等级医院药剂科整改措施

等级医院药剂科整改措施（精选7篇）

等级医院药剂科整改措施 篇1

1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作；

整改计划：由院务会决定

2、（1）药剂科主任无副高以上专业技术，（2）各药房的专业技术人员中没有取得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；

整改计划：（1）药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定

（2）调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做

出合理的调整

3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；

整改计划：由院务会支持决定

4、（1）临床药学工作处于起步阶段，（2）未开展血药浓度监测工作； 整改计划：（1）要积极开展临床药学工作，争取2 – 3年内在临床药

学领域上个新台阶。

（2）由院务会支持决定。

5、（1）临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。（2）预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；

整改计划：（1）临床药师的人员配置由院务会支持决定

（2）不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会

和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执

行考核措施。

6、（1）药库的办公室和住院部药房面积不足，办公条件差，存在隐患。（2）要重视药品不良反映的收集报告；

整改计划：（1）由院务会支持决定

（2）药品不良反应报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反应报告考核办法执行，药

剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。

7、药品验收记录无双签字；

整改计划：已经整改

8、中药、中成药调剂室面积未达标；

整改计划：由院务会支持决定

9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

10、个别处方字迹潦草，无法辨认；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

11、煎药室用物储存不规范，要定制物料存放柜；（制剂室）

12、中药鉴定与炮制经验传承工作已在做，但无记录；

整改计划：中药鉴定与炮制经验传承工作，正在整理阶段并很快做出

完整的记录。

13、病区高危药品没按规定存放，没标识。

整改计划：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。

麻醉药品管理：

1、（1）西药库麻醉药品的防护设施不安全，应有防盗门和报警措施，（2）西药房和住院药房麻醉药品（贴剂、空安瓿）无回收登记； 整改计划：（1）防护设施由院务会支持决定。

（2）麻醉药品回收登记已执行。

2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；

整改计划：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。

3、（1）晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，（2）需专人（护理）或专科（疼痛科）管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；（3）麻醉处方中，有些使用方法不清楚；

整改计划：（1）开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉

药品门诊病历使用手册。

（2）专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务

会决定。

（3）麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处

方，药房不予调配。

8、无主动为临床一线服务的制度和措施。

等级医院药剂科整改措施 篇2

一、新建本科院校大学英语等级考试现状

1. 考生人数激增, 考试规模扩大, 考务管理工作任务艰巨。

贺州学院自2006年升格为本科院校以来, 在校学生人数逐年增多, 大学英语等级考试规模日益扩大, 报考人数逐年递增, 2006年6292人次, 2007年6371人次, 2008年6750人次, 2009年9086人次, 2010年11125人次, 2011年达12069人次。2011年下半年, 大学英语等级考试共有6667人报考, 占本校全日制在校大学生的65%, 是学院大学英语等级考试历史上考生最多的一次, 学院共设考场225个, 考场安排东、西两个校区, 需要监考教师、巡考人员、保卫人员等工作人员500多人, 动用全院各系部教职工, 考点分布范围广, 开考级别多, 考生数量大, 再加上新建本科院校办学经费紧张, 收取大学英语等级考试报名费偏低, 以考养考, 造成监考费偏低, 再加上考试时间在周末, 监考责任压力大, 绝大多数教职工不愿意承担等级考试监考任务, 造成各系部教学秘书恳求教师报名参加监考, 或由系部领导亲自指定教师完成监考任务, 因此, 监考员人选和监考任务下达都是一项难以推动的工作, 等级考试考务工作难度加大, 任务艰巨。

2. 报班助考热潮不退。

随着就业形势日趋严峻, 大学英语四、六级合格证书成为用人单位招聘人员标准之一, 再加上网络信息高速发展和快递公司送货上门服务周到, 大学生热衷于网购大学英语四、六级参考书, 在图书馆, 大学英语等级证书考试参考资料的外借率也比较高。大学生普遍认为除了毕业证和学位证外, 谁掌握有大学英语四、六级合格证书甚至英语专业四、八级合格证书, 谁就在就业竞争中占有绝对优势。大多数考生对大学英语等级考试的价值认识不够深刻, 仅仅认为合格证书是将来就业的敲门砖, 并不注重其内涵与实质, 报考功利性强, 甚至很多新建本科院校大一新生凭着高中英语实力水平, 强烈要求参加大学英语四级考试。

二、大学英语等级考试工作中存在的问题及整改措施

学院严格按照国家教育部和广西壮族自治区招生考试院统一要求, 加强考试规范管理, 严格执行安全保密制度, 加强诚信教育, 狠抓考风考纪, 考试管理逐步规范化、制度化和科学化, 考试情况总体平稳, 取得了一定成绩。我们认识到, 由于考试规模不断扩大、考务工作人员不够、社会诚信体系不完善、信息技术快速发展、作弊手段高科技化等因素大大增加了考试组织与管理工作的压力和复杂性, 应当引起高度重视, 确保大学英语等级考试的安全、稳定。

根据广西壮族自治区招生考试院《关于落实我院2012年重点督查工作第一号督办通知》要求, 各高校对大学英语等级考试工作开展一次大排查, 新建本科院校大学英语等级考试存在的问题及其整改措施如下。

1. 出现保密室值班人员换班脱岗现象。

2011年12月中旬, 广西壮族自治区招生考试院通过电话和网上视频巡查系统对全区16个试卷保密室保管情况进行全面检查时, 发现一些地方高校保密室值班公安人员脱岗。究其原因, 一方面是年轻的值班公安人员思想认识不到位, 换班时没有交接好, 另一方面是新建校区地处市郊, 交通不方便, 下一班值班公安人员尚未到来就下班, 导致脱岗现象。事发后, 学院及时汇报市公安局并进行整改, 加强保卫人员培训和纪律教育, 进一步加强安全保密工作和值班管理制度, 强化安全意识, 制度落实到位。严格执行《国家教育考试考务安全保密工作规定》, 做到任务到岗, 责任到人。建有设备齐全专用保密室, 落实保密室值班制度, 安排三位保密员值班 (市公安局、学院保卫处、教务处各一名) , 在此后值班工作中做到交接班实行一对一交接, 并做好交接班签字记录存档工作, 杜绝脱岗现象。

2. 听力播音设备欠缺和应急处置预案不完善。

2010年上半年大学英语等级考试听力播放, 由于考场安排在东、西两个校区, 发送信号设备安装在东校区, 由东校区向西校区发射信号, 在播放听力时信号接收出现故障, 导致西校区听力信号弱, 部分考场听力考试收听效果受到影响, 再加上备用磁带及录音机数量不够, 无法保证部分考场听力考试顺利进行, 影响部分考生情绪, 损害考生的根本利益。此事件发生后, 学院领导高度重视, 及时认真做好等级考试工作方案和各类突发事件应急处理方案, 把听力考试列为专项工作来抓: (1) 学院增加考试资金投入, 购买两套全新信号发送设备, 安装在东、西两个校区, 保障信号发射覆盖到每一个考场, 每个校区都配备应急备用播音和供电设备, 确保听力考试顺利进行。 (2) 配足磁带, 配备收录机和工作人员。 (3) 召开由教务处、外语系、教育技术中心、宣传部、后勤处等部门相关领导参与听力考试工作专题会议, 研究分析听力设备情况及出现问题的应对措施, 完善听力考试工作各环节管理, 落实职责, 做到职责分明。 (4) 强化监督检查, 对听力播放设备考前、考中进行检修和维护, 考试期间派专业技术人员现场值班, 负责播放设备故障处理;考试前一天, 组织英语专业教师、听力播放管理人员对所有考场听力播放效果进行测试, 听力考试中派出英语教师场外巡视, 检查各考场听力效果, 及时处理相关问题, 确保整个考点所有考场听力效果良好, 保证听力考试正常。 (5) 制定听力考试应急处置预案, 确保听力考试万无一失, 对考场出现问题及时向自治区招生考试院汇报并妥善处理。 (6) 严格执行听力磁带领取和回收制度, 落实好听力磁带安全保密工作, 指定外语系主管教学工作副主任全面负责监督, 严格按照自治区招生考试院大学英语等级考试规范要求操作。

3. 考生作弊情况依然严峻, 高科技作弊手段多样化。

由于社会上很多用人单位将大学英语四、六级合格成绩单作为筛选简历和招聘毕业生的重要条件之一, 大学英语等级考试合格成绩单对大学生就业有着积极作用, 在招生就业竞争非常激烈的今天, 学校和学生不得不重视大学英语等级考试。大学英语等级考试已不是简单的能力测试, 而是一场关系到学生前途和命运的考试。在利益驱动下, 越来越多的英语后进生为了考试合格不惜铤而走险, 在考试过程中采取高科技作弊手段企图蒙混过关。目前大学英语等级考试作弊现象屡禁不止, 形势依然严峻。作弊手段高科技和多样化、作弊人员组织化和市场化, “枪手”生意“供需两旺”, 不法分子利用互联网和隐形笔、隐形耳机, 以及能接收信息的手表、橡皮、微型摄像机等高科技作弊工具窃题, 倒卖答案, 甚至提出包过大学英语四、六级, 可考后付款的说法, 再加上新建本科院校地处偏僻市县, 反高科技作弊设备欠缺, 高科技作弊工具具有隐蔽性、欺骗性和逼真性, 普通探测仪器很难发现它, 何况监考人员用肉眼来识别呢?这些都给考生作弊带来极大便利, 从而使利用通讯工具抄袭的作弊考生呈现快速上升趋势, 给新建本科院校等级的考试的考务工作带来严峻挑战。

2010年下半年大学英语等级考试, 笔者所在单位考生试卷特殊答案有8人。2011年, 上半年大学英语等级考试中试卷特殊答案上升至54人, 作弊12人;下半年, 尽管学院加强考风考纪宣传和预防工作, 仍有22名 (B级作弊8人, 四级使用手机作弊14人, 六级无违纪作弊现象) 考生作弊, 其中英语应用能力B级考试, 出现“枪手”替考现象, 西校区第003考场黄某在自己的答题卡上写着在西校区第004考场男友谭某的名字及其准考证号。

鉴于各种助考设备泛滥和作弊现象严重, 极大影响了大学英语等级考试质量和考风, 学院严肃考风考纪教育, 强化依法治考, 尽力营造纯洁良好的考试环境, 充分体现等级考试的公平公正性。主要采取以下方面的措施。

(1) 继续加强考前诚信教育。以班为单位召开诚信应考主题班会, 组织学习《大学英语等级考试考生守则》、《国家教育考试违规处理办法》、《贺州学院考试工作管理办法》等规章制度, 利用网络、广播、宣传栏和横幅自愿签名等形式开展诚信教育。考生进入考场后, 首先提醒考生禁止携任何书籍、笔记、资料、报刊、草稿纸及各种无线通讯工具 (如寻呼机、移动电话) 、录放音机、电子记事本等物品入场[1]P24, 已经带进的必须统一存放在讲台上, 否则, 以作弊论处。正式开考之前, 要求考生填写《大学英语四、六级和英语应用能力考试诚信考试承诺书》, 再次提醒学生做到诚信考试。 (2) 加强对监考人员选拔与培训。要求各系 (部) 选派责任心强、有丰富监考经验的教师参加监考, 委婉拒绝学院临时工担任监考工作, 同时尽量以老带新, 男女搭配安排监考同一考场, 每次考试前对监考员进行培训, 严禁监考员在监考期间使用手机, 每个考场配备一个电子钟。 (3) 加大对利用网络信息和无线通讯等高科技手段作弊的查处力度。学院宣传部派技术人员对校园网论坛实施监控, 杜绝各种有害信息传播。配备监考大师等反科技作弊设备, 对每个考场进行检测。 (4) 加大考场巡视力度。实行流动监考员和巡视员制度, 实行分区管理, 落实责任制, 加大巡视密度和管理力度。 (5) 为避免监考员串通作弊, 严明工作纪律, 采取不同系 (部) 监考员交叉匹配监考。 (6) 坚持以人为本, 加强教风和学风建设, 真诚为广大学生服务。大学英语等级考试中, 最重要的是为广大学生尽可能提供优质服务。关键在于切实狠抓英语教学, 努力营造良好、舒适的学习环境。英语等级考试级别越高, 违纪作弊人数越少。贺州学院每年大学英语六级考试作弊人数很少, 而英语专业四级、八级测试, 这几年来尚未出现作弊现象。因为参加大学英语六级考试的学生, 大学英语四级成绩达到425分以上, 外语系学生经过系统学习, 专业知识较为扎实, 所以这些学生英语基础相对较好, 水平较高, 他们认为哪怕考不过大学英语六级, 也没必要冒险作弊。总而言之, 新建本科院校必须在英语教学上狠下工夫, 不能一味地要求学生通过大学英语等级考试, 毕竟大学英语等级考试考场上的发挥都是通过日积月累而成的。因此, 新建本科院校在日常教学中, 就要下工夫帮助学生提高英语成绩, 为学生学习英语创造良好环境。为不同水平、需要的学生提供便利、优良的学习资源, 尽可能关照每一个学生。同样, 大学英语等级考试中, 必须关爱每一位学生, 实施人性化管理。以人为本作为大学英语等级考试管理的根本指导思想, 坚持一切从人出发, 把学生放在首要位置。既严格要求学生, 又以父母般的情怀关爱学生, 尽量为学生提供细致、满意的服务, 处处体现对学生的人文关怀, 确立学生在考试工作中的主体地位, 为学生利益着想, 调动学生参与大学英语等级考试管理及遵守考试纪律的自觉性, 注重及时处理好考试违纪作弊的善后问题, 不得歧视违纪作弊学生, 耐心做好他们的思想教育工作。只有处处为学生着想, 才能保证大学英语等级考试顺利进行, 才能打造和谐稳定的校园。

4. 考务管理人员紧缺, 管理制度不够规范, 考试组织力不从心。

新建本科院校由于师资力量较为单薄, 教学管理制度有待加强健全。大学英语等级考试是管理严格、程序规范、组织严密的国家教育考试, 主要有宣传报名、编排考场、试卷申报、数据上报、试卷安全保密、考试实施、考风违纪及违规处理、成绩发布等各项工作, 每个阶段工作环环相扣, 非常紧凑。再加上考试前进行报名信息核对和导入, 打印发放准考证, 安排布置考场, 购买考试用品, 监考材料装袋, 聘请监考员, 组织考务培训, 联系市公安干警和供电公司。这些细致、繁琐的工作容不得马虎, 出现任何差错, 需要有专门的考务人员分工负责。目前, 新建本科院校考试管理机构对人员配备不重视, 等级考试的管理部门均为等级考试领导小组临时机构, 未设置固定岗位及专职人员, 仅仅由教务处相对固定的几个人兼任, 他们要完成期考、补考和学籍等各项日常工作, 甚至双休日加班协助地方政府的每次公务员、事业单位等各类考试。随着新建本科院校的招生规模扩大, 每年报考大学英语等级考试的学生由最初的几百人次增加到目前的上万人次。考生人数虽然骤增, 但考务工作人员依旧是原班人马, 考务人员配备严重紧缺, 大学英语等级考试考务系统工作人员, 同时负责英语专四专八考试, 全国计算机等级考试和广西计算机考试考务系统工作, 每年等级考试工作计划时间安排非常紧凑, 接连不断, 工作繁忙, 压力过大, 往往力不从心, 顾此失彼, 根本没有时间做制定等级考试工作方案、考试劳务费制表和考务管理制度等工作, 从而使工作中超额工作量与人员不足的矛盾越来越尖锐, 严重损害考务工作人员的身心健康。

大学英语等级考试、全国计算机等级考试、广西计算机考试、普通话水平测试等各种考试种类繁多。因此, 新建本科院校必须成立等级考试服务中心。新建本科院校在校学生人数逐渐增多, 每年参加英语、计算机和普通话等各类考试达到上万人次, 大量信息数据需要整理, 所有考试报名数据必须做到准确无误。细节决定成败, 考务系统管理工作人员必须认真细心整理等级考试数据, 因此更需要有一个安静的办公环境, 尽量减少外界工作的干扰, 成立等级考试服务中心, 安排足够的专职工作人员, 配备考务管理专用办公室, 保证各项等级考试数据及时、准确上报, 对考生全面负责, 维护考生根本利益。等级考试服务中心主要负责全校所有等级考试的考务管理和研究工作及校内外人员和教师的咨询工作, 提高信息技术的运用水平, 从而在很大程度上缓解教务处的工作压力, 健全等级考试管理制度, 提高等级考试组织工作的效率和管理效能, 确保等级考试顺利进行。

三、结语

大学英语等级考试管理既是新建本科院校教学管理的重要环节, 又是涉及学生切身利益和体现新建本科院校教学质量、办学水平的重要工作, 在高校等级考试管理的实践工作中具有重要地位。随着国家教育部不断完善大学英语等级考试的方针政策, 不断加强对大学英语等级考试的监督、管理、改革和发展, 构建大学英语等级考试的公平、公正、公开的良好环境, 以及各高校对大学英语等级考试工作日益重视, 新建本科院校应该结合自身实际情况, 加强大学英语等级考试的领导与管理, 完善健全各项规章制度, 建设一支高效精干、富有责任心的考务管理队伍, 严密组织实施大学英语等级考试, 针对大学英语等级考试中存在的种种问题, 提出有效整改措施。只有坚持素质教育理念和科学管理制度, 坚持大学英语等级考试管理的科学化、规范化与人性化, 才能达到高效管理的目标, 从而促进新建本科院校教学质量和学生综合素质的全面提高, 最终顺利通过教育部普通高等学校本科教学工作合格评估。

参考文献

[1]广西壮族自治区招生考试院.广西壮族自治区大学英语四、六级考试和英语应用能力考试考务工作手册[Z], 2008.

[2]李萍.关于地方院校大学英语四、六级考试考务管理工作的思考[J].惠州学院学报:社会科学版, 2008 (4) .

等级医院药剂科整改措施 篇3

一、信息安全等级保护

信息安全等级保护是对信息和信息载体按照重要性等级分级别进行保护的一种工作，在中国、美国等很多国家都存在的一种信息安全领域的工作。在中国，信息安全等级保护广义上为涉及到该工作的标准、产品、系统、信息等均依据等级保护思想的安全工作；狭义上称为的一般指信息系统安全等级保护，是指对国家安全、法人和其他组织及公民的专有信息以及公开信息和存储、传输、处理这些信息的信息系统分等级实行安全保护，对信息系统中使用的信息安全产品实行按等级管理，对信息系统中发生的信息安全事件分等级响应、处置的综合性工作。

二、工作目标

信息系统运营使用单位在做好信息系统安全等级保护定级备案工作基础上，按照国家有关规定和标准规范要求，开展信息安全等级保护安全建设整改工作。通过落实安全责任制，开展管理制度建设、技术措施建设，落实等级保护制度的各项要求，使信息系统安全管理水平明显提高，安全保护能力明显增强，安全隐患和安全事故明显减少，有效保障信息化健康发展，维护国家安全、社会秩序和公共利益。

三、工作内容

信息系统运营使用单位在开展信息安全等级保护安全建设整改工作中，应按照国家有关规定和标准规范要求，坚持管理和技术并重 的原则，将技术措施和管理措施有机结合，建立信息系统综合防护体系，提高信息系统整体安全保护能力。我院依据《国家信息安全等级保护度（二级）》，落实信息安全责任制，建立并落实各类安全管理制度，开展人员安全管理、系统建设管理和系统运维管理等工作，落实物理安全、网络安全、主机安全、应用安全和数据安全等安全保护技术施。

四、等级划分

《信息安全等级保护信息安全等级保护管理办法》规定，国家信息安全等级保护坚持自主定级、自主保护的原则。信息系统的安全保护等级应当根据信息系统在国家安全、经济建设、社会生活中的重要程度，信息系统遭到破坏后对国家安全、社会秩序、公共利益以及公民、法人和其他组织的合法权益的危害程度等因素确定。

信息系统的安全保护等级分为以下五级：

第一级，信息系统受到破坏后，会对公民、法人和其他组织的合法权益造成损害，但不损害国家安全、社会秩序和公共利益。

第二级，信息系统受到破坏后，会对公民、法人和其他组织的合法权益产生严重损害，或者对社会秩序和公共利益造成损害，但不损

害国家安全。

第三级，信息系统受到破坏后，会对社会秩序和公共利益造成严重损害，或者对国家安全造成损害。

第四级，信息系统受到破坏后，会对社会秩序和公共利益造成特别严重损害，或者对国家安全造成严重损害。第五级，信息系统受到破坏后，会对国家安全造成特别严重损害。

五、安全保护能力目标

各级信息系统应通过安全建设达到以下安全保护能力目标： 第一级信息系统：经过安全建设整改，信息系统具有抵御一般性攻击的能力，防范常见计算机病毒和恶意代码危害的能力；系统遭到损害后，具有恢复系统主要功能的能力。

第二级信息系统：经过安全建设整改，信息系统具有抵御小规模、较弱强度恶意攻击的能力，抵抗一般的自然灾害的能力，防范一般性计算机病毒和恶意代码危害的能力；具有检测常见的攻击行为，并对安全事件进行记录的能力；系统遭到损害后，具有恢复系统正常运行状态的能力。

第三级信息系统：经过安全建设整改，信息系统在统一的安全保护策略下具有抵御大规模、较强恶意攻击的能力，抵抗较为严重的自然灾害的能力，防范计算机病毒和恶意代码危害的能力；具有检测、发现、报警、记录入侵行为的能力；具有对安全事件进行响应处置，并能够追踪安全责任的能力；在系统遭到损害后，具有能够较快恢复正常运行状态的能力；对于服务保障性要求高的系统，应能快速恢复正常运行状态；具有对系统资源、用户、安全机制等进行集中控管的能力。

第四级信息系统：经过安全建设整改，信息系统在统一的安全保护策略下具有抵御敌对势力有组织的大规模攻击的能力，抵抗严重的自然灾害的能力，防范计算机病毒和恶意代码危害的能力；具有检测、发现、报警、记录入侵行为的能力；具有对安全事件进行快速响应处置，并能够追踪安全责任的能力；在系统遭到损害后，具有能够较快恢复正常运行状态的能力；对于服务保障性要求高的系统，应能立即恢复正常运行状态；具有对系统资源、用户、安全机制等进行集中控管的能力。

第五级安全保护能力：（略）。

六、实施原则

信息系统安全等级保护实施过程中，遵循以下四条基本原则： 自主保护原则：信息系统运营、使用单位及其主管部门按照国家相关法规和标准，自主确定信息系统的安全保护等级，自行组织实施安全保护。

重点保护原则：根据信息系统的重要程度、业务特点，通过划分不同安全保护等级的信息系统，实现不同强度的安全保护，集中资源优先保护涉及核心业务或关键信息资产的信息系统。

同步建设原则：信息系统在新建、改建、扩建时应当同步规划和设计安全方案，投入一定比例的资金建设信息安全设施，保障信息安全与信息化建设相适应。

动态调整原则：要跟踪信息系统的变化情况，调整安全保护措施。由于信息系统的应用类型、范围等条件的变化及其他原因，安全保护等级需要变更的，应当根据等级保护的管理规范和技术标准的要求，重新确定信息系统的安全保护等级，根据信息系统安全保护等级的调整情况，重新实施安全保护。

七、信息安全等级保护计划

依据我院信息等级保护现状制定以下原则、计划

1、原则：遵循重点保护原则，准备对我院重点信息系统进行保护，系统有：HIS系统、电子病历系统、PACS系统、LIS系统。其他信息系统于以上系统在物理安全、网络安全、制度安全同样适用，因此采用自主保护原则实行保护。

2、计划：计划用三年左右的时间对我院信息系统，按照等级保护目标、内容、二级甲等医院信息等级保护要求、实施原则，实施信息安全等级保护制度。2014年年末首先对HIS系统进行信息等级保护评测，2015年安排对电子病历系统进行评测，2016年安排对PACS系统、LIS系统进行评测。

八、信息安全等级保护工作实施措施

（一）、加强领导

设立以分管院长为核心的信息安全领导小组，领导小组办公室设在信息科科，由***同志兼任主任，***同志负责具体工作。

（二）、工作步骤及任务

1、做好系统定级工作。定级系统包括HIS系统、电子病历系统、PACS系统、LIS系统。定级标准按二级甲等医院和***公安局要求定级。

2、做好系统备案工作。按照市卫生系统信息安全等级保护划分 定级要求，对信息系统进行定级后，将本单位《信息系统安全等级保护备案表》《信息系统定级报告》和备案电子数据报***公安局。

3、做好系统等级测评工作。完成定级备案后，选择县公安局推荐的等级测评机构，对已确定安全保护等级信息系统，按照国家信息

安全等级保护工作规范和《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》等国家标准开展等级测评。

4、完善等级保护体系建设做好整改工作。按照测评报告评测初稿结果，对照《信息系统安全等级保护基本要求》等有关标准，组织开展等级保护安全建设整改工作。

5、整改结束后，及时将整改结果反馈到评测机构，由评测机构出据评测报告，及时将测评机构出具的《信息系统等级测评报告》向***公安局报备。

***医院信息科

医院行政职员个人整改措施 篇4

一、存在的题目与不足

一是坚持学习的恒心和毅力不足。行政工作是我负责的主要工作，这项工作对思想理论修养要求较高，只有坚持不断学习，才能做出具有较高思想理论水平的工作。由于办公室职员较少，日常的工作量较大，有一种疲于应付的感觉，坚持学习的恒心和毅力逐渐放松。尽管自己在工作中一直求新、求变、求活，但总有一种知识面窄、办法少的感觉，认真分析起来，也是由于自己学习抓得不紧不实的缘故。

二是深进实际不够，解决实际题目少。由于工作分工的缘故，自己除了对医院的日常工作进行监视检查外，工作的大部分时间都是在办公室里，深进基层的时间少，特别是对一线服务研究的少。医院的工作重心是医疗服务，固然自己有时也协调办理了一些工作，但就事论事的情况多，认真研究，深进解决关键题目少，因此感觉到对医院治理的思路和办法少，对一些影响医院工作顺利运行的题目没有及时发现和解决。

三是工作有时心浮气躁，急于求成。由于自己任职时间短，对事物内在规律把握得还不好，处理题目有时考虑得还不够周到，心浮气躁，急于求成。

四是对同道的态度过于生硬。由于自己分管纪律考核，在工作中只考虑“严”字当头，有时发现题目对同道态度不够冷静，不留情面，工作方法简单，不大在意同道们的感受，给人一种过于生硬的感觉。

二、整改措施

医院院内感染控制管理整改措施 篇5

在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。

具体整改内容：

一、感染管理委员会的建设

按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。

二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。

三、感染疾病科建设

正在建设中

四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做B-D实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展B-D实验，更为保障灭菌工作提供了依据。

五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。

六、我院在医疗废物管理上严格按照《医疗废物管理条例》处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。

对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。

中医医院管理年活动整改措施 篇6

措施

2011年6月19日省卫生厅中医处检查组对医院2010年中医医院管理年活动工作进行了检查评估，对医院的进展和取得成效作了肯定，也提出了一些亟待解决的问题。医院对检查专家组提出的反馈意见逐条梳理并制定出了整改措施，具体如下：

反馈意见

一、发挥中医特色方面

1、发挥中医药措施不够；

2、人员配备不足，中医师比例严重不足；

3、院内部份领导干部不能清楚医改政策；

二、临床科室方面

1、无中医临床诊疗方案，内儿科、五官科无中医病历；

2、开展中医诊疗项目不足；

3、门诊中药处方比例未达到30%的要求比例，中药处方无诊断栏。

三、重点专科建设方面

1、对专科建设不足；

2、外科无中医人员，中医病历书写不够；

3、应不断优化中医方案，应有自己医院特色；14、院内制剂研发未发展；

5、学术继承问题，师承问题；

6、统计数据不够准确，与实际有出入。

四、药事管理方面

1、科室无管理年的相关文件；

2、中药煎药质控不到位，中药饮片有霉变，无验收记录，中药麻醉药品无台帐，煎药无记录；

3、西药房应分片管理（到期、未到期、快到期），摆设应突出中成药；

4、加强痕迹记录管理。

五、护理方面

1、贯彻落实《中医护理指南》文件不到位；

2、部分科室无中医护理常规；

3、科室护理学习培训痕迹记录不完善；

4、中医护理质量评价工作不够，多进行中医护理质量培训工作。

六、中药文化建设方面

1、中医药知识宣传不到位；

2、中医药“治未病”未开展。

整改措施

一、发挥中医特色方面

1、进一步完善、建立发挥中医药措施，制定发挥多项

目的中医药诊疗技术奖罚制度；

2、积极主动与政府协调，争取人员编制，制定中医专业人员招聘计划，在十二五期间，完成招聘中医师17人；

3、今后加强在院领导、职责科室人员、二级班子及全院医护人员认真贯彻党和国家的医疗卫生政策方针，让院领导深刻领会，全院医护人员了解；

二、临床科室方面

1、因医院目前缺少中医药人才，未能制定中医诊疗方案，医院将按照省中医院的《95个病种中医诊疗方案》和《95个病种中医临床路径》执行。下一步作科室人员的调整，把具有中医医师资质的人员，调入内儿科和五官科，按要求书写中医病历；

2、及时整改，按中医药关于规范中医药科室名称的称号，命名科室标识；

3、下一步及时制定开展中医药诊疗项目，选派人员到省级中医院进修学习未开展的中医药诊疗项目；

4、加大中药处方的规范奖励力度，提高门诊中药处方比例，力争今年达到目标。按中医门诊处方格式印制新处方。

三、重点专科建设方面

1、结合医院实际，制定完整的中医专科建设方案，有序的开展专科建设；

2、外科充实中医专业人员，并按规范要求书写中医病

历；

3、医院将按照反馈意见和建议，在我们现开展的中医药诊疗项目中，不断优化诊疗方案；

4、及时制定院内制剂计划，结合本地实际，确定制剂种类；

5、原老中医专家均已退休，需要卫生厅和省级中医院帮助解决学术继承问题；

6、医院将加强统计工作的管理，明确指定业务副院长负责监管。

四、药事管理方面

1、及时印补发科室“中医医院管理年活动”的相关文件；

2、及时整理，增设饮片霉变的防护条件；

3、在现有的条件下及时整改，确定药剂科负责；

4、加强痕迹记录的监管工作，定期抽查记录的完整性。

五、护理方面

1、及时落实《中医护理指南》相关文件，并及时贯彻落实；

2、结合各科室情况，制定开展中医护理项目计划，并及时开展；

3、加强培训痕迹记录的管理工作，业务副院长加强监督监管；

4、建立中医护理质量评价制度，定期开展质量评价工作。制定中医护理质量培训计划，聘请上级师资定期培训。

六、中药文化建设方面

1、进一步加强中医药文化建设工作。制订员工手册，人手一本，结合医院现有条件，利用院刊、网站、宣传栏、走廊墙壁，医患面对面等方式开展宣传中医药文化，让全院职工和全县人民群众了解中医药文化，接受中医药诊疗，提高中医药文化氛围，为宏扬中医药事业作贡献；

2、医院将认真组织中医药人员进行探讨“治未病”事项，制定计划，逐条实行。

勐海县中医院

医院质量管理整改措施实施方案 篇7

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在2005年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

一、加强医院管理，依法办院

强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。按照卫生部医发[2005]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。

（二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。

（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。

（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。

（五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

二、落实岗位责任制，明确分工责任

医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。

三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基”培训讲座。“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。

（二）各科室要结合科室实际情况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。

（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。（每季度一次）

四、合理收费，取信于民

信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。

（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。

（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

五、美化就医环境，方便病人就诊

现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。

（一）进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。

（二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。

（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。

（四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。

（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。

（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。

六、加强行风建设，树立良好医德医风

全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。

（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。

（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。

（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。

（四）相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。

（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

（六）全体员工要做到：不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。

（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。

（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

七、预防为主，控制医院感染

医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染病科、口腔科、手术室、抢救室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在10%以内。

（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告防保科；认真做好医院内住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面消毒合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，建立医疗垃圾收集间。

（九）控制导尿管相关尿路感染和相关血流感染，按有关规定执行落实。

（十）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%；依据《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌合格率达到100%。

八、按章办事，保证医疗安全

全院医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一、防范在先”的观念，本着对病人生命负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

（一）相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

（三）建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

（四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

（五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、急诊科、血液透析室、检验科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

（六）遵照执行医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定员工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；定期对员工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为员工进行体检并建立员工健康档案。

九、合理经营，依法理财

财务管理必须严格遵循国家的法律法规即《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》，依法规范经济活动，推行成本核算，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医疗费用。

（一）进一步加强《会计法》、《预算法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规章制度的学习和落实；加强对货币资金、实物资产、对外投资、工程项目、采购与付款、筹资、销售与收款、成本费用等经济业务的内部控制；确保资产安全，促进经济活动健康发展。

（二）要按照财政部关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算；进一步完善医院内部财务管理和内部稽核、控制制度，加强医院成本核算，降低运行成本；进一步规范医院的经济活动决策机制和程序，重大项目经集体讨论后按规定程序报批，实行重大经济事务领导负责制和责任追究制，责任到人。

（三）严格执行国家价格政策，严格执行药品收支两条线，严格管理医疗服务收费，实行医疗服务项目、价格公示制度，增加收费透明度，合法组织收入；加强对药品、材料、设备等的管理，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗，实行医院内部成本核算制度，严格控制支出，坚持“统一领导，集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，加强对分支机构、目标管理科室的财务监督；严禁设立帐外帐和“小金库”；完善收入分配办法，建立医院奖金分配综合目标考核制度。

十、严格质量管理，不断改进提高

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、门诊部、质控科、传染病控科等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》完善我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实；各临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗场所如急诊室、手术室、抢救室、产科病房；重点环节如外出检查、交接班前后、转运途中等；重点病人群体如急诊病人、心胸外科病人、血管外科病人、神经外科病人、神经内科病人、心血管内科病人、新生儿及儿科病人等；医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

3、今年医院将重点做好三大重点工作（①加强医疗质量管理，②加大门、急诊工作管理力度，③加强督导临床合理规范用药），抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量）。

（三）切实加强医疗技术规范管理：

1、相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保障。

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进：

1、临床科室医疗质量管理与持续改进：（1）临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”培训。（2）按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提高全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。（3）学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理规范用药，提高临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。（4）完善医疗文书书写规范，加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、C/D型病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。（5）抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。（6）加强总住院医师的管理，要坚持持证上岗，建立住院医师个人考核档案，定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。（7）明确主治医师的工作职责，发挥他们的医疗工作中的核心骨干作用。（8）严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。（9）确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。（10）以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。（11）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

2、手术科医疗质量管理与持续改进： 手术科室医疗质量管理与持续改进除按前述12条执行外，还需：（1）完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。（2）加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。（3）完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房，及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。（4）缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。（5）严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人的管理。

3、门诊工作质量管理与持续改进：（1）完善和督导门诊各项规章制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（2）完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。（3）完善和公示当日知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。（4）确保副高以上医生就诊门诊率，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（5）加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见做到件件有落实。（6）完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

（7）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

（8）门诊所有检验、心电、超声影像及放射影像等常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4、急诊医疗质量管理与持续改进：（1）加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。（2）急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，坚持岗位培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。（3）完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。（4）切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。（5）急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。（6）加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。（7）急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。（8）急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

6、血液净化医疗质量管理与持续改进：（1）认真学习《诊疗常规》、《操作规程》等有关规定并贯彻落实，医护人员必须经过专业培训，并建立员工教育及培训档案。（2）进一步完善质量管理制度（包括透析用水处理制度、透析液配制制度、设备维护制度、血液净化告知制度等），为病人提供舒适温馨的透析环境，提供心理咨询、健康教育与营养指导服务；严格技术操作规范，强化院内感染管理与控制措施，严格执行医疗废弃物品的处理制度与程序；定期对医疗质量进行自查自纠；每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时整改并存档备案。（3）完善血液透析与水处理制度与记录，定期检查与校准技术指标；有紧急意外情况处理预案与程序并定期演练（每半年一次）。

7、临床检验医疗质量管理与持续改进：（1）认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。（2）完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（3）积极参加室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册并定期更新；建立报告结果的追踪制，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。（4）临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。（5）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照SOP文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

8、病理质量管理与持续改进：（1）加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。（2）建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善快速标本的病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，对存在的问题及时整改并备案。（3）病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核；不断提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率；术中快速病理诊断报告自送检到出具结果时间≤30分钟。（4）熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和规章制度。

9、医学影像质量管理与持续改进：（1）加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。（2）完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度；健全信息管理系统，定期对影像质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。（3）影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、检查必须做到当日检查当日出结果。（4）完善设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

10、输血质量管理与持续改进：（1）认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。（2）建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗 HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。（3）熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应证合格率≥90%，保证为临床提供24小时的供血服务。（4）掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。（5）健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，检验人员必须按照SOP文件，规范技术操作，规范检验报告。

（五）药事质量管理与持续改进：

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1－2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、进一步开展临床药学工作，建立临床药师制；临床药师负责临床药物选择、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联系工作会议，研究药事管理整改措施。

（六）病案质量医疗管理与持续改进：

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用数据库进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出具医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文件质量，各临床科室有专人担任文件书写质量督查员，医疗文件做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

（七）护理质量管理与持续改进： 为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可行性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有我院的护理品

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理人员人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4∶1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；逐步实行特殊岗位护士的资格准入（如CCU、ICU等），加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案，并按各级各类人员进行培训，做到有计划、有组织、有成效。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理每月进行一次各病室在架病历抽查，2月一次全面书写检查，以及所有病历终末质控，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案，供应室应急预案、突发事件应急预案。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施，并每2月针对月份健康宣教内容进行问卷调查，反馈患者对护理工作满意度，并及时改进。

8、完善各抢救室告知制度；管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

附：医院管理年活动各项参考指标

年门急诊人次

年住院病人出院数

年住院手术例数（CM3分类01-99）

年门急诊人次/每名医生（每名护士）

病理诊断与临床主要诊断符合率

治愈好转率

抗生素处/百张诊处方

每门诊人次费用

每住院床日费用

法定传染病报告率100%

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行病人告知率100%

完成政府指令性任务比例100%

年门（急）诊病人中外埠病人比例≥15%

年出院病人中外埠病人比例≥30%

入出院诊断符合率≥95%

手术前后诊断符合率≥95%

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

CT检查阳性率≥70%

MRI检查阳性率≥70%

大型 X光机检查阳性率≥70%

急危重症抢救成功率≥80%

疑难病症好转率≥90%

无菌手术切口甲级愈合率≥97%

无菌手术切口感染率≤0.5%

麻醉死亡率≤0.02%

尸检率≥15%

医院感染率≤10%

医院感染漏报率≤10%

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）

血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2）

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

院内急会诊到位时间≤10分钟

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

急救物品完好率100%

甲级病历率≥90%

处方合格率95%

开展成分输血比例≥85%

全血和成分输血适应证合格率≥90%

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

平均住院日≤16天

择期手术病人术前平均住院日≤3天

病床使用率≥90%

病床周转次数≥19次/年

药品收入占总收入比例≤45%

基础护理合格率≥90%

危重病人护理合格率≥90%

医疗器材消毒灭菌合格率≥100%

病房床位与病房护士比例1∶0.4

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%

病人、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

病人、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%

病人与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%

病人、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%