临床医学(五年制)实习计划（通用8篇）
培养目标
培养从事临床医疗、预防、保健等方面工作的医学高级专门人才。学生应掌握基础医学、临床医学的基本理论和基本技能，同时比较全面的掌握自然科学和人文社会科学知识。具备适应医学科学技术竞争和社会需要的基本素质与发展潜力。
培养要求
学生应获得以下知识和能力：基础医学、临床医学、预防医学的基本理论知识；人类疾病病因、病理分类鉴别的基础理论和技能；常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理；熟悉国家卫生工作方针、政策和法规；掌握医学文献检索、资料调查的基本方法，具有医学科学研究的初步能力。
毕业实习目的
熟悉本专业工作性质，端正专业思想，培养良好的职业道德，不断增强综合素质；巩固和深化所学理论知识，培养谦虚、严谨、实事求是的科学作风，为从医学生向医务工作者过渡奠定扎实的理论与实践基础；掌握本专业基本工作内容、方法和专业技能，通过实践不断增强自学与独立思考、分析和解决问题的能力。
毕业实习要求
实习学生在实习过程中，必须遵守国家法律法规、学校和教学基地的各项规章制度，积极参加所在实习单位的政治和学术活动，培养良好的职业道德，倡导无私奉献的精神，树立全心全意为人民服务的思想；实习学生要有强烈的学习理论知识、掌握基本技能的欲望，要有主动学习精神和创新意识，争取在有限的时间内获得更多知识，掌握扎实的专业技能；实习学生必须尊重指导教师、虚心学习，培养严肃认真、实事求是、团结协作、勤备刻苦的优良学风；指导教师应具有较强的教学意识和责任感，言传身教，为人师表，按照实习大纲的要求，切实做好实习学生的思想和业务指导，从严要求，保证实习质量；各教学基地和科室要把实习工作列入本单位或本科室的重要议事日程，落实和安排好实习学生的学、习和生活，加强管理，确保实习工作的顺利完成。
毕业实习时间安排
临床医学专业（五年制）毕业实习在第八、九学年进行，共48 周。其中内科15周，外科15周，妇产科6周，儿科6 周，传染科4周，放射线科或心电图室或B超室2 周。
第二部分毕业实习大纲
内科实习大纲
一、目的与要求
通过毕业实习，巩固和加深理解内科常见疾病的理论知识，对内科常见病能采取完整病史、掌握体格检查、有关操作技能（包括常规化验）和治疗处理方法。培养独立学习、独立分析与独立工作能力，为从事临床工作打下良好基础。1.熟悉病房工作制度和各种内科疾病的护理常规。
2.熟悉系统检查方法，掌握内科病历书写和各种表格的填写。
3.掌握内科各系统常见病的诊断、鉴别诊断及治疗处理原则，掌握内科常用技 术操作，正确评价内科常规检验结果。4.掌握内科急症的处理原则和急救方法。
二、实习内容
(一)要求掌握下列内科疾病的病因、临床诊断、治疗方法及预防措施，并熟悉 发病机理。
1.呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎（急性细菌性肺炎）、支气管哮喘、支气管扩张症、肺脓肿、自发性气胸、肺结核、胸膜炎、肺心病及呼吸衰竭、肺癌。
2.循环系统疾病：高血压和高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐 匿性、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病）。瓣膜病（慢性风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病）、感染性心内膜炎、心肌炎、原发性心肌病（扩张型、肥厚型）、心包炎、心律失常（早博、阵发性室上性心动过速、预激综合征、阵发性室性心、动过速、房颤、房室传导阻滞）、心脏功能不全。心脏病介入治疗（冠脉造影、介入及射频等）。
3.消化系统疾病：急、慢性胃炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、肝硬化及肝性脑病、肝癌、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结核性腹膜炎。4.泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、慢性肾功能不全。
4.血液系统疾病及风湿性疾病：贫血总论、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、急、慢性白血病、淋巴瘤、血小板减少性紫癜、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎。
5.内分泌、代谢疾病及中毒：甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、糖尿病、皮质醇增多症、脂代谢紊乱、高尿酸血症与痛风、中毒总论、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒。
(二)掌握下列常见症状的鉴别诊断和临床处理原则：
发热、头痛、胸痛、腹痛、便秘、腹泻、黄疸、咯血、休克、昏迷、咳嗽、咯痰、呕吐、呼吸困难、呼吸衰竭、呕血、便血、水肿、血尿、内分泌性高血压等。
(三)在实践中熟悉常用药物药理作用、适应证、禁忌证、剂量、毒性及副作用 等；掌握内科医嘱和内科处方。(四)熟悉各种内科疾病的饮食疗法。(五)门急诊实习。
1.在门诊实习中，学习记录精简扼要的病史及体征，能提出初步诊断处理意见。
2.参加急诊值班时，在上级医师和护士指导下，观察和协助做好急诊病人的检查和处理。
3.熟悉门诊病人住院标准。
三、技能操作训练
1.在上级医师同意和指导下，进行静脉穿刺、静脉压测定、输液（输血）、胸腔 穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、吸氧、鼻饲、洗胃、导尿、灌肠等。2.根据医院具体情况，见习纤维胃镜、纤维支气管镜、纤维结肠镜、肝穿活检
、与肝穿抽液术、腹膜透析等检查治疗技术。
3.了解心电图及各种超声检查的临床应用，掌握心电图操作及常见的典型心电 图诊断。
（四）能辩认心、肺、胃肠等X 线片、CT 的常见病变。
四、专题讲座题目(一)呼吸系
1.呼吸衰竭的诊治。2.血气分析及其临床应用。3.胸水的诊断和鉴别诊断。4.肺心病的诊治。(二)循环系
1.心肌梗死的诊断及治疗。2.心律失常的诊治。3.心脏起搏与复律治疗。4.心衰的治疗。5.高血压病的治疗。(三)消化系
1.上消化道出血的诊治。2.肝性昏迷的诊治。3.腹水的鉴别诊断和治疗.4.黄疸的鉴别诊断。5.消化性溃疡治疗。(四)泌尿系
1.肾脏病的实验室检查。2.蛋白尿的鉴别诊断。3.尿毒症的治疗。4.肾病综合征诊断与治疗。(五)血液系
1.溶血性贫血的鉴别诊断。2.出血性疾病的实验室诊断。3.白血病的诊断与治疗。4.DIC。(六)内分泌系
1.常用的内分泌功能检查简介。2.甲亢的药物治疗。3.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的诊断与治疗。4.内分泌性高血压的鉴别诊断。
五、教学组织与方法 1.内科实习15 周；
2.内科实习期间，安排每个实习医生在病房可轮转3 大系（呼吸、循环、消化）每轮4 周和1 个小系（泌尿或血液或内分泌）3周。
3.在教研室主任领导下，由主管教师（由科内指定主管学生毕业实习的高级医 师）和病房、门诊医师组成教学小组，主管教师任组长，负责安排学生实习，召、开小组会，以便了解学生思想动态和学习情况，并解决与实习有关的问题，按期组织做好学生平时实习考核和出科考试。
4.安排每名实习医生负责管理6-8 张病床，实习病种、诊疗操作机会要尽可能 完成和超额完成大纲要求。要求每个新入院患者均书写完整病历。
5.每天早晨查房时，要求实习医生汇报自己管理的新病人的病情、检查结果、诊断及治疗计划，并对旧病人在一天内的重要变化和新的发现作报告。各级医师巡视病房时或平时工作中，应加强对实习医生的提问和启发诱导（特别是有关基础知识方面），以培养独立思考和独立工作能力。
6.在三级医师查房的基础上，科内每周安排1 次由主任或高级医师选择典型或 疑难病例进行教学查房。各系统分别安排和完成专题讲座任务。
7.各项诊疗操作，实习医生应先看后做，在上级医师指导下学习独立操作。
外科实习大纲
一、目的与要求
在上级医师指导下，通过外科临床实习，写出完整的病历，学会逻辑思维，对外科常见病作出诊断和制订治疗方案。树立无菌观念，学习外科基本操作技术，以巩固过去所学的基础理论知识，培养独立工作能力。1.熟悉各种常规制度、医嘱、处方，正确填好各种表格记录。
2.对病人的一切处置操作需在上级医师或护士指导下进行，树立严格的无菌观 念，切实掌握无菌技术。
3.掌握外科各专科常见病诊断、鉴别诊断及治疗原则。了解与常见病有关的特 殊检查，做好各项准备工作。
4.做好各项术前准备和术后处置；了解各种麻醉方法的适应症及注意事项。
二、实习内容与基本技能训练(一)普通外科 1.基本理论、基本知识
(1)要求掌握以下基础理论和基本知识； ①水、电解质及酸碱平衡失调的纠正。②出血、休克、感染的急救处理。
③各类手术及操作的术前准备及术后处理常规。
、(2)要求掌握以下各种疾病的诊断及处理原则： ①腹部外伤的诊断、鉴别诊断和急救处理。
②上消化道出血、软组织感染、破伤风、肛肠疾病、胃癌、结肠癌、乳腺肿瘤、甲亢、甲状腺肿物、疝及大隐静脉曲张的诊治，消化性溃疡病及其并发症的外科治疗适应症及手术原则。急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症、胆道感染、胰腺炎、壶腹周围癌及急性腹膜炎的诊断和治疗。
(3)要求了解肝癌、门脉高压、肝脓肿的诊治原则。(4)了解微创外科相关技术，比如腹腔镜、介入方法等。2.基本技能训练
(1)掌握：常用手术器械使用方法、洗手、消毒、铺巾、穿手术衣、带手套、止 血、缝皮、淋巴结活检、静脉切开。
(2)掌握：药物皮试、皮下注射、肌肉注射、换药、拆线、引流、给氧、胃肠减 压、导尿、术前皮肤准备、各种引流管的管理。
(3)熟悉：输液、输血、洗胃、肛管排气、心肺复苏、灌肠、肛门指诊、甲状腺 检查、乳房检查。(4)熟悉常见疾病的影像学检查和阅片。(二)骨外科 1.基础理论
(1)掌握下列常见病的诊断治疗原则及方法：
①常见的四肢骨折和脱位（包括新鲜、陈旧、闭合、开放性骨折）的急救和诊 治，常见合并症的防治。
②脊柱骨折、脱位以及并发截瘫的急救和诊治，并发症的防治。骨盆骨折分类、并发症和治疗原则。③常见手外伤的处理原则。
④颈肩腰腿痛的诊断、鉴别诊断和治疗原则。(2)掌握下列疾病的诊治原则： ①先天性髋脱位，马蹄内翻足的诊治。
②骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤的诊断、鉴别诊断和治疗。③骨关节结核的早期诊断和治疗原则。
④急、慢性化脓性骨髓炎、关节炎的诊治原则。
、2.基本技能训练 ①掌握骨与关节检查法。
②熟悉皮牵引术，了解骨牵引术及各种支架的用法和术后处理。③掌握简单石膏外固定，了解骨牵引术及各种支架的用法和术后处理。④掌握骨科卧床病人的护理和并发症的预防。⑤熟悉骨科X 线片的阅读。
⑥熟悉小夹板使用适应征及操作方法，骨折局麻法、复位法、并发症预防，术 后处理。
⑦了解显微外科及关节镜等相关技术。(三)泌尿外科 1.基础理论
掌握下列病种诊治原则：
①泌尿系统感染——膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎。②泌尿生殖系结核及其合并症。
③泌尿系肿瘤——肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、睾丸肿瘤。④泌尿系结石——肾结石、输尿管结石、膀胱结石。⑤泌尿系梗阻——前列腺增生症、肾积水。⑥泌尿系损伤——肾破裂、尿道断裂。2.基本技能训练
①掌握换药、导尿、膀胱冲洗、更换造瘘管、膀胱穿刺。
②熟悉尿道扩张、包皮环切术、膀胱造瘘术、睾丸鞘膜积液手术、静脉肾盂造 影、膀胱造影术。
③熟悉膀胱镜检查，逆行造影、腹膜后充气造影，泌尿系X 线阅片。(四)胸外科
1.基础理论、基本知识 掌握下列病种的诊治原则： ①胸外伤的病理生理、诊断和治疗。②脓胸的处理原则。
③食管癌的诊断、外科治疗的适应症和禁忌症。
、④肺癌的诊断、治疗适应症和禁忌症。⑤缩窄性心包炎的诊断和治疗。
⑥先天性心脏病的诊断分类及检查方法，治疗原则。⑦风心病的诊断、手术适应症和手术时机。⑧胸外科特有的水电平衡问题。⑨胸外科手术前后的处理。2.基本技能训练
①日常操作的训练：各种引流管的观察和处理、换药、胸穿。
②有计划地训练学生手术基本操作技能，如切开、止血、结扎、缝合、显露、消毒、铺单等。(五)神经外科 1.基础理论和基本知识 ①熟悉神经系统解剖基本知识。②掌握神经系统检查方法。
③掌握头皮损伤和颅骨骨折的诊断和处理原则。④熟悉颅脑损伤的急症检查及抢救。
⑤熟悉颅脑损伤病人观察（神志、瞳孔、生命体征）。
⑥熟悉典型颅内血肿临床表现、诊断及处理原则（包括影像学检查）。⑦熟悉颅内高压及脑疝的临床表现，了解颅内高压的诊断步骤及一般处理原 则。
2.基本技能训练
①熟悉颅脑外伤病人的护理（包括气管切开、褥疮、口腔卫生、鼻饲、留置导尿等）。
②掌握基本操作，如腰椎穿刺、导尿、引流管处理、头皮切开缝合、换药、拆 线等。
(六)外科门诊急诊室
1.熟悉外科门诊、急诊工作常规，根据门急诊安排进行工作（包括去骨折治疗 室）。
2.熟悉外科门急诊常见病的诊断及处理原则，如感染、腰腿痛、外伤、肿瘤、、骨折、出血、灼伤、急腹症、休克等外科病症。
3.按要求书写门诊病历，门诊实习以新病人为主，实习学生学习询问病史、体 格检查，并做出初步诊断，提出处理意见，上级医师审查签字后执行。急症病人可在上级医师指导下对病人进行检查及急救处理，但以不影响病人抢救为原则。参加急症观察室工作。
4.在上级医师（或有经验的护士）指导下可进行各种换药、拆石膏、浅表脓肿 切开引流、穿刺、导尿、局部封闭等。
5.在上级医师指导下可参加下列手术操作：清创术、体表小肿瘤切除、包皮环 切术、病理组织活检，以及对外伤、骨折、脱臼、出血的处理，直肠镜及乙状结肠镜检查等。
三、专题讲座题目(一)必讲部分
1.外科引流管的临床应用 2.清创术 3.骨科检查法 4.换药
5.血尿的鉴别诊断 6.胸脑外伤的诊断和处理(二)参考部分
1.水电解质酸碱平衡失调综合治疗 2.腹部闭合性损伤的鉴别诊断和治疗 3.骨折治疗原则
四、教学组织与方法
1.由教研室（科）分管教学的主任负责领导学生毕业实习，并安排一名高年资教学秘书具体负责实习教学工作，选择工作负责、能力较强的主治医师或住院医院直接带教实习医生，并组成教学小组。2.外科实习总共12 周。根据各实习医院不同情况安排各专科轮转，普外、骨外、泌尿、胸科、神经外科、麻醉为基本实习要求。其中普外与骨科时间应占总实习时间的2/3 左右。
2.安排每名实习医生负责管理6-8 张病床，实习病种、诊断操作机会要尽可、能完成和超额完成大纲要求。每位实习学生能至少安排1 至2 次手术者的机会，如阑尾切除、疝修补术、甲状腺瘤切除术、膀胱造瘘术等。
3.教学查房。应由各专科教授、主任等高级医师带领，结合具体病例进行分析、讲解、提问、讨论，以培养学生的理论联系实际、临床思维能力。原则上应每周安排1 次。住院医师每天利用早晚查房带教教学。
4.定期举行专题讲座，开展临床病例讨论或大会诊，应每1-2 周安排一次。专题讲座根据大纲规定内容，全科集中安排讲授病例讨论，则可组织疑难病例、特殊病例、死亡病例、术前术后病例讨论等灵活安排。
5.大会诊则可根据具体情况安排，内容应是既解决医疗问题，又具有教学意义的病例或专题。
6.要求实习医师应在次日查房前或24 小时内为新入院病人写好一般病历。急症手术入院病人，应由值班实习医师完成一般病历。重危病人入院后应及时写好一般病历。在住院过程中，根据情况每2-3 天写一次病程记录，急重患者的病情应随时记录，慢性病人的病程记录最少一周一次。并且均由带教医师阅后签字。7.考核:按教务处统一要求组织临床实习生平时考核和出科考试,平时考核须由带教老师和主任综合评分,出科考试则采用笔试与基本技能（如换药、无菌技术等）考核相结合。
8.定期召开师生座谈会，及时了解和解决实习中存在的问题，一般应由教研室主任或教学秘书每隔2 周召集一次。
妇产科实习大纲
一、目的与要求：
通过毕业实习，参与临床实践，巩固和加深理解妇产科常见疾病的理论知识，使理论与实践紧密结合，掌握常见病诊治及其操作特点，正确采取病史写出完整病历，培养独立学习、独立思考、独立工作的能力。1.熟悉各种常规制、医嘱、处方。正确填写各种表格记录。
2.通过对阴道出血、白带异常、盆腔包块、下腹疼痛等常见症状询问病史及盆 腔检查，初步了解妇产科常见病的诊断与治疗。
3.通过对分娩三要素的分析，初步鉴别正常分娩、异常分娩及高危妊娠。了解
、分娩各期处理，初步掌握平产接生技术。
4.了解计划生育的重要意义，初步掌握上环、取环技术。了解人工流产及绝育 术的操作常规。
二、实习内容：
1.妇科：掌握妇科病史书写特点；掌握异位妊娠、宫颈肿瘤、子宫肌瘤、卵巢 肿瘤、子宫内膜癌的诊断与治疗。熟悉外阴阴道炎症、盆腔炎、滋养细胞疾病、生殖内分泌疾病、子宫内膜异位症等疾病的诊治。
2.产科：掌握早、中、晚期妊娠的诊断；掌握正常分娩（包括产程观察及分娩 处理）的处理；掌握流产的诊治；掌握妊娠期高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫的诊治；掌握异常分娩的诊治；熟悉胎儿及其成熟度的监护方法；熟悉妊娠合并内科疾病的诊治；熟悉分娩期并发症的诊治。
3.计划生育：掌握人工流产、上环、取环的适应症、禁忌症及并发症的防治，熟悉其操作方法。
了解中期妊娠引产、绝育手术的适应症、禁忌症及其手术操作。了解各种避孕方法及其选择。
三、技能操作
1.掌握盆腔检查方法（双合诊、三合诊），产前检查（四步能诊、骨盆外测量）、肛诊。
2.掌握正常分娩全过程的处理（产程观察、绘产程图、接生、新生儿检查与处 理）。产后观察、填写各项表格，在老师的指导下辅助接平产2-3 次。3.掌握阴道分泌物涂片查滴虫、霉菌、宫颈粘液检查、宫颈刮片、宫颈活检； 掌握诊刮术（包括分段诊刮）的适应症及操作步骤。
4.参加妇科手术，了解附件切除及了宫切除术的步骤及术后处理，了解腹腔镜、后穹窿穿刺术、子宫输卵管通液及造影术。
5.参加产科手术，了解人工破膜术、胎头吸引术、产钳术、臂位助产术、剖宫 产术的适应症、步骤及术后处理。
6.参加计划生育手术、熟悉上环、取环操作技术，参与羊膜腔穿刺术、静水囊 引产术、人工流产术。
四、专题讲座题目：
、(一)妇科手术前后的处理
1.术前准备（了解手术指征、患者全身状况、特殊手术及特殊情况的准备等）。2.择期手术、急诊手术的准备及处理。3.术前合并症处理。4.术后观察及护理 5.术后并发症的防治。6.手术切口的处理。
7.特殊手术后的处理，如腹腔镜、宫腔镜、显微手术后的护理。8.计划生育的并发症及处理。(二)妇科常见症状的鉴别。(三)妊娠晚期引产与催产。1.适应症与禁忌症 2.临床应用与选择 3.注意事项
(四)高危妊娠的诊断与处理。
五、教学组织与方法：
1.妇产科实习共6 周，分两组轮转。产科病房3 周（包括门诊1 周）、妇科病房3 周。
2.在教研室主任领导下，设专职高年资的教学秘书主管教学，选择责任心强、有工作能力主治医师或总住院医师带教，组成教学小组，在学生进、出科时各召开一次小组会，以便了解学生思想情况及实习情况，解决实习中的有关问题。
3.每位实习医生在本院主治医师带领下分管4-6 张病床，实习病种及诊疗操作要尽可能完成大纲要求，根据实际情况积极创造条件安排或示教。由上级医生指导参加手术和接生。
4.在三级医师查房的基础上，每周安排一次由教授、主任选择典型病例进行教学查房，或对疑难病例进行医疗查房，全科统一安排完成专题讲座任务。
儿科实习大纲
一、目的与要求
通过儿科毕业实习，运用已学的儿科理论知识，进一步在临床实践中获得巩、固和提高，使理论与实践紧密联系，培养学生诊治儿科常见病的实际工作能力，为毕业后从事儿科临床工作打下良好的基础。
1.能正确询问病史，熟悉儿科病史询问特点及技巧，如个人史要包括出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史等。能进行全面、系统、正确的体格检查，掌握儿科各系统重点体征。正确书写合乎要求的儿科病历。
2.能结合小儿各个不同年龄阶段的特点，熟悉儿科常用临床检验检查指征、正常值及临床意义，掌握儿科常见病、多发病的诊断及防治原则。3.学会观察小儿病情变化。4.了解儿科常用的治疗技术操作。
5.熟悉小儿常用药物剂量，熟悉小儿用药特点。6.掌握国家医师考试对儿科心电图、X 线片等的要求。
二、实习内容
(一)根据条件和发病季节，掌握或熟悉下列病种的病因、发病机理、诊断、鉴 别诊断、预防和治疗原则。1.掌握：
未成熟儿，新生儿颅内出血，新生儿黄疸，新生儿缺氧缺血性脑病，维生素D 缺乏症（佝偻病与手足搐搦症），上呼吸道感染，支气管炎及肺炎，小儿腹泻，急性肾炎，肾病综合征，营养性贫血。2.熟悉（在有病例的条件下）：
新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿败血症，新生儿硬肿症，先天性心脏病，化脓 性脑膜炎，病毒性脑炎，病毒性心肌炎，幼年类风湿性关节炎，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，急性白血病，呆小病，生长激素缺乏症，21-三体综合征。(二)初步掌握小儿急重症的抢救处理原则：惊厥、高热、心衰、呼衰、呼吸心 跳骤停、休克、窒息、急性中毒、颅内高压等。
(三)熟悉婴幼儿一般护理技术操作：测量体温、脉搏、呼吸、血压、口腔炎、尿布皮炎、褥疮的护理，未成熟儿及新生儿的护理以及化验标本搜集和送检等。(四)门诊实习
掌握儿科门诊病历的书写及常见病的诊治，熟悉儿科门诊工作特点，了解儿童 保健门诊的内容和儿科预检，了解心理门诊内容。
、三、技能操作训练
1.掌握：小儿喂养，维生素D 营养指导，呼吸道疾病预防。2.熟悉：小儿腰椎穿刺，骨髓穿刺，胸腔穿刺等。
3.了解：各种暖箱、光箱、各种监护仪等的使用，胃镜、肠镜、支气管镜、肾 脏穿刺、导管检查新技术等。
四、专题讲座题目 1.儿科病历书写特点与要求 2.小儿用药 3.小儿惊厥 4.小儿液体疗法 5.小儿肺炎及心衰 6.小儿过敏性疾病。
五、教学组织与方法
1.教研室主任主管教学，配备一名高年资的教学秘书具体负责学生的实习工 作。安排好专题讲座，按期组织做好学生的平时实习考核和出科技能考试。2.儿科实习总共6 周，一般安排病房5 周，门诊1 周；安排每名实习学生协助 带教老师负责管理6-8 张病床。
3.住院医师每天查房要带教学生。在三级查房的基础上，科内每周安排1 次由 主任医师选择典型或疑难病例进行教学查房（除考试周外）。
4.6 周实习期间安排1-2 次病例讨论。以学生发言为主，由主治医师或副主任 医师主持。
传染科实习大纲
一．目的与要求
通过临床实习，巩固提高所学的传染病基本理论和基础知识，使学生进一步理论联系实际，训练临床分析及思维方法，培养独立工作能力。
、通过临床实践，要求学生掌握询问病史、体格检查、正确书写病历及各种医疗文件的基本功。
熟悉传染病常见病的诊断、鉴别诊断、常用实验室检查的临床意义，以及学习理解治疗方案的制定。熟悉常用药物的适应症、禁忌症、剂量和用法。
掌握和熟悉传染病常用诊疗技术的操作原则和适应症。二．实习内容
1.了解传染病区的消毒隔离。
2.初步了解以下常见传染病诊治常规。
病毒性肝炎： 各型病毒性肝炎诊断与治疗原则。
常见的肠道传染病：细菌性痢疾；阿米巴痢疾；霍乱；伤寒等。
呼吸道传染病：麻疹；水痘；流腮等。
酌情了解其他杂病。3.要求掌握的诊疗技能
熟练掌握：测体温、血压、皮内、肌肉及静脉注射。
熟悉：给氧、输液（血）、洗胃、导尿、吸痰、灌肠、血、尿、粪及咽拭培养的标本采集。三．技能操作要求
了解各种穿刺、正常心电图、超声检查、各常用检验报告的临床意义。
四、专题讲座题目
1.传染科病历书写特点与要求 2.乙型肝炎 3.肺结核
五、教学组织与方法
1.教研室主任主管教学，配备一名高年资的教学秘书具体负责学生的实习工 作。安排好专题讲座，按期组织做好学生的平时实习考核和出科技能考试。2.传染科实习总共4周，一般安排病房3 周，门诊1周；安排每名实习学生协助 带教老师负责管理6-8张病床。
3.住院医师每天查房要带教学生。在三级查房的基础上，科内每周安排1 次由 主任医师选择典型或疑难病例进行教学查房（除考试周外）。
、4.6 周实习期间安排1-2 次病例讨论。以学生发言为主，由主治医师或副主任 医师主持。
神经科实习大纲
一、目的与要求
神经病学是一门具有高度逻辑性、理论性、专业性的临床学科，通过毕业实习使学生进一步巩固和加深理解神经病学的基础理论知识，做到理论与实践、基本知识与基本技能、专业知识学习与素质培养相结合，熟练地掌握神经科一般病志的书写、神经系统检查法以及神经科常见病、多发病的诊断（定位诊断、定性诊断）、鉴别诊断及治疗，掌握神经科常用的辅助检查方法及其诊断意义。培养科学的临床思维方法及独立分析问题、解决问题的能力，并在医疗实践中培养全心全意为人民服务的医德医风。
二、实习内容
(一)掌握和了解下列常见疾病的病因、机理、诊断、鉴别诊断、治疗及预防。1.脑部疾病：脑血管疾病（缺血性脑血管病，脑出血）、中枢神经系统感染（病 毒性脑炎、脑膜炎）；
、2.脊髓疾病：急性脊髓炎、脊髓压迫症； 3.运动神经元病；
4.周围神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病、多发性周围神经病。
5.神经肌肉接头与肌肉疾病：重症肌无力、肌营养不良症、多发性肌炎、周期 性瘫痪；
6.锥体外系疾病：震颤麻痹； 7.癫痫。
(二)神经科急诊抢救及护理
1.掌握癫痫全面性强直阵挛发作及癫痫持续状态的抢救程序； 2.掌握脑疝的诊断及处理； 3.呼吸机麻痹的诊断及处理；
4.昏迷病人的诊断、鉴别诊断及处理原则； 5.了解瘫痪病人常见合并症的诊断及防治措施； 6.了解昏迷病人合并症的防治。
三、技能操作训练
1.腰椎穿刺术：在上级医师指导下，观摩1 次以上的腰穿刺操作，要求正确掌握腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、操作方法、术中注意事项、术后并发症及处理原则。
2.掌握气管切开的术后护理及其他重危病人的护理原则、方法以及留置导尿术的操作；
3.熟悉脑脊液化验的正常值范围及异常的临床意义判定；
4.了解常用的神经系统疾病辅助检查方法，如X 光片（头颅平片、颅颈交界片、颅底平片、内听道片）、神经电生理（诱发电位、肌电图、脑电图）、经颅彩色多普勒超声、头颅CT 及CTA，头及脊髓MR，MRA 及MRV，数字减影脑血管造影术（DSA）。
四、专题讲座题目
1.神经系统检查法及病志书写；
2.神经系统疾病的定位诊断（颅神经、运动系统、感觉系统、反射系统、脑叶、、小脑、丘脑等）； 3.脑血管疾病；
4.癫痫及癫痫持续状态； 5.帕金森病；
6.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；
7.肌病及神经肌接头处疾病：重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良； 8.脊髓压迫症。
五、教学组织与方法
1.神经内科实习六周，基本安排在病房。
2.每位实习医师负责管理6-8 张病床，要完成2 份合格的神经科一般病志书写。
3.实习医生的教学工作由教学秘书（总住院医师）负责。教研室主任或副主任 每两周召开有关教学人员开会，了解学生情况，安排实习工作，解决与实习有关的问题。
4.由带教老师经常性地检查实习医生的病志书写、床边查体及各项医疗工作完 成情况，并按实习大纲要求进行小测试，最后完成出科考试。考试成绩应按 3：6：1 正确分布。
5.贯彻“三级医师查房制度”，每周坚持住院医师、主治医师、科主任查房及教研室主任教学查房，从医疗和教学观点出发，发现、解决实习医师毕业实习中的问题，并要求实习医师认真参加全科死亡病例讨论、重危及疑难病例分析以及科内各种学术活动，了解神经病学新的进展。
第三部分毕业实习基本技能
病历
病历是医疗文件的重要组成部分，是医师临床工作的全面记录和总结，是临床、教学、科研工作必不可少的重要法定资料。同时它也是衡量医疗质量的一项重要指标，是临床医师必须掌握的一项基本技能，书写病历必须认真，实事求是。
一、病历书写的基本要求
、1.新入院病人由实习医师书写一般病历，住院医师书写住院病历及首次病程记录。一般病历应在入院24 小时内完成。
2.科所见（如外科所见、妇科所见等），要写明该科病症表现特点。如用表格式病历（产科病历等）应将一般病历的完整内容包括进去。
3.病史采集必须真实、完整、系统、重点突出、条理分明、切忌弄虚作假。4.病人的诊断或其他记录内容有更改时，应随时写入病程记录，并加以说明，不得将原记录随意删改、剪贴。
5.所有记录，一律在上级医师指导下用蓝黑墨水笔书写（个别项目指定用其他种颜色填写时例外）。
6.疾病名称、手术名称、各种症状、体征应用医学术语记载，不得随意简化或缩写。
7.用简化字或略写字母时，应按国家规定或国际惯例，不得自行杜撰。8.有药物过敏史者，要在病历中用红笔注明在醒目处。
9.病历须经上级医师审查、修改、补充。对实习医师所写的病历由主管带教医师修改签名。每页修改两处以上时应重新抄写。10.病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号。
11.病历首页应在上级医师指导下逐项完整准确填写，治疗效果按规定：治愈、好转、未愈、恶化、死亡等填写确切。病人出院后由主任医师、主治医师审查并签名。
12.日期应按年、月、日、时顺序书写.13.记录者签名要签全名，字体要清楚规整。二、一般病历
一般病历
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 现住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度
、病史
主诉：患者就诊最主要、最明显的症状及其持续时间，要求简明精练。现病史：起病时间，起病缓急，可能发病的原因或诱因；主要症状出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程；伴随症状及具有鉴别诊断意义的重要阴性症状；发病以来所做的检查或诊断，治疗及疗效等；患者的全身表现如精神、体重、睡眠、食欲、大小便等情况的改变。
既往史：过去的健康状况（强健或虚弱），有无传染病史和接受过预防注射（名 称、日期），有无外伤、手术、过敏史。
系统回顾 呼吸系统疾病：咳嗽（时间、性质），咳痰（量、性质），咯血，气急，胸痛等。
消化系统疾病：食欲异常，恶心与呕吐（时间、次数、呕吐物），嗳气与返酸，腹痛（部位、性质、时间、放射），腹泻（次数、大便性状），便秘，黄疸等。循环系统疾病：心悸、气短、心前区疼痛、水肿等。
泌尿系统疾病：尿频（次数），尿痛，尿急，少尿，夜尿，血尿，腰痛，水肿等。
造血系统疾病：头昏，眼花，心悸，气短，出血（量、部位），骨骼疼痛，淋巴结肿大等。
内分泌及代谢疾病：食欲异常，多饮，多尿，性格改变，性欲改变，第二性征 改变等。
关节及运动系统疾病：关节疼痛，红肿，发热，畸形，活动度，肌肉萎缩等。神经系统疾病：头痛（部位、性质），失眠，记忆力改变，视力障碍，意识障碍（昏迷），瘫痪，精神异常等。
个人史：患者以往的生活环境及生活习惯，包括生长地点，是否到过何种流行 病区，工作中有无接触传染病或类似疾病史。个人饮食习惯，烟酒嗜好以及工作环境、职业性质、劳动防护等。
月经、婚姻及生育史：女性月经初潮年龄，行经日数，周期，末次月经日期（记 录为初潮年龄末次月经日期或闭经年龄），月经的量及颜色，有无痛经、月经周期,行经日数,白带。结婚年龄。女性妊娠分娩情况，有无流产、早产、手术以及计划生育情况。
、子女及配偶健康状况。
家族史：家庭成员及其直系亲属的健康情况，患过何病，有无传染病史或遗传 性疾病，如有死亡者则问明死因及年龄。体格检查（略，详见体格检查章节）辅助检查
记录与诊断有关的化验检查和其他辅助检查结果（标明检查时间及医院）。病历摘要
将病史、体格检查、实验室检查及其它辅助检查等的主要资料，进行扼要综述，为诊断提供基本依据。初步诊断
列举已确定的诊断或可能的诊断病名，有时还包括病因、病理、功能状态等的 改变以及伴发症、并发症。如同时有几种疾病，则应分清主次，顺序排列在标题的右下方。
记录者（医师）签名
三、住院病历的整理要求(一)住院病历首页填写要求
1.住院病历首页一般项目由住院处认真填写，其他各项由住院医师认真、逐项 填写，不得遗漏。
2.出院诊断按主要疾病（指病人就诊住院的疾病），合并症及次要疾病依次填 写。
3.疾病名称应写全称，不得书写简称。
4.入院、出院的诊断符合情况是指主要疾病的诊断。符合：入院与出院诊断完全符合。
基本符合：入院诊断有两个不肯定，第一诊断与出院诊断符合者应列为基本符 合。
不符合：入院与出院诊断完全不符合。不肯定：入院与出院诊断皆不能肯定者。
5.治疗结果按对主要疾病及其并发症的疗效评定。6.药物过敏应用红墨水笔填写药物全称。
、7.签名项内，由主治医师、住院医师逐级审阅后签全名。死亡病历再由科主任（或主任医师）审阅后签名。
8.手术科室应填写手术名称，麻醉方法，刀口愈合情况。9.出院病历首页一般由住院医师填写。(二)住院病历排列顺序
1.住院期间 X 线、CT、MRI、心电图 查房记录 体温记录单（逆序）超声检查报告单 会诊记录 医嘱单（逆序）化验单（先后粘贴）手术记录 住院病历 其他特殊检查单 麻醉记录 一般病历 出院记录（出院小结）特殊治疗单 首次病程记录（顺序）门急诊病历 X 线、CT、MRI、心电图、病程记录 2.出院时 超声检查报告单 查房记录 住院病历首页 化验单 会诊记录（顺序）出院记录（出院小结）其他特殊检查单 手术记录 住院病历 医嘱单（顺序）麻醉记录 一般病历 体温单（顺序）特殊治疗单 病程记录（顺序）门急诊病历
四、门诊病历
门诊病历是病人就诊期间的全部医疗档案之一，应认真准确地加以书写。(一)对门诊病历书写要求
1.门诊病历首页上方的一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、工作单位、住址等项，应由挂号室认真逐项填写清楚，不得遗漏。年龄应写实足年龄，如“4.5 月”或“28 岁”，而不应笼统地填写“儿”或“成”。住址及工作单位亦应详尽、具体，便于联系。
2.门诊病历均须用蓝黑墨水笔书写。初（复）诊病历分别按初（复）诊病历格 式书写。每次均应写明就诊日期及科别，如2005.6.12 内科初诊，2005.6.15 外科复诊。急诊病历写明急诊具体时间2005.6.12 内科急诊。药物过敏用红字填写药名。
3.门诊病历内容应简单扼要，重点突出，但初诊及疑难、重危病人的病史应相
、对详尽，各项检查应比较全面，以利复诊时参考。
4.在不延误抢救的前提下，急诊病历要求抓住重点及时记录，并严密观察病情变化，随时补充。
5.请求他科会诊应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，均需上级医 师签名。
6.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。
7.门诊病员需住院检查和治疗时，由医师签写住院单，并在病历上写明住院的 原因和初步意见。
8.门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。(二)门诊病历的格式
1.病历封面：姓名、性别、年龄、工作单位、家庭住址、住院号、X 线号。2.内容：
(1)就诊日期（急诊患者具体写时间）
(2)记录主要症状、病程、时间、既往主要治疗情况。(3)主要体征。
(4)化验及特殊检查结果。(5)初步诊断。
(6)治疗、处置、药物治疗等。(7)需进一步检查项目。(8)随诊或收入院。(9)签名。
临床常用各种记录
一、住院病历
1.住院病历在内容方面与一般病历大致相同，是一般病历的缩影，是较为详细 的摘要。必须能反映出疾病的概况和要点。由住院医师书写，此处略。2.再入院病历
、再入院病历由住院医师书写，此处略，再住院患者不写一般病历。
二、病程记录(一)记录要点
主要记录病人在住院期间的病情经过，均用续页书写。要求重点突出，避免繁 琐。主要由负责诊治的医师（实习医师或住院医师）完成。值班医师应随时作补充记录，如病情特殊或危重，各级医师也应有记录。对实习医师记录主管上级医师应复阅签字，病程记录应注明日期、时和分，记录者要签全名。(二)记录内容
1.病情变化：原有症状及体征的演变，新出现的症状或体征，并发症的发生以 及病人思想动态、睡眠、饮食、大小便等情况。2.重要化验、X 线检查或其他特殊检查结果及临床意义。
3.讨论及会诊意见，上级医生对诊断及治疗的意见（查房记录），科内或科外会 诊意见的摘录。
4.住院期间对诊断与治疗的修改及补充意见。5.重要诊断治疗性操作的经过。
6.要医嘱的更改及其理由，主要药物或治疗措施的应用依据，起、止时间，效 果反应。
7.与病人家属或单位负责人谈话的重要内容。(三)时间要求
对重危病例或病情迅速变化者，应作及时而详细的记录。一般病例，每日记录 一次。对住院时间较长的病人，应每1 个月作一次病情阶段小结。
三、转科记录(一)转入记录
他科病人经会诊同意转入本科后，应书写转科记录。其内容包括以下几个方面： 1.病例摘要及转科前的病例情况和诊治经过。2.转科时的诊断和转科理由。
3.转入时病人的症状和体检情况（阳性体征和重要阴性体征）。4.转入科后的诊断和治疗计划。5.记录转科日期，记录者签名。
、(二)转出记录
病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊同意转科时，一般由住院医师 立即书写转科记录，上级医师复阅修改签字，具体内容包括： 1.病人入院后至转科前的病情经过（病史小结）2.诊断和已经进行的重要治疗情况。
3.会诊经过及转科理由，并写明转入科同意转科的医师姓名及意见。4.书写要求简明扼要。
四、会诊记录(一)会诊程序
为了明确诊断和有效治疗，需请求院内外有关科室会诊者，会诊单通常由住院 医师填写，也可由实习医师填写，然后由主治医师签名送出。院外会诊单需经科主任签字，交医务科同意后负责送出。(二)申请会诊（请会诊记录）的要求
1.申请会诊的医师必须将病人的有关病史及阳性体征扼要概述，并做好常规检 查和有关的辅助检查。
2.申请会诊的目的要明确（如协助诊断、治疗或转科等）。3 申请会诊记录必须由病房高年资住院医师或主治医师签名。(三)会诊医师答复会诊（会诊记录）的要求
1.一般由高年资住院医师或主治医师担任，急症会诊可由值班医师担任。2.会诊医师必须仔细阅读请会诊记录，了解会诊目的，并参阅病历，进一步了 解病情后给病人进行体格检查（包括专科检查）。
3.对申请会诊者的目的要求，要给予明确答复，必须再做的其他某种检查，会 诊医师可在结果报出后，立即给予答复。
4.科间会诊，应邀医师一般要在24 小时内完成，并写出会诊记录。急症会诊，应注明时间，被邀医师必须随请随到（10 分钟内），及时提出会诊意见。
五、病例讨论记录
临床病例讨论记录应详细记录讨论内容，病历报告部分的内容可以省略。其记 录格式如下：
(一)讨论的时间：××年×月×日×时
、(二)地点：××
(三)参加人员：××× ××ׄ„(四)主持人：×××(五)讨论内容纪要： 1.病历报告（××医师报告）（略）2.发言人：„„ 3.总结意见： 记录者：×××
六、手术记录(一)手术前小结记录
1.凡需手术治疗的科室，在手术之前，应写术前小结。2.术前小结的内容：(1)病人入院时主要病情。(2)入院后主要检查和治疗。(3)入院后病情变化。(4)手术前的诊断及其依据。
(5)拟行手术的名称和目的及麻醉方法。(6)手术前准备情况。
(7)麻醉和术中可能发生的危险及处理意见。(8)家属或单位意见。(二)手术前讨论记录
手术前讨论是保证医疗质量，防止差错的重要措施之一。术前讨论应在术前准 备完成后进行，一般中小型手术可由治疗小组医师讨论，对大型手术、较复杂的手术或新开展手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导（医务科或业务院长）参加并写好大手术请示报告送交医务科审批。术前讨论的内容包括： 1.病情介绍（病历报告）。
2.负责医师提出会诊目的，并提出初步意见。3.参加讨论的医师提出的意见。4.通过讨论提出诊断及处理意见。
、5.通过讨论提出手术指征，手术前的准备，手术的方法和步骤，麻醉的方法。手术中和麻醉中可能发生的危险和处理意见。6.负责医师总结。(三))手术记录
手术记录应由手术医师书写，也可由手术者指定医师书写，手术医师审查修改签名。手术记录应在手术后24 小时内完成。手术记录的内容包括： 1.手术日期与时间 2.手术前诊断 3.手术名称 4.手术后诊断 5.参加手术医护人员 6.麻醉方法 7.麻醉人员 8.手术过程
病人体位，皮肤消毒及铺巾方法。手术切口显露方法，探查过程和发现，决定 继续手术的依据，手术的主要步骤，可用缝线的种类和号数，缝合的方式，引流的材料、数目及放置位置，术中吸收物或取出物的名称、性质和数量，术中病理活检情况。手术过程中患者的全身情况和手术中用药、输血、特殊化验、麻醉效果及预后估计等。
9.术中如遇意外，应详加记录，并记录抢救措施与过程。
（四）手术后记录
手术结束，病人返回病房后，应由第一助手书写术后记录。1.施行手术的日期和时间。2.手术中重要发现及处理情况。3.术后患者的全身及局部情况。
4.术后麻醉注意事项、体位、血压、呼吸、脉搏的测量及时间。5.术后医嘱及注意情况。
6.术后可能发生的并发症及注意点。
七、出院记录（出院小结）
、出院记录是病人住院经过的小结，便于以后复诊时参考，其内容与要求包括： 1.入院日期、入院诊断、出院日期、住院天数。
2.入院时情况，包括主要症状、体征和实验室检查、特殊检查结果等。3.治疗经过和病情转变。
4.出院时情况，包括主要症状、体征和实验室检查、特殊检查结果等。5.出院诊断。
6.出院医嘱及出院后注意事项。7.门诊随访要求。
8.出院记录要求在病人出院前一天或当天书写。9.出院记录要求填写专用表格。一式两份，存档一份，交病人或家属一份。
八、死亡记录
病人住院期间救治无效死亡者，均需书写死亡记录。其内容与出院记录大致相 同，但应着重写明抢救的经过情况。内容包括： 1.入院日期、入院诊断、死亡日期（时间）、住院天数。2.入院病历摘要。3.住院经过摘要。4.抢救经过。
5.最后诊断及死亡原因。
6.死亡患者的门诊病历附在住院病历归档。7.死亡病例讨论情况。
8.如果做病理解剖者，待结果报告后，应在死亡记录中补记其结果。
医嘱与处方
一、医嘱
医嘱是医师为病人制订的各种检查、治疗、护理等具体措施的书面意见，供医 护人员共同执行。(一)医嘱的类型
、1.长期医嘱
是指药物按一定的时间间隔连续应用，在医生未停止医嘱前护士要继续执行医 嘱。如：
维生素B1 10mg tid po 青霉素40 万u im bid 10%葡萄糖500ml 维生素C 3g ivgtt q d 2.临时医嘱
是指立即或在指定时间内执行，包括药物或其他治疗以及特殊检查等。如： 安定2.5mg ST po 阿托品0.5mg 安定10mg im 术前一小时 腰椎穿刺ST(二)书写医嘱的注意事项
1.书写时一律用蓝黑墨水笔书写，要求字迹清晰，不得不潦草，每项医嘱包括 床号、病人姓名、医嘱内容及开医嘱的时间，由有处方权的医师签全名，无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如赵××/李××。
2.药物名称要规范，应写全名。不能简写，更不得书写化学分子式（如MgSO4，FeSO4 等），要注明具体剂量或浓度（克、毫升、百分之几）等及用法。药物使用途径要写清楚。
3.医嘱可用中文或拉丁文书写，用法可用国际通用的缩写字表示。如： tid 代表每日三次im 代表肌肉注射
4.医嘱的检查项目应写明什么标本查什么项目，用什么手段进行什么具体检 验。如：血查K+ Na+ C1-X 线胸透
5.两种药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停此项医嘱后重开。如更改医嘱时，也应先停止原医嘱后再重开。
6.医师一般不得下达口头医嘱，在抢救或手术时如下达口头医嘱，护士须复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行并注明执行时间，事后医师必须尽快补开医嘱。7.医嘱不得涂改，某项医嘱如需更改撤销时，如尚未执行的可盖（红墨水笔在
、医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或）“取销”印，并由医师签名。如已处理的医嘱，应及时与护士取得联系，则需另开停止医嘱。
8.日常医嘱需在每天上午查房后即开出，入院、转入、术后医嘱在1 小时内开 出，除紧急情况外其他时间尽量不开医嘱。临时医嘱要向护士当面交待。9.医嘱本分日班与夜班两种，应分别建立，每日日班用蓝色、夜班用红色墨水 笔写清日期××年××月××日，开医嘱时应紧接日期线书写，一律不空格，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。(三)医嘱的格式 床号、姓名、时间
某科某系统 护理常规 护理分级ⅠⅡⅢ级
病情 一般、病重、病危
卧床 绝对卧床休息，卧床休息特殊体位（半卧位、去枕平卧位）饮食 基本饮食（普通饮食、软食、半流质、流质、低盐饮食、低脂饮食 等）特殊饮食（治疗饮食、高蛋白、高维生素饮食等）。
治疗 药物治疗（如庆大霉素8 万单位im bid, 安定5mg po qn）、对症 处理（如可待因0.03po prn 等）。
其他 病情观察（如测血压q4h、吸氧）、辅助检查（如血常规、尿常规）医生签名。
二、处方
处方是医生为病人所开的药单，要求药剂人员如何照单配方以及服用方法。处 方有法定处方、协定处方、医师处方。综合医院以医师处方应用最广，是医师对病人治疗用药的书面文件，是有法律上、技术上和经济上的意义，因此开处方时应十分严谨，实习医师开处方后需经上级医师审查、签名。(一)处方的内容
1.患者姓名、年龄（儿科患者应写明足岁、月、日），性别，处方日期（年、月、日），门诊号，住院号，病人床号，临床诊断。
2.药物名称，要按新版药典为准。不得使用化学元素符号（如将氯化钾写成 KC1）。药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位。剂型应加说明（如、粉剂、胶囊、注射液或软膏等）。药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用，每次剂量以及每日用药次数。
3.处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可按主药、辅药、矫正药及赋 形药的次序排列。开处方可用中文或拉丁文。
4.开处方时要写药物全名，不得写简称（如双氢克尿塞不得写“双克”等）。5.凡未标明剂量的中医药（如膏、丹、丸、散、复方药物等）在开处方时注明 数目（如几丸、几粒、几毫升等）。
6.医师签名。实习医师应在自己签名的左侧留出一定的空格并打上“/”以便让 上级医师审查后签名，如×××/×××。(二)书写注意事项
1.按规定的格式用蓝黑墨水笔书写，字体要规整无误。
2.医师或代行职务的医士，进修医师（士）经科室研究同意，报医务科备案，方有处方权。未同意有处方权的进修、实习医师必须在有处方权的医师指导下开处方，并签字后方可有效，不得代签。
3.处方内容不得涂改，必须修正者应由医师在修改处签字，一张处方凡涂改两 处以上者，须重新书写。
4.普通内服药一般不超过3-7 天药量，慢性病可酌情延长。剧毒药品不得超过 一日极量，限剧毒药不得超过二日极量。片、酊、糖浆等不得超过三日量。成瘾药物连续服用不得超过七日以上。麻醉药注射剂不超过一日量，麻醉药须用麻醉处方，有麻醉处方权的医师签字后方生效，毒麻药物开方时均用粉红色处方。5.急症用药，须使用急诊处方。
6.自费药品、外购药品，亦应在处方上注明“自费”、“外购”字样。7.凡固体或半固体药物以克（g）为单位（g 可不写）。液体药以毫升（ml）为 单位、mg、μg 则必需写明，药量小数点必须标写准确，小数点前如无整数必须加零（如0.3），整数后如无整数，必须加小数点和零（如3.0），以免错误。8.医生不得为本人及家属开药方.体格检查
体格检查是医生一个很重要的基本功，对其掌握得如何，直接影响诊治病人的
、31
质量。为此，要求实习医生在体格检查时，必须认真仔细，按部位和系统循序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人要和蔼及严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖；对危急症病人可先重点检查，及时抢救处理，不要过多搬动，以免加重病情和贻误抢救时机，待病情稳定后再作详细检查。具体体格
检查内容和顺序是：
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况：
发育、营养（良好、中等、不良），体位（自动、被动、强迫），步态、面容与 表情（安静、痛苦、忧虑、恐惧、急或慢性病容），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医生合作。皮肤粘膜：
颜色、弹性、水肿、湿度、皮疹、出血、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃 疡、瘢痕等。淋巴结：
全身或局部表浅淋巴结（颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟部）肿大、其大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管等。头部及其器官：
头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布等）。
眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、震颤、运动）、结膜（充血、水肿、苍白、出血滤泡）、巩膜（黄疸）、角膜（混浊、溃疡）、瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。耳：听力、外耳道（分泌物、流脓、出血）、乳突压痛。鼻：阻塞、分泌物、出血、鼻中隔弯曲、副鼻窦压痛、鼻翼扇动。
口腔：气味、唇（色、疤痕、皲裂、溃疡）、口角偏斜、齿（龋齿、义齿、残根、注明其位置）、齿龈（红肿、溢脓、出血、铅线）、口腔粘膜（溃疡、出血、皮疹）、舌（舌质、舌苔、形态、溃疡、运动、震颤）、扁桃体（大小、充血、渗出物、假膜）。
、32
咽：充血、肿胀、渗出物。喉：声音嘶哑、失声。颈部：
对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲 状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音），肿块。胸部：
胸廓（形态、对称、扩张度、压痛），胸壁静脉曲张，肋间隙增宽或变窄（大小、肿块、压痛），乳房（发育情况、有无肿块、溢乳）。肺脏：望诊：呼吸运动（对称、受限）。触诊：语颤、胸膜摩擦感，皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音），肺界及其移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传 导。
心脏：望诊：心前区隆起，心尖搏动或心前区搏动（位置、范围、强度）。触诊：心尖搏动、震颤（部位、时限），摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界（可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离以 cm 表示之，并注明锁骨中线至前正中线的距离）。
听诊：心率、心律、心音强度、肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的比较、心音 分裂，奔马律，杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），心包摩擦音。血管：桡动脉搏动（频率、节律、漏脉、强度），左、右桡动脉搏动的比较。周 围血管征（毛细血管搏动、水冲脉、枪击音）。腹部：
望诊：外形（平坦、隆起、凹陷），腹式呼吸运动，皮疹，瘢痕，腹壁静脉曲张 与血流方向，胃肠蠕动波，疝。
触诊：腹壁紧张度（柔软、紧张、板状硬、柔韧感），压痛，反跳痛，波动感，肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度）。
肝脏：大小（右锁骨中线上肋缘与剑下的大小），硬度、压痛、表面（平滑、结 节，凹凸不平），边缘（锐、钝）。胆囊：大小、形态、压痛。
脾脏：大小、硬度、压痛、表面、边缘、切迹。
、33
肾脏：大小、形态、压痛、移动度。
叩诊：肝肺相对浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，肾区叩痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，血管杂音。有腹水时测量 腹围。
肛门及直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检：狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压痛。
外生殖器：根据病情需要作相应检查。
男性：阴茎发育、阴毛分布、尿道分泌物、包皮、睾丸、副睾、精索、鞘膜积 液。
女性患者需作检查时，可请妇科医生检查。脊柱及四肢：
脊柱：侧凸、前凸、强直、变形、压痛、运动度。
四肢：畸形，杵形指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度受限、强直、畸形），水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌力增强。神经系统：
意识状态：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。
精神状态：情感、定向力、判断力、记忆力、计算力。颅神经： Ⅰ：嗅觉。
Ⅱ：视力，视野，眼底。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼裂大小，上睑下垂，眼球斜视，眼球各方向运动，复视，眼球 震颤，瞳孔（大小、形状，直接、间接对光反应，辐凑调节反应）。
Ⅴ：面部感觉，咬肌、颞肌萎缩，张口下颌偏斜，咀嚼肌是否有力，角膜反射。Ⅶ：额纹、眼裂、鼻唇沟口角是否对称；皱额、闭眼、示齿、鼓腮是否对称，舌前2/3 味觉。
Ⅷ：听力，Rinne 氏试验，Weber’s 试验。
Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑，吞咽困难；悬雍垂位置，软腭对称及动度、咽反射。Ⅺ：转颈、耸肩，胸锁乳突肌、斜方肌萎缩。Ⅻ：伸舌是否偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。
、34
运动：
肌力（0-5 级）。肌张力。
肌容积（萎缩、肥大）。
共济运动：指鼻试验，跟膝胫试验。Romberg’s 征。不自主运动：舞蹈样动作，扭转痉挛，手足徐动，震颤。感觉：
浅感觉：痛、温、触觉。
深感觉：运动觉、实体觉、图形觉。反射：
浅反射：腹壁反射，提睾反射，肛门反射。深反射：二头肌反射，三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，跟腱反射。
病理反射：Hoffmann 征，Babinski 征，Chaddock 征。脑膜刺激征：
颈强直，Kernig 征，Brudzinski 征 植物神经：尿便功能、泌汗情况。专科情况：
如外科情况、妇科情况、眼科情况等。小儿用药剂量计算
小儿用药剂有按小儿体重计算或以成人剂量为基础，按小儿体重、年龄或体表 面积用公式推算或按比例折算等方法。由于计算体表面积较麻烦，故临床上少用，而以体重计算法最常用，分述如下：
1.按小儿体重计算法，即小儿每日或每次每公斤体重的用量乘以小儿体重（公 斤），计算出其每日或每次的用药量。例如磺胺药每日每公斤体重用0.1-0.2 克。小儿体重10 公斤，则每日用量为1-2 克，分4 次服，每次服0.25-0.5 克；又如氯丙嗪每次每公斤体重用0.5-1 毫克，则10 公斤体重小儿一次应用5-10 毫克。2.以成人剂量为基础，按小儿体重、年龄或体表面积用公式推算法。①按体重推算 小儿剂量=成人剂量 × 小儿体重(公斤)50、35
成人剂量 小儿体重(公斤)②以成人剂量为基础，根据小儿年龄按一定比例折算 小儿年龄剂量（为成人剂量的）③按体表面积推算 小儿剂量=1.65()()平方米
成人剂量小儿体表面积平方米（以成人平均体重60kg 的仁表面积推算）
<30kg，小儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035＋0.1（m2）初生-6月1/24-1/12 6月-1岁1/12-1/8 1-2 岁1/8-1/6 2-4 岁1/6-1/4 4-7 岁1/4-1/3 7-11 岁1/3-1/2 11-14 岁1/2-2/3 ③按体表面积推算 小儿剂量= 1.65()()平方米
成人剂量小儿体表面积平方米（以成人平均体重60kg 的仁表面积推算）
<30kg，小儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035＋0.1（m2）
、36
心电图报告的书写
为了正确做出心电图诊断及写好报告，在牢记心电图正常值的前提下，应有一个系统地阅读及诊断的常规。一般采用下列步骤： 一、一般性的阅读
将各导联的心电图按惯例摆好，依次自导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF 及胸前导联V1-V6 作一次总的观测，注意有无伪差，各导的心电图标记是否正确。
二、心律的判断
首先判断其基本心律（或主导心律）。需在各导联中察观有无P 波。如P 波形状正常，顺序出现，Ⅰ、Ⅱ导联P 波直立、avR 导联P 波倒置，则系窦性心律；即使在心电图中同时有传导的异常（过缓或过速等）或一些异位搏动，仍应判断、37
其基本（主导）心律是窦性心律。若无P 波，则应注意各导联中有无震颤中特有的F 波或纤颤中的f 波，从而分别判断其基本心律为心房扑动或心房纤颤。
三、必要的测量及分析
1.选择适当的几个导联测量P-P 或R-R 间隔，以算出其心率（心率= 60平均值）。若P-P 间隔与R-R 间隔不相等，则应分别测量P-P 与R-R 间隔，以算出心房与心室的搏动频率。若基本（主导）心律为心房颤动等心律失常，则应连续测量十个R-R 间隔，求出平均数，做为计算平均心室搏动率的依据。2.测定P-R 间期及Q-T 间期，后者应注意不要将U 波包括在内，否则测得的Q-T 间期将较实际为长。必要时应测定QRS 时间及V1、V5“室壁激动时间”。3.测定心电轴：自肢体导联Ⅰ、Ⅲ中可大致估计心电轴是否有偏移，还可采用 Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群电压的代数和来查表计算出左或右偏的度数。
四、各导联图形的阅读及分析
检查各导联中的P、QRS、ST、T，注意其形状，时间电压高低是否在正常范围 以内，然后将各导联特点进行综合分析，初步决定是否正常，若不正常，是否合乎某一种心电图改变图形。
五、参阅心电图申请单
注意病人年龄、性别、药物及临床诊断，将自前四项中得出的初步结果与临床 资料进行联系，做出诊断。
六、结合临床资料进行心电图诊断
1.心电图诊断的顺序及规则：①心律；②心电轴；③在判断心电图是否正常可 将心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四大类。正常心电图：图的范围是很明确的。若在个别导联中有轻微的ST 段下降，而一般看来并无重大异常则归为“大致正常”。若心电图形成心律的异常处已能综合为一确定的心电图诊断（如某心室肥厚、心房颤动等）时，则属于“心电图不正常”。
2.应结合临床资料考虑心电图的诊断：首先，要求对心电图本身进行仔细的阅 读分析。其次，应尽可能考虑临床资料及其可能性进行恰如其分的联系；即不贸然做出过多的临床诊断，也不要忽视临床资料而孤立地看待心电图。3.与过去的心电图资料进行联系并发现其动态变化，以使本次描记的结果更有 把握地进行诊断。
、38
七、心电图报告内容
(一)心电图特点：记录心律（窦性或异位之表现）。以P、QRS、ST、T 的顺序将 正常或异常之表现记录下来。(二)心电图诊断： 1.心律（窦性、异位）2.心电轴（正常、左偏、右偏）3.心电图诊断 4.年月日
超声诊断报告的书写
超声诊断报告单是超声诊断的医疗文件，应严肃认真、客观工整地填写，并按规定进行编号、登记、存档。超声诊断报告的书与应遵循以下原则：
一、认真审阅超声申请单各项内容，注意患者姓名、性别、年龄、职业、申请 日期、临床体征、症状各项，其它辅助检查结果，即往超声诊断及编号，本次临床诊断及检查部位等需要临床信息，若不详者或疑问时，应要求医生、患者提供补充资料。
二、选择最佳检查部位、探头位置及切面，全面观察并摘要描述各脏器或病变 的经线、厚度、空间位置、数目、回声特点（回声强、弱、分布、边缘、后方回声、有无声影等）。注意病变与毗邻器官的关系（有无推移、浸润及与呼吸、心搏的关系
等）。重要的阳性与阴性所见均应加以记录，对心血管疾病当需检查记录血流方向、速度、性质、频谱形态等资料。
三、根据观察结果，经过慎密分析，提出超声结论及诊断意见。
四、填写超声检查及报告日期。
五、主检医生及上级医生签字。
、39
放射诊断报告的书写
放射诊断报告是放射线科医师对患者来科检查结果的报告，包括常规透视、摄片、特殊检查报告，各种造影报告，乃至CT、MRI、DSA 等报告。尽管各项检查内容各异，但报告书写程序则大致相同，概括如下：
一、了解临床情况和要求（即审阅X 线检查申请单）：
注意患者姓名、性别、年龄、职业、检查日期、X 线编号、住院号、片顺序号、检查部位、临床诊断及对X 线检查的要求。各项内容核实以后，若无遗误，则进行检查。
二、报告书写
(一)注意检查部位和体位：如胸部透视、腹部透视、胸部正侧位、颅骨侧正位、心、脑血管造影（颈内动脉、颈外动脉、并标明左右侧别）、胃肠钡餐透视、头部CT 检查、纵隔CT 扫描等。
(二)描述阳性发现及重要阴性所见。以胸部平片为例，要求做到：
1.全面观察：自上而下，从左到右，行肺野、肺门、膈肌、肋膈角，再观察纵 隔、心脏大血管，最后观察胸廓（肋骨、胸骨、胸椎、锁骨、肩胛骨及胸部软组织等）。
2.详细描述：对阳性发现要求按下列内容详尽描述：(1)部位：位置与分布(2)数目
(3)大小：以厘米为单位(4)形态
(5)密度：淡、较淡、中等、较浓、浓、致密以及均匀不均匀等(6)边缘情况：锐利、规则、光滑与否(7)与邻近器官组织的关系
(8)功能情况：运动情况、两侧肺野透亮度是否一致等(9)动态观察：随诊对比
(10)重要的阴性所见：如双肺及心膈未见异常等(三)印象诊断
、40
(四)填写检查及报告日期(五)签字
常用诊断、治疗技术
一、洗胃术 适应证：
1.清除胃内毒物或其他有害物质。2.术前准备。
3.幽门梗阻病人作钡餐检查前准备。操作方法：
1.病人侧卧或平卧，头侧位。
2.将洗胃管（带漏斗）前段涂以液体石腊，经口腔缓缓送入至刻度50cm 处。抽 尽胃内容物，必要时留取标本送化验。
3.将漏斗抬高距病人头部40-50cm，然后徐徐倒入洗胃液500-1000ml。此后将 漏斗放低，利用虹吸作用将胃内液体吸出，如液体不能顺利流出，可用洗胃管中段球囊加压吸引。如此反复灌洗，直至洗出液和灌入液的颜色相同为止。4.洗胃结束，测量洗胃液和洗出液的总量，然后从胃管中灌入50％硫酸镁30-50ml，再缓缓拔出胃管。
5.如有洗胃吸引机，可插入普通胃管后用洗胃机洗胃。6.常用洗胃液有：
生理盐水或温开水，适用于各种中毒及幽门梗阻。1：5000 高锰酸钾溶液，适 用于各种中毒。2％碳酸氢钠，适用于有机磷中毒患者。中毒病人洗胃液用量为5000-10000ml。注意事项：
1.上消化道出血，食道静脉曲张，食道狭窄，胸主动脉瘤者禁忌。2.昏迷患者洗胃应慎重，头低，并保持侧位，避免吸入性肺炎。
二、导尿术 适应证：
尿潴留，留尿作细菌培养，或昏迷、烧伤等危重病人需要及时准确记录尿量或 做某些检查；也用于控测尿道有无狭窄，测量残余尿或膀胱容量以及膀胱测压或、41
注入造影剂等。方法：
1.病人仰卧，两腿分开，臀下垫塑料布及中单。
2.用肥皂水清洗外阴部及尿道口；男病人需翻开包皮冲洗，继用温开水或盐水 棉球擦洗后，用干棉球拭干。再用0.25％碘伏由内向外环行将尿道外口及外阴部消毒。3.戴消毒手套，病人外阴部铺无菌洞巾，男病人用消毒纱布裹住阴茎，露出尿道外口。
4.术者站病人右侧，左手夹住阴茎或分开小阴唇露出尿道外口，右手持摄子夹 住涂以润滑油（常用消毒液体石蜡）的导尿管头部插入尿道外口，缓慢插入至有尿流出时，调整导尿管口的位置于膀胱三角区中点（尿道内口上约2cm 处）。5.如需留尿作培养时，应留取中段尿于无菌试管中送检。
6.尿导毕，将导尿管缓慢拔出。如需留置导尿时，应用注射器注射少量生理盐 水于气囊内以固定导尿管。注意事项： 1.严格无菌操作。
2.操作时动作要轻柔，见有尿液流出后可再插入1-2cm，切勿插入过深或过浅。3.留置导尿管时5-7 日更换1 次，必要时应接上膀胱冲洗装置，以防尿路感染。
三、胸腔穿刺术 适应证：
1.原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺以明确病因。
2.放液：渗出性胸膜炎，积极抽液治疗，加速胸液的吸收；恶性胸液、滤出液 大量产生压迫症状时，也应抽液减压；脓胸病人也应积极抽液，冲洗脓腔。3.胸腔内注入药物：胸腔内注入亚甲蓝，明确有无支气管胸膜瘘；恶性胸液病 人注入抗癌药物治疗等。操作方法：
1.患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可 取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线 或腋后线第7-8 肋间；必要时可选腋中线第6-7 肋间或腋前线第5 肋间。穿刺前、42
应结合X 线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸者经锁骨中线第二前肋间隙进针。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻 醉。
5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血 管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开血管钳，抽吸胸腔内积液或气体，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。
6.抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固 定后嘱患者静卧。注意事项： 1.严格无菌操作。
2.肋间血管、神经在肋骨下缘经过，因此必须沿肋骨上缘进针，以免损伤肋间 血管。
3.进针要慢，按定位进针，不宜太深，以免刺破肺脏引起气胸。
4.抽液不宜过多、过快，首次抽液不宜超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸应尽量抽尽。
5.胸腔内注入药物，应于抽液后连接备好药液的注射器，经抽液混合后，或事 先生理盐水作一定稀释后，才能注入。
6.穿刺过程中应密切观察病人反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、昏厥 等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml 或进行其他对症处理。
四、腹腔穿刺术
、43
适应证：
1.腹水原因不明，取液协助诊断。
2.放腹水：大量腹水致呼吸困难，难以忍受时，适量放腹水以缓解症状。3.腹腔内注射药物。操作方法：
1.嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
4.选择穿刺部位：⑴左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3 交点处，此处不易损 伤腹壁动脉。⑵侧卧位穿刺点为脐水平线与左腋前线或腋中线的交点。5.局部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2％利 多卡因逐层作局部浸润麻醉。
6.穿刺针垂直刺入皮下，在皮下潜行后再垂直刺入腹腔，待感到针锋抵抗感突 然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，即可抽出腹水。
7.如作诊断性穿刺，取腹水50-100ml；如作放液减压，则接长消毒胶管引流至容器内。一般每次放液不宜超过3000ml。大量放液时必须逐步收紧多头绷带。8.术毕拔针，针眼以碘酒消毒。如有腹水漏出，可以蝶形胶布拉紧皮肤压迫。注意事项：
1.必须控制放液量，一次大量放腹水，常导致水盐代谢紊乱及大量蛋白质丢失 而诱发肝昏迷。2.必须严格无菌操作。
3.腹腔内注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔内注射。
五、腰椎穿刺术 适应症：(一)疾病诊断：
1.各种中枢神经系统的炎症：如脑膜炎、脑炎、急性脊髓炎、急性多发性神经 根神经炎等。
2.脑血管病的鉴别诊断，即鉴别出血性或缺血性。3.脊髓病变的定性诊断。
、44
(二)检查手段：如用于椎管造影时。
(三)治疗目的：有时用于蛛网膜下腔出血或某些炎症性病变，经腰穿适量放出 脑脊液以改善症状。鞘内给药，如抗炎、抗癌治疗等。禁忌症：
(一)颅内压明显增高，尤其有占位性病变或已有早期脑疝症状者，腰穿可诱发 或加速脑疝。
(二)穿刺部位局部皮肤、软组织或脊椎有感染性病变时，腰穿可引起椎管内或 颅内感染。
(三)休克、病危或躁动不安等情况应慎重腰穿。
(四)脊髓压迫症的病人在脊髓功能处于即将完全丧失的临界状态，切勿轻率进 行腰穿。方法：
取侧卧位，头最好在术者左侧。被检查者头部向胸前屈曲，双下肢屈典双手抱 膝，以充分扩展椎间隙，背部与检查台面垂直。穿刺部位常规选择腰椎3-4 或4-5 间隙（连接双侧髂嵴最高点做一直线，与脊柱中线相交处为腰4 棘突，其上为腰3-4椎间隙，其下为腰4-5 椎间隙）。局部皮肤碘酒酒精消毒后，取腰穿包打开，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因作局部浸润麻醉。左手指紧按住二棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，针头斜面向上，使针垂直于脊背平面并略向头端倾斜的方向刺入，当有突破感后，即已刺过硬脊膜，再进针少许，拔出针芯，即可见脑脊液流出。
腰穿成功后，嘱病人全身放松，头稍伸直，双下肢改为半屈位，接测压管测定 脑脊液压力，根据需要做奎克氏试验，取脑脊液4-6ml 送检。后拔出穿刺针，无菌纱布覆盖固定。嘱病人去枕平卧4-6 小时。并发症：
低颅压：由于穿刺针过粗，穿刺中损伤或术后过早起床活动所致。处理方法，嘱病人平卧，多饮盐开水，静滴生理盐水500-1000ml。
另外，严格掌握腰穿指征及注意操作技巧，可避免某些并发症如脑疝、颅内感 染、脊髓压迫症状恶化等的发生。
六、骨髓穿刺术
、45
适应证：
1.血液系统疾病的诊断及疗效观察。2.骨髓内可出现异常细胞疾病的诊断。
3.寄生虫疾病如黑热病、疟疾等，当诊断需要时穿刺涂片找寄生虫。4.骨髓细菌培养。操作方法：
(一)髂前上棘穿刺术
1.病人取仰卧位，如有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部明显膨隆的病人可取半 卧侧位。
2.以髂前上棘后1 厘米处为穿刺点，用2％碘酊和70％酒精消毒皮肤，铺消毒 洞巾。
3.用2％利多卡因做局部麻醉（麻醉到骨膜），按摩注射处至药液扩散为止。4.操作者左手拇、食指固定在髂前上棘两侧，并固定皮肤不使滑动，暴露髂前 上棘，右手执穿刺针与骨面垂直用力左右旋转刺入，凭空松感且穿刺针垂直于骨面站立不倒表示已穿刺到骨髓腔。
5.拔出针芯，以20 毫升针筒注射器吸取骨髓液0.1-0.2 毫升滴于玻片上，制 成十余张涂片。
6.取得标本后，将将针芯插入穿刺针一并拔出，手指按压1-2 分钟，盖上消毒 纱布并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺术：
1.病人俯卧位，使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出臀部之上，可用手 指在骶椎两侧摸知。取上部最突出部位为穿刺点。（也可取侧卧位，上面腿向胸部弯曲，下面腿伸直）2.穿刺时左手固定局部皮肤，右手执穿刺针与骨面垂直左右旋转刺入，达骨髓 腔时有阻力消失感。3.其余方法同前。(三)胸骨穿刺术
仅在当其他穿刺部位失败时进行。基本上同髂棘穿刺，但有以下几点不同：
、46
1.体位：病人仰卧位，肩下置一枕头使胸部略为突起。
2.穿刺部位：以相当于第二肋间隙水平胸骨体和胸骨柄相接处为穿刺点。3.操作时，左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手将针头斜面向上，针向头部 75°斜方向徐徐转动刺入胸骨柄，达到骨髓腔时（成人约深1-1.5 厘米）有空松感，穿刺针不倒，勿用力过猛以免不慎刺入胸腔造成危险。(四)脊椎棘突穿刺术：
基本上同髂棘穿刺术，但有以下几点不同：
1.体位：病人反坐于靠背椅上，双臂按置在椅背上，头伏于前臂上，腰部尽量 后突使棘突明显暴露，也可取腰椎穿刺体位（左侧卧位）。
2.穿刺部位：选择第十一、十二胸椎或第一、二、三腰椎棘突为穿刺点。3.棘突骨质较坚，刺入时须用较大气力。注意事项：
1.血友病患者应禁忌。
2.局部皮肤有弥散性化脓性病变或局部骨髓炎者应更换其它部位穿刺。3.常用穿刺部位：髂前上棘和髂后上棘。
七、羊膜腔穿刺术 适应证：
1.测定胎儿成熟度（孕36 周前）。2.先天性异常的产前诊断（孕16-20 周）。3.胎儿宫内治疗。
4.中期妊娠引产（孕27 周前）。禁忌证：
1.全身或局部感染。2.全身重要脏器病变发作期。方法：
排控膀胱，在无菌室内平卧位，查清宫底高度，消毒皮肤，辅消毒洞巾。选定 穿刺点，做皮肤局部浸润麻醉后，以20 号腰椎穿刺针垂直刺入皮下，倾斜60°在皮下潜行1cm 再垂直刺入腹壁、子宫壁，有两次阻力消失感，拔出针蕊即有无色透明羊水溢出。按无菌注射器抽取一定量羊水血用或注药。完毕迅速扰除穿刺、47
针，穿刺部位以无菌纱布敷盖并压迫几分钟。注意事项：
1.严格遵守无菌观念。
2.穿刺时若流出血性羊水或血液或无羊水溢出则应稍旋转，稍进或稍退穿刺 针。若仍无羊水溢出可将穿刺针拔出一半，再向另一方向刺入或另选穿刺部位，重做穿刺，必要时在“B”超指引下进行。
八、后穹窿穿刺术 适应证：
了解子宫直肠陷凹内有无积液以及积液性质。1.作为宫外孕、盆腔炎的辅助诊断方法之一。2.作为盆腔积肥脓积流治疗。3.穿刺液细胞学检查找癌细胞。禁忌证：
1.估计肠曲与子宫后壁粘连。
2.若为肿瘤禁忌穿刺，以免造成囊内液溢入腹腔引起腹膜炎或肿瘤种植。方法：
1.排尿或导尿后，取膀胱截石卧位，一般地须麻醉。2.外阴阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。
3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹窿部，再次消毒。
4.用子宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹窿。
5.用18 号腰麻针接10ml 注射器，于宫颈后唇与后阴道壁之间（后穹窿中央部），取与宫颈平等而稍向后的方向刺入约2-3cm，然后抽吸。如为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。
6.吸取完毕拔针。如有渗血，可用无菌干纱布堵塞，压迫片刻，待止血后取出 阴道窥器。注意事项：
1.吸取标本肉眼观察后可送化验检查（检查项目根据需要决定）。
2.经阴道后穹窿穿刺，常用于内出血和炎症，若抽出鲜血，于放置4-5 分钟，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向或深度；若抽出血不凝（放置6 分、48
钟以上确定），则为内出血，可结合临床表现确诊。若抽出淡红色、稀薄、微浑液，多为盆腔炎性渗出。抽取液一般5-10ml 足供诊断。3.应注意进针方向、深度，避免伤及肠管。
九、清创术
概念：清创术是对新鲜伤口进行处理的方法。通过手术清除伤口内异物，切除 失活组织，彻底止血，采取一期缝合。清创术最好在伤后6-8 小时内进行，根据伤口污染程度及受伤部位等亦可适当延长。清创术后辅用抗生素。清创术步骤：
1.清洗：用无菌纱布复盖伤口，无菌刷蘸肥皂冻刷洗周围皮肤，然后用生理盐 水冲洗伤口及皮肤，如此三遍，应防止冲洗水流入伤口。污染较重的伤口用3%双氧水或1‟新洁尔灭液冲洗，然后用生理盐水冲洗干净，用无菌纱布擦干皮肤后，以碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。
2.清理：强调认真彻底的原则。根据情况可用或不用止血带。清除伤口内异物 及血凝块，切除失去活力的组织。尚能存活的皮肤不能过分切除，以免缝合困难。皮下脂肪可以多加剪除。重要的血管、神经、肌腱、骨块等应尽可能保留，骨折端
应将污染层咬除。清理结束后再次用生理盐水冲洗伤口及周围皮肤，然后用1‟新洁尔灭液冲洗，伤口周围重新消毒铺巾，更换器械及手套，准备修复。3.修复：对骨折可行内固定。重要的血管和神经一期修复。亦应重视肌腱的修 复。皮肤缝合时张力不能过大，皮肤缺损缝合困难时应予植皮。伤口内应充分止血，消灭死腔，必要时放置引流物。
十、外伤急救技术
概念：现场伤员的紧急救治工作称外科急救，正确的及时处理对愈后有直接影 响。方法：
1.止血：压迫止血是最简单而有效的方法。四肢外伤常用止血带压迫法，应记 录时间并做出标志，需较长时间止血时，每1 小时放松3-5 分钟。不能用绳子、电线等捆绑止血。其它可用包扎止血等。
2.包扎：选择较为清洁的敷料、衣服等包扎伤口，有封闭伤口及止血作用。
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3.固定：疑有骨折处可用夹板、及其它材料外固定，亦可将伤肢固定于躯干或 健侧肢体上，固定可以止痛及防止继发性损伤。4.搬运：就地取材做成担架等搬运病人。
5.离断的组织（如撕脱的头皮、断指断肢等）用无菌敷料包好，干冷保存，随 病人送到医院备再植用。
6.根据条件进行补液输血等，纠正一般状况，抗休克治疗。7.有条件者可肌注TAT150u（皮试阴性后）。
十一、外科换药
概念：外科换药一般指通过无菌技术定期或临时对伤口进行消毒、更换敷料、引流条等以及放置局部用药保持伤口清洁的处理方法。方法：
1.用手各持一把镊子，一把为清洁的可从弯盘中夹取敷料、棉球等，用另一把 镊子接过后接触伤口。
2.用75%酒精消毒伤口周围皮肤及闭合的伤口，超过创缘15 厘米，消毒二遍，特殊伤口尚可用新洁尔灭、洗必泰等消毒。
3.清洁伤口由中心向四周，感染伤口由外周向中心方向消毒。
4.感染创面可用新洁尔灭棉球、盐水棉球等擦洗，需放置凡士林引流条时应使 其松软地贴满伤口四壁，切不可使引流口塞得过紧。
5.无菌敷料敷盖伤口。胶布粘贴应牢固；四肢伤口可外缚绷带。注意事项：
1.应尽量在换药室换药。需在床边换药时盛有敷料的弯盘应予敷盖。2.操作时应戴口罩及帽子。3.换药前后应洗手。
4.连续换药应先换较清洁伤口。
十二、外科引流管的临床应用。(一)导尿管：
1.按材料分类：(1)橡胶(2)硅胶(3)金属
2.按用途分类：(1)一般导尿管；(2)气囊导尿管；(3)前列腺导尿管；(4)金属导尿管。
关键词：普通外科,实习,临床医学,五年制
临床实习是医学生医学教育的一个重要阶段, 是从医学生向医生转变, 是将理论书本知识与临床实践相结合, 形成自己真正能服务于病人的技能的关键过程。实习的好坏将直接影响到医学生日后能否成为一名合格医生。而医学生自己对于这个过程认识是不足和迷茫的, 需要实习带教教师带领、指导。当前医学生, 特别是临床医学五年制医学生实习面临很大的问题, 很多教师感到实习质量下降, 直接表现为毕业学生不能胜任基本临床工作。普通外科在临床医学五年制医学生实习中是非常关键的一环。据作者所作的调查, 普通外科实习质量的下降主要原因有:基础理论学习不够扎实、临床实习带教教师的指导不够、医学发展带来的新问题、实习管理的不够完善、学生自身学习的动力不足等自身因素。
1 临床医学五年制医学生普通外科实习质量下降的原因
随着生活水平的提高民众对医疗有了更高的要求, 人们权利意识的提高带来法律的制定和修改完善, 市场经济越来越完善和成熟等因素给医学生的临床实习带来了巨大的冲击和影响, 高校的扩招、医疗改革的深入、临床带教教师压力的增大使得实习生的临床实习越来越困难。带来这些问题的主要因素有如下原因。
1.1 医学发展带来的新问题
微创和替代是现在普外的趋势。特别是近年来普外手术的广泛开展、大量高新技术的应用使医学生的实践机会明显减少。随着以腹腔镜为代表的微创技术广泛开展, 传统的普通外科已发生了翻天覆地的变化, 很多原来需要外科医生手工操作的部分已基本为器械代替, 如吻合器、闭合器等的广泛使用大大降低了手术人工操作量, 缩短手术时间。一台腹腔镜手术通常只需要2-3位医生即可完成, 即主刀、扶镜手。复杂腹腔镜手术最多增加一名助手。而助手和扶镜手都需要一定的基础和训练才行。因此初到科室的实习生在有限的实习时间里是不可能充当扶镜师或助手, 因此实习生只能尴尬地作为“旁观者”[1]。而传统普外科可以给实习生不少操作机会的阑尾切除术和腹股沟疝修补术, 由于不少病人选择腹腔镜手术, 甚至在一些医院基本都为腹腔镜手术, 使实习学生参与机会大大减少。以前的“持续性拉钩, 间断性挨骂”已经变为“持续性参观”。随着腹腔镜等微创技术的进一步深入运用, 这种趋势会更加明显。
1.2 临床实习过程中法律及政策因素的制约
民众对医疗更高的要求、人们权利意识的提高带来法律的制定和修改完善。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、卫生部《医学教育临床教学实践管理规定》、《手术分级管理规定》等的出台, 以及《侵权责任法》等法律的相继实施, 对临床医师在临床诊疗活动中的资格、执业、权利、义务和法律责任等都作了比较详细的法律规定, 从而使得实习生参与临床医疗活动的机会减少。2006年2月 (征求意见稿) 第四条规定:“临床教学实践活动必须保证医疗安全, 必须在执业医师的指导下进行。参与临床教学实践的医学生和试用期医学毕业生不得独立从事临床诊治服务”。这更加制约了本来操作机会就很少的医学生的实践学习机会, 也加大了临床实践教学的难度[2]。当前医患关系紧张和医疗风险加剧。患者往往会对实习生操作持怀疑和否定的态度, 一旦有不适就会加大对立情绪。
1.3 临床带教教师的问题
各大临床教学医院本院一线医生大多由进修生、研究生等担任, 他们基本都没有经过系统的相关教学培训。很多带教仅仅根据自己的经验和喜好, 没有明确的目标和要求。而且临床基础工作基本都由其来担任, 他们每天的临床医疗任务繁重, 杂事多, 导致了他们没有足够的时间和精力来用于教学。而不少实习学生由于见习学习不扎实, 在实习时帮不上忙。有的教师把带教实习看成是一种负担, 对实习生采取放羊。相关规定要求实习生在医疗活动中出现的差错都由其带教教师来承担责任。使得临床带教的教师对于实习生缺乏基本信任感, 不敢把动手操作的机会过多的让给学生, 怕承担风险, 使得学生的临床操作机会减少, 实习质量也难以保证, 从而很大程度上影响了学生实习的积极性[3]。
1.4 考研、找工作对实习的影响
近年高校大量扩招, 有的医学院一届临床五年制学生达到2, 000人以上。大量的临床五年制毕业生毕业导致就业形势日益严峻, 临床医学就业已经排在大学生就业的倒数几位行列。严峻的就业形势, 而且很多医院招聘往往要求非博士、硕士不要, 进一步促使医学生纷纷走上考研之路。当前五年制的本科医学院校采取的培养模式均为最后一年进入临床实习。这就造成了临床实习与复习考研在时间上的冲突。而各种招聘会、双选会也会在年底开始, 很多单位要求到单位面试, 学生往往要经常奔赴外地。学生考研、找工作花费了大量的时间, 使其不能全身心投入实习中。实习的时间也明显缩水, 严重影响了实习质量。
1.5 实习生自身的原因
90后的学生习惯了在家长和教师的呵护下成长, 优裕的生活环境和良好的学习条件造成他们在生活上充满惰性, 不愿意吃若, 学习上缺乏刻苦精神, 经常以各种理由不参加值班;在思维上自以为是、以自我为中心, 不能接受带教教师的批评, 不愿与他人合作[4]。很多实习学生在学校基础课程及理论课程学习中不够用功和扎实, 对普通外科需要掌握的基本理论一问三不知, 导致进入实习过程缓慢, 迟迟不能进入状态。
2 提高临床医学五年制医学生普通外科临床实习质量的对策
2.1 脚踏实地, 培养实习生的基本理论和基本操作
普通外科的临床医学五年制医学生在入科后因在教师的带领下进一步强化外科基本功训练:缝合、打结、止血、换药等基本的外科操作, 外科无菌观念的建立。对普外需要掌握的基本理论要求学生回去认真阅读相关书籍, 理论联系实际, 变理论知识为自身的临床技能。不要好高骛远, 无论外科如何发展, 基本理论永远不会过时, 打好良好的基础, 为下一步的发展打下基础。同时尽量多接触病人, 观察了解病情变化, 了解普外科病人的疾病发生、发展过程及手术达到的效果。
2.2 变科技发展对实习的不利因素为有利因素
近年来随着以腹腔镜为代表的微创技术广泛开展, 普外大量高新技术的应用使医学生的实践机会明显减少。但同时也带来了传统外科没有的优点。传统外科手术很多时候只要主刀和助手可以看见手术过程, 实习学生即使上台也往往不能看见手术具体详细的操作步骤, 很多时候只有主刀医生本人才能看见。而腹腔镜手术在显示屏上显示操作情况, 具体操作一目了然, 所有手术参与者都可以很详尽的看见。同时可以录像, 术后可以反复观看, 了解详细手术操作流程和解剖结构等。同时虚心向带教教师请教, 有助于掌握开放条件下该手术的基本步骤, 从而达到与参与手术相同的学习效果, 为将来成为一名优秀的外科医生打下坚实的基础[2]。并且可以充分利用腹腔镜模拟训练箱让学生进行模拟操作, 如剪纸训练、拾豆训练、移物训练等, 训练眼手协调, 器械准确到位。通过亲手操作和使用器械逼真地感受和学习腹腔镜操作的技术, 为毕业后可能进行的微创手术打下一定基础。
2.3 加强带教教师的培训、对实习学生进行医患沟通的训练
对带教教师要针对普外的特点, 进行相关带教的培训, 对实习学生的实习要达到的目标进行定量。临床实习过程中法律及政策因素的制约越来越大。那么在医疗过程中的沟通越来越重要。带教教师在和患者做病情沟通、术前谈话、病情交代等的时候要让实习生参与, 通过言传身教的方式来培养学生与患者沟通的方法、技巧。让实习生明白沟通是降低医疗风险, 取得病人的支持、理解和信任的重要途径。同时也可以通过沟通, 使病人及家属明白, 今天的医学生就是明天的医生, 每个医生都有这个过程。普通外科很多都是侵入性操作, 对患者操作前须讲明必要性及可能带来的后果, 充分取得患者的同意, 告知患者操作是在带教教师的指导下进行的。通过沟通大多数病人都能理解和配合实习生的实习。也让实习生有更多的锻炼操作的机会。
2.4 积极创造条件, 增加动手机会
虽然腹腔镜手术在普外的分量越来越大, 但仍有不少传统操作机会。如急诊手术开腹比例就比较高, 实习生可以得到更多的操作机会。但也更加辛苦, 所以要求实习生要有吃苦的精神。门诊小手术, 实习生可以在教师的带领下进行相关的基本外科操作, 也是锻炼动手能力和培养无菌观念的重要场所。所以要充分发挥实习生及带教老师的主观能动性, 不等、不靠, 积极创造动手机会, 一样可以达到目的。
2.5 加强实习生的管理
临床医学五年制医学生对于临床工作还缺乏认识, 同时很多学生贪玩的心思还很重, 需要教师予以指导和监督。实习时间不能保证, 肯定不能保证实习效果, 所以要求实习生必须按时在岗、在位, 不能随便请假。同时要求留下电话等联系方式, 有急诊手术等, 随时来科室参与。通过考试及提问等方式促进实习生学习。要求考研学生不能因为考研耽误实习, 考研复习尽量抽空进行。
综上所述, 近年来普外临床医学五年制医学生实习面临很大挑战。医学是一门实践性极强的学科, 医学生的培养和成才离不开临床经验的积累。今天的普外实习可以为他们以后的临床实践打下一定的基础。他们是专业发展和传承的希望。通过教师和实习生的共同努力, 可以使他们尽快成为一名真正合格的医务工作者。
参考文献
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[3]李清龙, 雷三林, 范文涛, 等.外科临床见习教学思考[J].局解手术学杂志, 2005, 14 (5) :326.
2012年9月，教育部颁布了新的《普通高等学校本科专业目录（2012）》，对医学检验本科专业做出了调整，原归属于临床医学与医学技术类专业的医学检验专业（100304），纳入到新成立的一级学科医学技术类（1010）之下，专业代码改为101001，专业名称改为医学检验技术专业，学制由原先的五年制改成四年制，学位由医学学位改为理学学位，这是我国医学检验本科专业培养模式的新变化。为了顺应教育部对专业设置调整的要求，浙江中医药大学对医学检验技术专业人才培养方案和教学大纲等均进行了修订。该文从浙江中医药大学生命科学学院医学检验技术专业人才培养实际出发，探讨分析基于“五改四”的新形势下四年制本科医学检验技术专业如何合理设置毕业实习体系，实现人才培养目标要求，从而体现出医学检验技术专业的特色和优势，提出一些建议与思考。
一四年制本科医学检验技术专业毕业实习新体系构建的背景
普通高等院校本科专业目录101001医学检验技术专业新的培养目标提出“本专业旨在培养适应我国医药卫生事业现代化发展需要的德、智、体等方面全面发展，掌握基础医学、临床医学、检验医学的基本知识，基本理论和基本技能，掌握现代仪器设备及先进医学检验技术，能够从事医疗卫生机构及相关科研机构的临床医学检验、卫生检验工作，具备初步现代医学检验能力、终身学习能力、批判性思维能力和良好职业素养，适应性强、综合素质高，能适应社会经济发展需要的品德高尚、基础扎实、技能熟练、素质全面，具有一定科研发展潜能的应用型医学检验专门人才”[1]。培养目标中最显著的变化是检验专业培养的不再是检验医师，而是能从事医疗卫生机构及相关科研机构的临床医学检验、卫生检验工作，具有一定科研发展潜能的应用型医学检验专门人才，要求具备临床医学检验及医学实验研究的基本能力。我们认为这个转变是医学检验高等教育适应社会需求以及明确人才培养规格的一个重要转变。这种变化也反映了近年来人们对医学检验高等教育的认识的转变，即医学检验专业更偏重于医学技术类的专业，这种调整具有其合理性与必然性[2]。为了顺应教育部对医学检验技术专业设置调整的要求，培养具有一定科研发展潜能的应用型医学检验专门人才，原有的医学检验专业毕业实习体系需要更新和完善，从而体现出医学检验技术专业的特色和优势。
二四年制本科医学检验技术专业毕业实习新体系的构建
在满足医学检验技术专业人才培养目标和培养要求的基础上，我们进一步完善了毕业实习体系。包括目标体系、内容体系、条件体系和管理体系[3]。
1目标体系
根据学校整体办学理念、学校人才培养方案修订指导性意见和医学检验技术专业人才培养定位及专业培养模式新变化的要求等修订了切实可行的专业实习大纲。该大纲既明确了学生应掌握的临床检验基本技能，同时又强调对学生的科研发展潜能的培养，以适应医学检验技术专业培养应用型医学检验专门人才的培养目标要求。
2内容体系
在完善新一轮教学大纲修订的过程中，我们对医学检验技术专业毕业实习内容体系进行了初步改革和尝试。我们以医学检验技术能力和科研能力培养为主线设计了毕业实习内容体系。在整个实习过程中，要求学生通过参加临床实践和科研设计活动，提高现代医学检验能力、终身学习能力、批判性思维能力和科研能力。
目前，浙江中医药大学共有六届医学检验专业毕业生，这些毕业生基本分布在省内各大医院检验科，他们对毕业实习最有体会。在修订医学检验技术专业实习大纲时，除了征求用人单位意见、实习单位意见、医学检验专业教学指导委员会意见之外，我们还广泛征求了这些历届毕业生的意见。他们对实习大纲最有发言权，可以提供一些实用性意见。根据学校指导性方案意见，理学生毕业实习时间为半年，医学生毕业实习时间为1年，基于医学技术类的要求和实习单位的反馈，我们已向学校申请获批医学检验技术专业毕业实习时间为1年，并对医学检验技术专业毕业实习总的业务要求、实习时间及科目安排、各科室实习内容要求等均进行了修订。同时我们还充分利用生命科学学院开办医学检验专业优势，提高学生的科研发展潜能和实践动手能力。浙江中医药大学生命科学学院是国内中医院校中较早应用现代科学技术开展中医和中西医结合研究的院所。学院科研氛围浓厚，坚持“以科研带动教学，以教学促进科研”，充分挖掘学生潜力，培养学生的科研意识。以省级示范中心生物技术教学实验中心为平台，加大实验室开放力度，让医学检验技术专业学生从大一开始就进入到实验室，充当科研助手、教学实验准备助理等，学生到大二期间积极申报各类科研项目，到大三积极组织参加省级学科竞赛。学生在浓厚科研氛围的熏陶下，不仅培养了良好的实践动手能力和科技创新能力，也激发了一定科研发展潜能，为毕业实习期间顺利开展科研设计和论文写作奠定了扎实的基础。
3条件体系
在原有实习基地的基础上，进一步挖掘开辟条件优越和带教水平高的校外实习基地，构建良好的专业实习条件体系，满足医学检验技术专业的专业实习需要，以适应对医学技术类高质量人才培养的要求。通过利用实习医院和医学检验中心两大平台，提高毕业实习质量。
（1）充分利用实习医院教学资源，培养学生的专业使命感，加大对毕业实习重要性的认识，提高毕业实习效果
根据办学地处省城的优势，可以聘请省级或市级三甲医院检验科主任或具有高级职称检验师为学院客座教授，组建高级检验教学组，让这些检验领域的专业人士深入教学一线，将检验医学最新研究进展带入学校课堂，将临床工作实际和学生毕业实习典型案例带入课堂，丰富课堂教学内容，培养学生的专业使命感，加强学生对毕业实习的初步印象和对毕业实习重要性的认识，提高学生毕业实习的自觉性。另外通过这样的一种教学模式可以增进学生与医院检验科主任或高级职称检验师之间的感情，为将来能顺利实习和就业打下扎实的基础。在校附属第一医院、浙一医院和浙江省人民医院实习的学生普遍反应，由于分管实习的带教老师或检验科主任就是平时上检验专业课的老师，一下拉近了实习生与检验科的距离。学生可以尽快进入角色，及早融入到实习单位的大环境中，为后期能留在实习单位工作或就业推荐提供很大的帮助[4]。同时学院在毕业实习与就业推荐之间制定了适宜政策，对推荐学生就业的带教教师给予一定奖励。endprint
（2）充分利用医学检验中心教学资源，构建校外实践基地平台，强化实践教学环节，为毕业实习顺利开展搭建有效平台
医学检验中心拥有先进的仪器、拥有齐全的检验专业课程对应的所有实践项目，很多都是医院无法完成的。目前检验行业三大医学检验中心（杭州迪安医学检验中心、杭州艾迪康医学检验中心、杭州金域医学检验所有限公司）在杭州运行良好，其中有两大医学检验中心总部设在杭州，尤其是杭州迪安医学检验中心作为我校医学检验技术专业的人才培养基地，为医学检验技术专业日常的实验学习、小学期见习、小学期实习、毕业实习的顺利开展搭建了有效平台。通过在医学检验中心的实地实践和科研项目的参与，学生在实验项目的操作、病理指标的分析、科研工作的参与等方面都获得了丰富的实践经验，有助于他们创新意识的增强、实践技术能力和科研兴趣的提高，也便于对专业的更深理解，为将来毕业实习地顺利开展打下扎实的基础。
4管理体系
管理是落实实习环节的关键，因此，加强实习管理，对培养应用性人才具有重要意义。从2002级到2013级十一年的办学历程，我校对医学检验专业毕业实习已建立了一个较完整的管理体系。实习由学校、教务处、学院、实习单位四层领导管理：在分管校长的领导下，教务处组织制定实习计划、实习大纲和实习相关的管理文件，以及检查实习大纲和实习计划的执行情况，及时处理和解决实习中存在的问题。学院有计划地组织教师去各实习医院给学生进行实习辅导、讲座及检查实习情况，协调与实习单位的关系，掌握学生思想动态和学习、生活及组织纪律情况，发现违规违纪现象及时处理。组织修订实习大纲，参与实习选点和实习基地建设及其它提高实习质量的具体工作以满足专业发展的需要。学校、教务处、学院，在工作中互相支持，通力合作，协助实习医院做好实习生的管理工作，确保实习任务圆满完成。
在组织管理毕业实习过程中，我们通过选拔考核实习带教老师、充分调动历届毕业生辅助带教的积极性，加强与实习单位的沟通和联系等途径，规范毕业实习各项进程，从而体现管理的实效性。在学院毕业实习管理领导小组内选拔一名专业毕业实习工作联系人，该联系人定期到各实习单位走访，检查监督学生实习状况，评选优秀带教老师和优秀实习组组长，组织召开优秀带教老师经验交流会，邀请优秀带教老师分享带教经验。对附属直属医院带教老师实行选拔和考核，将考核结果纳入教学业绩考核中，并与职称晋升和绩效考核挂钩，从而提高带教老师的带教积极性。对有历届毕业生工作的实习单位，让历届毕业生辅助带教应届实习生，让实习生尽快熟悉医院各项规章制度，规范实习各项流程，提高实习质量。对历届毕业生辅助带教制定奖励政策，作为评选优秀校友、优秀辅助带教老师的一个重要依据等。
总之，毕业实习是培养医学检验技术专业学生专业技术能力的重要教学环节，也是提高医学实验研究能力的重要教学手段。在新形势下我们要进一步理清毕业实习目标要求，充分利用各种教学资源和平台，加强毕业实习教学环节，提高毕业实习管理效率，从而构建有效的毕业实习体系，为社会培养出具有一定科研发展潜能的应用型医学检验专门人才。
参考文献
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[3]曾小飚，苏仕林，李荣峰.新建本科院校生物类专业实习体系改革的探索[J].内江科技，2011（4）：86-117.
一、总体培养目标和基本要求
（一）总体培养目标 培养适应二十一世纪社会主义市场经济发展需要的，具有地方优势特色的，德、智、体全面发展的，基础扎实，知识面宽、能力强、素质高，具有创新精神，具有临床医学工作的基本理论知识和从事检验医学科学技术的理论知识和实际能力的高级检验医师。
（二）基本培养要求
1、热爱祖国，拥护共产党领导，走社会主义道路，掌握马列主义、毛泽东思想、邓小平理论的基本原理和“三个代表”思想；热爱医药卫生事业，有为国家富强、民族昌盛而奋斗的理想和为人民医药卫生事业而献身的精神；具有敬业爱岗、艰苦奋斗、热爱劳动、遵纪守法、团结协作的品质；具有良好的思想品质、社会公德和医学职业道德。
2、具有一定的人文社会科学和自然科学基本理论和知识；掌握本专业实际工作所必需的基础理论、基本知识、基本技能；掌握临床常用检验项目的基本理论和技能，熟悉临床常用检验仪器的原理和操作方法，了解实验室质量控制和管理的基本知识，了解临床医学的基本知识；具有大学生的文化素养，学会一门外语，能阅读本专业的外文书刊；具有较强的自学能力、分析与解决问题的能力，并具有初步的科学研究能力。
3、掌握一定的体育和军事基本知识，受到必要的军事训练；养成良好的体育锻炼和卫生习惯；达到国家规定的大学生体育合格标准；具有健全的心理和健康体魄，能够履行建设祖国和保卫祖国的神圣义务。
二、业务培养目标及业务培养要求(一)业务培养目标 本专业培养具备临床医学的基本理论和检验医学的基本理论和基本技能，能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医学检验及 预防检验、医学科研等方面工作的检验医学高级专业人才。(二)业务培养要求 本专业学生主要学习检验医学方面的基本理论和基本知识，接受临床常用检验项目及常用检验仪器操作的技能训练，具有临床医学工作的基本理论知识和从事检验医学科学技术的理论知识和实际能力的高级检验医师。毕业生应获得以下几方面基本理论和基本知识：
1、掌握临床检验基础、临床生物化学检验、临床微生物检验；临床免疫学检验、临床血液学检验等的基本知识和基本实验技术；
2、掌握常用检验仪器的基本原理及实际操作能力；
3、熟悉实验室质量控制和管理的基本知识；
4、熟悉现代分子生物学的基本理论和基本实验技术；
5、熟悉临床医学的基本理论知识；
6、熟悉国家卫生工作方针、政策和法规；
7、掌握医学文献检索、资料调查的基本方面,具有一定的科学研究和实际工作能力。
三、修业年限：五年。
四、主干学科、主要课程和相近专业
（一）主干学科：临床检验医学、临床医学。
（二）主要课程：无机化学、有机化学、分析化学、物理化学、生物化学、诊断学、内科学、外科学、儿科学、妇产科学、传染病学、临床寄生虫学和寄生虫检验、临床检验基础、临床生物化学和生物化学检验、临床微生物学和微生物检验；临床免疫学和免疫检验、临床血液学和血液检验、分子生物学检验技术。
（三）相近专业：基础医学、预防医学。
五、课程设置
（一）课程模块 各专业课程分为七大模块：德育课程、公共课程、基础课程、专业基础课程、专业课程、毕业实习和社会实践。
（二）课程分类（分为必修课、限定选修课和任意选修课三类）
1、德育课程模块（1）必修课 15学分 课程代码 课 程 学时 学 分 学期 A451001 思想道德修养 30-30-0 1．5 1 A451002 法学 30-30-0 1．5 3
A451003 毛泽东思想概论 30-30-0 1．5 3
A451004 邓小平理论 50-50-0 3．0 4 A451005 马克思主义哲学 38-38-0 2．0 5 A451006 政治经济学原理 30-30-0 1．5 6
A451007 形势与政策 64-64-0 3．5 1～8 A451008 就业指导 10-10-0 0．5 8（2）任意选修课 7.5学分
学时 学 分 学 期 课程代码 课
程
16-16-0 1．0 2 C451001 艺术欣赏 16-16-0 1．0 3 C451002 交响乐欣赏及合唱指挥 12-12-0 0．5 2 C451003近现代历史人物选讲
16-16-0 1．0 3 C451004 经济应用文写作
12-12-0 0．5 2 C451005 WTO概论 16-16-0 1．0 2 C451006 大学语文 12-12-0 0．5 2 C451007 艾滋病健康教育 16-16-0 1．0 3 C451008 中国古代哲学
18-18-0 1．0 6 C451009 医学伦理学
2、公共课程模块（1）必修课 23学分
学时 学 分 学期 课程代码 课 程 264-264-0 14．5 1234 A452001 英语 132-132-0 3．5 1234 A452002 体育 90-48-42 5．0 2 A452003 计算机应用基础（2）限定选修课 1.0学分
学时 学 分 学 期 课程代码 课 程 18-12-6 1.0 6 B452001 文献检索（3）任意选修课 8.5学分
学时 学 分 学 期 课程代码 课 程 51-30-21 3.0 3 C452001 C语言程序设计
18-18-0 1．0 3 C452002 计算机网络技术 18-12-6 1．0 4 C452003 多媒体制作 45-45-0 2．5 5 C452004 英语综合知识 18-18-0 1．0 5 C452005 体育选修课
3、基础课程模块（1）必修课 19学分
课程代码 课 程 学时 学 分 学期 A453001 无机化学 82-54-28 4.5 1
A453002 有机化学 78-52-26 4.5 2 A453003 分析化学 106-54-52 6.0 3 A453004 物理化学 70-50-20 4.0 3（2）限定选修课
10.5学分 课程代码 课 程 学时 学 分 学期 B453001 高等数学 62-62-0 3．5 1 B453002 医用物理学 81-51--30 4．5 2 B453003 医用电子学 46-30-16 2．5 5 4．专业基础课程模块（1）必修课 41分
课程代码 课 程 学时 学分 学期 A454001 细胞生物学 54-36-18 3．0 1 A454002 人体解剖学 42-20-22 2．5 2 A454003 组织学与胚胎学 54-33-21 3．0 3 A454004 生物化学 79-58-21 4．5 4
A454005 生理学 69-54-15 4．0 4 A454006 微生物与免疫学 60-60-0 3．5 4 A454007 病理解剖学 66-48-18 3．5 5 A454008 病理生理学 40-28-12 2．0 5
A454009 诊断学 54-28-26 3．0 5 A4540010 内科学 82-70-12 4．5 6 A4540011 外科学 52-40-12 3．0 6
A4540012 儿科学 30-22-8 1．5 6 A4540013 妇产科学 30-22-8 1．5 6 A4540014 卫生统计学 24-18-6 1．5 7（2）限定选修课 6.5学分
课程代码 课 程 学时 学 分 学期 B454001 医学遗传学 57-37-20 3.0 5
B454002 药理学 48-32-16 2.5 5 B454003 传染病学 22-16-6 1.0 6（3）任意选修课 21.5学分 课程代码 课 程 学时 学 分 学期 C454001 现代医学概论 18-18-0 1．0 1
C454002 实验胚胎学 18-18-0 1．0 4
C454003 面向21世纪科研导论 18-18-0 1．0 5
C454004 医学心理学 30-30-0 1．5 5 C454005 医学科研设计及写作 18-18-0 1．0 5 C454006 法医学 16-16-0 1．0 5
C454007 放射诊断学 22-22-0 1．0 5 C454008 临床医学专业英语 27-27-0 1．5 6
C454009 针灸与推拿 18-8-10 1．0 6 C4540010 中医学基础 18-16-2 1．0 6 C4540011 临床药理学 18-18-0 1．0 7 C4540012 皮肤性病学 24-18-6 1．5 7
C4540013 急诊医学 27-18-9 1．5 7 C4540014 康复医学 12-8-4 0．5 7 C4540015 社区预防医学知识 9-9-0 0．5 7 C4540016 保健医学 6-6-0 0.5 8 C4540017 全科医学概论 18-15-3 1．0 8 C4540018 内科疾病的诊疗新进展 36-36-0 2．0 8 C4540019 症状诊断学 36-36-0 2．0 8
5、专业课程模块（1）必修课 36学分
课程代码 课 程 学时 学 分 学期 A455001 临床寄生虫学和寄生虫检验 70-38-32 4．0 6
A455002 临床检验基础 141-72-69 8．0 7 A455003 临床生物化学和生物化学检验 110-80-30 6．0 8 A455004 临床血液学和血液检验 92-62-30 5．08
A455005 临床微生物学和微生物检验 114-48-66 6．5 7
A455006 临床免疫学和免疫检验 114-58-56 6．5 7 A455007 分子生物学检验技术 62-32-30 3．5 8（2）限定选修课 2.5 学分
课程代码 课 程 学时 学 分 学期 B455001 细胞工程 30-30-0 1．5 8 B455002 血液流变学 16-16-0 1．0 8（3）任意选修课 8学分
学期 课程代码 课 程 学时 学 分 5 C455001 组织培养基本知识及技术 18-18-0 1．0 5 C455002 临床病理检测技术 18-18-0 1．0 6 C455003 实验动物学 30-18-12 1．5 6 C455004 微量元素缺乏与疾病 18-18-0 1．0 7 C455005 卫生法学与医疗事故处理 36-36-0 2．0 8 C455006 基因工程 30-30-0 1．5 注：
1、“A”代表必修课，“B”代表限选课，“C”代表任选课；
2、第2位数字“4”代表医学检验专业；
3、第3位数字“5”代表5年制。学分统计：必修课—137．5学分；限选课—20．5学分；任选课—45.5学分。
六、时间分配（按周计）：
学 考 入学毕业教劳 军 毕 业 实 总 教 学 假 期 年 试 育 动 训
习计 32 4 1 2 13 52 一 34 4 14 52 二 分 34 4 14 52 三 散 进 34 4 8 6 52 四 行 0 1 2 5 38 46 五 134 17 3 2 54 44 254 总计 注明：第4学年第8学期后的暑假为2周，之后进入临床实习;第5学年假期共5周,其中第9学期后的寒假3周, 第10学期毕业后休假2周。
七、毕业实习与社会实践
（一）毕业实习：共44周，分检验组（检验科）与临床组（内科、外科及妇儿科等）轮回实习，分别为7.5个月、3个月。共计学分44学分。
（二）社区预防医学实践：2周。共计学分1学分。
八、劳动教育和军事训练 劳动教育根据实际情况，在各学期分散安排进行，累计总时间不少于三周。军事训练安排在第一学年上学期开学前集中进行，共二周。共计学分1学分。
九、成绩考核、毕业及学位授予 成绩考核要有利于检查督促教学工作，有利于调动学生主动学习的积极性，各学科要按照教学进程表的规定进行成绩考核。成绩考核分为考试、考查两种，考试在规定的时间内进行；考查在平时教学过程中进行。
毕业考试科目：临床寄生虫学和寄生虫检验、临床检验基础、临床生物化学和生物化学检验、临床微生物学和微生物检验；临床免疫学和免疫检验、临床血液学和血液检验。分别安排在毕业实习前、后进行。实行完全学分制，学分计算拟定方案：一般课程约18学时为1学分，体育课18学时为0．5学分；毕业实习（论文）、教学实践1周为1学分，军训、社会实践1周为0．5学分；公益劳动1学期为0．5学分；通过大学英语等级四、六级考试、参加省级以上比赛获奖、在省级以上刊物发表论文及各类社团活动获奖均可获得奖励学分。学生在3~10年内学满教学计划规定的总学分的最低限额231学分（必修课程、实践性教学环节、限定选修课程及任意选修课程的学分不能互相抵充），其中必修课、限选课为158学分（约占课程学分的86%）；任选课必须达到25学分（约占课程学分的14%），其中德育课程3学分，公共课程3学分，基础课程2学分，专业基础课程13学分，专业课程4学分；毕业实习、军训、社会实践和公益劳动为48学分。并符合学籍管理条例的其他关于毕业条件要求，准予毕业。学完教学计划规定的所有课程，仍未取得规定学分的学生，可作结业处理，发给结业证书。离校一年内，学生可申请回校补考一次，成绩合格者凭结业证书换发毕业证书。逾期不申请补考或补考不及格者，不再安排补考。学完教学计划规定的所有课程，仍未取得规定学分的学生，可申请要求延长学习时间以修满毕业应得学分，但必须按学分交纳学
费。凡符合《桂林医学院学士学位授予工作细则》规定条件者授予医学学士学位。
十一、学生去向：学生毕业后可就业于医院检验科（主要）、中心血站、防疫部门、疾病控制机构以及从事科研教学等工作。
十二、教学进程表（详见附表）
桂林医学院医学检验专业本科（五年制）教学进程表（必修课和限定选修课）学 时 数 按学期 按学期分配学时 序一学年 二学年 三学年 四学年 五学年总 课 程 名 实 理 考 考号 学 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验 论 试 查 时 15周 17周 17周 17周 17周 17周 17周 17周 17周 1思想道德修养 30 0 30 1 2．0 法学 30 0 30 3 1.7 毛泽东思想概论 30 0 30 3 1.7 毕 邓小平理论 50 0 50 4 2.9 业 1 马克思主义哲学 38 0 38 5 2.2 实 政治经济学原理 30 0 30 6 1.7习形式与政策 64 0 0.5 64 1~8 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 就业指导 10 0 10 8 0.6 ２ 体育 132 0 2.0 132 1~4 2.0 2.0 2.0
英语 264 264 0 1~4 4 4 4 4 4 高等数学 62 62 0 1 3.6
细胞生物学 54 36 18 1 3.1 6 无机化学 82 54 28 1 4.8 7 计算机应用基础 90 48 42 2 5.3 8 有机化学 78 52 26 2 4.6 9 医用物理学 81 51 30 2 4.8 10 人体解剖学 42 20 22 2 2.5 11 组织学与胚胎学 54 33 21 3 3.2 12 分析化学 106 54 52 3 6.2 13 物理化学 70 50 20 3 4.2 14 生理学 69 54 15 4 4.1 15 微生物与免疫学 60 60 0 4 4.8 16 生物化学 79 58 21 4 4．６ 17 病理解剖学 66 48 18 5 ３．９ 18 病理生理学 40 28 12 5 2.4 19 医用电子学 46 30 16 5 2.7 20 药理学 48 32 16 5 2.8 21 医学遗传学 57 37 20 5 3.4 22 诊断学 54 28 26 5 3.2 23 文献检索 18 12 6 6
1.0 24 内科学 82 70 12 6 4.8 25 外科学 52 40 12 6 3.1 26 儿科学 30 22 8 6 1.8 27 妇产科学 30 22 8 6 1.8 28 传染病学 22 16 6 6 1.3 29 临床寄生虫学和寄生虫检验 70 38 32 6 4.1 30 临床微生物学和微生物检验 114 48 66 7 6．7 31 临床免疫学和免疫检验 114 58 56 7 6．7 32 临床检验基础 141 72 69 7 8．3 110 80 30 8 6.5 33 临床生物化学和生物化学检验 92 62 30 8 5.4 34 临床血液学和血液检验 16 16 0 8 0．9 36 血液流变学 30 30 8 1．8 37 细胞工程 24 18 6 8 1．4 38 卫生统计学 62 32 30 8 3.6 39 分子生物学检验技术 2923 2149 774 20．1
合计
平均周学时 21.7 23．6 23．5 21.6 21.0 20.1 22．2 桂林医学院医学检验专业本科（五年制）教学进程表（任意选修课）
学 时 数 按学期 按学期分配学时 一学年 二学年 三学年 四学年 五学年序总 课 程 名 实 理 考 考号 学 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验 论 试 查 时 15周
17周 17周 17周 17周 17周 17周 17周 17周 1
毕 1 现代医学概论 18 18 1
业 2 艺术欣赏 16 16 2 实 3近现代历史人物选讲 12 12 2
习4 WTO概论 12 12 2 5 大学语文 16 16 2 6 艾滋病健康教育 12 12 2 7 交响乐欣赏及合唱指挥 16 16 3 8 经济应用文写作 16 16 3 9 中国古代哲学 16 16 3 10 C语言程序设计 51 30 21 3 11 计算机网络技术 18 18 3 12 多媒体制作 18 12 6 4 13 实验胚胎学 18 18 4 14 英语综合知识 45 45 5 15 体育选修课 18 18 5 16 组织培养基本知识及技术 18 18 5 17 面向21世纪科研导论 18 18 5 18 医学心理学 30 30 5 19 医学科研设计及写作 18 18 5 20 放射诊断学 22 22 5 21 法医学 16 16 5 22 医学伦理学 18 18 6 23 临床医学专业英语 27 27 6 24 实验动物学 30 18 12 6 25 针灸与推拿 18 8 10 6 26 中医学基础 18 16 2 6 27 临床病理检测技术 18 18 6 28 微量元素缺乏与疾病 18 18 6 29 卫生法学与医疗事故处理 36 36 7 30 临床药理学 18 18 7 31 皮肤性病学 24 18 6 7 32 急诊医学 27 18 9 7 33 康复医学 12 8 4 7 34 社区预防医学知识 9 9 7 35 30 30 8 37 全科医学概论 18 15 3 8 38 39 症状诊断学 36 36 8
保健医学 6 6 8 36 基因工程
一、进修生培养计划
由于进修生来源较广，来院时间分散，根据卫生厅的精神要求，我们决定以学习班的形式来招收进修生，这样便于医院和科室统一管理，使进修生能有计划、系统地完成在我院的临床学习。
口腔专业
口腔修复科和口腔正畸科的工作分为门诊和技工室，学员半年轮转一次，为保证进修人员充足，每年招收两次，定于每年的5月和11月，每次招收名额为10名左右。
口腔内科和外科学习班，定于每年招收一次，内科和外科半年后轮转，每年招收名额为20名左右。时间定于6月份。临床医疗
为适应社会需求，每年举办骨科、神经外科、神经内科、普通外科、妇产科等学习班二期，每次招收名额为10名左右，时间定于每年的3月份和9月份。
其他专业由于学员少，达不到办学习班的要求，凡符合要求的学员，随时接收。学习时间不少于三个月。
医技科室
检验专业分为免疫、生物、血液、体液等，学员在学习期间要安排学习这些专业，每年分两次招收学员名额不限，学习班为期半年。
影像专业有放射科、核磁、CT专业，学员可申请完成所有这些专业用半年或一年的时间，学员也可单独申请某些科室，人员不限。
其他科室
进修管理职能科室的人员只要符合要求，不受人员和时间的限制。
二、实习生培养计划
由于实习生管理难度大，实习生面临升学和就业的压力，请假频繁，原则上实习总人数和往年持平，不再增加。具体实施方案:
1、要求各院校在2002年6月前将实习生人数、专业、入
院时间、教学计划等材料送我院，以便统一安排教学工作。
2、要与各院校签订实习协议书，以保证实习工作顺利地
进行。
3、对实习生请假次数频繁的情况，规定凡在我院实习期
间，可是只批准以此三天以内的假期，三天以上要经科教科批准，一周以上要经学校同意。
4、按照教学计划大纲合理安排学生实习计划，保证有充
分的病种，病人数量，满足实习教学要求。
科教科
根据临床教学部下达的临床带教任务，实习护生和新进人员激增的实际情况，为保证临床带教质量和规范临床带教管理，制定如下计划：
1.各护理单元选拔总带教老师1名，科室根据实际工作安排总带教老师为专职或半专职带教。
2.实习护生和新进人员通过岗前培训、考核后上岗，临床总带教老师制订出本科室带教计划并主要负责实施。
3.实行小组式管理，一对一的带教模式，明确带教老师并责任到人。新任带教老师须在护士长和资深带教老师的指导下，熟悉带教工作的相关程序，并接受教研室进行的带教培训。
4.实习护生根据本教研室规定，按照实习大纲要求制定的实习护生轮转表在相应护理单元实习，实习期间安排双休，利用休息日处理个人事务，原则上不准许请事假，病假需出示医院疾病诊断的相关证明。如因工作需要影响双休的原则上服从科室工作安排。双休期间不能擅自离开合肥外出，否则责任自负。
5.各科室根据护生实习时间安排1-2次∕周教学讲座，根据教研室安排，组织本科生担任主讲人的教学讲座、护理查房等。实习结束完成本科室的理论、操作考核及科室鉴定。实习护生每科写一份实习小结，交带教老师批阅并上交教研室。实习护生在各科室带教老师的指导下书写护理病历不少于1份，不作为正式医疗文件，经带教老师阅改后作为实习护生成绩，病历在病人出院后3个工作日上交护理教研室归档保存。
6.总带教老师负责实习护生排班并交由护士长审阅后执行。实习12周后及以上的科室，原则上安排实习护生上1-2次P、N夜班，每周五把下周上N班的实习生姓名，上班时间电话报教研室，以备教研室抽查实习护生交班情况。安排夜班的科室需准备实习护生的休息地点，带教夜班老师要负责护生安全，护生下P
班要在科室就寝，早上7点之后方可离开；上N班要在21点之前来到科室休息，否则责任自负。
7.根据护理部工作计划，护理教研室每季度召开实习护生会议，反馈实习动态，了解实习护生要求。每季度组织带教老师会议，将实习护生的意见、建议及时向病区反馈或通过护士长会议反馈。
8.护理教研室按计划进行平时、双休日、节假日和月、季度质控，发挥实习组长作用，检查管理实习带教工作，坚持实习护生每次出科测评。实习护生进入下一科室入科时对上一科室带教老师测评。测评材料上交教研室统计，作为评选优秀实习护生和带教老师的资料。
9.护理教研室组织实习护生进行实习中期操作考试，实习结束进行期末理论考试，完成实习鉴定。
10.根据2011年带教费病区二次分配的经验及护理部研讨，各科室带教费根据带教质量进行分配。各科室带教费分配方案为设定系数：总金额÷科内参与带教的老师总数（不包括二年以下护士）为一份额，一位护士长管理费为1.2系数×一份额，总带教老师为3.0系数×一份额，各分带教老师为1.0系数×一份额。各科室也可根据科内临床带教实际情况酌情进行带教费分配。
11.根据护士长会讨论确定评选优秀带教科室的条件为：实习护生评价占30%，带教管理包括护士长管理和总带教老师对分带教老师的管理占30%，带教质量(包括考核成绩、质控成绩)占40%。
12.实习护生轮转的科室有：1-6病区、手术室、供应室、门诊妇科、中药熏洗室、心电图室等。
护理部2012年6月
三、护生职责
1、实习护生是实习医院的工作人员，直接服从科室管理，必须遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，爱护公物。如有损坏，按医院的规定赔偿。
2、衣帽穿戴整齐、整洁，裙不过衣，穿软底白鞋；不染发，发不过肩或戴发套，不戴饰品。
3、每天提前半小时参加病房晨间护理，不迟到、不早退，不得随意离岗、脱岗或自行调换科室。上班时间坚守岗位，不得做与实习无关的事，不得利用工作时间看书。离开病房时应先请示带教老师。
4、积极参加护理部及各科室组织的教学讲座、技能培训及有关教学活动（如遇夜班、休息均要参加，无特殊情况不得请假）。
5、实习护生因病、因事需请假者，须由本人办理好请假手续方能执行。
（1）实习期间请病假需有医院疾病诊断证明，经护士长或总带教老师核实签署意见后，报护理部批准后方能生效。签署意见后的请假条交护理部存档，同时实习手册如实登记。
（2）一般不准请事假：如确有特殊情况，0.5天之内向护士长请假；1-3天经护士长签署意见后，报护理部批准后方可执行；超过3天者由该生所属学校签署意见后，由护士长上报护理部，批准后方可执行。签署意见后的请假条交护理部存档，同时实习手册如实登记。
（3）考研假执行各院校规定：一般情况下只准许考研假3天，不考虑考研复习假。请假时须凭准考证到护理部办理书面请假手续，同时按规定接受补实习。
（4）请假期满后必须到护理部办理销假手续。
（5）凡请病、事假等达3天或以上，需按护理部要求补实习。
5、实习护生必须严格执行转科计划。如有特殊情况需换科实习，需上报护理部，批准后方可执行。
6、实习护生在带教老师指导下，进行一般技能的操作与训练，经常深入病房了解病人的病情变化、饮食和心理状况，以及健康指导、护理工作执行情况。
7、在工作过程中注意对各种医疗文件的保密，不随意向外透露病人的病史、病情、检查化验结果及其他情况。必须严守保护性医疗制度，不得自作主张、擅自行事，以防止发生医疗差错和事故的发生。
8、发扬救死扶伤，实行革命人道主义精神，养成良好的医疗道德，对病人热情和蔼，关心体贴，耐心解释，绝对不允许为了个人某些学习而影响病人的治疗，增加病人的痛苦，甚至损害病人的健康。
9、认真填写各科实习小结。出科时请带教老师评定，总带教老师或护士长签字，未写个人小结者，科室不予评定。
四、带教老师职责
1、总带教老师制定科内带教计划，安排科内理论讲座和技能培训内容，准备出入科试卷（试卷以A4打印纸打印）。
2、护生进入科室后总带教老师或护士长介绍劳动纪律、仪表要求、病区基本情况，如病区人员结构、环境分布、收治病种及相关制度等。
3、熟悉教学大纲，制订教学目标。将实施的教学目标告诉护生，征求意见，请护生参与。
4、总带教老师负责组织每一轮护生示范交接班1-2次、教学查房或个案分析1次、出科考核1次。护理部开展实习护生教学讲座1-2次/月，每科总带教老师、科护士长等负责主讲。教学查房选择常见病例，提前告诉护生作好准备，提高教学查房的效果。
5、指导护生应用护理程序书写辩证施护病历，每人上交内、外科辩证施护病历各1份。要求护生能针对病人的具体情况提出护理诊断，找出护理问题，进行身心整体护理。带教老师应认真批阅护生书写的护理病历。
6、学生出科考核，理论试卷、技能考核由总带教老师负责，并记录好成绩，出科材料出科后三个工作日内上交护理部。
一、新医改背景下对临床医学专业毕业生的需求
(一) 新医改的背景。
随着我国医疗卫生体制改革的逐步深化, 社会对医疗卫生人才的培养提出了新的要求。教高[2012]7号文件[1]提出“开展面向农村基层的全科医生人才培养模式改革试点”, 强调了提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力培养的重要性。
(二) 医疗基层人员素质差、存在缺口大。
2009年起, 中央财政安排资金470多亿元, 支持近3.6万个基层医疗卫生机构业务用房建设。启动了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设, 安排3.6万名基层医疗卫生机构在岗人员参加全科医生转岗培训, 实施中西部地区农村订单定向医学生免费培养工作。调查显示[2], 南阳市有乡镇卫生院226个, 共有卫生专业技术人员8, 468人, 其中大专以上学历的仅占10%;全市有集体卫生所5, 162个, 村医总数14, 811人, 其中专科以上学历仅占2.2%;乡村医生中具有医学专科学历人员比例明显偏低, 无法满足广大农民的卫生服务需求。如果要达到南阳市卫生人力规划2015年底乡镇卫生院80%以上的临床医疗技术人员和40%的乡村医生具备大专以上学历的要求, 全市乡镇卫生院及乡村级卫生所还需要万余名专科以上卫生人才。因此, 为基层培养以助理全科医生为就业方面的临床医学专业毕业生, 是高职高专医学院校责无旁待的责任与使命。
二、三年制临床医学专业毕业生实习的现状
(一) 实习医院带教意识差。实习医院, 特别是社会医院以临床工作为主, 缺乏带教经验, 对医德医风教育、岗前培训教育、学生心理素质教育重视不够, 对带教实习学生的带教服务意识不强, 加之有些带教老师自身基础知识薄弱不能很好胜任带教工作。在医德医风的培养方面带教医院和带教老师也没有很好重视起来, 没有起到言传身教的作用。有些基层实习医院还存在着出科考试环节流于形式、院内的病例讨论质量不高等问题, 这些因素的存在也间接影响实习生的实习效果。
(二) 实习医院带教学生众多。
院校扩招造成实习学生数量剧增, 近几年医学院校纷纷扩招, 实习学生人数多, 增加了带教老师带教负担, 不能使带教老师一视同仁对待每一位带教学生, 直接影响带教效果[3]。实习学生人数的激增也增加了带教医院所承担的责任, 致使带教医院在学生食宿、安全等方面的管理困难重重, 致使一些实习医院不愿接受过多的实习学生, 影响实习生毕业实习安排工作。
(三) 实习生对实习重视不够。
三年制临床医学专业实习学生目前面临着就业压力大而忙于考虑出路的问题, 对专升本的热情高、少数学生计划毕业两年后考研, 而这些考试以笔试和基础理论考核为主, 导致学生只顾复习课本知识而忽视临床实践技能的培训。另外很多学生实习目的不明确, 不知道实习的重要性, 认为实习就是给医院打杂、给带教老师跑腿, 是带教医生的跟班, 学不到知识, 练不了技能, 实习积极性不高。还有一部分学生自己原来在学校学习期间就没学好基础知识, 导致理论与实际相脱节, 实习起来很费劲, 一问三不知的现象很常见。
(四) 实习生实习满意度低。
通过调查显示[4], 三年制临床医学学生在临床实习过程中普遍对于实际动手操作机会满意度低, 大部分学生仅仅只是问问病史、撰写病历, 仅有少部分同学在实习过程中掌握了穿刺等常规临床操作技能。一方面实习医院带教学生众多, 不能给每个实习生都提供动手机会。另一方面, 实习生不具备执业资格, 我国至今未出台医学生的实习操作规范, 实习过程的诊疗行为一旦出现疏失, 必然造成难以解决的医患纠纷。这些因素造成实习流于形式, 实习生缺乏实际动手操作的锻炼, 普遍面临临床操作技能差的问题。基于上述原因, 很多医院和学生的毕业实习流于形式, 管理松散, 理论与实际脱钩, 毕业实习效果较差, 造成走上工作岗位后不能尽快完成角色的转换, 无法适应基层医院的需求。
三、高职高专院校临床医学专业实习改革迫在眉睫
一方面河南省农村尤其是西部地区医疗卫生现状仍旧普遍存在着农民“看病难、看病贵”和医疗卫生人才缺乏、流失严重等的问题;另一方面在思想上学生就业期望值偏高, 就业择业观念落后、意识狭窄, 把择业定位在城市、大医院、经济效益好的单位, 缺乏到基层就业的思想准备, 不愿扎根基层、服务基层;再加上高职高专院校实习效果差, 导致医学基础知识不够巩固、实际动手能力差和临床思维能力薄弱, 造成学生毕业后走上工作岗位无法开展正常的诊疗工作, 形成培养的毕业生“下不去、用不上、留不住”的局面。这些存在的问题日益显著并不断促使高职高专院校在三年制临床医学专业实习进行必要的改革。只有这样才能培养出大批基础理论扎实、技能操作能力强的, 能够面向农村、服务基层的毕业生, 实现培养“下得去、用得上、留得住”的助理全科医生培养目标。
摘要：随着我国医疗卫生体制改革的逐步深化, 社会对医疗卫生人才的培养提出了新的要求。三年制专科毕业生实习效果差, 医学基础知识掌握不够牢固、实际动手能力差和临床思维能力薄弱, 造成学生毕业后走上工作岗位无法开展正常的诊疗工作, 形成培养的毕业生“下不去、用不上、留不住”的局面。因此, 促使高职高专院校临床医学专业实习改革迫在眉睫。
关键词：医疗改革,三年制专科,临床医学,实习现状
参考文献
[1]教育部、卫生部.关于实施卓越医生教育培养计划的意见 (2012[7]号) [Z].2012, 5 (7)
[2]张国良.河南省南阳市乡镇卫生院人力资源现状分析及改革方向[J].国医论坛, 2007, 11 (6) :67~69
[3]王秀清等.影响医学生临床实习行为的调查分析[J].中国科教创新导刊, 2012, 31:123~124
[关键词]临床医学 毕业生质量 影响因素
[中图分类号] G647.38 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2015）05-0164-03
为各级医院培养临床医生是临床医学专业的主要目标，毕业生质量，直接影响到医疗服务的质量和水平。[1]课题主要采用问卷调查的方式对我校临床医学专业毕业生质量进行分析，以了解毕业生的综合素质状况及用人单位对毕业生质量的评价，找出影响学生培养质量的主要因素[2]，为进一步修订和完善培养方案，深化课程体系、教学内容、教学方法等教学改革提供重要依据。
一、研究方法
（一）调查对象
以在洛阳市、南阳市二级、三级医院及相关医疗单位工作的临床医学专业2007届、2008届、2009届本科毕业生及其工作单位为调查对象。
（二）调查方法
主要采用问卷的方式进行。根据毕业生就业单位登记表上的地址，发出调查问卷 （包括毕业生问卷及用人单位填写问卷），回收问卷进行汇总分析。
（三）调查内容
毕业生问卷和用人单位问卷均分为客观题和主观题两部分，包括：①毕业生自身的综合评价；②用人单位对毕业生的综合评价；③对学校教学工作和今后学校发展的意见和建议。
（四）统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行两个独立样本的秩和检验。
二、结果与分析
共向毕业生发出问卷320份，回收318份，回收率99.38%；向用人单位发出问卷150份，回收133份，回收率88.67%。本文主要就问卷中客观问题的回答情况进行分析。
（一）基本情况
1.毕业生被调查者基本情况：n=318
①性别：男138人（43.40%），女180人（56.60%），男∶女=1∶1.3。
②按时毕业情况：是，314人（98.74%）；否，4人（1.26%）。
③获得学位情况：是，312人（98.11%）；否，6人（1.89%）。
④英语等级通过率情况：四级216人（67.92%），六级102人（32.08%）。
⑤考研情况情况：报考并录取82人（25.79%），报考未录取95人（29.87%），未报考141人（44.34%），报考率55.66%，报考录取率46.33%。
⑥从事专业：内科（含儿科）135人（42.45%），外科99人（31.13%），妇产科42人（13.21%），五官科16人（5.03%），其他26人（8.18%）。
从毕业生的基本情况可以看出，毕业生的按时毕业率和获得学位率均达98%以上，学生的英语四、六级通过率较高，考研报考录取率达到46.33%，说明我校临床医学专业学生的学习态度端正、目标明确、刻苦努力，在校期间的培养质量较好。
从学生的就业取向上看，毕业后从事内（含儿科）、外、妇产科等大专科的人数占绝大多数（86.79%），从事小专科或其他专业的人数较少（13.21%），符合临床医学专业的培养方向。
2.用人单位被调查者基本情况：n=133
①职业类别：医生113人（84.96%），护士16人（12.03%），医技3人（2.26%），管理1人（0.75%）。
②职称（职务）结构：正高级20人（15.04%），副高级28人（21.05%），中级25人（18.80%），初级13人（9.77%）。院长1人（0.75%），科室主任14人（10.53%），一般人员32人（24.06%）。
③学历结构：研究生20人（15.04%），本科102人（76.69%），专科10人（7.52%），无学历1人（0.75%）。
④学位情况：博士8人（6.02%），硕士12人（9.02%），学士102人（76.69%），无学位11人（8.27%）。
⑤从事专业：内科（含儿科）55人（41.35%），外科47人（35.34%），妇产科16人（12.03%），五官科10人（7.52%），其他5人（3.76%）。
⑥毕业学校：211大学20人（15.04%），重点本科15人（11.28%），普通本科87人（65.41%），专科10人（7.52%），其他1人（0.75%）。
⑦工作年限：5年以下55人（41.35%），5年以上24人（18.05%），10年以上32人（24.06%），15年以上12人（9.02%），20年以上10人（7.52）。
从用人单位被调查人员的基本情况看，临床医生所占比例最高，职称比例基本合适，学历和学缘结构比较合理，基本符合调查的预期。但是，由于医技和管理人员比例过低，尤其科室主任以上管理人员比例偏低，工作5年以下人员比例偏大，不利于全面准确反映毕业生的实际情况。
（二）医德医风
在热爱本职工作、遵纪守法、医疗工作认真负责等方面，毕业生和用人单位的看法之间存在显著差异（P值<0.05），用人单位认为毕业生在这些方面做得不够好，中、差评比例较大，说明学校在这些方面应引起重视，并进一步加强遵纪守法、爱岗敬业方面的教育。
（三）理论知识
在理论知识掌握方面，毕业生和用人单位的看法没有显著差异（P值均>0.05），学生对基础知识、临床理论等方面的掌握较好，但在学科新进展方面中、差评比例高，说明我们在教学过程中对学科发展方面重视不够，需增加相关专题讲座或开设相应选修课。
（四）临床能力
在临床能力方面，在病史采集、治疗能力、专业新技术等方面，毕业生和用人单位的评价方面存在显著差异（P值<0.05），毕业生的自评认为临床能力各方面中、差评比例均较高，较为符合实际，说明我们在学生临床能力的培养方面存在较多问题，需要深入的研究、探讨、改进和加强。
（五）科研能力
在参加科研和发表论文方面，毕业生和用人单位的评价存在显著差异（P值<0.05），教学实践中我们深深体会到，在科研能力方面的培养是薄弱的，与毕业生的自我评价基本吻合，说明需要调整和改革培养模式，强化对学生科研创新能力的培养。
（六）外语水平
在外语水平方面，毕业生和用人单位的评价没有显著差异（P值>0.05），在校期间，学生投入了大量的精力，绝大多数学生也通过了英语四级或六级考试，但是结果并不理想，外语能力表现中、差比例偏高，说明我们的外语教学的目的性、应用性和相应的教学环节，均存在问题，需要不断改进。
（七）计算机能力
在计算机实际应用能力方面，毕业生和用人单位的评价没有显著差异（P值>0.05），三种办公应用程序使用情况的中、差评比例过高，说明我们的计算机教学对实际应用能力培养重视不够，应调整教学内容和教学方法，对于非计算机专业学生应更加重视实际应用能力培养。
（八）自我发展能力
在学生毕业后的自我发展方面，毕业生和用人单位的评价没有显著差异（P值均>0.05），中、差评比例较高，提示应加强学业规划和人生规划方面的教育，增强学生自我发展和自我提高的意识。
（九）团结协作能力
在接受指导、与同事协作等，毕业生和用人单位的评价存在显著差异（P值<0.05），用人单位的评价不高，说明应强化团结协作能力方面的教育和培养。
三、结论
通过我们的调查和分析，临床医学专业教学改革，应从以下几个方面入手：①不失时机地修订专业培养方案；②将医德医风的教育和培养贯穿于整个教学过程；③根据不同学科的具体情况增加相关学科研究新进展方面的内容，或通过增开选修课、专题讲座等形式进行强化培训[3]；④通过多种形式，如在学生中开展大学生科研训练计划、挑战杯、科研方面的选修课、专家讲座等，吸引学生参与科研活动，提高学生的科研创新思维意识和能力；⑤对于非专业学生的外语和计算机教学进行改革，调整教学内容和教学方法，强化应用能力培养，以满足和适应学生毕业后的工作需要；⑥遵循“早临床、多临床、反复临床”的原则，全方位、深层次的改革临床教学的内容和方法，增加临床教学的投入，加大临床教师的培训力度，全面提高学生临床能力培养水平；⑦弥补学业规划和人生规划方面的教育缺失，增强学生自我发展的意识和能力；⑧完善团结协作与沟通能力方面的培训。
[ 注 释 ]
[1] 刘金花，詹育和.湖南中医药高等专科学校毕业生质量跟踪调研统计分析[J].光明中医，2011（3）.
[2] 陈莉，张国栋，袁晓燕等.临床医学硕士研究生培养质量的实证研究[J].上海交通大学学报（医学版），2012（11）.
[3] 孟晓红，何伟峰，马书彬等.探讨医学类毕业生高质量就业的途径[J].中国科教创新导刊，2014（10）.
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