医保就医问题建议（精选6篇）
互认定点医院：
广州将在佛山设8家 佛山将在广州增设4家
据不完全统计，目前在佛山生活、工作的广州市民约有10万，这些广州参保人在佛山住院就医比在广州更方便，但因非广州医保定点不能享受医保待遇。
在广佛医保同城的趋势下，广州、佛山劳动部门已经达成共识，今年在佛山选8家医院作为广州职工的定点医院。其中，佛山市一医院、佛山中医院等三甲医院已基本敲定，其他6家侧重考虑在南海、顺德等广佛交界区域的医院中产生。
佛山市劳动部门有关负责人表示，这将是广州首次在异地设医保定点医院。与此同时，佛山今年力争在广州新增4家定点医院，使佛山在广州设定点医院数量增加至30家。
广州拥有丰富的医疗资源，佛山人转诊广州主要是病情重或特殊病例。为此，本次新增定点医院会侧重于特色医院，以弥补佛山方面的不足。”该负责人指出。
劳动部门有关负责人昨表示，目前两地互认定点医院事宜仍在磋商，将尽快公布实施。
目前，深圳、珠海、东莞等城市在广州都有定点医院。
珠三角医保统筹
要实现医保同城，通过设置互认定点医院仅仅是第一步。
该负责人指出，接下来还要建立相关结算审核、监查等机制，最终实现异地就医实时结算。“这样参保人可异地就医，并即时结算报销。”
《广佛同城化建设2009重点工作计划进展情况表（截至9月16日）》显示，广佛就业与社会保险服务对接正逐步推进，其中一项涉及如何从根本上解决保障和医疗费用结算问题。
1 调查对象及方法
1.1 调查对象
市直一、二、三级定点医疗机构2007～2009年基本医疗指标。
1.2 调查方法
通过查询医保部门每年统计的医疗费用偿付记录,翻阅出院病例及费用报付详单,对样本市定点医疗机构的总医疗费用和住院人次以及几种常见病的住院天数和费用进行统计分析。由于医保部门在统计一、二、三级定点医疗机构的医疗指标时将一、二级医院归为一类,因此本文也按照此口径进行分类对比。
1.3 数据统计分析方法
利用柱形图和折线图对统计的数据进行比较分析。
2 结 果
2.1 定点医疗机构数与服务量比例失衡
该市市直医保共有57家定点医院,其中三级医院5家,二级医院17家,一级医院35家。三级医院数量约占8.8%,但在三级医院发生的就医人次和费用均远远超过此比例(见图1),就医人次占了52.63%,住院费用比例达到了71.08%。而91.2%的数量众多、分布广泛的一、二级医院提供的医疗服务却明显不足。
高血压病作为常见病、多发病,90%以上的病人在一、二级基层医院就能得到可靠和价廉的医疗服务,而在三级大型医院不仅需要支付高昂的医疗费用,而且由于服务人员工作负荷加重,被服务者往往难以得到最优质的服务。从该市市直医保近3年高血压病人的住院医疗数据(见表1)可以看出,三级医院的住院人次占到35.1%,人均住院费用比在一、二级医院的费用高出99.55%,将近1倍。
2.2 定点医疗机构就医人次逐年递增
从该市2007年～2009年统计信息网发布的的人口统计数据来看,老年人口变化幅度稳定,常住人口增长率则分别为0.30%、0.30%和0.35%,增长幅度小,且在此期间该市并无重大突发事件发生。而2008、2009年的就医人次增长率分别为23.97%和28.56%,增幅比例大,远远超过人口增长速度(见表2)。
2.3 转诊制度限制了患者就医选择
根据医保管理部门的规定,医保患者转院只能向上级医院逐级转诊,通过本人及定点医院申请,市医保中心审批后,市内转院可减免起付线自负。而在实际工作中则往往遇到这样的情况,某些急重症参保患者在经过上级医院救治,病情归于平稳后,从医疗、费用、照顾等多方面,均愿意转到当地基层医院继续治疗,但由于制度上的不允许,就无法享受转诊方面待遇。
3 分 析
该市异地就医需通过较严格的审批手续,因此流向相对较为稳定合理。文章在这里着重分析参保人员在市内定点医院的就医流向问题。造成这种就医流向异常的原因主要体现在以下3个环节。
3.1 初诊流向失衡相关因素
就医观念偏颇、医院整体水平都是影响患者就医选择的主要因素。迷信权威,追求高档的就医观念,是相当多的参保人员患病后缺乏理性判断,盲目涌入三级大型医院就医的原动力。由于国家的大量投入和为了自身发展的需要,城市大医院在“硬件”的医疗设备上和“软件”的人才结构上都是一流的[1]。很多患者担心基层医院看不好病,去大医院看病才有保障,因此,许多患常见病、多发病的医保患者也选择了到大医院就医。
3.2 就医人次逐年增高相关因素
引起就医人次逐年增高的因素有:人们健康意识的提高、医生的诱导需求和入院指征不明、人口老龄化加剧。由于医生和患者的信息不对称和对住院的标准不确定,使得医生的诱导需求成为就医人次高的重要因素。医生行为职业化之后,医生既是医疗服务的提供者,又是医疗需求方的代理人,医生的这种双重角色决定了医生不可能完全从患者利益出发[2]。患者就医数量与医疗机构的收益状况具有直接关系,继而影响医生个人利益。医生行为特点表明,逐利是医生的理性行为,是生产者行为的必然结果[3]。
由于该市2009年4月以前的医保住院医疗费用是采用按住院人次费用定额为主的结算方式,加上入院指征无细则控制,定点医院势必在经济利益的驱使下,通过降低入院标准,增加住院人次来获取更多的费用收入。从图2可以看出,定点医院就医人次呈逐年升高的趋势。
3.3 单向转诊制度欠缺合理性
缺乏双向转诊机制是造成患者无法流向基层医疗机构的关键因素所在。制度上的缺陷迫使部分病情转轻,但仍需住院,可以转至基层医疗机构进行治疗的病人,花费了更多的费用呆在上级医院疗养。医疗资源的有限性也使部分需要在大医院进行救治的病人,无法享受到及时、有效的医疗服务。单向转诊的限制加重了大医院的负担,在一定程度上造成了医疗费用的上涨和卫生资源的浪费。
4 建 议
现按照患者初诊→入院→转诊的就医流向步骤来建立现状模式图(图3)与理想模式图(图4)。通过对就医流向的现状模式图与理想模式图比较(见表3)发现,在理想模式下能够明显缓解三级医院门诊压力,提高基层医疗机构利用率,且在控制医疗费用和节约卫生资源上发挥了较大优势。
4.1 切实加强宣传引导以分流初诊环节
目前,对于患者初诊环节没有任何干预措施,患者持医保诊疗手册及IC卡可以选择任意一家市内医保定点医院就医,不需要通过任何审批及限制。建议通过宣传单、宣传册及各类媒体积极宣传教育,倡导树立科学合理的医疗观念。同时,可以通过行政管理手段,如浮动起付线自负、规定一到两家一二级医院作为初诊医院等,引导和干预参保人员初诊就医的选择,做到病急而不乱投医。
4.2 切实加强协议管理以控制入院环节
入院环节的控制一直都是一个难点。进一步细化和明确不同级别的入院指征和收治范围,合理分流部分住院病人到一、二级医院。针对不同级别医院实行不同的住院费用结算方式,尤其应对三级医院实行总额预算为主的住院费用结算方式,综合考虑人口、住院率、绩效费用和补偿标准等多种因素,最大限度遏制医疗机构和医务人员的趋利冲动[4]。促使其加强内部管理,主动减少普通疾病住院,突出诊治急难重危病人的能力。
4.3 切实加强机制建设以构筑转诊环节
“双向转诊制度”作为缓解“看病难,看病贵”的手段之一,它的实施有利于医疗卫生资源合理化配置[5]。双向转诊促使病人合理分流,为患者提供了方便、快捷、高质量的医疗服务绿色通道,同时双向转诊机制也为基层医疗机构提供了强有力的技术保障[6]。建立有效可行的双向转诊制度,不仅指在住院期间能够根据病情费用情况合理双向转院,还应表现在门诊、入院等各环节。通过简化手续和适当增加支付额度等手段,鼓励上下级医院互信合作,彼此认可,以减少医疗资源的浪费,降低医疗服务成本。
综上所述,就医流向是医疗费用发生的源头,对医疗费用的发生起到了重要的作用。相信随着卫生医疗改革的不断深化,社区医疗卫生体制的逐步建立,就医流向将更趋合理,过快增长的医疗费用也将得到有效遏制。
参考文献
[1]黄伟震.就医病人流向异变原因及解决对策[J].中国卫生经济杂志,1999;6(18):58.
[2]周良荣.医生诱导需求的经济学分析[J].广东社会科学杂志,2007;6:11.
[3]周良荣,贺敬波.医疗保障的核心命题——医生行为的正向干预[J].中国医院管理杂志,2006;12(26):49.
[4]杨道祥,廖传丽.单元机构关联住院基金总额付费模式:以湖北省京山县新型农村合作医疗为例[J].中国卫生经济杂志,2010;11(29):50.
[5]陈璐.推行双向转诊制度合理利用卫生资源[J].中国卫生质量管理杂志,2006;13(6):27.
济南市医保经办机构及学校对大学生就医、结算流程（细则）
（一）门诊就医、结算流程
普通门诊----先到校医院就医—--视病情，经校医院医生批准，办理转诊手续—--到校外医保定点医院（本市或异地）就医—--持门诊病历、校医院发票（校外医院门诊发票）及学生证、身份证、医保卡（未领到卡者除外）等，按校医院通知的时间集中报销。
急诊（未住院者）--—到校医院或校外医保定点医院（本市或异地）就医—--持门诊病历、校医院发票（校外医院门诊发票）及学生证、身份证、医保卡（未领到卡者除外）等，按校医院通知的时间回校集中报销。
意外伤害门诊（未住院者）--—到校医院或校外医保定点医院（本市或异地）就医—--持以下材料：学生证复印件（仅复印有学号、身份证号的一页，一式两份）；身份证复印件（反正面，一式两份）；门诊病历（加盖急诊章，原件、复印件）；费用清单（如没有，需手写并医院加盖收费专用章）；原始发票原件及复印件；学院证明（证明内容包括：学生身份、受何意外伤害及时间，辅导员及学院有关负责人签字并加盖公章，送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。（附：济南市医保办对门急诊意外伤害就医的有关规定：大学生因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。）
（二）住院就医、结算流程
因病需在济南市医保定点医院住院者（含急诊、意外伤害门诊转住院者）----先到校医院就医，视病情，经校医院医生批准，办理转诊手续（急诊、意外伤害门诊除外）—--到济南市医保定点医院就医----就诊医院开具住院票----拨打济南市医保办电话80698523，电话开通无卡证明（注意：不电话开通无卡证明者，济南市医保办不予报销），然后办理住院手续(已有医保卡的同学，可持卡直接办理住院手续)----出院后，备齐以下材料：住院病历复印件；医嘱单复印件；出院记录；有效费用单据原件、复印件；有效费用清单；学生证复印件（仅复印有学号、身份证号的一页）；身份证复印件（反正面）；学院证明（证明内容包括：学生身份、患何病住院、时间及住院医疗机构名称，辅导员及学院有关负责人签字并加盖公章）；校医院转诊证明（急诊除外），送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。
因病需在异地（非济南市）医保定点医院住院者（含急诊转住院者）----先到校医院就医，视病情，经校医院医生批准，办理转诊手续（急诊除外）—--到异地医保定点医院就医----就诊医院开具住院票----办理住院手续----出院后，备齐以下材料：住院病历复印件（一式两份）；医嘱单复印件（一式两份）；出院记录；有效费用单据原件、复印件；有效费用清单；医院等级证明（所住医院为一级或二级医疗机构时须出具,未出具医院等级证明者，济南市医保办将一律按三级医疗机构的报销比例予以报销）；学生证复印件（仅复印有学号、身份证号的一页，一式两份））；身份证复印件（反正面，一式两份）；学院证明（证明内容包括：学生身份、患何病住院、时间及住院医疗机构名称，辅导员及学院有关负责人
签字并加盖公章）；校医院转诊证明（急诊除外），送交所在校区校医院具体经办人员办理报销手续。
（三）关于住院就医、结算，济南市医保办相关规定：
1、普通住院
（1）押金收取：大学生在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分，出院结算时多退少补。
（2）出院结算：大学生出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分（目录外部分、统筹支付范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分）。定点医疗机构应打印住院发票及《济南市大学生基本医疗保险参保人住院费用清单》、《济南市大学生基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单》。
2、急诊住院
在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算;不需收治住院的，按门诊对待。
危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由大学生基本医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。
3、急症非定点住院
危重病人紧急抢救，可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3个工作日内应当向市医疗保险经办机构报告。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的，大学生医疗保险基金不予支付。
4、大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间在外地医疗机构住院治疗的，发生的医疗费用先由个人全额垫付，回校后将现金报销材料交至学校经办部门，由其到市医疗保险经办机构办理现金报销手续。
（四）医疗费用现金报销流程
现金报销的范围：异地转诊转院、本地急症非定点住院、门诊急诊死亡、门急诊意外伤害、门诊规定病种异地医疗费用、住院现金报销及寒暑假（实习、法定节假日及休学）期间异地医疗费用。
福州出台医保异地就医管理办法 省内外就医均可刷卡结算
福州新闻网7月13日讯（福州日报记者 张铁国）异地就医如何报备、如何报销，对转入医院有何要求？近日出台的《福州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》对此进行了明确。《管理办法》指出，异地就医是指我市参保人员在本统筹区（包括福州市六区六县市）外医保定点医疗机构就医的行为，包括异地安置就医和异地转院就医。异地安置人员是指因户籍迁移、投靠亲属以及单位派驻外地工作等长期居住在统筹区外的我市参保人员。异地转院人员是指因恶性肿瘤疑难病症等，本统筹区最高等级医疗机构无法救治，需要申请到省外更高水平医院住院的我市参保人员。省内异地安置人员选择在全省联网定点医疗机构就医的，普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算；选择在非全省联网定点医疗机构就医的，最多选择2家定点医疗机构，填写《福州市基本医疗保险省内异地安置备案登记表》，到医保经办机构报备后，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付，然后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；门诊特殊病种按照《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）》规定进行备案登记后方可即时刷卡结算。申请省外异地安置人员，须提供本人或亲属的户口簿、房产证明、工作证明等能证明申请人长期在异地居住的材料，并填写《福州市基本医疗保险省外异地安置备案登记表》，向医保经办机构申请备案登记。备案登记时，在安置地最多选择2家定点医疗机构（原则上选全国联网医疗机构）就医，且原则上一年内不得变更。省外异地安置人员选择在全国联网定点医疗机构就医的，住院治疗可即时刷卡结算，普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；选择在非全国联网定点医疗机构就医的，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销。参保人员申请异地转院的，转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网三级甲等医院的，参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件，直接到医保经办机构进行备案登记。转入医院为非全国联网三级甲等医院的，由本统筹区内三级甲等医院相关专业副主任及以上医师填写异地转院备案登记表，并提供病历摘要、转院就医理由、科室主任签署意见，并经定点医疗机构审核同意并盖章后，报参保所在地医保经办机构备案登记。异地转院应当在备案登记的医疗机构就医，一次异地转院备案原则上只对应一次就医结算。省外异地就医直接刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未刷卡结算的，医保目录和报销政策均执行我市标准。参保人员未按规定办理异地就医备案登记的，在联网医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。
1 该市市直医保就医及费用管理概况
目前, 该市市直医保对参保人员就医及费用的管理方式主要有以下几方面: (1) 参保人员除在异地或非定点医院就医以外, 可持医保诊疗手册及IC卡选择任意一家市内医保定点医院就医, 无需通过任何审批和限制。 (2) 对于门急诊的医保患者是否确需入院治疗, 原则上由医院的门急诊医生根据患者病情决定, 医疗服务协议等管理措施虽对入院指针做出要求, 但无实施细则, 控制力度不大。 (3) 医保患者转院只能向上级医院逐级转诊, 通过本人及定点医院申请, 市医保中心审批后, 市内转院可减免起付线自负。 (4) 对于住院医疗费用的结算, 市医保中心与定点医院在2009年4月以前, 以按住院人次费用定额结算为主, 辅以按服务项目结算和按病种费用定额结算 (即单病种结算) 的方式进行。从2009年4月开始对三级医院实行项目结算, 根据D型病例的比例、人均费用、药品比例、全自费项目比例 (要求不超过10%) 制定结算标准。
2 市直医保患者就医流向的现状分析
该市异地就医需通过较严格的审批手续, 因此流向相对较为稳定合理。本文着重讨论参保人员在市内定点医院的就医流向问题。
该市市直医保共有57家定点医院, 其中三级医院5家, 数量约占9%, 但三级医院的住院人次和费用却远远超过此比例 (图1) , 尤其住院费用比例达到总医疗费用的72%。而数量众多, 分布广泛的一、二级医院提供的医疗服务却明显不足。造成这种就医流向异常的原因主要体现在以下三个环节:
2.1 就医观念偏颇导致初诊流向失衡
迷信权威, 追求高档的就医观念, 是相当多的参保人员患病后缺乏理性判断, 盲目涌入三级大型医院就医的原动力。由于国家的大量投入和为了自身发展的需要, 城市大医院在“硬件”的医疗设备上和“软件”的人才结构上都是一流的[1]。因此, 许多患常见病、多发病的医保患者也选择了到大医院就医。表1是该市市直医保近3年高血压患者的住院医疗数据。高血压病作为常见病、多发病, 90%以上的患者在一、二级基层医院就能得到可靠和价廉的医疗服务, 而在三级大型医院不仅需要支付高昂的医疗费用, 且由于服务人员工作负荷加重, 被服务者往往难以得到最优质的服务。
2.2 经济利益驱使导致住院流向加剧
医生行为职业化之后, 医生既是医疗服务的提供者, 又是医疗需求方的代理人, 医生的这种双重角色决定了医生不可能完全从患者利益出发[2]。患者就医数量与医疗机构的收益状况具有直接关系, 继而影响医生个人利益。医生行为特点表明, 逐利是医生的理性行为, 是生产者行为的必然结果[3]。由于该市2009年4月以前的医保住院医疗费用是采用按住院人次费用定额为主的结算方式, 加上入院指针无细则控制, 定点医院势必在经济利益的驱使下, 通过降低入院标准, 增加住院人次来获取更多的费用收入。从图2可以看出, 定点医院就医人次呈逐年升高的趋势。
2.3 管理制度缺失导致转诊流向单一
该市医保管理制度规定必须由下至上、逐级转院。但在实际工作中, 往往遇到某些急重症患者, 在经过上级医院救治后, 病情归于平稳才转到当地基层医院继续治疗, 由于制度上的缺乏, 导致参保患者无法享受转诊方面待遇。
3 调控就医流向的对策思考
由低级向高级, 由门诊向住院的异常就医流向, 势必导致过度医疗费用发生。现通过就医流向的现状模式图 (图3) 与理想模式图 (图4) 比较, 特提出三点对策建议:
3.1 切实加强宣传引导以分流初诊环节
通过宣传单、宣传册及各类媒体积极宣传教育, 倡导树立科学合理的医疗观念, 同时, 可以通过行政管理手段, 如浮动起付线自负、规定1~2家一、二级医院作为初诊医院等, 引导和干预参保人员初诊就医的选择, 做到病急而不乱投医。
3.2 切实加强协议管理以控制入院环节
进一步细化和明确不同级别或个别医院的入院指针和收治范围, 针对不同级别医院实行不同的住院费用结算方式, 尤其应对三级医院实行总额预算为主的住院费用结算方式, 综合考虑人口、住院率、绩效费用和补偿标准等多种因素, 最大限度遏制医疗机构和医务人员的趋利冲动[4]。促使其加强内部管理, 主动减少普通疾病住院, 突出诊治急难重危患者的能力。
3.3 切实加强机制建设以构筑转诊环节
双向转诊促使患者合理分流, 为患者提供了方便、快捷、高质量的医疗服务绿色通道, 同时双向转诊机制也为基层医疗机构提供了强有力的技术保障[5]。建立有效可行的双向转诊制度, 不仅指在住院期间能够根据病情费用情况合理双向转院, 还应表现在门诊、入院等各环节。通过简化手续, 适当增加支付额度等手段, 鼓励上下级医院互信合作, 彼此认可, 以减少医疗资源的浪费, 降低医疗服务成本。
综上所述, 就医流向是医疗费用发生的源头, 对医疗费用的发生有着重要的影响。相信随着卫生医疗改革的不断深化, 社区医疗卫生体制的逐步建立, 就医流向将更趋合理, 过快增长的医疗费用也将得到有效遏制。
参考文献
[1]黄伟震.就医病人流向异变原因及解决对策[J].中国卫生经济, 1999, 6 (18) :58-59.
[2]周良荣.医生诱导需求的经济学分析[J].广东社会科学, 2007, 6:11-16.
[3]周良荣, 贺敬波.医疗保障的核心命题——医生行为的正向干预[J].中国医院管理, 2006, 12 (26) :49-50.
[4]杨道祥, 廖传丽.单元机构关联住院基金总额付费模式:以湖北省京山县新型农村合作医疗为例[J].中国卫生经济, 2010, 11 (29) :50-51.
1998年之后, 我国原来实行的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度所取代。由于财政投入不足, 且大学生不是职工, 不能享受职工基本医疗保险, 学校只能通过组织学生自愿参加商业保险来解决大学生医疗保障问题。商业医疗保险保障范围小, 保费相对较高, 品种多, 分类细, 理赔操作复杂, 要想得到全面保障, 需要购买多种保险, 一般家庭难以负担[1]。城镇居民基本医疗保险制度主要解决城镇非从业人员看病就医问题, 这项医疗保障制度是建设和完善社会保障体系的重要组成部分。将大学生纳入城镇居民医疗保障体制, 可以使大学生获得更加切实的医疗保障[2]。然而大学生和普通城镇居民在健康状况、收入水平和就医习惯等方面有着较大的差异。为了解合肥地区在校大学生医保意愿和就医相关行为, 笔者于2010年进行了该项调查。
1 对象与方法
1.1 对象
采取分层抽样, 从合肥工业大学、安徽大学、安徽中医学院、合肥学院、安徽医学高等专科学校、安徽交通职业技术学院、文达信息职业技术学院等7所高校, 每校每年级选择1个班, 共选择1 057名在校大学生作为调查对象, 所选学校地理位置覆盖市中心、市郊以及两者之间。其中男生547名, 女生510名;大专 (高职) 445名, 本科526名, 硕士研究生76名, 博士研究生10名;一年级学生324名, 二年级学生328名, 三年级学生271名, 四年级学生134名。
1.2 方法
通过问卷调查了解在校大学生参加城镇居民医疗保险意愿、可承受的个人缴费数额范围以及就医服务、保险范围、补偿方式和待遇水平, 通过咨询、研讨等方式探索可行的解决方法和应对策略。根据问卷调查收集的数据采用SPSS 13.0进行录入、处理和分析。
2 结果
2.1 大学生对医疗保险认识和参保现状 在校大学生普遍能够认识到医疗保险的重要性, 有81.0%的人认为医疗保险重要, 但实际参加学校组织的城镇居民医疗保险只有42.2%。除了大学生医保刚开始实施的原因, 主要还是因为学校宣传组织不到位、大学生认为自己身体健康而不用参保、对医疗保险信任度不高、已经参加商业保险或新型农村合作医疗等形式的医疗保险等。目前大学生参加的主要医疗保险种类中, 有46.9%参加了家庭所在地的有关医疗保险, 21.5%参加了学校所在地的有关医疗保险, 分别有25.4%和7.9%参加了农村合作医疗和商业医疗保险, 仍有20.3%学生未参加任何医疗保险。
2.2 大学生健康状况与就医行为 大学生患病就诊率较低, 有49.4%的大学生在1个月中没患过任何疾病, 常发生的疾病主要是门诊常见类和药店自行购药类疾病, 占48.7%。有74.5%的大学生曾有过患病不就医的情形, 主要是自认为身体健康, 一般疾病无关紧要, 发生感冒咳嗽等常见病时常常自行到药店购药治疗或者靠自然恢复。患病需要购药时, 有69.2%的人选择到零售药店购药, 只有30.8%的人选择到医院购药。
大学生患病种类以呼吸系统疾病为主, 占18.5%;另外, 消化系统和皮肤疾病也占有一定比例, 分别为8.1%和5.8%。有11.4%的人患有慢性疾病。除了对常见的门诊、住院医疗服务有需求外, 大学生们对健康体检、免疫接种、健康教育、心理咨询等医疗服务均有较高需求。其中需求强烈程度排在第一位的是健康体检, 占42.9%。
2.3 大学生医保满意度及参保要求 调查对象中, 94.7%的参保大学生没获得过医疗费用报销补偿。30.9%的人对目前的城镇居民医保不满意, 37.2%的人对目前医疗机构的服务不满意。各高校基本都配备校医院 (诊所) , 但成规模的较少, 大部分高职高专院校仅配置了卫生室, 医疗条件相对较差。学校周边医疗机构也分布不均衡, 中等规模以上医疗机构较少, 街道社区医院等小规模医院和药店相对较多, 可及性较好。在校大学生愿意将校医院作为定点医疗机构, 在校外医疗机构中主要倾向选择中等规模以上医院。
55.5%的在校大学生每年可接受的城镇居民医疗保险保费在30元以下;大学生自身承担医疗费的能力非常有限, 71.8%的人每年能承受医疗费的最高额度在10 000元以下。相对多数的在校大学生认为大规模医院医保起付线应设置在200～300元之间, 中等规模医院医保起付线应设置在100～200元之间, 小规模医院不要设置起付线;大规模医院医保个人负担比例应控制在30%～40%, 中规模医院医保自负比例应控制在20%～30%, 小规模医院自负比例应控制在20%以下。有38.5%的人除了参加学校组织的城镇居民医疗保险外, 还愿意参加商业保险等其他保险形式作为补充。
3 讨论
3.1 大学生保险意识有待提高
由于大学生这个群体是一个青年人的群体, 患病率低, 对自身健康存在侥幸心理。再加上对医疗保险的不够信任和其他保险形式的影响, 使得大学生还存在应保未保的情况, 在对医疗保障具体方式上也没有太多考虑。因此要加强政策宣传, 做好组织引导, 努力提高大学生对参加城镇居民基本医疗保险的认识, 使其树立保险意识, 做到应保尽保。学校在这个方面有责任和义务进行积极引导。
3.2 大学生医疗服务提供应多样化
大学生健康水平相对较高, 住院率很低, 如果仅仅住院治疗后才能得到医药费补偿这, 将大大影响到大学生的医保受益面, 从而影响到大学生的参保积极性。通过调查发现, 大学生除了住院服务外, 对健康体检、免疫接种、门诊等医疗服务需求甚至更大。此外在校大学生日常看病更希望到中等规模以上医疗机构就诊, 目前城镇居民医保定点医疗机构多数集中在城区, 但不少高校却分散在大学城等城市新开发地区, 这些地方医疗机构数量很少, 中等规模以上的优质医疗资源更是缺乏。此外, 城镇居民医保无定点零售药店, 而在校大学生们有经常到药店购药的需求。
3.3 大学生医保待遇要适当提高
目前城镇居民医保参保人员在三级医疗机构住院治疗的, 起付线为600元, 起付线以上部分按40%的比例从基金中支付, 个人承担60%。二级医疗机构起付线为400元, 起付线以上部分按50%的比例从基金中支付, 个人承担50%。一级医疗机构及社区卫生服务中心起付线为200元, 起付线以上部分按60%的比例从基金中支付, 个人承担40%。如果考虑到发生医疗费中医保目录外项目自费, 大学生实际可报销的医疗费占医疗总费用的比例还要更低, 这就难以充分体现医保缓解大学生就医经济负担的功效。因此, 结合大学生自身的意愿, 建议三级医院起付线为200～300元, 大规模医疗医保报销比例应在70%左右;二级规模医院医保起付线应设置在100～200元之间, 医保报销比例应在80%左右;小规模医院不要设置起付线;小规模医院报销比例应在90%左右。
3.4 医疗保险管理服务需逐步完善
不少高校对大学生医保的管理还仅是上传下达, 简单组织学生参加城镇居民医保, 但对大学生患病后如何就医和报销医保费用, 并没有做到细致的规定和介绍, 导致不少大学生只知道学校要组织参加医保, 参加后可以享受哪些医保待遇, 应如何规范就医和获取医疗费补偿却不很清楚。大学生患病就医后报销医药费周期长, 有的学生发生费用时在校, 报销时都已经在实习或就业。另外, 对门诊包干各高校的费用应如何使用, 需尽快制定相关具体实施细则, 大学生参保受益面和积极性很大程度上取决于门诊包干费用的使用。
参考文献
[1]谢广祥.全民医保应纳入在校大学生[EB/OL].[2011-05-20].http://www.xinhua.net.com/chinanews/2008-03/16/content-12709029.htm.
