事故分析报告（共11篇）
电气安全的主要内容就是防止人身触电事故的发生，触电事故的原因较多，除了设备缺陷、设计不周等技术因素外，大部分是由于违章指挥、违章操作引起的，情况复杂，分析难度较大。运用事故树的分析方法对触电事故进行探讨，不仅可分析事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因，有利于找到重点，制定合理的预防措施。
.3.1作业人员触电事故的事故树确定
事故树分析方法是根据收集的事故案例，运用系统的观点加以分析，确定顶上事件和目标值，调查原因事件，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直到所要分析的深度，按其逻辑关系画出故障树。
常见的触电事故有：(1)电气作业的安全管理工作存在漏洞；不填写操作票或不执行监护制度，不使用或使用不合格绝缘工具和电气工具。(2)线路检修时不装设或未按规定装设接地线，使保护失效，或设接地线不验电；误操作，如线路或电气设备工作完毕，未办理工作票终结手续，就对停电设备恢复送电。(3)倒闸操作不核对设备名称、编号、位置状态。(4)工作人员擅自扩大工作范围，在电缆沟、隧道、夹层或金属容器内工作不使用安全电压行灯照明，在带电设备附近进行作业，不符合安全距离或无监护措施。(5)在潮湿地区、金属容器内工作不穿绝缘鞋，无绝缘垫，无监护人等。(6)跨越安全围栏或超越安全警戒线；工作人员走错间隔误碰带电设备；使用电动工具金属外壳不接地，不戴绝缘手套等。
运用事故树原理画出作业人员触电事故的事故树，详见图5。
触电事故原因调查分析结果见表8。
图5 触电事故事故树图
表8 触电事故原因调查分析表
.3.2最小割集
该事故树的结构函数式为：
T=A1A2=(X1+Bl+B2)(X5+X6+X7)
=[X4+X19(X1+X2+X3)+C1+C2+C3 +C4](X5+X6 +X7)
=[X4+Xl9(X1+X2+X3)+X8(X9+X10)X2o+X21(X11+X12+Xl3)+X19X14(X15+X16)+(X17+X18)](X5+X6+X7)
经化简后得出39个最小割集，如下表所示：
表9 触电事故事故树的最小割集表
3.3 结构重要度
结构重要度分析是分析基本事件对顶上事件的影响程度，为改进系统安全性提供信息的重要手段。通过运用结构重要度近似计算可知：
IΦ(5)=IΦ(6)= IΦ(7)=3.5> IΦ(21)=2.25>IΦ(4)=IΦ(17)=IΦ(18)=1.5>IΦ(1)=IΦ(2)=IΦ(3)=I
Φ
(8)=I Φ(11)=IΦ(12)=IΦ(13)=IΦ(14)= IΦ(19)= IΦ(20)=0.75> IΦ(9)= IΦ(10)=IΦ(15)=IΦ
(16)= 0.37
5.3.4 事故树结果分析
从事故树计算结果可知，该事故树39个最小割集中，X5、X6、X73个事件的结构重要度最大，其中任何一个发生都会导致顶上事件的发生。因此，接地可靠与正确使用安全防护用具，是防止电气作业中触电事故的最重要环节。技术手段是防止事故发生的必要手段。
X21事件的结构重要度其次，严格执行作业中的监护制度和对系统中不带电体绝缘性能的及时检查，减少正常不带电部位意外带电的可能性。此外，对停电线路作三相短路接地等措施，也是减少作业中触电事故的重要方法。从事故树39个最小割集中可以看出，每一个割集中都涉及到管理原因。因此，管理措施
1 事故树分析法
事故树分析法(Fault Tree Analysis,简称FTA)是安全系统中常用的一种分析方法,是一种演绎推理方法,这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形表示,通过对事故树的定性与定量分析,找出事故发生的主要原因,为确定安全对策提供可靠依据,以达到预测与预防事故发生的目的[2]。
FTA法既可以用来对整个系统进行定性分析,即应用数理逻辑找到事故树的结构函数;也可以用来对整个系统进行定量分析,即确定顶事件发生的概率和底事件的结构重要度[3]。在本文中应用事故树理论对锅炉缺水故障进行分析研究,绘出事故树图,从而可以看出事件的成因与形成过程,能发现潜在的问题,有利于锅炉故障的预防、预测和控制。
2 事故树的建立及事故树分析
2.1 建立事故树步骤
(1)确定事故树的顶事件[2]:确定顶事件是指确定所要分析的对象事件。根据事故调查报告分析其损失大小和事故频率,选择易于发生而且后果严重的事故作为事故的顶事件。
(2)分析顶事件:锅炉缺水的任何一部分工作不良或相互配合不协调均能产生故障,故障与症状的关系并非一一对应,多数情况下有并发症出现。寻找导致锅炉缺水故障发生的直接的必要和充分原因,并将它们置为顶事件的输入事件。由于成因后果的多层次性,从而形成一连串的因果链。
(3)分析输入事件:像分析顶事件和输入事件一样,把能继续分解的输入事件作为下一级的顶事件进行处理。
(4)建树:重复以上步骤,逐级向下分解,直到所有导致锅炉缺水故障的原因不能再分解或不必要再分解为止。
这样即建成了一棵倒置的故障树[4,5,6],如图1所示。
2.2 事故树的定性和定量分析
在事故树的分析中,我们把引起顶事件发生的基本事件的集合称为割集,也称截集或截止集。一个事故树中的割集一般不止一个,在这些割集中,凡不包含其他割集的叫做最小割集[2]。一个最小割集是包含了最小数量而又必须的底事件的集合,全部最小割集的完整集合则代表了给定系统的全部故障。其含义在于它为我们描绘出处于故障状态的系统所必须修理的基本故障。通过对最小割集的分析,可以找出系统的薄弱环节,因为最小割集是引起顶事件发生的充分必要条件。
目前,对最小割集的求解方法有多种,本文主要采用“布尔代数法”。任何一个事故树都可以用布尔代数来描述。化简布尔代数,其最简析取标准式中每个最小项所属变元构成的集合,便是最小割集。若最简析取标准式中含有m个最小项,则该事故树有m个最小割集。
根据布尔代数的性质,可把任何布尔代数化为析取和合取两种标准形式。析取标准形式为:
合取标准形式为:
可以证明,Ai和Bi分别是事故树的割集和径集。如果定义析取标准式的布尔项之和Ai中各项之间不存在包含关系,即其中任意一项基本事件布尔积不被其他基本事件布尔积所包含,则该析取标准式为最简析取标准式,那么Ai为结构函数f的最小割集。同理,可以直接利用最简合取标准式求取事故树的最小径集。
根据最小割集和最小径集的定义求得,此事故树的12个最小割集是:
12个最小割集表达了造成锅炉缺水的十二种模式,如K5={X3,X15}表示在给水泵故障不上水的情况下,低水位报警、联锁装置失灵,则可造成锅炉缺水。其最小割集的意义以此类推。
事故树的4个最小径集是:
2.3 结构重要度的计算和排序
如不考虑各基本事件发生的难易程度,或假设各基本事件的发生概率相等,仅从事故树的结构上研究各基本事件对顶事件的影响程度,成为结构重要度[2]。
根据结构重要度的定义:
求得各底事件的结构重要度,如表2所示。
结构重要度顺序为:
3 结果分析
(1)由事故树可见,或门的个数很多,而与门个数较少,根据或门定义,只要有任意一个基本事件发生就有输出,而与门表示只有全部基本事件同时发生时才有输出,所以,从与门和或门的数量比例看,可知该系统的危险较大。
(2)从最小割集看,由于最小割集共有12组,表明导致该事故发生共有12种可能途径。而且每组最小割集都包含X15这个事件,所以这个事件最关键,只要使得这个事件不发生,锅炉缺水就不会发生。另外,可以看到大多数基本事件只是省略事件,如自动上水故障这一事件又可包括许多基本事件,所以,实际上造成该事故发生的可能性很大。事故树分析中,最小割集有下述两种用途:
第一,若当锅炉发生缺水事故而进行事故后分析时,可依据最小割集所提示的可能途径逐个检查分析。通过扫描总可以得出其中的一个“事实”结果。比如锅炉缺水事故,在进行事故分析时,我们可以从K1开始,依据K1中提示的{X7,X15}两个基本事件逐一检查、核实和分析,就可确定出事故是不是由K1所造成的。这样就可检查出基本原因。
第二,可利用最小割集来制订预防事故发生的措施。由最小割集定义可知,若当每一割集中的全部基本事件同时发生时,则顶上事件就发生。由此,我们若对第P1割集中的基本事件发生条件破坏“一个”,则该割集就失去了造成事故的危险。
(3)从最小径集来看,它是使顶上事件不发生的各基本事件不发生的组合。在事故树中,如果最小割集比较多,而最小径集比较少,则利用最小径集来分析更方便。如锅炉缺水事故树中,其最小割集有12个,而最小径集仅4个,因而利用最小径集来分析比较方便。P4={X15}即表示X15不发生,顶上事件就不发生。在分析P4不发生时,其它可不管。也就是说,低水位报警、联锁正常,就不会造成锅炉缺水,其余类推。
(4)结构重要度的大小,说明了各基本事件在系统中所占的地位和重要程度,结合客观实际,抓住主要矛盾,即可制定出有的放失的预防措施来。事件15的结构重要度最大,那么它对顶事件的发生影响最大,其他事件的机构重要度低,它们对顶事件的影响最小。所以,影响锅炉缺水的主要因素是低水位报警、联锁装置失灵,如果加强这方面的监控,提高这些方面的可靠性,及时地处理故障,将可大大提高锅炉运行的可靠性和生产效率。
(5)制订预防措施的判定原则。从最小割集考虑,在基本事件发生概率未知情况下,制订有效的预防措施,使其降至安全数值以下,可参考结构重要度的大小。
4 结论
(1)事故树分析法能对导致锅炉缺水事故的各种因素及逻辑关系做出全面的描述。
(2)运用事故树方法,可以使预防为主的安全工作从过去凭直观,经验的传统方法,发展成为能预测事故的定性和定量方法,最小割集与最小径集的求解方法为事故调查,事故预防和采取措施,提供了有效的依据。
(3)有效的事故发生的概率统计是安全系统工作中定性、定量分析的基础,通过结构重要度分析,可以抓住解决问题的主要矛盾,可以编制预防事故的安全检查表,为系统安全分析创造良好的条件,使人们能全面了解防止事故的要点,这不仅可以开阔安全管理人员的思路,而且也是安全教育的一个很好手段。事故树分析理论还可以进一步将常规的诊断方法、专家的经验知识和计算机技术有机地结合在一起,形成基于事故树锅炉安全评价的专家系统。
参考文献
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关键词：高含气井 三相分离设备 事故树 最小割集
中图分类号：X92 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）08（a）-0121-02
随着我国试油工艺技术的不当发展和进步，暴露出许多新的问题，在试油生产的各个环节都有着不同程度的安全隐患，如三相分离设备泄露引起的爆炸、火灾、污染等，本文通过事故树分析对引起三相分离设备泄露的各因素进行分析，以保证试油生产的安全进行。
1 事故树分析法
事故树分析法是一种从事故结果到事故发生原因进行层层分析系统安全分析方法。通过逻辑符号将事故与各层原因相连接，简洁而形象的通过逻辑数图形表达它们的逻辑关系。进行事故树分析可以达到的目的有：（1）对造成事故的各因素进行全面而形象的逻辑关系描述；（2）能够发现系统内的各种潜在危险因素，便于设计的优化及施工过程中的管理；（3）通过逻辑运算，便于对系统风险的定性定量分析。
在事故树中，将可能会引发顶事件的事件称为基本事件；将对于可能引发顶事件的所有基本事件称为割集；对于引发顶事件的最低限度的基本事件的集合称为最小割集；对于不能引发顶事件发生的最低限度的基本事件集合称为最小径集。当割集中的每个基本事件都发生则顶上事件一定发生；最小割集的数量决定系统的危险程度。
事故树分析一般采用行列法、布尔代数法、矩阵法、质数代入法和结构法，求得顶事件的最小割集或最小径集。
2 建立三相分离设备的泄露事故树模型
三相分离设备在高含气油井的试油作业中，常因为腐蚀、设计缺陷、外部干扰等因素引发设备泄露事故，严重影响着三相分离器的可靠性。本节以三相分离设备泄露为顶事故建立事故树模型，如图1所示。
2.1 求取最小割集
利用布尔代数法求事故树的最小割集如下：
T=B1+B2=（C1+C2）+（C3+C4+C5）=（X1+X10+D1+D2+D3）+（X22X23+D4D5D6+X22X34）
=X1+……+X12+X17（E2E3）+X22X23+（X24+X25+X26）（X27+X28+X29）（X30+X31+X32+X33）+X22X34=X1+……+X12
+X17（X13+X14+X15+X16+X18+X19+X20+X21）+X22X23+（X24+X25+X26）（X27+X28+X29）（X30+X31+X32+X33）+X22X34
最后求得事故树最小割集58个，其中，一阶最小割集数12个，二阶最小割集数10个，三阶最小割集数36个，或门个数占逻辑门总数的81%。由此可知三相分离设备的泄漏危险很大。
2.2 结构重要度分析
结构重要度的分析主要是通过事故树的结构来分析判断各基本事件的重要程度。假设基本事件的发生概率相等，分析每个基本事件对顶事件的影响程度。在结构重要度分析中需满足以下三个原则。
（1）最小割集为单事件，则其基本事件结构重要度系数最大。
（2）只出现在同一割集中的基本事件，其结构重要度系数相等。
（3）两基本事件出现在不同割集中，则出现次数相等时其结构重要度系数相等，出现次数多的结构重要度系数大；
根据上述三条原则判断三相分离设备泄露的事故树中各基本事件的重要度系数大小（用Ij表示基本事件Xi的结构重要度系数，j=i）：
（1）I1～I12所在最小割集都只有一个基本事件且只出现一次，则I1～I12=1，其结构重要度系数最大。
（2）I13～I21，I23，I34都只出现两次且所在最小割集只有两个基本事件，则I13～I21=I23=I34=1/2。
（4）I17出现8次且最小割集只有两个基本事件，则I17=8/2。
（5）I22出现2次且最小割集只有两个基本事件，则I22=2/2。
（6）I24～I29出现12次且最小割集只有3个基本事件，则I24～I29=12/3。
（7）I30～I33出现9次且最小割集只有4个基本事件，则I30～I33=9/4。
3 事故树分析
3.1 最小割集分析
最小割集可以表示出系统的危险程度，通过求最小割集来掌握各种事故发生的可能，从而为事故预防和事故调查提供方便，同时也提出了施工和设计的注意事项。每个最小割集都代表一种顶事件发生的可能。如果事故树的最小割集只有一个，则说明只有一种事故模式。如果事故树的最小割集越多，就说明系统发生事故的模式越多，系统也就越危险。如果事故树的最小割集只含有一个基本事件，则只要该基本事件发生，顶事件必然发生，即事故树的最小割集含基本事件越少，系统越危险。
在三相分离设备泄漏事故树中，最小割集的总数有58个，一阶最小割集数12个，二阶最小割集数10个，三阶最小割集数36个，系统模式较为危险。一阶割集主要为压力破坏事件，10个二阶割集中有中的基本事件主要是在施工过程中操作失误引起的管道方面的问题，由此可知，在施工过程中由于操作失误和第三方破坏（自然灾害和人为破坏）引起的管道缺陷和超压是造成三相分离设备泄漏的主要原因。三阶割集主要由腐蚀因素组成，所以腐蚀也是造成设备泄漏的一个重要因素。
3.2 结构重要度分析
总体上而言，I1～I12>>I17=I24～I29>>I30～I33>>I22>>I13～I21=I23=I34。
（1）由I1= I2……=I12可知，安全阀和破裂阀故障对三相分离设备的泄漏影响最大。
（2）由I24～I29>>I30～I33>>I22>>I23=I34可得，就腐蚀而言，外防腐层的绝缘涂层缺陷对三相分离设备的泄漏影响最大，其次是土壤对管道的腐蚀，最后是内腐蚀和应力腐蚀等事件。
（3）在管道缺陷对顶事件的影响中，除了人为操作不当对三相分离设备的泄漏造成影响，在管道加工工艺缺陷和管道材料缺陷两环节任何环节出错，都会对设备泄露造成直接的影响。
4 结语
该文主要对高含气井试油工艺中的三相分离设备进行基于事故树的风险分析，通过分析三相分离设备系统内各个影响因素间的逻辑关系，以最小割集来表示各基本事件对整个系统的影响程度，得出在试油工艺中预防三相分离设备泄露应在以下几方面加强管理。
（1）严格要求对安全阀和破裂阀的使用规范。
（2）对接触腐蚀性介质的设备应注意腐蚀材料的选用，尤其是对外防腐层的绝缘涂层材料的选取。
（3）另外在管道的选材、设计、检验方面应严格遵循行业标准。
参考文献
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[3]张钦礼，吴立宏，卞继伟.充填管道堵塞的事故树分析[J].金属矿山，2015（1）：145-148.
故调查报告范文
**县“4·4”重大道路交通事故调查报告范文
2016年4月4日19时30分许，**省**市交通运输有限责任公司一辆号牌为贵**的中型客车，在途经**县**乡**村至**村通村水泥路上时，坠入道路左侧垂高51m的以那河河床，造成21人死亡、3人受伤，车辆严重损坏的重大道路交通事故。直接经济损失万元。
事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃责任追究，并进一
步加强道路交通安全工作。省委书记赵克志、省长陈敏尔作出批示，省委常委、副省长秦如培迅速带领省政府办公厅、省安全监管局、省公安厅、省交通运输厅、省应急办相关人员赶赴现场，指导抢险救援和事故善后处理工作。国家安全监管总局二司司长苏洁会同公安部、交通运输部的同志组成工作组赶赴事故现场，指导事故处置和调查处理工作。
根据有关规定，4月5日上午，成立了由省安全监管局局长李尚宽任组长，省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、**市人民政府有关人员组成的省人民政府**县“4·4”重大道路交通事故调查组对事故进行调查，并邀请省检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失
情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
事故车辆情况。
贵**号中型普通客车，型号：万达牌**，所有人：**省**汽车运输公司，使用性质：公路客运；出厂日期：xx年8月29日，初次登记日期：xx年9月4日，检验有效期至2016年9月30日。安装有机动车卫星定位系统及车载摄像设备。核载19人，事故发生时实载24人。事故后经鉴定，该车事故发生时行驶速度为/h。该车由**省**汽车运输公司**车站管理，以全额抵押承包的方式由肇事驾驶员**经营。
事故车辆驾驶人情况。
事故车辆驾驶人**，男，身份证号码：**
…………
车。17时19分许，该车装载乘客
往**方向行驶。17时27分，**在正常行驶途中从仪表盘下取出动态监控终端电源线并扯断，致使该车卫星定位动态监控掉线。18时和18时13分，该车在307省道**县以那段两次停车，共有5名乘客上车；18时52分，3名乘客下车；19时02分至19时12分，该车在武佐河大桥**县境内停车加水，期间又有4名乘客上车；19时17分，1名乘客下车，此时该车共载24人。19时30分许，该车行驶至307省道170km+100m与**县**乡**村通村公路交叉路口处，左转驶入通往**乡**的通村公路，车辆通过限宽水泥墩时，左前轮刮擦左侧限宽水泥墩后失控，翻下道路左前方，与斜坡上的石块接触后，再翻坠到以那河河床上，造成包括驾驶人**在内的20名司乘人员当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡、3人受伤、车辆严重损坏的重大道路交通事故。
应急处置情况。
事故发生后，当地群众拨打电话报
警并立即自发进行救援。4月4日19时36分，**县公安局110指挥中心接群众报警，称在**县**乡**村一辆客车翻到以那河里；19时37分至39分，指令县交警大队、**派出所、县消防大队出警，并逐级上报事故情况；19时42分，**乡派出所民警赶到现场，20时12分，县刑侦大队、交警大队、消防大队、特警大队赶到现场，并立即投入救援；21时08分，县委、县政府组织有关部门赶到现场，成立救援工作领导小组，下设11个工作组开展工作；21时许，第一位伤员抬上救护车；22时许，另外3名伤员送医院抢救。交通事故调查报告4月5日凌晨1时许，遇难者遗体分送**县、**县、黔西县殡仪馆停放，现场抢险救援工作结束。6时许，现场清理完毕；8时许，现场交通恢复通行。
接到事故报告后，**市委、市政府主要负责同志率领市相关部门人员赶赴现场组织事故救援和善后处理工作；省委常委、副省长秦如培带领省政府办公
事故发生的时间、企业名称、事故地点、事故类别、伤亡人数和直接经济损失等。事故发生后，国家有关领导同志作出批示情况；国家有关部门及省级人民政府有关负责人赶赴事故现场指导抢险救灾情况。
事故调查组组成及工作情况等。
一、事故单位概况
企业（总公司、公司、矿务局）概况：企业成立时间、性质、职工人数、独立核算单位数、生产矿井数、核定能力、事故前一年及当年产量等。
事故矿井概况：矿井沿革；建矿时间、投产时间、设计能力、核定能力；矿井“六证”持证情况，矿井定性；实际产量、职工人数、劳动组织等；矿井开拓方式、采掘布置和采煤方法；矿井通风方式和通风情况，监测监控系统；矿井排水系统及排水量等；瓦斯、煤尘鉴定情况、自然发火期和水文地质情况等有关基础资料。
二、事故经过及抢险、善后情况
事故经过及报告：从交接班直至事故发生的经过和事故发生后的报告情况。抢险救灾情况：救灾指挥部指挥情况、救护队抢救情况及抢救结果。
善后处理情况。
三、事故瞒报过程（没有瞒报的省略）
事故发生后隐瞒过程和煤矿、政府及有关部门人员是否参与了隐瞒等。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
（二）间接原因
（三）事故性质
五、对事故有关责任人员的处理建议
姓名，政治面貌，职务，主管的工作。违法、违规和错误事实（责任认定），对事故发生所负的责任（直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任），移送司法机关处理、党纪行政处分、行政处罚等建议。
六、对有关责任单位实施行政处罚的建议
责任单位名称，处罚理由，处罚依据，处罚建议及罚款金额、执法主体等。
七、防范措施
附件：
1、调查组成员名单（签名）
2013年6月27日, 桑庄变电站10 k V纸业线2开关UV相速断保护动作, 重合不成功。厂方请求供电公司派人协助查清事故原因, 尽快恢复供电。在现场, 该厂电工反映, 厂内高压线路长500多米, 配电室共3处, 跳闸时2号、3号配电室均无异常, 1号配电室的一台400 k VA配电变压器 (以下简称配变) U相熔丝熔断, 并且该配变近两年来U相熔丝已熔断多次。
2 事故调查分析
首先对该配变进行绝缘电阻测量和绕组直流电阻的测定。现场测量绝缘电阻值:高压对低压及地、低压对高压及地、高压对低压分别为1 000, 800, 1 000 MΩ;测量直流电阻发现高压三相阻值不平衡, UV相及UW相阻值相近, VW相的阻值为UV相及UW相阻值一半以上。从熔丝熔断现象及测量的绝缘电阻和直流电阻阻值来判断, 该变压器高压绕组存在故障, 初步认为U相高压绕组有短路断线或开焊现象。
分析认为U相熔丝熔断为U相过流引起的, 配变熔丝多次熔断由内部绕组故障造成。建议将配变退出运行并检查。经吊心检查发现:U相高压绕组首引线和套管连接处开焊, 且靠近首出头线有1/3绕组匝间绝缘因过热老化变焦糊, 形成了严重的匝间短路。
但是调度侧反映故障信息, UV相速断保护动作, 判定该厂其他处存在故障。然后又对该配变的进线电缆、开关柜进行试验, 由于该进线电缆敷设较早, 电缆与厂内主线路末端连接的隔离开关锈蚀严重无法拉开, 只有对该电缆和厂内主线路同时进行绝缘电阻测量, 发现U, V两相对地绝缘电阻为0。把锈蚀隔离开关解除, 对该电缆进行试验, 试验结果无异常。判断故障在主线路。
该厂区内主线路500多米, 全部为架空绝缘线路。同时厂内由于原供电方式, 保留分段断路器一台。分开分段断路器后, 从厂外进线电缆至分段断路器进行绝缘电阻测量, 发现绝缘电阻值均合格。后又对分段断路器以下线路进行绝缘电阻测量, 发现U, V两相对地绝缘电阻仍为0, 对剩下线路继续巡查, 在厂内主线路末端钢管塔上发现U, V两相避雷器断裂, 避雷器引线搭在钢管塔上, 判断是跳闸故障的主要原因。
3 事故原因分析
该厂安全用电意识淡薄, 从2004年安装避雷器后, 从未对其进行预防性试验, 设备老化、安全性能降低是该起事故发生的主要原因。其次, 厂内电工技术水平较差, 责任心不强, 巡视不到位, 是次要原因。再次, 由于厂区用电原来由一座公用电厂配出线路, 电厂转让后, 改由供电公司变电站出线, 而原线路没有拆除, 造成故障后增加了检查难度, 同时由于老设备没有专人及时维护, 形成新的故障点, 是事故发生的又一原因。另外, 厂内电工不能做到技术达标, 无法适应电力设备更新的要求, 缺少故障的预判和处置能力。
4 采取的措施
(1) 保护配合方面。因10 k V出线的下一级为客户厂变电所, 所以必须保证动作值和时限的两级保护配合, 动作电流取1.1倍的厂变保护速断值, 动作时限较厂变速断大一个时间级差, 避免引起越级跳闸。也可将变电站侧速断保护改为时限速断保护配合。另外, 在即将对客户配电室改造方案设计中, 特别要求使用分界点断路器实现厂变的故障切除。
(2) 安装分界点断路器。对于供电公司管理的10k V配电线路, 特点是结构多样, 事故多发, 特别是架空线路往往都是多分支线路, 安全可靠性差, 遇到大风暴雨等恶劣天气或者外力破坏, 接地和短路故障频发, 严重影响了电网的安全可靠供电。随着配网改造的深入, 主干网的故障率已大幅下降, 而由客户支线引起的线路故障占全部故障的80%以上, 其中单相接地故障又占所有故障的70%以上。因此, 为了防止客户自用设备故障波及到配网主干, 需要在高压客户入口处安装接地保护开关, 即责任分界点断路器。
(3) 加强雷害的研究和预防。对于雷区的线路要加装氧化锌避雷器等防雷装置, 避雷器定期进行预防性试验和轮换, 尤其加强客户变避雷器的管理, 避免设备的管理盲区。为防止新建架空绝缘线路雷击断线, 杆塔避雷装置至少每10基杆塔加装一组接地装置, 重雷区应每隔150 m安装一组避雷器, 有条件的可采用防雷针式绝缘子。接地电阻要每年定期测试一次, 并填写好相关测试记录, 确保接地电阻值不大于4Ω。
【关键词】矿山作业；安全事故；发生原因
一、违规开采现象是矿山事故发生的根源
从过去发生的矿山安全事故分析来看，最近几年来的矿山安全事故都集中发生在不规范开采的一些小型矿山中。这些违规开采的小型矿山违反了国家关于矿山安全作业的规章制度，背离了安全开采作业流程，一味的追求企业眼前的利益，甚至部分小型开采企业不具备开采资格或者有证乱采，造成矿山作业现场存在很多安全隐患，违规现象常常发生。虽然国家很早就出台了相关法律法规要求露天采矿必须使用分层开采的方法进行，但是目前还是有部分采矿企业置国家规定不顾，选择高台段陡边坡或者掏底式的方法进行开采。台阶的高度与山的高度处在同一位置，严重威胁作业人员的生命安全。这些违规现象造成的安全事故数不胜数，违规开采也成为了矿山安全事故频发的根源，这种现象带来的必然结果是企业管理者没有得到预期的经济收益，采矿作业人员的生命财产也受到了极大的损伤。而一些严格按照国家规定规范进行开采作业的矿山很少或从未出现过安全事故，虽然它们在安全方面有相当大的投入，但是稳定生产得到的经济效益却更大。
二、人员素质不高是矿山事故发生的重要因素
西方发达国家的矿山开采技术已经得到了飞速发展，例如一个年产量达千万吨矿石的矿山，开采作业的人数仅仅只有数十人，但是在我国偏远地区的矿山开采过程中，尤其是一些中小型的矿山，往往还停留在过去传统的开采方式上，采取人海战术或者野蛮开采的方式。从那时候开始，矿工这份职业就逐渐开始成为了人们眼中无须技术含量的最简单的工作岗位。我国很多中小型矿山没有经过仔细的勘查设计，开采人员也并没有经过专业的岗前培训，作业人员对于矿山地质基础知识、采矿技能以及安全防范知识普遍不了解，矿山开采中的技术人员更是相当匮乏，这样就导致了很多开采人员存在侥幸麻痹心理，认为安全事故不会发生在自己身上而放松了警惕。如果开采人员能够具备一定的专业知识，了解违规作业可能带来的危害，能够认识到侥幸麻痹心理可能产生的风险，就能够在很大程度上避免很多安全事故的发生。
三、生产要素选择不当是容易引发矿山事故
所谓“失之毫厘谬以千里”，这句话对于矿山开采工作也同样适用。矿山生产是一门复杂专业的学科，它虽然看上去很粗放，但是其中蕴含有很多科学原理，不能够存在半点马虎心态。对于各种矿山开采生产要素的选择就非常重要，其中也包含着很多原理与依据，生产要素的选择是否恰当与安全问题息息相关，没有科学依据、随意性选择生产要素，任意调整开采参数都极有可能引发安全事故。目前我国部分小型矿山在开采过程中，根本不重视进行技术工作，对开采参数的科学选择一窍不通，有些机械的照搬其他矿山，甚至有些技术人员凭自己主观意识来进行判定。他们认为自己天天与矿山打交道，矿山开采也是看得见的工作，是不容易发生安全事故的，但是随着每天开采作业的开展，矿山的实际情况处于随时变化之中，包括地质情况、作业环境、作业位置等参数都随时会产生变化，在同一个作业地点，可能今天没有出现安全事故，但是不代表以后不会出现隐患。
四、煤矿单位工作系统不合理也容易引发安全事故
我国相应出台的《安全生产法》、《煤炭安全规程》等各种法律法规都为矿山开采树立了安全标准。但是有很多采矿企业在实际的开采过程中却不能严格遵守这些规章制度，不能很好的落实在实际工作中去，让这些法律法规流于形式。探究其根源就在于这些规章制度缺少保障措施，没有建立起一套全面的、有组织有体系的工作系统，这样就无法把上级的决策贯彻到实际的生产过程中去，规章制度缺乏执行力。按照管理的封闭和反馈原理来看，一个系统中的不同的管理机构之间、各个规章制度与措施之间，一定要有一种相互制约的关系，这样才能够进行有效的管理。采矿企业的管理方法一定要能够组建成为一个连续的封闭回路，这样才能够让管理更加有效，才能够让安全法规得到严格的贯彻执行，确保矿山作业的安全。
总之，矿业是我国经济发展过程中的支柱产业之一，它为我国的建设提供了大量的原材料及中间产品，在经济全球化的今天，加强矿山安全事故的防范更加重要。我们只有深入分析了解导致矿山安全事故产生的原因，才能够制定出更加科学合理的防范措施，更好的控制人为因素引起的安全事故，这样才能够不断提升矿山经济效益，促进我国经济建设和发展。
参 考 文 献
[1]王军.煤矿安全事故分析及对策[J].山东煤炭科技.2012（2）：15
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
⑴凡是被检样品未经检测受损坏，检测人员违反操作规程和检测程序、仪器设备损坏、检测数据不准、漏检项目、技术资料被盗失、泄密以及预料不到的事故和人身伤亡等都为事故。
⑵事故发生后，当事人应立即停止试验并报告检测组长，说明事故情况，查清原因，备案处理。
⑶事故责任者应实事求是地填写事故分析报告，说明发生事故的时间、地点、经过、旁证、事故的性质和原因。由检测组长签署初步意见报试验室。
⑷试验室根据事故严重程度，由主任责成有关人员临时组成事故处理小组，对事故进行分析，做出结论，并提出处理意见。报室主任批准。
2012年2月25日21时22分左右，驾驶人查某驾驶E**10*号大型客车至某县某路段，将行人朱某撞伤，朱某后被送往医院进行救治并于2012年4月19日死亡。该交通事故经某县公安局交通警察大队认定，查某负事故的主要责任，朱某负次要责任。经公安局法医鉴定，朱某因交通事故胸部闭合性外伤，左侧肾脏挫伤并肾周血肿等。治疗期间并发肺部混合感染并脓毒性休克、双侧胸腔积液，败血症，急性消化道出血并失血性贫血，急性肾功能不全呼吸循环衰竭、肾功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外伤、自身因素均有因果关系。
二、分歧观点
第一种观点认为，根据刑法第133条及最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题解释》第二条第一款的规定，“死亡一人或重伤三人以上，负事故全部或主要责任的处三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行为造成朱某死亡的后果，且交警认定查某负事故的主要责任，因此，查某已构成交通肇事罪。
第二种观点认为，在交通事故中，查某的行为只是造成朱某骨折等后果，尽管朱某受伤的事实与其最终的死亡结果有一定联系，但上述损伤一般不会直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系伤后并发感染，查某的行为不构成犯罪。
三、评析意见
笔者同意第一种观点。
朱某受伤后死亡的后果系由查某的交通肇事行为所致，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系，朱某在住院期间因并发感染致呼吸循环衰竭死亡与查某的交通肇事行为不构成刑事因果关系的中断，查某的行为构成交通肇事罪。具体分析如下：
（1）查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。从被害人朱某死亡这一结果看，正是由于查某的交通肇事行为，才引起朱某被撞伤住院这一结果，查某的先前行为虽然是在其他因素的介入之下才导致危害结果发生，但是，如果没有查某的交通肇事行为，朱某就不可能并发感染后死亡，因此，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。
（2）朱某在医院并发感染这一介入因素不足以中断查某交通肇事行为与朱某死亡结果之间的因果关系。
刑事案件中因果关系中断，指的是一个危害行为引起某一危害结果产生的过程中，因介入第三方因素而导致原既存的因果关系中断的情形。根据刑法理论，在因果关系发展过程中，如果介入了第三方得行为或自然力等其他因素，要成立中断的因果关系，就必须具备以下三个条件：①必须有另一个因素介入。②介入的这个因素必须是异常的因素，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力因素；③中途介入的这个因素必須对危害结果的发生起决定性作用。若同时具备上述三个条件，介入的因素就成立中断前行为与危害结果之间的因果关系。
国家有关部委再三强调要认真贯彻执行国家基本建设程序, 但是这方面的问题连年不断。特别是县、乡工程和农村房屋建设中, 目前尚无完整的法规, 因此, 无证设计、无图施工、盲目蛮干的现象的相当普遍, 以至不少工程, 留有严重隐患, 房屋倒塌事故也屡禁不止。这类工程故事的原因十分简单, 但其后果十分严重。
2 工程地质勘察问题
2.1 不认真进行地质勘察, 随便估计地基的容许承载
力, 造成建筑结构过大的不均匀沉降, 导致结构裂缝, 甚至坍塌。2.2地质勘察时钻孔间距太大, 不能全面准确地反应地基的实际情况。2.3地质勘察时钻孔深度不够。有的工程仅根据地基表面或基础以下深度不大范围内的地基情况来进行基础设计, 没有查清在较深范围内的地基中有无软弱层、墓穴、孔洞。因而造成明显的不均匀沉降, 导致建筑结构裂缝, 有的甚至不能投产使用。这类问题在不埋板式基础中, 尤应引起足够重视。2.4地质勘察报告不详细、不准确、导致有用错误的基础的构造方案。
3 设计计算问题
结构方案不正确:有些建筑群跨度度较大, 层高较高, 没有间隔墙或间隔间距较大, 形成很大空间, 又缺少抵抗水平力的建筑结构措施, 因而在某些外力的作用下 (如基础下沉, 大风, 某一结构群部位过于薄弱首先破坏时产生的冲击力等) 发生倒塌。结构设计简图与实际受力情况不符:例如在砖混结构中, 大梁支承在窗间墙上, 一般可按简支进行内力分析。但是, 当梁垫做成与窗间墙同宽、同厚、与梁等高时, 梁与墙的联接可能接近刚性节点。因此, 窗间墙中产生了较大的弯曲, 在与轴向荷载共同作用下, 砖墙承载能力不足而出事故。作用在建筑结构上的荷载考虑得不正确:如用钢筋混凝土挑檐时, 对砖墙将产生弯矩, 如考虑下周或计算不正确时, 将使砖墙, 柱出现裂缝或倾斜, 甚至破坏。建筑结构不合理:如沉降缝, 伸缩缝设置不当, 新旧建筑连接构造不良, 圈梁和地梁设置不当等可能造成砖墙裂缝。设计计算错误:有些建筑中砖柱、砖垛、窗间墙结构计算错误, 截面承载能力严重不足而首先破坏, 造成建筑物整体倒塌。
4 建筑材料及建筑制品质量问题
承重结构材料质量不合格:这类问题可以导致结构承载能力下降, 造成结构裂缝, 甚至倒塌。混凝土和砌筑砌浆质量差:例如水泥受潮、过期、结块、砂、石有害物质含量及含泥量太大;任意套用配合比, 施工中随便加冰等都可能降低混凝土和砂浆的强度。防水材料质量不良:例如油毡柔性和韧性差, 而使卷材裂缝, 导致渗漏;油毡纸胎没有渗透沥青, 导致渗水、耐久性差。保温、隔热材料中的问题:常见的有容重、导热系数达不到设计要求, 湿度太大影响建筑物理性能, 有时甚至造成结构超载, 影响结构安全使用。装饰材料质量不良:最常见的有石灰膏热化不透, 使抹灰层产生鼓泡;在水泥地面中, 砂子太细、砂含泥量太大、级配不好、水泥标号太低等因素都会造成地面起灰。钢筋混凝土制品质量不良:常见的有板厚, 构件重量超过设计数据, 不仅浪费材料, 而且造成承受这些构件的结构超载而发生事故。材料、构件制品运输、保管不善:如钢筋保管不善造成锈蚀严重和品种混杂, 从而影响使用。
5 建筑结构使用不当问题
在原有建筑物上任意加层, 下层结构未经核算, 原有建筑承受不了新增加的荷重而造成整体倒塌。设备荷载加大, 使结构及构件内产生超应力而造成事故。例如, 用动力荷载较大的设备代替原设计的设备;设备的震动太大对结构产生有害影响而造成事故。
6 施工技术管理问题
6.1 不熟悉图纸, 盲目施工。
如挡土墙没有按照图纸要求做好滤水层和排水孔, 结果在地下水压力和土压力共同作用下, 挡土墙出现裂缝和倾斜。6.2图纸末经会审, 仓促施工。当建筑图与结构图有矛盾, 基础方案与实际地质情况有矛盾, 以及建筑结构方案上施工条件有矛盾时, 如果这些矛盾未经妥善解决就仓促施工, 往往酿成事故。6.3未经设计部门同意, 擅自修改设计。如随便用光圆钢筋代替变形钢筋, 而造成钢筋混凝土结构出现较大的裂缝。6.4不按有关的施工及验收规范施工。6.5不按有关的操作规程施工。调查很多破坏的砖柱、砖垛, 其破坏的主要原因有上下通缝, 包心砌筑, 砂浆强度不够等。检查中发现破坏面都在通缝和内外包心处。6.6没有按规定对进场材料和制品进行检查验收。如预制构件没有进行验收编号, 导致工程事故的发生。6.7缺乏职称的施工技术人员, 技术人员更换频繁。例如有些工长或施工员不知道应该做哪些主要施工技术工作。更不知道应该怎样做好这些工作。更换第一线技术人员时交接不清也会酿成事故。
摘要：建筑工程质量事故在国内外连年不断地发生, 从国内外数百例工程事故的调查与分析中, 本文对此进行了归纳。
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