医保刷卡注意事项（共8篇）
天津对医保药店的审批和监管严格。医保药店在日常管理过程中，要格外注意几个限额：药日均、人日均和贵重药品占比。虽然有关于这三项限额的拒付标准和公式，但不易理解，现简化说明如下：
1、药日均：
一个品种，按在系统中开具的用药天数，计算出平均每天的金额。例如，某产品的单价是364.8，如果开15天，药日均是24.32，开40天，药日均是9.12。
药日均的限额是5元。但医保中心拒付，是按一个支付周期来平均统计的。例如，A品种药日均是10元，B是3元、C是2元，平均统计下来的药日均是5元，没有超标。
2、人日均：
一个人，在一笔销售中，所有品种的药日均总和。
人日均的限额是10元。同上，也是按一个支付周期平均统计的。
3、贵重药品占比：
药日均超过11元的，属于贵重药品销售。所以，可以通过增加用药天数，降低药日均金额，但是患者不能在药用天数以内，再次医保支付购买该品种。
一、要不断完善建档制度与档案管理工作
1、建立健全档案
结合医保工作特点, 加强医保档案的收集、保管、利用等各工作环节, 制定操作性强的医保档案管理制度体系, 切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案;由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案;由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案;由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。
2、确保档案规范
要按不同人员类别清理归档。包括:重度残疾人、低保家庭成员、60岁及以上低收入老人、在校学生、其他18周岁以下居民、8周岁以上居民等, 打印居民医保档案资料目录, 内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类, 取序号在前的类别, 例如:一名18周岁以下的居民, 为低保家庭成员, 又是重残, 则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚, 不完善的要进行调查, 增补完善, 同时, 为便于管理和联系, 应增加参保人员住址变更, 健康状况以及联系方式等。
二、要建立健全现代化的网络管理体系
1、建立档案网络系统
全民医保档案数量大、内容广、立卷归档范围宽, 给档案收集整理工作带来相当大的工作量。这就要求我们建立医保档案的网络体系, 以档案网络建设为基础, 以开发利用档案信息资源、促进公共服务为目的, 建成医保档案数据库, 形成互动网络。这样不仅可以节省时间、提高效率, 还能实现信息资源共享, 在更大范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能, 实现资源共享, 为参保单位和个人的医保活动提供参谋意见。
2、完善档案查询系统
为提高便民利民服务水平, 我县医疗保险档案查询主要是个人帐户查询和统筹结报情况查询。2010年初, 我们在现有的基础上, 又开设了网上查询系统, 让参保人员随时可自由查询医疗保险参保信息, 这样极大的方便了广大群众的咨询与查询。
三、要建立一支有专业水准的档案管理队伍
1、加强队伍建设
医疗保险政策性、专业性强, 工作环节多, 业务管理繁杂, 而且医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证, 参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节。所有这些都需要根据每个人详细的信息资料, 依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知识、业务精、纪律严、作风好的档案队伍, 即要了解和掌握有关档案工作的方针政策, 还要结合医保工作的实际, 保证产生于不同部门、不同门类的归档材料齐全完整, 保证各类归档信息能被有效的利用。
2、强化服务功能
通过不断提高医保档案管理的水平, 来提升工作人员的思想政治水平, 充分发挥医保档案的社会应用价值。我们要把档案管理与应用作为惠民的重要环节来抓, 发挥其应有的社会应用功能, 使广大群众能够通过医保档案, 感受到党的政策、改革开放的成果, 增强生活的幸福感, 凝聚起坚定的方向、坚定的信念、坚定的信心。同时, 还要充分发挥档案的教育功能, 为年轻人提供最直观的学习教材, 为社会提供良好的学习材料。
四、要能适应时代要求来强化档案服务工作
1、做好档案本质工作
医疗保险是窗口服务单位, 它涉及到千家万户, 其信息具有社会性、公益性的特点。每天都会有参保人员前来咨询或报销发票。面对新形势, 档案管理人员必须用新思想、新方法来指导档案工作, 树立积极的服务意识, 多渠道地开发档案信息资源, 消除工作中的盲目性, 增强预见性和灵活性, 更好地管好、用好档案信息资源, 还社会信息于社会公众, 提高医疗保险工作的公信力, 为服务民生提供真实可靠的信息来源。更好地为医院的建设与发展服务, 为医疗保险事业的长远发展提供翔实的历史数据与资料。
2、加强档案知识学习
强化档案管理责任在学习方面, 不仅要学习医疗保险业务流程, 而且还要加强档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务。不妨采取“走出去”向档案管理好的单位学习, 也可以“请进来”让档案专家现场指导, 从而不断提高本单位档案管理整体水平。在强化责任方面, 我们不仅要落实领导责任, 明确专门人员抓落实, 而且要把档案具体业务要求制定到每个人的工作职责中, 并细化完善各项考核工作。使档案知识学习制度化、常态化。
摘要：民生档案涉及群众切身利益的, 服务民生已成为档案工作的重要职能, 而医保档案作为民生档案的组成部分, 涉及面广、政策性与专业性较强, 工作环节多, 业务管理繁杂, 翔实的医保档案能够为医疗保险事业发展提供便捷的服务。
关键词：医保,档案,管理,规范
参考文献
[1]杨小华.关于医保档案管理工作的几点认识[J].沈阳建筑大学学报, 2009 (1) .
[2]杨凤仙.档案管理现代化问题研究[J].云南档案, 2009 (09) .
拟稿人：宁平
核稿 ： 许萱电话：22341 签发：殷生明
主送单位：局属各单位
抄送单位：各定点零售药店，中铁二十一局，铁通甘肃、宁夏分公司，兰渝铁路公司，兰新铁路公司(甘青)筹备组，银川铁路办事处，各铁路公司(筹备组)，局纪委、工会、团委，局内各单位，各工程指挥部。
报文： 关于规范定点零售药店医保刷卡购药有关问题的通知 为了方便参保职工就医购药，近年来路局不断扩大我局医疗保险定点零售药店范围，截至目前，全局医疗保险定点零售药店共有58家，分布在局管内甘肃、宁夏两省区的14个地区，全部实现宽带联网，参保人员可持医疗保险IC卡在各定点零售药店充值，直接刷卡购药。
近期发现有部分定点零售药店不仅刷卡不规范，而且还改变医保个人账户的资金用途，用医保卡以药调换化妆品、生活用品等，严重违反了医疗保险政策规定，造成了医保基金流失，同时也损害了参保人员的利益，造成了不良影响。为了规范参保人员和定点零售药店医保刷卡购药，特做以下规定：
一、参保人员和各定点零售药店必须严格执行医疗保险规定，不允许使用医保卡以药易物、换配化妆品、生活用品、食品、家用电器等非药品。
二、定点零售药店计算机必须与医保刷卡计算机系统内药品名称、价格保持一致；刷卡购药时录入的药品名称也必须与所购药品名称一致，不允许以药易药。
三、凡在定点零售药店一次刷卡购药金额在500元以上的，刷卡者应主动出示和提供本人身份证件，药店营业人员要记录刷卡人的姓名、证件号码、工作单位和联系电话等相关资料。对不配合定点药店查验工作的，药店有权拒绝刷卡。
参保人员和定点零售药店应认真遵守以上相关规定，出现违规刷卡行为，将予以严肃处理。请各参保单位和定点零售药店认真做好宣传和解释工作，加强参保人员和药店营业人员的自律性，杜绝违规刷卡行为的发生。
社保医疗电[2010]4号
兰州铁路局社会保险管理处
临海农保：需填写特殊病种审批表，来我院医保办审批，同时携带出院小结或门诊病历到临海农医保业管中心审批，审批同意后，可以直接在我院门诊刷卡结报。
天台农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回天台农医保业管中心报销。
仙居农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回仙居农医保业管中心报销。
椒江农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回椒江农医保业管中心报销。
三门农保：携带出院小结或医疗证明（证明门诊治疗）、门诊病历、发票、农医保卡及身份证回三门农医保业管中心报销。
玉环农保：需填写特殊病种审批表，来我院医保办审批，同时携带出院小结或门诊病历到玉环农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。
黄岩农保：需填写黄岩农保特定的特殊病种审批表（可在院内网医保专栏上下载），来我院医保办审批，再到黄岩农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。
温岭农保：需填写温岭农保特定的特殊病种审批表（可在院内网医保专栏上下载），同时携带出院小结或医疗证明、门诊病历、相关检查化验报告、农医保卡、身份证及一寸照2张到温岭农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。
个案一
董小姐的信用卡是5年前在学校申请的, 信用额度仅200元, 没用几次后就被她遗忘了。但在不久前, 董小姐接到了银行合作公司的催账电话, 去银行求证后她才想自己起来还有一张信用卡。信用卡账单显示, 该卡的最后一笔消费是2007年5月, 当时透支191.11元。经过近5年密密麻麻的罚息明细, 最后账单显示欠款竟达10 854.43元。
个案二
“少还44.60元, 逾期10天竟产生1 070.57元的循环利息。”无独有偶, 近日, 一位名为“艳妮”的网友也爆料了自己的信用卡“被宰”经历。据她介绍, 自己的信用卡账单应在2月23日还款41 994.60元, 但她通过ATM机提前还款时只还了41 950元, 少还了零头44.60元。3月5日, 她收到银行寄来的账单, 上面赫然写着循环利息1 070.57元。
个案三
2014年1月2日下午，一年一度的“两定”考核会在人社局四楼会议室如期召开，县城7家医保定点医院的分管领导及医保办主任和21家医保定点药店负责人参加了本次会议。
为迎接年度“两定”考核的到来，医保中心积极准备考核相关材料，整理“两定”考核相关数据，计算全部“两定”单位10%保证金及暂挂账，汇总全年医疗费用支付明细，总结“两定”审核中所存在问题及其原因，期间共扣除违规费用5万多元，并对2014年度各医院年预分份额进行了计算。这为2013年终“两定”考核工作的顺利开展奠定了坚实的基础。
医保中心
近日,在北京、上海一些小区周围的便利店外,人们可以看到内容为“只要399元拉卡拉搬回家”的海报。至此,中国规模最大的线下支付服务提供商拉卡拉开始将自己的终端推向千家万户,布局第三方支付市场。
与此同时,易宝支付等逐渐成熟的线上支付服务商,正在通过不断细化的增值服务使手机和固定电话变成虚拟POS机,而中国移动等运营商也开始大力布局移动支付。
在这个支付服务开始变得拥挤的时代,拉卡拉把刷卡机推进家庭的生意,究竟胜算几何?
地推便民终端
“沃尔玛里面的拉卡拉终端,是他们自己找上门的,他们的项目负责人之前已经研究了我们半年。这点我们挺自豪。”虽然尚未盈利,但提到拉卡拉现在的商业影响,拉卡拉CEO孙陶然的成就感溢于言表。
定位于便民金融服务的拉卡拉,在便利店、大卖场地推终端,以数量换取价值,通过收取交易手续费获得收入。然而,平均每笔约1元的佣金,注定不能使拉卡拉成为快速盈利的公司,终端交易的量变是其自我成长的主要途径。
自从2008年走出上海、北京开始全国布局以来,截至2009年第四季度,拉卡拉已经在全国35个城市实现覆盖,建立了近4万个便利支付网点。如此庞大的终端支付网络,使得拉卡拉在创业5年之后有了不可忽视的商业价值。
在第三方支付服务提供商中,拉卡拉代表的线下支付显得格外不同。它既具备POS机的现场支付功能(在商品购买地直接支付),同时亦具备线上支付工具的远程支付功能(在网上下订单,之后在拉卡拉终端支付)。
同POS机相比,拉卡拉终端有着明显的优势。一方面,POS机是“收款机”,放置在B端,用户在特定商场内产生消费时才产生支付行为;而拉卡拉的终端是“付款机”,放置在C端,除了拥有与POS机一样的现场支付功能外,用户与拉卡拉合作商家发生交易行为之后,均可以在其终端完成支付。
把交易流与支付流分开,集聚各种消费者,是拉卡拉相对于POS机的最大优势。而且,对于金融机构来说,其POS机业务的利润率要远小于其他的金融服务,所以推广起来不是很积极,这给拉卡拉腾出广阔的生存空间。
据易观国际近期发布的《中国线下便利支付市场专题报告2010》显示,2009年中国线下便利支付交易金额达到1100亿元,与2008年相比,交易笔数增长了157%,交易金额增长达547%。另一方面,线下便利支付市场开始逐渐向少数大型线下便利支付运营商集中。拉卡拉和银联旗下公司共同占有了线下便利支付85%的市场份额,其他一些区域性运营商已经开始逐渐退出市场。
而与支付宝、易宝支付等线上支付平台相比,无需繁杂的网上注册流程,无担心密码泄露,是拉卡拉的另一个优势。
孙陶然对记者透露,经过测算,拉卡拉的盈利临界点是每月1000万笔交易,而来自拉卡拉3月份的官方数据是838万元。这意味着拉卡拉距离盈利已近在咫尺,其将迎来新的战略局面。
方向不同的赛跑
孙陶然透露,终端进家庭是拉卡拉成立之初便确立的战略方向。实际上,现在的拉卡拉正面临行业环境的严峻挑战。在中国第三方支付市场各方博弈的大变局中,拉卡拉目前的位置并非十分有利,形势迫使尚未盈利的拉卡拉需要立刻有所行动。这种紧迫性主要体现在两方面:
首先,中国三大电信运营商都在布局手机移动支付,线下支付将会有大玩家进场。以中国移动为例,其推出的移动支付平台包括联动优势运营的umpay.com和soopay.net,以及中国移动自有的cmpay.com。在中国移动搭建的移动支付体系中,形成了完善的WWW、短信、STK、RFID等多种支付通道。
同拉卡拉一样,移动支付同样具备拉卡拉的现场支付和远程支付的双重功能。加之中国移动在小额支付上可以甩开银联,直接从话费当中扣取费用——来势汹汹的移动支付看起来更具“革命性”。
其次,同线上支付工具相比,缺少增值服务是拉卡拉的短板。拉卡拉的盈利模式,目前为止还是“没有服务区的高速公路”——单纯的收取交易“过路费”。而增值服务正是线上第三方支付工具的长项。
以易宝支付为例(支付宝和财付通两者主要依托于集团体系的商城,其增值服务较少,故不在此例),其依靠IT优势和深度的行业垂直研究,除了对金融系统与商家的网关实现优化整合以外,其面向B端的增值服务已经使其在去年便实现盈利。这些增值服务包括为机票代理商提供短期信贷支持,以及为商家提供基于支付数据的客户营销分析等。
正是由于增值服务的巨大价值,易宝支付已经集成了在线支付、手机支付和电话支付,将手机和固定电话变成了“虚拟的拉卡拉”,其市场潜力不容小觑——拉卡拉一直没有渗透进入的行政教育考试市场,就是易宝支付独占鳌头的。
孙陶然和他的团队已经认识到了局面的严峻性。孙陶然保守地将盈利目标的实现时间定为2010年末,正是在此背景下,拉卡拉的管理层决意在今年推广家庭(办公室)用户,将自己的规模优势继续放大。
“我们给自己定的目标是在每个城市网点密度要达到报刊亭密度的3倍。”孙陶然表示。
然而,这项拉卡拉创业以来最大战略跃进的实施路径,不免会使人产生疑问:399元的价格是不是家庭用户愿意接受的呢?这个问题的另外一种表述是:对于一种大众性应用来说,是否采用先免费才更合适?
对此,孙陶然有自己的看法。与虚拟的网络应用(比如客户端和网络游戏)相比,作为一种实体终端,拉卡拉铺设网点的成本颇高。据孙陶然介绍,一台家庭用的拉卡拉二型终端,其成本价为每台300元,商用的一型终端则要更高。而地域性线下支付终端——上海易付捷和广州好易等,其成本还远远高于拉卡拉终端。
不过,孙陶然面临的不仅仅是成本问题。拉卡拉目前的盈利模式仅仅是收取交易费。缺乏收费增值服务(对其探索正处于萌芽阶段),这使得拉卡拉无法满足免费模式的必要条件,其现阶段不可能如电信运营商般大规模赠送终端。孙陶然也承认,其最乐观价格展望是:3年以后价格降到每台100元。
作为价值弥补,拉卡拉正在不断地扩充着自身的“内容”——可提供支付服务的行业应用。从最初的信用卡还款、手机充值,到信用卡积分兑换,再到即将推出的汽车违章罚款缴纳、房贷还款、慈善事业捐赠和农民工城乡汇款等,拉卡拉正在通过不断丰富的服务内容,实现终端市场和交易额的加速扩张。“我们的目标是在2010年,在拉卡拉上融合30-50项服务。”孙陶然说。
(一) 银行卡受理环境投入不足, 发展不够均衡。
随着海南旅游知名度的不断提
推进银行卡刷卡消费便利化
□文/张璟霖汪浩江凯
高, 每年有大量的国内外游客前来海南旅游消费, 银行卡特约商户的数量规模、自助银行设备布局等逐渐显现不能满足刷卡消费的需要。从总的数量来看, ATM和POS机具少, 银行卡特约商户普及率低, 大量中小商户基本还不能受理银行卡。从地区分布看, 银行卡特约商户有一半以上在海口市, 近20%在三亚市, 其余17个市县的银行卡特约商户数量只占全省总量的不到30%。从行业分布看, 布放不够合理, 资源未得到有效配置, 影响刷卡消费的普遍使用。ATM和POS机具主要集中在大型零售业、宾馆、饭店等, 且重复摆放、“一柜多机”的现象十分普遍, 而其他行业的特约商户数量较少, 很多时候不能持卡消费。如游客在旅游消费时, 从车、船、机票、门票到旅游纪念品, 持卡消费大多受到限制。即使在受理环境较好的省会城市海口, POS机具也大多集中在百货、宾馆、酒楼等行业。
(二) 银行卡特约商户服务水平有待提高。
银行卡特约商户收银员直接面向持卡人提供刷卡服务, 其服务水平和质量事关整个银行卡受理环境。据当地人民银行调查, 海南银行卡特约商户收银员服务水平有待提高, 大量直接提供银行卡受理服务的收银员亟须进行专业的技能培训, 仅有部分收银员表示熟悉信用卡刷卡流程及风险控制办法, 个别收银员甚至没有培训过银行卡基础知识, 也没有培训过差错处理及新业务办理方法。这表明商户在受理银行卡过程中可能会出现一定的差错, 在银行卡识别等环节上更可能产生操作风险。
(三) 银行卡犯罪案件时有发生, 存在一定的金融支付风险。
近年来, 随着银行卡使用的普及, 一些犯罪分子也把银行卡作为犯罪的重点, 岛内银行卡犯罪案件呈上升趋势, 目前常见的银行卡犯罪表现形式有:短信诈骗、在ATM自助服务区张贴虚假提示、在银行自助服务区安装测录设备、信用卡套现等。这些银行卡犯罪案件, 给持卡人的资金造成了一定的损失, 影响了持卡人刷卡消费的信心, 也给银行卡支付带来了一定的风险。
三、促进国际旅游岛刷卡消费便利化对策
(一) 在岛内重点旅游城市创建银行卡刷卡无障碍旅游城市。2009年在国内重点旅游城市中率先启动的三亚市创建银行卡刷卡无障碍旅游城市活动, 营造了三亚银行卡受理市场建设的良好氛围, 极大地刺激了旅游刷卡消费。今后, 应在总结三亚创建银行卡刷卡无障碍旅游城市经验的基础上, 在海南岛内其他重点旅游城市 (如海口、琼海、万宁、儋州等) 推动创建银行卡刷卡无障碍旅游城市。创建刷卡无障碍旅游城市应以发展旅游业商户为重点, 大力拓展宾馆酒店内的配套商户、家庭旅馆、旅游商店、景区景点、餐饮商户、休闲娱乐、航空售票点、房地产、家装商户等, 实现星级宾馆、景区景点、重点购物街区、重点商务区全部受理银行卡。此外, 力争把所有A级旅游景区创建成为“全国刷卡无障碍示范景区”;对境外游客的支付实现星级宾馆、重点购物街区全面受理外卡。
(二) 推动海内外银行发行“海南国际旅游岛”银行卡。围绕建设海南国际旅游岛的国家发展战略, 借鉴韩国观光卡、夏威夷旅游卡、香港旅游卡、上海旅游卡等国内外发行旅游卡的成功经验, 推动发行“海南国际旅游岛”银联标准卡, 力争2010年后在国内主要大型发卡银行、俄罗斯、韩国、日本等部分境外地区逐步发行“海南国际旅游岛”银行卡, 使这张银行卡成为海南的金融名片。通过银行卡这一现代金融服务产品, 提高海南国际旅游岛的知名度, 吸引世界各地更多的优质游客到海南旅游、观光、度假, 推动刷卡消费以及银行卡受理环境的改善。
“海南国际旅游岛”银行卡目前主要定位于:承载海南建设国际旅游岛的文化发展、经济发展轨迹;是金融业务和旅游业务结合体, 海南旅游产品、旅游服务、旅游经济发展的金融名片;是海南旅游资源在全球的宣传品。“海南国际旅游岛”银联标准卡能够提供银行卡金融功能、特惠商圈服务、旅游安全保险服务、旅游资讯服务、旅游专属预订服务、支持绿色环保事业以及其他专属服务。
(三) 切实改善银行卡受理环境。根据海南县域地区多, 不少旅游景点分布在农村地区的特点, 依据农村经济主体多元性、特异性、层次性的特点, 以在农村地区大力推行非现金支付 (主要是银行卡支付) 为主要目标, 围绕农村银行卡受理市场建设, 以发卡用卡为出发点, 以推进增加自助设备为重点, 以创新用卡渠道为亮点, 着力改善农村支付服务环境, 畅通农村支付结算渠道, 不断改进和加强农村的金融服务工作。
(四) 促进中小商户受理银行卡。
中小商户是银行卡受理市场的重要组成部分, 也是银行卡受理市场发展的难点。海南是全国最先启动对中小商户补偿机制的省份, 已经取得良好的效果。对受理银行卡中小商户进行适当的POS机具补偿, 是对经济欠发达地区银行卡受理市场建设的一种创新性尝试, 可以使大量原本无法进行刷卡消费的中小商户受理银行卡, 对促进海南国际旅游岛刷卡便利化具有极大的促进作用。
(五) 加强POS机具收银员培训, 开展ATM服务竞赛。
加强POS机具收银员培训工作, 不断提高商户受理银行卡消费的服务质量, 为海南国际旅游岛提供更加优质的金融服务。开展区域性POS机具收银员知识与技能竞赛活动, 选拔优秀POS机具收银员。督促商业银行做好ATM布点服务及综合服务, 在全省范围内开展“ATM服务质量劳动竞赛”评比活动和受理标示巡检活动, 规范ATM网点灯箱形象, 力争使2010年ATM跨行交易增长率达到25%。
(六) 加强银行卡风险管理, 为便利刷卡提供安全的支付环境。
