三科下总结

三科下总结（共5篇）

三科下总结 篇1

三（2）班科学教学总结

任课教师：龙琴红 时间：2014年7月4日

随着时间的推移，期末即将到来了。回顾这一学期的工作，收获很多。新的一轮教育改革，教师的角色发生着愈来愈深刻的变化，教师的教育行为方式发生着可喜的转变，在本学期教学过程中我立足科学课教学，注重学生综合能力的培养。现对科学学科的教学工作总结如下：

一、充分利用教材，组织学生在课内探究。

1、进行发散性提问的训练。

2、大胆猜想，对一个问题的结果做多种假设来预测，这是培养学生创新精神的好方法。问题提出后要鼓励全体学生猜想，不能局限于几个人，这就要求教师善于鼓励，激发兴趣。

3、引导学生思考、研讨，自己得出结论。创设探究问题情境，激发学生探究的兴趣，以问题为核心开展进行猜测，小组讨论制定实验方案，通过亲自动手实验得出结论。使学生经历有效的探究活动，培养学生的科学素养。

二、创设条件，加强实验教学。

计划是实验教学的依据。开学初认真钻研教材，了解实验要求，根据教材内容制定一学期的实验计划。注意各项资料的撰写、积累，把实验教学落到实处，做到有计划、有安排、有落实。小学生对实验很感兴趣，他们有很强的求知欲望和好奇心，在实验教学中，不断激发学生的兴趣和探究欲望，激发学生主动参与，积极动手进行实验操作，教师巡视引导，引领学生进行有效的探究活动。同时作好科学课的课外延伸，课内反馈，抓好探究活动的落实。通过科学课的学习，培养了学生学科学的兴趣，观察能力和实验操作能力有了很大的提高。学生的学习兴趣高了，学习也就更加积极主动了，学习成绩也有了提高。

综合三科2011年工作总结2 篇2

(2011年12月19日)

今年以来，在办公室领导的正确领导下，我科室紧紧围绕中心，认真履行职责，扎实开展工作，较好地完成了各项工作任务。现总结如下：

一、加强政治理论学习，不断提高自身素质

今年以来，我们深入学习了党的十七届五中、六中全会，中纪委六中全会，中央经济工作会议，以及中、省、市其他有关重要会议精神，加强纪检监察、思想宣传等专业知识的了解和掌握，坚持用先进的思想理论武装头脑、指导实践、推动工作。积极参加集体学习，坚持搞好个人自学，并认真撰写了学习笔记。主动设置课题，督促科室新进人员加强了对新闻写作等方面知识的学习。在学习过程中，坚持把理论学习与改造主观世界结合起来，与推动实际工作结合起来，做到真学、真懂、真用，有力地提高了科室人员自身素质，为各项工作顺利开展奠定了思想基础。

二、严把文稿起草质量关，进一步提高综合服务水平

文稿起草的质量，与展现领导思想、推动实际工作密切相关，是我们工作中的重中之重。我们坚持精益求精的工作态度，努力为领导起草高质量的文稿，实现以文辅政的目的。在平时工作中，我们十分注意掌握工作动态，对中、省的方针政策，坚持先学一步，学深一层，及时了解纪检、宣传等工作方面的精神和要求，把每一项工作都纳入到全市大局中来考虑，认真领会领导意图，全面掌握实际情况，力争较好地体现领导的讲话精神。今年以来，共起草各类文稿150余份，其中领导讲话70余份，调研文章和综合性材料20余份，致辞、新闻稿等其它材料60余份。按照办公室总体安排，主动加强与其他科室的协作配合，共同参与了七一讲话、党代会报告等大型会议和重要活动的文稿起草工作，承担了部分纪检、宣传等方面文件的审核、把关工作。积极辅助办公室党支部开展工作，我科室起草的《延安市委办在创先争优活动中提出争做“四个表率”》一文在《新华社高管信息》上刊发，较好地对外宣传了办公室机关。健全了科室发文登记制度，夯实工作责任，实现了办文“零差错”。积极协助领导开展调查研究，起草了《关于文化体制改革的几点思考》、《加快构建农产品供给稳定增长的长效机制》等调研报告，形成一批有价值、有见地的意见和建议，为领导决策提供了重要依据。

三、精心安排协调，认真组织处理各项会务、事务工作

我们从思想上高度重视每一次的办会工作，加强与有关部门协调联系，研究制定科学合理的会议议程，认真做好会场布置和会议文件准备等工作，保证了有关会议的顺利召开。先后参与组织筹备了市残联成立二十周年暨全市自强与助残表彰大会，市纪委全会、全市宣传思想工作会议、“科技之春”宣传月活动电视电话会、延安市庆祝中国共产党成立90周年大会、全市教育工作会、延安市反腐倡廉成果展等30余次重要会议和活

动。积极协助领导做好重要来宾的接待工作，周密安排有关会议、宴会、参观等事项，先后参与接待了中国国际广播电台、中国文联、中国美协、陕西电视台、新华社陕西分社等重要来宾和客人在延安的参观和考察活动。认真做好事务性工作，及时完成了领导交办的其他工作。

四、切实转变工作作风，确保工作高效运转

在认真完成好本职工作的同时，要求科室人员严于律己、模范遵守各项规章制度，自觉维护办公室的整体形象，做到了不该说的不说，不该做的不做。充分发挥科室人员的主观能动性，相互支持、密切配合，在工作量接连增大的情况下，按时高质量完成了工作，没有影响工作整体进度，确保了各项工作任务的有效落实。

三科教材 篇3

根据中央要求，教育部统一组织新编了义务教育道德与法治、语文、历史教材，将于9月1日启用，全国所有地区小学一年级和初中一年级将使用统编教材。

据教育部部长助理、教材局局长郑富芝介绍，根据中央对三科教材统编统用、三年实现全覆盖的要求，2018年教材将覆盖小学初中一、二年级，2019年所有年级全部使用统编教材。为此，教育部门将建立健全国家级、地市级、县级三级培训体系，分层实施，3年完成三科教师全员培训，增强教师准确理解和把握教材的能力。

新编教材许多崭新的亮点。比如道德与法治教材，突出德法兼修、强化实践体验，全面系统落实社会主义核心价值观；而语文教材则采取“语文素养”和“人文精神”相结合的方式编排教材；历史教材则采取点线结合的方式编排内容。按照这样一个原则，语文教材注重落实中华传统文化的教育，选用古诗文的数量有所增加，并且体裁多样——小学有古诗文129篇，初中有132篇，从诸子散文到历史散文，从两汉论文到唐宋古文、明清小品文，均有呈现。

2、教育部办公厅印发《关于2018年中小学教学用书有关事项的通知》

根据《通知》，中小学教材中不得夹带任何商业广告或教学辅助资料的链接网址、二维码等信息。不同学段的教材使用有哪些变化？《通知》中还有哪些重要内容？请随主页君来一探究竟！

一、义务教育国家课程教学用书

1.义务教育国家课程相关学科（除道德与法治、语文、历史和小学科学之外）仍使用《2016年义务教育教学用书目录》（教基二厅函〔2016〕12号）公布的教材。2.实施六·三学制地区，义务教育一、二年级和七、八年级统一使用统编《道德与法治》《语文》教材；

七、八年级统一使用统编《历史》教材。原使用人民教育出版社三科教材地区的三年级和九年级使用统编三科教材。

实施五·四学制地区，义务教育一、二年级和六年级统一使用统编《道德与法治》《语文》五·四学制教材，初中历史课程起始年级统一使用统编《历史》五·四学制教材。道德与法治八年级下全部使用统编法治专册教材。其他年级，可根据《2018年全国中小学教学用书目录（变动部分）》（见附件）和本地教学实际，确定使用统编三科教材进度。尚未使用统编教材的年级，应使用原选用出版社出版的教材，不得更换版本。

3.义务教育一、二年级使用审定通过的增编小学科学教材，三至六年级使用现行教材。因修订审查工作尚未全部结束，仍沿用原选用出版社出版的教材，不得更换其他版本。

二、普通高中国家课程教学用书

普通高中国家课程各学科仍使用《2011年中小学教学用书目录（变动部分）》（教基二厅函〔2010〕20号）和《2009年基础教育课程标准实验教学用书目录》（教基厅〔2008〕6号）公布的教材。因普通高中教材正在进行全面修订，各地仍沿用原选用出版社出版的教材，不得更换其他版本。

三、特殊教育学校和体育运动学校教学用书

1.特殊教育学校义务教育阶段相关学科相应年级原则上使用特殊教育新编教材，没有新编教材的学科和年级沿用原版本的教材。

2.体育运动学校七、八年级道德与法治、语文使用国家统编教材，其他学科使用体育运动学校专用新编实验教材。没有新编实验教材的年级仍沿用原版本教材。

四、有关要求

1.各地要按照本通知要求，做好今年中小学教学用书的有关工作。中小学教材使用应保持相对稳定，如确需更换教材版本，应严格按照中小学教材选用有关规定进行，并为教材印制、发行等留足时间，确保课前到书。

2.中小学教材中不得夹带任何商业广告或教学辅助资料的链接网址、二维码等信息。3.各地可根据本地实际和学生需求确定是否购买磁带、光盘等配套音像材料，鼓励教材出版单位采取互联网下载的方式免费提供。

部编三科教材 篇4

一、为什么要统编三科教材？

1、因为教材具有很强的政治性、政策性、科学性和专业性。又体现国家意志，尤其是道德与法治、语文、历史三科教材（以下简称“部编三科教材”），意识形态属性强，社会影响大，有什么样的教材，就会有什么样的国民，因此国家委托教育部组织编写的义务教育道德与法治、语文、历史三科教材。从2012年3月教育部组织专家、出版社、教研人员、教学一线教师开始编写。

这三科教材审查具有很强的政治性、政策性、科学性和专业性。三科教材审查从根本上就是要把好教材政治关、理念关和科学关。经过30多次审查，最后由三刘（刘延东、刘奇葆、刘云山）审查通过。2016.9部分省区开始使用，开始广东省是从2016.9先开始使用的。全国一年级和七年级2017年统一使用，2018年延伸至二年级和八年级，2019年实现义务教育学校全覆盖。

2、国家教育部副部长朱之文强调，这次国家组织专门力量统一编写义务教育三科教材，不是对原来教材编写出版方式的简单调整，而是着眼落实党的教育方针、办好中国特色社会主义教育、维护国家长治久安作出的重大部署，具有重大现实意义和深远的历史意义。要从落实党中央决策部署的必然要求、把好教育系统意识形态关的战略选择、提升义务教育质量奠基工程的高度，充分认识统编三科教材的重大意义。境外的极端分子、宗教分子总是在教材上做文章，台独、港独也是这样，李登辉、陈水扁就是从修改教材开始等。而且版本多、价值取向出现问题。如语文，小学全国有12个版本，初中8个版本，甚至出现了《教育部进了汉奸，语文课本已被悄悄西化》等待。

朱之文指出，统编义务教育三科教材在理念上，突出德育为魂、能力为重、基础为先、创新为上；在内容上，强化中华优秀传统文化教育、革命传统教育、国家主权教育和法治教育等重要内容。

要充分发挥三科教材的育人功能，切实抓好使用落地工作。要把国家统编教材的政治方向、价值导向和编写思想传递给更多的教研员和培训者，传递到全国近400万名三科任课教师，最终汇聚成保障亿万中小学生健康成长的宏大力量。各地要统一思想，准确理解和把握统编三科教材的思想和内容，提高认识、强化培训、加强教研、落实保障措施、加强舆论引导，把各项工作做细做实，确保义务教育统编三科教材顺利使用。

二、部编初中语文教材的特点

1、“部编本”语文教材的编写理念是什么？

一是体现社会主义核心价值观，做到“整体规划，有机渗透”。教材编写实质上是国家行为，所以教材编写立意要高，要立德树人。

二是接地气，满足一线需要，对教学弊病起纠偏作用。在确定编写方案之前，编写组对十多年来课程改革以及课程标准实施的得失状况，进行了细致的调查总结，但对于教学中普遍存在的某些问题，也注意“纠偏”。比如，现在语文教学普遍是两多一少：精读精讲太多，反复操练太多，学生读书太少。新编语文教材注意到这个问题，采取了一些改进办法。

三是加强教材编写的科学性。编写组学习和继承了以往教材编写好的经验，并借鉴国外先进做法，实行“编研结合”，还特别重视学界有关语文认知规律的研究成果，加以选择、吸收和转化，用来指导编写。比如，新编一年级教材的识字课文就采纳了北师大关于儿童字频研究的成果，把儿童读书最需要先认识的300个字，安排在教材中，努力体现教材编写的科学性。整个编写过程都是一边研究，一边编书。

四是贴近当代学生生活，体现时代性。“部编本”语文教材在课文的选取、习题的设计、教学活动的安排等方面，努力切入当代中小学生的语文生活，适应社会转型和时代需求。比如，如何正确地认识和使用新媒体，如何过滤信息，都在教材中有体现。

2、“部编本”语文教材的选文标准吗？

“部编本”的课文选篇强调经典性、文质兼美、适宜教学，此外还适当兼顾时代性。课改之后流行的各种版本语文，都把人文性放在最重要位置，另外，很重视引起学生的兴趣，甚至多选“时文”。这不能说不好，但不能偏了，新教材回到“守正”的立场，大家会发现，很多经典课文这次又回来了，尚未沉淀的“时文”相对少了。如在“义务教育课程标准实验教科书”中没出现的“老课文”，这次又回来了，如七上的《纪念白求恩》、下册《驿路梨花》等等。

有一个变化非常明显，就是传统文化的篇目增加了。小学一年级开始就有古诗文，整个小学6个年级12册共选优秀古诗文124篇，占所有选篇的30%，比原有人教版增加55篇，增幅达80%。平均每个年级20篇左右。初中古诗文选篇也是124篇，占所有选篇的51.7%，比原来的人教版也有提高，平均每个年级40篇左右。体裁更加多样，从《诗经》到清代的诗文，从古风、民歌、律诗、绝句到词曲，从诸子散文到历史散文，从两汉论文到唐宋古文、明清小品，均有收录。革命传统教育的篇目也占有较大的比重。小学选了40篇，初中29篇。鲁迅的作品选有《故乡》《阿长与山海经》等9篇。

3、“部编本”的框架体例有何不同？

部编本”语文教材采用“双线组织单元结构”，即按照“内容主题”组织单元，课文大致都能体现相关的主题，形成一条贯穿全套教材的、显性的线索；同时又有另一条线索，即将“语文素养”的各种基本“因素”，包括基本的语文知识、必需的语文能力、适当的学习策略和学习习惯，以及写作、口语训练，等等，分成若干个知识或能力训练的“点”，由浅入深，由易及难，分布并体现在各个单元的课文导引或习题设计之中。

4、变化

（1）和原来人教版作比较，课文数量总的是减少了。如七年级语文，原来是每册30篇，现在缩减为24篇。

（2）但这不等于教学总量减少，而是几个板块的内容调整，使教学内容更丰富，也更有效。

（3）减少汉语拼音的难度，让拼音教学服务于识字教学。（4）新教材一开始就是识字教学（5-6课），然后才学拼音。（5）很多经典课文又恢复了。（6）“时文”相对少了。（7）传统文化的篇目增加了。

（8）革命传统教育的篇目占有较大比重。（9）双线组织单元结构

•一条线是：按照“内容主题”组织单元，但又不像以前教材那样给予明确的单元主题命名。

•另一条线是：将“语文素养”的各种基本“因素”（包括基本的语文知识、必需的语文能力、适当的学习策略和学习习惯，以及写作、口语训练）分成若干个“点”，由浅入深，由易及难，分布在各单元的课文导引或习题设计之中。

三、备课注意

1、重新学习研究义务教育语文课程标准，了解掌握其中对各个学段内容目标的要求，特别是知识和能力的要求。

2、参考教师用书所建议的小学和初中的语文知识点和能力点的系列，可以把这个系列和课标的要求对照，互为补充。

3、研究这些“要点”（知识点，训练点，也就是讲课的重点）如何分布到各个单元、到每一课。要有梯度，螺旋式提升，这就是体系。

4、目前教学中普遍不太重视阅读技能的习得。比如精读、快读、浏览、朗读、默读，都有技巧，教材中体现不够。

5、我们备课设计教学方案时就要想办法去细化、落实。

6、要研究教材，梳理其“隐在”的知识体系，比较自然而又扎实地体现在自己的教学中。

7、中小学语文的知识教学不要过分追求体系化，不能满足于让学生去反复操练，但也要有教学的知识体系，要有训练，有干货。总之，使用“部编本”语文教材，不要体系化，但要有体系。

8、王本华说，这套部编本语文教材可以按照单元说明（本单元的主题、教学目标、知识要点）、课前预习（学习的目的、方法）、文旁批注（赏析、口味文章）、课后的思考探究、积累拓展（巩固、延伸）来上。

四、教材名著篇目的变化 广东省中考必读的12部名著 中国5部：

1、《朝花夕拾》鲁迅

2、《繁星·春水》冰心

3、《西游记》吴承恩

4、《水浒传》施耐庵

5、《骆驼祥子》老舍

外国7部：

6、《威尼斯商人》英·莎士比亚

7、《鲁滨孙漂流记》英·笛福

8、《格列佛游记》英·斯威夫特

9、《假如给我三天光明》美·海伦·凯勒（原是《名人传》法·罗曼·罗兰）

10、《汤姆·索耶历险记》美·马克·吐温

11、《童年》苏联·高尔基

12、《钢铁是怎样练成的》苏联·尼·奥斯特洛夫斯基 局限集中在联合国五常（英法美中俄）

现在的12部是这样： 七上：《朝花夕拾》《西游记》 七下：《骆驼祥子》《海底两万里》 八上：《红星照耀中国》《昆虫记》 八下：《傅雷家书》《钢铁是怎样炼成的》 九上：《泰戈尔诗选》《水浒传》 九下：《格列佛游记》《简爱》 中国也是5部

1、《朝花夕拾》鲁迅

2、《傅雷家书》傅雷

3、《西游记》吴承恩

4、《水浒传》施耐庵

5、《骆驼祥子》老舍

外国7部：

6、《威尼斯商人》英·莎士比亚

7、《简爱》英·夏洛蒂·勃朗特

8、《海底两万里》法·凡尔纳

9、《昆虫记》法·布丰

10、《红星照耀中国》美·埃德加·斯诺

11、《泰戈尔诗选》印度·泰戈尔

12、《钢铁是怎样练成的》苏联·尼·奥斯特洛夫斯基 我们发现：

现在也是联合国五常（英法美中俄），但是加上了印度【最大的五个发展中国家，金砖（brics:巴西、俄罗斯、印度、中国、南非）五国】

内三科案例分析 篇5

病例分析：患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食 呛咳，遂来本院诊治。体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌张力降低，腱反射迟钝，四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征（-），眼底（-）。辅助检查：1.EEG:正常。2.EKG:窦性心律不齐。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。4.血 清钾、钠、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物125mmol/L,潘 氏试验（+），细胞总数4267×10/L.白细胞计数2×10/L。

1.请作出诊断并提出诊断依据。

2.根据临床表现需与何种疾病鉴别，如何鉴别。3.请提出主要治疗方案。

（1）诊断：格林-巴利综合征。诊断依据：

1)发病前数日患者有上呼吸道感染症状。

2)患者起病呈亚急性对称性四肢乏力，四肢腱反射减低，症状进行性加重。3)四肢远端手套袜子感觉减退。

4)颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走、舌咽神经麻痹症状。5)起病后两周余，腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象。（2）鉴别诊断：

1)急性脊髓灰质炎：表现为发病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪呈节段性，可不对称，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液蛋白、细胞均增高。

2)周期性麻痹：表现为肢体对称性弛缓性瘫痪，但过去常有发作史，无感觉障碍及颅神经损害症状，脑脊液正常，发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变，补钾后症状较快缓解。

3)全身型重症肌无力：呈四肢乏力，但起病较慢，有晨轻暮重特点，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。

（3）治疗：主要以皮质类固醇激素为主，保持呼吸道通畅，预防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹为本病最危险症状，一旦出现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机支持呼吸。多发性神经炎

病例分析：患者女性，38岁，因进行性无力3周来急诊，3周前开始出现足部麻刺感，逐渐发展未双下肢无力，进而无法起床，双手不能持物，曾来急诊就诊，按脱水症进行治疗，现无法将手举过头顶梳头，无其他症状，既往有胃炎病史。体格检查：T 37.3℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 116/62mmHg.氧饱和度92%，皮肤粘膜干燥，呼吸变浅，双肺呼吸音清，心腹未见明显异常。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，感觉无异常，跟腱反射、膝腱反射、肱二头肌及肱三头肌反射消失。辅助检查：血常规、生化未见异常。血气分析：PH7.41,PCO233mmHg，PO2104mmHg，脑脊液：红细胞0，白细胞0，糖72mg/dl（正常50-80），蛋白质61mg/dl（正常15-45），FVC（用力肺活量）800ml（正常5000ml），胸腔负压5cmH2O（正常90cmH2O）［分析］

一、诊断及诊断依据：

（一）诊断

格林巴列综合症

（二）诊断依据

1.因进行性无力3周来急诊。

2.双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，感觉无异常，跟腱反射、膝腱反射、肱二头肌及肱三头肌反射消失。

3.脑脊液：红细胞0，白细胞0，糖72mg/dl（正常50-80），蛋白质61mg/dl（正常15-45）。

二、鉴别诊断：

1、横贯性脊髓炎

2、重症肌无力

3、多发性硬化

三、治疗原则

1.气管插管

2.血浆置换或静滴丙种球蛋白 3.对症支持治疗 面神经炎

病例分析：患者 男，33岁。左眼睑闭合不全伴口唇歪斜三小时。患者于入院前一天有着凉史。入院当天晨起后觉左耳后疼痛，左眼睑闭合不全，同时家属发现其口唇歪斜。当时无头痛、无头晕、无恶心、呕吐，无肢体活动不利，无肢体麻木，无面部疼痛，无复视，无耳鸣，无听力下降，无发热，无意识障碍，遂来急诊。体格检查：神清，左额纹浅，左侧皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s(+),左睑裂〉右睑裂，右侧皱额闭目正常。眼球活动正常，无眼震。左鼻唇沟浅，左鼓腮露齿差。伸舌居中。面部针刺觉等对，咽反射存在。双侧肌张力等对，四肢肌力V0，病理征（-），针刺觉等对。为进一步治疗，收入本科。1请根据病史作出诊断及诊断依据。2如何鉴别。3如何治疗。

1诊断：左侧周围性面瘫。（左侧周围性面神经麻痹、特发性面神经麻痹、Bell’s麻痹）。诊断依据：⑴患者呈急性起病，起病前有着凉史，⑵病变为单侧性，表现为左眼睑闭合不全，口唇歪斜，同时伴有耳后疼痛。当时无肢体瘫痪，无耳部症状表现。

⑶ 体检：左侧额纹变浅，左皱额不能，左眼睑闭合不全，Bell’s(+),左睑裂〉右睑裂，左鼻唇沟浅，左鼓腮不能。无其他颅神经表现，无锥体束征。

2鉴别诊断：⑴急性感染性多发性神经根神经炎，可有周围性面瘫常为双侧性。其典性的表现有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢呈下运动神经元瘫痪，CSF中有蛋白增加而细胞数不增加的蛋白细胞分离现象。

⑵腮腺炎，腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎：均可累及面神经而引起病侧周围性面瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别。中耳炎并发症，因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧舌前2/3的味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征。

⑶颅后窝病变：例如桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎，及鼻咽癌颅内转移 等原因所致的面神经麻庳，多伴听觉障碍，三叉神经功能障碍及各种原发病的特殊表现，桥脑病变 如肿瘤、炎症、出血所致面神经麻痹，常伴有面神经核附近的颅神经核或长束受损。可伴有病侧三叉神经、外展神经和对侧肢体的偏瘫。

⑷大脑半球病变：例如脑血管病、肿瘤等出现的中枢性面瘫仅限于病变对侧下面部的表情肌的运动障碍，而上面部表情肌运动如闭目、皱额仍正常，且常伴有肢体偏瘫。

3治疗：⑴理疗：急性茎乳孔附近热敷或红外线照射，促进血循环消除水肿。恢复期：碘离子透入治疗。

⑵体疗：对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5~10分钟。

⑶药物：VitB1100mg/qd肌注，弥可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，强的松5mg,tid,po,(1-2周)。

⑷保护暴露的角膜和防止结膜炎：采用眼罩、滴眼药水、涂眼膏等。

⑸手术治疗：对某些面神经功能不能恢复的某些病例，可考虑面——副神经或面——膈神经吻合术。手术目的恢复瘫痪面肌的能力，使安静时面部外型能对称。随意运动需锻炼，表情动作较难建立。

4急性脊髓炎 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊。患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)。化验：血Hb124g/L, WBC14.4 x109/L, N84%, L16%, plt210 x109/L；尿常规(-)；大便常规(-)。评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据（8分)(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)

1分 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

2分 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

1分

二、鉴别诊断（5分)1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2分 2.结核性脑膜炎

2分 3.病毒性脑膜炎

1分

三、进一步检查（4分)1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

1分 2.血培养或皮肤瘀点涂片

1分 3.胸片除外肺炎和结核

1分

四、治疗原则（3分)1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 1分

4急性脊髓炎

病例分析：患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，, 白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。1.请作出诊断并提出诊断依据。

2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。3.治疗措施。

1.诊断：急性脊髓炎。诊断依据：

（1）多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。（3）临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。

（4）腰椎穿刺：白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。2.本病须与以下疾病鉴别：

（1）格林-巴利综合征：也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累（常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经），无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。

（2）周期性低钾麻痹：常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。

（3）急性脊髓前角灰质炎：发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。

（4）脊髓压迫症：急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫，慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。

3.治疗原则：目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。

（1）激素治疗：甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。（2）预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。加强护理，预防并发症。为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一次，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。

6脑血管病

案例分析：患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左

00侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III，右侧肢体肌张力正常，肌力V。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。

请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据：

(1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

(2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。

2可与以下两种疾病相鉴别：

(1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。

(2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

(1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

(2)控制高血压：如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。

(3)预防应激性溃疡。

(4)预防继发性感染：每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡：如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。癫痫 病例分析：患者男，38岁。发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。长期服用苯妥英纳治疗。入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。体格检查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。辅助检查：脑电图：痫性放电。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常规：(-)。

1.作出诊断并提出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？

3.治疗措施？

1.诊断：(1)癫痫，全面性强直性一阵挛发作(大发作)。

(2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。

诊断依据：

(1)患者23年来 反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。脑电图：痫性放电。癫痫诊断成立。(2)患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天后出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球震颤等共济失调症状，考虑为 苯妥英钠过量所致。

2.鉴别诊断：

（1）失神发作：儿童时期起病，有短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟，突然谈话中断，双眼凝视，无肢体抽搐，发作后意识立即清醒，发作经过无记忆。（2）部分运动性发作（局限性运动性发作）：通常是从一侧口角、手指、趾关节开始，局部肌肉抽搐，为大脑皮层局部神经细胞受病理性刺激所引起的。常按大脑皮层区的分布形式扩散而达整个一侧肢体或对侧肢体。发作后可能有短暂肢体乏力或瘫痪，称Todd’s麻痹。（3）复杂部分发作（精神运动性发作）：以精神症状为突出表现，病人突然出现精神异常，进行一些无意识的动作：如伸舌、吞咽、抚摩衣服、骑车或突然无目的外出、唱歌等动作。每次发作可持续几分钟或数小时，神志恢复后毫无记忆，大多为大脑颞叶病变引起。

3.治疗措施：(1)控制癫痫发作：根据癫痫发作类型，选用适当的抗癫痫药物，如卡马西平、丙戊酸纳、苯妥英纳、苯巴比妥等。(2)寻找癫痫发作的病因：进行必要的各种检查，如脑电图、头颅CT或头颅M RI，如发现有血管畸形、肿瘤等，给予相应的治疗。

长期服用抗癫痫药物，要定期测定药物血浓度、肝功、WBC等，以防药物的毒性作用。

患者，男，28岁。因发热、无力伴头痛、恶心10天于2001年1月3日入院。

入院前10天无明显诱因出现发热、无力，体温最高达39℃，同时伴轻微头痛，以双颞侧为重，呈持续性，伴恶心，未吐。自己按“感冒”对症治疗，同时给予青霉素960万U，每日1次静滴，治疗7天无好转入院。最近无明显消瘦、盗汗症状。[既往史] 无外伤、感染史，无结核接触史。

[查体] 体温39℃，血压、脉搏正常。体形偏瘦，一般状态欠佳。内科系统心、肝、脾、肺无阳性体征。脑神经正常，项强（＋），kernig征阳性。双侧瞳孔等大约４mm，光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称存在。四肢肌力５级。无感觉异常和减退。双侧肱二头肌反射正常，双侧膝反射正常。双侧Chaddock征阴性，Babinski征阴性。

[辅助检查] 1月5日血常规：白细胞7.5×1012/L，多核细胞0.71，淋巴细胞0.26。腰穿检查：压力3.33 kPa（340 mmH2O），白细胞430×106/L,多核0.2，单核0.8, 潘氏反应（++），蛋白1.0 g/L,糖2.5 mmol/ L。脑脊液细胞学检查:79%淋巴细胞，21%激活单核细胞。脑脊液囊虫间凝实验：阴性；脑脊液离心沉淀墨汁染色：阴性。胸部X线检查：回报“右上肺结核”。

[临床诊断] 结核性脑膜炎。

[病例分析] 青年男性；以发热、无力起病，最高达39.5℃；伴头痛、恶心，但未吐。体征检查，发热，有脑膜刺激征，无癫痫、偏瘫、病理反射等脑实质损害症状和体征。辅助检查血常规白细胞明显增高伴核左移明显；脑脊液压力明显增高，白细胞数和蛋白均明显增高，糖减低。病例分析：根据患者脑膜刺激征明显，无脑实质损害症状和体征可以定位在脑膜。结合以发热起病，初步可以考虑病因为感染性炎症。同时患者血常规正常；腰椎穿刺压力3.33 kPa(340mmH2O)，白细胞430×109/L,以单核为主, 潘氏反应（++），蛋白1.0g/L,血糖2.5mmol/L；胸部X线片示右上肺结核，故结核性脑膜炎的临床诊断基本明确。脑脊液囊虫间凝试验阴性，脑脊液离心沉淀墨汁染色阴性，可以除外脑囊虫和新型隐球菌感染，也间接支持结核性脑膜炎的诊断。7 癫痫

病例分析：男性，16岁。发作时性抽搐2年。发作时表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出泡沫或血沫，尿失禁，每次持续5～10 min不等。清醒后感到头痛、乏力。[辅助检查] 脑电图：

[临床诊断] 癫痫（全身性强直-阵挛性发作）。头痛及偏头痛

病例分析：女，26岁。发作性头痛5年。

多在疲劳、生气后或月经前发作。发作前先有倦睡，不安，畏光、畏声，注意力不集中，眼前出现暗点、黑朦或闪光，持续5～20min不等，然后出现一侧搏动性头痛，时有双侧呈全头痛，发作多伴厌食、恶心、呕吐，面色苍白或出汗，头痛逐渐加重后缓解。平均每月发作1～3次不等。

[查体] 神经系统检查未见异常。

[辅助检查] 头部CT检查正常，腰穿检查脑脊液压力、常规、生化均正常。[临床诊断] 典型偏头痛。

9单纯疱疹病毒性脑膜炎

病例分析：患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。

体格检查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-），四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。

辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。1.请作出诊断并提出诊断依据。2.须与哪些疾病相鉴别。3.治疗原则。

1.诊断：带状疱疹病毒脑炎。诊断依据：（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮

肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。

(2)患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。2.鉴别诊断：

（1）化脓性脑膜炎：一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细胞明显增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者脑脊液与此不符。

（2）乙型脑炎：多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在(100~500)× 106/L，上述表现与本患者不符。

（3）蛛网膜下腔出血：起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。3.治疗原则：

⑴降低颅内压：20%甘露醇静脉滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。

⑶抗病毒：阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。

⑷抗菌素：如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。

9单纯疱疹病毒性脑膜炎

病例分析：患者，女，35岁。因发热、头疼４天，精神不振、骂人2天入院。患者入院前４天无明显诱因出现发热，体温38.5℃左右，伴头痛、恶心，未吐。自服感冒药无好转。2天前开始精神不振，别人问话时经常无故骂人，今日开始出现尿失禁。发病以来无抽搐及肢体活动障碍。[既往史] 无疫苗接种史及结核接触史。[查体] 体温39℃，血压17.3/12.0 kPa（130/90 mmHg），脉搏96次／min。上口唇有数个小米粒大小的疱疹。内科系统心、肝、脾、肺无明显异常。昏睡状态，问话能回答简单问题，但经常骂人。无项强，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。双侧瞳孔等大，直径约3 mm，光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称存在。四肢肌力5级。无感觉异常和减退。双侧肱二头肌反射正常，双侧膝反射正常。双侧Chaddock征阴性，Babinski征阴性。

[辅助检查] 10月3日血常规：白细胞1.2×1012/L,多核71.3%。尿常规及肝功能均正常。腰穿检查：脑脊液压力1.96 kPa（200 mmH2O）；白细胞46×106/L,多核0.4，单核0.6； 红细胞12×106/L；蛋白 1.0 g/L,血糖3.5 mmol/L。脑脊液的单纯疱疹病毒抗体检查：16∶1阳性。脑电图：示双侧大脑弥漫性2～3次/s的高波幅慢波，以双侧额叶和颞叶明显。头MRI扫描：示双侧额叶内侧及双侧岛叶长T1、长T2信号。[临床诊断] 单纯疱疹病毒性脑炎。

[治疗] 无环鸟苷500mg／次，每8h 1次，静注；同时给予营养神经药物，对症治疗，病情明显好转，入院24天神经系统症状、体征完全恢复正常，复查腰穿脑脊液压力及常规、生化正常，临床治愈出院。

[病例特点] 青年女性，以发热、头疼急性起病；精神症状明显，伴尿失禁。查体除口唇疱疹外，余无明显阳性体征。血常规略高于正常；脑脊液压力略高于正常，白细胞及红细胞均高于正常；脑电图示双侧大脑弥漫性高波幅慢波，以双侧额叶和颞叶明显；头MRI扫描示双侧额叶内侧及双侧岛叶长T1、长T2信号。

[病例分析] 患者精神症状明显，伴尿失禁，病变定位在大脑本身病变或内科系统并发脑病。以发热、头疼急性起病，内科系统心、肝、脾、肺无明显异常，尿常规及肝功能均正常，可以除外内科系统并发脑病，大脑本身病变可能性大。脑电图及头MRI扫描证实病变在双侧大脑额叶和颞叶，这是单纯疱疹病毒最常侵袭的部位。脑脊液各项指标均高于正常，脑脊液的HSV阳性，经无环鸟苷等治疗很快好转、最后治愈，亦证明临床诊断正确。头MRI 图象 A：T1加权像显示双侧额叶低信号；B：T2加权像显示双侧额叶高信号；C：质子密度像显示双侧额叶高信号；D：质子密度像显示双侧额叶、岛叶、尾核头区高信号，右侧颞叶高信号。质子密度像显示双侧额叶高信号。多发性硬化 病例分析：患者女性, 32岁。1985年2月9日突然视物模糊，右上视野缺损，右眼视力1.0。十天后右眼视力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治疗一个月后视力恢复到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左侧偏身麻木，颈部疼痛首次住院，住院时左侧上下肢肌力减退和左偏身针刺觉减退，右眼轮匝肌肌力减退，右侧鼻唇沟变浅。脑脊液检查基本正常。血清学检查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。头颅CT检查发现左枕叶小片低密度病灶。经激素和大蒜素治疗一个月症状缓解出院。1987年1月18日起床后头昏，行走不稳。左上肢指鼻试验差，眼球震颤，双侧颈4到胸4节段性针刺觉减退。5天后双眼视力突然下降，视物模糊，视力检查仅1公尺手动。激素治疗二个月后除左侧伸指肌力稍差外，其余症状和体征全部消失。同年6月23日上班时，突然酸痛不适，第二天二上肢肘关节以上针刺觉异常。当晚病人无原因发热达38.2℃，随后出现双下肢无力，尿潴留。

o一周后左上肢无力，言语含糊。当时体检发现构音含糊，右侧鼻唇沟浅，左侧耸肩力Ⅱ-Ⅲ，ooo左上肢肌力Ⅲ，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱ，右下肢肌力Ⅲ，双侧Babinski’s征（+），右颈6-7

o针刺觉减退。激素、大蒜素治疗二个月未愈，遗有四肢肌力Ⅳ，左上肢针刺觉略差，双侧Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月间，经常出现上肢麻木，胸部束带感和行走不便，每次发作激素治疗可缓解。94年8月27日再次无原因发热，随后出现胸部束带感，双下肢完全瘫痪，腰部以下感觉丧失，小便失禁，激素治疗可以部分缓解症状。从94年至今这些症状反复交替出现，未能彻底解除。

分析思考：

⑴ 针对该病人的疾病特点提出你的诊断和诊断依据？ ⑵ 该病人应该与哪些疾病相鉴别？ ⑶ 该疾病的治疗原则是什么？ 1．该患者的发病特点有：⑴青年女性；⑵从1985年一次“感冒”后开始反复出现不同的神经系统症状和体征，病程迁延；⑶发作时间没有固定规律，初期发作前都有类似“感冒”史，以后无任何诱因；⑷曾经出现失明，象限性偏盲，偏瘫，节段性脊髓病变和根痛的刺激症状说明包括视神经，大脑半球，脑干，上/下脊髓段和脊神经后根在内多处的中枢和周围神经系统被累及；⑸曾经发现血液中免疫球蛋白异常，头颅CT显示大脑半球局灶性病变。⑹每次发作后激素治疗都有不同程度的改善，但总体趋势显示治疗效果越来越差，后遗症逐渐增多。依据上述特点，该病人应该被诊断为“多发性硬化”

2．本病应该与以下疾病鉴别：⑴起病初期病人有视觉异常时应与急性视神经炎鉴别。急性视神经炎也是一种可能与病毒感染诱发自提免疫性疾病，但是该病只影响视神经而不累及其他神经功能，经激素治疗后视力恢复正常而不复发。⑵病人发热后出现神经定位体征应与病毒感染性疾病（如疱疹病毒性脑炎，乙型脑炎）鉴别。此二种疾病都有发热等非特异性感染症状，前者发病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出现疱疹，后者一般在夏秋季节蚊虫繁殖旺盛的时候发病，有明显的传染病特点。由于病毒感染造成神经系统病变一般很少复发，几乎不可能出现多灶性交替发病。⑶该患者每次发作都是突然发作，出现的神经系统体征包括偏瘫、偏盲等，因此应该与急性脑血管病鉴别。急性脑血管病一般见于中老年患者，患者常常有高血压、动脉硬化的依据。一旦发病症状很难在短期内消失。所出现的神经系统体征符合一定的血管分布范围，很少出现视神经和节段性脊髓损伤的体征。头颅CT等检查可以明确发现病灶。

3． 治疗原则：本病以抑制病人的自体免疫为主，激素治疗是必不可少的方法。但是由于长时间激素可以诱发低钾麻痹，骨质疏松等副作用，因此应该及时补钾补钙。除此之外还可以应用硫唑嘌啉或环磷酰胺治疗。除了免疫抑制剂治疗外，在本病发作的急性期，可以应用小剂量脱水剂以减轻症状。多发性硬化

病例分析:李××，女，35岁。因反复四肢无力伴有视力障碍、尿失禁2年，加重2个月入院。患者于入院前2年无明显诱因出现双下肢无力，逐渐加重，以至不能站立与行走，约病后1周相继出现右上肢和左上肢无力，但不及下肢严重，同时有尿频、尿急和尿失禁，时有大便里急后重和排便困难。于病后1个月行头颅CT检查显示多发低密度灶，在本单位医院给予激素治疗，肢体无力略有好转。但于病后3个月出现双眼视力下降，视物模糊，尤以左眼明显，偶有复视，应用激素治疗15天病情再次好转。之后患者一直在本单位医院行中医治疗，1年后自觉症状明显好转，已能下地行走，大小便也能基本控制。近2个月以来，上述症状又逐渐加重，尤以双下肢无力和尿失禁为明显，再次服用中药无效，为求进一步治疗而来我院。病程中患者自觉记忆明显减退，精神欠佳，睡眠尚可，进食正常。否认四肢麻木和肢体抽搐。

[既往史] 健康，家族中否认类似疾病者。

[查体] 生命体征及内科系统检查未见异常，一般状态好，神志清楚，记忆力及计算力减退。双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼底视乳头颞侧苍白。余脑神经正常。左上肢肌力4级、右上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双手意向性震颤，以左侧为明显，四肢腱反射活跃，双侧Babinski征阳性。深、浅感觉未见异常。指鼻试验左上肢不稳准，左下肢跟膝胫试验不稳准，Romberg征阳性。

[辅助检查] 头部CT：示多发性低密度病灶，位于脑室周围白质区。[临床诊断] 多发性硬化。

[病例分析] 该患者为中年女性，病史2年，以四肢无力和视力障碍为主要症状。首先进行定位分析，根据患者记忆力及计算力减退，考虑大脑半球受累；双上肢的意向性震颤，指鼻试验左上肢不稳准，左下肢跟膝胫试验不稳准，考虑有小脑损害；双下肢无力及尿便障碍，提示脊髓受累；四肢腱反射活跃，双侧Babinski征阳性，提示锥体束受累；视力障碍及眼底改变，提示视神经或视觉传导通路受损。由上可见，中枢神经系统内存在散在的多发病灶。通过头部CT检查也已证实。其次进行定性诊断，该患者病程长，有缓解与复发，用激素治疗有效，首先应考虑为多发性硬化。头部CT检查示多发性低密度病灶，位于脑室周围白质区，支持多发性硬化的诊断。

11重症肌无力

病例分析：患者男，36岁。出现双侧眼睑下垂，视物成双两年，后逐渐累及四肢肌肉，感觉全身乏力，在劳动后及傍晚时更明显，清晨及休息后可以减轻，曾做新斯的明试验（+），五天前，患者上感发热，出现咳嗽无力，气急，呼吸困难，言语声低，吞咽困难。现来我院急诊。既往史：无特殊疾病病史。体格检查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，双侧眼睑下垂，睁目困难，伸舌居中，颈软，抬头无力，四肢肌张力减低，四肢肌力III0，双侧下肢病理征（-），深浅感觉正常，深吸气后连续报数到“13”，患者音语声低，尚清晰，呼吸急促、浅弱，口唇及四肢末端有青紫。辅助检查：血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞（N）87%，淋巴细胞(L)11%。腾喜龙试验：予注射腾喜龙4mg后，患者呼吸好转。胸片：两侧肺纹理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未见异常影。

(1)请全面诊断并提出诊断依据？(2)病人目前的呼吸困难的原因是什么？应如何鉴别？(3)应与哪些疾病相鉴别？(4)抢救措施？(5)今后的治疗方案？

1.诊断：(1)重症肌无力（全身型）：依据：a.患者眼睑下垂，视物成双，四肢乏力两年，有晨轻暮重及疲劳后加重表现。b.查体：双侧眼睑下垂，四肢肌张力减低，肌力III0，连续报数“13”。c.新斯的明实验（+），疲劳试验（+）。

(2)重症肌无力危象：依据：a.有重症肌无力病史。b.呼吸困难，气急，四肢末端青紫。c.腾喜龙试验（+）。

(3)肺部感染：依据：a.有上感发热史，后出现咳嗽无力。b.血常规：WBC15.6×109/L，中性粒细胞（N）87%，体温380C。

2.患者目前所出现的呼吸困难，考虑为“重症肌无力危象”。这是疾病发展所致。多见于暴发型或严重的全身型，静注腾喜龙后可暂时好转。需鉴别的有重症肌无力反拗性危象，这是由于全身情况，如上呼吸道感染，手术或分娩后突然对药物不起疗效反应，腾喜龙试验无反应。胆碱能危象为胆碱酯酶抑制剂过量，使突触后膜产生去极化阻断所致。常伴有药物副作用，如瞳孔缩小，出汗，唾液增多，肌肉跳动，肠鸣音亢进，腾喜龙试验无改变或加重。

3.应与哪些疾病鉴别：

⑴急性灰髓炎：为急性起病的肢体弛缓性瘫痪，但起病时多有发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，运动神经传导速度可正常，但波幅则减低，肌电图可有失神经支配现象。

⑵周期性麻痹：发作时为肢体弛缓性瘫痪，过去有发作史，无感觉障碍与颅神经损害，脑脊液正常，发作时多有血钾降低和低钾心电图改变，补钾后症状迅速缓解。

⑶格林-巴利综合征：发病前1~4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，可有颅神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象。

4.抢救措施：必须紧急抢救，最重要的是要维持呼吸道通畅，可实行气管切开或人工呼吸，勤吸痰，应用抗菌素控制肺部感染，给予静脉补液，维持水电解质平衡，在抢救过程中停用所有抗胆碱酯酶制剂，给予激素治疗控制症状。