白内障诊治注意事项
老年人由于晶状体的弹性减弱，睫状肌的调节力减弱，看书或写字的时间稍长一些就会引起眼球胀痛，甚至头痛不适。因此，阅读和看电视的时间应控制，每隔1小时应到户外活动或闭眼休息10～15分钟。晚上或光线较暗时，看书时间不应过长，应合理安排阅读和休息。另外，有远视、近视或散光的老年人应到医院检查，配戴合适的远视镜和老花镜，以减少视疲劳。白内障手术后的病人，出院后即可除去纱布垫遮盖。刚开始时患者可能不适应强烈光线，可戴墨镜以遮挡强光，同时也可以遮挡灰尘。做了手术的眼睛应滴用抗生素和激素眼药水1个月左右，以抗感染。还要定期复查术眼，同时尽量避免碰撞术眼，以免切口愈合不良而裂开。术后初期不可过度用眼，老年性白内障是我国老年人中最常见的致盲性眼病。它是由于眼内透明的晶状体发生变性和“老化”，逐渐变得混浊而不透明，并造成视力减退，甚至看不见。多发生在50岁以后，且随年龄增加而增加。当白内障发展到一定程度，对视力有明显影响时，可以作白内障摘除手术，并可同时植入人工晶体，或在手术后配戴适度的眼镜或角膜接触镜，达到重见光明，恢复正常生活和工作的能力。
1、◎ 术后一周内洗脸、洗澡时避免污水入眼。
2、◎ 术后一个月内避免剧烈运动和负重，以免用力过度，眼压过高而引起手术切口裂开，有便秘和咳嗽者，宜用药物加以控制。
3、◎ 术后3个月内，避免揉擦、碰撞术眼。眼前房人工晶体、带虹膜隔人工晶状体植入者需长期避免用手揉擦眼睛，以免人工晶状体与角膜磨擦而损伤角膜内皮。
4、◎对于10岁以下的先天性白内障，术后必须指导家长对患儿进行弱视治疗。由于许多家长并不了解弱视治疗的重要性，常常以为白内障手术后即大功告成。在此提醒：白内障只是给患儿提供一个训练视力的机会，术眼视力的好坏取决于弱视治疗。
5、◎出院后，需到医院（天津254医院预约）复诊四次。
白内障手术术中注意事项：
一、手术中不要咳嗽，因咳嗽会增加眼压不利手术进行。
二、手术前给予之口服药及眼药水，请配合使用。
三、手术前会剪睫毛以防止细菌感染。
四、手术采局部麻醉，特殊情况采全身麻醉。
五、手术中请勿移动头部，非必要不要说话。
六、手术前请上厕所，以防止手术中想上厕所。
要注意眼睛的防护，防止机械性、放射线对眼睛的损伤，教育儿童不要用锐器打闹，不要玩危险玩具，以避免外伤性白内障的发生。
并发性白内障当积极治疗原发病，如糖尿病应控制血糖;慢性葡萄膜炎应积极查找病因，并坚持治疗，预防复发。老年性白内障是多发病，原因复杂，包括营养、代谢、内分泌变化、紫外线照射、环境因素等，预防应根据情况注意营养及防护。
强大的抗氧化剂能够保护对抗氧化伤害所累积的影响，使眼睛免受阳光紫外线的损害，进而起到防治白内障的作用。
尤其是叶黄素和玉米黄质的物质
尤其是叶黄素和玉米黄质的物质，具有很强的抗氧化剂作用，它可以吸收进入眼球内的有害光线，预防眼睛的老化，延缓视力减退，达到最佳的晶状体保护效果。
包括菠菜、青椒、绿色花椰菜、芥蓝等
叶黄素和玉米黄质常见于深绿色蔬菜之中，包括菠菜、青椒、绿色花椰菜、芥蓝等都含有丰富的叶黄素和玉米黄质。
另一种抗氧化剂就是维生素C。
维生素C已被公认为能够保护眼睛晶状体中蛋白质和其他成分，维生素C能帮助胶原加强微血管的力量，从而营养视网膜，避免紫外线的损害。已有研究显示，健康眼睛晶状体里有很高的维生素C，而在白内障患者眼睛的晶状体里维生素C的含量就少得多。
因此多吃新鲜蔬菜和水果，尤其是深绿色蔬菜，对老人预防白内障是有利的。但也要尽量避免其它食物对白内障预防所带来的影响。
油炸食品会加速氧化反应，使人容易患白内障，如人造脂肪、人造黄油、动物脂肪等。其次全脂奶粉、牛奶、奶油、奶酪、冰淇淋等含乳糖丰富的乳制品，如牛奶中含有的乳糖，通过乳酸酶的作用，分解成半乳糖，一些人对牛奶中的半乳糖的代谢能力下降。
另外半乳糖会干扰奶制品中维生素B2的利用，使其沉积在老年人眼睛的晶状体上，使蛋白质发生变性，导致晶状体透明度降低，容易诱发或加重白内障。
研究发现，大量食盐者也容易增加患白内障的危险。摄取高剂量盐的人除了易患白内障，还易患糖尿病、高血压。
关键词：白内障,超声乳化手术,效果,注意事项
事项。方法对我院2012年6月—12月收治的110例白内障患者, 实施超声乳化加人工晶状体植入术。结果手术时间8 min~20 min, 平均 (11.47±3.17) min;术后裸眼视力≥1.0者40眼, 0.5~0.9者50眼, 0.1~0.4者16眼, <0.1者4眼。术后并发角膜水肿56眼, 术后短暂眼压升高17眼, 虹膜睫状体炎5眼, 低眼压2眼, 经治疗均治愈。结论超声乳化手术具有较好的优越性, 但其并非完美无缺, 在手术操作中及术后如何减少和防止并发症的发生应引起眼科医生的关注。
白内障是第一致盲眼病, 为眼科手术量最大病种, 既往手术方式主要有大切口白内障囊外摘除术、白内障非超声乳化小切口手术[1], 近年来随着眼科技术的发展, 手术方法也在不断改进, 白内障超声乳化手术在临床得到广泛应用, 其减少了手术并发症, 特别是术后散光, 已经成为标准方法[2]。本文回顾性分析我院110例行白内障超声乳化术患者的临床资料, 观察其临床效果及手术注意事项, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2012年6月—12月施行白内障超声乳化加人工晶状体植入术的110例患者作为研究对象, 其中男67例, 女43例, 患者均无眼科手术史, 年龄53岁~81岁, 平均年龄 (64.65±10.22) 岁, Ⅱ级核70例, Ⅲ级核22例, Ⅳ级核18例, 视力光感~0.1。
1.2 仪器及参数
超声乳化机是美国MTP增强型, 参数设置:超声能量50%~60%, 灌注瓶高度70 cm~90 cm, 流速16~25 m L/min, 超声乳化时最大负压为200 mm Hg, 注吸时最大负压为500 mm Hg;人工晶状体为珠海艾格及美国OIIRS-55B型PMMA人工晶状体, 折叠晶状体为美国OII丙烯酸酯人工晶状体, 粘弹剂为国产其胜或爱维透明质酸钠, 手术刀为美国产Sharpoint一次性超声乳化刀。灌注液为复方林格液500 m L+肾上腺素0.3 m L, 手术显微镜早期为苏州SOM2000D眼科手术显微镜, 后期更换为蔡司150s眼科手术显微镜。
1.3 手术方法
常规用电子计算机超声眼轴测定仪测定, 计算出所需的人工晶状体屈光度。常规麻醉, 开睑器开睑, 选择巩膜隧道切口, 于上方做以穹隆部为基底的球结膜瓣, 电凝止血, 做“反眉形”巩膜弧形外切口。然后用半月形刀完成巩膜隧道, 前房内注入粘弹剂后, 连续环形撕囊, 水分离晶状体核及皮质, 超声乳化晶状体核及皮质, 注吸皮质, 前房内及囊袋内注入粘弹剂。植入人工晶状体, 注吸前房内残留的粘弹剂, 外切口不缝合, 单眼包扎, 术后按常规处理。
2 结果
手术时间8 min~20 min, 平均 (11.47±3.17) min;术后裸眼视力≥1.0者40眼, 0.5~0.9者50眼, 0.1~0.4者16眼, <0.1者4眼。术后并发症:术后有56眼有不同程度的角膜水肿, 经治疗一般1周左右水肿消退, 未见角膜失代偿病例;短暂眼压升高17眼, 对症处理后4 d内眼压恢复正常;低眼压2眼, 给予加压包扎5 d眼压恢复正常, 视力提高到1.0。虹膜睫状体炎5眼, 予抗炎治疗后炎症消退。
3 讨论
白内障是指眼内的晶状体由透明变为浑浊, 阻碍或扭曲了进入眼内的光线, 造成患者眼前有一层膜, 视物模糊, 有重影或变形, 看灯光有光晕, 60岁以上的人群中1/2以上患有不同程度的白内障[3], 在我国白内障是致盲的第一病因, 如不及时治疗, 会由视物不清发展到失明, 由于病因不明, 预防极为困难[4], 所以手术摘除白内障同时植入人工晶状体是目前最有效的治疗方法[5]。传统的白内障摘除方法 (如囊外摘除) 切口大, 并发症多, 恢复时间长, 现巳逐渐被超声乳化手术所取代[6]。该项技术是利用一个细针头通过很小的切口进入眼内, 用超声波把浑浊的晶状体打碎成乳状并吸出来然后进行人工晶状体植入, 较传统大切口囊外白内障摘除术其优点是切口小, 组织损伤小, 前房保持良好, 手术时间短, 视力恢复快, 屈光状态稳定, 角膜散光小[7]。本文通过110例患者观察结果也显示熟练的超声乳化术有较大的优势:手术时间8 min~20 min, 平均 (11.47±3.17) min;术后裸眼视力≥1.0者40眼, 0.5~0.9者50眼, 0.1~0.4者16眼, <0.1者4眼。术后并发症 (角膜水肿、短暂眼压升高、虹膜睫状体炎、低眼压等) 经治疗均治愈。
综上所述, 超声乳化手术具有较好的优越性, 但其并非完美无缺, 虽然绝大多数患者术后视力能得到提高和改善, 提高了生活质量, 但仍有一定比例的并发症[8], 在手术操作中及术后如何减少和防止并发症的发生是眼科医生应特别关注的问题。手术中需要注意:麻醉效果要好, 防止出现球后出血、血肿或刺破眼球;手术操作轻巧, 无菌观念要强, 尽量在显微镜下进行操作;合理使用超声乳化技术, 根据晶状体核的硬度配置相应的能量输出, 注意保持前房深度, 防止损伤角膜内皮, 手术完毕粘弹剂及时冲出, 并应用缩瞳剂, 以防高眼压;术后多不必缝合切口;严密观察术后恢复过程, 主要是前房反应、眼压、切口情况、人工晶状体位置、瞳孔有无粘连等, 并预防感冒及剧烈运动;控制前房深度, 巩膜隧道切口是目前稳定性高的切口, 对于前房深度的维持起到很好的防渗漏作用[9];灌注液的应用, 加500 m L平衡盐溶液加入1‰肾上腺素0.5 m L, 以保证术中瞳孔充分散大, 便于手术操作;对于硬核可采用弹坑式的分块破除术进行乳化[10]。术后并发症的防治:避免或减轻角膜水肿, 术中操作要求囊袋内完成, 器械不要触及角膜内皮, 多利用机械碎核, 减少超声能量和超声时间, 同时使用性能良好的粘弹剂和眼科专用前房冲洗液[11];术后高眼压主要与术毕维持一定的眼内压力有关[12], 较低的眼压不利于切口的自然封闭, 并有眼内出血的危险。掌握眼压平衡的技巧是较难的, 如果术后发生高眼压症状, 可以给乙酰唑胺口服, 严重者可以静滴甘露醇, 2 d~3 d即可恢复正常。
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我是一名白内障患者,本想准备手术治疗,但最近得知我一战友经手术治疗复明两个月后却又失明了,因而我对手术产生了顾虑。请问:为什么白内障手术成功了还会失明,做了手术后应注意些什么?
安义县?杨××
杨××同志:
由于科学技术的发展,目前白内障手术切口小,均比较安全,但为了预防感染,术后必须注意以下一些问题:
1.预防感染。术后应遵医嘱点用抗生素眼药水或激素类眼药水,晚上涂抗生素眼膏。
2.注意休息,要防止手术的眼睛受到碰撞。要避免用手揉眼,避免脏水进入眼内。滴眼药前应认真洗手,滴眼药时注意药水瓶口不要接触睫毛等处,以避免药水受到污染。
3.白内障手术虽然比较安全,但术者技术要熟练;同时也可能有的病人发生葡萄膜炎、眼内炎、视网膜脱离、青光眼、角膜水肿、后发障等并发症。所以病人术后应定期到眼科门诊复诊,若有后发障可行激光治疗;对有视力下降、眼胀、眼痛、眼睛发红不退、分泌物增加等情况,更应及时请眼科医师诊治,千万不要疏忽大意。你战友术后两个月又失明,很可能是发生了以上的某些并发症,而又没有及时发现、及时处理的结果。总之,白内障手术是比较安全的,只要手术成功,病人术后又能注意以上问题,并发症是非常少见的。
目前, 随着新型抗病毒药物的不断上市, 乙肝的治疗取得了很大进展, 但是临床上对乙肝患者的诊治还有一些不当之处, 甚至存在许多误区。下面对乙肝诊治过程中需要注意的几点事项做一简述。
1 加强卫生宣教, 消除乙肝歧视
HBV主要是经血液和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触等途径传播。患者一旦确诊乙肝, 其家庭成员及周围的密切接触者应及时检查, 如果没有感染过HBV, 及时接种乙肝疫苗是非常有效的预防感染的手段。日常工作或生活接触, 包括握手、拥抱等, 一般不会传染H B V;经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播也未被证实。因此, 乙肝病毒携带者可以像其他正常人一样工作、学习和生活, 而不应受到社会的歧视。乙肝甚至肝硬化患者经过正确、合理、有效的抗病毒等治疗, 也可能使肝功能稳定或改善, 恢复正常的工作、学习和生活。
2 帮助患者树立信心, 乙肝可控可治
HBV感染后的转归取决于感染时的年龄, 感染时年龄越小, 越容易发展为慢性感染。正常成人急性感染HBV后95%以上均为自限性, 一般不需要特殊治疗即可在6个月内自行恢复, 仅有不到5%发展为慢性感染。如果慢性HBV感染者只是慢性H B V携带者 (H B s A g阳性、H B V D N A阳性, 但转氨酶正常) , 或者是非活动性HBs Ag携带状态 (H B s A g阳性、H B V D N A阴性, 且转氨酶正常) , 肝脏没有明显的炎症或纤维化, 仅需要定期复查即可, 暂时不需要特殊治疗;如果患者为C H B (H B s A g阳性、H B V D N A阳性, 且转氨酶升高) , 也就是说由于H B V复制导致肝脏炎症, 存在肝病的进展, 就应积极考虑抗病毒治疗。经过有效的抗病毒治疗, 最大限度地长期抑制或消除HBV, 可以减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化, 延缓和阻止疾病进展, 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌 (HCC) 及其并发症的发生, 从而改善其生活质量和延长存活时间。
3 强调抗病毒治疗的重要性, 切忌单纯“保肝”
乙肝的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎“护肝”、抗纤维化和对症治疗, 其中抗病毒治疗是关键, 只要有适应证, 且条件允许, 就应进行规范的抗病毒治疗。临床所用的各种所谓“护肝”药物, 往往只能使血清转氨酶暂时降低, 但不能有效地抑制病毒复制, 甚至可能会延误抗病毒治疗的时机, 导致病情进展。
2005年我国慢性乙型肝炎防治指南推荐抗病毒治疗的一般适应证为:HBV DNA≥105 copies/ml (HBe Ag阴性者为≥104 copies/ml) ;血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平≥2倍正常值上限, 或者肝穿刺组织学检查显示有肝脏炎症坏死的证据。对达不到上述治疗标准者, 应监测病情变化, 如果H B V D N A持续阳性, 且A L T异常, 也应考虑抗病毒治疗, 并应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的A L T升高, 同时应排除因应用降酶药后A L T暂时性正常。2009年欧洲肝脏病学会慢性乙型肝炎临床实践指南推荐关于乙肝抗病毒治疗的指征则更为积极:无论HBe Ag阳性或阴性, 推荐开始治疗的HBV DNA界限下调为>2000U/ml (相当于104 copies/ml) , 而ALT水平下调为>正常上限。
4 选择合适的抗病毒方案
目前的抗病毒药物主要有干扰素-α和核苷 (酸) 类似物两大类。其中干扰素-α (包括普通干扰素或聚乙二醇化干扰素-α) 具有疗程相对固定、HBe Ag血清学转换率较高、疗效相对持久、耐药变异较少等优点, 但需要注射给药, 具有抑制骨髓、流感样症状等副作用, 不适于肝功能失代偿或有严重心肺疾患、实体器官移植后等患者。而核苷 (酸) 类似物 (包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定, 以及尚未在我国上市的替诺福韦酯) 具有口服方便、抑制病毒作用起效快、不良反应少而轻微、可用于肝功能失代偿者等优点, 但该类药物疗程相对不固定, H B e A g血清学转换率相对低, 并且长期应用后可能产生耐药变异。因此, 应综合考虑患者的病情、一般身体状况、经济情况及个人意愿等, 进行抗病毒治疗药物的选择。
对于HBe Ag阳性、且转氨酶水平较高的乙肝患者, 希望通过干扰素-α或核苷 (酸) 类似物的有限期疗程, 实现H B e A g血清学转换。一旦达到H B e A g血清学转换这一目标, 大多数患者可以长期保持非活动性慢性携带状态, 血清H B V D N A处于低水平或者检测不出;长期随访可见发生H B s A g转阴或血清学转换的比例增高, 肝硬化或肝细胞癌的发生率明显降低, 预后改善, 生存率提高。治疗前ALT>3倍正常上限且HBV DNA<2×106U/ml的HBe Ag阳性患者更可能实现这一目标。而对于H B e A g阴性的乙肝患者来说, 和H B e A g阳性的患者相比, 停用抗病毒治疗后病情更易复发, 所以最好能达到H B s A g转阴或血清学转换, 这是最接近治愈的目标, 可惜难以实现。因此, 患者往往需要长期的核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗, 如选用干扰素-α抗病毒治疗的话, 一般至少要应用1年。
无论是否存在肝硬化或者肝脏失代偿, 绝大多数乙肝患者均可很好地耐受核苷 (酸) 类似物口服治疗。亚太地区一项多中心随机对照临床试验已经证明, 口服抗病毒药物能够改善乙肝患者临床预后。目前抗病毒活性更高、耐药性更低的核苷 (酸) 类似物不断上市, 为通过长期抗病毒治疗、延缓疾病进展、改善临床预后提供了更好的条件。
失代偿乙肝肝硬化患者的预后极差, 1年生存率为5 5%~7 0%, 而5年生存率仅为1 4%~3 5%。由于干扰素-α可能会引起致命的肝炎活动或严重感染等副作用, 应为禁忌证。而核苷 (酸) 类似物耐受性良好, 可安全应用于失代偿期乙肝肝硬化患者。许多研究已经表明:应用核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗, 对一部分失代偿乙肝肝硬化患者可以稳定或改善肝功能, 从而延缓或避免对肝移植的需求, 并且可能降低H C C的发生。核苷 (酸) 类似物可快速抑制H B V复制, 但临床起效需要3~6个月, 所以对失代偿乙肝肝硬化患者只要H B V D N A阳性就应立即开始治疗, 不需要因过分强调H B V D N A高水平及A L T水平升高等而延误治疗时机。失代偿乙肝肝硬化患者应考虑终生治疗, 即使患者治疗后已有明显的临床好转, 也不应停药。
5 给予生活指导, 强调定期复查
要对乙肝病毒携带者以及乙肝患者进行必要的生活指导, 包括不要和别人共用牙刷或剃须刀, 如果有皮肤破损或出血, 要注意消毒和清洁, 不能捐献器官或献血等。患者要注意戒烟、戒酒, 适量增加维生素和含蛋白丰富的食物, 尽量减少油炸或辛辣刺激的食物。肝功能正常的患者可以进行正常的体育锻炼, 而肝功能异常的患者要及时就诊, 适当注意休息, 接受医生的治疗和生活指导。
要强调定期复查的重要性。对于A L T正常但H B V D N A阳性者, 建议每3个月检测一次H B V D N A和A L T;对于A L T正常且H B V D N A阴性者, 也应每6个月复查一次H B V D N A和A L T;对于年龄>4 0岁的男性患者, 应积极建议进行肝穿刺检查, 进一步明确是否有肝脏炎症或纤维化情况。对于慢性携带者、乙肝或肝硬化患者, 应每6个月检测甲胎蛋白 (AFP) 和腹部B超显像, 特别是HCC高危患者 (>40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有A F P增高者) 更应强调肝癌的监测, 必要时行C T或MRI检查, 以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影, 以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
乙肝患者抗病毒治疗期间, 要注意观察抗病毒治疗的疗效以及抗病毒药物的可能不良反应;治疗结束后, 不论有无治疗应答, 一般停药后半年内至少每2个月检测一次A L T、血清胆红素、H B V血清学标志和H B V D N A等指标, 以后每3~6个月检测一次, 至少随访12个月。随访中如有病情变化, 应缩短随访间隔;如果有病情复发, 符合抗病毒治疗指征者, 应重新给予抗病毒治疗。
