医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结（推荐7篇）

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇1

第一阶段总结

xxxx医院创建二级乙等综合医院迎评工作分为宣传动员；学习标准、熟悉标准、掌握标准；自查整改、整改提高；督查促进、持续改进；再次自查、继续改进；再次督查；总结完善；申报评审八个阶段实施。

第一阶段为宣传动员，提高认识阶段,时间为2013年4月1日至5月31日。在此阶段，医院高度重视二级乙等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。为促进医院等级评审工作顺利有效开展，提高医疗质量和服务水平，促进医院管理，3月15日，我院召开了创建二乙医院第一次动员大会，xx县卫生局、医院多名领导等出席了会议。医院职能部门负责人、临床和医技科室主任、护士长、医护人员及全院职工共100余人参加了会议。

医院等级评审办公室主任xxx介绍了医院第一阶段评审工作的总体思路。随后从培训学习考核、评审任务初步分解、医院制度、职责的汇编、医疗质控体系建立、职能部门、科室的管理等六个方面详细讲解了评审具体工作内容及安排。最后强调医院等级评审是对医院管理、服务、质量、安全等方面全方位的评估、审查，需要全体职工

共同行动起来，将本职工作做到更好、更细、更规范、更完善。

xxx院长指出:等级评审工作是医院的头等大事，对医院发展具有重要意义，做好医院等级评审工作，是进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展的重大举措,医院评审标准就是医院建设发展的根本标准。要求大家:1.认清形势，理清思路，转变观念，提高认识。2.加强领导，明确责任，全员参与，形成合力。3.吃透标准，狠抓落实，严格计划，稳步推进。

会上，护理部主任xxx代表全院50多名护士发言，外科主任xxx、妇产科主任xxx代表全院医技人员发言，表达了创建等级医院的决心和信心。

县卫生局医政股xxx股长作了指示：1.思想认识到位，开展评审工作，是对医院品质的提升，全体员工要充分认识创建工作的重要性。

2.创建等级医院的目的是促进医院建设，提高管理水平，提升服务品质，达到医院、患者、职工三满意。3.学习标准，熟悉标准，掌握标准。4.开展督查，确保达标。县卫生局周国庆局长指示：1.统一思想，抢抓发展机遇，齐心协力搞好创建工作；2.突出重点，精心安排，确

保创建工作圆满完成；3.以此为契机，全面提高医院形象。

会上xx院长与医院职能部门负责人、临床和医技科室主任、护士长签订了创建等级医院责任书。

医院高度重视二级乙等医院创建活动，大会后立即向北京购买了国家《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，举办了标准解读讲座3次，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。

评审办根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

全院出现了一个人人学习标准、熟悉标准、掌握标准的创建氛围，各科室主任护士长组织科室人员学习标准并与科室自身工作相结合，使标准更加接近工作实际，为下一步自查整改打下了一定基础。

Xxxx医院评审办公室

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇2

王

晖

同志们：

二级乙等综合医院复评迎检工作是我院今年各项工作的重中之重，为了使这项工作规范有序进行，经院务会研究决定，今天在这里召开全院干部职工动员大会，目的就是要大家坚定信心、鼓足干劲，积极投入到“二乙”复评迎检工作去，力争2013年12月顺利通过无锡市卫生局组织的“二乙等级”复查验收。目前医院正在制定出切实可行的《“二乙”等级复评工作实施方案》和《“二乙”等级复评工作目标责任书》，各项迎检工作将于6月份始有条不紊地展开。下面，我就做好“二乙”复评迎检工作提几点要求：

一、统一思想，提高“二乙”复评迎检工作必要性和重要性的认识 医院评审制度是根据《医疗机构管理条例实施细则》对各级各类医院依法管理的强制性规定，是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动，对评审未达标的医院，要进行限期整改或降级处理。因此，我们必须服从上级指示，积极参与复审工作。

等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判，是充分调动全院职工岗位工作积极性、发挥全院职工的才智，进一步提升医院品牌的良好契机；是 推进医院向科学化、规范化和精细化管理的重要途径。通过等级医院复评，再次真正使我们医院各方面的工作再上一个台阶，迎接复审，对加强科室管理，保障医疗安全，提高服务质量和技术水平，树立医院品牌形象、提高竞争实力，吸引更多病人就医，促进医院又好又快发展具有重要的意义。结合医院目前的实际情况，完全按照二级乙等综合医院的指标体系运营是一件非常不容易的系统工程。这同样也是我们真正的目的，我们需要这块牌子，更需要有具备等级医院的内涵。扎实地做好等级医院复审工作，保持二级乙等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院可持续发展的现实需要。等级医院复评，不仅仅是医院管理层要做事情，更多的事情是需要全体职工参与的。检查的要点，不仅仅是台帐资料，更重要的是全体职工是否按等级医院的要求在做；考核的重心则偏重于全体职工的实际操作能力；考核的目标也是全体职工，通过专家现场查看、询问、核对资料并结合实际情况，然后打分。所以说，等级医院检查是全体职工的事情。自从2010年参照二级医院管理并通过等级医院创建以来，经过全院上下共同努力，我们的办院方向、理念和服务宗旨得到了端正，医护质量及医疗安全管理与保障体系得到了进一步加强，医院各项工作制度得到进一步落实，经济效益和社会效益逐年提高。这一切都为我院等级复审准备工作积累了宝贵经验，打下了基础。但从整体来看，还存在不少问题，如病房楼等基础设施比较落后；处方及病历书写质量亟待提高；服务意识及医患沟通技能操作还需进一步加强。各科工作开展的也不够均衡，尤其个别科室、极少数人员的认识上还有差异，重视程度还不够高，在科室管理上不够规范，仍然停留在一些基本的经验管理的水平上。因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成等级医院复审的工作任务。

二级乙等综合医院是所有等级医院最低层，我们没有退路。可以说，退下去，就称不上医院，充其量是一家卫生院。我们应该也不希望医院的信誉毁在我们这代人的手里吧。所以说，我们只有华山一条路，让我们全体职工都来付出努力，为医院的荣誉而战。6个月的时间不短，但也不算非常长，我们为自己工作的单位的集体荣誉而付出这6个月的艰辛，我认为值，毕竟我们单位是与职工荣辱共存，利益相系的。原来工作做得好的，我们要努力做得更好；原来工作没跟上的，就更没得说了，需付出加倍努力来弥补过去的不足来迎接这次大考。大家辛苦点，加班加点在所难免，我们的目的只有一个：为这次复评交一份满意的答卷。希望大家即出勤又出力，相信有付出总会有回报。

二、紧扣标准，突出重点，各项工作需要狠抓落实，努力提高迎接复审工作水平

医院等级的评审有着十分严格和详细的规定，项目多，刚性要求高。我们要熟悉“二甲”医院复审的评分标准，它涉及医院的每一个岗位，每一个部门，每一个人。所以我们一定要认真学习，深刻领悟评审标准中的内涵要求。医院将依据《江苏省医院评价标准与细则》的要求，本着全员参与、院科两级负责制和实行责任追究制原则，将把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目划分到各个科室或岗位，各科室科要反复组织科室人员认真学习、研究、讨论标准，通过学习讨论，一要明确标准的基本要求、主要内容、分值、检查方法和扣分标准等情况；二要明确我们的差距，哪些已经达到，哪些目前还达不到，哪些通过努力能够达到。三要明确如何努力，怎么做，应该采取什么措施才能达到目标。只有做到这三个明确，我们才能胸中有数，有的放矢。

要认真落实好以下几项工作，夯实医疗安全质量基础

（1）加强人才培养和专科建设。加强人才培养和科室建设是提高医院综合实力的长远步骤。一是树立品牌意识，加速人才培养，优化人才结构，努力构建合理的人才梯队，充分发挥老专家传、帮、带的作用，积极营造奋发向上的舆论氛围和激励机制，努力把人才培养抓深抓实。二是加强科室建设，充分发挥科室的基础管理作用，只有这样，才能政务畅通，提高工作效率。三是加强管理人才的培养，既积极引进，也要搞好在职培训。（2）加快基础设施建设。

（3）提高医疗质量，确保医疗安全。医疗质量和安全是重点、难点，不断提高医疗服务服务质量，是做好迎审工作的重要保证。具体来说，我们必须做到以下几点：加强医疗质量监控，严格规范病历书写，夯实基础医疗质量，加强“三基”、“三严”训练，开展全面练兵活动；加强院科两级医疗质量管理体系，时时追踪、检查分析；防范医疗缺陷，严格执行各项规章制度及操作规程，确保病人安全；加强业务学习，努力提高诊疗水平。

要对照江苏省《二级乙等综合医院评标准2011版》，认真疏理、查找存在的不足，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个复评迎检工作成效。要积极学习借鉴县外兄弟医院创建“二乙”的成功经验与做法，多多请教上级医院，扬长避短，取长补短，为复评工作寻求帮助与支持。台帐资料重点准备好。按要求一、二、三类指标必须要达标，（特别是二类指标）这是硬杠子，不达标根本通不过。台帐资料内容、各种规章制度每个职工都需要了解、熟悉并熟练应用。到时候专家组会抽查具体职工，问这问那，考核你们，你们如果连基本的东西都不知道，丢脸的不仅仅是你们个人，医院也一起丢脸，弄不好要摘牌。

三、要切实加强领导，统筹兼顾，要正确处理好几个关系 全院上下的思想认识要高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向、工作同步、落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合、互相支持，形成强大的复评迎检工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间要及时交流沟通、相互完善、高效有序地共同做好工作。要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步落实和完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求、严肃纪律、严厉督查指导，把这次复评迎检工作与对干部职工的考核挂钩，对在迎检工作开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人将取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。

复评工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标要进一步优化，基础差的项目也要符合评审要求，让评审专家满意，让所有参与复评工作的同志们满意。

复评迎检的过程是艰辛的，但复评过关的结果是令人欣慰的。这次复评工作时间紧、任务重、压力大，复评迎检工作又是一件实实在在的需要逐项落的事情，不能有半点马虎和懈怠。改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排的方法，保证各项迎检工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守复评工作纪律要求，形成强大工作合力，按时、保质、保量完成各自工作任务。

要努力处理好以下几个关系

一是正常工作与迎审工作的关系。迎审工作与正常工作是统一的整体，迎审工作是正常工作的提高，正常工作是迎审工作的基础。不能强调迎审而使正常工作的运行出现差错，也不能强调日常工作忙而放松迎审。要把迎审工作当成优化正常工作的积累。二是硬件与软件的关系。我院目前基本条件还比较差，硬件的投入要靠足够的经济实力，我们只能量力而行，逐步改善。软件建设空间大，任务重，工作细，要从点滴做起。其中相当一部分工作是优化过程，只要我们努力，有些很容易就能做到。我们要有超前意识做好软件建设，不能等硬件配齐了才制作软件，而要以优化软件建设来弥补硬件建设的不足，以软件建设产生的效益带动硬件建设。三是要处理好全院工作与科室工作的关系。迎审工作是一个整体工程，院部与科室之间、科室与科室之间必须互相支持，密切配合。在迎审工作中一定会遇到很多的困难，希望大家服从大局，团结协作，互相理解，以确保迎审工作顺利进行。

四、道路艰苦，前途光明

我院的广大干部职工有自信、自强、艰苦创业的光荣传统。我们在2011年年创建二级乙等医院时，存在很多很多问题：有起点低、难度大；底子薄、难达标；基础差、难见效等问题，通过努力我们前进了，通过努力我们成功了，通过努力我们发展了！在其它的各项创建活动中，我院职工也都表现出了良好的精神风貌，并取得了可喜的成绩。这些成功的经验表明，只要我们扎实开展工作就能复审成功。我们承认，我们目前条件还不是很好，复审工作有许多的困难，但是我们要看到，我们有各级领导的关心和支持，有社会各界的关心和支持，有广大人民群众的理解和支持，只要我们增强信心，知难而进，人人出主意，个个想办法，从我做起，从点滴做起，我们的目标就能实现，我们的目标一定能够实现！

最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利！让我们统一思想，扎实工作，积极负责、高效优质地完成各项工作任务，为使我院顺利通过等级复审并向着更高的目标前进而努 力奋斗！

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇3

说明：

1、以下所有记录本的起始时间，目前统一为：2012年1月1日。

2、模板中凡需完善科室相关管理组织机构的，请按要求填写。

一、《出院病人随访记录本》：医院已于去年印刷《电话回访登记本》，内容齐全，可以代替；

二、《传染病登记本》：已印刷，请各临床科室（含门急诊）领取，规范登记；

三、《非计划再次手术登记本》，请手术科室/专业组自行打印，整理2012年1月以来的非计划再次手术病例，并按要求申报、讨论【记录】、总结，总共装订成一册；

四、《会诊记录本》：请各科室自行打印，规范登记，一装订成册；

五、《科室会议记录本》：已印刷，医疗、医技各科室均需领取，并规范登记；

六、《科室设备使用情况登记表》：各科室（含小科室）自行打印，登记，一月一张，一一装订；

七、《科室医疗质量小组自查记录》：请临床科室（含门急诊、手麻科）自行打印，每月一次自查，十二次，一一装订；一式二份，一份交医务科，一份科室留存；

八、《科室医院感染管理登记本》：已印刷，请临床科室（含门急诊、手术室）、检验科领取，按模板要求填写，一一本；

九、《科室质控记录本》：请临床科室（含门急诊、手术室）、检验科、放射科自行打印，按模板要求填写，每月一次、每季度一次、一次，一一装订；

十、《科室质控小组会议记录》：要求同上；

十一、《科室质控小组月度活动记录》：请临床科室（含门急诊、手术室）、检验科、放射科自行打印，按模板要求填写，每月一次，一一装订；一式二份，一份交医务科，一份科室留存；

十二、《科主任手册》：已印刷，请各医疗、医技、药剂科主任领取，一一本，规范填写；

十三、《临床科室输血记录本》：各病区自行打印、填写，一一装订；

十四、《术前讨论记录》：各手术科室自行打印，一一装订；

十五、《死亡病历讨论记录本》：临床科室自行打印，历年一起装订，科室自行封装；一式二份，一份交医务科，一份科室留存；

十六、《危急值报告登记表》：已印刷，请临床科室、检验科、放射科、B超、心电图领取，按要求填写；

十七、《危重病人抢救记录本》：原来有模板，请科室按要求填写；

十八、《业务学习与培训记录本》：所有业务科室均需准备，自行打印，模板内只有三基、病历书写两项内容，各科室可将本科室的其他培训内容，用A4纸打印装入，一一装订；

十九、《医疗安全会议记录本》：科室自行打印，每月一次，每季度一次，一次，一一装订；

二十、《医疗差错、缺陷登记》：所有科室均需准备（必须得有，不可能没有），自行打印，一一装订；

二十一、《医疗质量安全管理与持续改进记录本》：一月一次，一季度一次，一次，请按模板内每月质控要点填写，一一装订；一式二份，一份交医务科，一份科室留存； 二

十二、《疑难病例讨论记录本》：临床科室自行打印，一一装订；

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇4

关于印发《同心协力创建二级综合医院实施方案》的通知

各科室：

按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动创建二级综合医院的工作。全院职工必须积极行动起来，围绕创建二级综合医院这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：竹镇民族医院创建二级综合医院的实施方案

2018年8月28日

附件

竹镇民族医院

创建二级综合医院的实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院将于2020年接受二级综合医院的等级评审。按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动二级综合医院的创建工作。为符合市卫计委对我院二级综合医院的等级评审的要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲复评这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级综合医院评审的新标准（以下简称评审标准）。通过创建二级综合医院，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务

1、通过创建工作的开展，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过南京市卫生和计划生育委员会对我院的二级综合医院的评审达标工作。

三、组织保证

1、创建二级综合医院的工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立创建工作领导小组全面负责创建工作的领导、组织及协调：

创建工作领导小组 组长： 副组长：李

创建工作领导小组下设创建办公室，组成人员为创建办公室主任：副主任：成员：

3、创建领导小组按照评审标准认真做好各专业组的评审工作的实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、创建办公室在创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作：制订全院创建工作的实施方案、各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成创建工作所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会评审标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建、事事关系创建”的创建浓厚氛围。

8、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2018年8月20日—11月30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级综合医院对我院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好创建工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、医疗安全及科室管理工作。

4、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院创建实施方案，提高认识、深刻领会创建二级综合医院的重要性与必要性。

6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（2018年12月1日—2019年6月30日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好工作。

2、各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好创建材料的准备工作。

（三）自查自纠阶段（2019年7月1日—2019年10月1日）

1、各部门、各科室按照创建工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审的检查方式，分专业组进行一次全院性评审自查，对医院评审工作进行全面的考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理创建自查资料，报医院创建领导小组审阅并向市医院评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（2019年11月1日—2020年5月1日）

1、根据自查评分情况对被扣分的项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取切实的措施，进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接市医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行创建二级综合医院，旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力，从而全面满足一方百姓的求医问药、防病治病等大健康的问题。通过创建二级综合医院，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二级综合医院的工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。时时了解工作进展情况，对于全院职工在创建工作中的表现，各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、创建工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在创建工作中起好模范带头作用。

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇5

创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

一、医院基本情况

xxxx医院始建于1956年，是全省建院最早的县级中医医院之一。2001年从县城西正街旧址整体搬迁到现址，医院占地面积16000平方米，医疗业务用房面积10620平方米，固定资产2176万元，编制床位200张,实际可开放床位245张。

xxxx医院作为我县的非营利性（政府办）中医医疗机构，是城镇医疗保险、新型农村合作医疗、城镇女职工生育保险、工伤保险以及人寿保险、财产保险、交通事故救治定点医院，承担着全县及周边县市区广大人民群众对中医医疗、急救及中医药服务的需求。一直以来，xxxx医院始终坚持中医医院办院方向，发挥中医药特色优势，中西并重，以病人为中心，一切为了人民群众的身体健康而恪尽天职。医院是一所集医疗、科研、教学、中医预防保健、急救、康复为一体的具有中医药特色的县级中医医院。

（一）人才队伍情况

截止到时目前，我院现有在职职工280人，其中硕士研究生1人，本科61人，大专152人，中专66人。专业技术人员234人，其中副高级职称10人，中级职称54人，初级职称170人，专业技术人员占全院在职总人数的83.6%。院领导班子中医类别3人，占院领导班子成员总数60%。医师76人，占专业技术人员总数

科室建设需要，购臵了臭氧射频治疗仪、全自动生化分析仪、彩色B超、电子胃镜、肠镜、微创系统、多功能麻醉机等高、精、尖各类设备共计20台件，购臵了腰椎间盘复位仪、骨质疏松治疗系统、电脑三维多功能牵引装臵等中医诊疗设备40台件。现医院各类设备总价值达1360余万元，目前我院中医诊疗设备共有12类28种，开展中医诊疗项目48种。

(四)医疗服务能力情况

随着我院业务范围、服务功能、技术水平的不断扩大与提升，以及新农合、医保工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围也逐渐扩大，现医院各科收治病种20余类、共173种疾病。外、骨伤、妇、内、儿、急诊、针灸推拿等科室的应急能力和处理急、危、重、疑难病人的综合能力较强，并独具中医特色。近年来我院还不断引进新技术、新业务，大力推广和开展针灸、火罐、推拿、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，针灸推拿、骨伤科等中医药特色已在当地形成影响，业务量逐年增加，社会效益不断提高。

总体来说，xxxx医院经过近六十年来的发展，内涵建设、医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院的标准要求。

二、创建工作重点

（一）积极采取措施，发挥中医药特色优势

1、充分发挥县中医医院的龙头作用，建立基层中医药培训基地，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培

5、积极协调县农村合作医疗管理办公室落实中医药（含配方颗粒）及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，并在群众中广泛宣传信中医、爱中医、用中医，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种 17 个，实施 20 余项中医特色护理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务；二是开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣传栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方；三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核，近年来，医院举办中医护理知识（技能）竞赛6次。

7、落实对口支援工作，2010年对口支援太和乡卫生院，2011年对口金龟镇卫生院，2012年对口支援湘阴渡镇卫生院，2013年对口支援黄泥镇卫生院。我院每年长期派驻3名医生对对口支援乡镇卫生院进行知识讲座、中医适宜技术示范操作、手术、教学查房、危重病历讨论等业务工作，除上级补助外，医院每年还拿出专项经费1万作为基层医疗机构中医药人才培训基金。

（二）实施人才工程，加强人员培养与培训

我院人才队伍建设主要通过三个途径发展，一是采取以三基知识理论为核心，利用现有人才资源，加大对西医医生的中医技术培训及送出去学习的办法，提高医务人员的中医药服务能力。近三年来，医院每年投资约5万余元，先后派出20多名技术骨干参加国家、省级学术会议、中医药知识与技能培训；二是采取跟

性骨折，大段骨质缺损原骨回植术等高难度手术，小切口髋关节臵换，锁定钢板微创治疗胫骨骨折等业务水平不断提高，业务量不断扩大。骨伤科年收治住院病人达1334余人次，年收入达800余万元。骨伤科对胫腓骨骨折，股骨颈骨折，桡骨下端骨折等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案。针灸推拿科于2013年被郴州市卫生局列为中医类重点专科（Ⅰ类），科室开展了中医针灸疗法治疗各种神经经络病变，中医整脊疗法治疗各种颈腰综合症及脊柱相关性疾病，小金刀疗法治疗各种慢性软组织损伤，骶管滴注疗法治疗各种腰脊椎骨质增生症、腰突症，科室年收治住院病人达1282余人次，年收入达420余万元。针灸推拿科对各种面瘫、颈椎病等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案，使病人的治愈率得到了大幅度提高。

（四）规范药事管理，确保临床合理用药

1、严格规范药品管理。我院不断完善药品管理制度，积极充分发挥药事管理委员会的职能，加强对院内药品的规范管理，医院中成药、西药自2010年以来全面实行在湖南省药品集中招标网进行网上集中采购。抗菌药物严格按照在省、市卫生主管部门备案品规进行采购及规范使用。麻醉、精神、毒剧、终止妊娠等特殊药品严格按照特殊药品管理制度进行采购管理。医用材料、检验试剂按郴州市惠民招标网中标品规及中标价格进行网上采购。中药材直接从湖南省松龄堂饮片有限公司采购，减少中间流通环节，降低运行成本。医院积极配合上级纪检监察部门深入推进治理商业贿赂专项工作，对供货公司资质严格按照相关要求进行筛

管理制度着手，制订和汇编了《xxxx医院医疗质量管理制度》、《xxxx医院核心制度汇编手册》、《科室管理挂钩绩效考核评分细则》等制度；二是抓好各项制度的落实。按照医疗质量、医疗安全目标考核评价标准、指标，加强对各科室医疗质量督查，确保首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊及转诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、围手术期管理制度、查对制度、医院感染管理控制制度、病人身份安全确认制度等十八项核心制度的落实；三是规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。组织专业技术人员认真学习了湖南省卫生厅、省中医管理局下发的关于《中医病历书写规范与质量评价标准》等相关制度，并要求临床医务人员在病历书写时严格按照规范要求执行。科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，科室质控员进行环节质量控制，做到不合格病历不出科；对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。对整改不到位或整改不及时的科室或个人予以经济处罚。医院今年还开展了全院性病历、处方点评工作，明确了点评要求，不定期开展对门诊中、西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。通过开展规范医疗文书书写、病历及处方点评等工作，全院医疗质量得到明显提高。

2、加强以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。制订了关于进一步完善患者就诊知情同意书

华人民共和国传染病防治法》等政策法规，加强传染病网络直报工作，规范结核病转诊治疗。二是做好院内感染监测。每月由专人对重点科室环境卫生等五项指标进行监测，对其他科室不定期检查，严格规范手术器械的清洗、消毒和保养，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。三是将医院感染知识培训纳入工作重点，落实在岗前培训和日常考核工作中，以增强医务人员医院感染防范意识。四是做好医疗废物的管理工作，医院由专人定期督查科室医疗废物分类、收集、运送，杜绝泄漏事件，有效地防止了医院内感染的发生。

（六）夯实基础护理，推进优质护理服务示范工程

1、开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理服务活动，医院以优质护理服务示范病房为平台，为病人提供更细致更贴心的护理服务，优质护理服务病房覆盖率为66.70%，在活动中充分体现中医护理服务的特色优势，在日常护理工作中，鼓励护士积极应用中医特色护理措施对病人实施护理和健康教育，责任护士还经常对出院病人进行回访，在护理部对住院病人的民意调查中，病人对护理工作的满意度是肯定的，满意率均在96.5%以上。

2、大力推行中医护理技术。近年来，我院根据制定的21种科室优势病种中医护理常规和中医特色康复及健康教育指导，要求护士在交班报告和护理记录中应用中医术语，在日常护理工作中积极运用中医药知识对病人进行辨证施护，并将学习和落实情况作为护理质量检查考核内容。护理日常工作中大力推行中医护

了中医药文化宣传展板，以宣传和介绍中医适宜技术，中医养生保健常识等为主。对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化建设核心价值体系、行为规范体系、环境形象建设及中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

4、统一制作安装了人才荟萃（学科带头人）宣传栏、医院简介栏、科室健教宣传栏、特色专科医师简介、中医常用术语及中医病名与西医病名对照表等。

5、凭借开展“中医体质辨识”、“冬病夏治”、“治未病讲座”等活动，传播和普及中医药文化与中医预防保健知识。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《xxxx医院形象宣传片》。永兴电视台、《永兴手机报》专题报道工作信息10余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

（八）理清工作思路，全面规范医院管理

1、健全制度，创新举措。院领导带头并组织全院干部职工认真学习相关法律法规及国家中医药政策，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责。医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制度，对新分配、新调入人员实行岗前培训、轮转考核制度，要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，为此，我们整理印制了《xxxx医院规章制度汇编》、《xxxx医院管理方案》、《xxxx医院岗位职责》等内

法和财务监管措施，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，不断提高财务管理水平。医院医疗收费严格执行《湖南省医疗机构医疗服务项目收费标准》规定，新开展的检查项目收费标准均请示物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受广大群众的监督。今年为了进一步完善分配激励机制，提高全院干部职工的工作积极性，充分发挥中医药特色，降低药品比例，优化收入结构，促进医院快速发展，根据国家《关于公立医院改革的指导意见》，结合医院实际情况，制定了《xxxx医院绩效分配方案》。

（九）深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全医院后勤物资（设施）采购审批制度、领用管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请、谁使用、谁负责”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，设立了医院导诊、咨询服务及病人绿色通道，有效解决了病人就诊及危急重症患者就诊转诊等候的问题，同时也极大地缓解了临床医务人员的工作强度。

3、增添系列便民设施，如在院内公共区域放臵轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等设施，深受患者及其陪护人员称赞。

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，院内环境井然有序、卫生清洁、住院舒适、安全和谐，得到了广大患者及家属的好评。

（十）加大硬件投入，提升综合服务能力

建工作总格局。

（二）宣传发动，全员参与。我院提出“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。医院创建工作领导小组分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，医院干部职工工作热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了创建工作有序推进。

（三）制定方案，把握标准。按照国家中医药管理局关于《中医医院管理年活动评价指南》和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院制定了xxxx医院《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，促进创建。针对医院实际，我院把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理；与“创先争优”、“党的群众路线教育实践活动”相结合，全面提升医院服务功能；与“三好一满意”活动相结合，全面落实“十项便民惠民”措施。医院认真践行科学发展观，不唯创建而创建，在创建中求规范，在规范中促进发展。

（五）真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续

方比例32.24%，发表省级、国家级论文共15篇，县级科研项目1项。

医院创三甲医院第一阶段总结 篇6

医院自2012年7月印发《关于下发创建三级甲等医院实施方案（草案）的通知》以来，医院党委、院班子高度重视，组织有关部门多次开会，商讨我院创建三级甲等医院工作的具体方案和工作目标。经过全院上下团结一致、群策群力，医院确立了我院“创三甲”工作分四个阶段进行的具体方案。

医院第一阶段的工作目标是“统一认识、查漏补缺、落实整改阶段（2012年07月至2012年10月），完成三甲医院的初步设臵、创建、院内指导科室自评，发现亮点。”

二、开展工作情况

（一）自创建三级甲等医院开始，医院召开全院动员大会，宣讲创建三级甲等医院对我院生存与发展的重大意义，布臵实施方案、第一阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作，并与科室主任签订《创建责目标任书》。

（二）组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《三级甲等医院评审标准（2011年版）细则》的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则，切实做好本职工作。

（三）各职能科室工作人员认真学习《等级医院评审标准细则》，结合科室管理职能，逐项逐条对照，找出差距，落实整改措施，做好自身及分管科室的申评工作。

（四）各临床科室应紧密结合自身实际工作，认真学习

《标准》细则，按要求逐项逐条对照落实，确保医护质量、安全及科室管理工作。

（五）领导小组组织相关负责人到相关友好医院参观学习，内容主要包括医院管理、学科建设、目标考核、医疗质量和安全管理、护理质量管理、成本核算、医院服务等，学习他们的先进管理方法及创建三级甲等医院工作的成功经验，提升、质量管理、规避医疗服务中的缺陷，不断提高我院的管理水平和能力。

（六）各职能部门、各相关科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动、组织全院职工进一步学习《标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建三级甲等医院的重要性，增强申评信心等。

三、下一步工作安排

（一）严格按照等级评审各项条款要求做好第二阶段评审推进工作。

（二）做好再动员再宣传工作，切实让创建三级甲等医院的思想深入人心。极大地调动全院干部、职工创评工作的积极性。

（三）做好对照检查和整改落实工作，始终把PDCA质量循环管理理念贯穿于整个创建工作始末以及今后的日常管理工作。

（四）开展好日常培训工作，医院下一阶段将把开展培训工作作为创评工作中的常态内容来抓，切实做好做实创建 的每一项工作。

（五）做好督促检查和信息反馈工作，进一步完善先关制度，定期反馈等级评审的相关信息，为更好地开展申评工作提供有力的动态信息依据。

医院创建二级乙等综合医院第一阶段工作总结 篇7

二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录 12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编 2、2011院内感染小组学习记录 3、2012院内感染小组学习记录 4、2013院内感染小组学习记录 5、2011—2013科室感染病例登记本 6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价 7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价 8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。