慢性病患者社区管理模式研究

慢性病患者社区管理模式研究

慢性病患者社区管理模式研究 篇1

摘要：目的 探讨常见社区慢性病患者施行护理管理的心得与体会。方法 随机选择2014年我社区卫生所100例慢性病患者作为研究对象，100例慢性病患者均单独归档，给予健康教育、保健护理等护理管理，对100例慢性病患者护理管理前后进行对比，定期随访。结果 通过单独归档护理管理，慢性病患者更好的掌握自身疾病知识，社区卫生所掌握患者病情变化、用药基本情况，使高血压、糖尿病等慢性病得到良好的控制，对脑血管护理也取得了理想的效果。结论 社区对慢性病患者施行心理护理、日常护理、饮食护理、运动护理等护理管理，使社区慢性病患者健康得到极大的改善，有效提高了社区慢性病患者的生活质量，值得推广应用。

关键词：社区；慢性病患者；护理管理；心得体会

社区是人们生活的重要场所，也是慢性病患者的聚集区。慢性病多发病周期长，发病率高，而且容易反复发作，这就要求社区卫生所工作人员加强对社区慢性病患者护理管理[1]。本次研究中，随机选择2014年社区100例慢性病患者作为研究对象，结合本人实践工作经验，现将研究结果报告如下。资料与方法

1.1一般资料 随机选择2014年社区100例慢性病患者作为研究对象，对100例慢性病患者施行护理管理。其中男48例，女52例；患者年龄58～82岁，平均年龄（65.4±5.8）岁；其中有42例为高血压，38例为糖尿病，20例为脑血管后遗症。本次研究效果评估脑血管患者根据WHO标准进行评估，高血压患者根据我国《高血压防治指南2014版》进行评估。

1.2方法 对100例社区慢性病患者实施单独归档护理管理，定期随访。护理管理方法包括健康教育、心理护理、日常护理、饮食护理、运动护理等[2]。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，以χ2检验计数资料，以P<0.05检验差异明显，具有统计学意义。结果

100例社区慢性病患者通过护理管理，提高了自身疾病知识的掌握，社区医院掌握患者病情变化、用药基本情况，使高血压、糖尿病等慢性病得到良好的控制，对脑血管护理也取得了理想的效果，见表1。讨论

社区护理为长期的、连续的护理管理，本次研究中，对社区慢性病患者进行护理管理，取得了理想的护理管理效果，现结合本人七年社区卫生所工作经验，将社区护理管理心得与体会分享如下。

3.1健康教育 社区护理人员按照慢性病患者自身实际情况，单独归档，制定健康教育的护理方法。要了解患者病情发展，也要了解患者家庭经济情况，定期随访，调查患者对疾病认识程度，在全面了解的基础上，为患者提供系统健康教育。护理人员为患者制定康复计划，例如：用药、饮食、日常生活等护理指导，护理人员还要保持和患者的主动积极沟通，真正做到家庭护理，实现社区全面的系统化护理[3]。

慢性病患者长期服药，护理人员要指导患者用药方法与剂量，避免过量服药出现不良事件。护理人员还要针对患者具体情况，制定饮食计划，指导患者保持良好饮食习惯。例如：患者如果有冠心病或高血压等病症，就要进行饮食保健，在得到营养支持同时，防止暴饮暴食[4]。

3.2心理护理 慢性病患者多长年受到疾病困扰，大多存在心理问题，例如：恐惧、自卑、怀疑等。护理人员要和患者家属共同配合工作，了解患者真实想法后，和患者积极沟通，提供有效的心理护理和疏导，使患者能够疏解情绪，保持着愉悦心理状态，这样更利于疾病治疗和控制。

3.3生活护理 护理人员要指导患者养成科学生活习惯，保持睡眠量和质量，固定作息时间，睡前以温水泡脚，促进血液循环。卧室要尽量平坦，使患者行走方便，室内注意保暖和通风，床前要加设床栏，防止睡熟后发生意外跌落。根据患者兴趣和爱好，指导患者选择运动项目，多选择户外活动，注意做好保护工作，防止发生意外[5]。

现代社区护理管理工作一定要符合医学要求，通过对社区慢性病患者心理、生理等问题的解决，使患者生活质量得以改善，提高患者自我保护的能力和健康水平。

总之，社区护理管理一定要利用社区资源，指导慢性病患者及早诊断接受治疗。护理人员掌握社区慢性病患者信息后，结合社区本身资源，要定期进行慢性病患者的健康检查，及早发现异常，减少慢性病造成的致残率与死亡率。

参考文献：

慢性病患者社区管理模式研究 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年12月~2014年12月我院收治的110例慢性心力衰竭患者作为研究对象,将其随机分组为研究组与对照组,各55例。入组标准:所有患者符合第7版《实用内科学》中的诊断标准,且经影像学检查证实;患者对本次研究知情,已签署同意书。排除标准:合并其他严重脏器疾病;精神疾病史或意识障碍;无法有效配合随访。研究组:男35例,女20例;年龄55~78岁年,平均(65.5±5.5)岁;病程3~8年,平均(4.5±2.2)年;NYHA心功能分级:Ⅳ级3例,Ⅲ级40例,Ⅱ级12例。对照组:男34例,女21例;年龄55~78岁年,平均(65.4±5.3)岁;病程3~8年,平均(4.4±2.3)年;NYHA心功能分级:Ⅳ级4例,Ⅲ级39例,Ⅱ级12例。在性别、年龄、病程与NYHA心功能分级比较中,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采取医院内常规护理干预措施,并于出院时给予健康指导,包括:饮食指导、用药指导、体重控制、疾病预防、运动指导、自我症状监测等,发放《慢性心力衰竭健康教育手册》。研究组在此基础上实施从医院到社区无缝隙护理管理,具体方法如下。

(1)首次家访。护理人员与患者预约成功后对其进行家庭访视,并给予护理评估。⑴监测患者的体质量变化、评估食盐用量、有无吸烟及饮酒、是否按时服药等;⑵通过6min步行测定评估患者心功能的变化;⑶评价患者对疾病知识的掌握情况;⑷评估患者社会支持体系;⑸评估患者的自护行为与能力;⑹安排家庭作业,包括:记录每天摄入的食盐量、称体质量、运动强度、不适症状等,并预防下次家访与电话随访时间。

(2)家庭干预。首次家访后的1年内,每3个月安排1次家访。⑴制定针对性的无缝隙管理方案,实施全方位的家庭干预措施。⑵指导患者严格遵医嘱用药,教其学会数脉搏,并讲解洋地黄类药物的功效与副作用表现;自我监测尿量、体质量、血压与电解质紊乱症状;⑶鼓励患者多摄入含钾的食物,且不宜在过晚时服用利尿剂,避免影响休息;⑷指导患者呼吸训练(3次/d,每组运动作20次),包括:缩唇呼吸、深呼吸法等;⑸根据患者心功能分级,制定针对性的康复方案,其中心功能Ⅳ级者应采取绝对卧床休息,并给予床上关节活动与被动运动锻炼(10min/次,4次/d),Ⅲ级患者采取室内步行与床边步行锻炼(30min/次,2次/d),Ⅱ级患者采取室外步行锻炼(1000m/次,2次/d);⑸指导患者少食多餐,避免摄入钠饮料、腌制品等,且每餐不宜过饱,控制食盐摄入量。

(3)电话追踪。每2周给予1次电话追踪随访,询问患者自我监测情况、遵医情况,并解答他们提出的问题,预防下次访视与门诊随访时间。

(4)门诊随访。每3个月进行1次门诊随访,监测患者的检验指标,并调节治疗方案,实现医院-社区间的协调与沟通。

1.3 观察指标

随访1年,观察对比两组患者服药依从性与自护行为的变化。服药依从性采用NORISKY量表[2]进行评定,该量表由5个方向组成,每个方向有4个小选项,分值分别为1~4分,共计20分,分值越高说明依从性越佳。自护行为量表采用心力衰竭病人自护行为评估量表[3]进行评价,该表包括29个条目,每个条目为0~5分,共计145分,分值越高说明自护能力越佳。

1.4 统计学处理

通过SPSS15.0软件处理,计量资料采用(±s)表示,t检验,P<0.05为具有显著性差异。

2 结果

两组干预前服药依从性与自护行为得分对比差异无统计学意义(P>0.05);研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

注:与对照组干预后相比,服药依从性:t=3.523,P<0.05;自护能力:t=1 2.232,P<0.05。

3 讨论

慢性心力衰竭是持续发生的心力衰竭状态,具有稳定、恶性或失代偿等变化。研究发现,由于慢性心力衰竭是一个缓慢、长期的病变过程,患者往往在出院回归社区后无法得到系统、持续的护理照顾,这使疾病的控制效果大打折扣[4]。为此,探讨一种有效的护理方案建立起医院与社区间的连接十分必要。

医院到社区无缝隙护理是一种新型的管理模式,是医院延伸式管理的重要实践与体现。该模式倡导对患者健康服务的断点进行连接,通过患者与医护人员间的良性沟通与互动,有效强化了治疗效果与自我管理能力。有学者研究指出,无缝隙护理保证了医院护理的完整性与持续性,不仅使护理服务更具人性化,同时满足了患者对现代护理服务的需求[5]。本文研究结果显示,研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组(P<0.05或P<0.01),这与部分结果一致[6]。可见,医院到社区无缝隙护理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服药的依从性,强化自护行为,适于临床应用。

总之,通过家访、电话跟踪、门诊随访等无缝隙护理管理干预,有效弥补了院外护理的空白,使患者可以获取到持续性、合理化的照护,适于推广。

摘要：目的 探讨慢性心力衰竭患者采取从医院到社区无缝隙护理管理模式的干预效果。方法 将110例慢性心力衰竭患者随机平均分组为研究组与对照组。对照组采取医院内常规护理干预措施,研究组在此基础上实施从医院到社区无缝隙护理管理。结果 研究组干预后服药依从性与自护行为得分均高于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论 医院到社区无缝隙护理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服药的依从性,强化自护行为。

关键词：慢性心力衰竭,医院,社区,无缝隙护理

参考文献

[1]黎慧莲,王利玲,叶小宁.慢性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应用[J].社区医学杂志,2014,8(24):20-21.

[2]付晓萍,王怡君,彭幼清.慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究进展[J].护理研究,2015,10(10):1153-1156.

[3]邵欣,李峥,孙红,等.慢性心力衰竭患者自我护理行为的调查研究[J].中华护理杂志,2010,4(7)752-754.

[4]妥丽.慢性心力衰竭的综合护理效果观察[J].临床医药文献电子杂志,2015,5(19):4017-4018.

[5]李巨元,周有华,谢华健.中心医院指导下的慢性心力衰竭患者社区管理模式效果探讨[J].临床荟萃,2015,2(7):762-764.

慢性病患者社区管理模式研究 篇3

方法：随机选取2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，对这300例老年患者进行护理干预，包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。

结果：经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，自身的防护意识有了显著的提高，对护理的满意度为100%。

结论：社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低病死率，值得社区推广应用。

关键词：社区护理干预老年慢性病生活质量

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0020-02

调查研究显示我国目前正在面临着老龄化逐渐变大的趋势，随着社区老龄化的不断深入，老年人的免疫力和身体机能下降，慢性疾病渐渐成为困扰老年人的重要因素[1]。老年慢性疾病指那些因长期积累而形成损害的一类疾病，会导致其他并发性疾病，该病具有发病率较高、病程较长等特点，严重影响了老年人的正常生活质量。老年慢性病患者大多不需要进行住院治疗，通常应用自我保健和良好的生活习惯来调理，这就体现出社区护理干预的价值[2]。通过对社区护理干预应用于老年慢性病患者的生活质量情况进行研究，以期探讨最佳护理干预方法，为老年慢性病患者提供最佳的服务，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料。2010年12月-2011年12月于我社区服务中心进行治疗的300例老年慢性病患者，男性患者160例，女性患者140例，年龄在62-80岁之间，平均年龄72.5±2.8岁。其中冠心病患者68例，高血压患者126例，脑血栓后遗症患者24例，糖尿病患者72例，其他10例，患者的其他基本资料对本次调查研究工作不造成影响。

1.2试验方法。对300例老年慢性病患者进行相应的护理干预，主要包括家庭护理、健康教育、保健护理、心理护理等措施，然后对护理干预前后老年患者的生活质量情况进行比较分析，并设计调查问卷了解其满意度。

1.3社区护理干预。

1.3.1健康教育。首先要让患者和家属了解相关疾病的知识。调查研究发现造成慢性病死率主要原因包括患者对相关健康知识的缺乏和日常的不良生活方式，因此社区服务中心要做好以下的宣教工作：制定教育计划和内容、安排患者及其家属接受正规的疾病知识培训、按时举办专题讲座、免费发放相关的疾病材料、鼓励患者自行学习、设立求助咨询热线、随时解疑答惑。

1.3.2保健护理。保健对于慢性疾病患者的作用重大，因此社区护理人员要鼓励帮助患者树立自我保健意识。对饮食及营养情况进行评估，帮助患者调整饮食结构，科学安排进食时间，使其合理饮食；保证老年患者的作息时间，形成正确的生活方式；睡前鼓励其洗漱，促进血液循环，以便保证最佳睡眠；加强生活环境的管理，保持环境清洁；根据患者自身兴趣，合理安排运动，促进其功能锻炼，增强免疫力。

1.3.3心理护理。心理护理工作是社区护理干预中的一个重要组成部

分，社区护理人员要加强对老年患者的心理护理，多和患者后天交流，了

解患者的身心需求，发现有心理问题的要及时通知家属，并进行相应的心理疏导，帮助患者树立积极向上的心理，保持良好的心态，使其能够积极的配合社区治疗和护理工作。

1.4统计学方法。所得数据应用SPSS13.0软件进行统计处理，对比较材料行方差分析和X2检验，P<0.05表示差异具有统计意义。

2结果

经过社区护理干预后，300例老年患者的生活质量得到了明显的改善，患者的生活自理能力和自身的防护意识都有了显著的提高，94.67%的患者养成了正确的生活习惯；本次调查问卷的回收率为100%，患者对护理的满意度为100%。300例慢性病老年患者的满意度调查情况见表1。

3讨论

目前世界老龄化人口越来越高，已经变成了世界性的社会问题。身体机能随着年龄的逐渐消退，因此老年人是疾病的多发人群，而慢性疾病是老年患者最为常见的一类疾病[3]。调查研究显示老年人慢性病发病率是全年龄段的4倍，且往往会伴随着其他并发症，慢性病的病程长、治疗周期长，该病已经成为威胁老年患者生命健康的又一大杀手。

社区慢性病护理干预是以社区为单位，针对杜区内老年慢性病患者，通过进行有计划和组织的预防、宣传、护理工作来降低社区老年慢性病的致死率，提高治愈率有效管理方法。本研究选取了300例老年慢性病患者，对他们实施了想用的社区护理干预，取得了非常显著的效果。通過相应的社区护理干预后，老年患者及其家属对高血压、糖尿病等各种慢性疾病的知识了解加深，94.67%的患者养成正确的生活习惯，患者大多都能够进行自我功能锻炼，这些结果说明有效的社区护理干预大大改善了患者的生活质量，使患者学会自己照顾自己，减少了不良并发症的发生，降低了慢性病的病死率。

综上，社区护理干预有效的保证了老年的生命健康，帮助他们树立自我保健意识，大大改善生活质量，降低慢性病的病死率，值得社区内推广应用。

参考文献

[1]荆淑杰，焦辉，王波.社区慢性病护理干预中的健康教育研究[J].医学信息，2011，24（1）：267-268

[2]魏红丽.社区护理干预对老年慢性病患者生活质量的影响[J].中国实用医药，2011，6（33）：219—220

慢性病患者社区管理模式研究 篇4

1．社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2．根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3．按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4．社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5．社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6．社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

7．建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

山南社区卫生服务站

慢性病患者社区管理模式研究 篇5

20**年，我站在区卫生局领导的关怀指导下，认真做好社区居民慢病管理工作，提高了社区居民对糖尿病、高血压病等慢病的防治意识，进一步提高了社区居民的健康水平，现就20**年**社区卫生服务站慢性病工作情况总结如下。

一、认真落实慢病防制指导思想

20**年我站慢病工作在卫生局的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。

三、深入社区，展开社区慢病流行状况调查

20**年，我站四次派出社区服务团队深入**社区，开展义诊和健康教育咨询，对糖尿病、高血压病慢性疾病患者上门测量血压、检测血糖。对高血压、糖尿病进行登记，高血压筛查人数860余人次。现管理高血压患者517人，规范管理率为80%；，管理糖尿病患者208人，规范管理率为76%；随访、干预指导等社区规范化管理，落实35岁以上首诊测血

压。

四、建立社区居民慢病档案

对517位高血压病人、208位糖尿病病人建立于慢病档案，并把这些慢病档案录入电脑，实行了网络化管理。

五、根据制定的社区慢病干预方案，实行慢病干预

我站根据社区居民慢病流行情况，按制定的社区居民慢病干预方案，指导这类居民合理地进行日常生活、戒烟、戒酒、合理饮食、科学运动，每月派医务人员深入社区或发短信息、打电话等等方式进行回访，每季度面对面回访至少1次，指导其进行科学的监测和治疗，有效地控制了这些慢性疾病的发展。

六、加强慢病防治的宣传和教育

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

七、存在不足

1、社区慢病调查范围不广，调查力度不够。

2、个别慢病回访尚不到位。

八、今后的工作

1、加强慢病流行情况调查力度，进一步扩大慢病调查范围，全面了解、熟悉社区慢病流行情况，进一步完善慢病管理。

2、加强慢病回访，加强慢病干预力度。

**社区卫生服务站

慢性病患者社区管理模式研究 篇6

精神病患者早期通常表现为性格突然发生改变(孤僻)、失眠或者工作、学习能力下降等，由于家庭成员以及患者缺乏对精神疾病的认知和不愿接受的心理，使得病情受到延误，耽误治疗[1]。鉴于此，本研究对严重精神障碍患者进行社区管理，旨在提高患者及家属对精神疾病的正确认识和家庭护理技巧，促进患者早日康复。

1资料与方法

1.1一般资料

选取1月至12月对新疆生产建设兵团第七师186例严重精神障碍患者作为研究对象，所有患者在本社区固定居住1年以上，且均已录入我国《严重精神障碍基本数据收集分析系统》，其中，男102例，女84例，年龄32~79岁，平均(55.5±23.5)岁。

1.2方法

1.2.1建立患者档案。登记患者的联系方式和住址，对患者的`既往病史、危险性评估、家庭经济状况、治疗、用药情况、目前治疗康复阶段等进行登记，并对患者各个时期的检查结果、报告入档管理，以便医护人员定期随访。1.2.2社区健康宣讲。成立严重精神障碍社区管理护理小组，在社区进行精神卫生知识普及，让社区人员对精神障碍形成的原因、症状、危险性、早期症状等有充分的了解，同时呼吁大家应当正确、科学对待精神障碍患者，强化监护人的责任意识，告知大家经过科学证明精神病使可以治愈和预防的疾病，让全社区形成对精神病患者的理解、消除群众对精神障碍患者的歧视和偏见，从家庭到社会给予其心理、情感上的支持，为其营造和谐宽容的康复环境。1.2.3社区管理。定期对严重精神障碍患者进行家访，(1)在家访期间要亲切而专注地和患者进行交谈，话语要简洁、意思要明了、速度要缓慢;(2)对患者近期在生活、工作中所取得的进步，无论大小都应当对其加以鼓励，建立患者的自信心和自尊心，尽量避免对患者进行责备和抱怨;(3)为患者提供一些社交机会，组织患者参加一些活动、表演等，通过参与集体合唱、学习表演等为其制定一些短期目标，让其对生活又充满了希望;(4)鼓励患者对自己内心的想法、情绪等进行表达，对于患者出现一些脱离现实的想法时，应当认真倾听其内心的想法不要与其争辩、说服和嘲笑;(5)强化家属的责任心以及护理技巧培训。

1.3疗效评价与观察指标

观察实施前后患者出现肇事、轻度滋事、自杀等发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0软件统计与分析实施社区管理前后防治效果，采用t检验计量资料，采用2检验计数资料，若P<0.05则差异有统计学意义。

2结果

实施社区管理前后防治效果对比：实施社区管理后患者病情较为稳定出现肇事、轻度滋事、自杀等行为发生率为4.30%，显著低于实施前26.88%，实施社区管理后防治效果显著优于实施前，前后差异显著(P<0.05)。

3讨论

精神障碍是指在心理学、生物学、社会环境等因素的影响下，引起中枢神经系统功能失调，进而出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动出现持久的明显异常为主要临床表现的一类疾病的总称，通常表现为狂燥不安、偏执、抑郁、幻听幻觉、敏感多疑、强迫急躁、思维紊乱、胡言乱语、冲动伤人、不能控制自己等，患病时患者可能出现一种毫无根据的错误想法等一些虚幻的知觉，以至最终悲观绝望而自杀，给家庭、社会带来极大的伤害[2]。社区管理是在一种开放式、社会化以及综合性质的管理治疗模式，是将精神疾病医院的防治与康复技术直接在社区中进行推广，服务于社区患者。冯卫玉[3]等人在研究中对严重精神障碍患者社区康复进行了探索，为社区康复提出了诸多建议。本研究中对严重精神障碍患者实施社区管理后，患者出现肇事、轻度滋事、自杀等发生率得到了明显的降低，通过建立档案，有效对社区严重精神障碍患者的情况进行掌握;通过对社区群众进行精神卫生知识，有效改善了群众对精神障碍患者的态度，为患者营造了一个和谐宽容的康复环境;通过家访可以对患者病情的发展状态进行掌握，并在家访期间为患者进行相应的护理，以及强化家属责任心和进行护理技巧培训有效促进了患者康复。综上所述，为严重精神障碍患者实施社区管理能够有效消除社区群众对患者的歧和偏见，为患者营造良好的康复环境，使患者病情稳定，降低肇事、轻度滋事、自杀等行为的发生。

参考文献

[1]李筱永,叶小琴.关于构建严重精神障碍患者强制社区医疗制度的思考[J].中国全科医学,,19(16):1872-1875.

[2]董兰,张功法.电子健康档案对社区严重精神障碍患者管理效果探讨[J].精神医学杂志,2016,29(1):39-42.

慢性病患者社区管理模式研究 篇7

随着经济的发展, 生活方式的改变和老龄化的加剧, 疾病谱和死亡谱发生了重大变化。慢性非传染性疾病成为人类健康的头号杀手。慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。从广义上讲, 慢性病是由不良的生活方式、行为习惯、环境污染物暴露、长期忽视心理保健与平衡逐渐积累而发生的疾病。其病致残率、致死率高, 一旦防治不及, 会造成经济、生命等方面危害和负担。

1 服务提供体系

1.1 常规服务

1) 提供常规诊疗服务

慢性病为多见病, 常发病, 一般发病缓, 病程长, 病情稳定。经过多年的发展, 针对高血压、糖尿病、慢性支气管炎、脑卒中等常见慢性病己经形成了规范化的防治指南。在社区接受服务的慢性病患者大多处于病情稳定或康复状态, 社区医生对慢性病患者进行规范化治疗。在慢性病的诊治方面, 社区医生主要做到规范治疗, 定期随访, 指导患者合理用药。而个体化治疗方案的制定和调整主要是由专科医院或综合性医院做出的。

2) 建立健康档案

社区医生要对慢性病患者提供连续性、综合性、协调性、整体性的服务, 就必须掌握患者的疾病资料, 建立慢性病档案尤为重要。机构为每位患者建立了健康档案, 便于定期的对患者的健康状况进行评估 (对体重和血压监测) , 制定个性化的生活方式指导, 运动和营养膳食处方。

3) 开展内容丰富、形式多样的健康教育

健康教育是提高慢性病人群生活质量的重要手段之一, 也是最困难的环节。健康教育的目的是要改变患者不健康的行为生活习惯, 建立积极的健康行为, 而行为的改变与其对自身行为认知态度密切相关, 有效的健康教育不是简单的灌输说教, 健康教育的内容也不是服务提供者单方就能考虑周全的, 应选择患者自觉需要和与其切身相关的方式, 注意感染力和吸引力, 让群众理解, 随后做出行为方式的选择, 长期专业的健康教育是健康教育质量的有效保证。

4) 完善随访管理制度

对慢性病病人分级分类进行随访管理。了解患者的病情, 评估治疗情况 (包括药物和非药物治疗) 的执行情况, 监督患者生活方式改善状况, 对相关指标进行检查和监测, 对患者进行个体化健康教育和自我管理的指导。随访管理有以下几条途径:定期预约患者到门诊进行随访;对行动不方便的患者, 社区医生主动上门进行随访;通过电话进行随访;对某一特定患者群进行群体随访等。

5) 双向转诊

在出现重症患者或者发现患者的临床指标达到转诊要求时, 社区卫生服务机构及时向上级医院或专科医院转诊患者;当患者病情稳定进入康复期后, 及时转回社区。社区卫生服务机构与专科医院之间的“双向转诊”, 实现有效的临床路径, 专家与社区医生共同参与管理慢性病, 可以优势互补, 提高慢性病管理的有效率。

1.2 特色服务

1) 成立慢性病社区健康俱乐部

对于慢性病患者而言, 社区是他们最亲近的场所。利用社区地理辐射的优势, 开展以休闲保健为特色的服务中心, 能够有效的吸引慢性病患者参与其中。调查结果显示, 对此类需求较多的为离退休或者没有工作的人群, 他们有比较充裕的时间接受各类健康服务。

2) 设立家庭保健员, 建立家庭照顾者支持系统

家庭成员相似的遗传背景好共同的生活习惯使慢性病常表现为家族内多发的现象, 比如糖尿病、心脏病等有很大的遗传因素。国内外时间证明, 以家庭为单位防治慢性病可以起到事半功倍的效果。通过自愿报名或者门诊患者中筛选, 以及社区公示招募“家庭保健员”, 签署“家庭保健员志愿书”, 有能力而且愿意为家人承担家人的健康指导。

3) 开设慢性病家庭病床服务

家庭病床是医疗单位对诊断明确、适合在家庭中进行医疗的患者, 在其家中为其提供诊疗、护理、康复、健康教育、预防保健等一体化的综合性服务。相对于住院繁琐的手续、过高的费用、片段式的服务, 以及门诊有限的间断式的治疗方式, 家庭病床有着方便、经济、连续的优点。

4) 开设针对慢性病的中医药特色服务

中医药的特点是整体观和辨证论治, 中医不仅讲治病, 还包括运用预防、养生、康复等多种手段来维护人的健康, 与现代“生理-心理-社会”的医学模式不谋而合。

2 协作体系

2.1 社区卫生服务机构和综合医院的联盟

从患者的角度讲, 理想的医疗机构是集就近方便与服务质量与一体的医疗单位。社区医院就近方便, 服务态度好, 但普遍服务质量不够高, 缺乏高水平的医务人员和精密的检测仪器;而综合医院诊疗技术高, 检测手段齐全, 但是一般距离较远, 且费用高, 等待时间长。两者之间可以取长补短, 达成联盟共同为慢性病患者提供服务。

2.2 社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式

社区卫生服务机构与健康体检中心合作的途径是:社区卫生服务机构提供健康状况信息, 并进行健康状况评估预测, 建立健康档案并进行动态管理, 健康体检中心利用其优势, 协助完成社区卫生服务机构无法完成的检查项目, 参与疾病的确诊和健康指导方案的设计。健康体检中心有一批受过专业训练的健康管理师、理疗师、营养咨询室等专业人员, 社区机构可以聘请健康体检中心的讲师到社区开展健康讲座等活动, 一方面可以作为社区开展疾病防治工作的一部分, 另一方面健康体检中心也可以利用这个机会吸收顾客。

3 支持体系

3.1 政府重视与投入

从财政上, 完善社区卫生服务的政府供给机制和财政补偿机制, 强化社区卫生服务的公益性和非营利性, 不断加大政府对社区卫生服务的投入。从政策上, 由政府相关部门制定完善慢性病社区卫生服务制度, 包括医务人员职责、义务范围;组织多部门协作, 制定切实可行的分类分层的社区慢性病防治管理条例;明确慢性病社区卫生服务在医保中的绝对优势, 并加强宣传, 使更多的慢性病患者了解, 并且自愿到社区就医。

3.2 疾病预防机构指导监督

社区卫生服务机构提供慢性病的防治服务, 各级疾病预防控制中心对社区提供技术指导和业务培训, 并及时提供各类材料辅助社区慢性病卫生服务的开展。疾病控制中心还要慢性病督导小组和制度, 定期对社区开展的慢性病防治工作如健康档案、治疗、随访、双向转诊等服务进行督导, 及时发现并解决问题。

3.3 网络信息技术支持

规范化的网络信息平台能够为社区卫生服务提供及时、有效、准确、可持续的保障。推进电子化健康档案, 记录居民的基本健康状况、血型、既往史、过敏史和慢性病患病状况等信息, 为医生的诊疗提供了很大的便利。

4 结束语

社区居民普遍缺乏慢性病防治基本知识和技能, 决定了再社区开展慢性病防治和管理的必要性。充分利用社区资源和环境优势, 在社区范围内开展慢性病的预防和治疗、康复、健康指导、健康促进等活动;把社区作为慢性病管理的基本单位, 既符合我国国情, 同时又具备覆盖大量慢性病患者的优点。S

摘要：慢性病的患病率和发病率呈快速上升趋势, 其致残率、致死率高, 严重影响患者的身心健康, 并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此, 慢性病的防治显得尤为重要。而慢性病防治的重心在社区、在基层, 慢性病的社区防治是慢性病防治最有效的手段。

关键词：社区卫生,常见慢性病,服务模式,以人为本,和谐社会,体制创新

参考文献

[1]王立义.社区慢性病管理面临的挑战与对策[J].上海预防医学杂志, 2003, 15 (9) :475-476.

[2]陈永, 叶选怡, 黄玉萍, 等.社区卫生服务中心慢性病防治模式的探讨[J].丽水学院学报, 2005:2.

慢性病患者社区管理模式研究 篇8

【关键词】老年人;慢性病;心理分析;护理对策

【中图分类号】R473.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0234-02

【Abstract】objective through analysis of elderly patients with chronic diseases and psychological characteristics, and according to these characteristics to take pertinent psychological nursing measures, in order to achieve a good treatment effect. Methods from 2010 July - 2011 July the Institute of Community Health Service Center Hospital in elderly patients with chronic diseases, in the implementation of clinical treatment and rehabilitation process, the clinical treatment and psychological treatment combined with psychological characteristics, analysis, and according to the psychological characteristics and take corresponding nursing countermeasures. It was found in 276 cases of elderly patients with chronic diseases because of illness, mental state is also often appear repeatedly, mainly manifested as anxiety, fear, loneliness, loneliness, loss, depression, paranoid, inferiority complex, sensitive. Conclusion through the careful analysis of elderly patients with chronic diseases and psychological characteristics, implement it differs from man to man. And nursing of elderly patients with chronic diseases, to meet the different psychological needs, on rehabilitation has a positive role in promoting.

心理护理是根据心理学理论，在护理过程中通过人际交往和心理沟通，来影响和改变患者的心理状态和行为，促进其康复的方法和手段。［1］随着社会的进步，人口老龄化日趋严重，老年慢性病患者的心理状态与疾病的发生、发展及预后有着密切关系，健康的心态会促进疾病的康复，不良的心理将影响疾病的转归。因此，护理人员应针对老年慢性病患者的心理特点，采取相应的护理对策，这是医院护理和社区护理共同面对的重要课题。

一 对象与方法

1、1 对象: 本院社区卫生服务中心2010年7月~2011年7月住院的老年慢性病患者276例。其中男123例 ，女153例，年龄55岁~89岁，平均72岁。

1、2 方法 :采用漢密顿抑郁量表（HAMD）［2］ 调查，由心理医师和高资历护士进行。通过与老年慢性病患者交流，观察患者较典型的语言和行为，综合患者的疾病诊断、生活自理能力等因素，分析判断老年慢性病患者心理特征，采取针对性较强的护理对策，收到理想的诊疗效果，现报道如下。

二 心理状态

2．1 焦虑恐惧心理:老年慢性病患者常年受疾病折磨，生活自理能力差，从心理上会产生焦虑感；由于疾病愈合时间长，家人体贴不够，有的老年病患者即使身体早感不适也因各种原因延误了最佳治疗时间，似乎感觉离死神不远了，因此，对疾病和死亡他们通常会在心理上产生恐惧感。

2. 2 抑郁失望心理: 久治不见成效的慢性疾病，导致老年慢性病患者在情绪和心理上产生抑郁，遇事灰心，悲观，丧失了治疗的信心和生活的勇气，从而产生了失望的心理。

2、3 失落自卑心理 :老年慢性病患者由于社会角色的改变，心理上会产生一种失落感；患病后力不从心、体弱多病，担心给家人和晚辈带来麻烦，从而产生自卑心理。

2、4 孤独寂寞心理 :大多数老年慢性病患者有着固定的治疗程序，每日生活单一，使他们的生活空间变小，加之因听力不好影响了与人交往，不愿出门，常感到无所事事，从心理上产生一种从未有过的孤独、空虚和寂寞感。

2、5 偏执敏感心理 :有的老年慢性病患者性情较怪僻，表现出情绪低落、表情淡漠、固执己见；有的急躁，易发脾气，常敏感多疑，认为自己的病情很严重，甚至怀疑家人有意隐瞒其病情，一个细小的动作、一句平淡话语，都可能引起他的猜疑，进而加重其心理负担。

2、6 健忘自尊心理 :人的价值感和自尊心是紧密联系在一起的。随着年龄逐渐增加，身体日渐衰老，记忆力减退，常出现健忘，由此老年慢性病患者经常忘记吃药，这也给疾病的治疗和康复带来影响；有的老年慢性病患者具有较深的资历和阅历，喜欢周围人恭顺他，为了得到情感上的尊重和理解，甚至伴有幼稚行为，情感脆弱，自尊会变得更加敏感和强烈，也极易受到伤害。这些不良的心理对疾病的恢复及治疗极为不利。

2、7 强化依赖心理 :由于衰老及疾病缠身，自理能力丧失或降低，往往需要他人照顾，常会感到自身被社会抛弃，成为家庭的累赘，缺乏归属感，易产生依赖心理。有的在病情好转或接近痊愈时，小病大养，自信心减弱，不相信疗效，不愿出院，仍然强化患者角色。

三 护理对策

3、1 对有焦虑、恐惧心理的慢性病患者：注重引导要有耐心。在护理工作中特别需要有耐心，要用热情友好的态度，亲切温和的语气多与患者交谈，以通俗易懂的语言向他们说明病情的重要性、可靠性及安全措施，给他们以足够的心理上的支持，并有意选择患者感兴趣的话题，引导谈话的方向，转移患者在自身疾病上过度集中注意力，安抚患者，缓解其焦虑、恐惧心理。

3、2 对有抑郁、失望心理的慢性病患者：注重情绪要有关心。护士应及时进行心理疏导、劝慰，鼓励其说出内心感受，并给予理解和安慰，克服消极情绪的滋长，驱散病人心头的忧郁，对他们的询问和质疑要百问不厌，用具有说服力的成功事例进行交流，增强其战胜疾病的信心，同时客观地介绍主管医生的高超技术，增加患者对医生的信赖，使他们能保持愉快的心情积极配合治疗及护理，消除其抑郁、失望心理。

3、3 对有失落、自卑心理的慢性病患者：注重角色要有自信心。 老年慢病患者都希望自己的疾病被重视、受尊敬。因此，对老年慢病患者一定要用礼貌得体的语言及称呼，这样可以使病人感到亲切。用肯定、赞扬的语气，激励、指导病人，与其促膝谈心，树立自信心，克服失落、自卑的心理。

3、4 对有孤独、寂寞心理的慢性病患者：注重创造要有倾心。护理人员要创造一个轻松愉快的环境，消除病人孤独、寂寞的心理 ，丰富病人的生活内容，在病情允许的情况下，应适当安排他们参加文娱生活、体育活动，活跃病房气氛;护士适当地用手抚摸老年人的手、肩或给予搀扶，可减轻老年人的孤独感;当向护士倾诉自己的疾病、心情、家庭或单位的烦恼时，要注意倾听，体谅病人，对老年慢病患者充满同情心，听他们说话时要专心，回答询问要慢，声音要大些，使老年患者感到有所依托，不再感到孤独和寂寞。

3、5 对有偏执、敏感心理的慢性病患者： 注重开导要有爱心。首先护士应细心观察，了解病人产生偏执和多疑的原因。若是生活上的，护士应尽量帮助解决或尽快与其家人联系，给予妥善处理；若是因对疾病本身不清楚，护士应进行细致的宣教，讲解有关的疾病知识，同时要注意加强医护联系，要求医生和护士讲解内容要一致，以免引起病人多疑。其次要经常与他们交流沟通，态度诚恳，表情自如，在平时的工作中，护士应尽量避免自己的举止行为给老年病人造成的心理影响，要学会控制情绪，操作应稳重，认真准确、轻柔，主动关怀体贴他们，对于固执己见、心胸狭窄、偏执的病人，护士应给予谅解，耐心开导，要热情有爱心，尽量尊重病人自己的意见，不勉强他们改变长期形成的习惯和嗜好，缓慢纠正偏执敏感的心理，以促进疾病的康复。

3、6 对健忘、自尊心强的慢性病患者：注重理解要有同情心。老年慢性病的患者由于各种器官趋于衰退和功能下降，患病后自尊、自怜心理增强，表现为记忆力减退，出现健忘，爱唠叨。护理人员一定要注意与老年患者交谈时语言的修养和沟通的技巧，对他们的称呼要有尊敬之意，避免使用床号呼喊。对老人的健忘要有同情心，经常提醒他，减少健忘带来的麻烦和影响，同时应鼓励他们科学用脑，如学习老年保健、养身知识，既丰富了老年生活又延缓了记忆的衰老；在与老人交谈中，要耐心倾听，不可随意打断老人的谈话，不可表现出厌烦情绪，应诚恳友善地向他（她）点头，给予深切的理解，不要奚落与讥讽，绝不能损伤其自尊心，对他们提出的要求要尽量满足，对实在办不到的要求，也应解释清楚，这样做才能使老人的自尊心得到满足。

3、7 对有较强依赖心理的慢性病患者：注重健康宣教要精心。 有针对性地介绍疾病的基本知识，使其对疾病有所了解，在医疗保护制度允许的情况下，让患者及时了解检查结果，明确治疗与康复过程，鼓励病人尽可能参与疾病的医疗决策活动中。［3］帮助老年慢性病患者正确认识疾病，增强自我保健和自我照顾能力，教育患者树立坚强的信念。其次，医护人员除了护理上要精心，还应争取家属的通力合作，让其向患者做好说服解释工作，取得家庭成员的理解、支持和照料，从而消除或减少不良心理。

三，结果

通过对276例老年慢性病患者的心理问题进行分析，并采取相应的护理措施，有的放矢地给予情感上的支持，帮助老年慢性病人消除心理压力，减轻心理负担，更好地配合治疗及护理。其中因心理问题得到护理干预病情改善明显163例，有效控制的72例，有效率达85.14%。

四，讨论

老年慢性病患者常有各种心理特征［4］，认真分析慢性病患者的心理，并采取相应的心理疏导，使患者处于最佳的心理状态是取得良好治疗效果的前提。对老年慢性病患者在实施整体护理的同时，要按照治病先治心的原则进行心理护理。经心理护理后，大部分老年慢性病患者都能以较为健康的心理，积极配合医护人员的治疗，利于疾病的稳定和康复。这既提升了患者对医疗卫生机构的满意度，又改善了医患关系，促进了社会的和谐发展。

参考文献

［1］程金莲、石贞仙、董新案等，护理人员实施心理护理存在的问题与对策［J］. 实用护理杂志，2000，16（6）：47

［2］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998：122～12

［3］杨梅、王守莉，老年人心理问题与有效护理措施探讨［J］ . 护理研究与实践 2011，23（2）：23

慢性病患者社区管理模式研究 篇9

四川大学华西医院内分泌科四川成都 610041 【摘要】 目的探讨家庭健康教育对2型糖尿病慢性并发症患者家庭负担的影响。方法

123例2型糖尿病慢性并发症患者家庭根据居住环境分为2组,实验组(60例)和对照组(63例)。实验组家庭接受为期3个月的健康教育，对照组不采取任何干预措施。比较基线及干预3个月末2组患者家庭负担量表得分(FBS)和患者的血糖控制水平。结果干预后实验组FBS总分及多个维度评分低于干预前(p<0.05),与对照组相比差异有统计学意义(p<0.05)；实验组患者血糖控制水平优于对照组患者(P<0.05)。结论家庭健康教育能显著减轻2型糖尿病慢性并发症患者的家庭负担,促进患者疾病康复。

【关键词】家庭健康教育；家庭负担；2型糖尿病；糖尿病慢性并发症；

Abstract: Objective: To investigate the effect of family health education on family burden with patients who is type 2 diabetics with chronic complications in community.Methods:123 families were divided into two groups.The research group added family health education.Family Burden scale(FBS)were used to assess at baseline and 3 months followed up, compared the blood glucose of two groups.Results: There was statistical significant between the two groups in family burden and blood glucose(P<0.05).Conclusion: The community-based family health education program can decrease family burden of type 2 Diabetics with chronic complications, and improve the patient’ blood glucose controlling.Keywords: family health education;family burden;type 2 diabetes mellitus;chronic diabetic complication;

糖尿病慢性并发症是严重威胁人类健康的重大疾病，不仅给患者带来病痛，甚至致死和致残，还给家庭和社会带来不同程度的影响。家庭负担是指患者因患病给家庭造成的问题、困难和不良影响,是疾病负担的重要组成部分[1]。2型糖尿病慢性并发症患者家庭成员长期承受着巨大的经济负担及精神压力，严重影响其身心健康。为此，本研究旨在探讨家庭健康教育对2型糖尿病慢性并发症患者家庭负担的影响。1 资料与方法

1．1 一般资料: 2010年5月~7月从四川省成都市某两个社区居住的2型糖尿病慢性并发症患者家庭中选取研究对象。纳入标准：(1)符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者，且慢性并发症病程大于1年；(2)患者症状基本稳定,可以接受家庭健康教育；(3)家属年龄大于18岁，是患者的配偶、子女或其他亲属；(4)家属在患者的家庭中生活，是患者的主要照顾者。排除标准:(1)患有糖尿病慢性并发症以外其它疾病的患者；（2)保姆等领取报酬的照顾者；（3)除患者外有其他家庭成员生病需要家属照顾者。共入选123例, 根据居住环境分为实验组(60例)和对照组(63例)。其中实验组60例，男性28人,女性32人,平均年龄65.53 ± 9.19岁,对照组63例，男性32人,女性31人,平均年龄67.43 ± 7.26岁。两组患者的年龄、性别、病程、慢性并发症病程、治疗方案、并发症个数、生活自理能力、医疗费用支付方式间均无统计学差异。1.2 方法

1.2.1 家庭健康教育方法：实验组通过家庭访视的方式进行健康教育，每个月访视家庭2次，每次45分钟~1小时，共干预3个月。干预前评估家庭的具体情况，与患者及家属共同制定健康教育计划。针对家庭存在的疾病相关问题，进行健康指导。教育内容主要为糖尿病相关知识以及糖尿病特殊疾病门诊的利用、家属在照顾患者期间如何合理安排作息时间、自我调节情绪、寻求社会支持等。对照组患者接受糖尿病常规治疗，不采取任何干预措施。1.2.2 研究工具：①自行设计并经5名专家审核而成的糖尿病慢性并发症患者及家属的一般资料调查表；②家庭负担量表（FBS）：由Pai编制，译成中文后，其内部一致性信度为0.83，结构效度在 0.4519~0.8811之间，具有较好的信度和效度[2]。包括24个条目,6个维度:家庭经济负担(6个条目)、家庭日常活动(5个条目)、家庭休闲娱乐活动(4个条目)、家庭关系(5个条目)、家庭成员躯体健康(2个条目)和家庭成员心理健康(2个条目)。该量表每个条目评分均采用0～2分3级评分。0分代表没有负担,1分代表中等负担,2分代表严重负担。

1.2.3

资料收集方法：调查人员入户，采用现场询问的方法收集资料。所有研究对象在干预前以及干预第90天使用同一量表进行调查。1.3统计分析

所有资料经SPSS17.0软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验进行统计学推断。2.结果

2.1

干预前2组患者家庭负担总分为16.95±10.76分，干预前后2组患者家庭负担总分及各个维度的得分比较（见表1）。

表1 实验组与对照组患者家庭负担(FBS)的比较（(X士SD）

指标干预前

t

P

干预后

t

P

实验组对照组实验组对照组

总分

17.26±8.98 16.64±12.40-0.251 0.803

12.08±5.76 17.00±12.24 2.273 0.026* 经济负担

4.69±3.30 3.95±3.39

-0.982 0.329

4.13±2.38

3.95±3.39-0.271 0.787 家庭日常活动 3.46±2.29 3.74±3.18

0.449 0.655

2.21±1.58

3.74±3.18

2.704 0.008* 家庭娱乐活动 4.10±2.26 3.67±2.58

-0.794 0.429

2.77±1.61

3.67±2.58

1.843 0.039* 家庭关系

2.49±1.78 3.18±3.34

1.143 0.257

1.62±1.33

3.18±3.34

2.717 0.008* 家庭成员的 1.44±1.29 1.21±1.22

-0.811 0.420

0.56±0.72

1.21±1.16

2.832 0.006* 躯体健康

家庭成员的 1.08±1.04

0.90±1.10-0.744 0.459

0.80± 0.80 1.26±1.16

2.041 0.045* 心理健康

2.2

家庭健康教育前后实验组患者家庭负担自身前后的比较(见表2)。表2

实验组家庭负担自身前后的比较（(X士SD）

指标实验组家庭（N=60）

t

P

干预前干预后

总分

17.26±8.98

12.08±5.76

3.031

0.003* 经济负担

4.69±3.30

4.13±2.38

0.866

0.389 日常活动

3.46±2.29

2.21±1.58

2.821

0.006* 娱乐活动

4.10±2.26

2.77±1.61

3.001

0.004* 家庭关系

2.49±1.78

1.62±1.33

2.454

0.016* 家庭成员的躯体健康

1.44±1.29

0.56±0.72

3.680

0.000* 家庭成员的心理健康

1.08±1.04

0.80± 0.80

1.345

0.038*

2.3 教育后实验组患者的血糖控制水平与教育前比较（见表3）。表3

家庭健康教育前后实验组家庭患者血糖水平自身前后比较

实验组家庭（N=60）

t

P

血糖（mmol/L）干预前干预后

空腹血糖

6.60±1.57

6.32±0.89

0.288

0.041* 餐后两小时血糖

8.71± 2.43

8.01±1.53

0.577

0.035*

讨论

干预前2组患者家庭负担总分为16.95±10.76分，且各个维度均存在不同程度的负担。与熊真真[3]研究结果相一致，提示2型糖尿病慢性并发症患者的家庭负担具有普遍性和多维性。表1、2显示：与对照组比较，家庭健康教育后实验组患者的家庭负担明显降低(p<0.05)，实验组自身前后比较，干预后，家庭负担总分下降5.18分(p<0.05)。在家庭负担6个维度方面：家庭日常活动、家庭娱乐活动、家庭关系、家庭成员的躯体健康、家庭成员的心理健康得分经统计学分析，差异有统计学意义。提示家庭健康教育可以降低2行糖尿病慢性并发症患者的家庭负担。但经济负担得分在家庭健康教育前后无显著性差异P>0.05。

家庭医学理[4]论认为:患病会对家庭产生多方面的冲击，使家庭承受经济、精神等多方面的压力，可能产生适应不良等家庭功能障碍和相关的健康问题。2型糖尿病中作为一种常见的慢性疾病，长期血糖控制不良导致的慢性并发症不仅能引起患者躯体功能丧失和家庭、社会地位的改变，而且影响患者和家属的生活质量。由于患者本人的劳动力丧失，日常生活自理能力下降，而且需要长期坚持治疗，伴随着巨额医疗费用，给社会和家庭带来沉重的负担。Pender[5]在其健康教育模式中指出，家庭成员和周围朋友是个体行为形成的重要影响因素之一。本研究结果与采取的家庭健康教育方式有关。本研究着重于以“家庭为中心”的护理模式，充分考虑到家庭作为影响患者健康的重要因素，综合患者及其家庭成员的生理、心理和社会各方面的状况与相互关系，为患者及家庭成员提供全面的健康维护。健康教育内容、目标、教育方式均为护士、患者及家属共同制定，并且随着干预过程不断修改和完善，这有助于患者及家属对教育内容容易接受，同时体现出护士、患者、家属三方面的协同作用。家庭健康教育对患者家庭的作用具体表现为：①提高家庭处理因疾病带来的矛盾、冲突的能力。Joslin指出:糖尿病健康教育不仅是治疗的一部分,它本身就是一种治疗[6]。通过家庭健康教育，如: 向家庭提供糖尿病及其慢性并发症的相关知识、最新治疗进展、指导照顾者应对技巧、合理安排个人时间、增进相互理解和支持、积极参加各种社会活动，不仅有利于患者社会功能、职业功能、生活功能等方面的康复，同时可以促使患者及家属在患病期间逐步适应角色转换和提高处理疾病带来相关问题的能力。②有利于稳固家庭关系。Zarit[7]指出家庭成员中的主要照顾者在照顾行为中体验着身体、心理、社会状况的破坏以及不适应，产生躯体不适和心理负担等。长期引导和支持性心理干预，可使照顾者重新认知病情，增强信心，在良好的情绪中协助患者完成康复治疗。同时，可以促进家庭成员间的情感交流、提高自我调控能力、减轻家属的负性情绪和精神负担，从而建立良好和谐的家庭关系。在家庭经济负担得分方面，家庭健康教育前后无显著性差异（P>0.05），产生这一结果的原因一方面可能为2型糖尿病慢性并发症患者家庭仍承受着不同程度的经济负担，在研究前后尚无差异，另一方面也可能是本研究干预时间较短，同时，只评价了近期干预效果，而远期干预效果尚未评价，因此，远期效果有待进一步研究。通过家庭健康教育，提高患者的遵医行为，从而预防和减轻慢性并发症的发生和恶化，从另一侧面，可以直接降低患者的医疗卫生成本，达到减轻疾病家庭经济负担的目的。我国研究人员于2002年在17个省会城市进行调查表明，我国大城市的2型糖尿病年直接医疗费用为233.8亿元人民币，约占全国卫生费用的3.94%[8]。虽然目前我国已经将糖尿病门诊治疗药费纳入基本医疗保险特殊医疗项目门诊治疗中，这些制度可以在一定程度上减轻患者的经济负担，但是最根本、最有效的措施还是加大力度预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生，从而减轻患者的直接医疗卫生成本。表3显示：家庭健康教育后，实验组糖尿病患者空腹血糖平均下降0.28 mmol/L，餐后2小时血糖平均下降0.7 mmol/L，差异有统计学意义。提示通过家庭健康教育，使患者及家属认识到糖尿病及其并发症是可以预防和控制的，通过家属的督促和配合，提高患者对饮食、运动和药物治疗的依从性，使患者的血糖得到较好的控制。杨春玲[9]也认为家庭成员的关心与支持可以激励患者，家属熟悉和掌握糖尿病的知识与技能，共同参与并督导实施患者的治疗计划，有利于提高患者的遵医率，控制并发症的发生。可见有效的家庭健康教育在2型糖尿病慢性并发症患者病情控制中有着不可忽视的地位和作用。

由于经费和人力资源的限制，本研究干预时间较短，并且只采取了家庭访视的教育方式，其他教育方式如小组教育，集体教育效果如何有待进一步研究，长期效果也有待评价，需要研究者不断地深入,着实为减轻2型糖尿病慢性并发症病人家庭负担提供客观依据和指导意见。参考文献：

慢性病患者社区管理模式研究 篇10

干预研究课题挂牌仪式在利辛县中医院举行

10月22日安徽中医学院第一附属医院领导门诊部主任曹光照主任、博士生导师方朝晖教授、宣传科陈小飞科长一行前来利辛县中医院举行“皖北（利辛县）社区糖尿病前期患者的调查与中医药干预研究课题”分中心挂牌启动仪式。参加会议的还有利辛县卫生局韩超副局长、利辛县中医院戴振锋院长、中医院糖尿病科陆平主任和社区医务人员、协会领导成员以及广大会员、患者等 40 人，欢聚在中医院，热情而隆重举行。

会议由利辛县中医院糖尿病科主任陆平同志主持，他满腔热忱地代表中医院、协会、社区及全体与会人员，向省中医学院附院的领导、专家等表示热烈欢迎，并一一介绍了出席仪式的有关领导、专家。然后逐项进行。

首先，县卫生局韩超副局长代表卫生局向前来挂牌启动仪式的有关领导、专家表示热烈欢迎。这项重大研究课题落脚利辛中医院，不仅是中医院的大喜事，同时也是利辛县卫生系统的大喜事。这是上级关怀，党政重视，中医院，糖尿病专科努力拼搏的丰硕成果。我们以此为起点，抓住时机，珍惜荣誉，精诚团结，兢兢业业，齐心协力，善始善终，共同圆满完成。

利辛县中医院戴振锋院长代表全院医务人员，尤其是糖尿病专科，向光临项目启动仪式的各位领导、专家等表示真诚而热情地欢迎。今天，我院参与科研项目是件大喜事，并且糖尿病专科也被省专家们评审为省重点专科，全院上下，一片欢腾，十分珍惜，倍加努力。省中医学院附院是全国糖尿病研究基地，借助这个东风，将对利辛大为有利，对我们是促进，是鼓舞，是提高，是激励，也是鞭策。本课题放在县城三家社区，社区一级预防、中医药干预、饮食、五禽戏、太极拳等一系列措施。齐心协力，环环打紧，千方百计，坚决、圆满的完成任务，以实际行动感谢各级领导、著名专家对我们的信任与关爱。

安徽省中医学院附院曹光照主任代表院领导热情洋溢讲话：首先介绍了方朝晖教授，医学博士生导师，院首席科学家，在省内外享有很高威望，主要负责此项科研项目。随着生活富裕，糖尿病发病率越来越高，前期潜在疾病，正是研究目标。利辛是人口大县，糖尿病前期患者较多。因此，在中医院糖尿病科，取得一系列显著成绩之时，此项研究课题放在利辛，势在必行。希望各方大力支持，共同努力，顺利完成这项光荣而艰巨的任务。

最后，方朝晖教授热情发言：这项重大研究课题，落在利辛中医院，理所当然。因为自始至终，我亲自参加了利辛县糖尿病教育、“五驾马车”防治等项活动，中医院戴振锋院长十分关心重视，认真加强领导。糖尿病科陆平主任，全心全意带领全科医护人员，医术精益求精，团结协作，努力拼搏，成绩显著。破格被选为省糖尿病分会中青年委员，协会负责人：刘绍忠、庞思玉、高念植等一些老同志余热生辉，尽心尽力，带领大家共同努力，将糖尿病宣传教育、普及，尤其是自编《利辛糖友》报刊，全省县级之首，办得有声有色，我由衷祝贺，深信这项重大研究课题，你们更会加倍努力，圆满完成。

利辛县中医院分中心牌匾由曹主任、方教授、陈科长、韩副局长、戴院长等共同揭开，大家长时间热烈鼓掌。市报记者，电视台记者、有关摄影通讯员等，闪光灯光芒耀眼，亮光四射，全场气氛顿时推向高潮。领导、专家、中医院、糖尿病专科，糖尿病协会等负责人，一一合影留念。会场上有很多闪光点，好镜头，使与会人员，留恋难忘，热情高涨。

揭牌挂牌仪式后，方朝晖教授就“关注身体健康，构建美好人生——糖尿病患者的健康之路”课题，做了精辟讲座，与会人员，认真听讲，随时记着笔记。专题讲座后，为了巩固，专家对讲座的内容，进行重点提问，糖友们争相回答。会后并对患者提出问题给予解答。

中医院糖尿病专科及社区医务人员，倍受鼓舞，精神振奋，决心发扬成绩，扬长避短，用高尚的医德，精湛的医术，更好地服务糖友，服务患者。广大糖友，深感“福音”，感激万分，坚定信心，决心战胜病魔，增强健康，构建幸福家庭，创建和谐社会。

这正是：党政关怀阳光照，省来专家作指导；

《项目》利辛落了脚，医院糖友齐称好。

中医院、糖尿病科，三个社区阵阵到；

同心携手共完成，构建和谐幸福多。

慢性病患者社区管理模式研究 篇11

【关键词】社区护理干预；慢性阻塞性疾病；病情影响

【中图分类号】R578.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0591-02

人们的生活水平随着社会的进步有了很大的提高，生活水平的提高也改变了人们的生活方式。科技的发达使得私家车入住到每家每户，甚至在农村超过半数以上的家庭拥有了私家汽车。也正因为这些使得环境空气变得越来越差，雾霾天气在冬天已经不足为奇。而对于慢性阻塞性肺疾病（COPD），环境的影响是非常大的[1]，已知COPD是一种慢性支气管炎，具有气流阻塞特征，也可称为肺气肿。护理保养不当可发展为肺心病或者呼吸衰竭等严重疾病[2]，对人类身体危害甚大，具有很高的致残率和死亡率。我院于2013年1月到2014年1月选择72慢性阻塞性患者作为研究对象，对其中36例进行社区护理干预治疗，与常规护理模式组作对照，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

在2013年1月到2014年1月，在我院接受治疗的慢性阻塞性肺疾病患者中，选择72例作为研究对象，其中COPDII级患者20例，COPDIII级患者56例。将患者随机分为例数相等的A、B两组。A组为社区护理干预组，有男性22例，女性14例，年龄在51～80岁，平均年龄（63.2±5.9）岁。B组为常规护理模式组，男性23例，女性13例，年龄在52～81岁，平均年龄（61.5±5.4）岁。就教育程度、工作性质、身体疾病状态对两组体检人群的分析对比，无明显统计学差异（P>0.05），不会对研究结果造成影响，具有可比性。

1.2方法

对两组患者实施相同的基础治疗，此外对A组患者出院后进行社区护理干预辅助治疗。对B组只进行常规的出院护理指导，具体如下。

A组（社区护理干预组）：保证常规的护理干预，在此基础上在患者出院后给予1年的社区护理干预，要求定期随访，做到每周1～2次的社区服务，护理内容要全面周到：（1）相关健康知识的传授，保证患者正确了解COPD的相关知识，使患者能够掌握一些自我调节的简单治疗方法，监督患者戒烟，以及在特殊环境如雾霾时减少外出。（2）营养保证，帮助患者安排合理的饮食方案，不仅做到规律饮食还需做到少食多餐，多高蛋白，少脂肪，低油盐低糖，多食新鲜蔬果。（3）身体锻炼，护理人员需针对不同的患者为其制定合适的运动训练方案，安排合理的运动时间和适合强度的锻炼方案。（4）心理干预，加强与患者进行沟通，耐心为患者解答疑惑问题，适当做一些有益身心的小游戏，保证患者有一个良好的心理状态。

B组（常规护理组）：只在出院时给予常规的护理嘱咐。

1.3评价标准

在社区护理干预后主要对患者的呼吸情况和生活质量做了定性分析，采用问卷调查的方式。（1）呼吸困难情况分级。按照患者运动剧烈程度与呼吸情况将呼吸困难分为0～4级，0级表示几乎无呼吸困难，4级表示明显的呼吸困难[3]。（3）生活质量分析。采用SGRQ方法，对呼吸症状、疾病影响、运动受限三方面进行测评。分值在0～100，分数越低越好。

1.4统计学方法

选择SPSS18.0统计学软件包分析，采用检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2.结果

（1）呼吸情况：护理干预后两组患者的呼吸困难情况统计如表1所示。

3.讨论

已知全球40岁以上人群COPD的发病率高达近10%，且男性高于女性，病死率非常高。对于COPD的治疗和调理，药物治疗是基础，平时习惯是关键[4]。社区护理干预就是为使患者保证一个良好的有利于COPD治疗的生活习惯[5]。由本次研究结果表明：（1）关于患者的呼吸困难情况：实施社区护理干预的A组患者，护理后呼吸困难平均得分为（2.18±0.96），与干预前的（2.83±1.13）对比具有明显差异（P<0.05），再与B组患者干预后的得分（2.73±1.13）比较具有明显差异（P<0.05），而两组患者在干预之前得分无差异，由此可见，社区护理干预组能够明显改善患者的呼吸困难情况。（2）关于两组患者生活质量评分，A、B组患者在护理干预前各项评分无差异，护理干预后A组患者在活动受限和疾病影响的得分明显低于常规护理组；SGRQ总分对比护理干预后，A组（109.8±41.9）的要显著低于B组（109.8±41.9），具有较大的差异（<0.05）。对比以上两组数据，A组的呼吸困难改善情况和生活质量改善情况均要优于B组，可见社区干预护理模式，在COPD的治疗中具有很高的应用价值。

综上所述，对于慢性阻塞性肺疾病的治疗，在常规治疗的基础上采取社区护理干预模式，相对于原有的常规护理模式，提高了护理工作质量，明显改善了COPD患者的呼吸困难情况和生活质量，进而提高了患者和家属的生活幸福感，值得大力提倡和推广。

参考文献

[1]张兵，郑玉龙，阂晓红等.社区护理干预对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的影[J].中华现代护理杂志，2011，17（35）：4274-4276.

[2]繆利君.社区护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响分析[J].中国保健营养，2013，（11）：6382.

[3]张伟清，叶樟兰，兰月英.社区护理干预对老年阻塞性肺疾病患者再住院和生活质量的影响[J].解放军护理杂志.2011，28（7A）：1-7.

[4]陈建明，金爱玲，苏燕玉.康复护理对COPD患者稳定期肺功能及生活质量的干预作用.国际护理学杂志.2010，29（4）：539-541.