临床药物合理应用培训（精选8篇）
一、抗菌药物使用基本原则与要求
（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。(二)抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：
1、有无指征应用抗菌药物；
2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。
3、抗菌药物治疗性应用的原则
（1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
（2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
（3）、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(三)给药途径：
1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
(四)给药次数：青霉素类、头孢类和内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
(五)疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；特殊情况，败血症、感染性心内膜炎＼化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征：
1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3、单一抗菌药物下能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
二、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
（一）非手术感染的预防用药
1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。
2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。(1)已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。
(2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
(4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。
（二）外科围手术期预防应用抗菌药物
1、适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手
术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有：
（1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；
（2）使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
2、围手术期预防用药的方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。
（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌（表5）、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。
三、特殊情况下抗菌药物使用注意事项
（一）肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项
1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物清除的影像等。
（二）肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项
肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。
（三）新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项
新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。
（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项
妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。
（五）哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项
必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。
（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项
老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（内生肌酐清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。
四、抗菌药物分类管理
一、抗菌药物分级原则
（一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。
（三）特殊使用抗菌药物：包括不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
二、抗菌药物临床选用原则
（一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。
（二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。
（三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。
（四）氟喹诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加强管理。
1、除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
2、经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。
3、其他感染性疾病应参照药敏试验结果或医院细菌耐药监测结果。
（五）围手术期：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。
1、对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，须参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。若选用其他抗菌药物，病历中应做好记录。
根据《卫生统计年鉴》2004年城市及农村居民病伤死亡原因资料, 损伤和中毒外部原因位于死因顺位的第5位, 成为威胁人身健康的主要危险因素之一。而及时、合理地应用解毒药物在中毒事件处理和患者急救中具有重要作用。
1解毒药物的分类
从不同角度可以对解毒药进行不同的分类, 国内多按照解毒药物的作用特点和用途将其分为一般解毒药物和特效解毒药物。特效解毒药专指对某种或某类毒物具有特异性解毒作用的药物, 按治疗中毒的种类分为有机磷类农药解毒药物、金属类中毒解毒药物、氰化物中毒解毒药物、高铁血红蛋白血症解毒药物及其他解毒药物几大类[1,2]。也有人按照解毒药物的作用机制将解毒药物从物理性解毒、化学性解毒和生理拮抗性解毒方面进行分类描述。
2解毒药物的应用
2.1 有机磷类农药解毒药物的应用
以阿托品为代表的抗胆碱能药和氯磷定为代表的肟类胆碱酯酶复能剂是目前治疗有机磷农药中毒的主要特效解毒药物[3]。阿托品早期、适量应用是急救成功的关键。现普遍认为阿托品的应用以早期、适量、反复给药为原则, 以避免出现阿托品中毒, 加重患者病情。
肟类复能剂包括单肟类的解磷定、氯磷定、磺磷定、酰胺磷定及双肟类的双解磷、双复磷、双吡啶双肟等。1997年, WH0将氯磷定推荐为首选肟类复能药物, 国内肟类复能剂原以使用解磷定为主, 目前氯磷定的使用渐居首位[3]。复能剂建议在中毒48h内使用。在复能剂与抗胆碱能药联合应用时, 应减少抗胆碱能药的用量。有研究表明, 除剧毒类药物外, 有机磷中毒患者可在24h内停用解毒药物, 安全有效[4], 并避免出现护理负担加重, 病程长, 花费大, 甚至出现阿托品过量中毒造成患者死亡的危险。因此, 应提高解毒药物使用的安全性。
2.2 金属类中毒解毒药物的应用
巯基络合剂和氨羧络合剂是目前应用最多的2类金属中毒解毒剂。依地酸钙钠是现今治疗铅中毒的主要药物;二巯丙磺钠是驱汞的首选药, 还应用于铜、锑、铬、铋等金属中毒的治疗;去铁胺为治疗铁中毒的特效药;二巯基丁二酸钠为铅、汞、砷、锑等中毒的特效解毒药;二巯丙醇主要用于治疗砷、汞、金中毒;二巯丁二酸和二巯丙磺酸为治疗汞、砷等中毒的特效药[5];普鲁士蓝是铊中毒的解毒特效药, 也可促进放射性铯的排放[6];青霉胺可与体内的铜形成无毒复合物, 还可以诱导肝细胞合成金属硫蛋白, 促进排铜;二巯基丙磺酸钠注射液是氯化铜中毒的特效解毒药[7]。
2.3 氰化物中毒解毒药物的应用
亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠与硫代硫酸钠的联合应用至今仍然是氰化物中毒的首选治疗方案。亚甲蓝大剂量 (5～10mg/kg) 应用能有效救治氰化物中毒, 但其剂量不易控制, 所以临床应用亚甲蓝治疗氰化物中毒时需慎重。由4-二甲基氨基苯酚 (4-DMAP) 和对氨基苯丙酮 (PAPP) 各1片组成的85号抗氰片, 可作为氰化物中毒的预防性药物[6]。
2.4 高铁血红蛋白血症解毒药物的应用
亚硝酸盐及苯的氨基、硝基化合物类中毒会引起血液中的高铁血红蛋白含量增多, 亚甲蓝是此类中毒的特效解毒剂。值得注意的是, 小剂量亚甲蓝可还原高铁血红蛋白中的高价铁, 量大反而会氧化已经还原的血红蛋白, 加重中毒症状。甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快, 临床上也有应用。维生素C也可作为高铁血红蛋白还原剂应用于临床治疗。
2.5 其他解毒药物的应用
临床上, 乙醇主要用作甲醇中毒的解毒药, 也可解救氟乙酰胺及氟乙酸钠中毒;乙酰胺主要用作有机氟农药和毒鼠药氟乙酰胺、氟乙酰钠中毒的解毒药;纳洛酮用于治疗阿片类中毒;维生素K1用于治疗香豆素类和茚满二酮类杀鼠剂中毒。
解毒药作为一种特殊的临床药物, 及时、合理地应用可以加快毒物清除, 减轻毒物造成的危害, 减少并发症, 促进急性中毒患者机体功能的恢复。应用解毒药时需了解药物的作用机制, 掌握好药物的使用剂量、适应证, 严防解毒药的不足或过量, 密切注意其不良反应, 并及时予以对症处理, 这样既可发挥解毒药的特殊解毒作用, 又能尽量减少解毒药对中毒患者带来的二次伤害。
参考文献
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关键词：他汀类药物 ；不良反应 ；临床合理应用
【中图分类号】R365 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0240-02
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够有效地减少细胞内胆固醇的合成，具有调节血脂的作用，此外，他汀类药物还有改善内皮功能、抗血小板、抗栓、抗炎及促进冠脉内皮释放一氧化氮等作用，因而，能够预防斑块破裂、出血、血栓形成，有稳定斑块，减少心血管事件发生的作用，是目前应用最广泛的调脂药物 [1-2]。他汀类药物对于预防心血管疾病，治疗高脂血症、心力衰竭等具有重要的临床价值，在临床得以广泛应用，但他汀类药物在临床应用过程中会产生许多不良反应，如少数案例会表现为严重的肝肾损害，严重时会造成死亡时间的发生，因此此类药物的合理用药问题引起了广泛关注，本文笔者就我院在近年来应用此类药物的患者资料进行了回顾性分析，结合相关研究文献，对药物不良反应产生的原因、预防及处理措施做了总结，现将过程总结报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
笔者在本次研究中所选用的257例服用他汀类药物的患者，均为我院在2013年1月-2015年1月，2年间收治的，用药目的为调节患者血脂，预防心血管系统事件的发生，患者年龄在（23-75）岁，平均为（64.3±10.2）岁，其中发生各类不良反应的患者共有21例，占8.17%，其中表现为神经肌肉系统反应的患者有7例，肌肉症状表现为：患者肌肉无力，疼痛，实验室检查可见肌酸磷酸激酶升高，患者发生横纹肌溶解，神经症状表现为：抽搐及头痛。其中发生肝肾损害的患者有6例，实验室检查可见患者的转氨酶升高，食欲下降；肾损害的患者表现为：尿液呈现棕色，严重患者出现少尿或多尿。发生消化道症状的患者有2例，患者表现为腹泻并食欲下降，其中发生皮肤症状的患者有6例，患者表现为皮肤瘙痒，及荨麻疹，1例患者出现相关性脱发。发生各类不良反应的21例患者中，有男性患者14例，女性患者7例，
患者年龄在（59-74）岁，平均为（72.5±1.4）岁。
1.2 纳入和排除标准
纳入排除：所有入选患者均为我院收治的在研究选取样本时间多内服用他汀类药物的患者，所有患者入院查体结果显示，均肝肾功能良好。
排除标准：排除有免疫系统疾病，血液系统疾病，及皮肤病的患者，排除肝肾功能严重不全的患者。
1.3 研究方法
回顾性分析本次研究中所选用的257例患者的病历资料，对患者的用药种类、持续用药时间及药物用量的数据进行统计，对数据进行处理，同时查阅相关研究文献，分析他汀类药物应用治疗的效果，对产生不良反应患者的临床表现进行记录和统计，并进行原因分析，寻找预防及处理措施，为他汀类药物的临床合理用药提供依据。
1.4 统计学方法
使用统计软件SPSS20.0分析本次观察数据，其中计量资料用（ ±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本次研究中全部257例患者中，发生不良反应的患者有21例，占8.17%，其中表现为神经肌肉系统反应的患者有7例，肌肉症状表现为：患者肌肉无力，疼痛，实验室检查可见肌酸磷酸激酶升高，患者发生横纹肌溶解，神经症状表现为：抽搐及头痛。其中发生肝肾损害的患者有6例，实验室检查可见患者的转氨酶升高，食欲下降；肾损害的患者表现为：尿液呈现棕色，严重患者出现少尿或多尿。发生消化道症状的患者有2例，患者表现为腹泻并食欲下降，其中发生皮肤症状的患者有6例，患者表现为皮肤瘙痒，及荨麻疹，1例患者出现相关性脱发。造成患者药物不良反应的原因包括：性别因素，研究结果来看，发生用药后不良反映的男性患者，明显多于女性患者，（P<0.05），结果具有可比性，此次研究取样数量较少，但参照相关文献的研究结果来看，一上结论仍旧成立，结果证实，出现用药不良反映的患者平均年龄较大，证明年龄越大的患者更容易出现用药不良反应，（P<0.05），结果具有可比性，用药剂量越大，患者越容易出现用药不良反应（P<0.05），结果具有可比性，药物配伍也是患者用药不良反应出现的相关原因，下文中会有相关说明。
3临床合理用药的分析
他汀类药物的降脂作用机制为竞争性抑制胆固醇合成的限速酶--羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶，从而减少细胞内的胆固醇水平，这一机制也能够上调肝脏低密度脂蛋白胆固醇受体水平，从而降低循环中的 LDL-C[3]。同时有相关研究证实他汀类药物在预防心血管事件中的重要临床价值，其作用机制为增加内皮型一氧化氮合酶成酶的活性，促进血管内皮细胞合成和释放一氧化氮，同时还可以降低内皮素-1合成，他汀类药物还具有改善内皮细胞功能的作用；可减少动脉粥样硬化患者血管内皮中斑块的生成和发展，并且具有 抑制血小板黏附和聚集的作用，避免血栓形成，造成心血管事件。他汀类药物按照来源可分为三类，包括：①真菌衍生 物，如 洛 伐 他 汀、普 伐 他 汀、辛伐他汀； ②真菌衍生物分离提纯得到的化合物，如美伐他汀；③人工合成化合物，如氟伐他汀、西立伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等[4]。他汀类药物目前在临床主要应用于调节血脂及预防心血管疾病，因为其有明显的调节血脂和保护血管内皮的功能，已有研究证实他汀类药物对心血管疾病的二级预防作用，既往没有心血管疾病的患者中，使用他汀类药物能够使心血管疾病的发生率降低达 15%，各种原因引起的死亡率降低 9%[5]。对于有心血管事件风险的患者，将他汀类药物作为一级预防应用的用药量及开始用药时间的相关研究具有重要意义。他汀类药物对于治疗心力衰竭患者的作用效果尚不明确，但有相关实验结果证实在发生慢性心力衰竭的患者中，以往应用过他汀类药物的患者相对于从未使用过他汀类药物的患者来说，患者的死亡率和再住院率显著降低[6]。他汀类药物在临床应用中的长期影响来看，可能有诱发2 型糖尿病的风险，2 型糖尿病患者本身就是心血管疾病的高危人群，已有相关研究证明，对于此类患者预防性应用他汀类药物能够显著降低其心血管疾病的发生率，但也有研究证实，应用他汀类药物有增加2 型糖尿病的发生风险。与其诱发2型糖尿病的风险相比，其降低心血管事件的價值更为重要，因此目前临床仍将其作为是治疗脂代谢紊乱的一线药物。
4讨论
他汀类药物是目前临床应用最为广泛的一类降脂药物，同时也具有较高的安全性，当仍有一定比例的患者会产生各种用药后不良反应，有些反应较为轻微，不会对患者造成较为严重的伤害，但是极少数患者可能出现较为严重的症状，如肝肾损害和横纹肌溶解，可危及患者生命，因此关于他汀类药物临床不良反应的相关研究得以被重视，他汀类药物的肝毒性有明显的剂量依赖性质，患者需立即停药，患者可见明显的肝细胞损伤，实验室相关检查可见丙氨酸转氨酶（ALT） 水平超高。他汀类药物的肌毒性也可诱发危及患者生命的相关并发症——横纹肌溶解症，目前对于他汀类药物引起患者此种表现的原因主要有以下几种观点主要包括：肌膜胆固醇降低，异戊间二烯化合物耗竭，线粒体功能损伤，泛素或辅酶 Q10合成抑制，细胞钙稳态的破坏等[7]。他汀类药物的调节血脂作用可使血浆胆固醇水平迅速下降，与此同时细胞内的胆固醇却仍旧维持高水平状态，因此破坏了细胞膜和血浆血脂之间的动态平衡，为了缓冲这种巨大变化。肌纤维膜胆固醇过量消耗，细胞膜变成不稳定状态，造成横纹肌溶解的发生。他汀类药物在发挥保护心血管内皮作用时会抑制HMG-CoA 的还原，同时也就造成HMG-CoA 还原途径的副产物异戊间二烯化合物的产生，造成横纹肌细胞内钙离子浓度的异常增加，异常激活胱天蛋白酶，导致细胞死亡[8]。他汀类药物在发挥作用时会抑制辅酶 Q10的前体-甲羟戊酸的合成，因此辅酶 Q10的生物合成受到抑制，而辅酶 Q10是线粒体中电子传递链的重要组成成分，因此横纹肌中的线粒体的呼吸链功能受到破坏，可造成细胞损伤进而死亡。肌毒性对患者造成的损伤可表现为实验室检查可见的短暂磷酸肌酸激酶（CK） 增高、患者可感觉肌肉疼痛和抽搐、肌无力，疲劳，运动后感觉尤其明显，其中最为严重的可危及患者生命的并发症为横纹肌溶解症。有相关研究证实，绝大多数的肌肉症状出现在患者使用他汀类药物的1个月左右，也有少部分患者在半年后才开始表现症状。肌毒性有一定的药量依赖性，出现相关症状的患者在停药几周至几个月内便可恢复正常没症状消失，但仍有小部分患者在停药后肌肉损伤现象仍可见症状，甚至严重化。对于他汀类药物的不良反应，预防及治疗措施必不可少，对于他汀类药物的肝肾损伤现象，可在患者用药前就进行肝肾功能检查，对于肝肾功能不良的患者，慎重选择应用药物，并在用药期间定期进行相关功能检查，以便及早发现相关不良反应，并采取积极的处理措施，可对患者及家属进行健康宣教，使其形成意识，可自我监测，患者如出现纳差、精神状态差、黄疸等，则要考虑是他汀类药物的副作用。此时如果 ALT 或天门冬氨酸转氨酶（AST） 水平低于 3 倍正常值，则无需特别处理，这种现象一般是暂时的且无肝损伤症状，但 ALT 或 AST 水平高于3 倍正常值时则需停药[9]。他汀类药物的肌毒性与剂量呈明显相关性，以西立伐他汀表现最为明显，该药的肌毒性在相关研究中表现出明显的阈效应，具体表现为低剂量<0. 3 mg时，无明显肌毒性，剂量在 0.4mg 时，不良反应发生率骤然上升至 1. 5% ，表明这一浓度可能为西立伐他汀的肌毒性阈浓度，当剂量升至 0.8 mg 时，不良反应发生率则升至 2% 以上[10]。目前临床上针对他汀类药物的肌毒性，尚无明确的而有效的预防和治疗措施，但有相关研究证实，他汀类药物在与生物活性药物联合应用时，他汀类药物诱导的肌毒性反应发生率明显降低，如二十碳五烯酸（EPA），二氯醋酸，NO，鲨烯合成酶抑制剂拉帕司他醋酸盐（TAK-475） ，都可减轻和缓解他汀类药物引起的肌毒性症状。
5小结
他汀类药物对于调节血脂，治疗高脂血症患者及作为预防性应用的药物，降低心血管事件发生的几率方面，在目前临床上都具有不可替代的重要應用价值，目前对于他汀类药物并发症的预防和治疗的相关研究也取得了一定的进展，但在临床用药时，仍需谨慎小心。
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责 任 书
根据卫生部和卫生厅《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的精神，按照“谁主管、谁负责”的原则，医院负责人为医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，与各临床科室（病区）主任签订抗菌药物临床合理用药责任书，各临床科室(病区)负责人为抗菌药物临床应用直接责任人，须认真执行并落实各项制度和规定。
一、具体责任
（一）将医院抗菌药物临床应用管理纳入对科室和个人的绩效考核，承担对全科抗菌药物临床应用的监管责任，促进医院抗菌药物临床应用管理水平提高。
（二）负责本科室（病区）医护人员抗菌药物临床应用及管理相关知识和规定培训工作，指导和培养医务人员的抗菌药物合理使用能力，提高医院抗菌药物临床合理应用水平，规范医院抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，保障患者合法权益和用药安全。
（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。严格医师抗菌药物处方权限和执行医院抗菌药物分级管理目录，对医院抗菌药物分级管理制度的执行情况承担监管责任。
（四）认真完成省卫生厅和医院下达的各项用药指标：
1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，4、I类切口和介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，特殊I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，6、对接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不得低于30%，7、严格抗菌药物分级管理。
每月底将上述相关指标执行情况统计并上报医院抗菌药物管理工作组。
（五）认真执行抗菌药物临床应用指导原则，严格指征使用抗菌药物，定期组织开展本病区抗菌药物临床应用监测与评估，掌握本科室（病区）抗菌药物的耐药情况和使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，指导抗菌药物临床应用。
（六）加强抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检与检测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。
（七）及时、准确地按照规定向医院填报抗菌药物临床应用中的相关数据信息。
（八）认真配合医院对以下抗菌药物临床应用异常情况进行分析和评价，医院并根据不同情况作出处理：①使用量异常增长的抗菌药物；②半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；③经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；④企业违规销售的抗菌药物；⑤频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
二、惩处办法
（一）负责建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对临床科室或医疗组及医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的三级医生和责任医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报等处理。
（二）医院负责对有下列情形之一的，责令限期改正，并处以相应罚款：①科室未按规定监管抗菌药物临床使用情况，抗菌药物临床应用管理混乱的；②未按规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理的；③发现在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；④违反抗菌药物管理办法相关规定造成严重后果的。
（三）医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权等相关处罚。
（四）将抗菌药物临床应用情况纳入科室负责人任用考核指标；将抗菌药物临床应用情况作为科室评价重要指标。考核不合格的，视情况对科室作出评价不合格处理，撤销科主任或三级医生任职资格。
（五）医师出现以下情形之一的，按照《 执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③使用未经批准抗菌药物的；④索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。
（六）药师出现以下情形之一的，按照《 药品管理法》 有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：①违反《 药品管理法》 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；②违反《 药品管理法》 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；③未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；④违反《 药品管理法》 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；⑤违反《 药品管理法》其他规定的。
三、本责任书一式两份，签字生效。本责任书如与国家法律法规不一致的，以国家法律法规为准。
本责任书签订之日起生效。若遇责任人岗位变动，须重新签订此责任书。
医院抗菌药物临床应用管理工作组组长签名：
责任科室（病区）：
科主任签名：
生监督所医疗机构监督一科
全市基层医疗机构抗菌药物临床合理应用
与用药安全考试试题
县（市、区）： 单位： 姓名： 成绩：
一、单项选择题（每题1分，共60分）
1.脑梗死急诊用药叙述错误的是(D)
A.减轻脑水肿
B.改善生命体征
C.给予溶栓治疗
D.给予抗生素治疗 2.下列哪项适合应用抗生素(B)
A.脑梗死患者
B.上呼吸道感染患者
C.血象升高者
D.心肌梗死患者 3.下列哪项是氨基糖苷类抗生素的抗菌谱(A)
A.需氧G+菌
B.厌氧菌
C.支原体
D.肠球菌 4.泰能是哪类抗菌药物(B)A.氨基糖苷类
B.β内酰胺类
C.喹诺酮类
D.非β内酰胺类 5.属于第二代头孢的是哪项(C)
A.头孢曲松
B.头孢拉定
C.头孢克洛
D.头孢吡肟 6.第二代头孢的半衰期是(B)
A.0.8-1.8h
B.0.8-2.0h
C.0.6-2.0h
D.0.5-1.8h 7.严重肠杆菌感染避免使用下列哪个药物(A)
A.头孢曲松钠
B.泰能
C.环丙沙星
D.奈替米星 8.治疗社区获得性肺炎效果最差的是哪项()
A.红霉素
B.阿奇霉素
C.环丙沙星
D.左旋氧氟沙星 9.三级医院不超过多少种抗菌药物(B)
A.55种
B.50种
C.45种
D.40种
10.抗菌药物使用率和使用强度综合医院控制指标门诊按处方比例不超过(A)
A.20％
B.30％
C.40％
D.60％ 11.属于β-内酰胺类的药物是(B)
A.氨曲南
B.奈替米星
C.头孢唑啉
D.去甲万古霉素 12.处方点评是(C)的职责
A.主任医师
B.执业医师
C.调剂药师
D.卫生行政部门
13.下列哪项是喹诺酮类药物对新生儿患者的不良反应(B)
A.骨骼发育不良
B.软骨损伤
C.溶血性贫血
D.灰婴综合征
14.下列哪项是细菌性痢疾的宜选药物(A)
A.诺氟沙星
B.甲硝唑
C.万古霉素
D.庆大霉素
15.下列哪种抗菌药物对G-作用最强(A)
A.头孢吡肟
B.诺氟沙星
C.螺旋霉素
D.阿奇霉素 16.正确的抗菌治疗方案需考虑(D)
A.患者感染病情
B.感染的病原菌种类
C.抗菌药作用特点
D.以上3项 17.下列哪种情况有抗菌药联合用药指征(B)
A.慢支急性发作
B.病原菌尚未查明的严重细菌感染
C.急性肾盂肾炎
D.急性细菌性肺炎 18.下列情况何种是预防用药的适应(D)
A.昏迷
B.中毒
C.上呼吸道感染
D.人工关节移植手术
19.手术前预防用药目的是(D)
A.切口感染
B.手术深部器官或腔隙的感染
C.肺部感染
D.切口感染和手术深部器官或腔隙的感染 20.应用头孢哌酮时应给患者补充(D)
A.维生素A
B.维生素B1
C.维生素C
D.维生素K1 21.下列药物中对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性者有(C
A.氨苄西林
B.头孢曲松
C.头孢他啶
D.头孢呋辛 22.有神经肌肉阻滞不良反应的药物为(C)
A.青霉素
B.氟喹诺酮类
C.氨基糖苷类
D.头孢菌素 23.新生儿感染治疗不宜选用(A)
A.环丙沙星
B.头孢曲松
C.青霉素
D.以上都是 24.妊娠期不宜选用的抗菌药有(C)
A.青霉素
B.头孢呋辛
C.环丙沙星
D.磷霉素
25.氨基糖苷类对以下哪种细菌抗菌活性差(B)
A.大肠埃希菌
B.肺炎链球菌
C.铜绿假单胞菌
D.肺炎克雷伯菌 26.在骨组织中浓度高的药物为(A))
A.克林霉素
B.亚胺培南
C.庆大霉素
D.青霉素
27.下列哪个药物的皮疹发生率最高(C)
A.头孢唑啉
B.红霉素
C.氨苄西林
D.磷霉素
28.成人伤寒沙门菌感染的治疗，首选药物(A)
A.氯霉素
B.喹诺酮
C.氨苄西林
D.万古霉素
29.外科预防用抗菌药物给药方法，接受清洁手术，在术前(B)小时前给药
A.1-2
B.0.5-2
C.2-3
D.3-4 30.抗结核病药物中杀菌作用最强的是(A)
A.异烟肼
B.利福平
C.链霉素
D.吡嗪酰胺 31.钩端螺旋体病的治疗首选药物是(A)
A.青霉素
B.多西环素
C.红霉素
D.氯霉素
32.老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是(C)
A.氟喹诺酮类
B.氨基糖苷类
C.β—内酰胺类
D.氯霉素 33.引起院内感染的致病菌主要是(B)
A.革兰阳性菌
B.革兰阴性菌
C.真菌
D.支原体
34抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则是(D)A.病毒性感染者不用
B.尽量避免皮肤粘膜局部使用抗生素 C.联合使用必须有严格指征
D.发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用
35.耐甲氧西林的葡萄球菌的治疗应选用(D)
A.青霉素
B.头孢拉啶
C.头孢哌酮
D.万古霉素
36.抗菌药物疗程，一般宜用至体温正常，症状消退后(B)
A.24-48小时
B.48-72小时
C.72-96小时
D.5-7天
37.对于抗菌药物联合应用：下述说法不正确的是(D)
A.联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少
B.通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅用于
个别情况
C.联合用药后药物不良反应将增多
D.病原菌未明的严重感染可先经验用药，但不宜联合用药
38.关于喹诺酮类抗菌药，错误的是(D)A.国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希杆菌中，对喹诺酮类 耐药
株已达半数以上
B.不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 C.可能引起皮肤光敏反应，关节病变，肌腱断裂等 D.可用于治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌
39.神经外科手术后最常见的院内感染菌为(D)A.铜绿假单胞菌感染
B.金黄色葡萄球菌 C.肠球菌属
D.凝固酶阴性葡萄球菌 40.ICU发生院内尿路感染的主要病原菌为(A)A.革兰阴性杆菌
B.肠球菌属 C.铜绿假单胞菌
D.肺炎克雷伯菌
41.胸外科手术后最常见的院内感染菌为(B)A.铜绿假单胞菌
B.金黄色葡萄球菌 C.肠球菌属
D.凝固酶阴性葡萄球菌
42.对于头孢菌素认识错误的是(D)A.治疗甲氧西林敏感葡萄球菌感染，最好选择头孢唑啉 B.随着头孢菌素代别增加，抗阴性菌活性增加 C.随着头孢菌素代别增加，抗菌谱扩广 D.第四代头孢菌素抗阳性球菌最强
43.外科预防使用抗菌药物中不正确的是(C)A.手术感染将导致严重后果的外科手术需要预防应用抗菌药物 B.术后使用抗菌药物不超过48小时 C.大部分手术都应该预防性使用抗菌药物
D.外科预防使用抗菌药物目的在于预防外科切口或手术污染菌感染
44.肝功能减退时，不需要调整给药剂量的药物为(D)A.克林霉素
B.利福平C.红霉素
D.头孢他啶
45.链球菌引起的化脓性扁桃体炎，因为耐药尽量不选择哪种抗菌药物(A)A.大环内酯类
B.头孢菌素类 C.青霉素
D.喹诺酮类药
46.根据调查我国住院患者中大概有多大比例的患者在接受抗菌药物治疗(C)
A.40%
B.60%
C.80%
D.95%
47.抗菌药物的使用状态在人体内构成了哪三方面的关系(A)A.药物和细菌、药物和人体、人体和细菌之间的关系 B.抗体和抗原、抗原和补体、抗体和补体之间的关系 C.药物和细菌、药物和人体、药物和抗体之间的关系 D.药物和细菌、药物和人体、抗体和细菌之间的关系
48.下列哪种病人最不需要接受个体化的抗菌药物治疗(D)A.接受化疗的肿瘤患者
B.患有肾疾病的病人 C.患有肝疾病的病人
D.高血压病人
49.下列抗菌药物中不属于特殊使用管理的是(B)A.头孢吡肟注射剂
B.氟康唑胶囊 C.伊曲康唑注射液
D.美罗培南注射液
50.下列药物中属于窄谱抗菌药物的是(D)A.四环素
B.环丙沙星 C.厄他培南
D.异烟肼
51.抗菌药物临床应用管理第一负责人是(A)A.医疗机构主要负责人
B.药剂科负责人 C.医务科负责人
D.分管副院长
52.第三代头孢菌素的特点，叙述错误的是()
A.体内分布较广，一般从肾脏排出 B.对各种β-内酰胺酶高度稳定 C.对G-菌作用不如第一、二代 D.对绿脓杆菌作用很强
53.氟喹诺酮类药对厌氧菌均呈天然耐药性，但属例外的是(B)A.氧氟沙星
B.左旋氧氟沙星 C.环丙沙星
D.诺氟沙星
54.男性，40岁，嗜酒，因胆囊炎给于抗菌药物治疗，恰朋友来探望，小酌后有明显的恶心、呕吐、面部潮红，头痛，血压降低，这种现象与下列哪种药物有关(D)A.四环素
B.氨苄西林 C.青霉素
D.头孢哌酮钠
C.6个月内
D.9个月内
55.抗菌药物临床应用管理办法于什么时间起施行(A)A.2012年8月1日
B.2011年10月1日 C.2011年8月1日
D.2012年10月1日
56.喹诺酮类抗菌药可能会对骨骼发育产生不良影响。该类药物避免用于(C)
A.14岁未成年人
B.16岁未成年人 C.18岁未成年人
D.10岁未成年人
57.医疗机构对抗菌药物供应目录进行什么管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重，性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规(B)A.连续管理
B.动态管理 C.固定管理
D.定期管理
58.清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上什么时间内不得重新进入抗菌药物供应目录(C)A.6个月
B.9个月 C.12个月
D.24个月
59.不属于二线管理的抗菌药物(A)A.头孢硫脒针
B.头孢咪唑钠针 C.头孢地嗪针
D.氨曲南针
60.万古霉素的抗菌特点没有下列哪项(D)A.对耐药金葡菌有效
B.细菌对万古霉素不易产生耐药性 C.与其它抗生素无交叉耐药性
D.对G-杆菌有效
二、多项选择题（每题2分，共40分）
1.阿奇霉素最易于下列哪项药物起相互反应(ABCD)
A.茶碱
B.地高辛 C.阿司咪唑
D.麦角胺 2.下列哪项是抗厌氧菌的药物(AB D)A.环丙沙星
B.替硝唑 C.诺氟沙星
D.克林霉素
3.下列哪项属于处方前记(ABC)
A.医院全称
B.科别
C.病人姓名
D.药品的名称
4.下列属于药品的是(ABD)
A.化学原料及其制剂
B.疫苗
C.保健品
D.血清
5.下列哪个选项是青霉素的特点(BCD)
A.毒性高
B.繁殖期杀菌剂
C.对敏感菌感染疗效肯定
D.水溶性差，组织分布窄
6.下列哪项是大环内酯类的适应症(ABCD)
A.作为青霉素过敏的替代药
B.军团菌感染
C.支原体所致呼吸道、泌尿道感染
D.新大环内脂类对流感杆菌、卡他莫拉菌有效，用于社区呼吸道感染
7.下列哪项是尿路感染的治疗原则(BCD)
A.治疗前留取后段尿培养+药敏
B.单纯下尿路感染可口服给药3-5天
C.急性肾盂肾炎伴全身中毒症状，应静脉给药，疗程2-4周。慢性者4-6周
D.抗菌素治疗无效，全面检查尿路
8.膀胱炎的病原是下列哪项(ABC)
A.克雷伯杆菌
B.肠球菌
C.腐生葡萄球菌
D.念珠菌
9.对替硝唑下列哪项菌种有效(BCD)
A.需氧菌
B.滴虫
C.阿米巴
D.肠球菌
10.关于抗菌药物购用管理下列哪些规定是正确的(ABCD)
A.三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种
B.口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种;
C.儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种
D.精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院(含妇
幼保健院)抗菌药物品种原则上不超过40种.11.执业医师法规定，医师在执业活动中，违反什么造成严重后果的，由县级以上卫生行政部门给于警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任(AB)
A.卫生行政规章制度
B.技术操作规范
C.工作纪律
D.以上都是
12.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定包括(ABCD)
A.选用品种
B.剂量
C.给药次数
D.给药途径、疗程
13.以下抗菌药中，属浓度依赖性的有(CD)
A.β—内酰胺类
B.大环内酯类
C.氟喹诺酮类
D.氨基糖苷类
14.根据卫办医政发（2009）38号文的要求，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于(BCD)
A.院内获得性呼吸道感染
B.社区获得性呼吸道感染
C.肠道感染
D.社区获得性泌尿系统感染
15.预防用抗生素的选择(ABCD)
A.根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。
B.原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物
C.通常选用一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等第三代头孢菌素抗菌药物
D.对β—内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用
16.手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药(ABCD)
A.手术范围大、时间长、污染机会增加
B.术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术
C.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等
D.高龄或免疫缺陷者等高危人群
17.医师具备以下条件可授予限制使用级抗菌药物处方权(ABCD)
A.中级专业技术任职资格
B.副高专业技术任职资格
C.正高专业技术任职资格
D.培训考核合格
18.抗菌药物处方点评制度包括(ABCD)
A.医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评
B.每个月组织对25%医师所开具的处方、医嘱进行点评
C.重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入诊疗病例
D.充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱
19.关于抗菌药物品种、品规管理规定正确的有(ABCD)
A.青霉素类抗菌药物不超过2个品规
B.三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规
C.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规
D.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规
20.以下不同类别抗菌药物可以联用的是(ACD)Ⅰ.繁殖期杀菌剂
Ⅱ.静止期杀菌剂 Ⅲ.速效抑菌剂 Ⅳ.慢效抑菌剂
A.Ⅰ+Ⅱ
B.Ⅰ+Ⅲ
C.Ⅱ+Ⅲ
一、选择题（每题2分，共40分）
1.《抗菌药物临床应用管理办法》将于（）起开始施行。
A．2012-2-13
B.2012-5-1
C.2012-8-1
D.2012-10-1 2．本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理由（）负责
A.卫生部
B.省级卫生行政部门
C.县级以上地方卫生行政部门
D.县级以下地方卫生行政部门
3.《抗菌药物临床应用管理办法》适用于（）医疗机构抗菌药物临床应用管理工作 A.只有二级以上医院
B.各级各类
C.只有三级医院
D.只有社区医院 4.抗菌药物分级管理目录由（）制定，报卫生部备案。
A．省级卫生行政部门
B.市级卫生行政部门
C.县级卫生行政部门 D.卫生部 5.医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的（）
A.第一责任人
B.第二责任人
C.第三责任人
D.以上都不是 6.二级以上医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当（）
A.设立抗菌药物管理工作组
B.设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师
C.配备抗菌药物相关专业的临床药师，建立临床微生物室 D.以上都是
7.同一通用名称抗菌药物品种注射剂型和口服剂型各不得超过（）
A.1种
B.2种
C.3种
D.4种 8.医疗机构对抗菌药物供应目录品种结构的调整周期原则上为（），最短不得少于（）A.2年，1年
B.3年，2年
C.1年，6个月
D.三年，一年 9.医疗机构应该优先选用（）收录的抗菌药物品种。
A.《国家基本药物目录》
B.《国家处方集》
C.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
D.以上都是 10.医疗机构调整抗菌药物供应品种后，应于（）内向卫生行政部门备案。
A.7个工作日
B.10个工作日
C.15个工作日
D.20个工作日
11.医疗机构抗菌药物应当由（）统一采购供应。
A.卫生部门
B.药学部门
C.后勤部门
D.临床科室 12.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过（）例次。A.2次
B.3次
C.4次
D.5次
13.抗菌药物列入采购供应目录需药事管理与药物治疗学委员会（）委员审核同意。A.三分之一以上
B.二分之一以上
C.三分之二以上
D.全体人员
14.清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上（）内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
A.6个月
B.12个月
C.18个月
D.24个月 15.可授予特殊使用级抗菌药物处方权资格的医师为（）
A.高级专业技术职务
B.中级以上专业技术职务
C.初级专业技术职务
D.所有医师 16.预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选（）抗菌药物。
A.非限制使用级
B.限制使用级
C.特殊使用级
D.尽量不用 17.在门诊不得使用（）抗菌药物。
A.非限制使用级
B.限制使用级
C.特殊使用级
D.均可使用 18.临床应用特殊使用级抗菌药物时需具备（）
A.具有明确的用药指征
B.经专业技术人员会诊同意
C.由具有相应处方权医师开具处方
D.以上均需具备
19.特殊使用级抗菌药物会诊人员的组成不包括（）高级专业技术职务资格的医师。A.感染科
B.呼吸科
C.血液科
D.微生物检验科 20.越级使用抗菌药物应当于（）内补办相关必要手续。
A.6小时
B.12小时
C.24小时
D.48小时
二、填空题（每空2分，共40分）1.抗菌药物是指治疗（）、（）、（）、（）、（）、（）等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗（）、（）和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.抗菌药物临床应用应当遵循（）、（）、（）的原则。3.医疗机构应当加强对抗菌药物遴选、（）、（）、（）、临床应用和药物评价的管理。
4.医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的（）、（）。5.医疗机构临时采购抗菌药物时，应说明申请购入抗菌药物的（）、剂型、（）、（）、使用对象和使用理由。
6.清退抗菌药物品种需经抗菌药物管理工作组（）以上成员同意后执行。
三、简答题（每题10分，共20分）
1． 抗菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，可将抗菌药物分为哪几级，简述划分标准。
2． 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容除《药品管理法》、《执业医师法》等相关法律法规外，还应包括哪些内容？
答
案
一、选择题 CCBAA
DBADC BDCBA ACDCC
二、填空题
1.细菌
支原体
衣原体
立克次体
螺旋体
真菌
结核病
寄生虫病 2.安全
有效
经济 3.采购
处方
调剂 4.品种
品规
5.名称
规格
数量 6.二分之一
三、简答题
1.分为非限制使用级，限制使用级，特殊使用级
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床使用证明安全、有效，对细菌耐药性影像较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床使用证明安全、有效，对细菌耐药性影像较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。4.价格昂贵的抗菌药物。
2.（一）抗菌药物临床应用及管理制度：
（二）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项：
（三）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
1 临床药师的工作内容
参与临床药物治疗方案设计与实施;向临床医师、护士提供药物咨询 (包括药物选择、相互作用、服药时间和特殊群体的用药等) ;收集药物的不良反应;开展药物血药浓度监测、进行个体化给药, 以提高医师、护士药品应用水平和使用质量;提高临床药物治疗水平, 使患者不受或减少与用药有关的损害, 提升患者生活质量;开展药学信息与咨询服务, 进行用药教育、宣传, 指导患者安全用药;进行临床药学研究, 为提升药物治疗水平提供科学的监测;承担医院临床药学教育和对药师、医师进行培训, 开展患者用药教育。
2 临床药师在临床用药中遇到的问题
2.1 选用药物不当
在门诊处方中, 妇产科为流产术后患者预防感染使用头孢地尼分散片, 级别过高;皮肤科为诊断为荨麻疹的患者使用咪唑斯汀缓释片 (皿治林) 和氯雷他定片 (开瑞坦) , 两者都是长效的组胺H1受体拮抗剂, 作用相同属于重复用药。
2.2 用药剂量不足、用药过量或疗程过长
在门诊处方中, 格列吡嗪控释片 (瑞易宁) 处方用法:5 mg, tid, 说明书用法:5 mg, Qd;硫普罗宁片处方用法:0.3 g, tid, 说明书用法:0.2 g, tid;西洛他唑片 (培达) 处方用法:50 mg, tid, 说明书用法:100 mg, bid。特别是一些抗生素的使用方法及剂量, 地红霉素肠溶片处方用法:0.375 g, Qd, 说明书用法:0.5 g, Qd;头孢地尼分散片处方用法:0.1 g, bid, 说明书用法:0.1 g, tid。对于药物使用不合理的处方, 临床药师会让患者重新找医师签字确认或修改, 以保证患者的用药安全。
2.3 不适当的合并用药
药物相互作用包括体外理化配伍、药效学和药动学三方面。药师不仅要注意相关体外的药物理化配伍, 体内的药理、药效上的相互影响以及不良反应的文献报道, 还要关注药物代谢是否有竞争抑制等。如:1例糖尿病患者采用瑞格列奈 (诺和龙) 降血糖, 因伴有高血脂, 医生认为阿托伐他汀 (立普妥) 对该患者低密度脂蛋白 (LDL-C) 和甘油三酯降低有好处。从药理和药效学方面, 两药并没有拮抗作用, 而且两药均属最近上市的新药, 没有相关合用导致不良反应发生的报道。但临床药师认为两药均为肝药酶P450 (CYP3A4) 代谢, 相互竞争代谢酶的结果使阿托伐他汀 (立普妥) 在体内代谢作用时间相对延长, 横纹肌溶解 (阿托伐他汀的不良反应) 的可能性大幅增加。由于HMG-CoA还原酶抑制药 (他汀类) 中氟伐他汀 (来适可) 通过P450 (CYP2C9) 代谢, 普伐他汀 (普拉固) 不通过P450代谢, 与瑞格列奈 (诺和龙) 没有竞争抑制作用, 因此改用氟伐他汀和普伐他汀降血脂更安全[2]。
2.4 药物的不良反应
近年来药物的不良反应发生率不断上升, 特别是一些中药注射剂的使用, 由于中药的提纯及杂质含量等问题, 在临床的使用中需要特别关注, 临床药师在查阅病历中发现一些中药注射剂使用溶酶不对, 医嘱中使用NS 250mL+舒血宁针20 m L, Qd, iv, 说明书规定:用5%G 250～500m L+舒血宁针20 mL, Qd, iv;医嘱中使用NS 250 mL+路路通针250mg, Qd, iv, 说明书规定:用5%～10%G 250～500 mL+路路通针200～400 mg, Qd, iv。临床药师发现后, 经与临床医师沟通, 已经改正。
当患者发生药物不良反应时协助医师及护士采取相应救治措施, 填写药品不良反应事件报告表, 并能合理的向患者分析、解释产生不良反应的原因, 协助医师采取积极的救治方案, 让患者解除思想顾虑, 配合治疗, 并通过监测网上报市药品不良反应监测中心。
2.5 抗生素的合理应用
医师制订用药方案, 根据药物作用特点, 结合实际病情和药敏情况, 强调用药个体化, 充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径, 同时考虑药物的成本与疗效比, 可用可不用的药物坚决不用, 可用低档药的就不用高档药, 尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响, 降低药品费用, 用最少的药物、最低的费用达到预期的治疗目的。每月由临床药师负责对抗生素用量排前10位的按时进行公布, 并按照抗生素单品种不超过10万元进行下月采购。临床药师每月对手术科室使用抗生素情况进行检查, 其中血管外科的患者进行左大隐静脉高位结扎+点式剥脱术, 使用左氧氟沙星针预防感染, 根据卫办医政发[2009]38号文件精神, 参照文件中《常见手术预防用抗菌药物表》要求, 周围血管外科手术预防感染应选择第一代、二代头孢菌素。将结果反馈到医政科, 督促临床医师改正。
2.6 特殊群体的用药
老年或体弱患者, 孕妇及哺乳期妇女, 肝、肾功能不全患者的用药, 一直是临床药师关注的话题。如:喹诺酮类药物由于会影响儿童的骨骼发育, 儿童不能服用;妊娠期妇女患高血压不能用口服的抗高血压药;老年人, 肝、肾功能不全患者用药时需根据肌苷清除率计算出用药剂量及给药间隔。
3 临床药师的发展方向
3.1 加强自身知识储备
临床药师应专科化, 各专科的临床特点皆不同, 因而临床各科的常见病及多发病的临床症状、体征、生化指标、诊断方法、鉴别诊断、用药种类及方法均不同。应对本专科用药范围有全面的了解, 掌握该专科常用药物的药效学、药物治疗学、药物的禁忌证、药物间相互作用、不良反应等, 临床药师通过学习, 对临床药品使用提出合理建议, 从而缩短患者治疗时间, 减少患者、国家承担的医药费用。
3.2 临床思维的培养
临床药师应该有自己的定位, 在以患者为中心的前提下, 在临床中建立医药全方位的思维模式, 在参与临床活动时, 应对患者的病情有充分的了解, 包括致病因素和诱发因素, 发病机制、体征、病理、生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等, 同时还应了解患者的其他病史, 如过敏史、并发症和治疗前用药情况等[3]。
有学者认为, 药物治疗临床思维的关键点有药物品种的选择、药物剂型的选择、给药途径的选择、给药间隔的选择、剂量的调整、疗程的制定、联合用药、不良反应的考察等[4]。
3.3 临床药师与医、护、患者的沟通
针对临床上遇到的常见用药问题, 临床药师定期开展医护人员的药学知识讲座, 向医师介绍新药知识, 分析实际工作中发现的常见不合理医嘱, 指导护士正确执行医嘱, 组织患者用药教育。通过培训班、讲座、发放《临床药物信息》等方式, 将发现的用药问题与经验进行总结, 为医师、护士及时提供更多、更新、更准确的药学信息, 这些都极大地促进了医、护、药之间的良好沟通, 保障了患者药物治疗过程的安全、有效。
3.4 开展治疗药物监测, 制定个体化给药方案[5]
患者对药物消除功能不良, 如肾功能不足者用主要由肾消除的药物, 肝代谢功能不足者使用肝代谢药物等;长期使用药物, 患者依从性不良, 以及发生原因不明的药效变化时;药物过量和中毒;联合用药引起药效变化等, 在这些情况下, 可以通过用药后的血药浓度或尿药浓度监测来评价和预测疗效。根据患者的具体情况, 制定个体化给药方案, 提出调整给药方案的指导意见。
3.5 开展安全性监测, 提高用药质量
药物临床安全性涉及药物使用的整个过程, 与多种因素有关。有药物本身的不良作用、有用药失误、有患者的体质特征与依从性等, 对临床用药安全性的监测是提高临床用药质量的重要内容。对用药失误进行有效的监测可以及时有效地将失误的损害程度降至最小。
3.6 开展药物利用与经济学评价
临床用药强调安全、有效、合理、经济, 通过每月抽查一定数量的处方和病历, 发现不合理用药现象, 所用药物之间的相互作用, 掌握药品的消耗规律, 计算出同种病的最经济处方。
4 小结
我院临床药师通过长期的临床工作, 建立了以患者为中心, 医、护、药紧密连接的纽带, 彼此相互促进、互相协调, 提高了我院合理用药水平, 减少了患者经济负担, 构建了和谐的医患关系。临床药师应充分发挥自身的专业特长和优势, 为临床诊疗活动提供最新的药物信息资料, 提供安全、有效、经济的合理用药方案指导。
摘要：本文通过我院临床药师参与临床医疗活动, 为医生、护士及患者提供安全、有效的临床用药信息, 协助解决临床用药中的实际问题, 并就一些工作体会与大家交流, 对临床药师的发展方向提出展望。
关键词：临床药师,工作体会,发展方向
参考文献
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[2]严玲, 许东航。药师下临床的体会[J]。医药导报, 2006, 25 (3) :269-270。
[3]郎万吉, 程丽波。医院临床药师应具备的知识结构[J]。中国医药导报, 2009, 6 (6) :110-111。
[4]刘立民, 袁斌, 蔡学菊。临床药师的临床思维的培养与实践[J]。中国医药导报, 2007, 4 (14) :141-142。
常用外用药的种类
1．溶液：常用的溶液有4％硼酸溶液、1：5000或1：10000高锰酸钾溶液、0．1％利凡诺凡溶液等。
2．洗剂：它是由水和粉组成的混合制剂，水在上层，粉剂沉淀在瓶底。皮肤科常用的洗剂是炉甘石洗剂、硫磺洗剂等。
3．醑剂(酊剂)：它是一种药物溶解于酒精中的制剂，常用的有止痒醑剂、癣药水等。这类药物涂抹后，由于酒精挥发较快，再加上酒精制剂中含有止痒、脱皮的药物，便可达到治疗作用。
4．冷霜制剂：是皮肤科最常用的一种制剂。常用的冷霜制剂，除了加有止痒药物的止痒霜剂(如必舒膏)、防止皮肤水分蒸发的尿素霜(治裂膏)外，最常见的就是各种皮质类固醇类激素霜剂(如肤轻松、地塞米松、去炎松、肤乐等)。
5．软膏：它的主要成分是羊毛脂、凡士林，由于软膏比较油腻，已逐步为冷霜制剂所取代，但它涂用后，能使皮肤软化，药物易于深入吸收，对某些角化、慢性皮肤病(如斑块型银屑并重度皲裂等)的治疗效果要优于冷霜制剂，常用的软膏有复方苯甲酸软膏、硫磺软膏等。
6．硬膏、涂膜制剂：这是近年来改良的外用药制剂，它是把药物加入胶布或薄膜制剂中，涂用后薄膜与外界空气隔绝，便于药物吸收，避免了因衣服摩擦而使药物损失的弊端。常用的制剂有肤疾宁、紫桂治裂膏、氢可涂膜、疗肤膜等。
常用皮肤外用药的使用
1．溶液：使用溶液的目的，大多是作为湿敷。皮肤病的湿敷主要是一种冷敷，其目的是通过冷敷使有渗出液的创面渗液减轻、创面清洁。这种情况主要适用于急性湿疹、皮炎、二度烫伤后疱溃破的渗液面。对于糖尿病患者而言，由于肢端缺血、神经病变、感染及外伤，烫伤、冻伤等诱发因素导致糖尿病性肢端坏疽也需要湿敷。
2．洗剂：糖尿病患者血糖持续过高，尿糖也多呈阳性。富糖的尿液浸渍女性机体，易致病原微生物滋长，极易致外阴瘙痒。搔抓止痒又可致阴部损伤或继发感染发炎。女性糖尿病患者在积极控制血糖时，要关注阴部止痒、消炎。可配制每升温水含硼酸及碳酸氢钠各5克的溶液供患者坐浴，并用制霉菌素栓药塞入阴道内，每日1次，连用两周治疗霉菌性阴道炎。外阴瘙痒严重者，可局部用止痒剂(如炉甘石洗剂、煤焦油薄荷酚洗剂或含止痒剂的霜剂)进行治疗。
3．酊剂：酊剂是溶解于酒精中的制剂，有一定刺激性。由于它具有强烈的刺激、脱皮作用，所以糖尿病患者的面部、黏膜部位不宜应用。
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