心血管内科诊疗制度
分级护理原则：
一、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理。
1、病情趋向稳定的重症患者，如：急性左心衰竭、主动脉夹层、急性心肌梗死、高血压危象、心律失常。
2、手术后或治疗期间需严格卧床休息的患者，如：冠脉介入术、起搏器植入术。
3、生活自理能力评估=40分，生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4、生活自理能力评估41-59分，生活部分自理且病情随时可能发生变化的患者。
二、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理。
1、病情稳定，仍需卧床的患者，如冠心病、高血压病2级、心律失常、病毒性心肌炎、心包疾病患者。
2、生活自理能力评估41-59分，生活部分自理的患者。
三、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理。
1、病情稳定或处于康复期的患者，如择期行心脏介入手术前、心脏介入术后康复期、高血压病1级患者。
2、生活自理能力评估=60分，生活完全自理的患者。
分级护理要点： 一、一级护理
1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化，注意胸闷、胸痛情况及伴随症状、心理状况、各种管路情况。
2、根据患者病情，定时测量生命体征；根据医嘱，记录24小时出入量。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、根据患者病情及生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理。1）做好基础护理：如整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；擦／洗手及足、擦澡；床上使用便器；协助患者进食／水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；会阴护理；气道护理、管路护理。2）做好专科护理：心电监护、观察药物疗效与副作用、观察与预防并发症、介入手术前后护理（如诱导排尿、指导与协助术后活动等）、必要时做好抢救准备并熟练配合。实施安全护理措施。
5、提供相关的健康指导：饮食知识、药物知识、氧气知识、活动知识等。二、二级护理
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
1）做好基础护理：如整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；擦／洗手及足、擦澡；协助患者进食／水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；会阴护理；管路护理。2）做好专科护理：观察药物疗效与副作用、观察与预防并发症。实施安全护理措施。
5、提供相关的健康指导：饮食知识、药物知识、氧气知识、活动知识等。三、三级护理：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、督促患者做好个人卫生：如洗脸、梳头、剪指（趾）甲，洗头等。
1 对象及方法
1. 1 对象2013 年1 月1 日至2013 年12 月31 日, 心内科共收治住院患者496例纳入对照组, 其中男254例, 女242例, 年龄18~99岁, 平均年龄57.3岁。初中及以下文化水平者294例, 急诊科转入98例, 危重患者84例。2014年强化护理告知与知情同意制度后, 2014年1月至2014年12月31日, 共收治住院患者522例纳入观察组, 其中男268例, 女254例, 年龄18~101岁, 平均年龄57.9岁。初中及以下文化水平者301例, 急诊科转入99例, 危重患者88例。两组患者年龄、性别、文化水平、疾病谱分布、来源、病情危重程度等临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组执行原有的护理告知与知情同意制度, 需告知内容主要包括特殊检查、昂贵药品、风险治疗与护理措施 ( 如使用胺碘酮等强效药物) 、实验性与教学性临床医疗。告知主要依赖于护士自身对告知的知信行水平, 并无系统的规范培训, 即使有也相对简单, 主要为必须告知的护理内容, 但是否告知无法得到有效保证。
1. 2. 2 观察组对护士以及患者进行调查, 了解护患双方对于告知、知情权的认识, 制定系统规范的护士告知与患者知情权落实制度。经调查, 护士不愿意履行告知义务的主要原因为告知不当易当被告、尺度不好把握、担心病人不理解甚至误解、病人无理取闹等。患者主要问题包括护士故意隐瞒、知情不报、语焉不详, 自身理解偏差等。 ( 1) 主要思路: (1) 对于护士, 应注重培训, 提高其综合能力, 同时充分保障护士权益, 完善护理文书制度、做好医院内安全保卫工作、强调团结协作、制定规范告知制度, 使护士对告知有一个科学的认识, 增强护士安全感、责任感, 避免护士对告知产生抵触, 规范告知范围也有助于护士把握尺度; (2) 对于患者及其家属, 应加强对宣传教育, 第一时间发放宣传材料, 简要介绍患者的权益, 并通过全程健康教育, 丰富、完善患者法律常识, 避免患者及其家属盲目维权, 避免护患关系紧张; (3) 建立健全告知制度, 注重人性化管理, 建立完善的护患沟通监督机制、投诉处理机制, 对新入职护士, 加强保护, 避免从事高风险护理获得, 减轻其心理压力; 扩大护理告知制度覆盖范围, 针对心内科特点制定系统的护理告知策略; 针对告知不当, 应落实知情同意书制度、建立良好的医患关系、合理设计知情同意书、规范医学用语。 ( 2) 培训策略: (1) 对于新入职员工, 进行强化培训, 通过岗前培训、以老带新、现场观摩、考核督促等方法, 使新员工迅速掌握基本的告知技巧, 掌握理论知识; (2) 定期和不定期进行告知策略督导, 对于表现不好、发生护患纠纷者, 进行面对面的指导, 分析纠纷发生的原因, 积极总结经验; (3) 积极转变护士服务观念, 护士不仅需要具有高水平的护理技术, 还应注重培养自身沟通能力、抗压能力、应急能力、人文素养, 在入院时即通过周到的服务、严谨认真负责的工作态度, 取得患者信任, 构建和谐的人际关系, 打造和谐的病房环境;特别注重培养护士的语言艺术、法律意识、服务观念; (3) 针对2013 年度发生的护理纠纷, 召开护理小组工作会议, 进行分析总结, 定期通报, 必要时进行调研, 充分了解护患双方关于告知制度、知情权的认知, 了解双方之间的分歧与矛盾, 针对性的制定培训策略。 ( 3) 心内科护理告知制度: (1) 告知内容, 主要包括住院环境 ( 设施设备、管理区域、病房区域) 、心内科病房管理制度 ( 病房设施设备、家属出入管理制度) 、安全防范制度 ( 跌倒与坠床、贵重物品保管、输液吸氧管理、安全饮食、日常护理危险因素) 、护理操作告知与知情同意 ( 输液护理、管道护理、皮肤护理、会阴护理) 、用药治疗告知与知情同意制度 ( 初次用药、增量减量、抗生素类药品、医保外药品、不良反应发生率相对较高药品、管制药品等) 、治疗费用 ( 住院费、护理费、药费、化验费、特殊材料费、床位费等) 告知与知情制度等; (2) 告知方式, 主要包括口头讲解、广播、宣传材料, 实行全程告知, 即从患者入院后进行关于住院环境、心内科病房管理制度以及部分安全防范制度告知, 通过随后的护理进行针对性的告知, 并不断强化, 发放的告知相关材料包括知情同意书、护理健康教育表、收费明细表、监督举报电话、贵重材料使用知情同意表等; (3) 告知对象分为患者及其家属, 一般来说, 对于有自主行为能力者, 应告知患者及其家属双方, 对于无自主行为能力者 ( 如昏迷、痴呆、未满18 岁) , 应首先告知监护人, 不同内容告知对象也不尽相同, 如对于会阴护理, 可能涉及患者敏感区域, 应首先告知患者, 争取患者配合。
1. 3 观察指标分别抽取2014 年第1、2、3、4 季度患者100 例, 进行知情权调查, 调查内容主要为知情满意度、对告知内容理解程度。2013 年至2014 年护患纠纷发生情况、护理投诉情况。
1. 4 统计学处理数据资料以SPSS 18. 0 软件包处理, 计量资料以 ( ± s ) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以n ( % ) 表示, 组间比较采用 χ2检验, 以P < 0. 05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 2014 年各季度心内科住院患者评价第1、2、3、4季度患者知情满意度水平分布、对告知内容理解程度水平分布差异有统计学意义 (, P < 0. 05;, P < 0. 05) , 见表1。
2. 2 护患纠纷发生情况2014 年护理差错发生率、费用异议发生率、不良护理结局发生率、护患纠纷合计率、护理投诉率均低于2013 年, 差异有统计学意义 ( P <0. 05) 。见表2。
a与对照组比较P<0.05;b与对照组比较P<0.01
3 讨论
因种种主客观原因, 当前我国医患关系日趋紧张, 可以说正处于十字路口, 非技术性因素医患纠纷屡见不鲜, 且比重不断上升。护理人员告知不当、患者知情权受到侵害是导致医疗纠纷发生的主要原因, 主要表现在治疗与护理风险不明、高价干预措施使用不明、不良后果发生情况不明等。主要原因可能为: ( 1) 缺乏客观的告知条约束缚, 护士一般经岗前培训, 都知晓自己具有告知义务, 但主动告知者少, 因种种顾虑告知采用更加“保守”的策略, 如语焉不详、含糊其辞、语意不明, 许多患者及家属有被愚弄的感觉[1], 心内科患者多为老年人, 心脏病患者众多, 心脏病病情多急骤, 猝死者并不少见, 患者预后难以预测, 为避免不良预后带来纠纷, 许多护士更愿意将责任推向医师, 在患者及其家属问询时, 往往持推脱态度, 严重影响护士形象, 给患者及其家属带来不好的观感, 易激发护患对立; ( 2) 护士个人合法权益得不到有效保障, 担心言多必失, 有时护士成为医患纠纷的第一批受害者[2], 近年来不乏不良结局患者家属恶意伤害医护人员的新闻报道; ( 3) 护士自身缺乏足够的阅历、应变能力、沟通能力, 沟通是构建和谐医患关系、解决问题与分歧的基础; ( 4) 患者及其家属自身文化素养不足, 表现在对疾病、医院规章制度缺乏足够的认知与重视度, 依从性差, 我行我素, 一旦发生不良事件, 部分患者及其家属甚至性格恶劣, 喜无理取闹, 当然心内科收治许多危重症患者, 如大面积心肌梗死, 患者可能发生猝死, 家属面临突如其来的打击, 可能出现情绪失控。故改进护理告知与知情同意制度应从规范制度、加强护士培训、加强对患者的健康教育三个方面开展。
本研究中2014 年改进之初, 第1 季度, 患者知情满意度、对告知内容理解程度均差强人意, 经过4 个季度的持续不断努力, 护士合理告知的能力提高, 第2、3、4 季度患者知情满意度、对告知内容理解水平均高于第1 季度, 其中对知情满意率、对告知内容理解率持续上升, 提示改进效果较好。2014 年护理差错发生率、费用异议发生率、不良护理结局发生率、护患纠纷合计率、护理投诉率低于2013 年, 提示改进有助于降低护患纠纷发生率、护理投诉率, 且有助于改善患者不良护理结局, 其中降低护理差错、费用意义效果显著。需注意的是2013 年至2014 年意外事件、患者无理取闹发生率无差异, 可能由于发生例数太少, 与患者及其家属性格与自我护理能力关系更为密切。主要表现在部分患者及其家属对护士的告知缺乏足够的重视, 仍然我行我素, 部分家属性格较恶劣, 自住院起, 便抱怨不断、苛求过甚[3]。笔者认为对于此类患者, 应设立针对性的告知策略, 如对于告知缺乏足够重视, 应善用抓住弱点, 无谓并非无知、无惧, 只要策略得当, 仍能一击而中, 对于性格较恶劣的家属, 应坚持自身立场, 晓之以情、动之以理, 善于引导, 护士选派年富力强、更有威严的护士, 以免对方得寸进尺。当然, 护患关系并非你死我活的争斗, 而是一个不断交流形成相互信赖的过程, 应是一种正常的协调的人际关系。护士首先应积极转变观念, 以情动人, 积极感染患者及其家属, 建立和谐的护患关系, 才能将告知制度落实到实处, 在告知过程中, 充分尊重患者知情权, 以达到和谐统一。
综上所述, 完善的护理告知于知情同意制度, 可降低护患纠纷发生风险, 甚至改善患者预后, 提升医疗服务整体水平。
摘要：目的:评价强化护理告知与知情同意制度在心血管内科中的应用价值。方法:心内科2013年共收治496例住院患者纳入对照组, 2014年收治522例住院患者纳入观察组, 前者执行传统护理告知与知情同意制度, 无系统规范性, 2014年后建立健全告知制度, 加强培训提高护士综合能力、加强对患者宣传教育, 对比相关指标。结果:2014年第1、2、3、4季度患者知情满意度水平分布、对告知内容理解程度水平分布差异具有统计学意义 (P<0.05) ;2014年护理差错发生率、费用异议发生率、不良护理结局发生率、护患纠纷合计率、护理投诉率低于2013年 (P<0.05) 。结论:完善的护理告知与知情同意制度, 可降低护患纠纷发生风险, 改善患者预后, 提升医疗服务整体水平。
关键词：医患矛盾,知情制度,护理告知,心血管内科
参考文献
[1]周海燕, 王修玉, 赵艳林, 等.影响护患关系的根本—知沟[J].全科护理, 2010, (26) :2421-2422.
[2]陈海庆, 李慧喊.言语行为视阈下医患会话权势不对等关系探析[J].中国海洋大学学报, 2011 (4) :89-94.
第二天。刘师姐来了。安排我写病程，一个病程写十几行有没有搞错这么多。我觉得医生应该从这种简单重复劳动中解放出来，有更多时间看病人，搞科研。下午上课。
第三天。办了两个出院。一个出院要写5张单据。很多很复杂。我觉得应该交给护士去写。下午上;无菌操作;，一个样子还不错的护士来讲课，大家听得非常认真。
第四天。学习了测心电图。很好。我以后买个机器就可以自己赚钱了哈哈哈。那个机器真是方便，出了结果后还把诊断一起出了。真是轻松又愉快。不知是这天还是哪天，早上突然来个投票。选心内研究所主任。我不认识就照着师姐填了。
第五天。不知什么时候收了一个亚急性感染性心内膜炎的病人。于是就作为示教。那人头孢过敏，克林和青霉素耐药。最后用的700元一天的泰能，太爽了。一下子就压下去了。感觉就是神装和出门装的区别。
第六天。无特殊。下午考体检。很囧很难受。我们等了两个小时终于考了十分钟就完了。
第七天。无特殊。终于发现只要呆在旁边一个办公室，师姐找不到我就不用写东西。但是还是有被gank的危险。关键看意识。比如我在小办公室躲到了11:30准备走，师姐突然出现叫我写个大病历。这就是被抓。
第八天。有个病人。进来一天就走。我要写很多东西。入院和出院。老兄多住几天嘛。
1对象与方法
1.1调查对象1一8月，采用便利抽样法选择我院3个心血管病区中即将出院的心血管疾病患者101例，其中男58例、女43例，年龄21～86血管疾病入院治疗，或在院期间确诊为心血管疾病；(2)经过临床治疗，符合出院指征；（3)自愿参加本调查；（4)无精神疾病或智力障碍。101例患者的文化程度：本科10例，大专18例，高中及中专21例，初中30例，小学17例，文盲5例；职业：工人18例，农民7例，干部30例，军人12例，教师4例，公司职员11例，其他职业19例；疾病类型：冠心病53例，高血压31例，心肌梗死18例，心律失常11例，心绞痛11例，风湿性心脏病9例，其他疾病20例；其中患有一种心血管疾病者62例，患有两种及两种以上心血管疾病者9例；手术及治疗史：冠状动脉旁路移植术27例，心脏换瓣手术5例，介入治疗5例。
1.2方法采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括两部分：（1)调查对象的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、是否伴有其他慢性疾病、手术史及吸烟饮酒史等20项；（2)心血管疾病患者连续性护理知识和技能调查表，包括疾病相关知识(含9个条目）、治疗相关知识（含13个条目）、康复相关知识(含27个条目）以及社会生活知识(含13个条目）等4个一级维度共62个条目。采用Likert5级评分法评分：非常熟悉计5分，比较熟悉计4分，熟悉计3分，比较陌生计2分，完全不知道计1分；得分越高表示对知识和技能的掌握越好。问卷经2位护理教育专家和3位临床护理管理专家审阅后修订而成，内容效度为0.84，Cronbacha系数为0.96。各病区指定专人发放和回收问卷。调查前，由研究者对发放问卷的人员进行集中培训，使其了解问卷的设计原则、调查目的及填写要求。在患者即将出院时，调查人员向患者说明调查的目的和意义，征得同意后请患者以无记名方式自行填写问卷。因视力等原因不能自行填写的患者，由工作人员逐条阅读并向其解释后，根据患者的选择代为填写。本次调查共发放问卷101份，回收有效问卷101份，有效回收率为100.00%
1.3统计学处理采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以x形式表示。
2结果
2.1患者对连续性护理知识和技能的总体认知情况。101例患者62个条目得分集中在3分左右，提示患者对连续护理知识和技能的认知总体处于基本熟悉和了解的水平。其中得分最低的条目为“知道安装起搏器后的注意事项”，得分为（2.48±1.70)分；最高为‘我感觉自己的生活很有意义”，得分为(3.57±1.12)分，两者均属于“康复相关知识”维度。
2.2患者连续性护理知识和技能各维度的得分。疾病相关知识的9个条目，患者掌握较好的心血管疾病相关知识是发病时的处理方法、复诊前的准备工作和复诊时间等，但对复诊指征、检测恢复状况、心功能评估等较为专业的知识掌握不理想。
2.2.2患者对治疗相关知识的认知情况。治疗相关知识的13个条目中，患者对服药方面的知识掌握较好，对伤口护理方面的知识掌握较差。2.2.3患者对康复相关知识的认知情况。康复相关知识的27个条目中，患者对心理、饮食及睡眠等方面的掌握较好，对康复锻炼、起搏器使用的注意事项等方面的知识掌握不理想。
2.2.4患者对社会生活知识的认知情况。社会生活知识的13个条目中，患者对临终关怀和社会交往方面的知识掌握较好，但对保险与法律方面知识的掌握较为欠缺。
3讨论
3.1心血管疾病患者对连续性护理的认知状况不容乐观本研究结果显示，经过住院治疗后即将出院的心血管疾病患者对于自己回归社会后需要掌握的连续性护理的认知水平总体处于基本熟悉的程度，得分为2.48～3.57分，平均(2.70±0.81)分，其中有12个条目得分低于3.00分，提示心血管疾病患者普遍缺乏连续性护理的相关知识和技能，尚未完全具备回归社会后实施有效自我护理的能力，不利于其疾病的康复和生活质量的提高。究其原因，可能是我国连续性护理工作起步较晚，尚未在社区和基层医疗机构普及，大型医院与社区医疗机构没有形成畅通的患者交接和信息传输渠道，患者没有形成出院后需要继续完成后续的治疗和自我护理的意识，没有主动获取疾病治疗和康复相关知识的习惯。此外，我国患者住院期间的健康教育覆盖面较窄，目前的健康教育主要针对疾病本身的防治和护理，从护理管理者到临床护士都对慢性病健康教育缺乏全面的认识。因此，亟待建立较为完善的贯穿疾病“预防-治疗-康复”始终的系统的健康教育模式。
3.2心血管疾病患者连续护理认知的各维度分析
3.2.1心血管疾病患者对疾病基础知识掌握较为理想由表1可知，心血管疾病患者的疾病相关知识9个条目的得分均高于3.00分，达到了熟悉的程度，但是离非常熟悉的程度仍有差距。可能是因为大部分心血管疾病均属于慢性病，且一些患者同时罹患多种疾病，长期的治疗使得患者对自己所患疾病有了一定了解，尤其是发病时的处理方法、复诊准备和时间等重要知识掌握较好，提示患者的认知水平与其获取知识的意愿有关。
3.2.2心血管患者掌握的用药知识优于伤口护理
前3位均属于用药方面的知识，而后3位均是伤口护理知识。可能是因为服药是心血管疾病的主要治疗方式，该类疾病患者往往需要长期联合用药，才能使得相关检测指标达到要求；与介入治疗、手术等有创治疗方式相比，药物治疗更受患者及家属的欢迎，能够被接受，并作为长期的治疗手段被坚持，并不断摸索总结适合自己的用药方案。同时，用药指导作为医院健康教育的重要内容，在长期的实践与摸索中己经形成了较为规范、科学的教育模式，而造口、伤口等专业化护理起步较晚，尚未形成成熟的教育方式，且手术等一些会给患者体表形成伤口的治疗方法在绝大多数患者而言只接受一次，既没有经验，又没有长期接受该方法治疗的心理准备，因此，获取该类知识的意愿不强，进而导致其认知水平较低。
3.2.3心血管患者对康复知识的掌握水平参差不齐表3显示，62个条目中，得分最高和最低的条目都属于康复知识维度。心血管疾病患者对康复充满了信心，且对饮食、睡眠等生活常识了解较多，但是没有针对性掌握所患疾病的康复知识，不能恰当把握各种活动的节点，难以循序渐进地开展康复锻炼，尤其是对安装起搏器、冠状动脉支架术后必须远离磁场，不能进行核磁检查等特殊要求及其注意事项了解较少。可能是因为上述内容大都是患者出院后面临的问题，住院治疗期间未涉及到。因此，护士没有针对上述内容给予系统、全面的健康教育，而是将宣教的重点放在疾病本身和患者住院阶段的治疗和护理上。这一现象说明连续性护理的理念尚未在护理人员中普及，目前临床护理人员为患者提供的仅是阶段性的健康教育，护理的连续性往往因患者的出院而中断，强调以患者自我管理为前提的疾病管理，即全民医疗干预和沟通活动开展仍不理想。
3.2.4心血管患者的社会生活知识有待提高由表4可知，心血管疾病患者对临终时医疗机构的选择权等临终关怀知识较为了解但对保险知识、种类、如何维权等保险与法律知识的了解较欠缺。究其原因，可能是随着我国人民综合素质的提高，以及步入老龄化社会的现况和媒体的频繁报道，使得大众对临终关怀不再排斥，而是采取一种直面的态度并逐渐认同；而保险种类繁多、保障医疗消费者的法律法规知识普及面窄等因素，导致心血管疾病患者在选择保险种类和利用法律保障自己合法权益方面显得茫然，这仍是医院健康教育与社区连续护理有效衔接的薄弱点。
3.3管理对策健康教育是应该坚持不懈对心血管疾病患者实施的基本措施，是纠正不良生活方式健康的生活方式是导致心血管疾病发病的主要原因161，只要采取健康的生活方式，就可以从根本上减少心血管病的发病率和病死率1：7。因此，加强和规范健康教育是提高心血管疾病患者对连续护理认知水平的有效途径。选择高素质的护理人员开展健康教育，通过有效的健康教育，指导患者建立健康的生活方式，有效降低心血管疾病的发生率和病死率。也可直接深入社区，或与社区合作，开展康复知识讲座和法律、保险常识普及工作，在随访的同时也实现了对患者的连续性的评估。注重理论知识和实践技能的有效结合，重点突出实用性和可操作性，将护士口头教育的枯燥形式转变为多样化的健康教育方式，可采用患者现身说法等经验共享的方式19，为患者传递综合性的教育内容。在健康教育过程中注重效果评价，将健康教育的最佳效果定位在能否满足患者的健康需求，才能保证健康教育的实用性和有效性，使患者真正受益。
这一周我学到了如何去管理青少年体育跟赛事，之前只作为运动员，我只需要在比赛前一天准备好比赛需要的证件，并在比赛当天到达场地即可。但作为幕后工作人员，要在赛前整理所有运动员名单及所需的电子版、纸质版材料，且还要联系场地、器材、运动员食宿等各种方面。虽然实习才过了一周的时间，但这也让我收获颇丰。
在今后的实习生活，我会严格要求自己，遵守单位的规矩，对于别人提出的工作建议虚心接受，仔细观察、切身体验、独立思考、综合分析，努力把在学校学到的知识应用到实际工作中，尽力做到理论和实际相结合的状态。
关键词：主动脉夹层,内科诊疗,影像学诊断,护理
主动脉夹层 (AD) 又称夹层动脉瘤, 是心血管疾病的灾难性危重急症[1], 如不及时诊治, 48 h内病死率可高达50%。由于先进的影像学检查设备如超声、CT、MRI不断发展, 主动脉夹层在临床上发现的病例数呈明显增加趋势[2], 因此, 及时正确的诊断、治疗和精心护理, 对挽救患者的生命和健康至关重要。我院2007年1月—2011年3月共收治主动脉夹层患者17例, 现将其内科诊疗及护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月—2011年3月我院共收治主动脉夹层患者17例, 男10例, 女7例, 年龄最小者43岁, 最大者84岁, 平均年龄59岁。17例患者均有原发性高血压史, 临床以突发撕裂样胸痛并向背部放射15例, 突然中上腹痛向腰背部放射2例。17例患者均经心脏彩色多普勒超声及CT血管造影成像 (CTA) 确诊。临床上按DeBakey分型, 17例患者中Ⅰ型8例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例, 5例主动脉支架置入术者均系Ⅲ型患者。
1.2 方法
护理措施: (1) 观察病情变化, 重要脏器是否由于夹层累及导致供血障碍, 需要检测肝、肾功能, 记录尿量, 观察四肢动脉搏动和四肢运动情况, 有无腹胀腹痛。 (2) 监测心率、四肢血压等生命体征, 严格控制血压, 给予血管扩张剂和β受体阻滞剂。 (3) 止痛:当患者出现疼痛时, 给予吗啡等药物缓解, 使患者处于安静状态。 (4) 心理疏导:由于此病发病急, 加之有不同程度的疼痛, 患者会出现焦急、烦躁、情绪低落等, 应理解患者的心理变化, 给予心理疏导, 缓解焦虑症状。 (5) 饮食护理:给予患者清淡饮食, 避免便秘, 告知患者不能用力排便, 防止胸腔压力过大造成瘤体破裂。 (6) 为患者提供清洁、舒适、安静的休息环境, 保证患者睡眠质量, 告之绝对卧床休息, 限制活动, 以免病情加重。
2 结果
经过医护人员的精心治疗和护理, 17例患者中10例患者经保守治疗后好转出院, 5例患者经转三级医院行介入主动脉支架置入术后治愈, 2例患者病情恶化死亡。
3 讨论
AD也称夹层动脉瘤, 系主动脉内层撕裂后循环中的血液通过破裂口进入主动脉壁内, 导致血管壁分层。主动脉夹层的平均年发病率为0.5万～1万/10万人口, 在美国每年至少发病2 000例。AD最常发病于50岁～70岁的男性, 男女性别比约为3∶1, 40岁以下少见, 多见于主动脉囊性中层坏死 (如Marfan综合征) 及妊娠妇女[3]。
AD易患因素主要有: (1) 高血压、主动脉粥样硬化; (2) 主动脉中层病变如Marfan综合征等; (3) 内膜撕裂; (4) 主动脉壁内血肿蔓延; (5) 妊娠、主动脉炎、创伤等。AD的临床表现多样、复杂, 极易漏诊误诊, 以突发胸、背或上腹部剧烈疼痛为首发症状, 呈“撕裂样”或“刀割样”, 持续不缓解。其次有出血、缺血、压迫及心功能不全等症状。因此, 医护人员要对AD有足够的认识, 时刻保持警惕, 就可以大大减少误诊、漏诊率, 及时挽救患者的生命。
AD的分类:临床上常用De Bakey法, 分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型, Ⅰ型夹层起自升主动脉, 累及主动脉弓或以远, Ⅱ型夹层仅累及升主动脉, Ⅲ型夹层起自降主动脉, 并向远端扩展。未经治疗的AD患者, 50%于48 h内死亡, 70%于1周内死亡, 90%于3个月内死亡[4]。AD的治疗手段有手术、内科保守治疗、介入治疗等, 其中介入主动脉支架置入术使得AD患者的治愈有了希望。
护理措施:精心、严格的护理干预措施可以给患者带来良好的治疗环境, 有利于病情的控制和康复。 (1) 密切观察病情:如观察生命体征、意识、心率、尿量变化, 监测四肢血压并详细记录, 及时了解疼痛的强度、部位、时间;了解夹层累及相关系统受损的表现;并发症如心脏压塞、夹层破裂的观察等。 (2) 体位:绝对卧床休息, 协助日常生活, 避免不必要的翻动。 (3) 饮食护理:鼓励饮水, 指导选择清淡易消化半流食或软食。 (4) 用药观察。 (5) 急救护理:监护, 持续低流量氧气吸入, 迅速建立静脉通道。 (6) 心理护理:控制患者的焦虑烦躁情绪, 使患者镇静。 (7) 健康教育:给患者及家属讲解AD的相关知识, 宣教治疗康复的相关知识, 使其配合治疗。 (8) 预防并发症的护理:告知患者避免用力排便, 保持大便通畅, 防止夹层血肿扩展。
参考文献
[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:352.
[2]陈星荣, 沈天真, 段成祥, 等.全身CT和MRI诊断学[M].上海:上海医科大学出版社, 1995:485.
[3]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:复旦大学出版社, 2003:218.
心血管内一科实习生出科考试题
（一）姓
名：
学
号：
学
校：
出科日期：
1、阵发性呼吸困难易在夜间发作的机制是什么？
2、海鸥鸣有什么临床意义？
3、左心室肥大时心电图有何特点？
4、为什么急性非ST段抬高型心肌梗死不适合急诊溶栓治疗？
5、什么是Brugada综合征？
6、请问下面心电图做出初步诊断，并对相应提问作答：
（1）心电图诊断：。
提问：室性期前收缩心电图特点：
（2）心电图诊断：。
张倩，宋治远
(第三军医大学西南医院心内科,重庆，400038)
摘 要： 心血管内科在内科系统的教学中占有重要地位，由于其内容复杂、繁多，概念抽象，学生学习普遍感到被动吃力，积极性不高。我们总结了本科室近年来的实习教学工作，有如下体会：1.科室重视，教员负责，建立一套完整的教学保障机制。2.积极开展丰富多彩的临床教育形式，满足学生的学习需求，调动学生学习的主动性。3.根据学科特点，多种教学方法相结合，注重能力与素质的培养，增强学生临床实践技能。
关键词： 心血管内科 实习
随着社会、科技的进步，获得信息的途径日益增多，现代医学教育模式也随之改变，学员综合素质的不断提高，也对临床教学提出了更高的要求，只有通过不断地改革和完善，才有可能培养高素质的医学生。临床实习是医学理论联系实践的桥梁，在医学教学中起着承前启后的作用。心血管内科在内科教学中占有重要地位，由于其自身的特点——内容繁多，概念抽象，复杂难懂，尤其是心电生理知识及心脏听诊等环节，更是短期内难以融会贯通，学生学习普遍感到吃力、被动，积极性不高。我们总结了本科室近年来的带教工作，有如下体会：
1.科室各级人员高度重视，建立健全监督和保障机制
有些教学医院面对繁重的医疗任务，往往忽视了临床教学工作，加之部分医生只关心医疗和科研，对带教工作不热心，也影响了教学质量的提高。我院作为全国百佳医院和教学医院，充分认识到教学不仅是任务，更关系到医院的后续人才培养，一直把临床教学当作工作重点来抓。科室内有专职教学组长、教学秘书统筹安排教学工作、制订教学计划，个人教学工作的完成情况要与职称、奖金挂钩，在不耽误临床医疗的前提下，充分满足教学工作的人员及场地需要，所有这些都为提高教学质量提供了可靠的保证。在教学内容上，除了根据教学大纲要求制定统一的教学计划，还有定期的专题讲座及临床病例讨论分析；在人员配备上，每年要抽调高年资主治医师以上的人员承担实习教学任务，教学人员脱离临床专职教学，这样既可保证教师有充足的时间备课，准备实习病例，又能保证教学内容不脱节、遗漏或重复。这些措施为高质量完成教学任务提供了人力和物力上的保证。同时定期组织学生对临床带教工作进行质量评估，及时改进带教工作方法，提高带教老师的专业技能的影响力，对带教老师形成一定的压力，促使其不断地学习、不断地钻研业务。对每个学生在结束本科实习前进行实习情况的全面评估，通过考评了解学生的基础理论知识，专科知识和技术操作的熟练程度，一方面培养其思维能力,强化其相关的理论知识，激发对实习操作的欲望；另一方面可使带教老师了解学生对相关知识掌握的程度和对操作要领的理解程度，便于发现问题，适时矫正与反馈。双向考评对带老师产生的压力，老师互相学习、互相促进，不断钻研业务、技术，形成了一种良好的学习风气，使自身素质大大提高，保证了临床教学质量。
2.积极开展多种临床教育形式，满足学生的学习需求
由于心血管系统的知识较为复杂、抽象，单纯依靠授课和临床带教很难满足培养高素质临床医生的要求。因此必须开展丰富多彩的教育形式，来帮助学生理解和掌握疾病的诊治规律，培养学生正确的临床思维及处理问题的能力。我们根据以往的临床教学经验和近几年的不断改革探索，认为可以通过以下诸种措施，弥补日常教育中的不足。首先，要重视调动学生学习的主动性，对一些同学们感兴趣的疾病和相关诊治，可组织他们进行有针对性的文献查阅、综述撰写或深入研究，以培养他们的临床科研能力。第二，加强教学查房，针对具体病例教学。查房是医院将临床、教学以及科研有机结合的重要方法，也是培养人才、总结经验、提高技术的重要手段。教学查房可以强化学生临床基本技能的培训，培养他们的临床思维和理论联系实际的能力；结合具体病例介绍该疾病在国内外的研究进展和热点问题，讲解学生课堂上未学到而临床上又经常用到的知识。对一些抽象复杂的内容，及时组织学生进行教学查房或示教，可以使学生理解性记忆，并能融会贯通，明显提高了教学质量。第三，结合具体病例进行讨论。在前期的学习中，学生只是通过课本或课堂了解了某种疾病的临床表现、诊断及治疗，实习的重要任务之一就是通过病例强化所学的知识。教师选择典型病例，让学生分组问诊、查体、查阅辅助检查项目，自己思考后做出初步诊断；并进行小组间讨论，自由发表个人意见，互相启发争论，加深记忆。从实习开始就要很好地模拟临床环境，学生要以一个医生的态度去学习，去接触病人，时时将自己置身于临床实际，这将有助于提高学生学习的积极性，锻炼其实际操作能力，加速临床思维的形成，缩短课堂与实习间的差距。第四，结合基础知识进行讲解。心血管病人涉及多学科知识，有关电生理、解剖等基础知识十分重要。在前四年的学习中，学生分科学习了多门基础课，实习是由基础学习向临床学习的过渡，在实习时联系学过的基础知识解释有关临床现象既可以做到温故知新，又便于临床知识的理解和记忆。通过理论与实际病人结合进行讲解，使学生达到理性和感性认识的统一。第五，充分利用科室多年来积累的临床教学资料。通过实物图片、幻灯或多媒体形式让学生了解一些特殊病例，观看一些特殊体征或影像资料，扩大知识面，补偿临床实习中的欠缺。我科自行研发了心脏听诊等新的多媒体教学课件，不仅能帮助学生区分各种心脏杂音的区别，还能同时展示相关的血流动力学改变，杂音产生的机理。使原本抽象、单调的内容生动形象化，极大地提高了教学效果。第六，运用网络功能，积极开展远程教育。网络已经在各个领域发挥越来越重要的作用，考虑到目前大多数学生已有条件在宿舍上网，并且我校电子阅览室条件也十分完善，所以，我们将多媒体教学课件中一些重点或难点的部分制成超文本，再增加一些通俗、有趣味性的内容帮助理解，上传至校园网，供学生自学或复习。
3.结合心血管内科工作特点, 注重能力与素质培养，增强学生临床技能
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象选择自2011年10月~2013年5月于本院行心血管介入诊疗术治疗的70例患者。其中男36例, 女34例, 年龄40~86岁, 平均年龄 (50.1±10.6) 岁, 70例患者中行起搏器植入手术者20例, 经皮冠脉内介入治疗患者31例, 接受冠状动脉造影术患者19例。
1.2 方法
选用回顾性分析方法对纳入研究的70例患者的临床资料进行回顾性分析。将患者诊疗期间发生的心脏事件作为研究的应变量, 将观察资料的内容诸如患者的年龄、早期脑血管意外及高血压病史、诊疗情绪波动情况、活动情况、吸烟史、血脂情况等因素作为研究的自变量。
1.3 统计学方法
对70例患者在本院诊疗期间发生的任一心脏事件作为研究的重点, 应用SPSS18.0统计学软件对所有患者的研究资料进行数据分析, 针对自变量因素作单因素回归分析, 针对因变量, 即心脏事件产生的高危因素作多因素逻辑回归分析。计数资料进行χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
针对70例患者基本资料及其心脏事件发生率进行了逻辑回归分析, 结果见表1。整理归纳得出具备统计学意义的因素包括患者的年龄、糖尿病史、心力衰竭史、脑血管意外病史、吸烟史、情绪波动、缺乏锻炼等观察项差异有统计学意义 (P<0.05) , 其中年龄、合并高血压症、合并糖尿病症、血脂异常、慢性心力衰竭等因素差异有显著性统计学意义 (P<0.01) 。
3 讨论
心血管介入诊疗术患者在诊疗期间的预后情况受到较多因素的影响, 采取传统的单因素分析方案并不能较好地判定混合因素对心脏事件发生的影响[3]。选取多因素逻辑分析方案能够排除多因素干扰, 更为准确地判定出患者在住院期间引发心脏事件的高危因素。在早期有研究表明, 行心血管介入诊疗术的患者在心理上的焦虑、压力将会对其手术过程造成较为严重的负面影响。同时亦有相关研究证实, 较长的吸烟史会导致人体动脉壁缺氧, 导致动脉硬化, 提高其冠心病发生的几率。通常而言, 人体血清中胆固醇的含量与其心血管疾病发生率有一定的联系。若人体血清内总胆固醇水平超过6.4 mmol/L, 其心血管疾病的危险性则会进一步增加。一般人体总胆固醇水平与其饮食情况、生活方式等方面存在一定的相关性。因此, 均衡饮食、保持积极的心态、进行常规的自我锻炼有利于改善患者的健康状况。另外, 患者血压增高、糖尿病症同样与其冠心病有着密切的联系。高血压患者对比血压正常患者发生心脏事件的几率更大。同时血糖异常患者, 其心脏事件发生的危险性则明显高于其他患者。
通过本研究结果显示, 行心血管介入诊疗术患者在住院期间发生心脏事件的高危因素主要包括早期心脏病史、糖尿病史、血脂异常等。因此, 为降低心脏事件发生的几率, 应严格督促患者规范饮食、均衡营养输入, 禁止吸烟、饮酒, 尽量少食胆固醇较高的食物, 保持体内胆固醇水平处于正常范围内。同时避免情绪波动, 保持客观积极的心态。针对合并糖尿病患者还需定期检测其血糖水平。予以药物调节, 鼓励患者进行运动锻炼, 降低动脉硬化发生的几率, 保持身心健康。
总之, 为降低行心血管介入术患者心脏事件的发生几率, 需要强化对患者的指导及护理, 特别是针对有高危疾病史的患者, 需要重视其手术前后阶段的护理, 采取有效的预防措施, 并定期随访, 改善预后, 提高患者的生存率。
参考文献
[1]邱梅, 吴小玲.心血管介入诊疗术患者心脏事件的相关因素分析及护理对策.河北医学, 2009, 15 (6) :708-710.
[2]刘惠芬, 王海燕, 黄志坚.心血管介入诊疗患者医院感染因素分析及预防措施.现代中西医结合杂志, 2013, 22 (12) :1280-1281.
A、胃泌素瘤
B、大部分肠切除术后
C、服甘露醇
D、服用乳果糖
E、肠易激综合征
2、消化性溃疡病史患者，近日感上腹部疼痛加重，规律不明显，1小时前突然出现上腹
部剧烈疼痛并放射至背部，诊断考虑 A、肾结石
B、消化性溃疡穿孔
C、胆系疾病
D、肠梗阻
E、十二指肠溃疡
3、消化性溃疡活动期大便隐血阳性提示每天出血量不少于
A、,1ml
B、2,3ml
C、3,4ml
D、5ml
E、10ml
4、血清胆红素正常值为
A、,34μmol,L，即2(0mg,dl
B、,34μmol,L，即1(0mg,dl
C、,17μmol ,L，即1.0g,dl
D、,17μmol,L，即2(0g,dl
E、,17μmol,L，,34μmol,L
5、血清碱性磷酸酶明显升高，可见于哪种黄疸
A、肝细胞性黄疸
B、阻塞性黄疸
C、Roter综合征引起的黄疸
D、Gilbert综合征引起的黄疸
E、溶血性黄疸
6、盐类泻药导泻的机制是
A、造成肠粘膜吸收障碍
B、使肠腔内渗透压增高
C、使肠粘膜分泌增多
D、促进肠蠕动增快
E、以上都不是
7、腋测法测量体温的正常值为
A、36(3?,37(2?
B、36(5?,37(7?
C、36?,37?
D、35(8?,36(8?
E、36(8?,37(8?
8、以下各脏器的表现哪项不符合多器官功能衰竭的诊断标准 A、心血管--心电图明显失常，收缩压,10(6kPa或低于平素血压的2,3，需要药物支持
B、肺--呼吸率,28次,分，呼吸困难，烦躁，需吸氧支持
C、肾--每小时尿量,20ml，或尿量持续增多
D、血液--皮肤出血斑点，胃肠出血、咯血
E、脑--意识障碍(Glasgow平分,7)、瞳孔反应等失常
9、以下疾病，哪项不是急性腹痛的病因
A、急性胰腺炎
B、尿毒症
C、过敏性紫癜
D、泌尿系结石
E、肠扭转
10、以下哪项不是夜间阵发性呼吸困难的发作原因
A、睡眠时迷走神经兴奋性增高
B、迷走神经兴奋，使冠状动脉收缩，心肌供血不足
C、仰卧时肺活量减少
D、卧位时下半身静脉回流量增多
E、血中酸性代谢产物刺激呼吸中枢
11、以下哪项不属于淤血性肝肿大 A、Budd-Chiari综合征
B、心包炎
C、心包积液
D、慢性右心功能不全
E、肝内胆汁淤积
12、以下哪项可导致吸气性呼吸困难 A、急性喉炎
B、支气管哮喘
C、喘息性慢性支气管炎
D、慢性阻塞性肺气肿
E、左心功能不全
13、以下哪项为早期休克的表现 A、血压11(97,9(31kPa(90,70mmHg)
B、尿量显著减少
C、肢端冰冷
D、表情淡漠
E、脉搏100,120次,分
14、以下哪种腹水不属于漏出性腹水 A、肝源性
B、心源性
C、肾源性
D、炎症性
E、营养性
15、体内胆红素来源于以下各项，除外 A、衰老的红细胞的血红蛋白 B、骨髓未成熟红细胞的血红蛋白
C、肌红蛋白
D、碱性磷酸酶
姓名：
规培日期：
工作单位：
分数：
A1 型 题（答题说明：每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案,共10题，每题2分）
1.以下哪种情况是洋地黄适用证（）A.预激综合征合并心房颤动 B.风心病，心衰，快速房颤 C.肥厚梗阻型心肌病 D.高度房室传导阻滞 E.急性心肌梗死
2.最早能反映急性心肌梗死发生的酶学检查是（）A.肌酸磷酸激酶（CPK）B.CPK-MM亚型：MM3/MM1比值 C.CPK-MB D.α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）E.血清肌红蛋白
3.下列哪种诊断技术诊断心包积液既安全又准确（）A.心包穿刺术 B.心脏听诊 C.心电图 D.超声心动图 E.胸部X线摄片
4.梗阻性肥厚型心肌病，胸骨左缘第3、4肋间收缩期喷射性杂音，其强度的改变，下列哪项正确（）A.含硝酸甘油减弱 B.运动时减弱 C.屏气减弱 D.下蹲减弱 E.用心得安增强
5.下列哪种情况常提示亚急性感染性心内膜炎（）A.心房颤动 B.期前收缩 C.心脏扩大 D.新出现病理杂音
E.原有的病理杂音强度增加Ⅱ级以上，或杂音的性质、强度突然改变 6.主动脉粥样硬化形成的主动脉瘤最常见于（）A.冠状动脉开口处 B.肾动脉开口处
100次/分，律齐；心尖部有舒张期隆隆样杂音，P2亢进，肺底啰音。下列哪一项处理最为适宜（）A.静脉注射呋塞米（速尿）
B.血管升压素（垂体后叶素）静脉注射 C.静脉注射酚磺胺（原称止血敏）D.输血 E.吗啡
13.女性，28岁，风心病二尖瓣狭窄。经常出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，经内科治疗后，上述症状逐渐减轻，但有食欲不振、肝区疼痛、水肿。这提示（）A.二尖瓣狭窄肝动脉栓塞 B.二尖瓣狭窄左心功能不全 C.合并二尖瓣关闭不全 D.合并主动脉瓣病变 E.二尖瓣狭窄进入右心受累期
14.男性，35岁，心悸，气促2年。关节痛、发热1个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率90次/分，脾可触及肋下1cm，杵状指。尿蛋白++，尿中红细胞4～10个/HP.最可能诊断是（）A.肾盂肾炎 B.肾小球肾炎
C.风心病合并亚急性细菌性心内膜炎 D.上呼吸道感染 E.风湿活动
15.男性，35岁，心悸，气促2年。关节痛、发热1个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率90次/分，脾可触及肋下1cm，杵状指。尿蛋白++，尿中红细胞4～10个/HP.最可能诊断是（）A.肾盂肾炎 B.肾小球肾炎
C.风心病合并亚急性细菌性心内膜炎 D.上呼吸道感染 E.风湿活动
16.男性，48岁，3年来反复发作性头痛、出汗、心悸、呼吸困难，发作时血压28.0/16.0kPa（210/120mmHg），症状可于2小时后自行缓解，血压恢复正常，诊断考虑（）A.高血压危象 B.皮质醇增多症 C.原发性醛固酮增多症 D.嗜铬细胞瘤 E.主动脉缩窄
17．患者男性，64岁，突感胸部剧痛2h，呈撕裂样，并向背部放射，有高血压病史10年，含服硝酸甘油3片不能缓解。首先应考虑的诊断是（）A.主动脉夹层 B.急性胆囊炎 C.急性心肌梗死
2C．呼吸频率加快 D．伴喘鸣音的呼吸困难 E．常取端坐呼吸体位
23.此时最易出现异常的检查为（）A．血常规 B．心电图 C．胸片 D．血清心肌酶 E．胸部超声
24-26.女性，28岁。2年来阵发心悸，l天前无明显诱因再次发作，伴头晕，乏力，胸闷，无胸痛，无黑蒙晕厥。查体：BP 96/53mmHg，P 120次／分，双肺音清，心律齐，未闻及杂音。24.首选检查为（）A．心电图 B．动态心电图 C．经食管调搏 D．肝胆脾彩超 E．心脏超声
25.若心电图显示为预激综合征伴室上性心动过速，应立即采取的措施是（）A．电复律 B．胺碘酮静推 C．毛花苷C缓慢静推 D．维拉帕米静推 E．美托洛尔口服
26.对该患者实施的根治方法为（）A．电复律
B.长期口服美托洛尔维持 C．长期口服普罗帕酮维持 D．行射频消融手术治疗
E．无需给予长期维持治疗，发作心律失常时临时给药
27-30.患者女，6岁。体检时发现胸骨左缘第二肋间3/6级连续机械样杂音，平时一般体力活动无不适。
27.首选检查是（）A．X线胸片 B．心电图 C．超声心动图 D．心血流血池显像 E．冠脉CT
B．三度房室传导阻滞 C．二度房室传导阻滞 D．病态窦房结综合征 E．心脏瓣膜病
34.应首选的治疗方法是（）A．阿托品静推 B．异丙肾上腺素静推 C．氨茶碱口服 D．安置临时起搏器 E．安置永久起搏器
35-40.女性，70岁。高血压20余年，冠心病史10余年，乙肝病史30年。半个月前着凉后出现胸闷，气短，偶有咳嗽，白痰，夜间明显，双下肢逐渐水肿，尿少，1周来偶有夜间憋醒，气短加重来诊。查体：BP 170/80mmHg,P 96bpm，唇微绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及小水泡音，心律齐，未及杂音，腹部膨隆肝肋下2 cm，脾未触及，移动浊音阳性。双下肢重度水肿。35.该患者诊断为（）A．慢性支气管炎急性发作，肺心病 B．肝硬化，腹水 C．慢性肾功能不全 D．冠心病，心功能不全 E．慢性营养不良性水肿
36.以下检查不必要的是（）A．心脏超声 B．肺CT C．肝胆脾彩超 D．心脏核素扫描 E．心电图
37.反映存在左心功能不全以下最有意义的指标是（）A．心脏超声显示射血分数0.45 B．心脏超声显示左室舒张末期容积52m C．脑钠肽升高
D．肺小动脉楔压16mmHg E．中心静脉压16cmHz0 38.治疗上不应立即使用的药物是（）A．ACEI B．β阻滞剂 C．利尿剂 D．洋地黄类强心药 E．抗生素
A.合并冠心病心绞痛——普萘洛尔静脉注射 B.合并洋地黄中毒——电复律
C.合并预激综合征——维拉帕米静脉注射 D.合并心肌病心衰者——胺碘酮静脉注射 E.合并休克——普鲁卡因酰胺静脉注射 48.RAS对血压的影响机制（）A.外周血管阻力增加 B.促醛固酮分泌 C.促肾上腺皮质激素分泌 D.促去甲肾上腺素分泌 E.促甲状腺激素分泌
49.引起急性心肌梗死的原因有（）A.冠脉内血栓形成 B.脱水 C.严重心律失常 D.休克 E.妊娠
50.下列哪些抗心律失常药物可以引起心室有效不应期延长（A.美西律 B.索他洛尔 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.丙吡胺
试卷四参考答案
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