腹膜透析个案护理

腹膜透析个案护理（共7篇）

腹膜透析个案护理 篇1

[案情]2000年10月8日，秦某购置宝马轿车一辆，北京市公安交通管理机关向其核发了临时行驶车号牌，此号牌备注栏中记载：此号牌只限在北京市范围内行驶。同年10月10日，秦某与华泰保险公司订立保险合同并交纳了保险费。保险单正面记载，号牌号码为待领，投保险别为车辆损失险及第三者责任险，行驶区域为国内行驶，保险期间为2000年10月11日零时起至2001年10月10日二十四时止。2001年1月23日投保车辆在山西省太原市某高速公路上发生交通事故，致使车辆损坏，投保人支付了车辆修理费及拖车、吊车等费用。后来，秦某向保险公司申请理赔。但保险公司向其出具了拒赔通知书，理由是被保险车辆发生事故时投保人只持有临时行驶证号牌而没有正式的行驶证，且该号牌注明只限在北京范围内使用，故根据保险条款第5条第11项应以拒赔。

需要说明的是，保险单正面有一栏名为“明示告知”的内容，其中第3条为“详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务的部分”。这里所指的保险条款系附在保险单背面的保监发[2000] 16号文件——《机动车辆保险条款》。其中第5条载明：“下列情况下，不论任何原因造成保险车辆的损失或第三者的经济赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”该条第11项为：“除本保险合同另有书面约定外，发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌，或未按规定检验或检验不合格。”

[不同见解]法院在审理的过程中形成了两种不同的意见：

第一种意见认为，秦某与保险公司双方对于保险合同中保险人的免责范围已作出了明确规定，其中包括投保车辆必须有交通管理部门核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否则保险人对于车辆损失或第三者的经济赔偿责任不负责赔偿。保险人将该条款以书面形式告知了投保人，双方将此作为合同的一项内容加以确认后，即应按照该条款履行。发生交通事故时，原告虽持有车辆临时行驶号牌，但该号牌记载有明确的行驶范围，超出该范围，投保车辆应视为无合法号牌。根据双方的约定，在无号牌的情况下，保险人不承担车辆损失的赔偿责任，应驳回原告秦某的诉讼请求。

第二种意见认为，根据我国保险法第17条的规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。” 这里的“明确说明”是指保险人无需投保人询问或者请求，保险人应当主动地进行全面完整、客观真实的详细说明。本案中，保险公司仅在保险单正面用书面提醒投保人注意附在保险单背面的免责条款，是远未尽到“明确说明”义务的，因此，该免责条款无效。同时，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现在双方当事人对被保险车辆是否有行驶证和号牌这个问题产生分歧：保险公司将秦某超出交通管理部门限定的行驶范围驾车，视为该被保险车辆无合法号牌，而秦某认为超出行驶范围驾车不应类推为无行驶证。另外，双方对保险条款第5条第11项所谓“另有书面约定”所指为何也难以形成一致意见：秦某认为，保险单正面记载号牌号码为待领，行驶区域为国内行驶，保险期间为2000年10月11日零时起至2001年10月10日二十四时止，这三项记载事项足以证明保险合同“另有书面约定”；而保险公司则主张，上述记载事项尚未能构成对第5条第11项免责条款的排除适用。这表明保险人对保险合同条款的内容未说明清楚，应当对该模糊条款所导致的争议负责，法院应直接适用保险法第30条所规定的疑义利益解释原则，作出对投保人有利而对保险人不利的解释，判决保险公司向秦某支付保险赔偿金。[评析] 要想正确处理本案，关键在于解决好两个问题：一是附在该保险单背面的标准保险条款第5条第11项是否已经发生法律效力？二是对该条款应该如何进行解释才比较妥当？下面，我想谈谈自己对这两个问题的一些看法：

一、本案保险合同中的免责条款不发生法律效力

由于保险活动具有相当强的技术性和专业性，很难为一般人所了解和熟悉，再加上保险公司基于节约交易成本的考虑，保险合同在实际上普遍采取了格式合同的形式。换句话说，即是保险合同是以格式保险条款为基础订立的合同，这一点充分地表现在保险合同的订立过程之中。投保人与保险人在订立保险合同时，广泛地利用保险单的形式，通常由投保人提出投保申请并在保险人事先就已经印制好了的投保单上填写一些极为有限的事项（如投保标的、投保险别、保险期间、保险金额等），其他关于投保人与保险人的权利义务的基础条款都由附在投保单背面的格式条款详细规定，投保人只能在接受或不接受两者之间进行选择。然后，保险人在投保人填写好的投保单上签字或者签发保险单。当然，双方也可以通过书面方式用补充约定增加或减少保险条款，进一步明确双方的权利义务关系。但保险人往往缺乏与保险人讨价还价的能力，极少有与保险人商量的余地。由此可见，保险合同当事人的意思表示能力不是平等的。保险人一方在经济上处于绝对的优势地位，就很可能将一些不利于投保人的条款，包括免除或者限制自己本应承担的责任的条款强加于投保人，导致保险合同的利益失衡。为了重新平衡保险合同中双方当事人的利益，保护投保人这一弱势群体，法律有必要对保险合同的条款进行控制。因此，法律规定，在保险合同的订立阶段，保险人负有向投保人明确说明免责条款的义务，否则该条款不生法律效力（《保险法》第17条）。需要指出的是，《保险法》第17条所说的“责任免除条款”应作广义解释，既包括完全免除责任的条款，也包括限制责任的条款。这里所说的“不产生效力”不是指未经明确说明的免责条款已经成为保险合同的一部分（即被订入保险合同）但不生效，而是指自始至终未被订入保险合同，自然不对保险当事人产生任何法律约束力。如果在一般场合，合同一方在书面合同条款上签字，即使其事实上不了解该条款内容，法律也视为其就该条款与对方当事人达成了合意。这是现代社会重视交易安全，对合同当事人意思表示倾向于采取表示主义的当然结论。但是，在保险合同的场合，为了保护投保人的利益，法律不得不在交易安全与意思自由两种价值取向中妥协，更加尊重当事人的真实意思。投保人已经在保险条款上签字，从表面看起来投保人好像接受了该免责条款，实际上不然。因为投保人对保险业务比较陌生，有可能全然不知有免责条款的存在，或者不甚了解免责条款的法律意义（内涵和法律后果）；在这种状态下，若保险人事先不对投保人作详细的说明，无异于投保人被强制接受该条款，有悖于合同法所倡导的合同自愿原则。既然投保人的意思表示里不含有该免责条款，又谈何当事人对该免责条款达成合意呢？这样的免责条款充其量只不过是格式条款文本，而非格式条款。[i] 那么，如何理解保险人的“明确说明”义务呢？《保险法》第17条的规定太原则化和抽象化，不具有可操作性，在实践中容易对此问题产生争议。实践中经常发生保险人主张其已经履行了“明确说明”的义务，而投保人却予以否认的情况。我认为，要判明保险人是否已经尽到“明确说明”的义务，关键在于，根据保险合同订立时的具体环境，保险人的说明是否已经达到使投保人知悉免责条款的内涵和法律效果的程度。与一般合同的格式条款不同，保险人仅提醒投保人注意保险合同的格式条款的存在犹为未足，仍须就保险人承保风险的范围、不承保风险的范围、免除或限制保险人责任的事由、投保人的义务以及违反该义务的法律后果等事项以明确的、不含糊、不致于引起歧义和误解的语言向投保人解释清楚，说明该条款对保险人和投保人的权利义务有何影响。保险人为了证明自己确实已经履行了“明确说明”的义务，可以将该说明内容作成书面形式，由投保人在上面签字，这是防止日后发生纠纷的最好做法。当然，保险人以口头或者其他书面的方式来说明保险合同的格式条款也未曾不可[ii]，这时，法官要凭诚实信用的原则来断定保险人是否尽到了“明确说明”的义务。这一点也为2000年1月24日《最高人民法院研究室关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》所承认：“《保险法》第17条规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”

本案中，尽管保险公司在保险单上提示投保人注意附在保险单背面的免责条款，但是对该免责条款的概念、内容以及法律后果未置一词，显然不能够认为已经尽到了“明确说明”的义务。不过，如果保险公司能够提出证据证明其曾向投保人对免责条款的内容、术语、目的及适用等各个重要方面作出了解释，该免责条款就可以成为保险合同的一部分，但不能空口无凭。

二、关于本案所涉格式条款的解释问题

假如保险公司已经尽到了“明确说明”的义务，上述免责条款的效力又如何呢？

（一）不能直接适用《保险法》第30条的规定

《保险法》第30条 规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”这是学理说称的疑义利益解释原则，也是为世界各国保险法律制度所普遍遵循的原则。之所以确立该原则，是因为在保险合同的订立过程中，保险单由保险人事先拟定并印制好，保险条款中已经充分考虑并体现了保险人的利益。而保险人非专业人士，对保险业务不熟悉，往往不能意识到保险合同中模糊不清的地方，只能按照自己的“合理期待”（即合理理解）来行事。为了保护投保人的这种“合理期待”，当保险合同条款存在两种或两种以上解释时，防止保险人利用经济上或者专业上的优势地位损害投保人的利益，于是法律要求法官对该有疑义的条款作出不利于保险人的解释。[iii] 有人认为，只要保险合同当事人对保险条款有争议就应该直接适用《保险法》第30条的规定。我认为，这种看法是不恰当的，因为：第一，这种看法混淆了合同解释原则与合同解释规则的性质和功能。所谓合同解释原则是贯穿于合同解释过程中对适用合同解释规则起指导性作用的依据。合同解释规则比合同解释原则更具体，一般应优先适用规则，在规则不敷应用之际原则才能被法官运用来填补法律的漏洞，适用于具体案件的处理。《保险法》第30条是对保险条款解释的一个基本原则（当然，相对于合同法而言，它属于一条规则），如果径直适用势必构成对保险法条文体系完整性的破坏，不利于维护法律的尊严和权威。第二，这种看法有悖于《保险法》的立法原意，不恰当地加大了保险人的责任，过分地袒护投保人，走到了维护投保人利益的反面，违反了民法的公平原则和诚实信用原则。虽然保险公司在保险合同的订立过程中处于优势地位，但保险合同毕竟是当事人双方经过平等自愿的协商之后而成立，投保人还是有很大程度的意思表示自由的，倘若不分青红皂白地盲目对保险条款作对投保人有利的解释，便是无视保险合同作为民事合同的根本属性。在实践中，投保人在订立保险合同当时对保险条款的理解与保险人说明的含义并无二致，但为了达到向保险公司索赔的目的，强词夺理、故意曲解和歪曲保险条款的意思，人为地在事后造成双方对保险条款有争议的假像，这样的情况也并非没有。第三，这种看法忽视了我国保险业的特殊监督管理制度。其实，在保险条款的制定方面，保险人也不是可以只从自身利益出发、随心所欲地拟定不利于投保人的条款或者以图设置陷阱而故意使用含糊其词、似是而非的条款的。《保险法》第106条 规定：“商业保险的主要险种的基本保险条款和保险费率，由金融监督管理部门制订。保险公司拟订的其他险种的保险条款和保险费率，应当报金融监督管理部门备案。”一般而言，保险合同的基本条款由公正的第三人（金融监督管理部门）订立，或者经过公正的第三人审查，[iv]已经对保险合同双方的利益作了适当的平衡，此时，就不必过分地偏向于投保人。

总之，在司法实践中应当谨慎地运用疑义利益原则，只有在运用其他合同解释规则仍然无法确定当事人的真实意思的时候才能适用该原则，而不是优先适用。

（二）综合运用一般的合同解释规则与保险合同的疑义利益解释原则

在本案的审理过程中，保险合同双方对格式保险条款第5条第11项的含义发生了争议，比如，对“行驶证”的概念、“另有书面约定”的涵义的理解，各有各的说法。法官究竟应采纳哪一方的理解作为判决的基础，这里涉及到合同的解释问题。

1、合同的一般解释规则

《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”这一条是对格式合同条款的一般解释原则，保险合同属于合同的一种，当然也应该适用这一解释原则。[v]这一原则是：对格式条款首先应运用一般的合同解释规则之后，如果仍然不能消除对格式条款的疑义时，才能够作出不利于提供格式条款一方的解释。《合同法》第125条对合同的一般解释规则作了进一步规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”依此，合同的一般解释规则包括以下几种：

（1）文义解释规则

所谓文义解释规则，是指依据合同条款的通常含义进行解释。合同条款用语的通常含义是按照该词句在人们日常生活中的理解所得出的意思。[vi]文义解释是合同解释的基础。如果从字面意义上考察，合同条款的含义已经非常显而易见、不言自明的话，该合同条款的解释就应该到此止步；如果合同条款的字面意思有两种或者两种以上的通常理解，就有必要运用其他解释规则在这一种以上的含义范围内进行取舍。另外，如果合同词句是一般上的用语，就应当按照一般的通常的含义来理解；如果词句是专业用语，就应当按照专业上的特殊含义来理解。[vii]

（2）整体解释规则

所谓整体解释规则，是指把全部合同条款和构成部分看作一个统一的整体，从各个合同条款及构成部分的相互关联、所处的地位和总体联系上阐明当事人有争议的合同用语的含义。[viii]对该原则的经典表达是《法国民法典》1161条的规定：“契约之诸条款可互为解释，以赋予每一条款依据整个契约而产生的意义。”对合同条款采取整体解释规则，是基于这样一个假设：合同当事人在同一个合同里所表达的意思是一贯、不会发生矛盾和冲突的。如果合同的解释者对同一合同文本里面的条款之间作出了相互抵牾的解释，必定是解释过程发生了错误，而不是当事人的意思发生了错误。

（3）习惯解释规则

所谓习惯解释规则，是指在合同文字或条款的含义发生歧义时，按照习惯或惯例的含义予以明确；在合同存在漏洞，致使当事人的权利义务不明确时，参照习惯或惯例加以补充。[ix]习惯有兼具解释与漏洞补充的功能，在当事人未明确、未约定的场合发生适用于当事人的效力，与合同的任意性规范有近似的特点，但是有优先于任意性规范的效力。当然，习惯当作解释合同条款的标准时，前提是该习惯合法、不为当事人明示或默示的意思所反对。

（4）目的解释规则

所谓目的解释规则，是指依照合同当事人所欲达到的经济的或社会的效果而对合同进行解释。合同的目的分为抽象的目的和具体的目的。前者是指当事人订立合同时有使合同有效的目的，如果合同条款互相矛盾有使合同有效与无效两种解释，那么应作使合同有效的解释。具体的目的是指合同本身所追求的具体的经济的或社会的效果。[x]合同的条款只不过是当事人为了实现其目的的手段，因此，合同目的是当事人真意的核心，是决定合同条款具体内容的指针。[xi]合同目的解释规则的功能在于检验其他合同解释规则适用于具体案件的妥当性，可以推翻或者佐证诸如文义解释、整体解释、习惯解释的结果是否正确。

（5）公平解释规则

作为合同解释规则的公平解释规则是民法公平原则在合同法领域的具体化，要求合同所分配的利益在当事人之间有一个平衡，能够符合市场经济规律的等价有偿原则。一般来说，交易双方利益不平衡的情形有两种：一是主观上的不平衡；二是客观上的不平衡。前者是指当事人主观认为得到的不如付出的多，后者是指交易的客观结果，即以商品价值来衡量的给付和对待给付不对等。[xii]我认为，只是主观或者客观的不平衡不足以构成不公平，应将两者结合起来看，在同时构成主观和客观的不平衡状态时，才能认定合同不公平。公平解释原则的功能是，在尽量使合同有效的前提下，通过合理的解释来校正当事人之间利益失衡的天平，而不是通过确认合同的显失公平来使撤销或变更合同。此不可不察。

（6）诚信解释原则

所谓诚信解释规则，是指依据双方意思表示合理地进行解释，任何一方不能因合同而获得显失公平、不合理的利益。[xiii]在这里我不用“诚信解释规则”的概念，意在强调诚信解释作为一个合同解释的基本原则而在整个解释过程中起到“君临天下”的统帅作用，非一般解释规则可以同日而语。上述解释规则无不是诚信解释原则的具体化和运用，处处闪烁着诚信的精神。运用上述解释规则得出的解释结论也要靠诚信解释原则来检验其正当与否。

2、格式条款的解释规则

既然格式条款也是合同条款，自然免不了要适用一般的合同解释规则。如前所述，为了保护意思表示弱势方（格式条款提供方的相对方）合理期待的利益，法律对格式条款规定了除适用一般解释规则之外，还规定了疑义利益解释规则。这里用“疑义利益解释规则”的概念，是在一般合同中相对于“诚信解释原则”而言的。如果在类似保险合同这样的格式合同中，有利于格式合同接受方的解释规则的地位便上升为一项解释原则，因为这变成了“诚信解释原则”在这类格式合同中的最常见、最普遍的要求，有必要冠以“原则”来突显其重要地位。

3、合同解释规则的适用顺序

上述解释规则在司法实践中应该有一个大致的适用顺序。否则，不同法官根据从中随意抽取不同的解释规则来对合同进行解释，往往会得出不同的结论，不利于维护法律适用过程的严肃性和公正性。

由合同解释的目的在于探求当事人意思表示的共同真实意思所决定，合同解释规则的适用也应以何种解释更接近合同当事人的真实意图来排出一个次序。我认为，合同解释是以合同文本作为解释对象的活动，操作时当然应以文义解释作为第一顺序。

合同条款的含义在具体的语境中比较容易显现出来，即要结合合同条款的上下文，从整个合同来考察，从合同整体来解释合同部分，又从合同部分来解释合同整体，如此循环往复，使合同解释臻于完善，而不是断章取义。可以说，整体解释规则是在用文义解释发现合同条款有不只一种含义时，为了限缩字面意义的范围，或者寻找与字面意义不同的与合同整体逻辑想吻合的解释。因此，整体解释放在第二次序比较符合思维的正常展开过程。

习惯解释是从当事人的交易环境这个更大的“语境”来理解合同条款，与整体解释有同样的功能，亦宜处于第二次序。

从合同的目的最易于探知当事人的真实意图，故从理论上来讲，合同的目的原本属于第一次序的解释规则。但是，由于合同的目的脱离了合同文本，就成了无本之木、无源之水，无从得知。因之，在解释的操作层面上，合同的目的解释规则宜放在上述三种解释规则之后，对它们的解释结果进行检验，看是否符合合同目的。一旦与合同目的相背离、不一致，就应坚决地抛弃上述解释规则，采用目的解释规则。

处于第四位适用顺序的应为公平解释规则。有时无论从文义解释、整体解释、习惯解释，还是从目的解释，都无法最终确定合同条款的真正含义。如果从合同当事人之间的利益比较方面去考虑，往往可以另辟奚径，“山穷水复疑无路，柳暗花明又一村”。从根本上来说，订立公平、合理的合同也处于当事人的目的范围之内。

最后适用的当属诚信解释原则，这是由诚信原则的抽象性的特点所决定的。从广义上说，上述解释规则都是诚信解释原则的具体体现。但一旦穷尽了其他解释规则仍不能得出合理的解释结论时，就应直接求助于诚信解释规则，依凭法官内心的公正理念来自由裁量。在格式合同或者格式条款的情况下，又有比前述解释规则更抽象却比诚信解释原则稍具有可操作性的疑义利益解释原则，其适用顺序应介于前述解释规则与诚信解释原则之间。

上述的合同解释规则的适用顺序只是一个大致的顺序，不可在运用的时候拘泥于顺序，生搬硬套或者只使用一种解释的规则，而应该尽可能地使用多种规则，使之互相检验、互相佐证。总之，应以合同合法、有效、合理、公平为解释的指导原则。[xiv]

（三）合同解释规则在本案中的具体运用

本案系争保险合同格式条款第5条第11项写明，“发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌”，保险人不负责赔偿。但是，本案的被保险车辆有公安交通管理部门核发的临时车行驶证，而该证的备注栏上又规定了该车的行使范围限于北京市内。此时，被保险车辆是否没有公安交通管理部门核发的行驶证，不无疑问。即使认为被保险车辆是否没有公安交通管理部门核发的行驶证，保险单正面的记载事项（号牌号码为待领，行驶区域为国内行驶，保险期间为2000年10月11日零时起至2001年10月10日二十四时止）是否属于该条款所指的“另有书面约定”，也值得讨论。我认为，本案被保险车辆没有正式的行驶证不属于“发生保险事故时保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌”的情形，保险单的上述记载也构成了对该保险条款的特别约定。

第一，从文义解释规则来看，难以认定被保险车辆没有公安交通管理部门核发的行驶证和号牌。“行驶证”是一个专有名词，应按专业上特有的含义来解释。机动车行驶证是准予机动车在我国境内道路上行驶的法定证件。为了方便车辆使用人用车，在一定情况下，交通管理部门在核发正式的行驶证之前还可以核发临时行驶证。对于临时行驶证是否属于保险条款所说的“行驶证”，超出临时行驶证驾车是否能够视为没有行驶证这两个问题，法律、行政法规没有作具体规定，我们不得而知。从上面的分析可知，我们不能仅用一种解释规则来解释合同条款。当用文义解释可以得出不同或者截然相反的解释时，我们应通过其他解释规则（如整体解释、目的解释、公平解释、疑义利益解释、诚信解释等）发现当事人所赋予合同条款的含义。

第二，本案无法用整体解释规则来确定“行驶证”的含义。保险单正面载明了车辆的号牌号码为待领，并没有说明行驶证为待领。如果保险单载明行驶证为待领的话，完全可以据此将“行驶证”解释成“正式的行驶证”，将临时的行驶证从“行驶证”的外延中剔除掉。

第三，从目的解释规则来看，临时行驶证应属于保险合同所说的“行驶证”。包括机动车保险合同在内的财产保险合同，是指投保人支付规定的保险费，保险人对承保标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿责任的协议。保险合同的目的具有保障性。对投保人来说，其目的是希望在发生自然灾害或意外事故造成其经济损失时，由保险人给予赔偿；对保险人来说，则是通过收取保险费，积累保险基金，保障投保人在遭受自然灾害或意外事故后生产或生活上的安定。[xv]如果保险人对投保人只持有临时行驶证而未取得正式的行驶证这个期间的保险事故不予以赔偿，一个理性的投保人就不必在这段期间投保，或者将保险期间约定在自交通管理机关核发了正式的行驶证之日起算。另一方面，保险监管机关制订格式条款的第5条第11项的真实目的是，促使投保人尽量避免被保险车辆被注销行驶证或者根本不具有适于行驶的安全性能时发生交通事故，防止保险人在保险标的风险增大时承担过高的风险。而本案的被保险车辆有临时行驶证，证明其具有适于行驶的安全性能，因而不属于保险人被免除保险责任的范围。

第四，从公平解释规则来看，临时行驶证也应属于保险合同所说的“行驶证”。公平原则要求保险合同的权利义务的安排要对双方都有利，要求双方的权利义务基本对等，不允许一方享有权利而另一方只承担义务的极端不对等的现象。保险费主要是根据保险类别的风险出现的概率来计算的。在一个具体的保险合同中，双方当事人所支付的对价可能是不完全对等的，但保险人在所有的保险合同中所支付的保险赔偿金额总数与其集中此类风险的保险费总和呈相应的比例。因此，从一类保险合同的总体来看，保险人所收取的保险费与支出的保险赔偿金额加上经营费用，是大体相等的。保险人承担的风险越高，保险责任越大，投保人所应支付的保险费就越多。反之亦然。但无论如何，不能出现保险人不承担任何风险而坐收保险费的情况。本案中，如果将“行驶证”解释成“正式的行驶证”，那么，保险人对2000年10月11日零时起至投保人获得交通管理部门核发的正式的行驶证这段期间的保险事故不承担任何责任，却收取投保人的保险费，明显是不公平的。另外，即使被保险车辆超出临时行驶证划定的行驶范围行驶，也没有增加保险标的的风险，保险人没有正当的理由将这种情况作为免责事由。

第四，从疑义利益解释原则来看，法官应作出对保险公司不利的解释。在保险合同订立的过程中，保险人明知被保险车辆还未获得正式的行驶证，投保人根据一般人当时的合理理解很可能会认为“临时行驶证”属于“行驶证”，却故意或者过失地不对这个概念加以详细解释，也不告知投保人不能跨区间驾车，就应当对表述不清承担不利于自己的解释的后果。又由于格式保险合同条款在当事人填写保险单之前就已经存在，保险单正面的记载事项可以视为对格式条款的变更：保险期间由自获得行驶证开始变为自记载之日起，行驶区域由原来的行驶证限定的区域变为全国范围。这样的解释也是非常合理的，保险人理应对这些可能存在的理解作进一步说明，却没有做到，按有利于投保人的解释去诠释合同条款最合适不过了。

第五，从诚信解释原则来看，上述解释的结果都符合了诚实信用的交易行为准则，使合同双方当事人的利益分配得到了均衡，使该合同条款有效、合理和公平，值得肯定。

三、本案结论

腹膜透析个案护理 篇2

关键词：腹膜透析,个案管理,专科护士

在不少国家和地区持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)被列为终末期肾脏病病人的

1) 为复旦大学护理学院科研基金资助项目,编号:FNSF200911。

首选肾脏替代疗法[1]。CAPD打破了传统的病人依赖医院、依赖医护人员进行治疗的医疗方式,使腹膜透析病人得以重返家庭、重新回归社会。加强对腹膜透析病人的全面管理可使病人在家进行规范化腹膜透析,提高透析质量,减少并发症,降低腹膜透析退出率和病死率,提高腹膜透析病人的生活质量和生存率[2]。高秀林等[2,3]从理论上提出了对腹膜透析病人进行综合管理的观点,但尚未提出具体的实践方法。国内对如何进行腹膜透析病人的管理模式缺少相关的研究,本研究通过多角度资料收集方法,分析对腹膜透析病人的个案管理模式实例,以探讨合适有效的腹膜透析病人的管理模式。

1 资料和方法

1.1 一般资料

通过目的抽样方法选取上海市某三级甲等综合性医院肾内科病区腹膜透析病人、医生及专科护士为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

研究方法为案例研究,资料收集方法包括半结构式访谈和非参与性观察,资料收集的时间为2010年3月—2010年10月,资料收集步骤分三步进行。首先,采用半结构式访谈法访谈该病区护士长,初步了解腹膜透析病人的管理模式;其次,采用非结构式观察法跟随腹膜透析专科护士进行连续2周的观察并做观察笔记,观察内容包括专科护士的工作内容,与医生的合作方式以及与病人的互动情况;第三,采用半结构式访谈法访谈腹膜透析的医生、专科护士及病人家属,帮助理解观察结果,获解在观察过程中存在的疑问,补充资料。

1.2.2 资料分析方法

运用内容分析法并结合质性资料分析软件MAXQDA对资料进行分析。将访谈录音进行一字不漏地转录,反复阅读转录稿和观察资料,在文本中寻找关于腹膜透析病人管理模式有关的关键词,再从不同角度提炼医护人员与病人的互动行为及关系构成,根据病人管理模式的运行方式及特点分析归纳,最终提炼为个案管理模式。

2 个案管理模式的应用

2.1 个案管理模式的运行方式

该院腹膜透析中心对病人实施病房、门诊和居家腹膜透析治疗和护理的连续性管理,由腹膜透析的医生与专科护士共同对腹膜透析病人进行整体管理。由医生制定病人的具体治疗和腹膜透析方案,腹膜透析专科护士协助医生对病人进行全面管理,督促病人和保证各项方案的落实,包括病人信息数据库的管理更新、病人腹膜透析知识和技能培训与考核以及病人居家相关问题的咨询等。

从病人确定接受腹膜透析治疗进行导管的植入后,便进入腹膜透析病人的数据库管理系统,由专科护士分别为每位病人建立1份病情进展和治疗管理文件,登记病人每一次的随访评估和检查结果、腹膜透析方案、用药情况等信息,并根据病人的定期评估情况变化计算腹膜透析液的用量和种类,为医生决定和更改治疗方案提供依据。

门诊期间专科护士协助医生为病人提供评估、直接护理和指导咨询等服务。病人来医院随访时,专科护士首先为他们提供血压、体重测量等体检操作和腹膜透析液的更换护理,随后根据病人的信息登记本询问病人的居家腹膜透析、用药、小便等情况并进行记录,发现病人对疾病或生活认知存在缺陷时进行即时纠正和指导,对病人及家属咨询的问题进行耐心的解答,重视病人主诉,遇到情况特殊的病人专科护士会根据情况向医生进行汇报,如需要调整腹膜透析液的浓度和容量、开具或更改药物、需要收入院进行评估等。

由于腹膜透析病人多为居家治疗,由医生确定治疗方案后腹膜透析专科护士为住院腹膜透析病人进行专科护理,还要负责教会病人及家属有关腹膜透析知识和自我护理技能,促进病人的居家自我管理及处理异常情况的能力,如短管受到污染、腹膜透析液浑浊等情况,可确保病人及家属都能够掌握寻求帮助的途径和方法。

专科护士定期打电话询问病人居家护理情况,并根据病人的需要提供用药、生活和运动指导,提醒病人进行随访;回答病人及家属的电话咨询;并及时向医生反映病人的特殊情况与疑问。由于腹膜透析病人需要定期更换短管,因此专科护士每周独立开设半天门诊,为病人更换短管并留取评估的腹膜透析液和尿液标本。

2.2 知识宣教和技能指导

腹膜透析病人需要进行长期的居家自我治疗和护理,因此医生根据病人的病情进展确定病人进行腹膜透析治疗方案后,由专科护士结合方案、病人的认知程度及社会支持系统等情况制订符合病人需求的教育计划,随后通过个别指导、集体教育、观看影像资料等不同形式对病人进行知识宣教和技能指导。病人常常需要改变原有的生活方式以适应腹膜透析的治疗,在教育过程中专科护士能够积极鼓励病人及家属说出心中的困惑并耐心倾听,针对病人的心理状况和社会支持系统给予相应的引导和支持,通过讲解疾病性质、运用社会支持系统等手段进行心理疏导,提高病人战胜疾病和进行自我管理的信心。为了确保教育的质量,专科护士通过现场演练及提问等考核方式评价病人对知识和技能的掌握情况,并针对尚存在的问题调整和修正后续教育和培训计划,确保病人能够完全熟悉掌握居家自我护理的基本要点注意事项,能够处理一般的异常情况和掌握寻求帮助的途径。

专科护士这样描述她对病人的指导工作:“整个操作分几大块,一天一个训练内容,反复地考核,让他们询问,然后教育再考核。考核结果不够好的时候再针对薄弱环节教育,反反复复,最终使出院病人达到完全能够独立操作、碰到问题能处理。”

2.3 随访管理和咨询

刚刚接受腹膜透析治疗的病人在进行居家透析时往往会遇到一些问题或者疑问,为了确保病人的安全,降低风险,通过医生的指导及相互协商,由专科护士对病人进行随访和咨询。一是为病人提供电话咨询,咨询的主要内容为询问病人的居家腹膜透析情况,向病人解释评估结果的意义,并向病人建议自我照护的策略,定期根据病人的信息提醒病人进行随访或入院评估;二是提供现场咨询或接听病人的咨询电话,为他们提供解决问题的建议方案。

由于建立了病人的资料数据库,医生及专科护士能够掌握病人的随访日期和药物使用情况,在病人需要来院随访或者配药时专科护士会通过电话提醒和通知病人;负责查看病人的评估检查报告,进行检查结果的登记和资料分类归档,同时根据腹膜透析液超滤量、尿量等指标,运用相关软件进行腹膜透析液用量的计算,若报告指标存在异常或计算结果显示腹膜透析液需要调整,专科护士则向医生汇报并对病人的治疗方案进行讨论和协商,专科护士及时打电话告知病人讨论的结果。

病人遇到问题时会即时或通过电话向专科护士进行咨询,专科护士能够综合分析,根据病人具体情况给予解答和提出解决方案,必要时在病人、医院、医生之间进行协调。医生认为专科护士能帮助病人解决困难与问题。

3 结果

访谈资料的分析结果表明,通过实施个案管理模式,医生及专科护士能够随时跟踪掌握病人的腹膜透析进展及效果,同时提升了团队合作默契和凝聚力,提高了工作效率,并与病人及家属建立了稳定的关系,有利于提高病人腹膜透析的依从性和生活质量,该模式获得医生、护士、病人及家属的认可。

3.3.1 获得医生的认可与呼吁 在个案管理模式下医生制订治疗方案后与专科护士共同跟进信息、教育和咨询计划的制订和落实。通过观察,研究者发现医生与专科护士之间的合作密切,在做出决策之前详细询问专科护士掌握的病人治疗情况信息和自我管理信息甚至听取其意见。若需要为病人调整腹膜透析方案及确定出院时间,医生与专科护士进行讨论。腹膜透析专业性很强,病人又是长期的慢性病,大部分是在家里做,因此如何对他们进行管理很重要。现在大部分病人管理靠护士,医生认为最好有这样一个团队,即医生主要决定治疗方案,后面有专科护士对病人进行系统的管理,大家做起来能够得心应手。

3.3.2 专科护士的责任承担与价值体现 个案管理模式的运用对病人进行了全程和全面的管理,使治疗和护理方案得以完全的贯彻。病人与医疗团队间建立了持久稳定的信任关系,使病人有了治疗和护理的安全感,具有较高的依从性;个案管理保证了高质量的护理和有效的护理,病人对医生及专科护士表现出了极高的信任与依赖,与医护人员的交流超出了简单治疗关系。专科护士认为:“这样的(个案管理)模式很好,与病人熟了以后病人就会很信任你,你跟他讲的他也会听,医生也觉得比较放心,这种状态不论是对病人还是对我们医疗工作者都有好处。”而护士长认为:“专门培养和设置这样一名专科护士,不仅能与医生很好地配合管理病人,对病人提出的问题能够进行专业深入的解答,病人对专科护士信服,依从性提高,同时医生也信任,不仅增进团队合作,专科护士自身也有自豪感。”

3.3.3 病人及家属的信任 由于对病人进行了全面和全程管理,大大减少了病人不必要的奔波和辗转程序,节约了护理成本。医疗团队能够熟悉掌握病人的疾病、生活甚至家庭情况,对病人出现的问题能够提出有效的解决方案和专业的解答,并能够综合考虑病人的实际情况和整体情况。

一位家属这样评价该模式:“他们(医生和护士)很了解我婆婆病情,要评估病情了,她(专科护士)会打电话通知我,询问我们的情况。如果我有什么问题,比如小便少了,我首先想到的就是跟她们联系,她们不仅技术好,也很负责,我很放心把婆婆交给这里的医生、护士。”

4 讨论

4.1 个案管理模式体现对病人的整体管理

腹膜透析是一种居家治疗方式,病人及家属是疾病治疗和护理的主要提供者[4]。对于病人来说,透析之后面临着许多生活方式改变的问题[5]。在这个过程中能够有专业医护人员对其进行全程、全方位的关照和照护,不论是对其带病生存信心的提高,还是遵循治疗和用药方案进行有效自我管理的促进都起着强大的支持作用,有利于促进病人回归社会。

对病人进行个案管理,即病人一开始入院提供直接的专科护理,随后通过教育的落实,逐渐教会病人腹膜透析的相关知识和技能,随后通过不断考核和再教育使病人完全掌握自我管理的方法,最终顺利过渡到进行居家自我护理,同时对病人的信息保持持续关注和管理并提供长期咨询服务,消除病人的后顾之忧,有利于提高病人的依从性。

4.2 个案管理模式能够提高工作效率

国内有研究表明,腹膜透析病人在居家治疗中存在很多问题[6],而在个案管理模式中专科护士会主动及时了解病人遇到的问题以提供相应的知识和信息,病人遇到问题也会立即向专科护士求助,进而获得整个团队的协助。尽管有研究提出对居家腹膜透析病人进行家庭随访能够帮助病人提高自我管理能力[6],但这同样为社会和病人带来经济负担[7]。我国目前医疗及护理人力资源的限制对病人进行家访没有推广性。对病人进行个案管理,专科护士承担了病人的全面管理职责,不仅能够对病房和门诊的腹膜透析病人进行直接护理和管理,同时也能对居家病人进行远程咨询和管理,将掌握的病人情况向医生汇报,对病人的各项检查、用药、治疗方案进行全方位的参与和了解,随后根据实际情况和需要将治疗决策通过专科护理、教育和咨询等措施落实到病人身上,在医患双方起到沟通纽带和桥梁的作用,为医生和病人节省了大量的时间和精力,节约了人力成本和医疗资源[8]。

个案管理模式对病人进行整体持续管理,实现对病人的持续和全面管理,对提高病人的依从性和生活质量,加强团队合作及提高工作效率起着非常重要的作用,是腹膜透析病人管理的有效模式。

参考文献

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[2]高秀林.腹膜透析患者的管理[J].中国血液净化,2004,3(12):685.

[3]张菊香,王庆玲,史学颖.持续不卧床腹膜透析患者的护理管理[J].中国冶金工业医学杂志,2009,26(6):684-685.

[4]Chand DH,Bednarz D.Daily remote peritoneal dialysis monitoring:An adjunct to enhance patient care[J].Peritoneal Dialysis Interna-tional,2008,28(5):533.

[5]苏春燕,郑修霞,马艳秋,等.自我管理教育对腹膜透析患者健康状况的影响[J].中华护理杂志,2008,43(1):8-11.

[6]张梅英,周如女,宋黎翼.60例老年女性家庭持续非卧床腹膜透析患者自我管理情况调查及对策[J].中华护理杂志,2009,44(5):445-448.

[7]Dratwa M.Costs of home assistance for peritoneal dialysis:Resultsof a European survey[J].Kidney International,2008,73:372-375.

一例产后出血的个案护理 篇3

产后出血是胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位占分娩总数2%-3%。主要原因为宫缩乏力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退（席汉综合征sheehansyndrome）后遗症，故应特别重视做好防治和护理工作。

1 病历摘要

患者，女，30岁，已婚，即墨市环秀小韩村，孕40+6周，孕期在外院建卡，产前不定期检查5次，于2012年5月5日16：00，自述孕足月，下腹部不规律腹痛3小时步行入院。入院时情况：一般情况好，心肺听诊无异常，腹隆，肝脾触诊不明显，双下肢无浮肿，腱反射正常。产科检查：宫高38cm，腹围104cm.头先露，胎位LOA，已入盆，胎膜未破。胎心150次|分，胎心监护反应型。阴道检查宫口未开，宫颈容受70%。入院诊断：孕40+6周G1P0LOA入院后完善相关检查。低流量吸氧，指导胎动计数，密切观察胎心胎动。5月6日行缩宫素引产，产程顺利，于15：10宫口开全，于16：40在会阴侧切下，顺娩一女婴，体重4100克，评10分。胎盘娩出后宫缩乏力，出血急、量多约1000ml，色鲜红，血压90|60mmhg，心率100次|分。急救护理予缩宫素静脉输注，输注红细胞4u，对症治疗，抗感染治疗后。两小时后子宫收缩良好，血压100|70mmhg，心率85次|分。转产后予预防感染、补血、对症治疗，泌乳量足，子宫复旧佳，恶露量少，色暗红，大小便正常，会阴切口愈合好，住院3天，痊愈出院。

2 护理措施

2.1应急护理

2.1.1协助医生执行止血措施。①宫缩乏力性出血 立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩。胎盘若按摩止血效果不理想，及时配合医师做好必要的术前准备。②软产道裂伤 及时准确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。③胎盘因素 根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排出。④凝血功能障碍 若发现出血不凝，立即通知医生，同时抽血作凝血试验及配血备用。

2.1.2 协助产妇采取平卧位下肢略抬高，给氧气吸入，注意保暖、密切监测血压脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。

2.1.3建立良好的静脉通路（可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时腔静脉插管），加快输液输血的速度，以维持足够的循环血量。

2.1.4留置尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命体征的变化

2.1.5 产妇休克恢复后，仍应加强护理，严密观察，防止再出血的发生，并加强营养，注意，改善产妇的一般状况。

2.1.6 生活护理 进食营养丰富，富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏，进食易消化食物，少食多餐，保持会阴清洁、干燥。

2.2心理护理

提供产妇与家属的心理支持 医护人员应保持镇静的态度，工作要紧张有序，并给予同情和安慰，以增加安全感，适当地向病人及家属解释有关病情和实施处理的目的，针对产妇的具体情况，指导加强营养，增加活力，逐渐地促进康复，调整产后指导计划。

3 体会

护理个案 篇4

结肠息肉病人的护理

张怡 金华职业技术学院 护理099 指导老师 余银妹（金华市中心医院肛肠科）

引言：“爱在左，情在右，走在生命的两旁，随时播种随时开花，使一路上穿枝拂叶的人，即使走过荆棘，有泪可落，却不是悲凉。”冰心的话是对我们护理工作的最好诠释，对待病人我们要做到“细心、耐心、爱心。”在病人患病时减轻他们疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）现病史：患者1月余前无明显诱因下出现排便带血，色暗红至鲜红不等，量较少。大便1-2天1次，成形，无明显脓血便，粘液便，排便时无明显肛口疼痛，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐。因症状无好转，于2周前来我院就诊行降结肠镜检查示“结肠多发息肉”，当时患者未行息肉摘除，今患者再次来我院门诊行降结肠下息肉摘除，分别摘除距肛缘分别60cm、65cm、16cm、14cm处结肠息肉。现在为进一步观察治疗需要，门诊以“结肠多发息肉”收住入院。

近期来，患者精神、食欲、睡眠等一般情况尚可；大便同上，小便无殊；体重无明显异常改变。

（二）既往史：既往体健，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病、心脏病、脑血管病、肺病、肾病”等病史

（三）用药史：否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则，否认长期用药史

（四）过敏史：无过敏史

（五）个人史：出生于1956年4月28日，学历文盲，职业农民，否认外地久居史，否认疫水源接触史，否认烟酒嗜好，否认粉尘，放射及有毒物质接触史，否认性病及治疗史。

（六）婚育史：25岁结婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均体健。二系三代内否认有家族遗传性疾病及传染病史，否认类似病史。

二、护理体检：脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/71mmHg 体温36.8度 全身浅表淋巴结未见明显肿大，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式症阴性，未及明显包块。肠鸣音正常，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。

三、病理生理分析：肠息肉泛指直肠粘膜表面向肠腔突出隆起性病变，包括有腺瘤，儿童型息肉，炎症性息肉及息肉病等。以下情况易发生肠息肉：1．色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。2．家族性肠息肉病 与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉．常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍 布不带蒂的小息肉。如直肠病变轻轻．可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。

四、辅助检查：血尿粪三大常规、凝血功能。血生化无明显异常。2011-05-18 AFP（血清），CA19-9(血清)，CEA(血清)CA19-9：<2.0（IU/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。肠镜示：结肠多发息肉（肠镜下已摘除）。

五、治疗方案：a、外科护理常规。

b、二级护理。c、半流质饮食。d、各项常规检查。

e、拉氧头孢1.0ivgtt bid，抗感染治疗。

六、护理

（一）护理诊断及相关因素：

1、排便异常 与肠镜下息肉摘除有关

2、出血 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关

3、潜在并发症：感染

4、皮肤黏膜受损：与肠镜下息肉摘除有关

（二）简要护理方案

1、饮食：半流质，少渣饮食。

2、病情观察：观察病人的生命体征。

3、清洁：保持肛周清洁。

4、心理护理：积极与病人交谈，做好肠息肉疾病的健康宣教。(三)具体护理措施

16/5 P1:排便异常（便秘）

R/T: 与肠镜下息肉摘除有关

O:患者能在2天内维持大便正常、通畅。

I：

1、保持心情愉快，避免紧张情绪对疾病的影响，健康饮食。

2、遵医嘱给药 16/5 P2：出血

R/T: 与疾病本身有关 与肠镜下息肉摘除有关

O:患者能在3小时内停止出血。

I：

1、若出血过多，应开放静脉通道，输血输液，心电监护。

2、观察病人有无腹痛腹胀情况。

3、遵医嘱使用止血剂。

4、避免用力排便，观察排便的颜色性状，如有出血及时汇报

16/5 P3: 潜在并发症：感染

R/T: 与肠镜下息肉摘除有关

O:患者在住院期间不发生感染

I：

1、保持肛周清洁。

2、遵医嘱给予抗生素。

18/5 P4：皮肤黏膜受损

R/T: 与肠镜下息肉摘除有关

O: 保持病人皮肤的完整性。

I：保持肛周清洁

七、健康宣教

（一）养成良好的生活习惯，戒烟限酒：吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

（二）饮食注意：不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

（三）保持良好心态：有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

（四）坚持体育锻炼：加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。

（五）生活要有规律：生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。

（六）饮食卫生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。

体会：两个星期的见习时间虽短，但感触颇深。刚进入肛肠外科得第一天，一切看来都是那么的新鲜，对一切充满了好奇与期待。余老师对我们非常耐心、细心、热心。刚开始的几天对医院环境感到陌生，当老师问起临床上一些基础操作时，自己大脑确是一片空白，总是漂浮着模棱两可的答案。但老师对我们很好，凡是操作上遇到的困惑，总是耐心的为我们讲解，从输液的“三查七对”，输血的“三查八对”，灌肠液的温度，如何正确快速的排气等等。两个星期我学到了很多，一个科室就像是一个小型社会，护患关系十分重要。“微笑服务”对我们护士这个行业十分重要，科室内的许多患者对我们很好，特别是10床的爷爷，他给了我们很大的鼓舞，“没事，你们打吧，总得有个熟悉的过程。”也有些患者对我们见习生的不理解，但我相信自己可以用微笑打动他们，以“爱心、细心、耐心”为基准，努力做到“多问，多学、多做。”用熟练的操作去征服他们。

个案护理儿科 篇5

8．该新生儿出生后l分钟及5分钟的Apgar的评分值，评分依据是什么? 答：该例新生儿出生后l分钟Apgar的评分为0分，依据：肤色苍白、无心脏搏动、无自主呼吸、无哭声、四肢张力软；出生后5分钟Apgar的评分为3分，依据：心率恢复至l00～120次／分得2分，肤色较前稍红润得l分，无自主呼吸0分，无反应0分，合计3分。

9．该新生儿属于何种程度的窒息?复苏程序是什么，该病案中采取的程序有哪些? 答：该患儿出生后l分钟Apgar评分为0分，5分钟Apgar评分为3分，10分钟Apgar评分为4分，属于重度窒息，且复苏效果不好，可能预后不良。出生后已立即按ABCDE方案复苏，A：清理呼吸道；B：气囊面罩加压给氧、建立呼吸，增加通气；C：持续胸外按压，维持循环，保证足够的心搏出量；D：1：0000肾上腺素每次0．5 ml／kg，共3次，药物治疗；E：评价和环境(保温)。其中ABC三步最为重要，A是根本，B是关键，评价和保温贯穿于整个复苏过程。

10．窒息患儿复苏成功后转AN生)L病房后，测血糖9．4～12．3 mmol／L。你认为可能是何种原因，护理的注意事项有哪些? 答：血糖增高是暂时的，这是新生儿处于窒息状态时的应激反应，儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，早期血糖正常或增高造成的，但缺氧继续存在时，糖原消耗增加，随后会出现低血糖，因此，要定时测量血糖，关注血糖的动态变化，根据血糖值调整输入葡萄糖液的浓度和速度，维持患儿内外环境的稳定。

思考题

11．该患儿窒息复苏人室后昏迷、肌张力增高，频繁抽搐，最可能的并发症是什么? 答：该患儿出生时重度窒息，在复苏l0分钟后，Apgar评分仍为4分，窒息后最可能的并发症是缺血缺氧性脑病(HIE)，分为轻度、中度、重度3度，轻度：表现为兴奋、激惹，下肢和下颌可出现颤动，吸吮反射正常、拥抱反射活跃、肌张力正常、呼吸平稳，不出现惊厥。中度：表现为嗜睡、反应迟钝、张力减弱、肢体自发运动减少、可出现惊厥、拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小、对光反射减弱；重度：表现为昏迷、肌张力低下、肢体自发运动消失、惊厥频繁、反复呼吸暂停、拥抱反射和吸吮反射消失，瞳孔不等大、对光反射消失，根据该患儿的临床表现，应该是重度HIE．

12．在护理此类患儿过程中，出现怎样的临床表现，提示病情加重或减轻? 答：若患儿惊厥次数减少、出现吸吮反射、拥抱反射、对光反射、生命体征趋向平稳，肢体自发运动增加，表明患儿病情在好转；若患儿出现持续抽搐、囟门张力增加、反复呼吸暂停或呼吸衰竭、心率减慢，表明病情加重，及时汇报医生，做相应处置。

简述题

7．对该患儿最重要的确诊检查是什么?应尽早进行何种治疗? 答：此患儿对确诊最重要的检查是：床边X线检查。注意做好患儿的放射防护；应尽早为患儿施行肺泡表面活性物质(PS)的替代治疗。

8．如何观察该早产儿的呼吸，判断有无呼吸困难? 答：④呼吸频率：有无过快、过慢；②呼吸节律：有无呼吸不规则、叹息、双吸气、抽泣样呼吸；③呼吸幅度：有无浅表呼吸、深呼吸；④辅助呼吸运动：有无鼻扇、三凹征、耸肩、点头；⑤面色、神志、呼吸道分泌物、双肺呼吸音强弱等。

综合判断该患儿存在呼吸困难：鼻扇、气促、口吐白沫、呻吟、三凹征、发绀。9．肺泡表面活性物质(PS)替代治疗时如何进行护理配合? 答：①药物选择：从猪肺或牛肺中提取的天然PS或人工合成的PS；②剂量选择：初次剂量l20～200 mg／kg，间隔8～12小时给第二剂或第三剂，再次剂量l00 120 mg／kg；③药物溶解：室温下升温，用无菌注射用水1～2 ml充分溶解，禁止振荡；④给药途径：气管插管后，直接滴入；⑤给药体位：分别在仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位时给药；⑥加压给氧：各个体位给药后，均给予加压给氧l～2分钟，充分弥散；⑦给药后护理：替代治疗后，密切观察患儿的病情变化，6小时内禁止吸痰。

10．根据患儿的临床表现，请判断患儿是否出现心力衰竭?依据是什么? 答：患儿出现了心力衰竭，依据是：心率l86次／分(>160次／分)、呼吸70次／分(>60次／分)、肝脏肋下3 cm(肝脏≥3 cm)，Sa02 70％，发绀明显。

《?》思考题

11．患儿经积极治疗后生命体征平稳，于入院第4天出现呼吸增快，血氧波动，听诊：心脏第2～3肋问出现连续性机械性杂音，此患儿最可能发生了什么?对确诊最有帮助的检查是什么?应选用何种药物治疗?护理要点有哪些? 答：(1)此患儿最可能发生了动脉导管未闭(PDA)。行二维超声心动图检查可以确诊。应尽快选用布洛芬治疗。

(2)护理要点：①遵医嘱严格控制输液量及输液速度。②Vl服吲哚美辛，首次剂量为每次0．1～0．2 mg／kg，间隔8～12小时后重复1～2次，24小时内总剂量不超过0．3～0．6 mg，每次给药后应暂停喂奶一次，以减轻胃肠道负担。③密切监测血压、脉压差。④严密观察患儿皮肤颜色、血氧饱和度的变化。⑤注意患儿有无出血性坏死性小肠炎(NEC)的发生，其临床表现为：如吐奶、进行性腹胀、粪便或胃残留物中带血，肠鸣音减弱或肠壁积气等。

简述题

6．该患儿的首要治疗措施是使用合适的抗生素，主要的护理要点是什么? 答：①现配现用。②遵医嘱按量、准时；使用输液泵，泵速合理。③确保静脉输液通畅、避免渗出。④观察药物疗效及副作用，遵医嘱复查血象、血培养、肝肾功能。⑤监测血药浓度，遵医嘱及时停药。⑥做好口腔护理，防止鹅口疮。

7．新生儿败血症的病情观察要点是什么? 答：①症状、体征的观察：观察患儿体温是否平稳或恢复正常，体重有无增加，面色、精神反应如何，奶量完成情况，皮肤黏膜是否有黄染、有无出血倾向或皮肤脓肿。②并发症的观察：神经系统(有无抽搐、前囟饱满等化脓性脑膜炎表现)、消化系统(有无呕吐、腹胀、血便等坏死性小肠结肠炎的表现)、呼吸系统(频繁呼吸暂停、血氧饱和度异常等表现)、血液系统(有无出血倾向、血小板计数、D一二聚体值)。③药物疗效和不良反应的观察：及时、准确应用抗生素并观察其疗效和副作用，避免二重感染。

8．新生儿败血症常见的并发症还有哪些?其临床表现是什么? 答：新生儿败血症常见的并发症有：感染性休克、化脓性脑膜炎、DIC．化脓性脑膜炎的临床表现：面色青灰、呕吐、脑性尖叫、前囟饱满、两眼凝视；DIC临床表现：皮肤出血、D一二聚体值异常等。

(?)思考题

9．患儿入院的当晚，患儿心电监护突然报警：心率90次／分、Sa02 75％，查体患儿面色青紫、呼吸暂停、全身皮肤湿冷、有大理石样花纹，立即测肛温为35．3℃，患儿发生了什么问题?护理要点有哪些? 答：该患儿可能发生了中毒性休克。

护理要点：①遵医嘱，迅速扩容，维持有效的血液循环。②氧气吸入，提高患儿的血氧饱和度。③保暖，适当提高暖箱温度，维持正常体温。④立即动态监测患儿血压变化，必要时使用有创血压监测。⑤遵医嘱，完成各项治疗，如使用抗生素、激素及纠正酸中毒等。⑥密切观察病情变化，防止其他并发症的发生。

简述题

7．该患儿属于哪种类型的新生儿黄疸?依据是什么? 答：属予病理性黄疽，依据是：①黄疸程度重，血清胆红素403．1µmol／L，经皮测胆红素l9．9[>205．2～256．5µmol／L(12～15 mg／dl)]；②血清结合胆红素直接胆红素18．0µmol／L(>26µmol／L)；③黄疸持续时间长14天(足月儿>2周，早产儿>4周)；④黄疸褪而复现。

8．新生儿高胆红素血症常用一种口服药的名称?怎样喂药? 答：常用口服药的名称是苯巴比妥钠，其药理作用是诱导葡萄糖醛酸转移酶的生成，促进胆红素与葡萄糖醛酸结合，降低血中游离胆红素的水平，治疗高胆红素血症，遵医嘱将苯巴比妥片剂碾成粉末后，温开水溶解后喂服，喂药过程中，防止呛咳。

9．怎样正确观察新生儿黄疸? 答：要在充足的自然光线下进行观察，因新生儿的皮肤红润，影响黄疸的观察，可以用手指轻按患儿的额头和鼻尖，通常使按压处皮肤变白，若皮肤变黄，即为新生儿黄疸。

10．光疗超过24小时，易引起核黄索的缺乏以及低血钙，应如何预防? 答：光疗时适当补充维生素82和钙剂。

思考题

11．蓝光治疗过程中患儿体温38．2℃，此时该如何处理?蓝光治疗中如何监测体温? 答：①暂停光疗，发热是蓝光治疗的不良反应之一，当体温高于37．8℃或者低予35℃，应暂时停止光疗；②光疗过程中应密切监测体温，2-4小时测体温1次，并根据体温调节光疗箱温度，维持患儿体温稳定。

12．该患儿黄疸程度严重，在患儿住院期间要严密观察病情，警惕哪些并发症的发生? 答：胆红素脑病，分为四期：

(1)警告期：患儿表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力低下等；持续12～24小时。

(2)痉挛期：患儿出现抽搐、角弓反张和发热；双眼凝视、肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握，持续12～48小时。

(3)恢复期：患儿吃奶、反应好转，抽搐次数减少，焦弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，持续2周。

(4)后遗症期：患儿各种症状消失，但出现手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良，也可有脑瘫、智能落后等。所以护士在每天的日常护理中，若发现患儿反应低下、吸吮能力下降、肌张力异常等；应警惕胆红素脑病的发生。

简述题

9．该患儿哪些表现属于激期的临床表现? 答：患儿无诱因的哭闹，夜间尤为明显，难以安抚，至今不能扶站，枕秃，方颓，未出牙，肋缘外翻，肝右肋下1 cm，脾(一)，轻度“0”形腿，腕部正位片示骨骺端钙化带模糊不清，呈杯口状改变。

10．该患儿使用维生素D的注意事项有哪些? 答：严格掌握维生素D韵用量，必要时先检查血清钙、磷、碱性磷酸酶，再决定是否需要用维生素D．口服维生素D一般剂量为每日2000～4000 IU，视临床和X线骨片改善情况，2～4个月后改为维生素D预防量(每日400IU)；使用过程中密切观察有无维生素D中毒的临床表现，如厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘、体重下降等。

思考题

11．根据此患儿的临床表现，护理人员应如何进行健康指导? 答：①除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。②遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现。③对已有骨骼畸形的患儿可采取主动和被动的方法矫正。如胸廓畸形，可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩。④衣着柔软、宽松，床铺松软，避免久坐久站和早行走，以防骨骼畸形。护理操作时应避免重压和强力牵拉。

简述题

8．怎样为该患儿进行臀部皮肤护理? 答：选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布；每次便后用温水清洗臀部并擦于，以保持皮肤清洁、干燥；局部皮肤发红处可涂以5％鞣酸软膏或40％氧化锌油；局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下，也可用灯光照射，每次照射20～30分钟，每日1～2次，使局部皮肤蒸发干燥，照射时护士必须坚持守护患儿，避免烫伤，照射后局部涂油膏。

9．该腹泻患儿静脉补液时的护理要点? 答：(1)严格掌握输液速度：防止输液速度过快或过缓，注意输液是否通畅，有无输液反应。

(2)密切观察病情：①注意观察生命体征：若出现烦躁不安、脉率加快、呼吸加快等，应警惕是否输液过量或输液速度过快，是否发生心力衰竭和肺水肿等情况。②观察脱水情况：如补液合理，一般于补液后3～4小时排尿，说明血容量恢复；补液后24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，则表明脱水已被纠正；补液后眼睑出现水肿，可能是输入钠盐过多，补液后尿多而脱水未纠正，则可能是葡萄糖液补人过多，宜增加溶液中电解质比例。

(3)准确记录24小时液体出入量。

思考题

10．患儿经输液治疗后出现了精神萎靡、心音低钝、腹胀、肠鸣音减弱，这时应首先考虑什么?如何处理及注意事项? 答：患儿发生了低血钾，需静脉补钾治疗。静脉补钾注意事项：全日钾需要量一般为l00～300mg／kg，应均匀分配于全日静脉输液中，浓度一般不超过0．3％，每日补钾总量静脉滴注时间不应短于6～8小时，切忌将钾盐静脉推入。见尿补钾，或治疗前4小时排过尿。补钾时应检测血清钾水平，必要时心电监护；病情允许口服时，给予口服缓慢补钾，更为安全。

简述题

8．给该患儿使用毛花苷C(西地兰)的注意事项有哪些? 答：①每次应用洋地黄前应测量脉搏，必要时监测心率<90次／分时停用并报告医师。②严格按剂量服药，为了保证洋地黄剂量准确，当注射用药量少于0．5 ml时，要加生理盐水稀释后用l ml注射器吸药，口服药则要与其他药物分开服用。如患儿服药后呕吐，要与医师联系，决定补服或用其他途径给药。③观察洋地黄的中毒症状，当出现心率过慢、心律失常、恶心呕吐、食欲减退, 视物模糊，黄绿视、嗜睡、头晕等毒性反应时，应停服洋地黄，并与医师联系及时采取相应措施。

9．简述小儿氧疗的护理要点。

答：①急性肺水肿时，湿化瓶中加入20％～30％乙醇，间断氧气吸入，10～20分钟／次，间隔15～30分钟，重复1～2次。②面罩或头罩吸氧，氧流量2～4 L／min，氧浓度不超过50％～60％。③鼻导管吸氧，氧流量0．5～1 L／min，氧浓度不超过40％。④监测血氧饱和度>90％时停止吸氧，吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理。

10．给该患儿雾化吸入时的注意事项有哪些? 答：雾化吸入时使用空气压缩泵，或者使用氧气做驱动，氧流量6～8 L／min。呼吸时吸气相大于呼气相，该患儿呼吸平静时可雾化畈入，避免哭闹、刚进食后做雾化。患儿面部皮肤避免涂抹油性润肤霜，雾化结束后洗脸、漱口，该患儿可喂水代替漱口，预防过敏及真菌感染。

思考题

11．该患儿发生心衰时，护理人员如何判断心衰并配合抢救? 答：患儿入院第二天出现R 60次／分，P l60次／分，肝肋下3．0 cm，患儿烦躁，呻吟，拒绝吃奶，小便少，口唇青紫，有双吸气，即可判断患儿出现心衰，同时安置患儿半卧位，给予吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管治疗，10％水合氯醛4 ml灌肠；予毛花苷C(西地兰)、呋塞米(速尿)缓慢静推；鼻导管吸氧，氧流量1～2 L／min，氧浓度不超过40％；行心电监护，监测心率、呼吸、血氧饱和度；减慢输液速度，用输液泵控制5 ml／(kg·h)，详细记录出入量，观察患儿的面色、呼吸、尿量等变化，以及有无洋地黄的毒副作用，如：心率过慢、心律失常、恶心、呕吐、食欲减退、视物模糊、黄绿视、嗜睡等。

简述题

6．简述儿童常用吸入药物的使用注意事项。

答：雾化吸入时使用空气压缩泵，或者使用氧气做驱动，氧流量6～8 L／min。呼吸时吸气相大于呼气相，小婴儿呼吸平静时可雾化吸入，避免哭闹、刚进食后做雾化。呼吸的方法：用嘴深吸气，用鼻呼气。患儿面部皮肤避免抹油性润肤霜，雾化结束后洗脸、漱口，小婴儿可喂水代替漱口，预防过敏及真菌感染。

7．如何维持该患儿气道通畅，缓解呼吸困难? 答：①安置患儿于坐位或半卧位，以利于呼吸，给予鼻导管或面罩吸氧。②给予雾化吸入、胸部叩击或震荡，以促进分泌物的排出。③保证摄入足够的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。④遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，观察疗效和副作用。⑤有感染者，遵医嘱给予抗生素。⑥教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。

思考题

8．该患儿出院后如何给予用药方法和呼吸运动的指导? 答：(1)患儿出院时介绍用药方法：①确认哮喘发作的诱因，避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素。②对病情进行监测，学会辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法。③教会家长选用长期预防与快速缓解的药物，正确、安全给药(吸入用药)，掌握不良反应的预防和处理对策；适时就医。

(2)呼吸运动指导：指导患儿在呼吸运动前，先清除呼吸道分泌物。①腹部呼吸运动方法：平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放；用鼻连续吸气并放松上腹部，但胸部不扩张；缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；重复以上动作l0次。②向前弯曲运动方法：坐在椅上，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹肌收缩；慢慢上升躯干并由鼻吸气，扩张上腹部；胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。③胸部扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下方肋骨上；吸气，扩张下肋骨。然后由口吐气，收缩上胸部和下胸部；用手掌下压肋骨，可将肺底部的空气排出；重复以上动作l0次。

相关链接： 对婴幼儿来说，并不是所有的喘息都是哮喘。对这一年龄组的患儿而言，哮喘的诊断大多建立在临床判断的基础上，应当随着儿童的发育定期复查。婴幼儿喘息分两类：①有特异性体质；②无特异性体质及特异性家族史。

变态反应的过敏原测试可用变应原做皮肤试验或检测血清特异性的抗原。吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对于反复喘息疑似哮喘的患儿，尤其无法配合进行肺功能检测的儿童，均推荐进行变应原检测，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个人危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

过敏原皮肤点刺试验不需要特殊设备，操作简单、快捷，常被用来诊断I型和Ⅳ型变态反应病的变应原。

过敏原皮肤点刺试验作用机理：如哮喘患者产生的针对某一种或多种变应原的IgE或IgG与皮肤黏膜下层的肥大细胞嗜酸性粒细胞FC受体结合，局部接触变应原后，引起I型变态反应，释出组胺等化学介质，使邻近的毛细血管扩张，通透性增加、充血、水肿，形成丘疹和红晕。

简述题

8．入院时怎样观察并记录该患儿的呼吸、脉搏、心率? 答：呼吸型态：①分别观察患儿安静时或哭闹状态时呼吸频率至少30秒并记录；②注意呼吸的节律、幅度，有无三凹征、鼻翼痢动、喉部咕噜音等伴随症状；③记录所有呼吸不畅的症状包括呼吸型态的改变、发生时间及持续时间；脉搏：①注意比较左右两侧桡动脉及足背动脉搏动，注意有无水冲脉；②观察有无毛细血管搏动；③听诊有无殷动脉枪击音；④记录脉搏的频率、强度；心率：①用听诊器听心音；②注意心音的频率、节律，杂音部位、分级及传导方向；③注意观察有无心前区抬举性搏动；④记录心率。

9．简述先天性心脏病的护理措施。

答：①建立合理的生活制度：保证患儿休息、睡眠，集中护理，避免患儿哭闹，减少心脏负担；②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，对喂养困难的患儿要耐心喂养，少量多餐，避免呛咳和呼吸困难；③预防感染：避免引起呼吸系统感染，注意保护性隔离，以免交叉感染；④注意观察病情，防止并发症发生，观察有无心率增快、呼吸困难、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现；⑤心理护理：态度和蔼，建立良好的护患关系，及时向家长解释病情和检查，取得他们的理解和配合；⑥健康教育：指导家长掌握先天性心脏病的日常护理，合理用药，预防感染。

10．患儿7个月，体重6．5kg，正常吗?可能的原因? 答：7个月婴儿正常的体重：6+7×0．25=7．75 kg，而该患儿只有6．5 kg，不正常，主要的护理问题是营养失调，营养低于机体的需要量，可能由于先天性心脏病引起的长期缺氧和体循环血量的减少，导致生长发育迟缓。

思考题

11．根据患儿入院时体征，请问发生了什么并发症?患儿应如何护理? 答：患儿并发了充血性心力衰竭，护理措施包括：①充分休息，保持安静，减少氧耗；②氧气吸入；③保持大便通畅；④喂奶时所用奶嘴孔增大，以免吸吮费力，但需注意防止呛咳；⑤控制液体人量，减少静脉输液总量，速度控制在5 ml／(kg·H)以下；⑥密切观察病情变化；⑦用药护理；⑧监测体温，必要时物理降温；⑨做好健康教育。

5．如何给该患儿做饮食指导? 答：纠正其不良饮食习惯。指导合理搭配饮食：告知家长含铁丰富且易吸收的食物如动物血、精肉、鱼类、肝脏、大豆及其制品；黑木耳、发菜、海带的含铁量也高。但吸收率低。维生素C、稀盐酸、氨基酸、果糖可促进铁的吸收，可与铁剂或含铁食品同时进食；茶、咖啡、牛奶、蛋类、麦麸、植物纤维、草酸和抗酸药物可抑制铁的吸收，应避免与含铁食物同食。鲜牛奶必须加热处理后喂养婴儿，以减少因过敏而致肠出血。

6．简述该患儿口服铁剂的注意事项。

答：饭后或餐中服用，以减轻胃肠道反应；避免与牛奶、茶、咖啡同饮，避免同时服用抗酸药，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等；口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙齿染黑；服铁剂期间粪便会变成黑色，应做好解释，消除病人顾虑；强调按剂量、按疗程服药，定期复查。

思考题

7．患儿服用铁剂后，如何观察疗效? 答：服用铁剂后12～24小时临床症状好转，烦躁减轻，食欲增加。36～48小时开始出现红系增生现象。2～3天后网织红细胞开始升高，5～7天达高峰，以后逐渐下降，2～3天后降至正常。1～2周后血红蛋白开始上升，一般3～4周后达正常。如服药3～4周仍无疗效，应查找原因，如剂量不足、制剂不良、导致铁不足的因素继续存在等。

简述题

8．该患儿可能发生哪些并发症? 答：感染、电解质紊乱和低血容量、高凝状态和血栓形成、急性肾衰竭、生长延迟。9．如何给该患儿做饮食指导? 答:给予含有优质蛋白、低脂肪、足量碳水化合物及高维生素的饮食，蛋白摄入控制在每日36 g左右为宜。明显水肿或高血压时短期限制钠盐的摄入，给予无盐或低盐饮食。患儿因长期服用激素、利尿药易引起低钾、低钙血症，鼓励患儿多进食含钾丰富的食物，如红枣、香蕉等，并注意补充钙剂及维生素D。

10．如何给该患儿做好皮肤护理? 答：(1)保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。被褥应松软、平整。臀部及四肢受压部位垫软垫，或用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，给患儿勤剪指甲，防止抓伤皮肤。

(2)各种侵人性治疗与护理应注意无菌操作，严重水肿者应尽量避免肌内注射，以防药物外渗，导致局部潮湿或糜烂，因利尿出现尿频时，保持会阴部的清洁，防止继发感染。

思考题

11．简述该患儿口服激素可能出现的反应及疗效的判断。

答：患儿口服激素可能出现库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。遵医嘱及时补充维生素D及钙质，以免发生手足搐症。

激素的疗效判断：泼尼松2 mg／(kg·d)治疗8周进行评价。激素敏感：8周内尿蛋白转阴，水肿消退。

激素部分敏感，治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++。激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在++以上。

激素依赖：对激素敏感，但停药或减量2周内复发，再次用药或恢复用量 后尿蛋白又转阴，并重复两次以上者(除外感染及其他因素)。

复发或反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白≥++为复发；如 在激素用药过程中出现上述变化为反复。

频繁复发或反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。简述题

6．简述胰岛素皮下注射的部位、注意事项。

答：(1)胰岛素注射部位可选用股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，有计划轮换注射部位，避免一个月内在同一部位注射两次，避免注射部位皮下组织萎缩硬化，影响吸收。

(2)每次尽量用同一型号的l ml注射器，按照先Rl后NPH或PRl顺序抽吸药液，混匀后注射，保证剂量绝对准确。

(3)严格执行无菌操作，皮下注射切忌皮内注射，以免组织坏死。(4)开启后的胰岛素必须储存于冰箱中，并注明开启时间。(5)根据病情需要调整胰岛素剂量，防止胰岛素过量和不足。7．该患儿出现酮症酸中毒护士的观察要点有哪些? 答：多饮多尿、体重减少，伴有恶心、呕吐、腹痛、食欲缺乏、并迅速出现脱水和酸中毒征象，如皮肤黏膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味，脉搏细速、血压下降，随即出现嗜睡、昏迷或死亡。

思考题

8．在患儿发生酮症酸中毒后，如何进行饮食运动指导? 答：饮食指导：饮食以保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。饮食的成分分配为：碳水化合物50％、蛋白质20％脂肪30％；食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸，碳水化合物以米饭为主，脂肪以植物油为主；全日热量分三餐，早、中、晚分别占l／

5、2／

5、2／5，每餐留少量食物作为餐问点心。活动增多时可少量加餐或适当减少胰岛素的用量。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品，一段时间内固定不变。运动指导：血糖平稳后每天坚持适当运动，运动时间以进餐1小时后、2～3小时以内为宜，最好进行有氧运动，避免空腹时运动，运动后有低血糖症状可加餐。随身携带糖尿病卡片及糖果以备用。病情变化要及时停止。

7．简述化脑脑脊液的典型改变。

答：压力增高，外观混浊，白细胞总数明显增多，分类以中性粒细胞为主；蛋白明显升高，糖及氯化物含量显著下降。

8．简述小儿腰穿术后的护理要点。

答：术后去枕平卧4～6小时，头偏一侧，防止呕吐引起窒息，避免头部抬高，可适当转动身体。观察穿刺点局部敷料是否潮湿，有无渗血渗液，24小时内不宜淋浴。观察患儿有无头痛、腰痛、脑疝、感染等不适，如有异常及时汇报医生并给予处理．

思考题

9．护士在巡视病房时发现患儿双眼凝视、四肢肌张力增高，应首先采取何种措施及后续观察要点? 答：①患儿发作时不要搬运，就地抢救。②立即让患儿去枕平卧，吸氧，松解衣扣，头偏向一侧，头下放置柔软的物品。③将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅，已出牙的患儿在上下齿之间放置牙垫，防止舌咬伤；牙关紧闭时，不要强力撬开，以免损伤牙齿。④及时清除口鼻咽分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅。⑤专人守护，防止坠床和碰伤，对有可能发生皮肤损伤的患儿应将纱布放在患儿的手中或腋下，防止皮肤摩擦受损。⑥备齐急救药品和器械。观察年长儿是否有持续性剧烈头痛、频繁呕吐、畏光等；婴儿是否有易激惹、尖声哭叫、双眼凝视、惊厥等；是否有前囟饱满或隆起、囟门增大、张力增高、颅骨缝增宽、头围增大等；若合并脑疝则出现呼吸不规则、两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失等。

简述题

5．如何做好该患儿关节疼痛与腹痛的护理? 答：观察患儿关节疼痛及肿胀程度，协助患肢采取不同的功能位置。根据病情给予热敷，教会患儿利用放松、娱乐等方法减轻疼痛；腹痛时卧床休息，尽量在床边守护，做好日常生活护理。遵医嘱使用肾上腺皮质激素，以缓解关节疼痛和解除痉挛性腹痛。

6．该患儿的皮肤护理措施有哪些? 答：保持皮肤清洁，防擦伤和抓伤，有破溃时及时处理，防止出血和感染；衣着宽松、柔软，保持清洁和干燥；避免接触可能的各种致敏原。

7．简述该患儿的病情监测重点及注意事项。

答：①观察皮疹的形态、颜色、数量、分布，是否反复出现，可绘成人体图形，每日详细记录皮疹变化情况；②观察患儿关节疼痛及肿胀程度，协助患肢采取不同的功能位置；③观察尿色、尿量，定时做尿常规检查，若有血尿和蛋白尿，提示紫癜性肾炎，按肾炎护理。

8．简述该患儿静脉输注钙剂的目的及注意事项。

答：使用钙剂可减轻过敏反应，恢复毛细血管内壁完整性，减少渗出，缓解腹痛。注意事项：使用过程中加强巡视，防止药物外渗，避免与其他药物混合，注意配伍禁忌。

思考题

9．如何给处于急性期的患儿做皮肤、饮食的健康宣教? 答：处于急性期的患儿保持皮肤清洁，防擦伤和抓伤，有破溃时及时处理，防止出血和感染；衣着宽松、柔软，保持清洁和干燥；进食软食，如有食物或药物过敏者应停用有关食物或药物，避免接触可能的各种致敏原，注意饮食卫生，定时定量，结合个人饮食习惯，忌食生冷刺激性、油煎、油炸食物，如有消化道出血的患儿应限制饮食，给予无渣流食或禁食。

8．简述手足口病的定义。

答：手足口病(HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的以手、足、口腔等部位发生丘疱疹为主要特殊表现的儿童传染病。主要由柯萨奇病毒Al6型及肠道病毒71型(EV71)引起。．简述该患儿确诊为手足Vl病后预见性的风险评估。答：该病为自限性疾病，多数预辟良好，不留后遗症，极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。我们在观察体温、皮疹的同时，还要注意观察患儿神志、精神状态，有无头痛、呕吐，呼吸、肌张力的变化等一系列神经系统、呼吸系统的症状，认真听取患儿的主诉，及时汇报医生。

10．有效预防控制手足口病的关键是什么? 答：旱发现、早诊断、早隔离、早治疗。11．手足口病的传播途径有哪些? 答：密切接触传播、间接接触传播、飞沫传播、水源传播、院内交叉感染等。12．手足口病的皮疹具有哪“四不”特征? 答：不痛、不痒、不结痂、不结疤。

思考题

13．与患儿接触的健康人群如何预防手足口病的发生? 答：①及时发现和隔离患者是控制流行的主要措施，患儿应及时就医，并适当隔离，一般隔离2周。对患儿口腔排出物及粪便、玩具、食具、便器应严格消毒，以防止传播。②健康儿童应避免与患儿接触，注意饮食和饮水卫生。密切接触者可用大青叶、板蓝根等口服以预防。③注意孩子个人卫生，饭前便后一定要洗手。④注意室内空气流通、温度适宜。⑤多让孩子饮水、多吃蔬菜和瓜果。⑥对儿童玩具要经常消毒，尽量避免孩子到公共场所，以减少感染机会。⑦让孩子注意休息，适当锻炼身体，增强抵抗力等。

6．高热惊厥患儿降温的措施有哪些? 答：发热的护理：发热是一种防御反应，白细胞吞噬能力增高，体温<38．O℃不用退热药，多饮水即可。

(1)体温超过37．5℃，给予头部冷敷、冰袋、温水擦浴等物理降温，苯巴比妥口服预防惊厥；体温超过38．0℃，遵医嘱给予退热剂：如布洛芬、对乙酰氨基酚等，注意体温，防止高热惊厥。

(2)保证患儿摄入足够水分，每日饮水量500～1500 ml，以排出毒素，补充水分，降低体温和保持口腔清洁，防止口腔感染。如患儿不愿饮水，可给果汁，如橙汁、谣瓜汁或菜汤。严重时遵医嘱静脉补液。

(3)给予清淡易消化和富含维生素的食物，如粥、面条；高热时不宜进食牛奶、鸡蛋等高蛋白食物，以免增加体温，可以饮用稀释牛奶。

(4)如咽部疼痛给易消化清淡温凉流质或半流质，如稀饭、面条等，忌辛辣烫等刺激性食物，可少量多次的进食和饮水。

7．简述高热惊厥的典型临床表现。

答：突然意识丧失，头向后仰，面部及四肢肌肉呈强直性或阵挛性收缩，眼球固定、上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大小便失禁。持续时间数秒至数分或更长，发作停止后转入嗜睡或昏迷状态。

思考题

8．患儿高热惊厥时，如何预防窒息和外伤? 答：①惊厥发作时不要搬运，应就地抢救。②立即让患儿去枕平卧，吸氧，松解衣扣，头偏向一侧，头下放置柔软的物品。③将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道引起呼吸不畅，已出牙的患儿在上下齿之间放置牙垫，防止舌咬伤；牙关紧闭时，不要强力撬开，以免损伤牙齿。④及时清除日鼻咽分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅。⑤专人守护，防止坠床和碰伤，对有可能发生皮肤损伤的患儿应将纱布放在患儿的手中或腋下，防止皮肤摩擦受损。勿强力按压或牵拉患儿肢体，以免骨折或脱臼。⑥备齐急救药品和器械。

简述题

6．肠套叠患儿空气灌肠适应证有哪些? 答：①病程不超过48小时；②全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱；③无明显腹胀和腹膜炎表现者。

7．简述肠套叠整复后出院指导。

答：①观察有无不明原因的阵发性哭闹、腹痛、呕吐、大便带血等肠套叠再次发生的症状。②注意科学喂养，进食易消化、少刺激的食物，少量多餐，婴幼儿先暂缓添加辅食，不随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进。③要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。

思考题

8．患儿术后第一天出现高热、尿量少、腹胀，考虑与肠缺血一再灌注损伤(1／R)有关吗?肠I／R的后果是什么? 答：与肠缺血一再灌注损伤(1／R)有关。肠I／R的后果：不仅可以引起肠黏膜的局部组织损害，而且可以导致肠道菌群移位和肠吸收功能的改变，以及远处器官的损害，甚至发生多系统器官功能不全综合征。

9．若空气灌肠复位时并发肠穿孔，您如何进行病情评估及紧急配合处理

答：空气灌肠肠穿孔时评估要点：①透视下立位见膈下游离气体；②拔出肛管无气体自肛门排出；③患儿出现呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。紧急配合处理：配合医生立即用无菌粗针头在脐与剑突连线中间穿刺排气，使患者呼吸循环得到及时改善，并马上做好进行剖腹探查的术前准备工作。

简述题

7．简述巨结肠灌肠时灌肠液注入受阻或排出不畅时的处理。答：①检查有无粪块阻塞或肛管打折，若有粪石可在灌肠后行石蜡油保留灌肠以使粪石软化；②协助患儿更换体位或调整肛管插入的深度，多次移动肛管，以利于大便排出；③注液后轻轻按摩患儿腹部，自右下馥右上腹左上腹左下腹。

8．简述肠造瘘术后造口情况的观察。

答：①术后一般即开放造瘘口，注意观察肠管血运和张力情况，若发现有出血、肠管出现血运障碍、小肠脱出和回缩等异常，立即通知医生；②观察排便排气情况。

9．简述造口袋过度胀满的护理对策。

答：①排泄物水样或较稀的，指导家长当造口袋l／3满时便要清放；排泄物为固体的则应在每次排泄后清放；②排气过多的患儿，指导减少进食容易产气的食物。

思考题

10．该患儿1月9天，在全麻下行肠减压+肠活检+小肠造瘘术，手术创伤大，术后可能发生最大危机是什么?如何护理? 答：术后可能发生最大危机是：①全麻后并发症及意外：如呕吐、反流和误吸、舌后坠、拔管后喉水肿、体温改变等；②出血及休克。护理要点：①保持患儿良好的呼吸功能；②监测生命体征；③观察造舀出血及腹腔引流液的性质及量；④准确观察及记录患儿的出入量；⑤维持电解质的平衡及静脉输液通道通畅。

11．该患儿在全麻下行肠减压+肠活检+小肠造瘘术，术后有无发生最严重并发症小肠结肠炎的可能?如何进行病情评估? 答：小肠结肠炎可以发生在术前，也可以发生在肠造瘘术后、巨结肠根治术后。只要发生小肠结肠炎的基本原因存在：如肠远端梗阻和因此产生的肠极度扩张及肠壁循环缺陷。其病情评估要点：①全身情况突然恶化，高热，呕吐，腹泻；②粪汁带有气体且奇臭；③迅速出现严重脱水征象；④腹部异常膨胀，可引起呼吸窘迫和面色青紫；⑤X线检查腹部直立位平片示小肠扩张，伴液平面。

简述题

8．简述囊肿穿孔的评估。

答：①出现剧烈腹痛、呕吐、腹壁强直、腹腔积液和胆汁性腹膜炎等表现；②腹腔穿刺可抽出胆汁性腹水。

9．简述先天性胆管扩张症的饮食指导。

答：①术前饮食指导：低脂饮食，急性发作期给予禁食；②术后饮食指导：待肠功能恢复后，给予低脂高蛋白、高维生素、易消化饮食2～3个月，以后过渡为正常饮食，忌油炸、油腻饮食，避免暴饮暴食。

10．简述胆道T型管拔管试验及拔管指征。

答：拔管试验：①开始时，每日夹闭管道2～3小时，逐步延长时间至全天夹闭；②T管造影后应开放引流2天，使造影剂完全排出，避免逆行感染。拔管指征：①无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常；②胆汁引流量减少至200 ml／d、清亮无脓液；③T管造影显示胆道通畅，夹管试验无不适。

思考题 11．该患儿术后置腹腔引流管一根，如何根据引流液的性质和量判断术后出血和胆肠吻合口瘘? 答：①术后出血常发生在术后24小时内，如12小时内引流液超过300 ml，且颜色鲜红，术后进行性失血症状，切口有渗血。②一般胆瘘、肠瘘多发生在术后4～5天，表现为腹腔引流管有多量胆汁或胆汁性肠液流出，或切口感染裂开，有胆汁性肠液溢出，患儿腹膜刺激症状明显，有高热现象。

12．腹痛、黄疽、腹块为本病的三个基本症状，但该患儿在病史及就诊中只出现其中腹痛一个症状，请问该病黄疸的特征是什么? 答：黄疸的程度与胆总管远端梗阻程度有直接关系，轻者临床上可无黄疽，但随感染、疼痛发作后出现黄疸，经治疗后，胆汁能顺利排流时黄疸症状减轻或消失。间歇性黄疸为其特征之一。

简述题

9．简述灌注肺发生的原因及临床表现。

答：灌注肺发生的原因：①肺动脉发育差、侧支循环丰富；②体外循环时间长；③术后液体输入过多、过快。临床表现：①急性进行性呼吸困难、发绀、血样痰；②难以纠正的低氧血症，术后氧饱和度为50％～602，氧分压低；③气道压力明显升高；④X线胸片显示两肺有渗出性改变。

10．简述法洛四联症缺氧发作的预防。

答：①由于患儿血红蛋白增多，血液黏稠度大，故应指导家长给予患儿适当多饮水，特别在睡前或早晨时应更注意；②应保持患儿安静，防止因啼哭、检查、抽血等不良刺激时产生缺氧发作；③遵医嘱给予吸氧；④术前禁食可加重血液浓缩，术前补液以降低血液黏稠度。

11．简述低血钙的监测。

答：①心电图表现：可出现QT间期延长、房室传导阻滞和室性心律失常；②临床表现：心缩无力、血管扩张、血压下降、肌肉抽搐、喉痉挛等；③测定血钙低于正常值(正常值2．25～2．75 mmol／L)。

思考题 12．该患儿如哭闹后出现阵发性呼吸困难、烦躁和青紫加重，出现昏厥，其原因是什么?如何处理? 答：其原因是缺氧发作。

处理：④立即给予胸膝卧位；②给予高浓度氧吸入、镇静；③皮下或肌内注射吗啡每次0．1～0．2 mg／kg；@心率增快者应用普萘洛尔(心得安)或艾司洛尔缓慢静脉注射，必须在心电监护下进行；⑤对于低血压患儿可间断给予肾上腺素，维持血压高于正常水平10～20 mmHg；⑥对于酸中毒患儿给予碱性药物纠正代谢性酸中毒；⑦严重者意识丧失可尽早气管插管、人工呼吸。

13．TOF根治术后最常见的并发症是低心排综合征(LCOS)，应如何及时发现并配合处理? 答：术后进行循环系统功能、呼吸和出血的监测并评估：

(1)当低心排出量一般临床征象未出现时，如有下列情况应怀疑LCOS：④血压下降；②左房压增高；③末梢灌注不足；④代谢性酸中毒。

(2)出现下述两项或两项以上事件时，可诊断为术后LCOS：①收缩压下降超过术前基础血压20％，持续2小时或以上；②尿量每小时<0．5 ml／kg，持续2小时或2小时以上；③中心静脉压>1．73 kPa，持续2小时或2小时以上；④中心体温与体表体温之差>5℃，持续2小时或以上，导致四肢发凉。配合处理：

(1)LCOS合并低氧血症的通气治疗：机械通气治疗低氧血症必须在补足血容量、增强心肌收缩力和降低外周血管阻力的基础上进行。对部分主要因肺功能差(中～重度肺动脉高压、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征等)所致顽固性低氧血症的LCOS患者，可在严密监护下给予适当压力与时间的呼气末正压通气(PEEP)治疗。

(2)补充血容量，提高中心静脉压到l．5～1．6 kPA．

(3)经超声心动图证实如有心内畸形矫正不满意，应再次手术。

(4)有心脏压塞时，争取术后6小时内开胸止血；有胸腔和腹腔积液者，应及时穿刺或引流。

(5)适当使用正性肌力药物和扩血管药物。(6)应用强心剂和利尿药。

(7)纠正酸中毒、保持水和电解质平衡。(8)术后动态监测动脉压、中心静脉压(CVP)、气道阻力、血氧饱和度，定时行血气分析，维持心率在100次／分左右，／小儿应在120次／分左右，使CVP维持在1．5～2．0 kPa，尿量>1 ml／(kg·h)，血压维持在12／8 kPa左右。

简述题

7．如何保持发育性髋关节发育不良外固定的有效性? 答：①复位后，无论选择何种器具进行固定，均应保证髋关节屈瞳90°，外展外旋位；②不可随意去除固定装置；③更换石膏时注意保持髋关节稳定，变换固定体位时注意保护髋关节，防止发生过多移动而发生再脱位。

8．发育性髋关节发育不良复位后最严重的并发症是什么?其主要原因和影响因素? 答：(1)最严重的并发症：股骨头缺血性坏死。(2)主要原因：股骨头持续过高压力。

(3)影响因素：①年龄越大，坏死率越高；②整复前牵引与内收肌切断，股骨头下降越低，坏死率也越低；③术中操作、损伤股骨头血运程度；④术后运动持重时间。

9．如何预防发育性髋关节发育不良患儿使用外固定器具时发生皮肤损伤? 答：①对各种CbN定器具，一经固定稳妥后及时检查对皮肤、肢体有无摩擦、卡压等现象，发现异常，及时通知医生予以纠正。②注意倾听患儿啼哭及幼儿主诉，发现异常时注意观察血液循环，检查外固定装置，预防压疮发生。③注意患儿皮肤清洁，定期为患儿擦浴，并观察是否有皮肤破损发幸。

思考题 10．该患儿行右内收肌松解+右髋关节切开复位+右Slater骨盆截骨术，并用双下肢外展支架固定，护理时如何预防髋关节僵硬的发生? 答：(1)被动功能锻炼：①麻醉清醒后即进行踝、趾关节活动。同时，指导家长对患儿进行等长肌肉收缩锻炼。②术后3日，可用超短波等对患肢进行理疗，以促进局部炎症吸收，一般每天2次，每次l5分钟。③术后6周拆除固定后，在床上锻炼髋、膝关节，这一时期可允许患儿在床上练习爬、坐等活动，但不允许患儿站立。家长每天抱起患儿，具体姿势是使患儿双髋关节外展，双下肢跨在家长的腹部，这样可使髋关节得到充分的外展和屈曲。④此期可用CPM机被动锻炼。使用时先将患肢放在CPM机上，上好固定带，再接通电源，打开开关℃PM机应放置于与躯体呈20度角的外展位，从小角度逐渐增加，以后逐日增加至最大范围。每次活动0．5～1小时，每天3～5次，匀速运动，期间以被动锻炼为主，一般应用10日左右即停，以免产生CPM机依赖。

(2)主动功能锻炼：术后7～8周根据患儿年龄，指导其进行主动功能锻炼。患儿可先通过练习坐起加强屈髋运动，在患儿能独立完成髋关节的屈伸主动活动后，再渐进指导患儿进行适当的外展、外旋、内收、内旋，直至下蹲活动，每天3～4次，每次20～30下，使髋关节恢复到最佳功能状态。

护理个案论文 篇6

目的：探讨2型糖尿病患者治疗和护理要点。

方法：全面评估患者情况，做好心理护理、观察病情变化及做好健康指导。

结果：经过系统护理干预后顺利有效通过治疗达到预期效果。

结论：做好2型糖尿病护理，提高患者生活质量、预防严重并发症的有效措施。

关键词

2型糖尿病，护理

糖尿病是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和作用缺陷而导致以慢性血葡萄糖(即血糖)水平增加为特征的代谢疾病群。本病除碳水化合物外，尚有蛋白质脂肪代谢紊乱。临床上出现多尿、多饮、多食消瘦等表现，久病可引起多系统损害，导致失眠、肾、神经心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高深性昏迷等急性代谢紊乱。

糖尿病史继心脑血管病、肿瘤、艾滋病之后的第四位致人死亡的疾病，患者人数以加速度上升，其中2型糖尿病患者占了90%—95%。目前我国糖尿病患者病率正在明显增加，已经与欧洲发达国家的糖尿病患病率相似，我国糖尿病的总人数已经处于世界第二位，超过4000万，到2025年预计将达到6000万。糖尿病合并感染其发生率为百分之三十五至百分之九十，感染时糖尿病严重并发症之一，是引起糖尿病死亡率明显上升的重要原因。[1]

一、临床资料

患者李惠琼女性，68岁，退休医生，已婚，无过敏史。于20xx—4—20患者因口干，多尿约十年，加重2天，呕吐半天入院，查T36.4℃、P100次/分、R20次/分、BP108/74mmHg。入院后科测血糖HI，遵医嘱予补液小剂量胰岛素、抗感染及三餐前优必林70/30 18u、18u、18u皮下注射及监测餐前血糖等治疗。于20xx—4—27出院。

二、护理

1、心理护理：评估病人对疾病的反应、对健康和生活的信心、有无焦虑、悲观失望甚至恐惧心理、对疾病抱消极的态度、不配合治疗及护理。关心和理解病人、及时将糖尿病的基本知识和预后告知病人和家属、使他们了解糖尿病不能根治、但可以通过饮食控制、终生治疗、规律生活和适当体育锻炼而避免并发症的发生、可以和正常人一样生活和长寿、鼓励病人说出心理感受、耐心倾听病人诉说、并与之交流、沟通、帮助病人认识病情、说明不良情绪与病情加重密切相关、解除焦虑、紧张心理、与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划、鼓励亲属和朋友多给与亲情和温暖、使其获得感情上的支持，鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动、增加战胜疾病的信心。

2、胰岛素治疗 ：遵医嘱予小剂量胰岛素把高血糖调到132mmoL/L ，餐前食用优必林70/30来调控血糖 ，使用胰岛素时要注意不良反应：如a、低血糖反应，b、胰岛素过敏，c、注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止该部位注射后可缓解自然恢复。

3、病情观察：观察患者血糖控制在理想状态、定期监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情。

4、健康指导： 健康教育是重要的基本措施之一，是其他治疗成败的关键，良好的健康教育科充分调动病人的主观能动性，积极配合治疗，有利于控制疾病，防止各种并发症的发生和发展，教育内容包括：

(1)、糖尿病知识指导：采取举办集体讲座，提高有关学习资料和个别辅导相结合的方法，对病人进行全面有效地指导，是病人和家属认识糖尿病是一种需终生治疗的疾病，了解各种治疗方法在控制疾病，防治并发症中的作用，自觉地配合各项治疗。

(2)饮食指导：饮食治疗被认为是糖尿病治疗的基石，合理膳食可以使患者逐渐恢复到理想体资。病人应掌握饮食治疗的具体要求和措施，如控制热量、合理配餐、定时进食、食物选择等。

(3)运动指导：让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，掌握体育锻炼的具体方法及注意事项，运动时随身携带甜食和病情卡片以应备急需，运动中如感到头昏、无力、心悸等应立即停止运动。

(4)用药指导：患者掌握胰岛素的注射方法、不良反应的观察和低血糖反应的处理。

(5)疾病监测：用使血糖测定仪者应学会其血糖仪的使用方法，测三餐前血糖，并记录结果，作为药物剂量调整的参考。

(6)并发症预防：规律生活，注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持全身皮肤、尤其是口腔、足部和外阴的清洁，如有破损或感染应立即就医告知病人避免引起酮症酸中毒及高渗性昏迷等的诱发因素。

(7)定期复查：指导病人出院后定期复查与糖尿病控制的有关各项生化指标，一般每三周复查果糖胺，每2—3个月复查糖化血红蛋白。每年定期对眼底、心血管和肾功能进行检查，以早期发现慢性并发症，及时得到治疗。

参考文献

[1]旷炎平,王林静,钟淑婷,叶新.2型糖尿病并发感染者血清维生素和免疫水平分析及临床护理研究.[J]护士进修杂志2月第27卷第4期.

护理干预对居家腹膜透析的应用 篇7

关键词：护理干预腹膜透析家庭应用

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0221-01

腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。适应于几乎所有急、慢性肾衰，容量负荷过多，水、电解质平衡紊乱，以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。作为长期肾脏替代疗法，腹透已成为肾衰竭患者的第一线治疗方法，具有操作简单、方便、安全，透析效率较高，保持残存肾功能，患者生活质量高等优点。患者及其家属可在家实施透析治疗，对于出现的护理问题，希望得到及时指导。现将对居家腹膜透析患者进行科学合理的护理指导报告如下。

1技术指导

1.1理论学习。对患者及家属讲述与疾病有关的一般医疗知识及腹透的一些基本知識和原理，为实施家庭腹膜透析打下扎实的理论和操作基础。树立严格无菌概念，清楚哪些情况必须与医院联系，切不可自作主张。

1.2操作培训。在医院进行腹膜透析一周后开始，指导对象为患者及其家属，手把手示范操作，强化受训者单独操作，反复训练，使患者及家属能熟练准确掌握操作程序，能自觉严格执行无菌透析操作技术；掌握处理透析管引流不畅的基本方法；使患者及家属能正确测量血压、脉搏、体温、体重、腹围情况及24h出入液量，并能准确填写腹透表。

1.3家庭腹膜透析间的环境。条件允许的家庭应设有专用腹透房间，条件不允许的可选择卧室为透析室，室内要保持清洁干燥、通风和光线充足，每日定时开窗通风两次，紫外线空气消毒两次，每次约30分钟，床、座椅、门及地面用消毒液擦洗。换液的时候，要暂时关上风扇和窗户，防止灰尘飞舞或进入室内。

2健康教育的实施

通过宣传栏、腹膜透析健康教育手册，向患者及家属进行口头、书面、示范、健康宣教，解答患者提出的各种问题，让患者了解此疾病性质，让同病种的病友们相互之间沟通、相互交流、相互鼓励。

3护理

3.1心理护理。

3.1.1因患者长期受疾病的折磨，加上经济上负担，难免会导致患者精神压力大、紧张、忧虑等悲观心理。首先积极主动与患者沟通，取得信任，建立良好护患关系，让病人在治疗期间得到心理上的安慰。

3.1.2根据不同的心理状况，有针对性进行开导、疏通，消除患者心理障碍，让其坚持不懈，树立战胜疾病的信心。

3.2饮食护理。由于腹透会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成份，应通过饮食来补充，要求病人蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg.d），其中50%以上为优质蛋白，水的摄入量根据每日的出额量来决定，如出额量为1500ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。

3.3做好患者家属工作。取得密切配合，尤其对经济状况差的家庭更需要做好家庭工作，使家属更多地爱护病人，与医院保持密切联系并提供帮助，保证病人在熟悉、安全、愉快、平静的环境中顺利进行家庭腹膜透析，达到最佳的治疗效果。

4卫生宣教

养成良好的卫生习惯，注意个人卫生，以防受凉而致不必要的感染。做到勤更衣被，定期洗澡、剪指甲，保证充足的睡眠，避免劳累。

5腹透期间发生的并发症及护理指导

5.1腹膜炎。腹膜炎是腹透患者常见并发症和中断治疗的主要原因。目前以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，有残余肾功能的必需要保护。护理方法：用透析液1000ml连续冲洗3-5次，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素。若经过2-4周后感染任不能控制，应立即与医院取得联系。

5.2腹痛。透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。护理方法：应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1%～2%普鲁卡因3～10ml，无效时酌减透析次数。

5.3透析管引流不畅或透析管堵塞。原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。护理方法：①可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。②排净膀胱。③服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。④腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置30～60分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。

5.4导管出口处感染。与不良卫生习惯有关，如换药操作时不戴口罩，不及时换药，经常用手搔抓抓出口处等。护理方法：指导患者养成良好的个人卫生习惯，做好自身防护。腹透管应用胶布固定，防止牵拉、移位、扭曲等。导口处每日用生理盐水清洁，周围皮肤用碘伏消毒，无菌纱布覆盖，并用透气胶布固定。若患者出口处皮肤红肿、疼痛并有脓性分泌物时，应每天换药2次，同时使用抗生素治疗。

6小结