2024年中医院医疗质量管理工作总结（推荐9篇）
一、安全制度与落实情况
科室人员始终贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不动摇，切实加强对安全工作的认识，始终将安全工作放在各项工作的首位。把“安全生产月”活动与日常安全监管工作紧密结合起来，与安全生产目标任务紧密结合起来，统筹谋划，务求实效，把各项活动做细、抓实，确保活动取得实际效果。
二、注重宣传，强化培训，不断提高科室人员安全素质。
组织科内人员学习《安全生产法》以及相关法律、法规的学习，使大家熟悉了有关安全生产规定以及岗位的安全要求，从而全面提高了科内人员对安全工作的重要性的认识。科室还结合安全生产，有针对性的组织了各类岗位技能培训。通过培训，强化了职工的业务素质，提高了职工的安全操作技能和自我保护能力。
三、全面深入做好安全生产工作
今年上半年，我科进一步加强了医疗安全警示教育及医疗质量管理，半年来共开展医疗安全教育多次，每日下班对科室设备进行安全全院大检查一次，对检查中发现的隐患及时通报，做到及时、快速检修，防止重大故障发生而影响医疗工作的正常运转。对待病人热情服务周到，行动不便的病人进行主动搀扶。通过半年来有力的管理措施，我科未发生大的医疗事故争议或事故。
1建立健全医院医疗废物管理制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》
等国家法律法规的要求, 结合本院实际制定医疗废物管理制度—其内容包括:培训、分类管理、交接、运送、储存点的清洗与消毒、发生意外事件的应急预案、禁止买卖医疗废物等内容。并向全院各部门下发, 要求组织学习, 认真贯彻执行, 强化统一管理, 保证医疗废物达到无害化、安全化。
根据《医疗废物管理条例》第七条的规定, 成立医疗废物管理小组, 由院长担任组长, 是医疗废物管理的第一责任人, 分管院长、总务、医院感染、医务、护理等职能部门和主要临床科室负责人担任成员, 全面负责医院医疗废物管理工作。
2加强培训和监督, 实行奖罚结合的管理模式
医疗废物的管理需要全员参与, 因此我院每年对在职员工和新入院员工进行《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》与《医疗废物管理办法》的培训。工作人员在督查中针对个别科室存在的问题再进行分散培训与指导, 经培训后还不按规范收集的科室, 在全院每季以红头文件的形式进行通报批评, 对管理规范的科室进行奖励。
3严格医疗废物的管理, 专人负责
新建医疗废物暂存地, 购买专用的医疗废物桶、利器盒及医废袋.细菌室配备小型压力蒸汽灭菌锅, 对废弃的标本和培养基就地高压灭菌后出科.
医院医疗废物暂存地和医疗废物的回收, 安排专人管理与回收, 并对专职回收人员进行了职业暴露及出现医疗废物遗撒等意外事件的培训, 并随机对专职人员自身防护用品的规范穿戴进行监督与指导。
4医疗废物的科学分类与正确处理
4.1集中处置:和有经营许可证的单位签订医废处置合同, 实行集中处置
各级医护人员都严格按规定要求进行医疗废物分类放置。于每日下午5时—5时10分科室人员将本科室产生的医疗废物达3/4满时进行登记并有效封口后送到医疗废物焚烧处, 医疗废物焚烧处管理人员和科室人员互相签名, 工作人员督促医疗废物处置人员每日对送达的医疗废物及时进行焚烧, 做到日产日清, 以防积压, 并要求焚烧结束后对环境进行消毒, 对焚烧后的残杂进行深埋。
5体会
基层医院产生的医疗废物主要是感染性废物。感染性废物可能携带有各种各样的病原微生物 (包括细菌、病毒、真菌等) , 这些微生物通过针刺伤等锐器伤、擦伤或皮肤切割伤、粘膜、呼吸道、消化道、直接接触等途径进入人体或污染人体, 导致感染性疾病。特别是人类免疫缺陷病毒和乙型肝炎、丙型肝炎病毒的感染, 很多证据表明这些病毒可通过医疗废物, 尤其是被人血污染过的针头的刺伤传播。医疗废物一旦疏于管理, 或处置不当, 发生医疗废物危害事件, 将造成极大的社会危害, 因此做好医疗废物的管理显得尤为重要。
摘要：目的:医疗废物是指医疗卫生机构在医疗预防保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性毒性以及其他危害性的废物。医疗废物管理条例明确要求对医疗废物实行全程安全管理集中无害化处理, 防止疾病, 保护环境, 保障人体健康
关键词：医疗废物,管理,分类收集,处置
参考文献
【关键词】医疗设备；档案；管理；制度
在建设现代化医院的过程中，医生对疾病作出诊断和治疗的重要工具就是医疗设备，其不仅在很大程度上影响着医疗质量的提高，而且还是对医院综合水平与医疗技术水平进行衡量的标志。在使用医疗设备时，需要结合其性能等实施相应的管理方法，确保其运行安全，而其中最为关键的就是管理医疗设备档案。
一、医疗设备档案的积极作用
首先，医院管理的核心就是医疗质量，技术手段与设备条件则是医疗质量的重要影响因素。其次，设备档案可促进医院经济效益提高。在医院固定资产中，医疗设备占有较大比例，在医院的总收入中，由医疗设备获得的经济效益同样占有较大比例。医院每年要花费很高的费用来维修和购进医疗设备，而医疗设备档案则为科学管理提供了便利条件，能够使设备利用率提高，收入增加，同时促使设备使用寿命延长，消耗与维修费用降低，支出减少，以此来获得较高的医院收益。再次，当由于设备原因导致患者受到伤害，发生医疗纠纷时，设备管理档案可作为有力证据，明确责任方。最后，在购入新设备时可将设备档案当作重要参考依据。
二、医疗设备档案的管理措施
1. 开展人员培训，提高档案利用率
医院需要加强宣传档案管理的相关法规、制度，加强人员培训，促使各级人员高度重视医疗设备档案，尤其要具备较强的动态档案管理与收集意识，在设备档案中真实反映设备的维修、运行、验收等情况，从思想上认识到医疗设备档案是为临床而服务的，并且要与医院发展相适应。每年新职工上岗前必须培训并严格考核其档案管理知识。档案室与设备处在医疗工作会议和医院周会上要将收集医疗设备档案，尤其是动态档案的情况通报给临床医务人员，使各科室的档案管理意识增强，将设备的真实使用情况反映出来。相关人员需要将采购、使用与维修医疗设备的整个过程认真记录至医疗设备档案中，并且不定期与定期进行检查，以维修结果、运行情况、设备质量等为主要检查内容，促使医疗设备档案充分发挥自身在医院管理及医疗服务中的作用，有效提高档案管理水平。在采购、使用、报废医疗设备等环节中，必须要求香港部门提供设备档案信息，开设绿色通道供查询档案。尽可能在最短时间内满足临床部门、设备管理部门的需求，使档案利用率提高。
2.完善相关制度，注重检查与考核
在管理医疗设备档案时，要与医院发展相适应，而后者又要与市场，即患者需求相适应。所以医院需要建立健全档案管理体系，使市场和医院发展需求得到满足。首先要明確不同级别使用与管理人员的职责，实行岗位责任制。其次要对医院档案管理制度进行修订与完善，为各科室确定岗位职责与管理目标，在医院综合管理目标中纳入档案管理工作，同时列入考核科室目标的内容中，有机联系相关人员的年终评优、职称晋级、考评等。再次，要求设备操作人员不仅要定期保养和维护设备，还要认真记录其日常日用与维护情况，管理部门加强检查，使管理网络系统而完整。最好由院长担任档案管理网络的组长，除了安排少量专职档案人员外，还可以招聘兼职档案员，对医疗设备报废、重点设备管理、大型设备维修保养、设备采购等制度加以完善，要求各科室各级人员均遵循“谁使用医疗设备谁保养”的原则，科室或护士长可安排专人保管精密、贵重仪器，定期检查故障和实施保养，记录维修情况以及故障现象、发生时间、如何处理等。每个月医院要进行一次或多次行政查房，其中一项重要内容就是使用医疗设备其档案管理情况，尽快将发现的问题反馈给临床部门，和管理考核相联系。这种管理网络有助于查出漏洞并及时改进，从而准确收集完整的医疗设备档案。
3.发挥兼职作用，进行立体化管理
收集和整理医疗设备档案的工作非常细致，对档案工作人员的工作态度、专业水平、政治素质等均有较高的要求。医院的各科室中均有不同的医疗设备，但档案员并无足够精力与较高的专业水平来收集医院中全部的医疗设备档案。所以医院需要将“兼职”档案员设立在各个科室，为档案管理部门提供协助。兼职档案员十分了解自己所在辖区的医疗设备使用情况，也会参与使用，因此医院通过对其开展培训和考核，有效调动其积极性和主动性，能够有效提高医疗设备档案的管理效率。同时在科室绩效考核时，科研将医疗设备档案的收集与管理列为考核项目，鼓励科室护士长担任兼职档案员，发挥其善于管理、精通业务的优势，将管理效果与年终奖相联系。由于医院的医疗设备较多，有较多使用记录，档案管理人员的工作繁琐且任务量大。所以医院要根据自身特点建立设备管理网络系统，登记采购、使用设备的信息，设定查询功能，并拓展与完善其他功能，如维修管理、财务管理、财务管理、技术管理、采购管理等，达到远程借阅与现代化管理目标，更好地服务于医院管理。
三、结语
医院管理人员必须更新自身观念，积极引入先进的设备和技术，通过不同渠道与途径对医疗设备档案进行信息资源开发，从而共享档案信息，主机改革传统服务模式，实施现代化管理，促使医疗设备档案与当代的社会发展需求相适应。管理者要建立健全相关制度，及时发现医疗设备档案管理工作中的不足之处，找到切入点，使医院管理水平从整体上得到提高。
参考文献：
[1]黄瑞峰.浅谈医院医疗设备档案管理工作的现状与对策[J]. 医疗装备，2014，（1）：25-26.
[2]苏羽.基层医院医疗设备档案管理工作现状分析与对策[J]. 淮海医药，2011，（04）：370-371.
一年来，在中心领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：
一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。
二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。
三、医疗管理方面成绩显著
1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标，合格率初步统计为100%。
2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。
四、护理质量管理方面
1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。
2、物品管理使用维修较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证桥就工作顺利进行。
3、病房管理工作较往年有所改善。情节卫生工作做得较好，病房物品放置有序。
4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。
5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。
五、医技方面
1、能认真执行各种规章制度。
2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。
3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维修好。
4、能及时认真做好各种资料的统计工作。
六、药房管理方面
1、能认真执行有关质控制度、措施。
2、能严格执行毒麻药品管理方法。
3、购药渠道正规。
4、调配处方出错率为0。
七、存在问题及整改意见
1、服务态度有待进一步提高。
2、业务素质有待进一步加强和巩固。
3、情节卫生工作有待进一步加强。
4、无菌观念有待进一步加强。
5、消毒隔离制度执行有待进一步加强。
6、各科室感染工作记录、数据有待进一步完善。
7、坚持定期召开各小组会议，管理工作有待进一步加强。
棋盘井镇社区卫生服务中心
2011年我院在县委、县政府及市、县卫生局的正确领导和支持下，全面贯彻“三个代表”重要思想及十六届四中全会精神，树立和落实以人为本的科学发展观，紧紧围绕年初制定的各项工作目标，进一步增强全院职工的率先意识、创新意识、机遇意识、质量意识，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，通过强化内部管理，构建长效机制，提高竞争实力，提升医院形象，团结拼搏，开拓创新，扎扎实实地地推动了我院物质文明、精神文明的协调发展。通过全体医护人员的奋力拼搏，顺利的完成了各项工作任务。现将主要工作汇报如下：
一、以融资租赁方式引进德国西门子多排螺旋CT机。我院前期使用的CT机是94年生产的在县医院已使用了10余年，在接近报废的头一年淘汰。06年初我院购入，几经大型修理维持使用至今，现已无法再修，彻底报废。需作CT的患者只有去康达排完片在拉回来，不但医院减少了收入，又给患者的救治工作带来很大不便。
为确保医疗工作的正常延续，院领导班子多方协调筹措资金，以融资租赁的方式购入德国进口西门子多排螺旋CT机。该机功能齐全，自动化程度高，操作简便，扫描速度快，图像重建快，图像清晰度高，病灶分辨率好，诊断准确，适宜全身各部位检查，处于全县领先地位。
二、丰富医院文化生活，医院文化深入人心。
2011年是中医院文化丰收年。建党90周年，卫生系统文化专场演出，中医院演出队做出精彩的表演，获得全县人民的好评。在省中医药文化展中我院取得优异成绩，并在全省中医系统院歌比赛中获得第一名。
院内在年初庆祝5.12国际护士节，弘扬“南丁格尔”精神，丰富医院文化生活，今年护士节以南丁格尔精神为基础，紧紧围绕弘扬医院文化的主题，医院组织全院医护人员举办了“天使情”讲演比赛，全院30余名医务工作者参加了比赛。10月庆祝党的生日，巩固医院文化建设成果，举办了中医院第一届文化艺术节暨院歌大赛。特别邀请县艺术团、县卫生局领导担任评委，全院分8个组150人参加了比赛，大大提高了医院文化在职工心中的重要性。
三、发扬中医特色，促进中医经验交流
为充分继承和发扬中医特色，使各地的中医经验和特色疗法得以发扬光大，互通有无。受省中医药学会委托，我院在年中举办了全省“中西医结合防治心血管疾病培训班”，由我院心血管科带头人李华海主讲，为期三天的学习，吸引了全省各地的心血管科医生前来交流学习。对我院心血管科业务水平由此收有了很大的促进和提高。
四、加强内涵建设，重视人才培养，提高核心竞争力。核心技术问题是我院2011年的首要问题，以送到上级医院 进修学习和在本院定期组织培训考核等形式，与长春中医药大学附属医院构成协作单位。2011年选送曹承龙、郭念秋、金延强、肖江、中药房全体人员和各科护士长进修学习，加强人才队伍建设，造就兴院、强院新动力。
在院内每周组织全院业务学习，由院内资深老中医、学科带头人主讲，共同学习交流。专业技术人员只有不断更新知识、更新技术，医院才能增强核心竞争能力；必须牢固树立只有终身学习，才能终身就业的新理念，五、积极迎接医院管理年检查
5月26日上午，辽源中医药管理局受省中医药管理局委托主来我院进行检查指导工作，王龙局长主持召开医院管理年检查会议。会上王院长首先汇报了我院2010年医院管理年活动情况及医院目前存在的一些实际问题。徐明院长安排省中医药管理局检查组分小组对我院进行检查：第一小组检查发挥中医药特色落实情况；第二小组检查中医临床科室；第三小组重点专科建设情况；第四小组护理组；第五小组对药事管理方面进行检查。5月24日上午全院各科室负责人听取了检查组对此次检查所发现问题的反馈意见。
六、全面创建“无烟医院”
为贯彻落实卫生部等部门《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和市卫生局关于无烟医疗卫生机构创建活动要求，县卫生局的领导下，依照创建无烟医院标准以及“无 烟医院”评估标准的相关内容，院党委高度重视，及时召开党委会、院务会、科主任会、院职工大会、对工作进行了部署，成立了以院长王鹰同志为组长的辉南县中医院控烟领导小组，建立全院“禁烟工作制度”和考核标准，强化巡查、监督力度。对违反禁烟规定的科室和个人按医院控烟有关章程进行处罚，做到奖罚分明。在接诊大厅、病房、走廊、卫生间等张贴规范的禁烟标志。全院控烟工作实行属地管理，目标落实到各科室，各科室与“创办”签定责任状，在科内张贴禁烟标志。小卖部禁止售烟，办公室不设烟具，在病房、办公室及院内公共场所禁止吸烟，发现病人吸烟立即劝阻。医院设置了戒烟咨询电话、戒烟门诊，从中医的角度为广大烟民提供戒烟方法，做到标本同治。通过宣传、发动、监督、劝解、奖惩等多种手段使我院真正成为“无烟医院”，绿色医院。
七、党务工作有序开展
1、按计划开展创先争优活动，抓好2011年公开承诺公示和履诺情况。
2、以支部为单位组织全体党员开展学习杨善洲同志先进事迹和精神的活动。
3、抓好党员培养教育和党员发展工作，选送3名入党积极分子参加县委组织的培训班。发展了1名同志为中共预备党员。
4、开展优秀党员和先进支部及优秀党务工作者评比，在全院营造创先进、学先进、赶先进的良好氛围。
八、完善制度，加强服务，严抓医疗质量控制
坚持以医疗质量为中心，加强医疗安全管理和医疗安全教育。在医疗纠纷及医院维权方面，制定完善了各种制度，由专人负责管理来人来访投诉及医院维权工作，及时处理、上报各种投诉，在医疗纠纷处理过程中，对病人及其家属提出的问题及疑问，及时组织调查，并就调查结果向其耐心解释，严防医疗纠纷事故的发生，效果明显。1
九、继续狠抓护理质量，保障护理安全
1.为更好地规范临床护理工作，护理部新制定了《护理管理规范》、《护理质量检查标准》，以新制度为标准，每月对各科室进行检查、督导，并将科室的护理质量与绩效挂钩，大大的促进了各科的积极性，提高了护理质量。
2.护理部每月组织召开护理质量及护理安全会议，对潜在的及发生的突出问题进行分析，提出整改措施。
3.护理部专人负责管理各级护士的培训工作，有计划、有组织地落实护理人员理论和操作培训。组织全院性局域网络业务学习中医基础理论知识6次，集中业务学习4次，全院护理大查房6次。
5.改进服务流程及理念，倡导“四心”、“五及时”切实做到“以病人为中心”突出中医特色护理
3.积极发展中医特色护理，每个科室开展至少2项中医护理操作技术，突出中医药特色的康复和健康指导。
5、护理部立足于现有的护理人员，抓好人才梯队培养，鼓励和支持在职人员参加学历教育，继续教育。上半年选派人员外出学习6人次，外出进修4人次，参加市医学会学术交流5人次，发表国家级论文1篇，市内和院内交流论文8篇。
1012年，我院将继续开展“创先争优”活动，进一步加强内部管理，加强职工教育，继续严抓医疗安全和服务质量，提高医疗技术水平。抓好省级重点中医专科心血管科和脑病科建设，为促进全县卫生事业的发展而努力。同时抓好住院大楼改扩建工程建设，按计划在年内完工投入使用，为医院带来更大的经济效益和社会效益。
2012年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2012年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
范文网
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
(1)(2)2、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》（豫卫医〔xx〕39号）的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。
3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。
4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。
5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《虞城县人民医院突发医院感染事件应急预案》、《虞城县人民医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。
6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床14个科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
7、进一步规范了医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥98%）。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。
2012年是“医疗质量万里行”活动的第一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
医院医疗设备质量控制,可谓是我国临床医学工程界近年来的一个热门话题。这是怎样的一项工作?产生的背景是什么?目前现状如何?存在哪些问题?怎么才能有效地推进?本文将通过近年来公开发表的相关文献和我们自己的实际质控工作体会,作一些分析和探讨。
1 医疗设备质量控制的概念
质量控制的概念,最早产生于工业制造领域,其目的在于控制产品和服务质量。医疗设备的质量控制是运用管理和医学工程技术手段,以确保患者安全为目的,实施的确保医疗设备应用质量的一项系统工程。医疗设备质量控制的理论基础是医疗设备风险管理理论。实施医疗设备质量控制,就是要基于从购置、安装、验收,到临床使用、工程技术保障全过程的风险分析、评估,提高医院相关人员的风险防范意识,积累安全文化与质量文化,最终建立起覆盖医院各相关部门的医疗设备质量管理体系[1]。
2 医疗设备质量控制理念产生的背景
20世纪90年代开始,伴随着社会经济、科学技术的飞速发展,各种类型的医疗器械,如雨后春笋般地涌入各级医院,大大地推动了临床医学诊疗手段的变革与进步。然而,科技是把双刃剑,医疗器械在为临床医疗提供多种便利的同时,也带来了诸多附加风险。由于当时整个社会的风险意识不强,对各种医疗器械临床应用风险更是认识不足,相关防控措施不到位导致后来因医疗器械应用引发的伤害、死亡事件屡屡发生[2]。现代临床医疗已经越来越离不开医疗器械的参与,如何在享受优秀科技成果的同时,规避或降低新技术带来的新风险,已是摆在国家有关行政管理部门及各级医院面前的一项重要课题。以确保患者安全为目的的医疗设备质量控制理念,就是在这样一种背景下诞生的。
3 医疗设备质量控制工作的进展概况
基于中国科技期刊网的相关文献统计分析,我国医疗设备质量控制的历程,大致可以划分为以下
3 个阶段。
第一阶段:1997至2005年,质控意识的启蒙阶段。1997年,刘仁清[3]在《中国医疗器械信息杂志》上发表了一篇题为《英国医疗器械的质量控制》的文章,意在提醒我国加强医疗器械质量控制工作。值得注意的是,他所提醒的仅仅是国家及医疗器械生产企业对医疗器械产品的质量控制工作。2003年,孟庆普[4]和常苏中[5]分别从2个不同的角度,阐述了开展在用医疗设备质量控制工作的重要意义。在当时人们对医疗设备应用风险普遍缺乏足够认识的情况下,这2篇文章的出现,其影响是深远的。2004至2005年,文献数量虽无增加,但却有一些新的医院入列,文献的内容开始偏向质控内容、制度或体系的设计探讨。
第二阶段:2006至2008年,质控工作的起步阶段。2006年,首次出现了比较具体的单一设备质量控制方法的文献,标志着一些医院的质量控制工作已经启动。特别是上海第六人民医院利用专业检测设备,开展的激光治疗仪、除颤器、监护仪的质量控制工作[6],更是为我国医疗设备质量控制工作指明了方向。2007年周丹[7]的《医院医疗设备质量控制体系的建立和实施》一文显示,2005年4月,经总后卫生部的批准,以解放军301医院为代表的4家军队总医院,启动了在用医疗设备质量控制方案的制订工作。2006年5月正式启动以安全、性能检测为基础,涵盖采购、临床应用、工程技术保障等多个环节的质控试点工作。首批质控对象为呼吸机、麻醉机、除颤器、高频电刀、输液泵、注射泵、高压消毒锅、体外起搏器、监护仪、X线机、X-CT和数字减影血管造影机等12种高风险设备。本次试点工作,为后来军地各级医院的质量控制工作的推广,奠定了坚实的理论与实践基础。
第三阶段:2009年至今,质控工作的推广阶段。2008年,比较有参考价值的文献主要还是4家军队试点医院。2009年起,试点医院以外其他医院的文献开始逐年大幅增加,这标志着质控工作已进入推广期。图1所示是我们通过中国期刊全文数据库,以医疗设备、质量控制为主题,搜索的2013年以前公开发表在国内各类期刊上的文献数量年度分布图。该图一定程度上反映出了我国医疗设备质量控制工作的发展历程和态势。根据统计,截止2013年底,全国有101家的医院启动了质量控制工作,其中31家医院购买了专用质量检测设备。
4 医疗设备质量控制工作的现状及成因
4.1 现状
单从近些年来质控文献的数量和质量的趋势来看,我国质量控制工作的发展状况还是不错的。但从总体的实际情况来看,还存在诸多问题,我国医疗设备质量控制工作依然是任重而道远。
(1)从总体推进速度上看,经过10多年的发展,全国仅百余家医院开展了质控相关工作,以占全国医院数量的比率来看,其中三级医院占比不足10%,二级以上医院不足1%,可见其推进速度相当缓慢。
(2)从医院类型看,百余家开展质控工作的医院,近一半是军队医院,文献的一大半也是来自军队医院(如图2、3所示),可见地方医院的质控积极性明显低于军队医院。
(3)从所采用的质控手段上看,根据公开发表的质控文献资料统计,全国仅有31家(其中15家军队医院)购置了相关质量检测设备,而且各级医院所配置的质量检测设备类型和数量也有较大差异。可见,目前已开展的质控工作不论是深度还是广度都十分有限,而且地方医院明显落后于军队医院。
(4)从开展质控工作的医院所属地域分布上看,目前还是主要分布在省会城市和经济相对发达的地区,所以从全国范围看,发展极不平衡。
总之,我国的医疗设备质量控制工作,不论是从开展的深度和广度,还是从推进的速度上来看,基本还处于一种刚刚起步的阶段。
4.2 问题形成的原因
4.2.1 政府的重视程度不够
早在2003年左右,民间就在呼吁在用医疗设备质量控制工作文件的出台,可在相关工作启动数年后,有关政府部门才间断性地出台相关法律法规,而且,在相关法律法规颁布后,并没有配套的推进措施予以跟进,所以各种法律法规基本上形同虚设,这在根本上导致了质控工作进展缓慢。
4.2.2 医院对医疗设备风险认识不足
医院是一个以医、护专业人员为主要群体的机构,而我国医院的医护专业人员普遍缺乏理工科教育背景。医院的这一特点很容易导致医疗设备应用风险认识上的盲区,这是造成医疗设备质控工作难以推进的重要原因。
4.2.3 医工部门的责任意识不强
保障医疗设备的临床应用质量与安全,本是医工部门的重要职责。然而,相当一部分医工部门依然还固守着传统的购与修的保障模式,按部就班地工作,或是根本没有质控的意识,或者虽有质控的意识,但因种种原因,仍持观望态度。
4.2.4 医工部门负责人的不稳定
一个单位、一个部门的发展,领头人是关键。一个相对稳定的、懂得专业发展规律并具有创新精神的领导,是一个部门健康发展的前提。而我国医工部门的负责人,多半都是来自其他部门的“匆匆过客”,这种现象在地方医院尤其突出。医工部门负责人的这种非专业化、非职业化的运作管理机制,必定会给本专业发展带来一系列不利因素。
4.2.5 医工人员的数量严重不足
各级医院的规模不断扩大,设备数量不断增多,但是大多数医院的医工力量却并没有得到相应的充实,造成保障任务与保障能力出现严重失衡。此外,质量控制工作的开展,除了必要的物质基础保障外,更需要有一定的人力资源保障,在日常技术保障工作都难以维系的情况下,又有谁愿意去思考并推进质量控制工作呢?
4.2.6 缺乏必要的行业标准、规范
质量控制工作关乎医疗质量、医疗安全,是一项非常严谨且又异常严肃的工作,必须有标准可依、有规范可循。然而,这些内容都还缺乏必要的顶层设计。
5 医疗设备质量控制工作的展望与建议
5.1 展望
尽管我国医疗设备的质量控制工作存在着诸多困难,发展并不顺利,但质量控制工作的目的与意义决定了其潜在的生命力。尤其是政府部门近2 a释放出来的、有关加强医疗设备临床使用安全管理的信息,必然会慢慢改善影响其发展的不利环境,并将产生出有助其生存发展的不竭动力。
(1)国家政府相关部门的质控意识不断增强。继2010年前后国家有关部门颁布《医疗器械不良事件监测与评价管理办法》《医疗器械临床使用安全管理规范》《医疗机构医学装备管理办法》之后,2014年3月7日,国务院又颁布了新的《医疗器械监督管理条例》(以下简称《条例》)。新《条例》使用了10个条款的篇幅,强调医院在医疗器械安全管理方面的责任和义务,同时还强调了食品药品监督管理部门对医院的监督责任。相对2000年版《条例》的医院“不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械”的要求,新《条例》无疑传递出了一个非常明确的信息———医疗器械安全管理已是医院不得不推进履行的工作。我们有理由相信,新《条例》的实施,必将有助于改善医疗设备质量控制工作生存发展环境。
(2)各级政府部门正在加大质量控制工作的推进力度。2013年5月9日,国家卫计委向各省、直辖市、自治区卫生行管部门,下发了内含“医疗机构应当建立健全医疗设备应用质量控制管理制度”专门条款的《关于加强医疗机构医疗设备管理工作的通知》。另据不完全统计,目前,已有6个省、市卫生行管部门,依托本省、市医学工程学会,成立了医疗器械质量控制中心,期望借助行政力量,加快相关工作的推进。可以预计,随着时间的推移,更多的医疗设备质量控制中心将会诞生[8,9]。
综上所述,国家及地方政府部门质控意识的增强,监管力度的加大,预示着我国医疗设备质量控制的春天即将来临。
5.2 几点建议
5.2.1 给医院医工部门的建议
多种信息表明,质量控制工作势在必行。所以,对于尚持观望态度的医工部门来说,必须迅速转变观念,争取医院领导的理解与支持,结合本院的实际情况,尽快启动一些力所能及的工作。对于已经启动相关工作的医工部门,应借势发力,进一步推动相关工作朝着更深、更广的层次发展。
另外,应将各地质量技术监督部门基于《计量法》的医学计量检定工作,视为质量控制工作的重要组成部分,合理利用质监、医院各自的资源,争取最大的质量控制效应。
5.2.2 对各级学会的建议
各级医学工程学会既是医学工程技术人员进行学术交流的平台,也是本行业群体与政府沟通的桥梁与纽带。希望各级行业学会能够主动收集整理本行业内存在的各种热点问题,及时向有关行政管理部门提出必要的意见与建议,敦促并积极协助政府部门解决影响本行业发展的各种问题。
5.2.3 给政府相关部门的建议
加强医疗设备质量控制工作,保障医疗设备临床应用安全,是广大医工人员的责任,更是政府的责任。质控工作需要政策、标准、规范做保障,更需要全体医工人员去落实。医院里的医工部门,不仅“先天发育不良”,而且“后天营养不足”。体制的不规范,人员的匮乏,常常使他们处于一种非常尴尬而又非常无奈的境地。希望各级政府部门,多倾听各级医学工程学会的声音,通过行政渠道,解决他们现存的不利于发挥其应有作用的不良环境。唯有这样,才有利于临床医疗设备质量控制工作,才有可能得到比较顺利的推进。
5.2.4 给各级质控中心的建议
医疗设备质控工作没能得以快速推进,究其原因,除缺乏必要的内外动力之外,相关标准的缺失也是一项重要的影响因素。希望各级质控中心组织有关专家尽快编制出相关标准与规范,为各级医院医工部门提供一种类似“临床路径管理”的工作指南,并通过定期的质控督导检查,引起医院领导对相关工作的重视,促使医院将相关工作纳入整个医院的质量控制体系。只有这样,医疗设备质量控制工作和临床医学工程学科才能快速健康发展[10]。
6 结语
医疗设备质量控制是一件利国利民、利医院,更是有利于本专业生存发展的新兴工作。尽管存在诸多的困难,但基于当前已经显现的有利形势,只要全体医工同仁齐心协力,不等待、不观望,勇敢地面对困难、迎接挑战,一定能够克服各种难关,开辟我国医疗设备质控工作的新篇章。
摘要：通过对各种刊物发表的医疗设备质量控制文献进行分析,介绍了医疗设备质量控制产生的背景、进展情况和当前的现状。基于实际质量控制工作的感悟,分析了影响质量控制工作的原因,给医院医工部门、各级学会、政府相关部门、各级质量控制中心等提出了推进质量控制工作的建议。
关键词：医疗设备,质量控制,现状,建议
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【关键词】医院感染；控制；预防；院感现状；医疗安全
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0551-01
医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染[1]。
医院感染不仅严重的影响医疗质量，医疗安全增加患者的痛苦和负担，同时也阻碍着医学技术的发展[2]，在当今社会，医院感染已经成为各级医疗机构共同面对的突出的公共卫生问题，我们必须加强医院感染管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
1 医院感染的主要原因
1.1交叉感染，病人入院时正处于某种传染病的潜伏期，入院后发病，此时病人就是该病的传染来源。与其同室居住的病人，就有被传染发病的可能，同时不同传染病，收容在同一病区消毒隔离不严或者虽然一病室收容同一种传染病病人，但如果感染的病原体型别不同，也会发生交叉感染。
1.2 病菌感染，医院的消毒等做的不够严格，导致许多条件致病菌在医院存在，如肠杆菌、变形杆菌等，由于病人的抵抗力降低，而造成自身感染。
1.3 化学药物导致的医院感染，随着各种新药品的发展，特别是抗生素的不断更新换代及其大量滥用，导致抗药菌株增加，使用不合理的现象屡见不鲜，而造成院内感染。抗生素滥用已经是当今国内医疗领域的一个严重的问题，其滥用导致病人抵抗力降低，从而成为医院感染的一个主要因素。
1.4 医院管理的不当，如医院探视制度不严，导致病人家属等探视者随便出入病房，而在这些探视者自身或许有某种疾病，带有某种病菌，或者其所带的食物，物品等遭到污染等而产生一些病菌，这些都会引起医院感染。另外，医院内隔离、消毒制度执行不严格，如医疗器械消毒不彻底；医护人员接触污染物后不洗手消毒而又去处理其他病人；食品、食具被污染未处理等都容易发生医院感染。
1.5 新的临床治疗手段的发展，随着时间的变化，科技的发展，新的临床治疗手段不断发展，但由于一些新的治疗手段还不成熟，这也容易造成医院感染。
2 我国医院感染管理的现状以及存在的一些问题。
2.1 国家对于医院管理的宏观调控不够，相关法律法规制度不完善或有某些制度未能完全落实，当前的医院感染管理都是各医院各单位自己操作，虽然近几年国家卫生机关不断的出台了一些相关的法律法规，但并没有统一的执行，很多规定流于形式，流于应付上级检查等，因此必须加强对医院感染管理[3]的统一监管，使相关工作真正落于实处，真正落实于日常工作之中。
2.2 医院对于医院感染管理投入不足。首先，资金投入不足，医院现在名为事业单位非盈利，但为了自身的存在与发展，都以盈利为目的，但医院感染管理却是只有投入，短时间看不到效益的工作，因此大多数医院都不乐于在资金方面加强对医院感染的投入，而是更注重投入产出，更注重眼前效益；其次，人才投入不够，虽然近几年大学开展的医院管理，医事法律等相关专业，培养医院管理人才，但这些专业的学生就业状况并不是很好，个别医院甚至认为这些所谓的管理人才不能够快速的给医院带来明显的效益，也不想养这些“闲人”，以至于不重视医院管理[4]人才的使用，这都导致了医院感染管理的落后。因此医院领导必须加强医院感染管理的资金投入与人才引进，保障医院感染管理与时俱进，良好发展。
2.3医疗人员对医院感染的认识不足。首先一些医生重治疗而轻视预防，导致抗生素滥用，新药新技术滥用等，是一些不合理不成熟的医疗手段进入临床，导致医院感染增多加重；其次，一些医疗人员不注重自身的卫生，医疗行为随便，增加了医院感染发生的几率；另外一些医疗人员在“医者仁心”的情况下，没有做好自身的保护，自身受到感染，这也是医院感染的一个组成部分。
2.4 当前进行医院感染管理工作的人员素质相对较低，专业性也不强，不能够完全适应当今医疗发展的需要。部分医院负责医疗质量管理的人员大多为为护理人员，缺乏真正的卫生管理专业人员，使得很多医院感染管理流于形式，医院感染管理人员等同充数。另外医院感染管理工作难度大，任务重，但在当今医院这些方面工作的人待遇又最低等，使得感染管理队伍不稳定、人才缺乏，这严重影响了医院感染管理工作的顺利开展和不断完善。
2.5 社会群众对医院感染的不了解，使得医院患者家属等不遵循医院规定，随意探视，随意出入医院等，医院感染更易发生，更不好控制。
3 加强医院感染管理，保障医疗安全[5]，我们应采取的对策。
3.1 充分发挥国家法规政策的导向作用，完善并认真落实相关法律政策，建立医院、患者利益的共同点，运用宏观调控手段将医院经济效益与医院感染率连在一起，促使医院真正重视医院感染。
3.2 加强医院感染管理的资金投入，完善相关的设施，而不能只顾眼前效益而忽视对医院感染的资金投入等。
3.3 保障医院感染管理的人才引进，引进一些高学历，高素质的专业性人才，同时提高当前工作人员的业务水平和自身素质，另外提高医院感染管理岗位人员的工资福利待遇，保障医院感染工作人员队伍的稳定性。
3.4 做好医院感染管理的责任制，完善、规范和落实各项制度。各项工作专人管理，专人负责，领导加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗质量与医疗安全。
3.5 加强医院感染的宣传教育工作。首先，加强对医院各科室人员，特别是临床医生的院感管理教育，使其真正意识到医院感染的重要性，而不能掉以轻心。其次，加强对患者及其家属朋友等的宣传教育，使其为了自身与家人的安全，更好的管理好自己的行为，避免医院感染的发生。
综上所述，加强管理，预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量的一项重要工作。我们必须在了解医院感染管理发生原因及医院感染现状的情况下，切实做好医院感染管理的相关工作，保障医疗安全，提高医疗质量。
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方案
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内
涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室
科主任、护士长及科室质控员继
续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥92% ；
2、平均住院日≤14天 ；
3、入院三日确诊率≥90% ；
4、术前平均住院日≤4天；
5、入出院诊断符合率≥90%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率≥85%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手术>250台。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：
1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
4、手术分级动态管理、考核、授权等
5、每季医疗不良事件的分析。质控科：
1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查
及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
xx医院
医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质
量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。
医院设立医疗质量和医疗安全管理小组
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质
科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：
三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。
四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。
南海区第四人民医院
附表一： 篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会
工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。
（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚
办法。
（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。
2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。
（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。
（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症
监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。
（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。
严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。
4、加强医技科室质量管理。
（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。
（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。
（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理
条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。
（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。
（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。
5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。
（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。
（2）严格执行医师考核制度。
（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。
7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会
2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院
医疗质量与安全管理工作计划
为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。
二、优化医疗服务流程，方便患者就医
进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。
三、实施医疗质量、医疗安全教育
加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。
四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为
建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。
通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划
儿科医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日确诊率≥90%
4、入出院诊断符合率≥90%
5、住院危重病人抢救成功率≥85%
6、三基考核合格率＝100%（80/100分）
7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
8、甲级病案率≥90%，无丙级病历
9、医疗设备，仪器完好率≥90%
10、急救仪器，药物完好率＝100%
11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论
10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
二0一三年一月
全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
（一）非手术科室
（二）手术科室
（三）门诊
（五）重症监护病房
（六）感染性疾病科
（七）临床检验
（八）病理
（九）医学影像
（十）药事
（十一）输血
（十二）医院感染
（十三）质管办（病案）
（十四）介入诊疗
（十五）血液净化
（十六）新生儿病室
（十七）护理
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划
门诊部医疗质量与安全管理工作计划 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。
一、科室管理：
1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。
2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。
3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。
4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。
二、医疗质量管理目标
⑴、严格执行首诊医师负责制。
⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、b、请上级医师诊查； 收住院或和病人进行有效的病情沟通。⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院；
b、患者拒绝住院需履行签字手续。
⑽、按专科收治病人。
⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须
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