医学影像质量安全管理与持续改进评价标准（共10篇）
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗（2）缺科室质量管理小组及制度 1
质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管（3）缺科室质量控制标准 1 8 理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量（4）缺定期进行质量评价的记录 1 评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像（5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 1 信息管理系统（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2（7）未建立完善的信息管理系统 1 质（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议 1
2、制定全员培训计划，有业务学习计划，有记录，量 3 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理（2）缺改进工作措施及督办记录 1
管 与持续改进的全过程（3）未体现全面、全过程质量管理 1 理（1）缺全员培训计划 1
3、制定全员培训计划，有业务学习计划，有记录，（20）（2）缺业务学习计划 1 突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理4（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 1 与持续改进的全过程（4）缺培训记录 1（1）无人员知识更新继续教育内容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1
4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，（3）缺本科工作统计数据资料 1 诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行 10 事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科（4）无与院外先进水平比较的诊治项目 0.5 工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（5）新技术新业务未进行事先培训 1（6）诊断医师学历不符合要求 0.5（1）缺科室检查服务项目清单 1
1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，工（2）缺急诊服务项目清单 1
能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床5 作（3）不能提供24h急诊服务 1 工作需要 规（4）不能满足临床工作需要 2 范（1）缺报告签发制度 1
2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、（50）6 中文形式出具正确报告，急诊报告时限≤30min报告，（2）未落实报告签发制度或出现错误报告 2
签发人资质经过程序认定（3）出具报告时间超过规定时限
（4）未以中文形式出具报告 2（5）报告、签发人不符合资质规定 1（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范 2
3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 2 会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 2 8 定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符（4）未向患者提供咨询服务 1
合率有专人管理，有记录（5）缺临床诊断符合率的有关记录 1（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 1
4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 2 工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量（3）员工不熟悉相关质量监控指标 1
指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有（4）缺质量缺陷整改记录 1.5
上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 1.5
上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，14（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 1.5
有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲（8）临床阳性率的管理不到位 1 片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI（9）图像资料保存、使用存在缺陷 1
阳性率≥60%，医学影像与手术后符合率≥90%.（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 2
（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 1
5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 1 床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的 10 1（3）缺为临床提供咨询服务制度 评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，1（4）缺为临床提供咨询服务记录 定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录 1（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施
6、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护 2 落实不到位 符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到 1（2）缺执法部门的环境与设备检测报告 位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与 1（3）缺设备保养、维护、检测制度 设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、12 1.5 维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况（4）缺设备保养、检修记录 进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，有设 1（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 备不足或出现故障时的应急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 1（7）缺设备应急保障制度
（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案 1.5（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 1（10）人员存在无资格上岗情况 1（1）缺科室组织学习《条例》计划及记录（2）员工对《条例内容不了解》
（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序 1
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1
实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
0.5 科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错 及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医9（6）未建立医疗差错及事故登记本 1
务科，并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 1
位，有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实（8）未登记、讨论发生的差错事故 1
医 到位（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位 0.5 疗（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 1 安（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，3 全 增加工作的危机感和机敏性（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 2（20）（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分 2
3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分 2
患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，6（3）科室未列出告知项目目录 1
科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容，有保障患（4）未维护和尊重患者的权益 者隐私的制度并落实到位1（1）未坚守工作岗位，出现脱岗
1 资料与方法
1.1 临床资料:
在实施医院感染管理持续质量改进之后,对比分析血液透析室感染管理的观察样本的相应指标。将2012年11月至2014年11月持续质量改进后手部卫生、透析用水、对医院空气的培养、血液透析室仪器物品表面的检查结果作为实验组。将2010年11月至2012年11月持续质量改进前手部卫生、透析用水、对医院空气的培养、血液透析室仪器物品表面的检查结果作为对照组进行对比分析。比较的项目包括:①对血液透析室的空气培养后细菌菌落监测的合格率(n=200);②对手部卫生培养后细菌菌落的监测合格率(n=48);③对血液透析室物品表面培养后细菌菌落的监测合格率(n=48)。
1.2 研究方法:在完善持续质量改进措施和管理质量考核标准之前,对血液透析室存在的问题分析如下:
1.2.1 医务工作者的管理力度缺乏,没有严格遵守的相关血液净化感染预防和控制的相关制度与规范,缺乏应有的高度防范意识,专业操作技能不规范,未能按规定要求完全掌握正确的专业防护手段和措施。根据相关临床资料显示,医院感染问题很大程度上是由于护理人员手部卫生处理上存在问题而导致的。清场不到位,上一班患者还没有下机,下一班患者已经在床边等候上机。患者下完机后没有有效的开窗通风,正确的对手等部位进行卫生洁净,从根源处简单有效的控制感染病原体的传播。
1.2.2 透析设备管理中存在漏洞:
我院目前正常使用运作的设备有20台贝郎透析机,随着近年来肾性疾病的发生率升高,透析患者也急剧增多,做好透析安全的细节是十分重要的。从对透析用水的处理到对透析机的日常保养及消毒清洁都涉及到被病毒微生物感染的环节,具有被感染的风险。输水管道及透析设备的管道死角管腔内的消毒方式和消毒后的洁净效果都影响着细菌的生长和繁殖。
1.3 干预方法
1.3.1 合理改进血液透析室的工作流程,严格遵照国家卫生部颁布的《血液净化标准操作规程》中对控制预防医院感染的要求和规定,血液透析室的各个区域配备了相应的设备,规范各个区域的功能,做到明确、严谨、规范。轮流安排医护工作人员前往省级医院进修并取得透析资格证,通过安装门禁系统整改,患者及家属进入区内明显减少,患者全部走出透析区后统一更换床单位,开窗通风,统一时间安装透析器及管路,患者统一进入透析区治疗,能最大程度的防止医院感染的发生。
1.3.2 规范医院感染管理制度和对血液透析室的监测管理力度。
严格按照条例规定来管理血液透析室的医护工作人员,来清洁消毒血液净化过程中使用的各种类的物品和设备,规范对血液透析室用水的消毒处理。从流程管理、医院预防感染的相关知识技能培训规范等各个方面来加强血液透析室的医院感染预防工作。
1.3.3 重视对透析设备的管理。
在我院已有机器的基础上,对其进行分区使用,将机器分开用于不同区域类型的血液治疗,分机透析。在使用后严格对设备进行消毒。在预防控制透析管感染时:①加强消毒隔离制度落实。②规范导管护理操作流程。③下机时再次消毒透析导管口。④要求有留置透析导管的患者戴口罩,可以减少患者的感染概率。
2 结果
见表1~表3。
3 讨论
随着医学的高速发展,国家卫计委对医院感染管理的工作也越来越重视,对血液透析室等重点预防血液感染的科室的监督力度日益加强,每一个医护工作者都深刻的意识到预防医院血液感染问题的重要性与迫切性。血液透析室的医院感染管理应引起管理层的重视,加强对医护工作人员专业技能的培训与专业素质的培养,激发调动医护工作人员的预防和控制医院血液感染管理工作的积极性。通过持续质量改进工作的实施,提高我院血液透析的治疗安全性,大大降低医院血液感染率[2,3]。医院感染管理持续质量改进是一个循序渐进的过程,应注重过程管理,环节质量的控制,这对保障血液净化治疗和血液治疗安全有着积极的作用。
摘要：目的 通过研究血液透析室医院管理质量持续改进的方法,达到预防医院血液透析过程中可能出现的感染现象的目的。方法 针对目前医院感染存在的问题,完善医院感染方面的管理质量考核标准,加强对相关操作流程的监督和规范。提高血液透析室医护工作人员的感染预防意识。结果 通过对目前存在的医院感染问题的发现,以及完善督导与质量监控考核机制和持续质量改进措施,医院感染监测后的各项指标的合格率与实施措施前相比明显提高。结论 在血液透析室应用医院感染管理持续质量改进可以较好的控制与预防医院感染的发生,可以保证患者的医疗安全与治疗质量,对提高医院的工作质量,保障血液相关治疗的安全等方面有重大的意义。
关键词：医院感染管理,持续质量改进,血液透析室,完善考核标准
参考文献
[1]张云,熊道海.血液透析室医院感染管理持续质量改进的方法与评价[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(5):373-374.
[2]方小芳.持续质量改进在血液透析医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1760-1760.
关键词：医疗质量管理 质量三元论 JCI
提高医疗质量管理水平是医院管理核心的内容之一，对比其他行业或组织，医院质量管理因为涉及生命安全而显得独具个性。作为国际医院管理金标准的JCI认证标准，专门用一个章节对医院管理中质量改进和患者安全方面提出了多项要求。然而，绝大多数通过和准备通过JCI认证的医院在理解这一章内容上面有一定的困难，主要原因是大多数医院管理者缺乏系统的质量管理专业知识，无法从质量管理学的角度正确理解其内涵。
“质量三元论”是公认的现代质量管理的领军人物约瑟夫·M·朱兰博士提出的观点。通过使用“质量三元论”对JCI质量改进与患者安全各个标准及衡量要素进行分析，可以正确理解JCI质量管理的内涵，指导医院做好质量管理工作。
一、质量策划
质量策划，质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。 JCI标准中领导与计划，临床和管理流程设计两大部分内容是质量计划的重点，前者是质量管理体系策划，后者是有关过程的策划。
质量管理体系策划强调领导的作用及全员的参与。JCI对医疗质量的定义是与当前专业知识相一致的医疗服务，满足个人或群体提高健康可能性要求的程度。从JCI对医疗质量的定义可以看出JCI提倡的是全面的医疗质量管理，范围涉及到医院的每个员工甚至是外包服务人员。现在很多医院机构设置已经从最初的医疗质量控制科发展到成立综合质量管理科甚至品管中心，都是这种理念指导下的职能转变。标准同时要求医院的所有者和医院的领导者切实重视和参与质量管理，就是要求提供必要的技术和资源支持，给参与质量管理的员工提供正式的培训。
临床和管理流程设计关注医疗服务的有关过程，包括管理流程和诊疗常规、临床路径。这部分的关键在于设计和改进服务过程时的依据要充分，减少治疗过程中的风险，尤其是那些与关键决策相关的环节。这些流程设计或更改的目的要用数据来验证其是否达到了最初的目的。特别是临床路径，更要有国际指南或是全国性的专业标准做依据，对其改进后的治疗效果有数据验证。
二、质量控制
质量控制，质量管理的一部分，致力于满足质量要求。是一个设定标准、测量结果，判定是否达到了预期要求，对质量问题采取措施进行补偿并防止在发生的过程。
JCI监测选择与数据收集、监测数据的确认和分析两部分属于质量控制范畴。涵盖临床领域、管理领域、六大安全目标及不良事件监控，同时要求数据的验证和对比，使用统计工具和技术进行分析采取纠偏措施。
JCI要求的监控领域与整个JCI标准相对应，如评估领域、实验室和影像服务领域监测对应患者评估章节。要求质量管理者从整个领域中选取一些关键点，定义为具体的监测指标，以数据形式反映目前质量控制的情况好坏以及趋势。同时，对一些不良事件、警讯事件和接近失误进行监控与分析，了解临床实践中出现的不合格，使用FMEA和RCA等质量工具分析原因进行纠偏，使之回到最初设计的管控水平。
为了保证数据的真实与准确，JCI要求对数据进行验证。对数据要求不同的人员使用同样的调查方案对同一组样本得出的调查结论偏差不能超过90%，验证过程本身可以作为调查方案的改进依据。另外，JCI要求分析数据要使用科学的统计工具及技术，避免主观的判断，对得出的数据进行自身对比、同行对比、科学标准对比及理想实践进行对比，以了解自己的目前的质量控制水平。
三、质量改进
质量改进，又称为质量策划，是质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。质量改进指的是通过采取各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的能力，使质量达到一个新的水平、新的高度。
质量改进与质量控制的区别是质量控制是消除偶发性问题，使质量保持在规定水平，即质量维持；质量改进是消除系统性问题，是现有的质量水平在受控的基础上得以提高，达到一个新的水平。质量控制的重点是防止差错和问题发生，充分发挥现有的能力；而质量改进的重点是提高质量保证能力。
JCI要求不能满足在现有的质量控制水平，要求通过系统的质量改进达到一个新的质量控制水平。它的达到和保持改进部分就是质量改进的具体要求，这种改进要在医院层面重点监控的领域内进行，同时要求建立一个持续性的项目，发现并减少患者和员工的意外伤害。在JCI标准的另外一个章节—治理、领导和管理章节中要求科室有自己科室重点的质量控制项目，并进行质量改进活动。院科两级共同开展质量控制与改进活动，这种活动常见的方式有品管圈、六西格玛等。
总之，JCI质量改进与患者安全标准遵循“质量三元论”的质量策划、质量控制和质量改进的过程，强调全面质量管理的完整性，同时根据自身情况抓住关键控制环节，集中优势资源在关键环节开展质量改进活动，不断提高医院的质量管理能力。
参考文献：
[1][美]Joseph·M·Juran，A·Blanton Godfrey.朱兰质量手册（第五版）[M].焦叔斌，等译.北京：中国人民大学出版社，2003
[2][美]Joint Commission International.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].王羽，等译.北京：中国协和医科大学出版社，2012
盐都区第二人民医院
科室医疗质量与安全管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。
（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求
1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核
医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。
盐都区第二人民医院
二〇一五年一月二十八日
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。
2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组工作职责
1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服
务措施的落实情况。
5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
门诊部按照二级评审要求,从实际出发,积极采取有效措施,着力搞好门诊就医环境、优化服务流程、改进服务态度、提高服务效力等方面着手,以实际行动迎接二甲初审。
一、优化流程、简化手续、方便群众
1、对门诊就诊流程进行了调整,提高门诊大厅挂号,收费窗口利用效率,在门诊大厅摆放“就诊流程图”,对门诊范围内的各种指示牌重新进行更新，为美观、统一、清楚、醒目,为解决门诊思者就诊高峰吋期排队吋间长等问题，门诊部会同财务科、药剂科安排收费、取药等窗口增加人员,对窗口部门职工进务技能、规范服务、技术操作的培训,把素质较高的职工安排到窗口一线,提高了收费、挂号、取药效率,缩短就诊者排队时间,同时,在大厅设立挂号叫号系统，方便了就医，缩短了等候时间。
2、加强了导医导诊服务工作,增加了导医人员,为就诊者提供导医、医疗休健、疾病预防、介绍专家特长，指导就诊者根据需要选择专科或专家挂号,了解就诊流程,避免就诊时走弯路。免费为患者提供轮椅、医保知识、健康教育处方发放，供应开水等服务。
3、确保急诊“绿色通道”的畅通。一是医院加大对急诊科的投入,购进先进的抢救设备;二是对急诊医疗环境进行了配套改造;三是进一步规范了急救管理休系和急诊程序,规范和完善绿色通道。本着“有呼必应,有难必救,争分夺秒，忘我为人”的急救宗旨，在最短时间内,给患者以最快捷的救治。四是为急诊病人提供全程陪同服务,使遇到复杂、危急病人时多科协作的抢救工作抢救工作更加快速、有效。
二、改善服务、提高效率、缩短就诊等候时间
1、调整了专科、专家门诊时间。加强为专家门诊服务功能,合理调整专家诊空布局，提高诊室的利用率;适量增加部分专科、专家门诊班次,提高专家门诊就诊率，满足了病人的需求，有效地解决了病人找名家难、挂号难问题。
2、缩短医技辅助检查出结果和预约等候吋间。医技部门树立一切为临床一线服务的思想,快捷、准确地向临床提供可靠的诊断依据。
3、检验科设立报告查询打印机,方便了患者自取报告，也在很大程度上减少患者等候时间。实行周一至周日开放对门诊、住院病人的抽血化验;除个别特殊项目外送,所有检验项大大开展;门诊检验采血时间原来上:午9:30分以前改为上午10:30,方便了广大的患者。
4、超声诊断检查、心电图检查实行连线工作制,节假日照常检查。
5、放射科保证做到急诊拍片随叫随到,急诊检査半小时內出报告,平诊检查1小时内出报告，住院检查结果随时发送。
6、电子纤维胃镜检查(肠镜检查除外)做到门诊病人当天中请当天检查,结果随时发出。
7、各医技辅助检查根据工作实际,分别制定出了30分钟出结果的项目，如下：
（1）、检验科30分钟内或诊后即出检查结果检验项目：大常规(血常规、大小使常规)、急诊生化
（2）、放射科检查项目：常规胸透、胃肠钡剂检查
（3）、超声心电图项目:肝胆胰脾、膀胱、子宫附件、胎儿彩超等心电图及脑电图
（4、）內窥镜：胃、肠镜
三、改善门诊就医条件,完善私密诊疗环境
根据门诊实际,一是逐步对门诊专科设置、科室布局进行合理调整,对部分科室的诊疗环境进行了改造整修，使门诊的整体服务条件和就医环境有了明显改善。二是先后调整了门诊中医科、理疗科、眼科、皮肤科、口腔科。三是对急诊科进行调整，加强对各室的分导管理,整治围诊现象,为患者提供良好的私密性诊疗环境。四是加强整体协调，更好地为患者服务。
医疗服务过程中科室之间的协作问题,关系到门诊医疗服务质量和效率，也直接影响患者对门诊医疗服务的满意程度。门诊部通过加强协调、规范管理严格制度等措施,及时处理和协调各种矛盾,保持了门诊工作的平衡性,维系了医疗服务功能有序、正常的开展。
各学科、各专业之间加强了沟通,增进了理解树立了全局观念和整体意识,在医疗工作制度的规范下,统一了行动,建立了良好的协作关系。在信息传递、急诊会诊、危重病人救治等方面做出了积极的努力,有效地保证了医疗服务各环节的正常运作,提高了对患者服务的整体质量,维护了人民群众的利益。
1 成立全院性质量管理委员会
考虑到大多数临床服务流程涉及一个以上的部门, 及大多数临床和管理方面的质量问题是相互联系的实际情况, 医院必须要有质量管理和改进活动的整体框架来引导流程的改进, 要有质量改进和病人安全监督小组或委员会。本院以此为契机对原有的委员会体系进行梳理整合, 共形成15个全院性委员会。其中, 全院质量改进与安全委员会作为最高级别的委员会, 也是整个质量管理体系中的灵魂, 由院长、书记任主任委员, 下设专家库以随时调配人才资源。主要职责是负责制定医院年度质量改进和病人安全工作计划;审批监督各部门及科室的质量改进和病人安全规程和计划;充分利用资源, 确立医院年度质量改进和病人安全重点监控的范围和指标;负责对重大医疗不安全事件及风险趋势进行根本原因分析、提出改进方案;监督与管理14个下属委员会, 如员工教育委员会、药事管理委员会、医疗管理委员会、信息管理委员会、院内感染管理委员会等委员会;定期对全院质量改进和病人安全工作进行分析评价、总结经验, 提出改进建议并监督。
2 重视领导的作用
为了确保质量与病人安全计划能塑造医院文化, 并影响医院运作的每一个方面, 医院领导起着关键作用。医院启动质量改进项目并贯彻在工作中, 以降低对病人和员工的风险, 领导和计划是必不可少的。要持续地计划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程, 必须进行很好地组织领导才能取得最大的效果。医院的高层领导、中层管理者及临床一线员工在其中所起的作用一样重要。每位领导须承担质量改进和安全方面的责任, 掌握质量改进的方法, 进行质量项目的管理和监控, 最终塑造医院的质量文化。医院行政主管承担着医院质量和病人安全的最根本的责任, 批准质量改进和病人安全计划, 确定质量改进重点领域, 定期接收与该项目有关的报告, 并采取相应的行动以促进该项目的顺利进行。本院在推进评审过程中, 根据JCI标准章节成立了8个活动小组, 各小组由院长、书记、副院长、职能科室的负责人作为组长和副组长, 由临床科室主任和护士长担任组员。领导的决策和各项资源的积极支持, 极大推动了全院的质量改进。
3 质量改进的方法与流程
3.1 确定重点监测指标以监控临床与管理的结构、流程和结果
质量改进和病人安全是以数据为基础的, 而大多数医院资源有限, 如果对所有的活动加以监控和改进将会超出人力和其它资源所能承受的范围。因此, 医院应根据医院宗旨、病人需求和服务项目, 选择最重要的临床和管理流程和结果来监控, 集中于那些对病人有较高风险、高频率开展或有潜在问题的流程。JCI标准要求院领导制定监控临床部门和管理部门的重点监控指标, 要求在临床领域的监控标准主要有11项, 包括:病人评估、实验室服务、放射及影像服务、各类外科手术程序、抗生素及其他药物的使用、给药差错及潜在差错、麻醉和镇静剂使用、全血和血制品使用、病历提供、内容和使用、感染控制及临床研究;以及9项医院管理领域的监控标准:涉及病人所需日用品和药品供应、法律法规要求的活动上报、风险管理、医疗资源合理使用、病人及其家属的满意度、员工满意度及期望值、病人群体统计和诊断、财务管理以及预防和控制危及病人家属和员工的事件和国际病人安全目标的执行[1]。
根据JCI标准的要求, 全院质量管理与安全委员会商议确定医院监控指标, 包括指标定义, 负责科室, 检查频率以及目标。这些测量要素涉及到了医院管理的方方面面。从这20项监控领域出发, 本院根据自身工作需要和医院资源相结合, 对每一领域设计至少一个监控指标, 进行流程监控, 注意以科学知识和相关证据为基础, 关注经常出现的问题、工作量较大、高风险的流程或程序, 得到相关数据[2]。
3.2 质量改进的管理工具
对于质量改进的方式和质量改进项目的选择, JCI给予医院很大的自主空间, 以探索一条适合自身发展和实践的质量改进途径。结合JCI标准第三版中对于质量改进工具 (方法) 的要求, 本院采用管理学家戴明博士提出的“PDCA循环”质量持续改进的概念, 即P (Plan) —计划、D (Do) —执行、C (Check) —检查、A (Action) —行动 (或措施) , 医院需要在原有质量基础上, 找出最薄弱与最急需要改进的质量环节或项目, 进行“PDCA循环”, 使质量持续改进、螺旋式提高。通过不断地信息收集、数据分析, 不仅使医疗质量、病人安全和服务品质得以持续改进, 也大大降低了医疗风险。
同时, 本院使用JCI推荐的根本原因分析法 (Root Cause Analysis, RCA) 进行不安全事件个案分析。由于不安全事件中80%是由于系统或流程的原因引起[3], 从根本原因分析结果中, 可以寻求到医院系统或流程中可以降低发生或杜绝发生的不安全事件, 为医院进一步的质量改进提供契机。
3.3 质量监控手段
为了更好协调整个质量改进工作的落实, 医院成立院、科两级质量监控小组。JCI办公室和质量管理办公室工作人员经常进入临床一线科室, 与科室人员进行讨论, 协助科室开展质量改进项目;承担了大量以质量改进为主题的培训工作, 定期召开会议, 分享优秀的质量改进案例;对不安全事件进行分析统计, 协助全院质量改进与安全委员会开展具体事务。同时, 质量改进工作并非停留在医院管理层的层面上, 而让各个部门积极参与, 逐渐形成质量改进的理念。为此, 各个临床医技科室成立了质量改进小组, 由科室主任担当小组长, 楼层护士长任副组长, 全面贯彻配合医院质量改进工作, 并形成了以科室为单位的质量改进单元, 迅速推进“病人安全和持续改进”的理念, 和质量监控实践。科室针对全院的质量改进重点指标, 制定科室内的质量改进项目, 使用全院推广的PDCA方法, 进行监控。
为了有效监控全院质量, 医院根据JCI标准结合医院情况, 设计了全院性质量检查 (QA) 表, 如院内感染检查表等;医技科室根据自身科室特色使用相对应的质量检查表, 如病理QA表等。医院根据QA表定期抽查科室质量, 各科室从自查情况中发现的问题, 及时进行科室的整改工作。
3.4 不安全事件管理
不安全事件可以发生在医疗活动的各个环节。因此, JCI要求医院确定质量控制和改进的重点, 建议将那些严重的、高风险的、易发生问题的和最直接与服务质量和环境安全相联系的基本流程作为重点监控项目[4]。为进一步完善不安全事件管理, 医院形成了一项不安全事件管理制度。不安全事件包括:意外事件、医疗不良事件、警讯事件 (Sentinel Event) 、接近差错 (Near Miss) 、未造成伤害的不良事件、药物不良反应等。此外, 确定了不安全事件的处理流程, 编制了不安全事件上报表。
4 数据的分析与利用
为了得出结论和做出决策, 医院必须做好资料的收集和分析工作, 并把它转变为有用的信息。使用不同的统计工具, 并与那些负责流程运行的相关人员一起参与资料分析。资料分析为质量管理提供了持续不断的反馈信息, 有助于相关人员做出决策, 并持续地改进临床和管理流程。JCI所要求的质量改进是持续的, 所以使用PDCA的方式进行质量改进尤能感受到持续改进的动力。当一项目达到了既定目标后, 医院或者科室可以根据自身情况, 结合JCI标准要求, 进行院内的纵向数据比较, 必要时与同类医院进行横向数据比较、与国内外标准进行对比、与某些在文献中被认可的优良实践或实践指南进行比较。这些比较能使医院认识到需要进行改变的原因和性质, 有助于重点改进, 从而制定更高层次的目标, 进入第二次PDCA循环。比较的过程其实是持续改进的过程, 也是医院不断发展进步的过程。
在全院质量改进和安全委员会的讨论和确定之后, 20项领域质量改进指标在全院范围开展, 由相关的科室, 如药剂科、医务处、病案室、放射科、检验科等收集数据, 确定项目数据收集频率、指标定义、监测目的等, 并根据规定的时间结点进行数据上报。JCI办公室收集汇总相关部门上报的数据, 与之前每期收集的数据、以及设定的目标进行对照分析, 形成质量改进趋势图, 定期呈报给委员会。委员会根据JCI办公室汇报的分析情况, 决定是将改进目标调整到更高或者寻求新的改进方式, 并将相关数据和下一步的新动作在院周会上公布、交流。
5 员工教育和信息沟通
大多数员工不具备资料收集和分析方面的知识和技能, 不知道如何计划和实施质量改进。因此, 当要求员工参与该项目时, 员工须受到相应知识和技能方面的培训。同时, 把有关质量改进和病人安全项目的信息定期地与员工交流。如医院HIS系统, 信息栏, 职工会议等。对新的或者是最近完成的质量改进项目、在符合国际病人安全目标上取得的进展、意外及其它不良事件的分析结果等。
在2010年年初进行JCI正式评审中, JCI评审专家对于我院“质量改进病人安全”章节 (QPS) 给予了较高的肯定, 并顺利通过了评审。评审专家常说“JCI评审工作是一个旅程, 一个没有终点的旅程”。从某种意义上说, 医院的质量改进工作也是一个持续的过程, 没有终点旅程。如何将PDCA的记忆芯片移植入每个员工的大脑, 进一步提升质量改进的方法和提高员工的安全意识, 形成全院的“安全文化”和持续质量改进意识, 是我们不断追求的目标。
摘要：通过引进JCI标准, 建立医院质量管理委员会, 确定医院质量改进重点指标并收集数据进行质量控制分析, 使用PDCA的方法对医疗和管理各方面进行质量改进, 全面提升医院管理质量, 保证病人安全。
关键词：JCI标准,质量持续改进,医院
参考文献
[1]JCI.Joint Commission International Accreditation Standards for Hos-pital[M].3rd Edition.Chicago:Department0f Publication of JointCommission Resources, 2008:1-3.
[2]彭磷基.祈福医院质量改进体系实践[J].现代医院, 2008, 8 (4) :110-112.
[3]何超, 朱君亚, 罗启莱.美国医院质量管理概况与借鉴[J].中华医院管理杂志, 2005, 21:12-13.
目 录
第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成 第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理计划及目标
第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录
附1 儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表
附2 儿科每月医疗质量与安全工作汇总表 附3 儿科住院时间超过30天的上报表 附4 儿科病历质量评价表
附5 儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告
第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施 第六部分：儿科医疗质量控制情况总结
第一部分 儿科医疗质量管理组设置及成员
组长： 副组长： 质控员：
下设管理小组：
1.医院感染监控小组
组长： 成员： 2.病案管理小组
组长： 成员：
3.应急突发卫生事件管理小组
组长： 成员： 4.护理质量管理小组
组长： 成员：
5.“三基三严”培训及考核管理小组
组长： 成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组
组长： 成员： 联络员： 7.行政管理小组
主任： 护士长： 科秘书： 8.药事管理小组
组长： 成员： 9.单病种质量管理实施小组
组长： 质控员： 11.临床路径管理小组
组长： 个案管理员：
12.住院医师规范化培训小组
组长： 成员： 13.不良事件及纠纷预警小组
组长： 成员：
第二部分 儿科医疗质量管理职责和制度
医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。
一、儿科临床质量控制的理念和意义
实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、质量控制管理体系和职责
全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）儿科医疗质量控制小组
儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。1.儿科医疗质量控制小组职责
（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。
（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。
（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。
2.儿科医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
（二）儿科各级医师职责
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、CT和其他所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。
（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。
三、质量管理控制目标
1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。
2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。
3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。
4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。
5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。
6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。
7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。
8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。
四、医疗质量管理和持续改进措施
1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。
2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。
3、认真做好工作计划和工作总结，提出整改意见。
4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。
五、考评奖惩
为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。
（一）奖励
1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。
2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。
3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。
4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。
5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。（二)处罚
1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。
2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。
3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。
4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。
5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。
6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。
7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。
8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。
9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。
第三部分 儿科质量管理计划
（9月-12月）
2013.9 我科抗生素使用情况动态评估及改进措施
2013.10 学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。
2013.11 病案质量管理
（一）基础质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；
3、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；
4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行1次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。
（二）环节质量管理
1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2、对院前急救的操作做规范化培训。
3、核心制度的落实： 1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2）死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3）疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4）晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；
5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；
6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；
7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
8、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以 “抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；
10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
（三）医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中；
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性；
4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；
5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
7．制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。
8、制定突发事件应急预案并组织演练。
（四）诊疗效果
制定急诊科的诊疗指标
（1）急诊预检分诊正确率 ≥90%（2）危重病人抢救成功率
资料与方法
本院是一所二级甲等综合性医院,始建于1950年3月,是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救和社区服务于一体的现代化综合医院,2009年通过评审,被湖北省卫生厅核定为二级甲等医院,2013年1月被湖北省卫生厅核定为三级综合医院后,成立创建三级医院办公室(以下简称创建办),积极开展三级乙等医院创建工作。截至2015年9月1日,本院核定编制床位1 000张,医院设有13个综合科室和48个临床诊疗科室,护理单元28个。全院职工1 174人,其中专业技术人员1 066人,注册护士496人,占全院职工的42.25%,占专业技术人员的46.53%。
方法:卫生部紧密结合公立医院改革工作重点,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,借鉴美国JcI、日本、中国台湾、中国香港等国家和地区医院的评审评价经验,于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准(20 11年版)》(以下简称《标准》)及实施细则和《医院评审暂行办法》[5]。本院严格按照《标准》要求实施创建工作,应用PDCA管理方法进行持续改进。
2013年,创建办制定三级医院创建工作步骤:①创建启动准备阶段:完成时间为2013年4月-2013年7月。a.传发动:提高全院职工对创建工作重要性的认识。b.成立创建领导小组,下设办公室,抽调专人做好创建工作启动前的各项准备工作。c.准备资料:订购《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、翻印《核心条款》,编辑电子版《评审标准》全书,分发各科室。d.组建院科两级创建团队、培训评审检查方法。e.开展基线调查。②制订全院各项工作制度、操作规范、工作流程等文件阶段:(PDCA中的P阶段)。完成时间为2013年8月-2014年2月。本阶段各科室的工作流程是:a.各科室按照2期工作任务,对照标准,建立文件目录交创建办初审;b.对照文件目录制定相应文件,整理、归集文字资料,交创建办全面审核;c.各科组织相关制度与工作流程的试运行,对不适宜的及时修正。③培训、执行各文件内容阶段(PDCA中的D阶段):完成时间为2014年3月-2014年9月。制定院科两级培训计划,组织院外、院内、科室、岗位培训,培训率达100%,加强培训工作的考核、督查,通过对相关制度、规范、工作流程的培训、考核,促进全体员工严格执行文件、规范各项工作。④自查内审改进(PDCA中的C和A阶段)阶段:完成时间为2014年9月-2015年3月。a.科内自查内审。b.医院创建办自查内审。c.医院内审员内审。将3次自查内审报告,上传医院OA系统公告。d.重点问题整改。e.重点问题专项督查。f.模拟评审检查。⑤督查促进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年4月-2015年10月。a.专家督查指导。b.实施改进。c.督查改进情况。⑥持续改进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年10月-2016年4月。a.各科自查改进。b.创建办督查改进。c.专家预评审d.各科室部门根据专家反馈意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室具体的整改措施加以整改。e.全面内审。⑦申报、迎接评审阶段:完成时间为2016年4月。根据卫生部《医院评审暂行办法》、卫生厅相关要求,创建办准备自查报告及各类评审申请材料提交创建领导小组审核后,上报,并作好迎接评审的准备工作。
创建办对照《标准》,按医院创建工作步骤逐步计划,对护理条款特别重视,与护理部共同研究分析后,特别实施以下步骤:①《标准》1.1.1.1条款C3要求:病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1[6],本院核定1 000张床位,实际因住院病人增多,长期加床200张,2013年5月病房护士330人,病房护士与开放床位之比为0.275:1,低于标准要求,不利于优质护理工作的开展,护理部向院方提交增加护理人员的申请。②将《标准》中护理条款62条逐一清理,按涉及内容分配到各科的26名护士长,每位护上长自己负责条款内所有内容,包括制度流程的制定、讨论、发布、培训、考核、督查、反馈、记录。③护理部负责制定3个护理核心条款的制度流程,全院发布,组织专项学习、考核、督查及持续改进。④护理部负责所有条款的组织、审核、发布、考核、收集、汇编及持续改进。⑤按《标准》和《医院评审暂行办法》的要求,加强日常督查工作,及时反馈、记录,针对持续追踪发现的质量问题的根本原因做分析,集中总结讲评,制定整改措施。⑥对各项护理工作实施考核与绩效挂钩,使护理质量持续提升。⑦多个科室患者长期加床,不仅护士人手不够,工作环境拥挤、狭窄,患者满意度低,护理人员压力大增,护理部向医院提出改造病房和拆分科室的方案。
结果
截至2015年9月,护理部已改进的工作如下。
制订了护理人员岗位职责、相关护理制度及应急预案共286项,逐步组织护士长讨论,提交医院审核,通过后,向全院发布并实施。
成立了压疮管理、管道管理、仪器管理、气道管理、病人生活自理能力评估、跌倒坠床管理5个管理小组,使护理专项管理更加细化、规范、标准。
加强了护理不良事件的上报,建立并实施医院OA办公网网络直报制度和流程,促进护理质量的持续改进
结合三级医院条款修订护理质控标准;针对持续追踪发现的质量问题,对根本原因进行分析,每月最后1个周四下午,由所有护理管理人员集中总结讲评,制定整改措施。
2013年-2015年已向社会公开招录护理人员共129名,充实了护理队伍,截至2015年9月1日,医院在职注册护士496人,护理员20名,病房护士480人,病房护士与开放床位之比为0.4:1,提高了床护比,达到了三级医院要求;有效落实分级护理制度和优质护理服务。
全员培训,分层、分级、分时段进行院科两级培训,提高护理人员专业素质,提升优质护理服务内涵;2014年5月组织护理应急预案培训及演练,并将应急预案汇编成册;2015年5月组织护理人员礼仪培训及全院展示、表演。
简化护理文书,全面推行表格式护理文书,将时间还给护士,将护士还给病人;改善工作环境,简化工作流程,2013年起,已有泌胸外科、妇产科、普外科、普内科拆分成八个独立科室,按三级医院要求设置病区和医护人员,减轻护理人员的工作压力。
建立合理的护士绩效考核制度,将护理工作质量纳入绩效考核中,有效地激发护士工作的积极性,并不断提高护士工作的质量[7]。
近5年住院患者对护理工作满意度调查数据,见表1。
讨论
创建三级医院前,我院护理管理与质量工作的状况:在医院创建启动准备阶段开展的基线调查活动中,护理部及多科室对医院护理人员的配置、各种制度的完善和培训、知晓率、护理质量持续改进等工作,均认为完成难度很大。
创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进:新评审标准突出“以人为本”的核心宗旨,更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进,强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核。本院以《标准》要求为指导原则,以PDCA管理方法实践:建立各项护理制度、工作流程、应急预案、全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作,如增加护理人员,改善工作环境、简化工作流程,以提高护理人员对工作的满意度。只有护理人员对自己的工作满意,才会发自内心地热爱自己的工作,以患者为中心,提供人性化的服务。护理部加强培训和督导,让护理人员转变理念,熟悉、掌握等级医院评审的相关标准和方法,增强护理管理意识、服务意识和安全意识,积极、主动地为病人提供优质的服务[9],做好每一件工作,不仅仅以创建三级乙等医院为目标,而是以提高患者满意度为目标,与时俱进、不断改进,以三级医院评审为契机,“一切以病人为中心”,为广大人民群众提供高效、优质的护理服务,促进医疗卫生事业又好又快地发展[10]。
摘要：目的:探讨创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进。方法:收集和分析本院在开展创建三级医院过程中,护理管理与质量的持续改进及出现的各种问题和解决方法。结果:按照创建三级医院的要求,本院护理部不断学习、研究、努力实践,建立各项护理制度、工作流程、应急预案,全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作。结论:上述措施提高了护理人员对工作的满意度,提高患者满意度,夯实创建三级医院的基础。
关键词：创建三级医院,护理管理与质量,持续改进
参考文献
[1]王艳,王加凤,谢雯俊.以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进[J].护理学杂志,2013,28(19):1-3.
[2]吴丹,杜鹃,吴德全,等.等级医院评审促进护理质量持续改进[J].护理学杂志:综合版,2013,28(19):3-5.
[3]陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志,2012,12(8):544-545.
[4]杨彩,王建荣.军队医院评审回头看与护理质量持续改进[J].西南国防医药,2015,2(6):196-197.
[5]赵升田,许守刚,贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2012,28(6):473-475.
[6]卫生部医管司,中国医院协会.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版).北京:人民卫生出版社,2012:10-11.
[7]林惠仙,张步政.卫生部某重点联系医院优质护理服务持续改进研究[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2014,14(1):332-334.
[8]吴英,廖建梅.军队医院等级评审新标准中护理质量管理特点分析[J].全科护理,2014,(28):2663-2664.
[9]郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药杂志,2012,(10):149.
【医学影像质量安全管理与持续改进评价标准】推荐阅读：
重症医学科质量与安全管理指标统计分析表09-21
医学影像科职责11-21
医学影像技术进展12-26
医学影像技术出路01-30
医学影像专业实习大纲09-16
医学影像诊断报告系统11-23
医学影像求职信12-02
医学影像技术的认识01-06
医学影像技术教案教案02-12
医学影像技术考试试题12-27
