病史采集试题及答案（共5篇）
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胆红素(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史
1.母亲孕期情况,胎龄(足月或早产)2.出生史:第几胎第几产,分娩方式,出生体重,有无窒息.3.父母亲血型、籍贯
★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无接触其他发热病人,有无外伤.(2)发热程度,体温升高及变化情况,有无寒战.(3)惊厥发作时有无意识障碍,大小便失禁,口周发青,肢体抽动部位 和抽动次数,持续时间
(4)发热与惊厥的关系,发热多久后出现惊厥当时体温度数,发作后精神意识状态(5)伴随症状:有无咽痛,咳嗽,流涕,有无头痛,呕吐.(6)发病以来饮食,睡眠及大小便情况
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史
1出生时有无窒息,生长发育情况,喂养情况 2有无药物过敏史,预防接种史
3与该病有关的其他病史,既往有无发热惊厥史,有无发热惊厥家族史.★题号3.男孩,3岁,反复发热1个月,昏睡3天门诊入院.一、根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因,有无受凉,疲劳,接触其他发热病人.(2)发热出现的时间,程度,热型,有无寒战.(3)昏睡:意识障碍出现的时间,表现,有无抽搐,呕吐
(4)伴随症状,有无咳嗽,咳痰,盗汗,有无头痛,精神状况,有无性格改变.(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规,胸部X线片,脊髓液检查,PDD试验(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史
1有无药物过敏史,预防接种史 2生长发育情况,喂养情况
3与该病有关的其他病史:有无结核病人接触史,既往有无类似情况,有无遗传疾病家族史.★试题4.女性,22岁,停经43天,恶心,呕吐5天入院.一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无饮食不当，精神因素，服用药物。（2）月经情况，停经与恶心，呕吐发生的关系
（3）呕吐发生的时间，频率，是否呈喷射性，呕吐物气味，性状，量。加重或缓解因素
（4）伴随症状有无咽痛，发热，有无乏力，头晕，头痛心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：尿妊娠试验，腹部B超(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无胃肠道疾病史，婚育史，性生活史。
★题号5.女性，19岁，腰痛伴低热，盗汗半年门诊就诊
一、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无腰扭伤，受凉
(2)腰痛的部位，性质，程度，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素.（3）体温波动情况，盗汗情况
(4)伴随症状:有无间歇性跛行，下肢麻木，无力(5)发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，C-反应蛋白，结核菌素试验，腰椎X线片，CT,MRI(2)治疗情况:是否接受过治疗，疗效如何
三、其他相关病史 1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史，有无外伤，肿瘤病史，有无结核病患者接触史，月经史。
★题号6，女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。（2）寒战与高热的关系，发热的规律。
（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况（4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。★题号7，男性，40岁，腰痛伴右下肢疼痛5天门诊入院
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，腰痛前有无急性外伤，有无反复弓腰工作生活经历，及其与发病时间的关系。
（2）腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间，何种方法和体位可以缓解疼痛。（3）大小便情况，有无排尿和排便无力。（4）伴随症状有无发热，间歇性跛行。（5）发病以来饮食,睡眠及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：腰椎正侧位X线片，腰椎CT，MRI(2)治疗情况:是否用过止痛药及外用药，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无肾脏疾病，盆腔疾病病史。★题号8，男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。
（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，（3）发热的情况：程度和热型，有无畏寒，寒战。（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片(2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。★题号9，男性.35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，发作有无季节性，加重或缓解因素。
（3）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无胸痛，咯血，呼吸困难，有无心悸，双下肢水肿。
（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，肺功能，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，儿时是否患过麻疹，支气管肺炎，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号10，男性，18岁，反复喘息16年，加重3天门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无接触过敏原，上呼吸道感染，胸腔运动，服用阿司匹林。（2）喘息的特点：本次发作的严重程度，持续时间，加重或缓解因素，与体位的关系，有无夜间发作，以往喘息的发作特点（诱因，有无季节性，程度和发作频率）
（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，发绀咯血，胸痛，有无发热，有无心悸，水肿，大汉，意识障碍。
（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，肺功能，心电图，血气分析。
(2)治疗情况:有无使用抗生素，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，疗效如何
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及糖尿病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号11，男性，58岁，咳嗽伴咯血1月余门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，有无咳痰，痰的性状及痰量。
（3）咯血的特点：咯血发生的急缓，咯出血的性状和量
（4）伴随症状有无声音嘶哑，有无发热，胸痛，呼吸困难，有无头晕，头痛昏厥，有无双下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，痰病原学检查，痰脱落细胞检查，支气管镜检查
(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，止血药，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病，糖尿病，肝病，肾病，血液系统疾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。◆题号12，男性，18岁，右侧胸痛10余天，活动后气促5天，门诊以“右侧胸腔积液待诊”收入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无外伤，劳累，上呼吸道感染
（2）胸痛：具体部位，性质，程度，起病急缓，有无放射，加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系。
（3）呼吸困难的程度，加重或缓解因素。
（4）伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无咳嗽，咳痰，咯血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片，PPD试验，胸腔积液检查。(2)治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，有无使用抗感染或抗结核治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病，心脏病病史，有无结核病患者接触史，有无卡介苗接种史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号13，男性，咳嗽，咳痰1周，发热2天门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味
（4）发热的程度，热型，有无畏寒，寒战。
（5）伴随症状有无咯血，呼吸困难，有无乏力，盗汗。（6）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规胸部X线片，痰病原学检查(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号14，女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
（2）以往咯血情况：咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。
（3）本次咯血的情况，起病急缓，咯血的性状和量
（4）伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，支气管镜检查(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。◆题号15，男性，49岁，间断咳嗽，咳痰，咯血伴低热1周入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化（3）咳痰的性状，痰量及气味（4）咯血的性状和量
（5）低热：每日体温变化，有无畏寒，寒战，有无盗汗
（6）伴随症状有无头晕，昏厥，有无胸痛，呼吸困难，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿。
（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片，PPD试验，痰病原学检查
(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病，下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。★题号16，男性，45岁，腹痛3天，停止排气，排便2天，急诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无进食柿子或黑枣，有无饮酒，剧烈运动。
（2）腹痛性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排气、排便的关系。
（3）小便情况，有无少尿，尿颜色改变。
（4）伴随症状有无发热，恶心，呕吐，腹胀，有无头昏，心悸，口渴。（5）发病以来饮食,睡眠,体重变化情况.近期大便性状变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：腹部透视或腹部立位C线平片。(2)治疗情况:是否禁饮食，胃肠减压，输液，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无寄生虫，腹外疝，肠扭转，炎症性肠病，血栓，栓塞，肿瘤病史。有无肿瘤家族史。★题号17，女性，31岁，转移性右下腹痛伴恶心1天入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无剧烈运动，不洁饮食。
（2）腹痛特点，性质，有无放射，与呼吸，体位的关系，加重或缓解因素。（3）恶心的程度，有无呕吐，腹泻
（4）伴随症状有无发热，寒战，有无阴道流血，有无头晕，心悸。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，腹部B超，尿妊娠试验。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无结核病，泌尿系结石，溃疡病史，月经史，婚育史及妇科疾病病史。★题号18，男性，29岁，转移性右下腹痛伴恶心2天入院。
同17题。★题号19，男性，57岁，突发右上腹痛1天急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无进食油腻食物及饮酒。
（2）腹痛特点，性质，有无转移，放射及其部位，加重或缓解因素。（3）有无尿量及颜色变化
（4）伴随症状有无恶心，呕吐，发热，寒战，有无反酸，烧心。（5）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超。(2)治疗情况:是否禁食，是否应用抗生素，止痛药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无胆石病，消化性溃疡及心肺疾病病史，有无烟酒嗜好。★题号20，男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无季节因素，精神因素，饮酒，有无服用激素或其他药物。（2）腹痛特点，有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，烧心，嗳气。（4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，腹部B超。(2)治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。★题号21，男性21岁，反复便血1年，加重1周门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，精神紧张，有无进食不洁或刺激食物，饮酒。（2）1年来及近1周便血的颜色，量，有无黏液。（3）有无恶心，呕吐，发热，头晕，心悸。
（4）伴随症状有无腹痛，腹泻，腹胀，有无里急后重。（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，大便常规。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，既往有无类似发作史，有无炎症性肠病，有无烟酒嗜好，有无肿瘤等遗传家族史。★题号22，女性，20岁，上腹灼烧感，胀痛3天门诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无进食不洁或刺激食物，饮酒，服用药物，精神因素。（2）胀痛：程度，持续时间，有无放射，与进食的关系，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无反酸，胸痛，恶心，呕吐，有无发热（5）发病以来饮食,睡眠,小便及体重变化情况
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，大便常规，上消化道造影，胃镜检查。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无食管疾病，胃炎，消化性溃疡，胰胆疾病，阑尾炎病史，有无手术史，月经史。★题号23.女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。
（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。
（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变（5）近期饮食及体重变化情况
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。★题号24，女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。
（2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液）（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。
（4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。★题号25，男性，75岁全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。
（2）呕吐：次数，呕吐物的量和性状，有无胆汁或粪臭味。
（3）腹胀的程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。
（4）伴随症状有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕，乏力。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片，粪常规及隐血，肿瘤标志物。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无肿瘤，胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手术史，有无肿瘤家族史。★26，男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量（3）黑便的性状，次数，量
（4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。
（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。★题号27，男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，发病与饮酒，饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）,季节及精神因素的关系
（2）腹痛具体部位，程度，规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛，加重或缓解因素。
（3）腹泻：大便次数，量。性状（需询问有无脓血和粘液便，粪便形状改变）有无里急后重。
（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。★题号28，女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，发病与饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物），药物，劳累，受凉，精神因素的关系。
（2）腹痛的具体部位，程度，规律性（如腹痛与进餐、排便的关系，）加重或缓解因素。
（3）大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。
（4）伴随症状有无发热，盗汗，乏力，呕吐，关节痛及眼部症状。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。★题号29，男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，发病与饮食（需询问是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度
（3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。（4）黑便的次数，量，具体性状。
（5）伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。（6）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无消化性溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。★题号30，女性，35岁，意识不清，呕吐物有大蒜气味半小时急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无生气或与人吵架，发病现场情况。（2）意识不清，发生的经过及变化情况
（3）呕吐的时间，有无恶心，呕吐物的性状，呕吐物的性状及有无其他气味。（4）伴随症状有无多汗，呼吸困难，腹泻，有无肌肉震颤（5）有无大小便失禁
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：粪常规，血常规，尿常规，肝肾功能,腹部B超，血或呕吐物病理检查
(2)治疗情况:是否用过阿托品，胆碱能酶复能剂。疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无胃肠疾病史，肝胆疾病及精神，神经系统疾病史。★题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。
（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素
（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。
（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。
（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素
（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。
（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及心肌坏死标记物。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。
（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。
（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。★题号34，男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。
（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素
（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，发热，咯血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。
（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。★题号35，女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。
（2）呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。★题号36，男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4年。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。
（2）呼吸困难：发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素
（3）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。
（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，冠心病的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。★题号37，男性，55岁，胸闷，气短，不能平卧2天，急诊入院，既往患有“高血压病”12年。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，受凉，精神紧张，心律失常。
（2）呼吸困难：发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素，胸闷程度。（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有无乏力，头晕，心悸，有无胸痛，有无双下肢水肿。
（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片，血常规，肝肾功能检查。
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无慢性肺部疾病，心脏病，慢性肾病，贫血，糖尿病病史，有无吸烟史。★题号38，女性，48岁，心悸，气短1周，加重1天。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无上呼吸道感染，剧烈运动，精神因素。
（2）心悸：发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无发热，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有无关节痛，有无易饥，消瘦，多汗，有无双下肢水肿。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，胸部X线片，心肌坏死标志物。(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无心脏病，呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，月经史。★题号39，男性，49岁，既往有高血压病5年
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染。
（2）水肿：程度，是否为凹陷性，对称性，有无额面部水肿，是否有晨起水肿加重，加重或缓解因素。
（3）呼吸困难：发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，头晕，头痛，有无腹胀，少尿，血尿，腰痛。
（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无心脏病，糖尿病病史，有无慢性肾病，肝病，肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟酒嗜好。★题号40，男性，25岁，发热伴双侧颈部淋巴结肿大10天门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，头面部外伤和感染。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。
（3）双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大
（4）伴随症状有无牙龈肿痛，咽痛，流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，胸部X线片或CT，腹部B超及淋巴结活检。
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤，风湿性疾病病史。★题号41，女性，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，有无劳累，有无服用药物。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。
（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴疼痛。
（4）伴随症状有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛，光过敏，口干和眼干，出血倾向，有无外阴部溃疡。
（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，抗核抗体谱检查，胸部X线片或CT，口腔科检查。
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无反复口腔溃疡史，有无心脏病，肾病，出现性疾病，肠道疾病，风湿性疾病病史，月经史。★题号42，女性，30岁，面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。
（2）面色苍白，如何发现，有无慢性失血（如月经过多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。
（4）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐及厌油腻食物。
（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号43，女性，28岁，乏力，皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。（2）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。
（3）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐和厌油腻食物及关节痛。
（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号44，男性，30岁，发热，腹泻，下腹痛3天门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。（2）发热：程度，热型，有无寒战。
（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重。
（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。
(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无类似疾病，慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。★题号45，女性，25岁，发热，腹泻，右下腹痛3月余门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累，不洁饮食及不良生活条件与居住状况，近期有无旅游。
（2）发热：每日体温变化情况，有无寒战。
（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。
（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血沉，尿常规，粪常规及隐血试验，PPD试验，胸部X线片，腹部B超，结肠镜检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无消化系统疾病病史，有无结合病史或结核病患者接触史。有无胃肠道手术史，有无痔疮，刚烈病史，月经婚育史。★题号46，男性，45岁，皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院，既往发现HBsAg阳性20年。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不洁饮食，服用特殊药物，饮酒（2）黄染发生的速度，程度及大小便的颜色。（3）食欲减退及饮食情况
（4）伴随症状有无发热，皮肤瘙痒，恶心，呕吐，眼又能饮食，腹痛。（5）发病以后睡眠及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能和腹部B超检查。
(2)治疗情况:接受过何种治疗，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病，血吸虫病病史，有无特殊药物服用史，大量饮酒史，疫区旅游与疫水接触史，家族中有无类似疾病病史。★题号47，女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累，受凉或憋尿。是否为月经期，是否接受导尿，尿道器械检查或流产术
（2）排尿频率，每次排尿间隔及尿量。
（3）尿痛：部位（耻骨上去，会阴部或尿道内），性质（刺痛，烧灼痛），出现的时相（初始段，终末端）
（4）伴随症状有无尿色改变，排尿困难，有无发热，寒战，盗汗，有无腰痛，腹痛。
（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，尿培养，肾功能检查。(2)治疗情况:是否用过抗生素，疗效如何。
三、其他相关病史医梦园整理 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无尿路感染的反复发作史，检查和治疗情况，有无结核病，糖尿病，尿路结石，盆腔疾病病史，有无手术史，月经婚育史。★题号48，女性，22岁，全身水肿1周门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无前驱感染机器与发病时间的关系。（2）水肿的首发部位及发展顺序
（3）水肿发展的速度，性质（是否为凹陷性），是否受体位影响。（4）小便情况：有无尿量，尿色改变，有无泡沫尿，尿频，尿急，尿痛。（4）伴随症状有无咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困难，有无纳差，恶心，呕吐，黄染，腹胀，出血倾向，有无怕冷，反应迟钝。
（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。
(2)治疗情况:是否用过利尿剂，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病，甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史u，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史，月经史。★题号49，男性，23岁，进行性尿量减少1周门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系，有无大出血。休克或剧烈呕吐，腹泻，有无使用过肾毒性药物或食物。（2）少尿：出现的时间，具体尿量
（3）其他的排尿状况：有无尿色改变，泡沫尿，尿频，尿急，尿痛，排尿困难。（4）伴随症状有无发热，咯血，腰痛，皮疹，关节痛，有无水肿，心悸，呼吸困难。
（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病病史，有无过敏性疾病及系统性红斑狼疮病史。★题号50，男性，48岁，左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。
一、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无剧烈运动，腰腹部外伤，泌尿道器械检查，有无前驱感染（2）腰痛：起病缓急，具体部位，性质。程度，有无放射，持续性或阵发性，与体位的关系，有无规律性。
（3）血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝，凝血块（4）伴随症状有无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，水肿，泡沫尿，发热，其他部位有无出血。
（5）发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。
二、诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查：尿相差显微镜检查，腹部B超检查。(2)治疗情况:曾用过何种药物，疗效如何。
三、其他相关病史 1有无药物过敏史。
1对象与方法
1.1调查对象选取2014年7月—2015年6月在我院住院分娩的206例初产妇, 年龄在20岁~30岁之间。纳入标准:1曾有外地工作史。2医生病史记录为初产妇。337周≤妊娠周数<41周。4精神思维能力正常。排除标准:1妊娠期高血压疾病。2妊娠合并心脏病、糖尿病等内科疾病。3胎儿发育不良。 4精神疾患者。
1.2调查工具与方法自行制定护理调查问卷, 内容包括职业、既往工作地点、学历、孕次、产次、流产史及引产分娩史、产后出血史、新生儿窒息史。将206例产妇随机分为观察组与对照组, 观察组不做特殊问询, 按医生的病史执行护理计划; 对照组在进行查体时进行私密性谈话采集病史并记录, 与产妇进行良好的沟通, 告知产妇护士的角色是帮助服务对象最大限度地保持及恢复健康, 预防疾病, 减轻病痛等[1], 建立与产妇的互相信任感, 保护产妇的隐私安全, 其目的只是为了母婴安全, 保障母婴健康及产程的顺利。
调查人员需经过统一的专门培训, 注意谈话的语气和方法, 让产妇产生充分的信赖, 本研究共填写表格103份, 回收有效问卷103份。
1.3统计学方法计数资料采用 χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两种不同采集病史方法对分娩结局的影响比较见表1。
2.2不同采集病史方法对分娩结局影响的分析结果显示, 护士掌握不同的病史, 采取不同的护理措施会防止不良结局的产生, 和产程中误判及产房外急产的发生, 可以大大降低剖宫产的发生率, 同时降低新生儿窒息的发生风险。
3讨论
病史采集是医生进行临床诊断工作的第一步, 是通过问诊完成的。问诊是采集病史诊断疾病最基本最重要的手段, 其主要是耐心听取患者的叙述, 必要时可向第三者了解、补充和核实, 对有既往史者也应加以了解, 以便制定医护方案。但由于隐私、痛苦, 或对某些病史不愿如实回答, 个别有伪造者, 对一些重要病史常有遗漏, 造成医生采集病史不真实;而且医生问诊在办公室, 围绕着大批家属, 工作环境也不适宜产妇过多地详述既往婚育史。不完善的病史采集往往导致对产程产生误判, 如产妇表现为宫颈厚而硬, 胎头高浮, 初产妇为异常, 可能需剖宫产, 而经产妇则为正常, 往往顺产;或宫口刚刚容两指, 认为还在潜伏期, 返回病房待产, 可因为有经产史, 有便意感自行去卫生间而造成胎儿意外坠地, 导致新生儿窒息、新生儿感染等。 此类事件偶有发生, 对产妇及婴儿造成极大危害。而护士的一个重要角色是“护理者”, 既能应用自己的专业知识及技能满足服务对象的各种需要, 又能弥补医生病史采集中的不足。
妇产科护士的工作内容更是涉及大量基础护理工作, 如内诊, 腹部四部触诊法, 导尿, 会阴护理, 饮食排泄护理等, 需随时关注患者的产程发展;与产妇单独并密切相处的机会较多, 这种琐碎及无间的接触容易让产妇产生信赖, 加之良好的沟通与启发, 为了共同的目标——母亲的安全与孩子健康, 更容易让产妇打开心扉, 告知既往生育史, 为所采集病史的完整性奠定良好的沟通基础。加之产房护士在长期工作中培养出来的细心谨慎, 吃苦耐劳的精神[2], 这种私密法采集病史的方法能更好更细致地为医生提供诊断依据, 为产妇制定更详尽的产程观察护理计划, 对防止产程中各种意外的发生, 防止新生儿窒息、新生儿产伤的形成有明显效果, 对保障母婴健康有重大意义, 适合临床推广应用。
摘要：目的 了解社会多元化背景下的产妇产前病史, 为产时产后护理措施提供依据。方法 随机选取我院206例曾有外地工作史产妇作为研究对象, 进行常规问卷及私密沟通两种方式采集病史, 依据不同的病史特点采取相应的护理措施, 观察产妇完成生产的效果。结果 2组患者在采集病史过程中取得了不同的沟通效果, 具体表现为产妇在生产过程中病房急产、剖宫产、新生儿窒息等不同情况对照组明显优于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 护理应以重点人群为主要关注对象, 重视采集病史的重要性, 检查时进行私密性沟通, 保护患者的隐私, 更好地保障母婴健康。
关键词：采集病史,私密法,产程观察,分娩结局影响
参考文献
[1]李小妹.护理学导论[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2006:13.
简要病史：女性，45岁，左小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动障碍3小时。
请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分
标准答案:
评分要点：
一．问诊内容：共80分
(一)现病史(50分)
1．根据主诉及相关病史询问(40分)
(1)受伤情况：受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(2分)
(2)受伤的细节：包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、体位 (8分)
(3)受伤后的一般状态，意识状态，生命体征，包括血压、脉搏 (10分)
(4)疼痛的部位、性质，肿胀的程度，畸形及活动障碍等情况(10分)
(5)伴随症状：局部皮肤有无开放，有无其它合并伤的表现(10分)
2.诊疗经过(10分)
(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)
(2)应用过何种治疗及效果(5分)
(二)相关病史(30分)
1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)
2.与该病有关的其他病史：骨骼疾病史 (20分)
二、问诊技巧得分：共20分
1.能围绕病情询问(10分)
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
****************************************************************************
三、胸痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
****************************************************************************
四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
****************************************************************************
五、关节痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
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六、水肿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
7、药物过敏史、手术史
****************************************************************************
七、呼吸困难
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
****************************************************************************
八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无服药史及药物过敏史？
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十一、呕血
1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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十二、便血
1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************
十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
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十五、消瘦
1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
****************************************************************************
十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
7、药物过敏史
****************************************************************************
十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
****************************************************************************
十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
****************************************************************************
十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
****************************************************************************
二十、多尿
1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
**************************************************************************** 二
十一、血尿
1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
7、药物过敏史
**************************************************************************** 二
十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
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关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。
第一题
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1.病史采集：牙松动
考题：
患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。
考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？
考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。
考官：还有吗？
考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。
考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？
考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。
相关知识点：
本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。
牙松动病史采集要点：
1.松动的时间（病程），起病诱因。
2.松动的幅度。
3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。
4.治疗反应是否经过系统治疗。
5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。
2.病例分析
考题：
患者，女，52岁，家庭妇女
主诉：刷牙时牙龈出血一年余。
现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。
既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。
否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。
检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。
x光片：未见牙槽骨吸收。
考官：针对这个患者的病例做出相应分析。
考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。
诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。
治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。
考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？
考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。
【得分与失分要点】
1.在诊断方面错误很少。
2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。
3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）
第二题
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1.病史采集：牙龈出血
考题：
女，28岁，牙龈出血2年。
考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？
考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况
相关知识点
l.出血的诱因 询问出血与刷牙、进食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的关系。
2.出血持续的时间，能否自行停止。
3.妊娠史及全身健康状况 如有无血液病及肝脾功能情况等。如缺铁性贫血、溶血性贫血、骨髓再生障碍、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢进、高血压等。
4.是否有长期服用抗凝血药物史 某些心血管疾病如心肌梗死或脑血管栓塞患者，如果长期服用抗凝血药物，易发生牙龈出血。
5.治疗反应 是否经过系统治疗。
6.口腔卫生习惯。
2.病例分析
考题：
患者，女，42岁，教师
主诉：下前牙牙龈出血、流脓1周余。
现病史：半年前下前牙牙龈出血且流脓，口腔有异昧，咬食物无力。曾经口服“甲硝唑”好转，近1周又发作。
既往史：多年来刷牙有牙龈出血。
有高血压病史，否认出血性疾病、传染病及药物过敏史。
检查：33～43牙列不齐，牙龈红肿，牙石（++），BOP（+），牙周袋深约6～7mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
11、21松动Ⅱ°且有早接触，12、22松动Ⅰ°。
X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3处，牙周膜间隙增宽，硬板消失；
33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2处。
考官：针对病例，从诊断、依据和治疗方面分析下这个病人的疾病。
考生：我的诊断是33～43慢性牙周炎；33～43牙周脓肿。
诊断依据：牙龈出血、流脓；患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙齿松动；探诊出血，有脓性分泌物。
治疗原则：首先进行彻底的龈上洁治，龈下刮治，牙周袋冲洗上药；其次进行松牙固定；1个月后再酌情进行翻瓣术；口腔卫生宣教，术后定期复查。
考官：在诊断时考虑到X线片的改变，这是很重要的诊断依据。
【病例得分与失分要点】
1.在诊断方面的错误是遗漏了牙位的书写以及33～43牙周脓肿的诊断。
2.诊断依据的答题中不够全面，如忘记答病史和X线片改变。
3.在答治疗原则方面忽略了松牙固定，口腔卫生宣教，术后定期复查。
4.龈上洁治，龈下刮治的步骤写的太多且重复，影响了答另一题的时间。
第三题
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1.病史采集：黏膜溃疡
考题：
女,26,舌侧边缘溃疡5天
考官：针对病例进行病史采集？
考生：我会询问病人有没有发热等伴随症状；溃疡开始的时间、可能的诱因、有没有规律性；有没有加剧减轻的情况存在；以及病人最近的一般情况如何，如精神、食欲睡眠等；最后询问相关的病史，妊娠史、流行病史、药物过敏史、创伤、手术、流产史等。
相关知识点：
1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。
2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。
3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。
4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。
5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。
2.病例分析
考题：
病例摘要
患者，男，62岁。
主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。
现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。
检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。
考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?
考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属 面设计，以承受较大的力。
考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?
考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。
【病例得分与失分要点】
1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。
2.分析与治疗设计失分原因：
（1）没掌握环形卡环的适用条件。
（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。
第四题
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1.病史采集：牙痛
考题：
右上后牙间断性疼痛5天。
考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？
考生：患者最可能是牙髓的炎症。
考官：那你会如何进行病史采集？
考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。
相关知识点：
牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。
1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。
2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。
3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。
4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。
2.病例分析
考题：
患者，男，30岁，工人。
主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。
现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。
既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。
检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。
X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。
考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。
考生：诊断是11嵌入性脱位。
诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。
治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。
考官：还有吗？
考生：诊断还有上唇挫裂伤
【病例得分与失分要点】
1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。
2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。
3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。
第五题
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1.病史采集
考题：
患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。
考官：凭直觉说明下可能的诊断。
考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生
考官：为什么不是慢性增生性龈炎？
考生：因为有明显的服药史。
考官：如何做病史采集？
考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。
相关知识点：
口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。
2.病例分析
考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„
考生抽签
考题（文字显示）：
患者，男性，23岁，学生。
主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。
现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。
既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。
检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。
48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。
9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。
X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。
考官：说明下你的诊断。
考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。
考官：依据是什么？
考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红
9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。
治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。
考官：还有吗？
考生：没有了
考官：下一个。
【病例得分与失分要点】
1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。
2.关于诊断依据的失分要点
（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。
（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。
3.关于鉴别诊断的失分要点：
病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。
4.关于治疗设计的答题失分要点
治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。
第六题
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1.病史采集：瘘管
考题：
患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。
考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例
考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。
考官：还有吗？
考生：还要询问患者有没有家族史？
相关知识点：
1.关于窦道和瘘管 详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。
2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。
3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。
4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。
5.全身情况 是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。
6.诊治经过 是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。
7.相关病史 传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。
2.病例分析
考题：
患者，女，20岁，大学生。
主诉：上前牙牙缝发黑3月余。
现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。
既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。
DPM
检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。
患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。
X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。
考官：根据你抽到的病例做出诊断？
DPM
考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋
考官：说下诊断依据和治疗计划。
考生：诊断依据：
11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；
11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。
治疗原则：
11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。
【病例得分与失允要点】
1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的
诊断。
2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。
3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。
4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。
5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别
第七题
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1.病史采集：修复后疼痛
考题：
患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。
考官：你准备从几个方面进行病史采集？
考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。
相关知识点：
1.继发龋 龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。
2.牙本质过敏 在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。
3.牙髓炎、根尖周炎 备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。
4.牙龈乳头炎 因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。
5.创伤性溃疡 操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。
6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。
2.病例分析
考题：
患者，女，31岁。
主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。
现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。
检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。
考官：结合病例做出你的分析。
考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。
诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。
治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。
考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？
考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。
相关知识点：
由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。
