科室医疗安全管理制度

科室医疗安全管理制度（精选9篇）

科室医疗安全管理制度 篇1

一、科室医疗安全责任制

1、科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。

2、负责研究、确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。

3、负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。

4、负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。

5、负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。

6、科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7、根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。

8、根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。

二、卫生技术人员医疗安全逐级负责制

1、初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。

2、凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。

3、中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。

4、高级卫生技术人员(包括正高和副高)是保证医疗安全的关键职务，应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责，及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。

三、患者诊疗安全管理制度

1、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

3、药剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

4、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

5、X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。

四、手术室安全管理制度

1、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

2、输血时必须经两人核对无误后方可执行。

3、做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

4、防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。

5、加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

6、手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。

7、对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。

五、设备安全管理制度

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

3、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

4、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

5、机修人员全面负责机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

6、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

六、放射安全管理制定

1、按照国家有关放射治疗防护规定，严格安全管理，做到在治疗室、候诊室等放疗工作场所标明安全防护知识，安全操作规程及其他注意事项，认真采取防范措施，杜绝事故发生，保障工作人员和病人的安全。

2、建立放射治疗工作人员个人档案，主要记录放射治疗工作人员个人剂量监测，健康监护以及专业技术和防护知识培训等情况。

七、暗室化学药品和感光材料安全管理制度

1、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

2、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

3、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

4、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

科室医疗安全管理制度 篇2

1 健全质量管理组织, 优化质量管理体系

1) 解放军第一医院自2008年成立了医院质量管理委员会, 定期对医院医疗、医技、护理质量进行研究, 评价医疗质量管理工作的执行落实情况;根据医院业务开展情况, 组织领导医院的医疗、医技、护理管理宣教和检查评比工作;对重大医技、医疗、护理质量问题进行鉴定, 调查分析医疗缺陷的原因及性质, 并对医疗护理质量中存在的问题, 提出整改要求及改进措施, 定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定;

2) 组织成立了病历质量检查督导组, 主要检查全院出院病历和运行病历, 梳理出本院在病历书写方面存在的共性和个性问题, 并就检查中存在的问题实施安排检查组中人员授课, 就病历书写的基本知识和难点问题进行专题培训。督导全院病历书写, 向规范化、标准化方向转变;

3) 组织专家成立病历质询专家组, 成员共6人, 继续到临床一线开展病历质询, 检查全院临床科室的所有在位医生对死亡病历、出院病历存在的问题, 进行专家、科主任、主管医生专项质询;

4) 质量管理科每日不定时地抽查在院网上运行病历, 每月中旬至月底全科人员对全院终末病历进行检查, 发现问题及时通知科室进行改正, 并将检查结果每月汇总反馈到科室;

5) 充分发挥临床科室质控小组的一线作用, 实行科主任负责制, 强化各级质控小组职责, 定期对医院医疗质量及核心制度落实情况检查, 加大督导检查力度, 发现问题及时纠正。

2 规范各项规章制度, 保障医疗安全

1) 安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和[3,4]。为规范工作流程, 量化考核标准, 规范健全了各项规章制度, 借鉴兄弟医院经验, 制定了《解放军第一医院医疗质量综合绩效考核评价实施细则》和《解放军第一医院科技绩效考评实施办法》;

2) 落实医疗规章制度是提高基础医疗质量、环节质量和终末质量的重要保障[5]。近一年, 通过对核心医疗制度落实情况的检查, 发现尽管有会诊制度作为规范, 但在实际操作的过程中, 会诊申请单的眉栏及申请时间填写不全或时间未具体到时分, 另外, 病程中会诊记录未单独书写。所以, 质量管理科规范了会诊的管理规定及工作流程, 规定急会诊必须在10min内到达会诊地点, 普通会诊必须在48h内完成;申请会诊记录单书写内容包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等;会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完成, 内容包括会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及签名。病程中会诊记录有主管医师在病程中单另记录会诊意见及执行情况;

3) 完善健全了输血病程记录的书写, 其中包括输血指征、输注血液成分种类和数量、血型、输注过程的观察情况、有无输血不良反应等, 且有输血疗效评价, 严格要求输血病历必须有输血治疗同意书签署、输血前必须有丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病的检验, 另外, 首页输血信息也要填写完整, 包括血型、输注成分及分量;

4) 为符合三甲医院评审要求, 2012年6月营养评估在本院普遍开展, 质量管理科严格按照病历书写基本规范要求, 对营养风险筛查表和营养风险评估表进行了专项检查监管, 规范了营养评估的筛查评估、填写、排序等, 并做了持续性改进;

5) 为确保医疗安全, 根据各科的专科特色, 征求各科意见, 并根据各专科意见, 重新制定了知情同意书模板, 进一步规范了各类知情同意书;

6) 结合日常检查中出现的问题, 进一步规范了死亡病例讨论制度, 要求各科室患者死亡24h内上报质量管理科, 本科组织病历讲评专家、药剂科、营养科专业人员对死亡病例进行讨论, 并严格按照死亡病历落实情况奖惩规定, 狠抓落实, 不断总结经验, 吸取教训, 提高了死亡病历书写质量。

3 加强业务学习培训, 夯实医疗质量管理基础

1) 针对病历中常出现的问题, 质量管理科邀请院内病历质量专家定期进行学术活动, 就病历书写的基本知识进行专项培训。就关于如何提升医疗质量及病历书写方面, 特邀请外院专家进行授课辅导;

2) 为提高病历书写质量, 打好病历书写基础, 举办病历展评, 各科室组织筛选所展病历, 主任要严格把关将本专业、有水平、有质量的病历进行参展, 组织全院医务人员认真观看参展病历、专家评语, 互相交流经验, 热烈讨论, 达到医护人员之间相互学习, 取长补短, 进一步达到学习提高的目的, 优秀病历进行奖励并将展评结果在《医疗工作动态》中进行通报。

4 不断强化科室内涵建设, 提高医院整体水平

每季度将近期医疗质量动态及病历中检查出现的问题整理、反映在本院院刊《医疗工作动态》中, 全院科室每科下发一册, 让科室及时了解自己做的好的方面及出现的问题, 以便更好地解决问题、持续改进。

5 狠抓重点部门关键环节, 持续提高医疗质量

1) 组织好危重病员的抢救, 督促做好准备工作, 包括抢救器材和人员训练、抢救方案。各科室应根据情况设抢救室, 准备必要的急救用品, 指定专人管理, 定期清点、定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换, 急救器材性能良好, 保证可以随时使用。检查人员训练的情况, 进行定期考核, 检查抢救方案的合理性;防范意外伤害事件的措施包括:跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内转运过程中管路滑脱、以及意识不清病人意外的防护;有明确的患者安全目标, 组织实施包括身份识别、用药安全、做到正确执行医嘱、危急值的报告、严格执行手部卫生;监督科室及门、急诊抢救的组织实施。遇有重大抢救, 由医务处组织实施;检查抢救中与病员亲属的沟通和告知工作及签署必要的知情同意书情况。必要时与病员单位取得联系, 以便得到配合支持;定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练, 熟练掌握抢救技术, 并制定常见危重伤病的抢救预案;

2) 围手术期的管理是一项十分重要的管理制度, 其内容可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异, 除了要得到切实与认真的实施外, 质量管理部门建立必要的督察机制也是十分必要的;

3) 检查临床科室输血指征、输血前肝炎系列、艾滋病、梅毒等检查完善不完善, 输血单填写全面与否。检查输血时医护人员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊、病室、床号、血型等项目, 确认与配血报告相符, 再次核对血液, 用符合标准的输血器进行输血。

检查取回的血是否尽快输用, 血液内不得加入其他药物, 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。检查输血前后是否用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应及出现异常情况是否及时处理。出现输血反应, 是否立即通知值班医师和输血科值班人员, 及时检查、治疗和抢救, 并查找原因做好记录。对出现输血反应, 在积极治疗抢救的同时, 是否核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录、核对受血者及供血者血型。医护人员是否对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单, 并返还输血科保存。医护人员将输血记录单 (交叉配血报告单) 是否贴在病历中, 并将血袋送回输血科至少保存一天;

4) 对患者进行创伤性检查、治疗, 必须遵守《有创诊疗操作的管理制度》。有创诊疗前, 重点告知诊疗的重要性、必要性及可能的并发症, 患者在知情同意书上签字后方可实施。按手术诊疗管理有创诊疗操作。抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录是否全面按要求。

6 规范临床诊疗行为, 保障医疗安全

临床路径是一种新的管理理念和模式, 在保证维持和改善医疗质量, 进行医疗质量的正确评价方面起到重要作用, 其为医院管理者和临床科室的决策提供依据[6]。为进一步规范医护人员执业行为, 加强医疗质量管理, 控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担, 质量管理科探索建立适合本院临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系, 协助8个科室开展了临床路径工作, 质量管理科对临床路径工作进行监管评价。

7 完善质量绩效考核体系, 提高医疗服务质量

进一步细化科室绩效考核, 重视内部流程管理, 在兼顾效益指标的基础上, 结合监管内容, 细化质量考核指标, 将日常监管纳入科室季度考核, 促进全院各科室和广大医务人员不断加强内部管理, 增进内涵建设, 努力提高医疗技术水平与服务质量[7]。

参考文献

[1]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[2]胡月静, 刘轶宁.某院加强医疗质量管理的体会[J].解放军医院管理杂志, 2011, 18 (12) :1174-1175.

[3]王瑞, 刘建平, 任梁.强化质量管理, 确保医疗安全[J].解放军医院管理杂志, 2013, 20 (1) :42-44.

[4]沈莲, 丁玉琴, 张英霞.安全文化在护理安全管理中的应用[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (24) :5986-5987.

[5]黄海涛.规范管理促医疗质量持续发展[J].解放军医院管理杂志, 2009, 16 (5) :433, 436.

[6]潘学田.开展医院评审, 不断提升医院质量[J].中国卫生质量管理, 2010, 17 (6) :2.

科室医疗安全管理制度 篇3

科室：：

科

2014 江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长： 刘澄英科主任

成员： 赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员： 沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014

医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

科室医疗安全管理制度 篇4

家族史、个人史欠完善 量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历）项，乙级病历扣5分/本 医疗安全防零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评

价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次

药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，10 理 特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分 传染病、疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告（附表6评分，并按相关规定扣发效益工资）按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及 10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理 分 传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分 根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。

病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。科主任签名： 日期：2013-1-31 职能科室科室对科室 整改措施的意见 签名： 日期： 1

注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签

广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）

科别：

年 月 考核项目 标准分 自查分 自查扣分原因 30

1、医疗质控情况 30

2、诊疗规范技术操作规范执行情况 10

3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况 10

4、医护人员职业安全措施 10

5、科室设备完好情况 10

6、科室发生差错、事故、意外例数

7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写）发生数 发生率 备注

7.1住院患者压疮 7.2医院内跌倒/坠床

医院科室医疗设备管理制度 篇5

二、提出工作计划，做出工作总结。

三、审查各科提出的医疗设备购置申请，组织人员汇总，制订采购计划，报设备管理委员会和院长审批。

四、了解本院各科提出的医疗仪器设备的需要及使用管理情况，做好合理调配，发现问题及时处理。

五、组织人员对医疗设备进行验收、建帐、建卡。

六、督促维修人员严格执行操作规程，组织技术人员共同解决维修疑难问题，本院无法维修时，提请院长批准组织外修。

七、负责本科的经济管理和业务培训及工作人员考核，向院长提出奖惩意见。

八、参加院内的有关会议，主持本科会议，传达院周会内容，组织政治学习。

九、填写本科的工作月报及审阅其它工作报表。完成医院安排的其他工作。

科室医疗安全管理制度 篇6

当前, 各种先进的医疗设备在医院中应用越来越广泛, 并在诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。医疗设备质量是否可靠, 测量数据是否准确, 直接关系到诊断和治疗的效果, 影响人民群众的生命健康, 因此, 医疗设备计量工作将成为医院医工科的日常工作之一[1]。

我院医学工程科下属的计量检测部门依据《中华人民共和国计量法》、《军队卫生装备质量检测技术规范》等相关法律法规开展对主要医疗设备的计量质控工作已经多年, 发现了一批不合格设备, 排除了隐患。医工科还将计量检定与传统验收相结合, 对检定不合格的仪器采取校准、维修、降级使用、报废等处理方法, 使设备的使用情况随时处于受控状态[2]。

检测工作繁琐而细致, 在检测过程中难免影响到临床装备的正常使用, 因此临床医护人员的参与和配合是提高检测质量和效率的关键所在[3]。在计量工作开展的初期, 临床科室对医疗设备计量质控工作有一些疑问和不解, 不能很好配合, 通过加强沟通和逐步改进, 问题基本上得到了解决。

1 存在的问题

1.1 对医疗设备计量质控工作缺乏正确的理解

一些临床科室错误地认为计量质控就是“一年贴一个标签”、“检查设备是否损坏”、“校正医疗设备”, 不会对医疗产生直接效益, 与医疗质量关系不大, 只要设备能使用就行[4]。我院采取的是“下检”和“送检”相结合的方式。少数大型固定设备由医学工程科计量人员携带相关检测设备到相应科室检测;对于数量繁多的小型、轻便、可移动设备采取由科室将其送至医学工程科的计量室检测。但有的科室认为本科医疗工作繁忙, 医疗设备使用频率很高, 抽不出来, 所以就可以无限期推迟送检时间。对医疗设备计量质控工作的不了解再加上自身工作繁忙, 人手不足, 也使得临床科室在检测配合上十分被动, 甚至对医院计量质控部门提出了一些不合理要求:如要求医学工程科到本科室做检测, 要求送检设备即刻检测完毕取回, 要求医学工程科一天之内或一次性检测完本科室的所有需检设备等。

但实际情况是计量工作异常繁重。如我院在用监护仪有500 多台。仅检测1 台监护仪, 就需要使用4 种不同的检测设备, 记录47 个原始数据, 计算误差率20 余次。判断项目17 个, 仅设备序列号就要抄写多次, 还要制作检定证书, 每日检测量十分有限, 不可能即收即检, 只能接收时约定取回时间;又因为根据科室的使用需要, 不可能一次性将一类设备全部抽出送检, 也不可能一次检测完一科的一种设备, 故导致检定有效期不统一, 也就是说即使是一种设备, 检测时间往往也是随机分布于全年。

1.2 设备送检管理不当

临床科室主任和护士长忙于业务工作, 不能亲自完成送检, 往往是临时指派一些医护人员处理设备送检的事务, 由此产生的问题:一些临床科室可能下属ICU等多个特殊的诊疗部门, 如肾内科下属的血透室、神经内科下属的治疗室、心内科下属的CICU等。普通病房的医护人员表示对这些下属部门的设备情况不清楚, 相互推诿造成管理混乱;医护人员为轮班制, 交接时不一定能交代清楚, 易造成政令不畅;医护人员对医疗设备相关知识了解程度参差不齐, 如氩气刀和高频电刀的关系分不清。还有让护工送检设备, 在送达和取回的环节, 常发生差错, 如分不清是送修还是送检, 未告知医学工程科相应送检人, 对设备情况不清楚, 送检时电源线、管路、导线等附件携带不全, 使设备不能工作或部分功能受限。这在呼吸机、高频电刀、监护仪、心电图机上表现尤为突出。

不注意记录设备每年计量检测的时间, 坐等医学工程科打电话通知或催促送检。误将还未临近检测有效期的设备送检。这在数量较多的监护仪、输液泵、注射泵送检中出现较多。

1.3 检测范围内设备日常管理混乱

科室之间私自借用设备没有记录, 如随危重病人转运到其他科室的监护仪、呼吸机、注射泵、输液泵等, 使设备信息发生变动, 但未告知医学工程科计量相关部门, 造成管理失误。

2 对策

2.1 建立和完善计量管理制度

建立和完善计量管理制度, 是加强医院计量管理的基础和保证[5,6]。我院医学工程科按照计量检测相关法律法规, 在计量室设置登记表, 表中除填写设备基本信息外, 还包括附件是否齐全、外观是否完整, 送达和取回时间, 送检人员必须在登记表上签字。此外还规定送检人员须为每个科室的设备管理员或本科室常驻医护人员, 送检出现失误, 要追究到个人。对送检全套流程进行规范化管理。

为抓医疗质量管理, 我院医务部联合各职能科室联合编写了《质量考核标准》。从病历书写, 药品使用, 护理工作, 医德医风, 患者评价等方面对临床科室提出了“红线”, 违反此标准的将扣去不同分值。最后得分与全科奖金挂钩。在《质量考评标准》中与科室医疗设备日常管理相关的24 个条款中, 医疗设备计量质控相关的扣分条款有4 条。内容包括使用超期未送检的设备, 使用计量检定不合格的设备或使用“限用”功能, 无医疗设备计量检定记录或检定记录与事实不符, 检定合格证标签脱落未报等。对交叉使用设备, 科内设备账目与事实不符等情况也作了扣分的规定, 另对全年医疗设备都能按时送检的科室进行加分。

2.2 加强对临床科室有关计量工作的培训

在对医护人员的医疗设备计量质控相关知识的普及和培训中, 我们特别注意从医护人员的角度设计教学内容, 力求简洁。首先, 2011 年, 医学工程科的计量工作人员精心为临床科室编写了《医疗设备计量质控工作须知》。考虑临床工作繁忙, 该《须知》只含临床科室应该知道的最基本知识, 并附带医学工程科计量工作人员分工表、联系方式, 以通知的形式发放到每个临床科室, 请主任、护士长在交班会上带领全科系统学习。指定科内一名常驻护士为设备管理员作为全科所有医疗设备管理事务的总负责人, 向其发放《装备质量控制管理 ( 宣传) 手册》, 每半年在医学工程科计量室对设备管理员进行一次集中培训, 使其至少掌握医疗设备分类、概念, 计量检测的概念、范围等基本知识, 最后进行简单的考核。

2.3 加强对临床科室计量范围内医疗设备的日常管理

已检测通过的设备上贴有检测日期和有效期的合格证, 供临床科室查看。根据我院感控科要求, 很多设备日常需要擦拭消毒, 易造成标签脱离或模糊, 医学工程科除了注意对其进行补贴外还对合格证进行加固, 大大降低了标签脱落的发生率。

我院医学工程科统一为每个临床科室制作了医疗设备计量检测记录表, 并发放给各科设备管理员。表中详细列出了本科室检测范围内医疗设备的名称、型号、序列号和检测时间、有效期等详细信息。根据有效期, 哪些设备, 什么时候需要检测一目了然, 同时要求设备检测后一定要及时在表上更新检测时间和有效期。

督促几个医疗设备较多的ICU类科室将该表制成Excel表格, 使用“条件格式”功能, 实现检测有效期快到时自动提醒。要求临床科室设备有报废或转换使用科室时及时与医学工程科沟通, 在计量部门及时更新信息。

2.4 加强与临床科室的沟通协调

我科在我院的《医院质量公报》上开设板块, 首先找到各科主任护士长进行调查, 然后专门就临床科室对于设备计量质控方面提出的疑问和不解集中进行回答。这一举措受到了临床科室的好评。

针对一些科室设备使用特别频繁, 送检困难的情况, 利用我院设备租赁中心 (医疗设备应急调配中心) 免费租赁设备给相应科室临时代替送检设备使用, 大大减少了医疗设备送检对日常医疗工作的影响。

3 结语

加强计量管理工作是医院提高医疗水平和质量的前提和保证, 是提高医院的社会信誉和经济效益的关键所在[7]。医院的医学工程科下属的设备计量部门不但是计量工作的服务部门也是本院计量工作的管理部门, 除了严格按照法律法规对医疗设备进行计量检测外, 还应加强对临床科室计量质控工作的培训和管理, 使其在配合计量工作上变被动为主动, 另一方面也要体谅临床科室的难处, 加强沟通, 主动为其解决问题, 增进医学工程科和临床科室的相互理解[8,9]。

总之, 计量管理是一项非常重要且繁杂的工作, 需要各级领导、临床科室的大力支持和计量管理部门的团结协作, 这样才能确保医院计量工作的顺利开展。

参考文献

[1]包家立, 朱朝阳.我国医学计量的现状与挑战[J].中国医疗器械杂志, 2010, (2) :133-135, 128.

[2]郭滢滢.浅谈医学计量与医疗设备安全的关系[J].中国医疗器械杂志, 2010, (6) :450-451.

[3]李北强, 卢栩槐, 徐可伟.浅谈卫生装备质控检测中的难点与对策[J].医疗卫生装备, 2012, 33 (12) :123, 128.

[4]王可寿, 缪欢.县级医院如何加强计量管理[J].医疗装备, 2009, (12) :65.

[5]郑智雄.医院计量管理工作的加强[J].中国医疗器械信息, 2007, 13 (4) :79, 80.

[6]徐立军.加强计量管理提升医疗质量[J].社区医学杂志, 2009, (18) :4-5.

[7]张益.浅议计量管理在医院日常工作中的重要性[J].科技信息, 2009, (27) :388.

[8]孙莹.浅谈我院如何完善医院计量管理工作[J].中国医疗设备, 2013, 28 (2) :82-83.

科室医疗质量管理小组职责 篇7

1.按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施； 2.对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施；

3.督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中；

4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习

5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找原因进行整改；

附：

临床科室医疗质量管理制度

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。

2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度（手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度）、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。

3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术（或有创操作）管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。

4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率＞90%，无丙级病历。

5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。

6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。

7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。

8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。

9、完成医院下达的以下各项质量控制指标：

入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80%（以上抽查上一统计报表）

临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例（医院规定指标）≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。

院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零

科质控小组活动记录

月日

一、参加人员：

二、主持人：

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

科室医疗安全管理制度 篇8

规范医疗机构科室管理及医疗技术临床

应用管理工作自查报告

按照 卫发[2016]14号《关于规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理工作的通知》要求，我院于5月11日下午召开党组成员及科室负责人会议，会议传达了《规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用自查自纠》工作的通知精神，针对我院情况要求各科室：

1、加强管理认真落实；

2、各科室认真开展自查自纠；

3、高度重视。现将自查情况汇报如下：

一、规范医疗机构科室运行和管理，严格依法执业。严格按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规和技术规范要求规范执业。无对外出租承包科室或变相对外出租承包科室，严格按照医疗机构许可证诊疗科目开展诊疗活动，执业活动中过程中，无诱导、欺骗患者行为。医师执业严格按照注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。严格遵守各项医疗管理制度，强化医疗质量管理，维护患者的健康权益。

二、严格医疗技术临床应用管理，强化主体责任。按照《关于做好医疗技术临床应用管理工作的通知》（卫办发〔2015〕161号）要求，严格落实医疗技术临床应用管理的有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，实施手术分级管理，建立健全医疗技术评估与管理档案。根据登记注册的诊疗科目，对各科室开展的医疗技术进行摸底调查，无超出诊疗科目范围业务。

三、加强医疗广告的管理，规范医疗广告发布。无网络、微信平台等媒体上发布医疗广告。

四、强化行政监管，严肃查处各类违法行为。严格按照医疗机构许可证诊疗科目开展业务，规范执业行为，抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，强化管理进一步健全规章制度，明确各个岗位的工作职责，制定违章违纪处罚办法，加强监督管理的机制。

科室质量与安全小组制度、职责 篇9

一、科室质量与安全管理小组工作制度

（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。

（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。

（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。

（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。

（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。

（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：

1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。

3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。

（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。

（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。

（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。

（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。

（八）参加医院质量管理会议，反映问题。

为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：

一、考核方法

（一）科室质量自查

1、建章立制，每月自查

根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。

2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。

3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月 20 日前完成，占全面质量考核 5 分。

（二）院级质量考核

1、质量考核分组

根据各职能部门分工，院级质量检查分为 16 个考核组：

（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控 5 分），质管科负责；

（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核 15 分，医务科负责；

（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核 15 分，护理部负责；

（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核 15 分，院感科负责；

（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核 5 分，药学部负责；

（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核 5 分，医患办负责；

（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容，占全面质量考核 5 分，门诊部负责；

（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核 5 分，优服办负责；

（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核 5 分，院办室负责；

（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核 2 分，防保科负责；

（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核 2 分，保卫科负责；

（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考核 4 分，住院处负责；

（13）科教组 : 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面质

量考核 3 分 , 科教科负责；

（14）设备组:主要考核科室设备管理及培训情况，占全面质量考核2分，器械科负责；

（15）宣教组 : 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况，占全面质量考核 1 分，宣教科负责；

（16）信息组 : 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求

填报的数据报表，占全面质量考核 1 分，信息科负责。院级质量考核于每月 30 日前完成，相关职能科室的主任（科长）为质量检查考核组 的第一责任人。

2、质量考核标准

各负责科室按照各自分组，制定质量考核标准，考核标准以百分计算，考核内容与 《三

级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。

3、质量考核形式

按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分

情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于

每月 10 日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。

（三）督导组质量考核

由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，对整改落实情况进行评价，每月 10 日前完成，占全面质量考核 5 分。

质量考核督导组组长：信栓力 副组长：申子路、张晓林

成 员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。

秘 书：祝春燕

二、质量考核说明与要求

（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：

检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；

（2）相关职能科室要根据 “三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门

质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及

时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式 YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核办法

制定日期：2013 年 9 月 修订日期： 第一版-40-两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预

备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管院长提交

院长办公会，同意后，在质控例会上进行反馈，以实现质量持续改进。

（4）扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。

三、质量考核与奖金核算