凯里市结核病防治规划
为进一步加强我市结核病防治工作，有效遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进经济社会协调发展。根据《贵州省结核病防治规划（2011—2015年）》要求，结合我市结核病疫情与防治工作现状，制定本规划。
一、防治现状
结核病是经呼吸道传播的慢性传染病，主要发生在肺部。结核病在全球的广泛流行，已成为重大公共卫生问题。经过多年努力，我市结核病防治工作取得了显著成绩。2001—2010年，全市发现并治疗肺结核患者6035例，其中涂阳患者2041例，按照一个排菌病人一年能传染10—15个健康人估算，避免了大约2万人感染结核菌，圆满完成了《凯里市结核病防治规划（2001—2010年）》各项目标。当前我市结核病防治工作形势仍很严峻。报告肺结核发病人数仍位居甲、乙类传染病的前列，耐药肺结核病危害日益凸显，未来数年内可能出现以耐药菌为主的结核病流行态势，结核菌/艾滋病病毒双重感染患者人数持续增加，防治工作亟待加强，流动人口患者治疗管理难度加大，公众对结核病危害的认识不足，防治任务十分艰巨，需要长期不懈的努力。
二、指导原则和防治目标
（一）指导原则。以科学发展观为统领，遵循深化医药卫生体制改革的目标和要求，坚持以人为本、预防为主、防治结合、依法防治、科学防治。健全政府组织领导、部门各负其责、全社会参与的结核病防治机制。因地制宜、分类指导、稳步推进，全面实施中国结核病控制策略。
（二）防治目标。进一步减少结核感染、患病和死亡，切实降低结核病疾病负担，提高人民群众健康水平，促进国民经济发展和社会和谐稳定。
1.全市肺结核患者发现并治疗管理人数达到550例（按照贵州省2010年结核病发病率122.6/10万估算）；
2.新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上；
3.涂阳肺结核患者密切接触者筛查率达到95%以上；
4.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到90%以上；
5.结核病实验室开展痰培养；
6.跨区域流动的肺结核患者信息反馈率达到90%，流动人口肺结核患者的成功治疗率达到80%；
7.艾滋病病毒感染者结核病的筛查率达到90%；
8.全民结核病防治核心信息知晓率达到85%。
三、防治措施
（一）加大工作力度，早期发现患者。各级各类医疗机构要切实落实肺结核患者或疑似患者的报告和转诊制度。定点医疗机构根据国家有关规定为肺结核可疑者免费提供痰涂片、胸部X线检查等诊断服务。鼓励应用新技术、新方法，提高发现患者水平。市卫生、教育、公安、司法、民政、红十字会等部门和单位要加强合作，有针对性地开展对结核病密切接触者、艾滋病病毒感染者、羁押人员等高危人群以及老年人、学生、流动人口等重点人群的结核病筛查工作，尽早发现肺结核患者。
（二）规范患者管理，提高治疗水平。落实对肺结核患者的免费诊疗与管理政策，定点医疗机构要对肺结核患者实行规范化治疗，免费提供一线抗结核药品治疗和随访检查，规范开展辅助检查和辅助治疗，切实减轻患者的医疗费用负担。加强患者的治疗管理，探索推广适宜的治疗管理技术和方法。规范使用抗结核药物，提高患者治疗的依从性。落实结核病感染控制工作制度，加强对医疗卫生人员的防护。
（三）扩大耐多药肺结核诊疗覆盖面，遏制耐药菌传播。根据国家有关规定，结核病定点医疗机构负责开展痰培养工作或推荐耐多药肺结核可疑者至地（市）级以上定点医疗机构进行确诊；基层医疗卫生机构负责按照定点医疗机构制定的治疗方案，对出院后的耐多药肺结核患者进行治疗管理；市疾控中心负责对耐多药肺结核防治工作进行督导，开展健康教育和评价。积极推广快速诊断方法，缩短耐多药肺结核患者的诊断时间。
（四）加强流动人口患者管理，完善防控机制。要认真做好流动人口结核病患者的发现、登记、转诊、接收和管理工作，充分利用结核病专报系统，落实跨区域结核病患者管理机制。加强流动人口和羁押人群结核病患者的属地化管理，对转出的流动人口和出狱（所）后不在本区域的结核病患者实行跨区域管理。加强部门协调配合，为贫困流动人口结核病患者提供关怀和救助。积极探索针对农民工等流动人口结核病防治的有益做法和经验，不断完善流动人口结核病防治政策。
（五）加强双重感染防治，减少患者死亡。各相关医疗卫生机构要切实加强合作，共同开展结核菌/艾滋病病毒双重感染的诊断及对感染者治疗、管理和疫情监测工作。为所有艾滋病病毒感染者和患者提供结核病筛查服务。为结核菌/艾滋病病毒双重感染患者及时提供治疗与关怀，努力提高患者生命质量。
（六）强化宣传教育，普及防治知识。坚持结核病宣传教育的公益性，将结核病宣传教育纳入相关工作安排，有计划、有针对性地开展宣传教育工作。各有关部门、社会团体和新闻媒体要充分发挥各自优势，不断改进和创新方式方法，积极宣传结核病防治知识和防治工作，切实增强宣传教育的实效，营造有利于结核病防治的社会氛围。
四、保障措施
（一）加强组织领导，健全管理机制。各乡镇人民政府、街道办事处和相关部门要进一步提高对结核病防治工作重要性和长期性的认识，本着对人民群众健康高度负责的态度，加强对结核病防治工作的组织领导。要将结核病防治工作纳入本辖区国民经济和社会发展规划，纳入政府和部门目标管理考核内容。要建立健全联防联控工作机制，明确部门分工，协同做好防治工作。
（二）明确部门职责，加强防治合作。各部门要密切配合，各司其职，共同做好结核防治工作。
市卫生局负责全市结核病防治工作的监督管理，将结核病防治纳入卫生发展规划，作为重点疾病加以控制。
市发展和改革局按照基本建设分级管理原则，负责加强结核病防治机构能力建设。
市财政局根据结核病防治需要、经济发展水平和财力状况，合理安排防治资金并加强资金监管。
市教育局负责加强学校结核病防治知识的宣传教育，在卫生部门指导下落实学校结核病防治工作。
市科技局负责协调卫生等部门，共同推进科技重大专项等科研项目对结核病防治研究工作的支持。
市公安局和市司法局负责在卫生部门指导下，对监狱、劳教所、看守所、拘留所等场所的被监管人员及戒毒康复场所的戒毒人员开展结核病检查和治疗。
市民政局负责加大对贫困结核病患者的救助力度，按规定将符合条件的贫困结核病患者纳入低保，提供医疗救助。
市人事劳动和社会保障局、市卫生局负责按规定将结核病患者纳入医疗保险范围，支付相关的诊疗费用。
市文体广电局负责开展结核病防治工作的公益性宣传和大众健康教育，大力普及结核病防治知识。
市红十字会等社会团体为贫困结核病患者提供人道主义救助，开展健康教育和人道关爱活动。
其它未提及的部门（单位）也在结合本部门（单位）职责，加强协作配合，共同做好结核病防治工作。
（三）明确机构职责，完善服务体系。要加强市、乡、村三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、市疾控中心分工明确、协调配合的防治服务体系。各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至卫生部门指定的定点医疗机构。定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记，应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者。基层医疗卫生机构负责转诊、协助追踪肺结核患者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对本地肺结核患者的治疗进行督导管理。市疾控中心在市卫生局的领导下负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、宣传教育、绩效评估等工作。
（四）保障经费投入，有效整合资源。市人民政府按照“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制，将结核病防治经费纳入政府的财政预算。根据中央财政继续加大对困难地区的支持力度逐步加大地方财政对结核病防治工作的投入，保障患者发现、治疗管理、疫情监测、培训、督导、宣传教育等防治措施的落实，完善对基层医务人员发现和管理患者的激励机制。加大对结核病定点医疗机构建设的投入，对定点医疗机构承担的结核病防治任务进行合理补偿，保障其高质量完成结核病诊疗任务。建设符合实验室生物安全标准的结核病检测实验室，落实相关工作经费，逐步使实验室具备开展痰培养的能力。加强资金管理和经费使用情况的监督检查，提高资金使用效益。
（五）完善保障政策，减轻患者负担。认真执行国家现行结核病免费诊疗政策。市卫生、财政、人事劳动和社会保障等部门要做好公共卫生专项与基本医疗保障制度的衔接，落实公共卫生结核病防治项目，对不属于公共卫生支付范围的结核病患者医疗费用，可按照基本医疗保障制度的相关规定予以支付。结合国家基本药物目录调整，逐步增加二线抗结核药品的种类。市民政、卫生部门和红十字会等要对贫困结核病患者给予医疗、生活救助，帮助减轻患者负担。
（六）加强队伍建设，提高防治能力。市卫生部门要加强结核病防治队伍的建设，合理配置防治人员。定点医疗机构和市疾控中心均要设置专门科室和人员负责结核病防治工作。要将定点医疗机构结核病实验室纳入全国结核病实验室网络管理，不断提升实验室工作质量。加强各级结核病防治人员的培训，全面提升专业技术能力。加强学术带头人和创新型人才培养，积极引进高精尖人才，全面提高我市结核病防治能力。建立激励机制，完善包括结核病专职防治人员在内的卫生防疫津贴制度，提高基层人员的补助标准，调动防治人员的积极性，稳定防治队伍。
五、监督与评估
1 材料与方法
1.1 资料来源
资料来源于本溪市2001—2010年结核病人初诊登记本、病人登记本及结核病网络专报和年报表。指标定义按照《中国结核病防治规划实施工作指南》[1]执行。人口资料来源于本溪市统计局。
1.2 评估方法
按照辽宁省下发的《全国结核病防治规划 (2001—2010年) 终期评估方案》和《全国结核病防治规划 (2001—2010年) 终期评价实施细则》收集分析评价资料, 撰写评估报告。评估调查表应用Epidata软件录入, 用Excel软件进行统计分析。
2 结果
2.1 结核病就诊情况
本溪市2001—2010年共接诊初诊疑似肺结核病人50 333人, 其中主动就诊39 159人, 占77.80%, 转诊8 980人, 占17.84%, 集中推荐498人, 占0.99%, 其他1 696人, 占3.37%。主动就诊和综合医院转诊成为我市肺结核病人发现的主要方式。
2.2 结核病报告转诊和追踪情况
2005年卫生部下发了《肺结核病人转诊和追踪实施办法》的通知后, 在我市综合医疗机构实施了肺结核病人网络报告办法, 2005—2010年共报告肺结核及疑似病人9 035例, 经转诊后主动到位4 960例, 主动到位率为54.90%;对未主动到位的4 075例进行了追踪, 追踪到位2 784例, 追踪到位率为68.32%, 总体到位率为85.71%。在追踪的病人中排除结核病的占52.10%, 与张为胜[2]报道结果基本一致。
2.3 肺结核病人发现情况
本溪市2001—2010年可疑症状者就诊50 333人, 平均就诊率为322.00/10万;初诊者查痰21 150人, 查痰率为42.02%;共发现活动性肺结核病人11 344例, 其中涂阳肺结核病人登记4 451例, 登记率为28.51/10万;新涂阳肺结核病人登记3 451例, 登记率为22.11/10万。10年来结核病人发现处在一个较高的水平, 特别是新涂阳病人按照国家70.00%发现指标规定, 均完成了新涂阳病人发现指标任务, 且2004年位于全省第一, 见表1。
2.4 病人治疗转归情况
(1) 初治涂阳病人治疗情况:2001—2010年初治涂阳病人治疗3 451例, 治愈3 165例, 平均治愈率为91.71%, 见表2。 (2) 复治涂阳病人治疗情况:复治涂阳病人治疗1 010例, 治愈833例, 治愈率为82.48%, 见表3。 (3) 涂阴肺结核病人治疗情况:涂阴肺结核病人治疗6 893例, 完成治疗5 821例, 平均治疗完成率为84.45%。2005年以后, 加大了对涂阴病人的管理, 对涂阴病人实行了免费抗结核药品的提供, 实施强化期督导管理, 从而提高了病人完成治疗水平, 见表4。 (4) 痰菌阴转情况:初治涂阳病人的第2个月痰菌阴转率平均为86.00%, 复治涂阳病人的第2个月痰菌阴转率平均为79.00%。
3 讨论
3.1《规划》取得的主要成绩
本溪市2001—2010年按照实施方案的要求, 全面落实了《规划》, 并利用世行贷款/英国赠款开展了中国结核病控制项目, 取得了较好的成绩。第一, 病人发现水平明显提高。10年来共发现活动性肺结核病人11 344例, 其中涂阳肺结核病人4 451例, 实现了我市提出的10年传染性肺结核病人发现4 000例的指标。第二, 加强了肺结核病人的规范治疗和管理, 提高了治愈率。2001—2010年新涂阳病人的治愈率平均在91.71%, 复治涂阳病人的治愈率平均在82.48%。第三, 群众结核病知识知晓率有了明显提高。人们对结核病知识有了一定的了解, 对国家有关结核病防治政策比较清楚, 有病后主动就诊成为我市肺结核病发现的主要方式。第四, 产生了巨大的社会效益和经济效益。免费治愈了大量的结核病人, 减轻了患者的经济负担, 对社会的和谐和经济的发展做出了贡献[3]。
注:“-”表示未统计。
3.2 经验
3.2.1 政府重视:
《规划》的实施加强了政府对结核病防治工作的重视和领导, 市、县 (区) 二级政府均成立了结核病防治工作领导小组, 将卫生、财政、发改委、教育和民政等部门纳入领导小组成员单位, 市政府制定下发了《本溪市结核病防治规划 (2002—2010年) 》, 召开结核病防治工作会议, 与各部门签订了目标责任书。市卫生局制定了《本溪市实施全国结核病防治规划 (2001—2010年) 意见》, 并每年对全市《规划》执行情况进行督导, 发现问题, 及时解决, 确保了《规划》执行的质量和效果。
3.2.2 经费投入:
《规划》的实施形成了政府领导, 多部门协作的防治机制, 落实了防治经费, 10年间共投入经费197.6万元, 为防治工作的顺利开展奠定了基础。
3.2.3 机构建设:
《规划》的实施, 构建了一套完整的结核病防控体系, 结核病防治队伍稳定, 通过不断的培训, 人员业务能力得到了提高, 为结核病防治工作的开展和可持续发展提供了技术保障。
3.2.4 健康促进:
利用报纸、电视、网络、手机短信、宣传板、宣传单、宣传画和结核病知识手册等多种形式对公众及结核病患者进行宣传, 提高了肺结核病疑似病人的就诊率和结核病人的治疗依从性, 对肺结核病人的发现和治疗管理起到了积极作用。
3.2.5 医防合作:
自2005年我市启用网络直报系统以来, 综合医院通过网络直报系统报告肺结核病患者逐年提高, 由2005年报告转诊1 268例上升到2010年1 807例。转诊后主动到结防机构就诊率平均达54.90%, 经追踪后总体到位率平均达85.71%, 高于国家统计的平均水平[4], 主要与辽宁省1998年开始实施综合医院结核病转诊到结核病防治机构工作基础有关。医防合作大大促进了综合医院对肺结核病的转诊报告和结防机构对结核病人的追踪工作, 从而提高了肺结核病患者发现水平。
3.2.6 项目的作用:
项目工作的开展, 促进了我市结核病防治规划的实施, 促进了结防机构的建设和人力资源的发展;项目提供的贷款和配套资金, 使结核病防治工作有了经费上的保证, 各项工作规范有序地开展, 使《规划》得到了有效的落实。通过全面贯彻DOTS策略, 进一步加强了结核病防治服务体系, 提高了结核病防治规划实施质量[4]。
3.3 问题与建议
目前, 绝大多数结核病人的治疗已经由结防机构交给结核病定点医疗机构, 由于医疗机构以经济收入为生存目的, 对结核病人采取过度医疗的行为, 使结核病项目免费政策在实施中出现偏离, 对结核病免费治疗的费用仅占病人总体费用的极少部分 (2009年对81例肺结核治疗病人调查统计平均为9.20%) , 造成病人对医生的DOTS管理依从性大大降低, 削弱了《规划》倡导的结核病控制策略的执行效果;执行结核病治疗免费政策的结防机构及结核病专科医院, 应改变以最大程度收取病人治疗费用为目的的思路, 研究建立国家对结核病免费治疗更为有效及切实可行的办法。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2008.
[2]张为胜, 李月华.乌鲁木齐市综合医院肺结核病人报告转诊到位情况分析[J].中国防痨杂志, 2010, 32 (12) :795-797.
[3]龚幼龙, 万利亚, 武桂英.结核病控制经济学与评价[M].上海:第二军医大学出版社, 2003:48-51.
为进一步减少结核病危害，加快推进结核病防治工作，根据《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市“十三五”结核病防治规划暨实施方案的通知》（郑政办〔2017〕96号）文件要求，结合我区结核病疫情与防治工作现状及深化医药卫生体制改革要求，制定本规划暨实施方案。
一、防治现状
结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。“十二五”期间，我区高度重视结核病防治工作，结核病防治工作取得显著成效，全区肺结核防治工作机构共治疗管理活动性肺结核患者1274例，涂阳患者治愈率达到87%，基本实现了“十二五”规划目标。
但是，我区结核病防治工作还面临着诸多问题与挑战，防治形势依然严峻。结核病发病人数逐年增多，报告发病率与全市持平，每年我区新发肺结核患者近300人；防治工作缺乏新手段；流动人口结核病发现难，治疗管理难度大；耐多药肺结核疫情较重，综合防控力度弱；学校结核病疫情严峻，聚集性疫情时有发生；现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作需要；基层防治力量薄弱；公众防治知识普及不够，防范意识差。因此，“十三五”期间是结核病防治的关键时期，只有进一步采取切实可行的措施，才能控制疫情，保护人民群众身体
— 1 — 健康。
二、总体要求
（一）指导思想
深入贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，以全国卫生与健康大会精神为指导，按照党中央、国务院、省委省政府和市委市政府的部署要求，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以深化医药卫生体制改革为动力，全面推进结核病防治工作，提升全民健康素质，为“实现两个率先、领跑中部城区发展”总目标奠定坚实基础。
（二）工作原则
坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，坚持政府组织领导、部门各负其责、全社会协同，坚持突出重点、因地制宜、分类指导，稳步推进结核病防控策略。
（三）规划目标
到2020年，普遍形成政府领导、部门合作、全社会参与的结核病防治长效机制。建立健全结核病定点医疗机构、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的防治服务体系。完善医疗保障政策，减轻患者疾病负担，提高人民群众健康水平。不断提高结核病防治服务能力，实现及早发现并全程规范治疗，人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复等 — 2 —
防治服务。进一步减少结核病的感染、患病和死亡人数，全区肺结核发病率下降到58/10万以下。
1.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到96%以上。病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到96%。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上。耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到96%以上。
2.肺结核患者成功治疗率保持在90%以上。基层医疗卫生机构肺结核患者规范管理率达到90%以上。
3.学生体检结核病筛查比例明显提高。艾滋病病毒感染者的结核病检查率达到90%以上。公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。
4.结核病防治机构具备开展药物敏感、菌种鉴定和结核病分子生物学诊断能力。
5.实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助等制度与公共卫生项目的有效衔接，增加抗结核药品供给，提高患者门诊和住院医疗费用保障水平，减少患者因经济原因终止治疗，减轻患者负担，避免因病致贫、因病返贫。
三、防治措施
（一）完善服务体系
1.健全服务网络。建立健全以郑州市结核病防治所为中心，以区疾病预防控制中心为依托，以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、村卫生室（社区卫生服务站）为网点的结核病防治服务网
— 3 — 络。采取 “市结核病防治所—区疾控中心—社区卫生服务中心（乡镇卫生院）—村卫生室（社区卫生服务站）—患者”的治疗管理模式。
2.加强队伍建设。疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要配备专人负责结核病防治工作。加强人员培训，提高承担结核病诊疗和防治管理工作人员的服务能力。要按规定标准落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策，对工作期间患结核病的防治人员按规定给予治疗和相应的抚恤待遇。建立健全结核病防治工作考核激励机制，调动防治人员的积极性，稳定防治队伍。做好疾病预防控制机构（结核病防治机构）、定点医疗机构和基层医疗卫生机构结核病防治人员和相关实验室检测人员的防护工作，降低防治人员结核病感染率。（责任单位:区卫计委、区人社局和区财政局）
3.推进防治结合。进一步强化结核病报告和登记管理制度落实。各级各类医疗卫生机构发现肺结核患者和疑似患者要按照传染病报告要求进行网络直报，并将其转诊至当地定点医疗机构。定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗、登记、定期复诊检查和健康教育等，要具备结核病痰涂片检测、痰培养检测及结核病分子生物学诊断能力。基层医疗卫生机构负责转诊、追踪肺结核患者或疑似患者及有可疑症状的密切接触者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对患者居家治疗期间进行督导管理，对患者及其家属进行健康教育等。区疾病预防控制中心负责结核 — 4 —
病疫情监测与处置，组织开展肺结核患者密切接触者流行病学调查和筛查，开展信息收集与分析，组织落实转诊追踪和患者治疗期间的规范管理，组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作，开展结核病防治宣传教育、技术指导及实验室质量控制等工作。（责任单位:区卫计委）
（二）多途径发现患者
1.加大就诊人群中患者发现力度。各级各类医疗卫生机构要在诊疗和健康体检工作中，加强对有咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血等肺结核可疑症状者的排查，发现肺结核疑似患者后要将其转诊到当地定点医疗机构进行规范诊治，并及时报告。基层医疗卫生机构按照《肺结核患者健康管理服务规范》，对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上填写双向转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。（责任单位:区卫计委）
2.开展重点人群主动筛查。疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要相互配合，做好病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和病人的主动筛查工作。结合基本公共卫生服务项目，做好65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群的筛查工作。加强出入境人员结核病主动筛查工作，落实相应的医疗和防控措施。将结核病筛查纳入学生、入监（所）人员和流动人口等人群的健康体检项目，争取早发现传染源。疫情高发的街道办事处、社区（村）要开展肺结核普查。
— 5 —（责任单位:区卫计委、区教体局、区司法局和辖区各公安分局）
3.及时发现耐多药肺结核患者。积极推广耐多药快速检测技术，缩短诊断时间；按照国家、省的规定，及时将适宜的诊断检测费用纳入医保报销范围，降低患者负担，提高诊断准确率。（责任单位:区卫计委、区人社局）
（三）规范诊疗行为
1.实施结核病诊疗规范。各定点医疗机构要根据肺结核门诊诊疗规范、临床路径、结核病防治工作规范等有关技术指南的要求，对肺结核患者进行诊疗，推广使用固定剂量复合制（FDC）。注重发挥中医药在结核病治疗、康复中的作用。定点医疗机构要为基层医疗卫生机构和非定点医疗机构转诊的患者建立“绿色通道”，优先安排就诊。努力探索非定点医疗机构结核病转诊激励机制，进一步规范诊疗行为。病情稳定的患者由基层医疗卫生机构提供健康管理服务，确保患者接受全程规范治疗。（责任单位:区卫计委、区人社局）
2.加强传染性肺结核患者住院治疗管理。按照相关诊疗技术规范，逐步实现传染期内患者住院治疗，加强传染性肺结核患者管理。落实结核病感染控制措施，防止医院内交叉感染。（责任单位:区卫计委）
3.规范耐多药肺结核患者诊疗和管理。疾病预防控制机构 要加强对耐多药患者登记管理、诊疗随访和全疗程督导服药等工作的监管和指导。（责任单位:区卫计委）
4.完善儿童结核病防治措施。提高卡介苗接种覆盖率和接种质量。郑州市儿童结核病定点医疗机构设在郑州市第六人民医院。（责任单位:区卫计委）
（四）加强结核病防治质量控制
完善结核病防治质量管理工作机制，制定结核病防治质量管理相关制度、规范和具体实施方案，做好结核病防治各环节质量管理工作，包括医疗机构的诊疗质量、疫情报告、患者衔接与管理及规划落实质量。（责任单位:区卫计委）
（五）强化患者健康服务管理
要按照国家基本公共卫生服务项目要求做好肺结核患者健康管理服务工作，并将服务质量纳入医疗卫生机构的考核内容。疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要做到患者转诊、治疗追踪管理等工作全程无缝衔接。疾病预防控制机构要加强对基层医疗卫生机构的培训、技术指导和督导考核。按要求全面落实考核结果与资金拨付挂钩政策。通过考核评估结果运用，督促基层医疗卫生机构及时整改，持续提升肺结核患者健康管理服务质量。推行结核病患者家庭医生签约服务制度。创新方法和手段，充分利用移动互联网+等新技术为患者提供随访服务，提高患者治疗依从性。（责任单位:区卫计委、区财政局）
（六）做好医疗保险和关怀救助工作
为减少对他人健康的危害，鼓励传染性肺结核病人住院治疗。按照健康扶贫工作要求，对符合条件的贫困结核病患者及时
— 7 — 给予相应治疗和救助，患者治疗费用按规定经基本医疗保险、大病保险支付后，发挥医疗救助和其他补助的制度合力，切实降低患者医疗负担，避免患者家庭发生灾难性支出而因病致贫返贫。区人力资源社会保障、卫生计生、扶贫、民政、红十字会等部门要共同商定贫困肺结核患者的就诊、救助、支持政策与流程。充分发挥社会组织特别是慈善组织等社会力量的作用，对贫困结核病患者开展关怀和生活救助。（责任单位:区人社局、区卫计委、区民政局、区红十字会）
（七）加强重点人群结核病防治
1.加强结核菌/艾滋病病毒双重感染防控。对艾滋病病毒感染者和病人进行结核病筛查，在艾滋病流行的街道办事处为结核病患者提供艾滋病病毒检测服务。负责结核病和艾滋病诊疗的定点医疗机构要建立健全合作机制，共同做好结核菌/艾滋病病毒双重感染者的筛查、诊治和管理工作。（责任单位:区卫计委）
2.强化学校结核病防控。加强部门合作，建立卫生计生、教育等部门定期例会和信息通报制度。教育部门要全面落实新生入学体检、因病缺课登记、病因追踪、健康教育等综合防控措施，配合卫生计生部门对学校中的肺结核患者密切接触者开展筛查，及早发现肺结核患者，加强治疗管理，防止学校出现聚集性疫情。卫生计生部门要进一步加强学校结核病疫情监测和处置，为学校开展结核病防控工作提供专业培训、技术指导等。（责任单位:区卫计委、区教体局）
3.加强流动人口结核病防控。按照属地管理原则，做好流动人口结核病患者诊断、报告、转诊追踪、信息登记和治疗、随访服务等工作。对跨区域治疗的患者，做好信息衔接工作。加强流动人口聚集场所宣传教育，提高流动人口结核病防控意识和能力。（责任单位:区卫计委）
4.加强监管场所被监管人员结核病防控。开展日常监测，落实肺结核患者治疗管理措施，对即将出监（所）的尚未治愈的肺结核患者，监管场所要及时做好转介工作，将有关信息报送监管场所所在地或被监管人员户籍地（或居住地）疾病预防控制机构，由地方定点医疗机构继续完成治疗。（责任单位:区卫计委、区司法局和辖区各公安局）
（八）提高信息化管理水平
进一步加强结核病防治工作信息化建设。依托全民健康保障信息化工程，提高结核病管理信息的及时性、完整性和准确性，规范结核病信息报告。结合区域人口健康信息平台建设，充分利用定点医疗机构和基层医疗卫生机构现有信息系统收集数据，加强信息整合。逐步实现结核病患者筛查、转诊追踪、诊断治疗、随访复查、治疗管理等全流程信息化管理，实现疾病预防控制机构、医疗卫生机构、医保经办机构之间纵向、横向信息共享。利用远程医疗和远程教育网络，开展结核病防治技术指导和培训。（责任单位:区卫计委）
四、组织实施
（一）加强组织领导
进一步加强组织领导，将结核病防治工作作为重要民生建设内容，结合工作实际制定结核病防治规划及实施方案，落实各项防治责任，完成规划任务。要支持驻地部队开展结核病防治工作。
（二）落实部门职责
区卫计委要会同有关部门共同组织实施本规划暨实施方案并开展监督评估；将结核病防治作为传染病防治监督执法的重要内容；协调完善全区结核病防治服务网络和加强专业队伍建设。
区文化旅游局等宣传部门要配合区卫计委开展结核病防治工作公益宣传，大力普及结核病防治知识。
区发改和统计局负责加强结核病防治机构等专业公共卫生基础设施建设，改善结核病防治设施条件。
区教体局负责加强学校结核病防治知识宣传教育，组织落实新生入学体检等学校结核病防控措施，创建良好学校卫生环境，督导学校在疾病预防控制机构指导下做好疫情报告处置工作，严 防结核病疫情在校园内蔓延。
区科技局负责加强结核病治疗方案等新技术研究的科技布局，加强科研项目对结核病防治研究工作的支持；将结核病防治知识宣传纳入科普宣传工作计划。
区司法局和辖区各公安分局负责会同区卫计委对监狱、看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所、强制医疗所等场所 — 10 — 的被监管人员开展结核病检查和治疗管理；将结核病防治知识纳入监管场所干警和医务人员的岗位培训和教育内容，纳入被监管人员的入监（所）和日常教育内容。
区民政局负责落实社会救助政策，对符合条件的贫困结核病患者按规定给予基本生活救助和医疗救助。
区财政局要根据结核病防治需要、经济发展水平和财力状况，合理安排补助资金并加强资金监管，保障防治工作开展，切实减轻肺结核患者就医负担。
区人社局负责会同相关部门完善医保政策，推进医保支付方式改革，提高结核病患者医疗保障水平；将结核病防治知识纳入农村劳动力转移培训内容。
区食品药品监督管理局负责加强对抗结核药品的审批和质量监管，完善药品质量抽验机制。
区红十字会等社会团体以政府购买服务的形式负责为贫困结核病患者提供人道主义救助和开展关爱活动。
（三）加强宣传教育
关注结核病预防、治疗全过程，不断创新方式方法，充分发挥微博微信、移动客户端等宣传平台作用，全方位、多维度开展宣传工作，推动形成广大群众积极支持、关注和参与结核病防治的良好社会氛围。以世界防治结核病日为契机，集中开展宣传活动。深入开展百千万志愿者结核病防治知识传播行动，把结核病防治知识纳入中小学健康教育内容，推进结核病防治宣传教育工
— 11 — 作常态化、持续化。对结核病患者及其家属、密切接触者和结核菌/艾滋病病毒双重感染者、学生、流动人口、老年人、糖尿病患者等重点人群，有针对性地开展宣传教育，增强宣传教育实效。
（四）加强科研与国际合作
支持结核病防治研究，开展多层次多形式的学术交流和医学教育，培养结核病防治人才，提升防治人员工作能力和研究水平。在结核病新型诊断技术、疫苗和药物研发，中医药防治方案以及耐多药肺结核优化治疗方案等方面给予重点支持。加强结核病防治工作国际交流与合作，及时总结推广科研成果和国际合作经验，为我区结核病防治工作提供技术支撑。
五、保障机制
全面落实《河南省人民代表大会常务委员会关于加强结核病防治工作的决定》，保障结核病防治机构标准化建设投入；将结核病纳入城镇职工医保、城乡居民医保的门诊重症慢性病病种范围。要进一步完善“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制，确保结核病患者的发现诊疗、治疗管理、疫情监测及处置、培训、督导、宣传教育等各项防治任务措施的落实。
充分发挥基层医疗卫生机构网底作用，进一步提高基层结核病防控工作能力。落实基本公共卫生服务项目对乡村医生结核病可疑者推荐转诊、结核病患者合理用药管理等补助。
六、监督与评估
各街道办事处定期组织对本辖区结核病防治工作开展监督 — 12 —
1 凯里市交通噪声污染状况
1.1 交通噪声等级划分
交通噪声等级和质量的评价方法按照GB/T 15190—94《城市区域环境噪声使用区划分技术规范》和《声环境质量评价方法技术规定》(总站物字[2003]52号)执行。根据噪声监测结果,将道路交通噪声分为重度污染、中度污染、轻度污染、较好和好5个声环境质量等级[1](表1)。
1.2 凯里市交通噪声污染现状及变化趋势
2006～2010年冬季对凯里市交通噪声进行监测,用AWA6218B型噪声统计分析仪在每天的交通高峰时间,每个监测点位连续监测1 h,各监测点位测量20 min的等效A声级以及累积百分声级L5,L10,L50,L90,代表该段道路交通噪声,同时记录车流量(辆/h)。道路交通噪声监测点位见表2;监测结果见表3。
从表3看可以看到,近五年凯里市道路交通加权等效声级在66.1～69.3 dB之间。其中2008年最低,为66.1dB。向上依次为2006年68.1 dB,2009年68.3 dB,2010年68.6 dB,2007年69.3 dB。“十一五”期间年平均值为67.5 dB,较“十五”期间年均值上升了0.9 dB [2]。
凯里市总监测干线中不同污染等级路段分布状况统计结果见表4。
从表4可以看出,“十一五”期间重度污染的干线长度在3 220～7 900 m之间。其中2006年最短,为 3 220 m。往后依次为2009年5 800 m,2007年6 050 m,2008年6 150 m,20l0年7 900 m,干线长度呈上升趋势,2010年所占百分比最大,达到41.0%,2006年所占百分比最小,为21.0%。道路交通噪声也呈上升的趋势。
2 凯里市交通噪声污染分析
2.1 交通噪声原因分析
2.1.1 车辆保有量高速增长
凯里市汽车保有量从2006年15.7万辆上升到2010年底26万辆,年均增长近20%。由于经济发展,城市化进程加快,城市流动人口增加,车辆保有量高速增长势头在一定时间内将依然持续。车流量在市区主要交通路线均有明显增加,市区主要路口白天12小时交通量超过2.7万辆。通常车流量增加一倍,噪声级相应增加3 dB。
2.1.2 城市道路路况影响
凯里市属于典型的山区小城市,城市道路建设难度大,建设用地类型复杂,道路上下坡度较大,路面宽窄不一,弯路多,弯度大,致使车辆在行驶过程中频繁踩油门、踩刹车,加重了噪声瞬间强度,同时,由于路面质量不高,也增加了噪声污染。
2.1.3 道路建设规划不合理及交通管理不到位
一方面凯里市道路系统结构不完善、缺少快速路和环城路网,道路功能层次混乱、比例失调,道路级别衔接不当。主干路网标准低,断面不统一,容量不足,随着车辆增加,导致道路通行能力下降。路口与路段能力不匹配,给道路容量带来较大损失。另一方面交通管理的行政措施及管理水平跟不上城市快速发展的需要,交通信号灯的时间设置不合理,人车混行、人车抢行现象时有发生,造成交通拥堵,致使车辆频繁加速、减速,而在市区有些道路主要为硬质路面,加大了车辆轮胎与地面之间的摩擦。另外,由于缺乏必要的监管,公交车和出租车及部分私家车因抢车道堵车鸣笛时而有之,鸣笛时声级可高达100 dB 以上,更加大了噪声污染程度。
2.2 交通噪声的危害
道路交通噪声干扰人们的正常生活和休息,严重时会影响民众身心健康。例如对听力的损伤、对视觉及睡眠质量的影响,引起神经衰弱、心血管疾病、内分泌疾病等等。噪声可使学习、工作效率降低,在特定环境还可能变为社会不稳定因素。另外,强声声源会使精密仪器、仪表受到损坏。
3 道路交通噪声污染防治对策
3. 1 政府职能部门宏观管理
(1) 城市规划、道路系统建设和交通需求控制等是控制交通噪声污染的先决条件。只要政府规划得到贯彻,按照凯里市提出的“大凯里”发展战略“东联、西延、南扩、北展、中优”积极协调城市用地以完善中心城区综合功能,推进南北两翼协调发展[3],同时,结合旧城改造和新城建设,便可使凯里市的交通噪声污染得到一定程度的控制。
(2) 规划部门在确定建设布局时,应当依据国家声环境质量和民用建筑隔声设计规范,合理确定建筑物与交通干线的防噪声距离,并提出相应的规划设计要求;城市交通干线两侧,在新建对噪声敏感的建筑物时,环保部门须对该区域的环境噪声进行评价,并采取相应防治噪声措施,以保证建筑物建成后达到环境噪声标准[4]。
(3) 道路交通建设管理部门应进行合理的规划和设计,加快优化市区道路结构,改善道路通行能力,对建设项目在声环境敏感区域的,进行交通噪声预测和环境影响评价,并采取相应的降噪措施,对周边建筑进行噪声保护,同时在改造旧路或新建道路时,应积极选择低噪声路面。
(4) 交通管理部门提高城市管理水平,积极借鉴国内外对交通需求控制、交通管理的经验,保证道路通畅,车辆平稳行使。
3. 2 针对噪声源的降噪措施
对交通噪声进行控制,最积极有效的方法是从声源上根治噪声。而控制车流量和单车噪声是问题的关键。
3.2.1 控制车流量
车流量是影响交通噪声级最主要的因素。城市应加大路网建设力度,对车辆进行合理分流,大力发展公共交通,严格控制载重货车进入市区的时间及路线,降低大中型机动车比重,使市区道路保持适宜的车流量。
3.2.2 控制单车噪声
汽车噪声源包括汽车动力系统噪声、喇叭声和轮胎与地面的接触噪声。轮胎与路面的接触噪声可通过使用低噪声轮胎和低噪声路面来降低,如改变轮胎花纹结构可以使其噪声降低6～10 dB,而多孔沥青路面的空隙率高达15%～20%[5],能有效地降低轮胎与地面的接触噪声。
城市从可以控制的领域入手,如购置环保型公共汽车、加强对超龄服役车辆进行监控、加强交通管理、提高监督力度、设置禁鸣路段等,均可明显降低交通噪声级。
3. 3 控制交通噪声传播途径,降低噪声污染影响
3.3.1 充分利用城市绿地的降噪作用
在城市绿化时, 选择合适的树种、适当的种植密度和林带宽度,可以有效地降低噪声。当林带宽度为40 m 时,可降低噪声10 ～15 dB ;宽度为10 m 时,可降低噪声4 ～5 dB ;10 m宽的草皮可降低噪声0. 7 dB [6]。城市应根据各道路及周边建筑的实际情况,采取合理的降噪措施,对新建道路应进行交通噪声预测评价,优选出经济高效的降噪措施。
3.2.3 构筑声屏障降低道路交通噪声
采用构筑声屏障的方式来降低道路交通噪声是目前应用比较广泛的降噪方式。声屏障降噪主要是通过声屏障材料对声波进行吸收、反射等一系列物理反应来降低噪音由于声屏障的类型各异,所以在降噪效果、造价、景观方面各存特点。因此,在选用声屏障时,应根据受声点的敏感程度、当地的经济状况、自然环境等来合理选择适用的声屏障类型[7]。
4 结语
凯里市作为著名的原生态旅游城市,其交通噪声污染不仅严重影响市民生活和健康,也成为改善和提升人居环境、实现优化发展的一大障碍。为了控制交通噪声污染,市政府自2008年开始逐步加强了城区机动车辆管理及环城公路建没,改善了道路布局;同时实行车辆分流,保证了道路畅通;并且增加城市道路两旁的绿化带和绿化树建设,除实施市区主干道禁鸣喇叭外,还对大型货车进入主城区执行严格限时限行等,这些措施使交通噪声污染得到了控制。今后,还应加强相关工作,作好环保宣传,进一步减小交通噪声污染影响。
参考文献
[1]中国环境监测总站.声环境质量评价方法技术规定.2003:1.
[2]凯里市环境局.年度环境质量报告书(2001-20l0):20-38.
[3]贵州省城乡规划设计研究院.凯里市城市总体规划(2009-2030).2011:50.
[4]朱骏.交通噪声污染及防治[J].交通运输,2009(1):12-15.
[5]傅晓薇.城市道路交通噪声治理措施分析[J].交通建设与管理.,2010(2):2-6.
[6]葛剑敏,王佐民.改善城市人居环境噪声的方法及应用分析[J].工程建设与设计,2003(3):7-8.
