基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习（精选8篇）

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习 篇1

基本医疗、工伤、生育保险知识

培训考核复习题库

（2013）

从业、社保医师部分

一、选择题

1、社会保险经办机构每月按核准总额的______划拨定点医疗机构。其余______的费用作为定点医疗机构服务质量保证金，年终按质量考等次予以返还。（B）

A 90% 10% B 92% 8% C 85% 15% D 80% 20%

2、人工器官、体内置放材料、____________，统筹基金实行_____支付，具体标准由省社会保险行政部门会同省财政、发改和卫生等部门制定。（D）

A

医用耗材

限额

B

一次性医用耗 全额

C

医用耗材

全额 D

一次性医用耗材 限额

3、参保人住院治疗过程跨自然的，以_______确定结算（B）

A 入院的时间 B 出院的时间

C 治愈的时间 D 确诊的时间

4、参保人出院带药量标准为：急性病不得超过____天，慢性病不得超过___天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。（D）

A 3 6 B

C 5 7 D

7

5、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当____向其提供医疗服务收费明细清单，接受_________监督。（B）

A 每周 参保人 B 每天 参保人

C 每月 社会 D 每天 社会 6、2013年统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为______元;退休人员为_____元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准(D)A 600 800 B 700 800 C 600 700 D 800 600 7、2013年退休人员支付比例由统筹基金支付____，个人负担_____。（A）

A 90% 10% B 60% 40%

C 70% 30% D 80% 20%

8、社会保险经办机构对社会保险服务医师考核扣分的，应当书面告知其所在定点医疗机构；暂停社会保险服务医师服务资格或科室社保服务资格的，须提前工作____日书面告知定点医疗机构。（C）

A 10 B

C 15 D

9、总额预付制医疗机构一个内，暂停社会保险服务医师资格人数达到该医疗机构社会保险服务医师总数的 ___、___和10%以上的，年终定点医疗机构考核不得评为优秀、良好和考核不合格(A)A 6% 8% B 8% 6% C 6% 10% D 8% 10%

10、社会保险经办机构对医保服务医师实行积分制管理。一年内医保服务医师个人总分为10分，按不同情况予以积分。出现以下哪种情况的扣3分：（D）A 不按规定使用抗生素的；

B 对未列入医保支付范围，属于个人自费的医疗费用（包括材料费），不履行告知义务的：

C 治疗和收费项目及数量不一致的； D 同一日内重复开药或重复检查的；

11、定点医疗机构应按照国家规定配备和使用基本药物。《海南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率达到80%以上，目录内药品使用率要达到90%以上。药品占住院费用比例不超过45%，其中甲类药品使用率占药品费用比例不低于40%，自费药品占药品费总额费用比例5%以下，单个住院病人自费药品费用不超过15%。（D）

A 90% 10% B 60% 40% C 80% 30% D 80% 45%

12、全省统筹后，使用乙类药品个人先行自付10%，再进入统筹按规定比例支付。（A）

A 10% B 15% C 18% D 20%

13、要建立特殊检查项目医院申请审核制度（由医院医保办审核）。特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上。检查检验费占总医疗费的比例控制在15%以内。（B）

A 70% 10% B 70% 15% C 80% 20% D 80% 15%

14、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物占药品费比例不超过20%（包括注射、口服抗生素）；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过60%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药.（A）

A 20% 60% B 15% 60% C 20% 50% D 30% 15%

15、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

16、一个自然内，累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社会保险服务医师服务资格1年。（B）A 6，8 B 6，10 C 6，12 D 6，11

17、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后____个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长

1至____年。（A）

A 3 3 B 6 2 C 3 2 D 6 3 18、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣1分：

（D）

A、不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；

B、人为造成参保患者分解住院的；

C、允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的； D、医嘱及处方有变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查,加重参保人员个人负担的；

19、社会保险服务医师有下列情形之一的，每例扣3分：

（B）

A、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

B、拒绝或不配合社会保险经办机构审核检查的；

C、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的；

D、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；

20、社会保险服务医师有下列情形的，每例扣当年全部积分（10分）：（A）

A通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金的； B 隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

C 允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的；

D 拒收或推诿收治范围内参保病人的

21、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（B）

A 12 不跨 B 10 不跨

C 8 跨 D 9 跨

22、一个自然内，累计扣分5分（含5分）以下的，视情节轻重给予警告，通报批评或下达限期整改通知书；（D）A 6分（含6分）B 7分（含7分）C 8分（含8分）D 5分（含5分）

23、一个自然内，累计扣分满5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；（A）

A 5分以上，7分（含7分）B 6分以上，7分（含7分）C 5分以上，8分（含8分）D 5分以上，6分（含6分）

二、判断题

1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）

2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中统筹基金支付的费用。（×）3、2012年统筹基金年累计最高支付限额为23万元。（×）

4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。（√）

5、从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是80%和20%。（×）

6、省社会保险行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。（√）

7、参保人在定点医疗机构门诊发生的基本医疗保险费用，可使用个人账户支付结算。（√）

8、年终结算时，全年发生的住院医疗费总额按实际发生额支付，全年发生的住院总费用超过次均定额的，超支部分按比例支付。（×）

9、市定点医疗机构应及时到社保经办机构办理职业医师新增、注销或信息变更业务；（√）

10、未取得社保服务医师资质的医师不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，其所涉及的相关医疗费用，医疗、工伤和生育保险基金按规定支付。（×）

11、医保服务医师在行医中有犯罪嫌疑的，移交司法机关追究刑事责任。（√）

12、社会保险经办机构定期汇总、分析定点医疗机构的诊疗数据，统计每个科室、每位医生的次均费用等各项医疗服务指标，以及定点医疗机构的违规情况。（√）

13、暂停社会保险服务医师资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。（√）

14、社会保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。（√）

15、社会保险经办机构对医保服务医师实行淘汰制管理。（×）

16、参保患者从入院到出院为一个住院人次，住院治疗不含主诊疾病治疗和相关并发症及治疗期间须控制病情的其他疾病治疗。（×）

17、因抢救需要使用目录以外的药品，医院申请社保经办审批后，可以按乙类药品支付，列入医院次均定额管理，但不能超过本次住院费用18%。（×）

18、《三亚市城镇从业人员基本医疗保险违规行为举报奖励办法》规定举报可以采用电话、传真、信函、网上或来访等方式。（√）

19、定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、支付项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将属地城乡居民门诊支付情况定期公示（√）

20、定点医疗机构应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

21、非异地居住人员和外派工作人员不转诊发生的医疗费统筹基金不予支付。（√）

22、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。（√）

23、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。（×）

24、我市参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的6%，其从业人员缴纳基本医疗保险费费率为本人月工资总额的2%。（×）

25、社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。（√）

26、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（√）

27、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。（√）

28、已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。（√）

29、少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构不纳入统筹基金支付范围。（×）

30、因病情严重住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。（√）

31、根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由定点医疗机构负担；应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由本人承担。（×）

32、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，事先无须征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医疗费。（×）

33、定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。（√）

34、社会保险行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。（√）

35、由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。（√）

36、参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，其医疗费用按条例规定支付。（×）

37、依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。（√）

38、社会保险服务医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构执业并经社会保险经办机构登记备案的医务人员。（√）

39、市社会保险经办机构负责对市定点医疗机构的医保服务医师的考核和日常管理工作。（√）

40、社会保险服务医师不实行登记备案制度。定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，由所在定点医疗机构在当地社会保险经办机构登记备案，取得社会保险服务医师服务资格。（×）

41、定点医疗机构、社保服务医师要严格执行《社会保险法》有关规定，公开诊疗项目、服务价格，对诊疗方案实行告知制度，合理检查、合理用药，主动接受社会监督。（√）

42、按病种付费的住院病人，列入普通疾病住院次均费用定额管理、新开展的大型治疗项目（医院申请，报经社保经办机构审核后）实行单列管理，当年不列入住院次均费用统计。（×）

43、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。（√）

44、社会保险服务医师退休时，所在定点医疗机构应及时到当地社会保险经办机构办理备案注销手续，终止其社会保险服务医师资格；继续在定点医疗机构执业的，无重新登记备案。（×）

45、经卫生行政部门许可多点执业的医师，其所在的定点医疗机构要在当地社会保险经办机构登记备案。（√）

46、未取得和被取消社会保险服务医师服务资格的人员，定点医疗机构不得安排其从事社会保险有关的服务岗位（急诊、急救除外）。（√）

47、定点医疗机构在社会保险经办机构指导下具体负责本单位社会保险服务医师培训、考核和日常管理工作。（√）

48、社会保险经办机构建立社会保险服务医师动态管理机制，开展对社会保险服务医师服务行为的考核。在协议期间社会保险服务医师考核实行违规行为积分不累计制度。（×）

49、社会保险服务医师每初始积分为10分，考核时根据本考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核，积分和扣分不跨累积。（√）

50、社会保险服务医师被暂停社会保险服务资格不可跨执行。（×）

51、定点医疗机构要妥善做好医保患者治疗交接工作，不得延误治疗。（√）

52、社会保险服务医师管理不纳入定点医疗机构服务协议管理范围。（×）

53、对社会保险经办机构作出的处罚决定存在异议的，可在接到告知后的10个工作日内向社会保险经办机构提出申诉。具体规定另行制定。（×）

54、我市自2013年1月1日起参保从业人员和退休人员办理省内异地就医结算业务时，凭本人《医疗证》、身份证到省内定点医疗机构就医结算，无需再办理转诊手续。（√）

55、目前与三亚联网的省内异地定点医院：海南省人民医院、海南省农垦总局医院、海南省中医院、海南医学院附属医院、海南眼科医院、海南现代男科医院、海南博德精神病院、海南平山医院。（√）

56、医保病人入院前1周内，在收治定点医疗机构所做的门诊检查化验费，列入当次住院费用支付。病人入院后，收治科室不得重复做门

诊检查化验项目，并实行上级或同级医疗机构检查化验结果互认制度，不得重复检查。（√）

57、对医保病人实行身份核实管理：门诊医生核实，住院登记核实，收治科室核实，医保科室查房核实。（√）

58、各定点医疗机构要建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性，参保人员入院时，无正当理由定点医院须当日完成入院信息录入，当日治疗费用明细应及时上传（特殊情况不超过三天），确保信息数据的及时性、准确性、真实性和完整性。（√）

59、建立优秀社会保险服务医师表彰奖励制度，由定点医疗机构组织考评。（×）

60、定点医疗机构要把社会保险服务医师贯彻执行医疗、工伤、生育保险政策、履行服务协议、提供医保服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其考核、工资待遇等挂钩。（√）

61、定点医疗机构应按要求为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。（√）

62、定点医疗机构应保证参保人知情权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。可以要求住院患者到门诊缴费或药店购药。（×）

63、定点医疗机构应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。（√）

64、门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。（√）

65、定点医疗机构购入药品及耗材，保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。（√）

66、定点医疗机构应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录，使用一次性体内放置材料，在手术记录中要保存条形码以备核查。（√）

67、在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。（√）

68、参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费用总额的40%。（×）

69、按政策应由个人支付的部分，出院即时结算，乙方应开具专用收据。（√）

70、定点医疗机构应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便。（√）

三、问答题

1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

2、定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

答：(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。

3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？

答：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过

快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。

4、申报社保服务医师须具备的条件？

答：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，按规定注册并在定点医疗机构执业；

（二）熟悉基本医疗、工伤、生育保险政策，熟练掌握医疗、工伤、生育保险用药和诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，自觉履行定点服务协议；

（三）近两年来在执业过程中没有违反有关规定的记录；

（四）与社会保险经办机构签订《社会保险定点医疗机构社会保险服务医师服务协议》。

5、根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》和《海南省国家公务员医疗补助办法》规定，哪些疾病在门诊治疗的专项医疗费用，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助资金按规定支付？ 答：

1、各种恶性肿瘤（放疗、化疗）

2、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）

3、器官移植术后（抗排异治疗）

4、脑中风（偏瘫）

5、帕金森氏综合症

6、高血压（Ⅲ期）

7、糖尿病（并发症）

8、再生障碍性贫血

9、精神病

10、结核病（活动期）

11、老年性白内障（晶体植入治疗）

12、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）

13、肝硬化（失代偿期）

6、社保医师如何执行医疗保险政策规定？

答：一要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。

二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。四要按《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。不得伪造病历、处方、检查（化验）报告单等医疗文书。

五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行《处方管理办法》。出具的处方要签名并加盖专用章。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

六要恪守诚信，规范操作。不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。

7、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？

城乡医疗保险业务知识培训部分

单选题：

1、城乡居民参保缴费时间为每年______，逾期不得补缴。(D)A：1--3月 B：4--6月 C：7--9月 D：10—12月

2、从2012年起，我市城乡居民一档成年人筹资标准每人每年400元，其中个人缴费____元；二档成年人和未成年人筹资标准每人每年320元，其中个人缴费____元。(A)A：120 50 B：100 30 C：120 30 D：100 50

3、在一个结算内，按照一档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准250元，支付比例为____%，三级医院起付标准350元，支付比例为____%，最高支付限额为15万元。(C)A：90，75，60 B：80，60，50 C：90，80，65 D：90，85，50

4、在一个结算内，按照二档筹资标准缴费的，一级医院不设起付标准，支付比例为____%，二级医院起付标准300元，支付比例为____%，三级医院起付标准450元，支付比例为____%，最高支付限额为10万元。(B)A：80，60，50 B：85，70，55 C：80，65，50 D：85，65，55

5、参保城乡居民因病情需要转至上一级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市社会保险经办机构办理转诊手续，未办理转诊手续的，其符合规定的住院费用一档按___%、二档按___%给予支付。（B）

A：35，30 B：40，35 C:45，40 D：40，30

6、城乡居民基本医疗保险普通门诊费用，其支付不设起付线，不限定支付次数，符合规定的医疗费用，按50%给予支付，一档每人最高支付限额为____元,二档每人最高支付限额为____元。（C）A：200，150 B：100，60 C:250,200 D:250,150

7、使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用，其支付比例在同类医疗机构支付比例的基础上提高____个百分点。（A）A:10 B:20 C:30 D:40

8、因交通事故和其它意外伤害死亡的参保未成年人，经辖区公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付____万元,不计入最高支付限额。(D)A:5 B:4 C:3 D：2

9、提高重大疾病住院补偿标准（包括儿童重大疾病）：二级定点医院提高到____%、三级医院提高到____%，最高支付限额提高到____万元。重大疾病不分缴费档次，均按此标准补偿。(B)A:75,80,15 B:85,80,20 C:80,80,15 D:75,60,12

10、在卫生院、社区卫生服务中心站、农场医院中，一般诊疗费收费标准为每门诊人次10元。其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(B)A:7 , 3 B:8 , 2 C:5 , 5 D:6 , 4

11、在村卫生室设立一般诊疗费，收费标准为每门诊人次3元，其中城乡居民参保人员每门诊人次报销___元,个人自付___元。(C)A:2 , 1 B：1.5，1.5 C:2.5,0.5 D:1，2 12、2011年___月1日起，全市所有城乡居民基本医疗保险定点村卫生室实施国家基本药物制度。（D）A：6 B:8 C:10 D:12

13、将门诊小手术纳入城乡居民基本医疗保险支付补偿。门诊小手术是指一些较轻微的疾病，在门诊即可做的手术，包括眼科、耳鼻喉科、耳鼻喉科、儿外、胆道镜等以前需要住院手术，现在改在门诊能进行的手术，纳入统筹基金补偿。其补偿范围、起付标准、支付比例等执行与________相同标准。（C）

A：普通门诊

B：特殊门诊病种 C：住院手术 D：病种定额

14、参保城乡居民从参保缴费后的次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；从未参加本市城乡居民基本医疗保险的大中专学校新生（含高等院校、中专、技校学生）参保缴费后，从新生入学起至次年__________享受医疗保险待遇。（D）

A：3月31日 B：6月31日 C：9月31日 D：12月31日

15、符合计划生育政策、已领取生育服务证得参保产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，按城乡居民基本医疗保险待遇标准支付。参保孕妇在参保缴费截止日后分娩的，其婴儿的医疗保险待遇按_____的待遇标准执行，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。（A）A：母亲 B：父亲 C：爷爷 D：奶奶

16、参保城乡居民可以自由选择市内定点医疗机构治疗，因急诊或抢救的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在____日内向市社会保险经办机构报告并办理相关手续。（C）

A：5日 B：10日 C：7日 D：3日

17、建立门诊处方额控制制度。城乡居民基本医疗保险年次均门诊费用，卫生院不得超过35元，单次门诊处方不超过___元；村卫生院门诊病人次均医疗费用不超过20元，单次门诊处方费用不超过___元。（A）

A：100，60 B：80，50 C：60，60 D：70，40 多选题：

1、那些人可以参加城乡居民基本医疗保险？（A B C D E）

A：具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民（含农垦居民）

B：本市各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童

C：经市政府批准，参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工

D：未加城镇从业人员基本医疗保险的灵活就业人员

E：在本市暂住一年以上，且参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的农民工 2、0—14岁参保儿童重大疾病包括：（A B C D E）

A：地中海贫血

B：先天性房间隔、室间隔缺损

C：先天性动脉导管未闭

D：先天性肺动脉瓣狭窄

E：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病

3、扩大重大疾病范围：将_____、_____、______和______纳入重大疾病范围，实行病种限价。（A B C D）

A：乳腺癌

B：宫颈癌

C：重性精神疾病

D：艾滋病病人机会性感染治疗

4、因_______、误伤和其它意外伤害有责任人承担的医疗费用，________、__________以及犯罪发生的医疗费用，_________发生的医疗费用和医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用，统筹基金不予支付。（A B C D）

A：交通事故 B：打架斗殴 C：吸毒或注射毒品 D：自杀、自残

5、参保城乡居民享有下列权利：（A、B、C）

A：享受定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务

B：享受本方法规定的城乡居民基本医疗保险待遇

C：享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利

6、参保城乡居民应承担以下义务：（A、B、C、D、E）A：及时、足额缴纳参保费用

B：遵守城乡居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度

C：配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用 D：不得借用或转借《城乡居民基本医疗保险证》 E：不得挂床住院和弄虚作假等

7、城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（A、B、C、D、E）A：城乡居民缴纳的基本医疗保险费 B：政府补助资金 C：社会捐助资金 D：利息收入 E：其他收入

8、下列门诊情况，城乡居民普通门诊基金不予支付：（A、B、C、D、E）

A：在市级、省级定点医疗机构，市外定点医疗机构和非定点医疗机构所发生的普通门诊费 B：与疾病无关的检查费、药品费

C：非目录药品费、诊疗项目费、超出省医疗服务价格费 D：处方书写不符合规范要求 E：无患者签名

9、下列那些困难人群所需的个人缴费部分，按一档标准参保缴费，由财政全额负担：(A、B、C、D)A：重度残疾 B：享受低保待遇 C：特殊困难家庭人员

D：城镇低收入60周岁以上的老年人

10、参保城乡居民在定点医疗服务机构就医，其医疗费用应当符合本省城乡居民基本医疗保险_________、_________和___________的管理规定。（A、B、C）A：药品目录 B：诊疗项目目录 C：医疗服务设施目录 填空题：

1、定点医疗服务机构在收治参保城乡居民时，应当坚持先_____、______，_______的原则（急诊除外）答案：验证、登记、后处置

2、定点医疗服务机构应尊重患者或其家属的知情权。在使用______，_______，_________等项目时，应事前告知并征得患者或其家属同意；同时主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其家属了解费用开

支情况。

答案：自费项目、贵重药品、大型和特殊检查诊疗

3、建立_______制度。市社会保险经办机构每月从定点医疗机构的结算费用中预留8%的医疗质量保证金，待年终考核时根据考核结果予以返还。

答案：医疗质量保证金

4、定点医疗机构违反城乡居民基本医疗保险政策及本方法有关规定的，市社会保险经办机构应及时查处，并根据有关规定和服务协议给予_____、_____、和______；情节严重的，终止医疗服务协议。答案：通报、警告、经济处罚

5、每年____对各定点医疗机构上一的医疗服务质量进行考核。答案：年初

6、参保居民凭_________、__________到门诊统筹定点医疗机构门诊就诊，其一般门诊费由门诊统筹定点医疗机构按支付标准即时垫付支付。

答案：城乡居民基本医疗保险证、户口薄或身份证

7、各门诊统筹定点医疗机构统一使用《__________》，处方必填项目要填写完整，符合规定要求。尤其要有患者签名按手印确认，有通讯联系电话的留下通讯方式备查。

答案：三亚市城乡居民基本医疗保险门诊统筹处方

工伤保险试题部分

1、新修订《工伤保险条例》正式实施日期为（B）A 2010年12月8日 B 2010年12月20日 C 2011年1月1日

2、职工受到事故伤害后，应由谁在工伤事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起多长时间内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请（A）A 由所在单位在３０日内提出申请

B 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在一年内提出申请 C 由工伤职工或者其直系亲属、工会组织在３０日内提出申请

3、用人单位不参加工伤保险的应该如何处理（A）A 由劳动保障行政部门责令改正 B 由当地人民政府责令改正 C 由企业主管部门批评改正

4、职工应该到哪种医疗卫生机构进行职业病诊断（B）A 任何一家卫生医疗机构都可以

B 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的、具有职业病诊断资格的医疗卫生机构

C 用人单位所在地或者本人居住地、经省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构

5、用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险支出的，应当承担什么责任（A）

Ａ 由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额１倍以上３倍以下的罚款

Ｂ 情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任 Ｃ 停发工伤职工原应该享受的工伤保险相关待遇

6、下面哪些费用属于工伤保险基金支付范围（A、B）A 职工住院治疗的伙食补助费

B 经工伤保险经办机构批准，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费、食宿费 C 治疗非工伤引发的疾病

7、劳动能力鉴定的伤残等级一共分为几级，最轻是几级，最重是几级（B）

A 分为1-8级，最重为第1级，最轻为第8级 B 分为1-10级，最重为第1级，最轻为第10级 C 分为1-10级，最重为第10级，最轻为第1级

8、劳动保障行政部门应在受理工伤认定多少日内作出工伤认定决定（A）A ６０日内 B ３０日内 C ２０日内

9、职工发生工伤，在什么情况下需要进行劳动能力鉴定（C）

A 只要发生工伤就要进行劳动能力鉴定 B 一发生工伤就应当立即进行劳动能力鉴定

C 发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定

10、用人单位未参加工伤保险，工伤职工的工伤待遇由谁支付（C）

A 社会保险经办机构

B 工伤职工个人或者其直系亲属自己负担 C 用人单位

生育保险试题部分

1、生育保险按本单位从业人员月缴费工资总额（0.6%）费率缴费，个人不用缴纳。

2、从业人员享受生育保险待遇，应当符合国家和本省计划生育的有关规定，必须累计缴费满（12个）月以上，才能享受。

3、生育保险坚持（合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费）的原则，建立反欺诈、防风险制度。

4、生育保险待遇包括：生育津贴、（生育及其并发症医疗费用、计划生育手术医疗费）；法律、法规和省政府规定的其他项目费用。

5、参保人到定点医疗机构住院分娩和施行计划生育手术时，须提供（身份证、生育服务证）及社保经办机构的其他材料。

6、定点医疗服务机构使用（自费药品、诊疗项目）的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的（15%）的，社会保险经办机

构对用药情况情况进行审核，发现明显不合理的，可以（扣减定点医疗机构结算费用）。

7、从业人员享受二胎生育保险待遇时，应持有（县级以上人民政府人口和计划生育行政部门颁发的二胎《生育服务证》），方可享受《条例》规定的生育保险待遇。

8、因生育或者计划生育手术引起的（并发症）的医疗费用，由生育保险基金支付。非因生育或者计划生育手术（引起的疾病所发生的医疗费用），生育保险基金（不予支付）。

9、因医疗事故发生的生育医疗费，生育保险基金（不予支付）。

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习 篇2

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 (简称《药品目录》) 是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。

“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明, 是《药品目录》的组成部分, 其内容具有政策约束力。

一、目录构成

(一) 《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。

西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中, 基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1140个, 中成药987个, 民族药45个;仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种20个;仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个。

中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片, 包括中药饮片127种及1个类别。其中, 单方不予支付的有99种;单、复方均不予支付的有28种和1个类别。

(二) 西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类药品品种349个, 乙类药品品种791个;中成药部分甲类药品品种154个, 乙类药品品种833个。

工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。

二、编排与分类

(三) 西药、中成药、民族药分别按药品品种编号, 同一品种只编一个号, 重复出现时标注“★”, 并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别含义。

(四) 西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类, 中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药, 不受《药品目录》分类的限制。

三、名称与剂型

(五) 除在“备注”一栏标有“◇”的药品外, 西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名 (INN) 中表达化学成分的部分, 未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等, 剂型单列。

中成药名称采用中文通用名, 剂型不单列。为使编排简洁, 在甲乙分类、给药途径相同的情况下, 同一通用名称下的不同剂型并列, 其先后次序无特别含义。

(六) 西药剂型在《中国药典》现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理, 未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表:

表中“口服液体剂”所包含的“干混悬剂” (第★ (118) 号、第373号和第1122号除外) 和“干糖浆剂”, 仅限儿童使用时支付。

中成药剂型中, 丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸, 不含滴丸;胶囊剂是指硬胶囊, 不含软胶囊;其他剂型没有归并。

(七) 有关名称与剂型的解释:

1.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同, 而商品名或规格或生产厂家不同的西药, 属于《药品目录》的药品。

2.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同, 而酸根或盐基不同的西药, 属于《药品目录》的药品。

3.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同, 前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药, 属于《药品目录》的药品。

4.通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同, 而商品名或规格或生产厂家不同的中成药, 属于《药品目录》的药品。

(八) “备注”栏标有“◇”的药品, 因其组成和适应症类似而进行了归类, 所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:

1.西药部分第141号“抗艾滋病用药”, 是指国家免费治疗艾滋病的药品。

2.西药部分第151号“青蒿素类药物”, 是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

3.西药部分第196号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。

4.西药部分第198号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种:

5.西药部分第7.2类下的氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、疾病特异型肠内营养剂和整蛋白型肠内营养剂4类药品, 包括符合条件的各个品种。

6.西药部分第339号的“动物源胰岛素”包括:短效胰岛素 (如普通胰岛素) 、中效胰岛素 (如低精蛋白锌胰岛素) 、长效胰岛素 (如鱼精蛋白锌胰岛素) 和预混胰岛素。

7.西药部分第340号的“重组人胰岛素”包括:短效胰岛素、中效胰岛素 (如低精蛋白锌重组人胰岛素) 和不同比例预混人胰岛素 (如混合重组人胰岛素) 。

8.西药部分第341号的“超短效人胰岛素类似物”包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。

9.西药部分第342号的“长效人胰岛素类似物”包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。

10.西药部分第387号“α-干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α-干扰素及其亚型。

11.西药部分第670号“动物源肺表面活性物质”包括牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取的肺表面活性物质。

12.西药部分第760号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种:

13.西药部分第1148号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括:抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。

14.中成药部分第★ (385) 号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括:地奥心血康颗粒 (片) 、薯蓣皂苷片。

15.中成药部分第433号的“银杏叶口服制剂”包括:杏灵颗粒 (胶囊、片) 、银杏叶丸 (颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液) 、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。

第★ (433) 号的“银杏叶注射制剂”包括:银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液 (银杏叶注射液) 、银杏达莫注射液。

16.中成药部分第★ (436) 号的“灯盏细辛注射制剂”包括:灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。

17.中成药部分第437号的“三七皂苷注射制剂”包括:血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通 (冻干) 、注射用血栓通 (冻干) 。

第★ (437) 号“三七皂苷口服制剂”包括:血塞通颗粒 (胶囊、片) 、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。

18.中成药部分第597号的“雷公藤口服制剂”包括:雷公藤片、雷公藤多甙片。

19.中成药部分第★ (671) 号的“复方红曲口服制剂”包括:脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。

20.中成药部分第773号的“虫草菌发酵制剂”包括百令胶囊 (片) 、金水宝胶囊 (片) 、至灵胶囊、宁心宝胶囊。

四、限定支付范围

(九) 《药品目录》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围, 是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用, 可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前, 应核查相关证据。

1.“备注”一栏标有“△”的药品, 是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。

2.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品, 是仅限于工伤保险基金支付的药品, 不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

3.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品, 是仅限于生育保险基金支付的药品, 不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的, 是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付, 工伤保险基金支付不受此限制。

5.“备注”一栏标注了适应症的药品, 是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据, 使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改, 临床医师应依据病情需要, 按照药品法定说明书用药。

6.“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品, 支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

(十) 西药部分第1.5类涉及的国家免费提供的抗艾滋病用药, 不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用时, 基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

第1.3.1类和第2.1类中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物, 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时, 基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

五、其他

(十一) 本目录所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品, 不含注射器等辅助器具。

(十二) 中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香, “牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。

西药

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习 篇3

【发布日期】2009-12-01 【生效日期】2009-12-01 【失效日期】 【所属类别】政策参考 【文件来源】中国网

国务院关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知(全文)

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发［2009］12号)精神，重点做好与加快医疗保障体系建设、初步建立国家基本药物制度、加强医疗服务监管和探索建立医疗保险谈判机制4方面政策的衔接，我部按照《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（国办函［2009］75号）的要求，以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发［1999］15号）和《工伤保险条例》的规定，经过组织专家进行药品遴选，制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》（以下简称《药品目录》），现印发各地，请遵照执行。

一、调整制定2009年版《药品目录》，是贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，具有重要的意义。各省（自治区、直辖市）人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《药品目录》的组织实施工作。

二、2009年版《药品目录》在保持参保人员用药政策相对稳定连续的基础上，根据临床医药科技进步与参保人员用药需求变化，适当扩大了用药范围和提高了用药水平。本版《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

三、《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。

四、《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品。统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。

五、各地要分步做好《药品目录》的组织实施工作。甲类药品，各省（自治区、直辖市）不再进行调整，各统筹地区应于今年12月份开始执行使用。乙类药品，各省（自治区、直辖市）可按规定进行调整后，再由所辖统筹地区执行使用。民族药和中药饮片部分，各地按现有政策继续执行。各省（自治区、直辖市）应于2010年3月31日前发布本地基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，各统筹地区要在2010年6月30日前完成计算机信息管理系统药品数据库的更新工作。

六、各省（自治区、直辖市）调整乙类药品时，不得要求企业申报，不得以任何名目向企业收取费用。对国家基本药物和仅限工伤保险的品种，不得将其从目录中调出。对《药品目录》规定的药品限定支付范围，可以进行调整但不得取消。对药品名称不得使用或标注商品名。各省（自治区、直辖市）乙类药品调整品种应按规定报我部备案，调整品种总数（含调入、调出和调整限定支付范围的药品品种）不得超过243个。

七、各统筹地区要严格执行本省（自治区、直辖市）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，并按照有关规定更新定点医疗机构纳入基金支付范围的医院制剂清单，但不得以任何名义调整《药品目录》或另行制订药品目录。要根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，做好《药品目录》内药品名称的对应工作，及时更新信息管理系统的药品数据库，有条件的省（自治区、直辖市）可统一更新药品数据库。要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。

八、各地要加强《药品目录》使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。

九、各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

十、各地要参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，加强对临床用药合理性的监督检查，进一步明确药品限定支付范围，完善药品费用审核办法，严格药品费用支付管理。要将定点医疗机构和定点零售药店执行使用《药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。

十一、各地要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对于《药品目录》内同一品种剂型规格的药品，可探索设定最高支付限额标准。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法。对于《药品目录》内可用于自我药疗的药品，原则上规定为，参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金支付；门诊使用时限个人帐户支付。对于未列入《药品目录》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付，具体管理办法由各地制订。

十二、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。本版《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，各地在具体办法出台前仍可按原有政策执行。对于《药品目录》内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付。对实行按总额、按病种、按定额等结算办法的地区，要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，探索完善相应的考核管理措施，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的基本权益。

十三、本次发布的《药品目录》中未包括谈判准入的药品。我部将会同有关部门研究制订药品谈判机制的有关规则，建立相应的工作组织体系，确定谈判准入的药品类别，组织社会保险经办机构与药品供应商，对临床疗效确切有重大创新价值但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品品种及其费用支付方式和标准进行谈判。具体办法另行发布。

十四、各地在《药品目录》调整工作和组织实施过程中，如有重大问题，要及时报告。

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习 篇4

发文文号： 京医保发[2011]24号

发文部门： 北京市医疗保险事务管理中心

发文时间： 2011-3-16 编辑时间： 2011-3-16 实施时间： 2011-3-16 失效时间：

法规类型： 工伤保险,医疗保险,生育保险

所属行业： 所有行业

所属区域： 北京

发文内容：

各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构，各药品生产企业、批发经营企业：

为进一步加强对我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药的管理，规范药品资质备案工作，根据北京市人力资源和社会保障局《关于印发<北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录>(2010年版)的通知》(京人社医发[2011]47号)的精神，经研究，现将有关问题通知如下：

一、药品备案范围

(一)凡通用名及剂型列入《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(以下简称《药品目录》)的不同规格、包装、生产企业的西药、中成药(含民族药)，由药品生产或批发经营企业到北京市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)进行备案，纳入药品信息库管理。

(二)招标采购未中标的药品不予备案。不列入招标采购目录范围的药品(如精神药品、麻醉药品、医疗用毒性药品、放射性药品类国家特殊管理的药品等)除外。

(三)已备案药品出现下列情况的，将自动取消备案资格，从药品信息库中删除：

1、提供虚假备案资料的。

2、通用名或剂型从《药品目录》中删除的。

3、药监部门撤消或注销药品批准文号的。

4、在招标采购周期内无任何依据，擅自调高中标价格的。

5、在新一轮招标采购中未中标的。

6、已经医保价格备案管理的复合药，在新一轮招标采购中，其中标价格高于组成该药的两种药品(同质量层次)平均中标价格之和的。

7、已经医保价格备案管理的中药软胶囊新中标最高日均费用超过同品种胶囊平均最高日均费用10%的。

8、其他严重违反医保、药监、卫生、物价等相关部门管理规定的。

二、药品备案申报资料

(一)新申报备案的药品需提供以下资料：

1、申报医保价格备案管理的复合药和中药软胶囊需填写《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险价格管理药品备案表》(见附件1)；其他药品填写《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品备案表》(见附件2)。

2、符合国家规定的药品生产、变更证明性文件：包括药品注册证、进口药品注册证、新药证书及生产批件、药品补充申请批件、药品注册批件等。

3、药品生产质量标准：中国药典、国家药品标准(含试行标准)；生物制品规程；进口药品需提供进口药品标准。药品标准附有说明书的，需一并提交。

4、药监部门正式批复的药品说明书批件或药品说明书原件。

5、药品生产质量规范(GMP)证书。

6、国家或北京市发改委的药品定价文件。

7、招标采购中标的证明性资料。

(二)已备案药品经相关部门批准，名称或剂型发生变化的，需及时向市医保中心申报变更并提供以下资料：

1、填写《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品备案信息变更申报表》(见附件3)。

2、药监部门批准变更的证明性文件或资料。

(三)各企业在准备上述纸介资料的同时，还需登陆北京市人力资源和社会保障局网站下载《药品备案信息采集系统(V2.0)》软件及使用说明，按要求录入药品备案或变更信息后，与纸介资料一同报送。

(四)同一药品备案资料之间如有内容互不相符的，企业需提供相应证明文件或情况说明。

(五)以上资料备案时均需同时提供原件及复印件(药品说明书除外)，复印件需逐页加盖申报备案企业的公章，审核无误后仅留存复印件，原件当场返还。

三、药品备案工作程序

根据不同情况，按以下程序备案：

(一)新申报备案的药品

1、《药品目录》调整和招标采购新中标结果公布后的备案程序

(1)接收资料

企业于《药品目录》调整相关文件或招标采购中标结果公布之日起10个工作日内向市医保中心申报备案。

(2)初审核对

市医保中心自申报截止后进行初审核对资料工作，初审通过的药品全部进入复审程序。

(3)复审论证

市医保中心初审工作完成后组织有关专家进行复审论证。

(4)价格对比

专家复审论证工作完成后，市医保中心将复审通过的申报医保价格备案管理的复合药和中药软胶囊函告北京市药品招标采购中心(以下简称“市药品采购中心”)，由市药品采购中心书面反馈其对比参照药品及中标价格，而后市医保中心进行价格对比工作。

(5)公布结果

上述工作完成后，市医保中心向社会公布给予备案的药品。

2、日常定期接收药品备案的程序

(1)接收资料

企业于每年1、7月第一周向市医保中心申报备案。

(2)初审核对

市医保中心自申报截止后进行初审核对资料工作，初审通过的药品全部进入复审程序。

(3)复审论证

市医保中心初审工作完成后组织有关专家进行复审论证。

(4)价格对比

专家复审论证工作完成后，市医保中心将复审通过的申报医保价格备案管理的复合药和中药软胶囊函告市药品采购中心，由市药品采购中心书面反馈其对比参照药品及中标价格，而后市医保中心进行价格对比工作。

(5)公布结果

上述工作完成后，市医保中心向社会公布给予备案的药品。(二)申报对名称或剂型变更的药品(1)接收资料

企业于每年1、7月第一周向市医保中心申报变更。(2)初审核对

市医保中心自申报截止后进行初审核对资料工作，初审通过的药品全部进入复审程序。(3)复审论证

市医保中心初审工作完成后组织有关专家进行复审论证。(4)公布结果

上述工作完成后，市医保中心向社会公布变更后的药品信息。

四、本通知自2011年3月16日起执行，以前规定与本通知有抵触的以本通知为准。

北京市医疗保险事务管理中心

关于大学生基本医疗保险知识须知 篇5

一参保待遇

1.参保学生在参保（一年）内患病首选广东金融学院卫生所就医，所产生的费用个人只需缴纳10%。本校卫生所拥有多名医疗经验丰富，技术精湛的医师，有内科、外科、骨科、妇科，有检验室、换药室、注射室、理疗室，将来开设B超室，从感冒、发烧、咳嗽等呼吸系统疾病到头痛、牙疼、腹痛，妇科疾病，从急性胃肠炎、高烧、晕厥需要输液到较大外伤伤口需要缝线、换药到学生因参加各种球类运动致软组织损伤后接受物理治疗等等，以及血常规、尿常规等化验，都可以到本校卫生所就诊。个人只需支付总费用的10%。

2.学生缴费低，但报销限额不低，可以超过缴费的1000倍。如患白血病报销金额最高可达10万元（举例）

3.享受住院的医保待遇：参保学生若有住院，住院时出示医保卡，出院后直接与广州市天河区医保局联系。由医保局给予报销。

二参保须知

1.缴费：每年每人80元，政府资助200元，合280元。现定社保为当年9月1日至次年8月31日。第二年续保缴费在次年6月。

2.外出就诊报销：广东金融学院学生首选定点医疗机构是本校医务室，病情需要到外院诊治时必须先经医务室医生同意，并由主诊医生提出并签署转诊意见后，方能到二级以上医院就诊。所发生的费用凭发票、清单、病历每周四回校医务室报销；按医保可报金额90%报销，最高报销限额为每人每月300元，报销期限为从享受医保待遇起至次年的8月31日。未经医务室医生同意自行前往别院看病的费用自负，病人一般要在转诊当日前往就医，转诊一次，只能报销一次费用。

3.异地就医：寒暑假、因病休学期间在外地医院（县级以上公立医院即可）看急诊（普通门诊除外）的费用在就医后两个月内凭发票、清单、病历每周四回校医务室报销，可报金额按60%报销。非急症病人各项检查费用超出100元者先向医务所负责人申请，自行检查后费用不可追溯报销。经同意在外院行拔牙术时费用写手术费可报，写治疗费不可报。

4.医保卡不能在外面药店买药，因为医疗保险资金限额支付60元/人/年到学院专门账户，专供参保学生在院医务室就医和必须转诊学生就医一般门诊费用报销。

5.参保学生到外院住院、进行门诊特定项目治疗、指定慢性病治疗时，医疗费用直接由医院和医保局联系负责，不须回学院报销。挂号：出示医保卡、有效身份证；住院：出示医保卡、有效身份证、入院通知单。门诊缴费和办理出院结算时均需出示医保卡。出院后带齐发票，药物清单，住院病例等资料直接与广州市天河区医保局联系。（即广和路17号首层，联系电话：85584305）

6.新参保，续保，低保生，困难生参保者，中学已经参保的现需要转入广东金融学院者请自行前往医务所医保办公室办理。

7.医保办公室联系电话：*** 杨老师 ***罗老师 ***陈老师

广东金融学院卫生所医保办公室

基本医疗、工伤、生育保险知识培训考核复习 篇6

呼和浩特市大学生参加城镇居民基本医疗保险相关知识问答

一、为什么将大学生纳入当地城镇居民基本医疗保险体系？

根据国务院相关文件精神，从2009年起将大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险体系，不再享受原有的大学生公费医疗待遇。此举是医疗保障制度改革的一项重大举措，是建立覆盖城乡居民社会保障体系的一部分。这次改革将从制度上解决大学生住院和门诊大病的的医疗保障问题，有利于减轻大学生家庭和学校的经济负担，为大学生的健康提供有力的保障。

二、大学生参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少？

每人每年135元，其中个人每年缴纳40元，各级财政每人每年补助95元，大额医疗保险每人每年缴纳20 元（自愿）。大学生毕业后，如暂时没有工作，可继续参加居民医保，工作后自动转入城镇职工医疗保险，缴费时间合并计算。

三、参保大学生住院如何报销？

大学生因病住院发生的医疗费用，按规定在定点医疗机构直接结算。因医院等级不同，报销比例也不同，医院级别高报销比例低，医院等级低报销比例高，平均能报销总额的50%左右，以后将逐年提高，一个参保（每年的9月1日——下一年的8月31日）最高报销金额为8万。

四、同时参加商业保险如何报销？

医保结算后，持医保结算单和发票复印件到保险公司理赔，最终两项保险共计能报销医疗费总额的80%左右。

五、大额医疗保险的待遇：

基本医疗保险一个参保报销上限为8万元。超过8万元以上部分进入大额医疗，报销比例为70%，每增加一个比例上调5%，最高可报8万元，两项合并全年可报销16万元。

六、大学生因意外发生的急诊医疗费用如何报销？

参保大学生在校内和校外实习或放假期间，因意外发生的医疗费用，超过100元以上部分，基本医疗保险金支付90%，一个最高支付限额为2000元。因突发性疾病或意外伤害死亡，城镇居民基本医疗保险金一次性补助2万元。

七、大学生门诊医疗如何报销？

大学生在本校医疗机构就诊医疗费用100元（含100元）以上按50%报销，一个参保上限为300元。

八、门诊慢性病的待遇：

工伤保险医疗报销比例 篇7

广州工伤保险报销比例是多少?

【答】：现行广州工伤保险医疗待遇实行工伤保险目录管理。根据规定，参保职工治疗工伤所需的费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。即在工伤目录范围内的，是全部报销，报销比例为100%。如果在目录以外的，需要自费。详情咨询020-12333。

城镇职工医疗保险报销比例

门诊报销比例

上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

住院报销比例

目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院起付标准

三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。

二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。

一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。

在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%

退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。

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工伤保险医疗服务协议书 篇8

医疗服务协议书

甲方：

乙方：

为保障工伤职工得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，根据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着平等、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议：

一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

三、甲方应及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，甲乙双方应协同查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

四、乙方必须有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专职管理人员与甲方共同做好工伤医疗服务工作，乙 1

方有责任为甲方提供工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进行识别，详细记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤原因、受伤部位等。患者诊治期间的所有病历资料与其真实身份相一致，保证工伤职工医疗资料的真实性。

六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真核对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应加盖“工伤医疗”专用章。

七、乙方医师配合用人单位为受伤职工及时办理停工留薪期（停止工作接受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、摘要、治疗方案及预计医疗期间（包括住院治疗及出院休养），医师签名，医务科盖章。如劳动保障行政部门对受伤职工工作出不予认定工伤的结论，按相关规定执行。

八、若用人单位初步认定送诊职工为工伤，乙方应严格按照工伤保险的药品目录、诊疗项目、住院服务标准（以下

简称三大目录）及费用结算规定实施治疗，不得使用超出三大目录的项目。

对工伤保险药品目录中存在限制适应症的药品，乙方医师应根据病情，如实在职工病历中详细记载或单独提供病情说明；未提供限制适应症说明等发生的相应费用，工伤保险基金不予支付，用人单位或职工可向乙方追究相应责任。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按基本医疗保险规定执行。

九、乙方医师确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围的项目，应提前书面告知职工及其单位，实行单项费用事前审批管理：通知用人单位填写《淄博市职工工伤特殊医疗审批表》，医师写明伤情、理由、预期效果、涉及费用，由用人单位报甲方批准后方可使用。

危重抢救可先予施治，但乙方医师应在事后立即通知职工及其单位并补办填写事宜，补办填表最长不得超过5个工作日。

未按上述规定提前或补办特殊审批发生的相关费用，工伤保险基金不予支付，由相关责任人承担。

十、乙方对工伤职工实行费用明细制度，门诊就医实行双联处方，住院治疗必须提供费用明细清单，做到项目、费用同实际相符。门诊带药不得超过七日量，出院带药不得超过十日量。乙方双处方使用率不得低于95%。

十一、乙方应严格掌握住出院标准，严禁挂床。对于已符合出院指征而未及时安排工伤职工出院的，其挂床期间的费用由乙方承担；如系职工或其家属拒绝出院，乙方应自通知其持有之日起停止按工伤医疗记账，改按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方及用人单位，由甲方与用人单位共同处理。

十二、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、不合理收费、弄虚作假或医护人员串通工伤职工骗取工伤保险基金的，由社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构责任的解除服务协议；并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十三、本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向有关部门申请行政复议或向仲裁机构申请仲裁或直接向人民法院提起行政诉讼。

十四、协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议；协议执行期间，乙方的注册资

金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报人社行政部门备案。

十五、协议双方要严格履行协议规定的职责。协议执行中，社会保险经办机构要加强对工伤保险医疗行为的监督，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的工作机制，防止各种违规行为发生。制定对协议医疗机构的考核办法，鼓励医疗机构建立自律机制，促进合理诊疗、合理用药、合理收费、为工伤职工提供便捷、高效的医疗服务。

十六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

十七、本协议有效期自年月日起至年月日止（3年）。

甲方：沂源县社会劳动保险事业处

法定代表人：（签名）

乙方：

法定代表人：（签名）