腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会（精选5篇）
作者：钱长春，李军成 危少华，李伟，吴浩荣
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)胆管损伤术中及时处理的方法。方法 回顾分析18例术中及时处理的lc主胆管损伤。所有患者均予手术处理。其中12例胆总管横断伤，行胆管端端吻合;4例肝总管并左右肝管横断伴缺损，2例行胆管成形端端吻合，2例行胆管空肠roux-en-y吻合;2例右肝管损伤，例行胆管端侧吻合，1例行胆肠roux-en-y吻合，均放置t管支撑引流。结果 本组均痊愈出院，随访1～6年，无胆管狭窄发生，效果满意。结论 lc胆管损伤术中及时发现，及时处理，效果好。胆管端端吻合是 治疗 术中及时发现胆管损伤的最理想方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;外科治疗
2003年6月至2008年6月我们共治疗lc术中主胆管损伤患者18例。现对其处理结果进行回顾分析如下。
资料与方法
1.1 一般资料 本组18例lc主胆管损伤，其中男6例，女12例，年龄22～64岁，平均44.3岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石和胆囊息肉占14例;急性胆囊炎1例;慢性萎缩性胆囊炎1例;胆管解剖变异2例。参照 文献 [1]胆管损伤分类方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。
1.2 诊断 18例主胆管损伤均及时发现，术中主要表现为胆漏17例;肝门部胆管开口16例;近端钛夹位置异常16例。解剖胆囊发现异常管道18例;解剖肝十二指肠韧带未见胆总管16例;术中胆管造影右肝不显影2例。术中请专家及时会诊诊断主胆管损伤。
1.3 治疗方法 18例均及时手术处理。选用右侧肋缘下切口，充分暴露肝门部，充分探查了解损伤情况。根据探查结果选择适当的手术方式：(1)胆管端端吻合，用于ⅲ型损伤，缺损<3 cm。对两端胆管要充分游离，通常可以游离胆管1～3 cm，可同时游离十二指肠外侧腹膜，使吻合口无张力，确保吻合成功;吻合口修剪到正常组织，可预防术后胆管狭窄的发生。本组有12例。(2)胆管成形胆管端端吻合，用于ⅳ型损伤，经胆管游离、修剪、成型、十二指肠外侧腹膜游离后，可以实现两端无张力吻合。本组有2例。(3)胆管空肠roux-en-y吻合，适用于左右肝管、胆管横断伴缺损;右肝管损伤，右肝管断端较短，无法完成胆胆吻合的病例。经游离胆总管远段和十二指肠外侧腹膜后张力仍大，不能行端端吻合的本组有3例。(4)胆管端侧吻合，用于右肝管损伤同时右肝管较长较粗，容易吻合，而且吻合口无张力。经充分游离右肝管，残端修剪、扩大成形后与肝管侧侧吻合。本组1例。
胆管端端吻合：以无损伤血管夹固定胆管，胆管端端吻合选用5-0可吸收线，间断外翻缝合，由胆管后方缝起，对称缝4针，一并打结，留牵引用。胆管另行纵向切开置入t管，选用和胆管内径相近t管,既能支撑胆管又不压迫黏膜，短臂通过吻合口，然后再行间断缝合，针距以经t管注水不发生渗漏为准。应确保吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。温氏孔常规置入腹腔引流管，游离足够的大网膜经t管覆盖吻合口，t管长臂从最近腹壁引出。胆肠吻合：将肝管稍加修整，于断端前壁剪一口，将肝管扩大，或断端修剪成鱼口形，在肠管对系膜缘相应处切开相同大小的开口，以4-0或5-0的可吸收线间断或连续行胆肠吻合，确保黏膜对黏膜、吻合口够大，预防狭窄。胆肠襻长度约50 cm，预防反流，并于胆肠吻合口内放置适当t管支撑。左右肝管同时损伤：予修剪后，两侧胆管相对处剪开，缝合成形，然后与远端胆管端端吻合或与空肠行胆肠吻合常规放置t管支撑，引流管。术中经造影排除远端胆管梗阻因素。
结果
术后或多或少有吻合口胆汁渗漏，经腹腔引流3～14天停止。t管在术后1个月左右予间断夹管。6～12个月经t管造影后拔除。本组18例均痊愈出院，随访1～6年，平均3.3年。无胆管狭窄、肝功能异常、胆管感染发生。
讨论
关键词：腹腔镜,胆囊切除,胆管损伤
腹腔镜胆囊切除术 (LC) 胆管损伤是胆囊切除术中最常见和最严重的并发症之一, 处理较为困难, 预后较差[1]。近年来, 随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展, 因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者也越来越多。为了探讨腹腔镜胆囊切除胆管损伤的治疗体会, 现将本院近年来收治的19例因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2006年1月至2010年1月本院共收治19例因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者, 其中, 男11例, 女8例, 年龄27～69岁, 平均年龄48.4岁;原发病:胆囊结石15例, 胆囊息肉3例, Mirizzi综合征1例;胆管损伤部位:肝 (胆) 总管14例, 右肝管5例;损伤类型包括肝 (胆) 总管横断伤10例, 胆管壁部分损伤6例, 胆管钛夹伤3例;术中及时诊断16例, 术后诊断3例;术后发现者, 主要临床表现为腹痛、腹部压痛、反跳痛, 皮肤及巩膜黄染, 腹腔穿刺抽出胆汁。
1.2方法
19例因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者, 均根据损伤类型不同选择不同的手术处理方式。其中, 10例肝 (胆) 总管横断伤患者, 6例采用开腹端端吻合、T管支撑引流术, 4例采用肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术;6例胆管壁部分损伤患者, 采用开腹缝合修补、T管支撑;3例胆管钛夹伤患者, 采用拆除钛夹、无缝缝合修补。
2 结果
19例因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者, 经一期手术修复治疗, 手术时间20～170min;17例患者顺利恢复。2 例肝 (胆) 总管横断伤患者因吻合口早期狭窄, 采用胆肠内引流手术修复成功, 再手术率为10.53%;19例患者均痊愈出院, 无死亡病例。继续随访1～3年, 患者恢复良好。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法, 具有患者创伤小, 出血少, 痛苦小, 康复快等优点[2]。但腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤则是严重的手术并发症, 包括:胆漏、胆管撕裂伤、胆管灼伤、胆管横断伤等, 其中, 以胆管横断伤最为严重。本组资料中, 19例因腹腔镜胆囊切除发生胆管损伤的患者, 肝 (胆) 总管横断伤10例, 胆管壁部分损伤6例, 胆管钛夹伤3例;经一期手术修复治疗, 17例患者顺利恢复。2例肝 (胆) 总管横断伤患者因吻合口早期狭窄, 采用胆肠内引流手术修复成功。
腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的原因很多, 其中, 手术操作不规范, 没能仔细辨认, 手术极度困难时, 盲目自信等均是引起胆管损伤的主要原因[3]。因此, 对于胆管损伤应以预防为主, 强调思想上的重视, 任何轻视胆囊切除的思想都可能损伤胆管。正确掌握手术指征及中转手术指征, 手术初期, 由于缺乏经验, 尽量选择无上腹部手术史, 单纯性结石性胭囊炎或胆囊息肉样病变:积累一定经验后, 开展难度较大手术, 如急性、亚急性胆囊炎。对于复杂手术应及时中转开腹, 以免贻误手术时机[4]。为最大限度减少胆管损伤的发生机率, 手术操作应在以胆囊颈管为中心的相对安全区进行, 而不要在三管汇合部的危险区进行。必须在术中正确暴露Calot三角, 先从胆囊壶腹部开始分离后三角, 再从前三角分离胆囊管及胆囊动脉。三角区出血要找准出血点, 准确止血, 胆管壁出血, 禁用电凝止血[5]。
一旦在术中及术后发现胆管损伤, 应及时根据损伤类型进行有针对性的处理。对于术中发现的胆管损伤可即时修复, 可采用胆道缝合修补+胆管端端吻合、T管支撑引流术;对于术中未发现, 且不伴有胆管炎与胆汁漏, 肝下间隙感染者, 可在一周内完成修复。如有胆汁漏及肝下间隙感染, 先行引流, 3个月以后局部炎性反应消退, 瘢痕软化后再二期修复[6]。总之, 只有严格掌握腹腔镜胆囊切除术的手术操作规程, 避免盲目或轻率的钳夹、电切、电凝是预防胆管损伤的关键, 对于确诊的胆管损伤, 及时根据损伤类型进行有针对性的修复是提高预后, 降低病死率的关键。
参考文献
[1]李树吉, 张秀云.医源性胆管损伤的预防与治疗 (国内文献综述) .中国普通外科杂志, 2005, 14 (8) :608-610.
[2]谭毓全, 王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤.中华肝胆外科杂志, 2005, 11 (3) :150-151.
[3]胡永明.腹腔镜胆囊切除胆管损伤预防.实用中西医结合临床, 2006, 6 (3) :57-58.
[4]冯双成, 高振华, 杨新春, 等.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的原因与处理.腹腔镜外科杂志, 2003, 8 (4) :237.
[5]徐德征, 胡铭荣, 杨含维.医源性胆管损伤的诊治:附52例报告.中国普通外科杂志, 2005, 14 (1) :47-50.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院最近几年收治的40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者, 其中男性16例, 女性24例, 年龄范围16～72岁, 平均年龄45.3岁。40例患者手术前通过腹部CT和B超检查确诊是胆囊良性疾病。
1.2 影像学和实验室检查
手术前40例患者中有7例患者出现黄疸症状。对所有患者进行影像学和实验室检查, 只有7例黄疸患者的肝功能轻度的升高之外, 剩余的患者均没有发现异常。其中有9例患者胆囊壁的厚度超过5毫米, 所有患者均没有胆总管增粗的症状。
1.3 胆管损伤情况
40例患者胆管损伤的部位是:有28例患者是胆总管损伤, 9例患者是门部胆管损伤, 3例患者是右肝管损伤。及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。
1.4 治疗方法
胆管损伤主要的处理方法有: (1) 胆管端端吻合; (2) 尿管支撑引流; (3) T管支撑引流; (4) 胆肠Roux-en-Y吻合等。要根据患者瘘口的部位选择合适的治疗方法。同时还要结合瘘口的位置以及手术的方式来确定手术后引流管拔管的时间。本组中有22例患者及时发现胆管损伤并且实施开腹手术, 采用胆管修补和胆肠吻合等措施, 手术后没有发生并发症且健康出院。剩余患者结合胆管损伤的情况采取有效地治疗方法, 疗效满意。
2 结果
在本组40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者当中, 及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。所有患者的住院时间为9～26 d, 只有1例患者出现术后并发胆管狭窄实施再次手术之外, 对所有患者进行术后6个月的随访, 没有出现严重的并发症情况。
3 讨论
虽然与传统的胆囊切除手术相比较, 腹腔镜联合治疗的优点受到公众的认可, 但是腹腔镜胆囊切除术引发的并发症发生率也比传统的手术治疗高很多, 会引发多种且严重并发症, 如胆漏、出血、胆管损伤等等, 而最常见的并发症是胆管损伤。胆管损伤的类型包括胆管灼伤、胆管撕裂伤及胆管横断伤等等, 其中最为严重的是胆管横断伤, 甚至会引起死亡。因此手术时要特别注意把胆囊颈部和胆囊管接合部组织要分离清楚, 从而有效避免对胆总管造成损伤。
3.1 分析胆管损伤原因
在腹腔镜胆囊切除术中引发胆管损伤原因包括: (1) 没有足够认识及重视LC潜在的危险性。 (1) 急慢性胆囊炎症的临床表现是周围粘连、充血水肿、解剖关系不清楚、无分离间歇等。而手术人员未足够重视这些表现, 胆道系统的概念也不清楚, 因此极易损伤胆管; (2) Mirrizi综合症导致胆囊管变短, 手术者容易将胆总管看成胆囊管实施钳夹, 从而造成损伤[2]。⑵设备因素。因LC手术视野是二维的, 和传统开腹手术相比缺乏触觉指引, 容易发生视觉错误导致错误的定位, 同时操作局限性有很多。⑶操作和技术的因素。通常胆管损伤发生在初学手术操作者, 因实践经验匮乏, 和助手间配合不够默契, 难以准确把握碰到的疑难杂症, 同时操作不规范, 另外在视野不好、解剖关系不清楚的情况下进行盲目操作、钳夹、止血等, 很容易导致胆管损伤。
3.2 预防胆管损伤的有关措施
预防胆管损伤的有关措施包括:医务人员要具有高度的责任心, 手术前要通过检查资料和病史, 更多地了解患者的情况, 充分考虑到LC手术的难度。在解剖胆囊三角时要确保周围组织和视野的清晰, 操作尽可能轻柔, 有效地避免强拉撕扯;术中出血不能惊慌, 及时做止血处理。及时发现胆管损伤的患者要实施开腹手术, 要保证患者安全, 减少并发症和手术失误[3]。对于操作有困难及有怀疑的手术, 需及时放置腹腔引流。总之, 要做好胆管损伤预防工作。
3.3 临床处理胆管损伤的方法
(1) 在手术时发现患者胆管损伤, 临床处理方法为:胆肠吻合术、胆管缝合修补和T管引流术及胆管端端吻合联合治疗方法; (2) 手术之后发现患者胆管损伤时, 要有效控制炎症, 尽早实施胆囊修补手术, 或者是根据患者情况放置引流管。
综上所述, 在腹腔镜胆囊切除术中引发的胆管损伤的因素是多方面, 同时大部分的胆管损伤是可以预防的, 在手术过程中只要及时发现, 并且有效地结合胆管损伤类型, 积极做好临床处理工作, 均可以获得满意的疗效。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因、临床处理及预防措施。方法 采用回顾性分析的方法, 分析我院最近几年收治的40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者临床资料。结果 在本组40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者当中, 及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。所有患者的住院时间为926 d, 只有1例患者出现术后并发胆管狭窄实施再次手术之外, 对所有患者进行术后6个月的随访, 没有出现严重的并发症情况。结论 在腹腔镜胆囊切除术中引发的胆管损伤的因素是多方面, 同时大部分的胆管损伤是可以预防的, 在手术过程中只要及时发现, 并且有效地结合胆管损伤类型, 积极做好临床处理工作, 均可以获得满意的疗效。
关键词：腹腔镜,胆囊切除术,胆管损伤,预防措施
参考文献
[1]周良洪.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤12例临床分析[J].检验医学与临床, 2010, 7 (13) :1322-1323.
[2]岳巍, 刘校瑾.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤32例临床探讨[J].中国实用医药, 2011, 6 (24) :56-57.
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组患者6例, 其中男4例, 女2例, 年龄32~71岁, 平均43岁。术前诊断均为胆囊结石伴胆囊炎, 其中胆囊结石伴急性胆囊炎2例, 慢性胆囊炎3例, 萎缩性胆囊炎1例, 6例均有间断反复出现右上腹疼痛病史, 病程6个月~18年。本组病例腹部B超或CT均提示胆囊结石, 胆囊壁增厚、毛糙、边界模糊, 其中5例为胆囊多发结石。
1.2 手术方法:
本组患者均在气管插管全麻下行LC, 腹壁戳孔先行3孔法, 根据术中具体情况或再增加1戳孔。术中牵拉胆囊用力适度, 防止胆囊撕裂, 仔细解剖Calot三角, 充分显露结构关系, 避免过度向肝外胆管方向解剖以造成胆管损伤, 慎重处理胆囊管和胆囊动脉。对切除的胆囊取出后仔细辨认有无其他胆管开口, 以尽早明确胆管有无损伤。
1.3 损伤原因:
本组1例由于胆囊管过短胆囊颈部与胆总管炎性粘连, 分离时损伤了粘连的胆管前壁;1例胆囊萎缩, Calot三角因炎性粘连严重, 呈“冰冻状”, 解剖不清电灼致伤;2例因右肝管在肝外游离段较长, 胆囊因反复炎症与在肝外游离段较长的右肝管粘连致密, 分离时损伤;1例因急性炎症, 囊壁及Calot三角组织水肿, 术中渗血较多, 解剖困难, 电凝由于热传导灼破胆总管侧壁;1例为胆囊管与肝总管汇合位置较低, 胆囊管、肝总管较细, 在汇合处误将肝总管被生物夹夹闭。
1.4 损伤部位:
本组患者在术中、术后再次手术时发现胆管损伤, 损伤部位分别发生在肝总管、胆总管、胆管汇合部, 肝总管损伤3例, 其中包括生物夹夹闭肝总管1例, 左右肝管汇合部1例, 胆总管损伤2例。
1.5 胆管损伤的处理方法:
本组有5例均在术中发现, 及时中转开腹手术。对于胆管小破口 (<3 mm) 用可吸收线间断线横向整形缝合, 未置入T管, 本组有3例该型损伤而治愈;1例损伤较大破口 (约5 mm) , 用可吸收线间断横向整形缝合, 在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月;1例肝总管几乎横形断离, 术中及时发现后立即中转开腹, 用可吸收线行端端吻合, 并置T管引流, 术后1周出现胆漏, 3个月后行胆管空肠Roux-en-Y吻合;1例于LC术后5 d后出现阻塞性黄疸, 无发热, 明确诊断后及时开腹手术, 术中发现生物夹误夹肝总管, 拆除生物夹, 肝总管壁破损, 倾斜损伤约8 mm, 但尚无坏死。修复破损, 在其上方切开肝总管, 置入T管, T管短臂越过生物夹损伤处, 4个月后拔出T管。
2 结果
本组病例手术均获成功, 无死亡病例。3例胆管小破口直接单纯缝合者术后7~21 d痊愈出院, 1例较大破口者横向整形缝合并放置T管减压支撑引流, 放置3个月, 恢复良好。1例生物夹误夹肝总管者, 再次手术T管放置4个月后拔出T管。1例中转开腹行端端吻合因出现胆漏3个月后再行胆管空肠Roux-en-Y吻合者, T管放置5个月。后3例均经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。本组病例随访6个月~5年, 无术后胆漏、胆管狭窄等并发症。所有病例均恢复良好。
3 讨论
LC虽然具有创伤小、腹腔干扰轻, 术后恢复快、住院时间短等诸多优点, 但胆管损伤、出血、胆漏仍然是LC术后常见的并发症, 而胆管被撕裂、横断、夹闭、电灼伤等则是胆管损伤的主要形式。国内资料报告显示在医源性胆管损伤中, 与胆囊切除术有关的胆管损伤占89.8%~100%[2,3,4,5]。LC比开放性胆囊切除术的胆管损伤率高, LC胆管损伤率可高达0.5%[6]。也有报道开腹胆囊切除术胆管损伤率为0.2%~0.3%, 腹腔镜胆囊切除术达0.4%~0.9%[7,8]。本院施行2130例LC, 发生胆管损伤6例, 发生率0.28%。在肝外胆管损伤的病例中, 胆总管损伤发生率较高, 其次是肝总管、胆囊管和变异胆管损伤[9]。
3.1 LC术中胆管损伤的常见原因
3.1.1 解剖变异:
Calot三角解剖变异有多种情况, 如胆囊管过短或缺失;胆囊管走行变异;胆囊管与肝总管汇合方式及部位的变异;少部分患者有副右肝管或其副右肝管不经胆囊管而直接汇入胆囊等, 常常引起术中误判。若胆囊管过短, 当胆囊颈部与胆总管发生粘连时, 术中易将胆总管误以为胆囊管断离, 在分离胆囊颈部时也易损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆囊管与肝总管并行一段距离后低位汇合于胆总管下段的胆囊管, 在未解剖清晰、辨别正确的情况下即行钳夹切断, 造成胆总管的损伤。本组中1例肝总管损伤就是因为胆囊管与肝总管并行并低位汇合, 未解剖辨别清晰即上生物夹, 而夹闭损伤肝总管, 术后出现阻塞性黄疸而再次手术。若胆囊管汇入走行位置低的右肝管, 在分离胆囊与肝门的结缔组织时易将右肝管损伤。
3.1.2 病理改变:
胆囊及其周围组织的病理改变是导致术中胆管损伤的常见原因。胆囊的急慢性炎症致浆膜充血、组织水肿、渗出、粘连, Calot三角解剖不清。萎缩性胆囊炎使胆囊壁纤维组织增厚, Calot三角纤维化, 甚至呈“冰冻状”, 肝总管与胆囊管粘连移位, 胆囊壶腹与肝总管粘连等, 均是导致胆管损伤因素。有报道胆囊炎症性疾病者比无炎症性疾病者行LC时胆管损伤的发生率要高3.5倍[10]。也有报道认为:在慢性炎症时胆管损伤发生率为0.18%, 在急性炎症时胆管损伤发生率为0.36%, 而在慢性萎缩性胆囊炎时胆管损伤发生率可增至2.97%[11]。本组1例萎缩性胆囊炎, 胆囊萎缩壁, 胆囊三角局部因炎性粘连严重, 呈“冰冻状”, 解剖不清操作过程电灼而致伤。另外, 胆囊颈部结石嵌顿、内瘘以及胆囊管挛缩过短等均给Calot三角的解剖带来困难, 而增加胆管损伤发生率。
3.1.3 盲目止血:
LC术中出血常见于胆囊动脉或其分支在解剖分离时不慎被断离并回缩、变异的肝右动脉损伤以及胆囊床电切时剥离过深等原因。由于出血, 腔镜下术野模糊, 造成术者心理恐慌, 不能耐心细致地止血, 在含糊不清的情况下盲目电凝止血、乱施钛夹或生物夹而损伤胆管。本组1例因胆囊急性炎症, 囊壁及胆囊三角组织水肿, 术中出血, 局部视野模糊, 电凝止血因热传导灼破肝总管侧壁。
3.1.4 人为因素:
在LC操作过程中, 为了充分显露胆囊三角, 将胆囊底部或胆囊壶腹向右上方过度牵引, 尤其在胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管过短时更易发生, 牵拉改变了肝总管、胆总管和胆囊管三者的自然走向关系, 导致胆总管与肝总管成角, 胆总管与胆囊管近乎呈直线, 很容易将胆总管误认为胆囊管的一部分, 甚至完全将胆总管游离而切断。3.1.5技术因素:腹腔镜手术虽有诸多优点, 但也有一定的缺陷。因腹腔镜是在二维平面图像下操作, 有其一定的局限性, 也缺乏对组织的触觉。若术者没有经过正规培训, 基本功不扎实, 没有一定的开腹手术经验, 对LC临床经验也不足, 术中操作不规范, 盲目自信等是造成LC胆管损伤的主要因素。尤其初学者行LC更易发生胆管损伤。所以术者必须先经过严格的专业培训, 才能减少LC胆管损伤的发生。有报道指出, 未经过专业腹腔镜培训的的外科医师胆管发生率可高达7%[12]。另外, 也有一些初学者在LC操作过程中, 为了追求手术速度, 在术野结构辨别不清的情况下, 盲目电凝、粗糙电切, 强行分离, 或没有准确把握中转开腹的指证而造成胆管损伤。
3.2 胆管损伤的处理:
胆管损伤后应尽早发现、明确诊断、及时正确治疗, 对预后起关键作用。若在术中能及时发现并正确处理, 可大大减少术后胆管狭窄等各种并发症的发生, 但有一部分胆管损伤LC术中难以发现, 直到术后观察治疗阶段出现异常情况时才被发现。处理胆管损伤的方式应根据胆管损伤程度和部位、破口大小、损伤的时间及胆管管径粗细来选择。常用术式为单纯缝合修补、胆管空肠Rouxen-Y吻合术及胆管端端吻合术等[13]。对于胆管破口不超过3 mm的轻度损伤, 若能及时发现可直接横向缝合修复, 可不放T管, 本组有3例该型损伤直接缝合修补而治愈。若损伤超过3 mm, 用可吸收线间断横向整形缝合, 在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月, 本组1例为该型损伤, 恢复良好。另1例LC术后5 d后出现阻塞性黄疸, 术中发现生物夹误夹肝总管, 拆除生物夹, 肝总管壁破损约8 mm, 但尚无坏死, 修复破损, 在其上方切开肝总管置入T管, T管短臂越过生物夹损伤处, 4个月后拔出T管治愈。对于胆管完全或大部横断的新鲜损伤可采用胆管端端吻合的方法, 也可胆管空肠Roux-en-Y吻合。对于该型陈旧性损伤者, 切除瘢痕, 采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 吻合口置入T管。胆管端端吻合术式由于存在吻合口张力较大和血运障碍的隐患, 容易出现胆漏而手术失败。本组1例肝总管几乎横形断离, 术中及时发现后立即中转开腹, 用可吸收线行端端吻合, 并置T管引流, 术后1周出现胆漏, 保持胆管及腹腔引流通畅, 3个月后再次手术行胆管空肠Roux-en-Y吻合治愈。
3.3 胆管损伤的预防:
在LC术中预防胆管损伤发生的前提是规范手术操作, 笔者体会有以下几个方面: (1) 进镜后首先仔细观察, 尽量显露Calot三角和辨别三管的走行关系。 (2) 牵拉胆囊壶腹部向右外侧牵引, 牵引不可过度, 方向与胆管长轴垂直, 以便显露和解剖Calot三角。 (3) 分离时应自胆囊颈部向胆囊管方向循序渐进, 解剖、分离胆囊管时先分离Calot三角外侧腹膜, 再分离胆囊管的后方, 待三管显露清晰后再处理胆囊管内侧, 以免误伤胆管; (4) 尽量钝性分离解剖, 三管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊管; (5) 对胆囊管及胆囊动脉施钛夹或生物夹时, 要与胆总管保持一定距离, 一定要看清楚对侧器官组织, 放松左手牵拉, 恢复三管自然状态, 以免牵拉成角而误夹胆总管, 离断胆囊管时尽量无张力, 应用剪刀离断; (6) 对胆囊管较短、炎症粘连较重者, 可分束分离切断胆囊管外围的纤维束, 辨清胆囊动脉, 可先施夹切断胆囊动脉以释放Calot三角空间, 充分明确其结构关系再施夹切断胆囊管。还要注意是否存在变异的副右肝管。 (7) 当胆囊管不能游离或游离起的管道不能确定为胆囊管时, 为确保安全, 可逆顺结合的方法切除胆囊。胆囊自胆囊床游离下来后, 视野扩大, 以便于判定肝外胆管的位置和走行[14]。 (8) 胆囊床创面应普遍电凝, 以避免迷走胆管断离引起的胆漏; (9) 术后应仔细解剖胆囊, 以查看胆管是否有异常管道破口, 以能尽早发现是个损伤; (10) 对解剖不清, 出血不止、视野模糊等情况, 应尽早中转开腹手术。笔者认为, 把握中转开腹手术的指征和时机有以下几点:难以控制的出血, 致使术野不清;发现或疑有胆管损伤;腹腔粘连严重, 操作困难者;胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者;不能辨认正确Calot三角关系或胆道走行变异, 解剖不清;发现与胆道无关而需手术处理的其他病变。以上这些还要根据术中具体情况、术者经验和应急处理能力等果断及时地中转开腹手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究资料来源于我院2014年6月-2016年2月期间收治甲状腺瘤患者65例,根据掷硬币法,分为2组,改良组和常规组。所有患者经手术病理、B超检查等证实甲状腺瘤。
32例常规组患者中:男性10例,女性22例。年龄最低20岁,最高51岁,平均年龄为36.61±2.36岁。结节平均直径为2.47±0.32厘米。其中,单侧结节有25例,双侧结节有7例。包块发现时间5天一4年,平均1.02±0.42年。
33例改良组患者中:男性10例,女性23例。年龄最低21岁,最高51岁,平均年龄为36.92±2.15岁。结节平均直径为2.45±0.31厘米。其中,单侧结节有25例,双侧结节有8例。包块发现时间5天-3.9年,平均1.21±0.16年。
两组患者年龄、性别、发病部位、结节直径、包块发现时间等资料如上,经检验P>0.05,组间比较有可行性。
1.2 方法
常规组采用传统甲状腺切除手术进行治疗,行颈丛阻滞麻醉,在颈部作横切口,一般距离胸锁关节2厘米左右,切口两端可达到胸锁乳突肌外缘部分,将颈前筋膜和颈阔肌间皮瓣用电刀游离,根据肿瘤大小、数目和范围切除瘤体,术后置硅胶引流管进行常规引流。
改良组采用改良小切口手术进行治疗。平行锁骨上1-2厘米设计切口,长度4-6厘米,将表皮切开后用电刀进行切割和分离,游离皮瓣,上缘游离至甲状软骨,下缘皮瓣稍作游离。在甲状腺真假包膜间锐钝结合分离至甲状腺上下极和外侧,促使腺体跟组织完全分离。提起良性瘤,以7号线大圆针进行贯穿缝合,将甲状腺悬韧带切断,使腺体充分游离,后切除包块。为避免术后出现甲状腺功能低下,术中不应过多切除甲状腺组织,避免喉返神经的损伤,以10号丝线对颈深筋膜和颈阔肌进行间断缝合,检查无渗血点后将切口皮内缝合,无需放置引流管。
1.3 观察指标
对比两组患者手术切口、手术操作时间、手术过程出血量、术后住院时间和手术并发症发生率。
1.4 统计学处理
以SPSS21.0软件处理数据,%表示的计数资料采用χ2检验处理。表示的计量数据采用t检验处理,以P值低于0.05为评估差异显著性的标准。
2 结果
2.1 两组患者手术切口、手术操作时间、手术过程出血量、术后住院时间比较
改良组患者手术切口、手术操作时间、手术过程出血量、术后住院时间均少于常规组,P<0.05。如表1、表2.
2.2 两组患者并发症比较
改良组手术并发症发生率低于常规组,P<0.05。见表2.
参考文献
[1]王宏,罗建管,粱鹏,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤危险因素分析[J].中国实用外科杂志,2011(7):591—593.
[2]龙胜林,杨华,顾超,等.影响腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的相关危险因素研究[J].重庆医学,2015(2):224—225.
[3]李界明.改良腹腔镜胆囊切除术式预防胆管损伤的研究[J].医学研究生学报,2013,26(10):1068—1070.
