多重耐药菌感染制度（精选9篇）
多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，制定相应报告制度诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
1、临床微生物实验室、发现时及时电话报告医院感染管理办公室 和相关科室，同时上报院感科多重耐药菌监测报告表。
2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理办公室； 主管医师及时填报医院感染上报卡。
1 临床资料
2011年1月-2011年12月我院从临床标本分离出多重耐药菌株161例, 多重耐药菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 、耐超广谱β内酰胺酶菌 (ESBLs) 、耐青霉素肺炎链球菌 (PRSP) 、多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDR-AB) 、泛耐药鲍曼不动杆菌 (PDR-AB) 、耐万古霉素肠球菌 (VRE) 、万古霉素中介金黄色葡萄球菌 (VISA) 、耐万古霉素金黄色葡萄球菌 (VRSA) 、多重耐药铜绿假单胞菌 (MDR-PA) 、多重耐药结核分枝杆菌 (MDR-TB) 等为主要监测细菌。如1例病人不同部位送多个标本检出多重耐药菌则各记为1株。
2 结果
2.1 多重耐药菌感染病例分布
多重耐药菌感染病例分布于17个临床科室, 其中以重症监护病房 (ICU) 最多为53例 (32.92%) , 其次为呼吸科 36例 (22.36%) , 神经外科20例 (12.43%) , 骨科 11例 (6.84%) , 神经内科10例 (6.22%) , 泌尿外科8例 (4.97%) , 血液科7例 (4.35%) , 肿瘤3例 (1.87%) , 心内科、肾内科、肝胆外科、消化科各2例 (1.24%) , 胸外科、普外科6楼、特需病房、耳鼻喉科、内分泌科各1例 (0.62%) 。
2.2 多重耐药菌感染病例标本分布
多重耐药菌感染标本共217个, 痰标本167例 (76.96%) , 尿标本25例 (11.52%) , 血标本3例 (1.38%) , 分泌物12例 (5.53%) , 其他10例 (4.61%) 。
2.3 痰标本病原菌分类
鲍曼不动杆菌77例 (46.10%) , MRSA 61例 (36.52%) , 肺炎克雷伯菌ESBL (+) 9例 (5.39%) , 大肠埃希氏菌ESBL (+) 7例 (4.19%) , 铜绿假单胞菌13例 (7.78%) 。
2.4 尿标本病原菌分类
大肠埃希氏菌ESBL (+) 10例 (40.00%) , 鲍曼不动杆菌 7例 (28.00%) , 产酸克里伯菌ESBL (+) 1例 (4.00%) , MRSA 7例 (28.00%) 。
2.5 分泌物标本病原菌分类 MRSA
6例 (50.00%) , 鲍曼不动杆菌3例 (25.00%) , 大肠埃希氏菌ESBL (+) 2例 (16.67%) , 肺炎克雷伯菌ESBL (+) 1例 (8.33%) 。
3 讨论
多重耐药菌引起的医院感染是评价医院预防控制措施和合理应用抗菌药物的一项重要的卫生学指标[1]。了解基层医院多重耐药菌感染状况, 明确不同部门、不同部位多重耐药菌感染的特点, 为做好多重耐药菌医院感染管理工作提供依据。本研究结果显示, 我院多重耐药菌感染病人分布广泛, 多发生在ICU、呼吸科、神经内科、神经外科、骨科、内分泌科等科室, 提示多重耐药菌感染防控工作形势严峻。感染部位以下呼吸道为主, 综合ICU感染率最高。因此, 综合ICU可作为多重耐药菌的显示窗口。患有循环系统疾病, 接受侵入性诊疗操作、手术, 使用抗生素是多重耐药的高危因素。病原菌以鲍曼不动杆菌、MRSA为多见。
因此, 医院应高度重视多重耐药菌感染的管理工作, 建立相关制度, 充分发挥感染管理科、检验科、临床科室的合作机制, 检验科及时发现上报, 感染管理科及时下科指导监督制度的落实, 临床科室及时采取有效措施, 预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。治疗性运用抗生素前尽快送相关标本做细菌培养, 并依据药敏试验结果正确合理使用抗生素, 以及时发现多重耐药菌感染或减少多重耐药菌的产生。做好消毒隔离工作, 采取防范措施, 减少交叉感染机会。加强医务人员手卫生知识培训, 提高医务人员手卫生的依从性。严格执行无菌技术操作规范, 减少感染的危险因素。通过培训使医务人员充分认识多重耐药菌医院感染的危害性, 提高多重耐药菌医院感染的防控能力。
综上所述, 基层医院多重耐药菌感染防控工作形势严峻, 应加强多重耐药菌医院感染的管理, 正确实施防控措施, 预防多重耐药菌医院感染暴发。
摘要：[目的]了解基层医院多重耐药菌感染状况, 明确不同部门、不同部位多重耐药菌感染的特点, 为做好多重耐药菌医院感染管理工作提供依据。[方法]回顾性分析我院161例多重耐药菌感染病例的临床资料。[结果]多重耐药菌感染多发生在重症监护病房 (ICU) 、呼吸科、神经内科、神经外科、骨科、内分泌科等科室;感染部位以下呼吸道为主;患有循环系统疾病, 接受侵入性诊疗操作、手术, 使用抗生素是多重耐药的高危因素;病原菌以鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 为多见。[结论]基层医院多重耐药菌感染防控工作形势严峻, 应加强多重耐药菌医院感染的管理, 正确实施防控措施, 预防多重耐药菌医院感染暴发。
关键词：多重耐药菌,医院感染,抗生素
参考文献
【关键词】多重耐药菌；感染分布情况；处理措施
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0616-01
多重耐药菌（MDROs）是指具有多重耐药性的病原菌，被认为是一种微生物对3类或3类以上的抗生素同时耐药[1]。随着抗菌药物的大量使用，耐药细菌株也不断增加，使得患者身体内部菌群出现失调，引起免疫力下降，严重威胁着患者的生命健康。目前，多重耐药菌感染已经成为全球医务工作者所关注的焦点，也构成了新世纪治疗多重耐药细菌感染的新挑战[2]。因此，了解多重耐药细菌感染的分布和对其实施干预处理措施是控制医院多重耐药菌传播和感染的重要手段。本文选取我院2012年12月-2013年10月住院部65例多重耐药菌感染的患者作为研究对象，采用临床病因学标本检验方法对其进行分析，并探讨多重耐药菌感染情况及相关的处理措施，现将内容报告如下：
1 资料和方法
1.1 细菌株来源
选取我院2012年12月-2013年10月住院部收65例多重耐药菌感染患者进行病原学检查，其中男性49例、女性16例，年龄24-84岁，平均年龄64.1岁；患者住院时间为19-300d，平均住院时间35d。感染患者送检的标本主要为血液、痰液及尿液等体液标本，标本的采集均由临床医护人员按照《全国临床检验操作规程》进行采集，并送检验科。
1.2 细菌耐药菌的分离和鉴定
所有患者标本均由各科室医患人员负责采集，送检。检验科检验人员根据标本的种类对送检标本进行常规分离和培养，采用西门子公司（德国）生产的Micoroscan AUTO4微生物鉴定分析仪进行菌株鉴定。
1.3 药敏试验
采用K-B琼脂扩散法进行药敏试验。根据本院常用的抗菌药物种类选择K-B药敏试纸，试纸购置于英国Oxoid生物公司。采用梅里埃（法国）公司生产的VITEK2-compact全自动微生物分析仪进行药敏试验，结果的判定根据卫生部公布的《临床检验中心指定的标准》执行。
1.4 统计学分析
将从2012年12月-2013年10月住院部65名多重耐药菌感染的患者分离得到的86株耐药菌株按照菌株种类、标本分布、科室等进行统计分析。
2 结果
2.1 多重耐药细菌种类
本院2012年12月-2013年10月住院部86例多重耐药菌感染患者分离得到的菌株主要包括47株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、15株泛耐药铜绿假单胞菌、18例泛耐药鲍曼不动杆菌、3株耐万古霉素肠球菌，其它3株。
2.2 多重耐药菌株的科室分布情况
多重耐药杆菌在临床各科室的比例：综合ICU 25株（29.1%）、呼吸内科19株（23.2%）、神经外科17（19.8%）、神经内科14株（16.3%）、消化内科10株（11.6%）见表1。
2.3 多重耐药菌的所在标本分布
多重耐药菌所在标本的分布情况为在痰液中分离得到的菌株29株、检出率为34.2%；在尿液中分离菌株20株，检出率为23.3%；在分泌物中分离菌株15株，检出率为17.6%，在脓液中分离得到菌株11株，检测率为12.7%；在血液中分离得到菌株11株，检出率为12.9%。
3 讨论
近几年来，随着抗菌药物的广发应用，多重耐药菌已经成为医院内患者发生感染的主要致病菌，其能通过病患之间发生交叉感染，或者由于人工呼吸机等医疗器械引起传播，往往导致患者发生肺部、泌尿道、腹腔等感染[3]。目前多重耐药菌检查率呈逐年增加的趋势，应引起医疗单位和相关部门的广泛关注。
本文的监测结果显示，临床科室送检的痰液、尿液及分泌物等标本分离得到的多重耐药菌达到 74.4%，说明多重耐药菌的感染主要集中在呼吸道、泌尿道及创面感染 。多重耐药菌分布的临床科室主要為综合ICU、呼吸内科，比例共占52.3%，因此临床医生应对综合ICU、呼吸内科等易感部位进行检测，医院感染管理部门需加强上述重点科室的感染监测，有效地的预防和控制医院多重耐药菌的感染。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）分布很广，在医院中MRSA是引起医院内感染的重要病原菌之一[4]。近年来，随着抗菌药物的不合理使用，MRSA的检出率呈现出上升的趋势。MRSA的耐药机制为通过产生修饰酶改变抗菌药物的作用靶点及降低细胞膜的通透性，因此MRSA可对甲氧西林或与其结构相同、或者与β内酰胺类结构相似的抗菌药物，如大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类等产生不同程度的耐药。MRAS是引起深部感染的主要致病菌，如肺部感染、皮肤或皮肤结构感染、创伤感染等。本院的多重耐药性感染主要以MRSA为主，共分离得到的MRSA菌株47株，占55.3%，分离得到该菌的主要科室为综合ICU、呼吸内科和神经外科。
由于医师对抗菌药物的不合理应用，使得多重耐药菌种类日益增多，尤其是对第三代头孢菌素的耐药率逐年增加。因此加强对多重耐药菌的监控就变得极其的重要，医院感染科及时对细菌耐药率、耐药谱、耐药趋势等进行总结，及时告知各临床科室，提高各科室临床医师防范多重耐药菌感染的风险意识，指导制定合理的预防控制措施并执行，以便降低细菌耐药性，有效地控制医院多种耐药菌的感染。
另外，对于多重耐药菌感染的预防和控制还应做到以下几点：①加强临床医师和护理人员手卫生，要求医务人员和护理人员为患者进行诊疗护理服务时严格注意执行手卫生规范，减少因手卫生而引起的耐药菌感染；②严格落实隔离措施，对多重耐药菌感染的患者应进行单间隔离、单独配备体温计和血压计，使用后还需做好终末处理，同时医务人员在诊疗治疗过程中，要严格执行无菌操作规程，在接触病人体液、血液或分泌物时应佩戴好手套；③加强病房的清洁和消毒，科室及病房应定时通风和进行空气消毒，对患者常接触的物体和设备表明进行消毒；④加强患者及其家属健康宣教，定期向患者及其家属开展多重耐药菌感染预防和控制的专题讲座。
综上所述，广大医务工作者应密切观察多重耐药菌易感科室，严格控制多重耐药菌感染的发生。同时医院感染科应及时对细菌耐药率、耐药谱、耐药趋势等进行总结，并及时告知各临床科室，而临床各科室医师应根据药敏试验的结果合理规范的使用抗菌药物。对于日益严重的多重耐药菌感染，临床上还应加强对多重耐药菌感染的预防和控制，其中合理应用抗菌药物是控制多重性耐药菌感染的关键。希望通过上述这些努力，进一步减少医院多重耐药菌株的产生以及延长抗生素药物的使用时间。
参考文献
[1] 嵇晓红，刘春湘，陈嫣红. 多学科协作模式在多重耐药菌医院感染控制中应用的效果观察[J]. 重庆医学. 2013， 42（19）： 2254-2256.
[2] 熊小玲，劳志刚，赵艳群，等. 集束干预策略在预防ICU多重耐药菌感染的应用效果[J]. 广东医学. 2013， 34（15）： 2426-2428.
[3] 何健，赖富华，曾荣芳. 某基层医院呼吸内科多重耐药菌目标性监测效果分析[J]. 第三军医大学学报. 2013， 35（12）： 1246.
多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测
医院各部门应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。
三、预防和控制多重耐药菌的传播
为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：
（一）加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）严格实施隔离措施。
应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（三）切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（四）加强医院环境卫生管理。
应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
四、加强抗菌药物的合理应用
应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
五、加强对医务人员的教育和培训 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。
恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施
一、建立健全抗菌药物应用的管理制度：《恒生医院抗菌药物管理规范》、《恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案》
二、临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。
三、由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。
四、严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性；抽查住院病历（重点查围手术期病人）抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。
五、推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。
六、实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。
七、对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。
八、院感科、细菌室、临床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。
九、临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：
1、经验用药：：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。
2、目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。（欠费病人除外，但要在病情记录上写明），待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。
3、预防用药：依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行
4、分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。
5、合理使用抗菌药物：依据生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》第四执行。
呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度
医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施：
一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；
一、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；
二、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；
三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；
四、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；
六、尽量使用经口的气管插管；
七、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；
八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；
九、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次
2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（选择其中之一的方法）；
3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。
十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；
十二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。
留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度
尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施：
一、插管前准备的措施
1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿；
2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；
3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；
4、规范手卫生和戴手套的程序；
5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。
二、插管时的措施
1、常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：
（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；
2、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；
三、插管后的预防措施
1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；
2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；
3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；
4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；
5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后
还需消毒；
6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；
8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；
9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
四、培训和管理
1、定期对医务人员进行宣教；
2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。
血管内导管所致血行感染的预防和控制制度
血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：
一、插管时
1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；
2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；
3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；
4、插管过程中严格遵循无菌操作技术；
5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒；
6、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；
7、建议0.5％碘伏消毒穿刺点皮肤；
8、建议选用抗菌定植导管；
9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后的预防控制措施
1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；
2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；
3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；
4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；
5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；
6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换；
7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；
8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；
9、经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；
9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
三、培训与管理
1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关只是的培训，并熟悉掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；
2、定期公布CR-BSI的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；
多重耐药菌医院感染联席会议记录
时间:2015年3月17日 地点:四楼小会议室
参加人员:张华立、杨桂梅、彭志杰、刘迎春、孙红艳、褚金秀、姜中峰、金
一、吕媛媛、刘梅、白金强、王娜、王辉、刘金良、王智君、白淑玲、于宁、郑丽 会议内容: 1.药剂科孙主任公布2015年第一季度门诊及住院病人抗生素应用前十名及应用率，我院第一季度住院患者1404人，应用抗生素866人，抗菌药物使用率为61.6%，略高于国家规定的抗菌药物住院使用率60%的要求，门诊处方20946个，抗生素处方4113个，抗生素使用率19.6%，符合国家规定的抗菌药物门诊使用率20%的要求。
我院抗菌药物的使用存在一些不合理之处，主要有：①预防与治疗用抗菌药物的选用欠妥；②预防用药时间过长；③抗菌药物的用法用量不当；④无适应症联合用药。⑤ 没有按照卫生部抗菌药物分级管理规定使用抗菌药物。
2.检验科褚主任公布2015年第一季度细菌培养结果，2015年1—3月份共收到细菌培养标本20例，其中痰标本13例，分泌物标本4例，血培养2例，尿标本1例。所有标本总计检出6例阳性病例，多重耐药菌病例3例：包括妇科秋籽，外科张吉德，内科张全利。并简单介绍怎样正确采集标本。
3.护理部刘主任解读我院多重耐药菌的消毒隔离措施，首先单间隔离，然后做好手卫生、个人防护及终末消毒。
4.医务科彭主任要求临床医生要提高微生物送检率，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，严格控制使用抗生素。
5.院感科杨主任总结上一季度我院存在的问题:标本送检率低，结果报告时间长，等结果出来病人已经出院了，不能规范终末消毒，医护人员重视程度不够，不能规范消毒隔离措施及个人防护。
目前多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，控制不当极易引起医院感染暴发流行。卫生部对此高度重视,分别于2008年和2011年下发文件，要求各级医疗机构加强对多重耐药菌的预防与控制工作。有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播、保障患者和医务人员的安全,控制多重耐药菌感染刻不容缓。我院运用PDCA循环管理控制模式 ,进行多重耐药菌患者的感染管理，通过动态连续的调查、整改、提高 ,建立起医院感染管理自我完善和不断提高的有效机制，取得了明显的效果。我院感控科监测资料显示,ICU的多重耐药菌阳性标本排全院第1位。以此数据为基础，选择多重耐药菌感染高发的ICU作为研究对象。临床资料
回顾2012年1月~12月感染监测数据，选择我院ICU作为多重耐药菌感染控制的目标科室。目标人群包括院内感染患者、定植患者与入院时已存在的社区获得性多重耐药菌感染患者。方法
PDCA循环模式PDCA循环模式，又称为“戴明环”，在推行质量管理活动中广泛应用。PDCA的含义如下： P(Plan)-计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)-执行，实地去做，实现计划中的内容；C(Check)-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A(Action)-行动，对结果进行处理，总结成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。
2.1 P计划阶段
2.1.1 分析现状、发现问题为找准多重耐药菌医院感染管理中的薄弱环节及存在问题，对照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2011〕5号和《医院隔离技术规范》WS/T311-2009的相关内容，对ICU进行了现场查看。查看内容包括手卫生依从性、单间隔离措施、医疗废物处置、个人防护用品应用、消毒隔离、抗菌药物分级使用等共六项内容。
通过现场查看，发现在多重耐药菌医院感染管理中存在监管力度不够；临床医务人员对医院感染及多重耐药菌管理相关知识掌握不够；对医院感染相关设施设备投入不足，手卫生依从性低；未及时进行单间隔离或床边隔离；被服未单独处理；抗菌药物的不合理使用，治疗用药病原微生物送检不及时、送检率低，未及时按药敏调整用药，经验用药普遍等现象发生。
2.1.2 确定目标、制定计划制定多重耐药菌监测方案及处置流程，规范医务人员的行为及多重耐药菌患者的管理；制定医院感染相关知识及业务培训计划，科室联动感控科对全科医护人员、卫生工人进行多重耐药菌感染相关知识强化培训，提高对多重耐药菌感染的认识，并使其自觉做好职业防护；严格管理，实行接触隔离措施,首选单间隔离；在病房门、住院患者一览表及病历夹等处放置醒目的接触隔离标识，做到全科医务人员均对本科室多重耐药菌感染患者的动态心中有数；针对手卫生依从性低，加大手卫生设施的投入，加强手卫生管理，制定手卫生考核办法；多部门联合参与抗菌药物联合整治活动；把医院感染管理纳入医院综合目标考核体系，每月进行监督检查，建立奖惩机制，强化医务人员多重耐药菌感染管理的依从性。
2.2 D执行阶段
2.2.1 提高认识，加强医院感染意识感控科专职人员及时将医院感染管理相关信息传达到医护人员及保洁人员，提高医护人员防控院感的自觉性及对多重耐药菌医院感染管理的重视。
2.2.2 加强知识培训为使医护人员全面掌握多重耐药菌感染知识，强化对多重耐药菌感染的认识，由院感科专职人员对临床医护人员及保洁人员进行多重耐药菌感染预防与控制知识培训，同时科室进行深层次再学习及考试，使广大医务人员熟练掌握多重耐药菌感染相关知识，提高了工作的依从性。
2.2.3加大手卫生考核力度感控科制订手卫生考核办法，对医务人员手卫生进行单独考核，列入医院综合目标考核，给予奖惩。
2.2.4 加强抗菌药物的管理医务科、感控科、药剂科多部门联合参与抗菌药物联合整治活动，临床药师深入到临床，加强抗菌药物分级管理及使用检查，每月由医务科、感控科、药剂科多部门联合检查，检查结果纳入医院综合目标考核体系，促使临床医生合理使用抗生素，并提高治疗用药病原微生物送检率、及时按药敏调整抗生素的使用。
2.2.5严格执行多重耐药菌防控措施加强医务人员的手卫生；严格实施隔离措施：对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，不将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。在实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣；切实遵守无菌技术操作规程；加强医院环境卫生管理[1]。
2.3C检查阶段根据计划及检查标准，科室感控小组每周进行自查，感控科专职人员每日通过医院感染管理系统对每例多重耐药菌感染患者进行监测，并不定期到临床科室对多重耐药菌管理工作进行检查、督导。每月对各项内容执行落实情况进行考核。医务科、药学部每月对抗生素使用情况进行检查、督导。感控科对存在问题提出整改建议，临床科室进行有效整改，感控科复检，保证各项措施落实到位。
2.4A行动阶段感控科对监测资料每月进行汇总、分析，并及时反馈至科室，每季度将多重耐药菌感染监测资料汇总分析、细菌耐药性监测分析以《院内通报》的形式通过OA系统下发。使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施。感控科每月对临床科室多重耐药菌防控措施的考核检查中存在的问题进行分析，总结经验教训，提出改进措施，并实施，进入下一个PDCA循环中，达到质量持续改进。结果
通过引用PDCA循环模式对ICU多重耐药菌医院感染管理进行应用，提高了医务人员多重耐药菌防控意识及消毒隔离意识；能正确处理医疗废物；手卫生依从性增加，能正确使用防护用品；临床医生能合理使用抗菌药物。达到了多重耐药菌医院感染管理持续改进，保障了医疗安全。体会及总结
多重耐药菌传播控制的关键在于医务人员的执行力，相关制度措施的落实，是多重耐药菌的医院感染得到有效控制的前提。本院通过使用PDCA循环模式对多重耐药菌医院感染控制工作进行管理，并将其纳入医院综合目标考核，使多重耐药菌的感染管理执行力大幅提高，达到了医疗质量持续改进的目的。
参考文献：
1临床资料
MDR大多为条件致病菌, 革兰阴性杆菌占较大比例, 如产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌, 以及多重耐药的鲍曼不动杆菌等。革兰阳性菌中有耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) , 尤以MRSA为多见;耐万古霉素肠球菌 (VRE) 等。我院检验科微生物室2011年1~6月共检出阳性标本227例, 其中多重耐药菌55例 (MRSA3例、多重耐药鲍曼不动杆菌1例、ESBLs大肠埃希菌30例、ESBLs肺炎克雷伯菌14例、ESBLs产酸克雷伯菌7例)
2讨论
我院1~6月多重耐药菌感染占临床细菌感染的很大比例 (24.23%) , 且对目前常用抗菌药物多有不同程度耐药, 一、二代头孢耐药率均超过60%, 三、四代头孢耐药率均在40%以上, 对酶抑制剂、碳青霉烯类耐药率较低。
耐药率的增加应归于两个方面, 即抗菌药物的不合理应用和耐药细菌传播的增加。由于医师过多地使用抗生素, 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选;另外通过医护人员尤其手的接触, 细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播。
下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍:首先必须从改变医务人员的日常行为开始, 重视手卫生和环境清洁消毒, 有助于有效阻断细菌的传播途径;其次, 必须减少患者之间设备的共用, 有效减少交叉感染的概率[2]。我们认为, 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程, 特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时, 应当避免污染, 减少感染的危险因素, 并密切注意院内感染的发生, 及早进行有关病原学检查, 尽早根据药敏情况选择用药, 药敏结果报告前的经验性治疗应参考本院的耐药情况, 或联合用药。此外, 必须加强抗菌药物的合理应用, 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定, 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则, 切实落实抗菌药物的分级管理, 正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案, 根据临床微生物检测结果, 合理选择抗菌药物, 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定, 避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生[3]。临床微生物实验室亦应扩大药物敏感性检测范围, 应包括更多的非β-内酰胺类抗菌药物 (如米诺环素、多粘菌素等) , 为临床用药提供参考。最后应针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节, 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范。从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科多角度, 采取有效措施, 预防和控制MDR的传播。
摘要：目的 提高临床对多重耐药菌的认识及增强对院内感染的防控意识。方法 按临床微生物学检测常规操作, 进行临床标本的病原学检查及体外抗生素药物敏感性测定, 分析2011年1～6月的多重耐药菌感染情况及不同种类抗菌药物的耐药情况。结果 多重耐药菌感染占临床细菌感染的很大比例, 且对目前常用抗菌药物多有不同程度耐药, 同时增加了医院感染的防控难度。结论 多学科多角度, 采取有效措施, 预防和控制MDR的传播。
关键词：多重耐药菌,医院感染
参考文献
[1]戴自英.多重耐药菌感染在临床上的重要意义[J].中华传染病杂志, 1999, 17 (2) :77-78.
[2]阮顺爱, 蔡爱英, 张雪梅.如何预防和控制多重耐药菌感染[J].中外健康文摘, 2010, 7 (27) :158.
【摘要】呼吸科老年患者多，且应用抗生素、激素。一方面易于产生耐药菌，另一方面容易引起耐药菌在呼吸科患者中的蔓延。在临床上，如何做好消毒隔离措施，防止耐药菌的泛滥是管理的重点。
【关键词】病房管理；多重耐药菌
Multiple bears the medicine fungus the breath branch hospital ward management
Wang Yi Hong
【Abstract】The breath branch old age patient are many， and using antibiotic， hormone. On the one hand easy to produce bears the medicine fungus， on the other hand easy to cause bears the medicine fungus in breathes in the branch patient's spread. On clinical， how to complete the disinfection quarantine measures， prevents to bear the medicine fungus being in flood is the management key point.
【Keywords】 The hospital ward management， multiple bears the medicine fungus自20世纪60年代在欧美国家发现了多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌后（MRSA），尚庆幸有万古霉素可以做最后的屏障。继而又发现了耐万古霉素肠球菌(ＶＲ%)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(ＶＲＳＡ)。以及多重耐药铜绿假单胞菌(ＭＤＲ－ＰＡ)、泛耐药不动杆菌(ＰＤＲ－ＡＢ)、产%ＳＢＬ肠杆菌科细菌、多重耐药结核杆菌(ＸＴＢ)等层出不穷；演变到如今的带有ＮＤＭ－１“超级细菌”。“超级细菌”的出现无疑是滥用抗生素的结果。
2010年下半年始，我科已有三位患者痰液分别培养到MRSA、全耐药的鲍曼不动菌和全耐药的绿脓杆菌。多重耐药菌为条件致病菌，在医院内一旦出现，就会广泛存在于医院环境中任何物品上，或寄居在医院内人体上，很难被拔除[1-2]。呼吸科的患者平均年龄在70以上，且普遍应用广谱抗生素，有一部分应用激素，免疫力低下，存在医院感染爆发的高风险性。如何做好消毒隔离措施，防止耐药菌的泛滥是管理的重点。通过控制感染源，切断传播途径等一系列管理措施的实施。以上三位患者两位出院，一位转科后，未有相同病例出现，特总结如下：
1重点监测，及时发现
多重耐药菌与患者的机体免疫力相关，好发于医疗机构的住院病人中，特别是机体免疫力低下、正常菌群失调的病人，感染部位通常为血液、尿道、肺部和伤口等。ICU、呼吸科、神经外科已是耐药菌的高发科室。对重点病人重点监测，正确留取标本，及时发现，以便采取恰当的隔离措施。
2业务学习，正确认识
一旦培养到耐药菌，院感科会第一时间通知相关科室。利用晨会交接班时机医护人员共同学习耐药菌病人的隔离措施。同时使医护人员对“超级细菌”有正确的认识。它主要通过接触传播，感染发病的主要是抵抗力低的人群，对普通人群不会产生大的危害。预防的措施最主要的是注意个人防护，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。
3多方沟通，达成共识
与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释耐药菌的危害性以及可预防性。使其理解我们采取隔离措施的必要性。从而消除对耐药菌不正确的认识，解除不必要的恐慌和抵触情绪，取得患者及家属的配合。
4严格制度，实施隔离
4.1根据病区的病人数、耐药菌的种类采取床边隔离或单间隔离，在床头和房门上贴上醒目的标识。提示需“接触隔离”。当不能集中相同多重耐药菌的病人时，把多重耐药菌病人与获得多重耐药菌危险性低、感染可引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的病人安置在一起[3]。
4.2门口放置免洗手消毒液，接触患者前后及时用免洗手消毒液洗手，再予流动水洗手。同样教会家属。
4.3医护人员查房、操作尽量放在第一或最后。听诊器使用后及时用酒精棉球消毒。
4.4床尾放置双层黄色垃圾袋。凡接触患者的一次性用物或感染性用物均放置于此，不带出病房。黄色垃圾袋每天扎紧后贴上醒目标识后焚烧处理。更换下来的床单、被套用双层黄色垃圾袋扎紧，贴上醒目标识后送洗衣房处理。如怀疑有体液污染到工作服的操作如吸痰、抽血等，穿隔离衣。
4.5患者标本用密闭容器运送[4]。床头放置锐器盒、剪刀，接触患者的利器均单独处理。
4.6日常操作所需的用物专人专用，如静脉输液盘、压脉带、吸引器、湿化瓶、口表、夹输液巡视卡的塑料板等。浸泡桶也是专人专用，配置1000mg/L的含氯消毒剂，用于消毒压脉带和湿化瓶。
4.7根据环境SOP，拖把专用，地面每天用1000mg/L的含氯消毒剂清洁。重点清洁消毒经常接触的物体表面如床栏、床头柜、门把和直接接近病人的设备[3]。用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡的消毒抹布擦拭，监护仪用酒精棉球擦拭。消毒抹布也专人专用。
4.8避免使用公共用物，如微波炉。避免通过饮食传播。
4.9终末处理 患者出院或转科后病房予紫外线消毒1小时。地面、床头柜用1000mg/L的含氯消毒剂清洁。床褥用床单位消毒器消毒。
通过上述管理，医务人员对耐药菌有了正确的认识，对消毒隔离措施也能正确应用掌握；同时取得了患者和家属的积极配合，形成合力，很好的控制了耐药菌在我科的传播。
参考文献
[1]王宏沛，孟灵，王鸿纬，石瑞芳.多重耐药菌监测与易感因素的临床研究[J].兰州大学学报(医学版)，2005，31(2)：145
[2]林冠文，刘瑛，刘縕婷，等.医院多重耐药菌监控系统的建立与管理[J].中华现代管理杂志，2009，7(1)：35
[3]吴凡，吴安华编译.美国HICPAC医疗保健机构多重耐药菌管理指南(2006)[J].中华医院感染学杂志，2008，18(4)：1
多重耐药（multi-drug Resistance，MDR）菌、泛耐药（extensive drug resistance，XDR）菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、全耐药（pan-drug resistance，PDR）菌、、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌），广泛耐药非发酵菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）、以及产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（CRE，主要是产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌KPC），使临床治疗更困难。其中，耐药菌产生的重要原因之一是不充分的抗菌药暴露。应用药代动力学（pharmacokinetics，PK）、药效学（pharmacodynamics, PD）（PK/PD）理论指导XDR、PDR菌的感染时合理应用抗菌药物，发挥最大的抗菌作用、减少耐药菌的产生。
一、抗菌药物PK/PD的基本概念
PK是指药物在体内吸收、分布和排泄的过程，PD是指作用部位药物浓度与疗效的关系。以往常常将抗感染药物的PK和PD分开来研究，对抗感染药物活性的评价根据药效学指标如最低抑菌浓度（MIC）来比较，或根据药代动力学指标如血药浓度来设计给药方案。这不能反映感染局部药物浓度动态变化与杀菌作用的关系。而将PK和PD结合起来，研究抗感染药物的选择、最佳给药剂量和给药方法，才能够制定最佳治疗方案，这对耐药菌感染的治疗尤为重要[1-3]。
1.时间依赖性抗感染药物：大多数β内酰胺类、林可霉素类、利奈唑胺、大环内酯类的多数品种属于此类。主要评价指标为T＞MIC，即抗菌作用主要与药物在体内浓度高于MIC的时间有关，当血药浓度高于致病菌MIC的4-5倍以上时，杀菌速率达到饱和状态，继续增加血药浓度，其杀菌效力不再增加，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的持续时间有关。应以提高T＞MIC这一指标来增加临床疗效。一般来说，青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类需要的目标T＞MIC分别为40%、50%、30%。
2.浓度依赖性抗感染药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑和棘白菌素类抗真菌药等属于此类。血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越迅速越强，而与作用时间关系不密切。因此，提高此类抗菌药物疗效的策略主要是提高血药峰浓度。评估此类药物的PK/PD参数主要为最大血药浓度/MIC（Cmax/MIC）比值或24h时间-浓度曲线下面积/MIC（AUC24/MIC）。一般氟喹诺酮类药物取得治疗效果的AUC24 /MIC 应该在125mg/L/h以上；氨基糖苷类取得治疗效果的Cmax/MIC比值应该在8-10，甚至12以上。当然，对于治疗窗较窄的药物需注意不能使药物浓度超过最低毒性剂量。
3.时间依赖性且有抗菌药物后效应（PAE）的药物：阿奇霉素、四环素类、糖肽类和唑类抗真菌药等属于此类。该类药物虽然为时间依赖性，但由于PAE较长，可以抑制给药间隙细菌恢复生长。因此，给药间隔可以适当延长，同时也可通过增加给药剂量来增加疗效。AUC/MIC是评价疗效的主要PK/PD 指标。
二、负荷剂量
在治疗耐药菌感染时，为尽快达到或超过耐药菌的高MIC，许多抗菌药物应采用负荷剂量来及时达到抑制耐药菌所需的血药浓度，从而发挥最佳疗效。但我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量，这是影响临床疗效的重要原因之一。1.治疗MRSA感染：
近年来的研究证实，万古霉素在治疗重症MRSA感染时也需要给予负荷剂量。预测万古霉素疗效的重要参数是AUC/MIC≥400mg/L/h，当万古霉素MIC≤1mg/L时为达到这一参数，万古霉素谷浓度需要维持在15-20mg/L。因此，目前推荐肾功能正常成人患者万古霉素的常规剂量为每次15-20mg/kg，q8-12h给药，每日总量不超过2g，肾功能减退者需调整剂量。如果治疗MRSA感染的重症患者（如脓毒症，脑膜炎，肺炎或心内膜炎），当万古霉素的MIC＞1mg/L（或MIC=2mg/L）时，要使AUC/MIC≥400mg/L/h甚至800mg/L/h，需给予万古霉素25-30mg/kg的负荷剂量，并使谷浓度维持在20-25mg/L，才能有效地控制感染。但此时有可能增加药物相关的毒性作用，需要仔细监测肾功能。当万古霉素MIC＞2mg/L时应改用其他有效药物如利奈唑胺，此时即使加大万古霉素剂量并不能提高疗效，反而增加毒性[4]。
2.其他采用负荷剂量治疗耐药菌的药物还有：头孢他啶，首剂2g，然后6g，持续静脉滴注[5]。替加环素，首剂100-200mg，然后50-100mg，静脉滴注，q12h[6]。氟康唑，首剂800mg，然后400mg，静脉滴注，qd。
三、充分剂量
对于MDR菌，特别是XDR和PDR菌，常规给药剂量常常导致临床疗效不佳，需要加大给药剂量来获得最佳疗效。药代动力学研究显示，低剂量亚胺培南（0.5g）的T＞4×MIC时间＜40%； 而大剂量亚胺培南（1g）的T＞4×MIC时间仍＞50%[11]。结果提示，对于MDR菌感染，低剂量亚胺培南给药可能疗效不佳。Watanabe A等[12]也证实，低剂量亚胺培南（0.5g，q8h）治疗铜绿假单胞菌所致重症下呼吸道感染获得40%T＞MIC的目标达成率＜90%，而大剂量亚胺培南（1g，q8h）则＞90%。因此，对于耐药菌感染，应增加给药剂量。Zavascki AP等[6]推荐，在碳青霉烯类耐药的G-菌感染，作为联合治疗方案中的基本治疗药物应该给予充分的剂量。如碳青霉烯类的推荐剂量为：亚胺培南1g，q6h。替加环素的推荐剂量为首剂200mg，维持100mg，q12h。
作为浓度依赖性抗菌药物代表的氨基糖苷类，实验室和临床证据都支持给予更高的初始剂量。如在ICU和癌症合并粒细胞缺乏患者，阿米卡星的初始用量常用至20-25mg/kg，部分病人剂量甚至可以调整至30-35mg/kg，以获得更高的疗效。但高剂量应用时必须监测血药浓度和肾功能[5]。另一种浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类，也推荐作为联合治疗药物之一采用大剂量治疗耐药菌感染，其中环丙沙星最大剂量可用至400mg，q8h；左氧氟沙星最大剂量可用至500mg，q12h。
需要注意的是，上述剂量不是一般感染的推荐剂量，都超过了我国同类药物药品说明书和药典的推荐剂量。充分权衡利弊，考虑患者病情的严重程度、致病菌的耐药性、代谢和器官功能状态、合并用药情况等，并与患者家属充分沟通后作出决定；应用过程中应注意观察病情变化，尤其是不良反应的监测，并根据病情的变化及时调整剂量，在提高治疗成果率的同时，预防纠纷的发生。
四、防突变浓度
治疗感染性疾病时，如果抗菌药物的血药浓度仅仅超过致病菌的MIC，在治愈感染、清除致病菌的同时，有可能筛选出耐药菌（尤其在免疫受损的患者），导致耐药菌的播散；但如果血药浓度超过防突变浓度（MPC），就可能治愈感染，清除致病菌，防止耐药菌的产生和播散。但在时间依赖性抗菌药物，通常认为血药浓度并不是最主要的影响因素，只要提高T＞MIC这一指标就可增加临床疗效。这一点在敏感菌或非XDR菌可以达到，但对于XDR和PDR菌就存在一定的问题，如果仅仅使T＞MIC，同样有可能导致治疗失败，甚至诱导耐药菌的产生。
