门诊病历书写证明（精选4篇）
一、门诊病历书写的一般要求
1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：
(三)、现病史；
(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见。
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；
(2)、记录所采取的各种治疗措施；
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名；
(2)、术前常规检查齐备；
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
南阳圣玛妇产医院
病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
（三）权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9
2、本规程执行情况的监督部门为医务部。
3、本规程的解释由医务部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。
5、本规程的改进由医务部负责。
（四）工作程序
1、门诊病历书写规范
（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
（3）阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内（我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎）的，自2011年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
（4）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签字。抢救危重病人时，应当书写抢救记名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：3/9 录。
（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范（1）病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：4/9 ⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。《治疗方法选择知情同意书》中，治疗成功的可能性在80%以上为高，60%～80%为较高，40%～60%为较低，40%以下为低。病人如拒绝检查或治疗时，需签署《拒绝检查、治疗风险知情及责任承诺书》。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。记录方法采用24小时制（如：7：00表示早上七点；22：10表示晚上十点十分）。
1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月……时书写。
7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
8）转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：5/9 转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。（2）医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点。
3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4）每行内容左端对齐。
5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。
6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药饮片以克（g）为单位。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：6/9 7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小数点和“0”。
8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。
9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12）医嘱一经开出，不得涂改。
13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补记医嘱。
（3）长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：7/9 ⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重开医嘱。
1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑦长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
（4）临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。新农合病人在申请超声检查时，管床医生需在医嘱中注明“使用消毒型医用超声耦合剂1支”。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。1）每个检验或检查项目单独一行。
2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。4）临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：8/9 开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。（5）医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。⑥医师和护士签名清晰可辨。
4、辅助检查（1）辅助检查申请单
①患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。
②内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、，病情摘要、尤其是检查理由、，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求、，申请日期、申请医师签名或印章等。(2)辅助检查报告单
辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。
①检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体等。②检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。③申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求： 1）申请单和报告单项目填写齐全。
2）申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。申请或送检日期与报告日名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：9/9 期间隔符合要求。
3）申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。4）临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。
5）配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。
6）检查报告单在病历中按顺序排列在检验报告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。参考文件
„1‟上级文件：国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年7月1日版）、国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日版）
„2‟JCI标准：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 „3‟三级中医骨伤医院评审标准：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件属性 制定部门：医务部 批准部门：医务部
目 录
1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录（送手术记录）……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规则
1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范
2.1.体温表
2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用
短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写
至出院当日。
2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制：
a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。
2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。
2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。
a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引
流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。
d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。
2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。
a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。
b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。
c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。
2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。
2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”，链霉素简写“SM”，破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。
b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！”。
c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！”。
2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。
2.1.16体温测试要求：
a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。
b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。
c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。
d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。
2.2.长期医嘱单
2.2.1一律用蓝黑色笔书写。
2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。
2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。
2.2.5停止栏
a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。
2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。
2.2.7签名
a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。
2.3．临时医嘱单
2.3.1一律用蓝黑色笔填写。
2.3.2楣栏（同长嘱）
2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。
2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。
2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。2.3.6签名（同长嘱7点）。
2.4.入院病人评估表
2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。
2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照2.4.1执行。
2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“／”。2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。
2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。
2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。
2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。
2.5．首次护理记录
2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。
2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。
2.5.4.护士签名：记录护士签全名。
2.6.护理记录
护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单
2.6.1一般病人护理记录
2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。
2.6.1.4病情记录内容：
记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求； 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；
2.6.1.5手术前后护理记录内容
a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。择期手术术前一般需写三班护理记录。
b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。
2.6.1.6记录要求：
a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。
b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。
c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。
f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。
g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。
2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。
2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单
危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。2.6.2.5入量
a.名称：填写输液、输血、饮食等。
b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。
2.6.2.6出量
a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。
b.量：按实际出量记录，大便记录克数。
c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。
2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量
a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。
b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。
2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。
2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：
客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。
2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。2.6.2.12记录要求：
a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。
b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。
c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。
d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。
如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。
e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。
2.6.2.11护理计划书写要求
a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。
b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。
c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。
2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。
2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。
2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数；其他带入物品，则据实填写；带入药品则写明药品名称与剂量。
2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间（用24小时制）。
2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。
2.8．手术护理记录单
2.8.1用蓝黑色笔填写。2.8.2楣栏：
a.入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。
b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术，以“①②③┄”表示。2.8.3护理情况栏：
a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。
b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。2.8.4物品清点栏：
a.术前清点：填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。
c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。
2.8.5术后回病室的监测记录：
a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。
b.术后监测一律记录在护理记录单（一般护理记录单或危重病人护理记录单），一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推；危重病人记录方法同2.6.2。
c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。
2.9.出院小结与指导
2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。
2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。
2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。
2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。
2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。
2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。
2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。
2.11.护理病历书写的质量控制要求
2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。
2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成，转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。
2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。
2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。
2.12护理病历排序
2.12.1.住院护理病历排序
a.体温表
b.长期医嘱单
c.临时医嘱单
d.送手术护理记录
e.手术护理记录单
f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区）g.护理计划
h.首次护理记录
i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）
j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）
k.出院小结及指导
2.12.2出院病历排序 1.病案首页
2.出院(或死亡)记录 3.住院志
4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论)手术同意书 麻醉记录 手术记录
术后首次病程记录
5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书)6.会诊记录单(按会诊日期先后排序)7.特殊检查、治疗或其它知情同意书(输血同意书、贵重药品使用同意书)8.辅助检查报告
专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等)特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序)常规化验报告单(按日期先后排序)9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单
13..病人入院评估表
14.护理计划 15..首次护理记录
16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）
17.出院小结及指导
18.特殊观察病人护理记录单
19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表)20.体温表
入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状
入 院 记 录
姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时
婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时
职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天
生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体 格 检 查
T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球
(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理
性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）
听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中
线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰
点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置
感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查
(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas征,“4”字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas征.(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线
辅助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果
住院医师：×××
另起一页
首次病程记录格式
1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入
院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如
一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：
1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。
2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.5、初步诊断：
(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。
7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。
×年×月×日×时 ×××主治医师查房 患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。
日常病程记录记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；
2）患者反映（主诉）；；3）主要症状和体征变化；；4）新出现的症状、体征和并发症；；5）诊疗、操作情况；；6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析；；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理；9）临时处理的依据、方法和效果；；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；；11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据；；13
2）患者反映（主诉）；
3）主要症状和体征变化；
4）新出现的症状、体征和并发症；
5）诊疗、操作情况；
6）重要辅助检查结果与分析；
7）治疗效果的观察和分析；
8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果；
10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；
11）有关病史的补充资料；
12）修正诊断或补充诊断及其依据；
13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
++科主任查房
今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:........指示:...............遵医嘱执行
中医针灸科病历书写要求
一,专科检查
本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法
治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求
转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求
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