医疗保险问题解答（精选8篇）
1、如何在急诊就医？
参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人
家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。
2、如何住院治疗？
经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。
3、如何转诊、转院治疗？
参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。
需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。
4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。
5、如何省外就医？
参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。
派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。
6、门诊费用如何结算？
参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。
应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。
7、住院费用如何就算？
住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。
8、转诊转院及省外就医费用如何结算？
经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。
9、门诊
享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：
内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%
10、住院
参保人员住院设起付标准和最高支付限额
统筹基金支付的起付标准，以上一省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。
统筹基金在一个内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。
11、统筹基金支付标准
住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。
12、公务员医疗补助支付标准
省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。
13、大额医疗补助支付标准
省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。
14、转诊转院及省外就医
经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。
15、离休人员
省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。
16、保健对象
省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。
17、其他特殊人员
原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。
二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。
职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。
职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。
1、就（转）诊交通费、急救车费
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
4、膳食费
5、文艺活动费以及其它特需服务费用
三、不予支付费用的诊疗项目范围
1、服务项目类：
1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务
3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用
2、非疾病治疗项目类：
1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检
4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定
四、诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料
五、治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植
3、近视眼矫形术
4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目
六、其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目
一、我国医疗保险费用控制中存在的问题
1. 我国医疗保险费用的目前状况。
所谓的医疗保险, 其主要就是由参保者、医疗保险机构以及医疗服务机构等构成的, 这样的一个团体构成了医疗保险体系。这里, 参保者是以更为低廉的医疗保障价钱获取更加全面的医疗收益。医疗保险机构则是通过制定医疗保险体系和控制医疗保障费用, 从而提高医疗费用的正常使用率。我国在很早之前就已经有着一定的医疗保险制度, 只不过并不是很健全, 在实际实行的时候, 虽然在一定的程度上控制了医疗保护费用的使用, 但是从另一方面来讲却又禁锢了参保者的实际利益, 所以说, 目前来看, 如何使医疗保险费用制度发展和完善才是首要目标。
2. 我国医疗保险费用控制存在的问题。
一直以来, 健康问题是大家所关注的重点, 但目前, 有许多的患者都对西医不是很了解, 因此对西医也存在着一定的误解, 这样的观念导致患者在医院进行实际治疗的时候, 往往不了解治病原理, 可能会对医生产生误解。而且患者在就医的时候, 大多会选择知名的医生及高额治疗药品, 这样的后果就是大大地增加了医疗费用的支出。此外, 在我国市场经济的条件之下, 医院与医院之间也都存在一定的竞争力, 这个时候医院与医院之间出现争抢患者, 医院之间相互竞争手段主要就是在医疗设备以及治疗费用上, 利用患者的看病心理, 为看病的患者提供一套相对来说较为完善但却价格昂贵的医疗设备及服务, 这也从另一个角度上提升了医疗费用的使用。
二、医疗保险费用的控制方法
目前, 我国医保费用问题不断凸显, 这个时候, 控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点, 因此, 要想对目前这种医保制度进行改革, 从而使医疗保险制度能够更加完善的执行, 就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。
1. 加大社区医疗服务机构的建设力度。
控制医疗保险费用的合理使用, 可以从社区医疗服务机构的建设做起, 也就是说, 在患者就医的时候, 应该让其就近选择医疗机构去就医, 这样不但可以节省患者的就医时间, 还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设, 本身就可以降低患者的门诊或住院费用。
2. 加强对药品及医院的控制。
非常重要的一点, 就是对医疗药品的控制, 医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关, 这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时, 就算医院在相互竞争患者的时候, 也要保证对患者的服务态度以及就医的质量, 这个时候, 就要对医院进行统一的规定, 规定每个医院接待患者时候的公平性, 这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。
3. 完善医疗保险费用支付方法。
完善医疗保险费用的支付方法, 也就是说, 要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端, 譬如说, 预支付虽然减轻了患者的负担, 但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战, 支付需要患者先行垫付, 有的患者无力承担, 也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革, 现在通行的做法是在患者出院时统一结算, 希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台, 为患者就医提供更大的方便, 也使有限的医保资金得到更为有效的应用。
三、结语
总而言之, 要想合理地控制医疗保险费用的使用, 那么就应该正确处理好参保者、医院及医保管理机构之间的关系, 此外还要对医院的管理制度及药品的监控制度做好严格的把关, 只有这样, 才可以有效地控制医疗保险费用的支出与使用, 避免不必要的医疗保险费用的浪费。
摘要：一直以来, 社会的发展本着以人为本的理念进行, 只有重视人的发展, 提升人民的基本生活保障, 才是目前我国发展的主要目标。目前我国所重视的社会保障也在推行着各种关于民生的社会保障制度, 当然, 医疗保险费用也不例外, 医疗保险费用关系到了我国社会保障制度的基本需求, 所以说, 只有让居民减少就医问题, 降低人们在看病时所需要的费用, 并做好医疗保险的工作, 才是目前医疗保险体系不断完善的主要办法。基于此, 就医疗保险费用的工作方法进行简要的阐述。
关键词：医疗保险,费用控制,医疗服务机构
参考文献
[1]南日.我国城镇基本医疗保险费用控制分析[D].天津商业大学, 2013.
[2]袁敏.我国社会基本医疗保险费用控制的对策研究[D].华东师范大学, 2007
关键词： 医疗保险 道德风险 研究综述
一、 国内研究现状
（一） 医疗保险道德风险表现形式
道德风险的表现形式主要有医疗保险需求方道德风险、医疗保险供给方道德风险，以及医疗保险供需双方合谋产生的道德风险。其中社会反响最为强烈的是供给方道德风险。
1.医疗保险需求方道德风险。黎民（2007）认为由于医疗保险第三方付费机制的存在，使得需求方的道德风险主要表现为参保人过度消费医疗服务。参保人所消费的医疗服务量往往会高于完全由自己付费时的水平，结果形成一种负向的倒逼机制：需求方的这种过度消费医疗服务反过来要求更高的保险支付，并最终导致保险费水平居高不下。
2.医疗保险供给方道德风险。董立淳（2008）认为由于医疗服务补偿机制的不确定性，导致我国的医疗服务收费标准远低于成本，经济利益的刺激使得医院提供更多高技术类服务，以获取高额检查费等进行盈利，补贴那些收费标准低于成本的服务项目造成的亏损。代璐（2009）从博弈论的角度提出具有代理人与供给者双重身份的医生究竟能在多大程度上履行代理人的职责，是很难被估计的，在其他医生滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略也是滥开大处方，监督成本非常高。并且医患双方的利益不尽一致，患者希望得到性价比高的治疗服务，医生则既要考虑自身收入又要兼顾患者，在其中找到所谓的收入“平衡点”。
3.医疗保险供需双方合谋的道德风险。游海霞、岳金桂、陆明远（2015）使用数据模型说明了在医疗行为中，当需求方的过度消费和供给方诱导需求同时存在时，就构成了医患合谋，最终的结果导致保险机构成为最大的劣势方。
（二）医疗保险道德风险产生的因素
陈永升（2002）认为在医疗保险下的医疗服务市场中，信息的不对称导致医疗供方的诱导需求和提供过度医疗服务。郑秉文（2002）运用经济学信息不对称理论分析医疗保险市场的运行情况，认为社会医疗保险虽然在一定程度上克服了逆向选择，但由于第三方支付等原因而无法克服道德风险。潘长刚（2009）认为高价药、大处方等医生道德风险行为导致医疗价格虚高。医疗费用中有很大一部分是因为医生道德风险行为而转嫁给患者的费用。即医疗机构提供的医疗产品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪费，并且有些浪费对患者的健康不仅无益，甚至有害。梁静（2014）认为信息不对称、疾病治疗的不确定因素、第三方支付方式、医疗市场的价格补偿机制和按服务项目付费的费用支付方式等是医疗保险道德风险产生的主要因素。
（三）医疗保险道德风险的解决思路
赵曼（2003）在界定各参与方权利关系的基础上，通过引入激励与约束机制，从医疗保险领域制度创新的角度，提出了约束医疗保险费用的路径选择。王锦锦（2007）等提出针对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等，同时，我国社会医疗保险机构应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。林俊荣（2006）系统分析了基本医疗保险中利益主体的道德风险，提出了引进信用分值制度，规范定点医院行为、建立个人信用账户对医生进行约束、制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督等针对医疗供方的控制方法。史文壁等提出的基本解决的思路：保险机构与医疗机构建立紧密联系，形成信息共享、风险共担、利益分配的机制，是抑制费用不合理增长的发展方向。结合中国实际，对医疗机构的费用控制还有赖于医药卫生体制改革的深化，包括医疗机构合理补偿机制的建立，三级医院资源配置功能的优化，大力发展社区医院和全科医生，建立和完善双向转诊制度，等等。黎民（2004）等分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系，认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间，道德风险的肆虐又直接导致医疗费用的不合理增长，甚至失控，而防范道德风险、控制医疗费用，则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。王桂亮（2014）认为建立更加完善的医疗服务信息系统、引入市场声誉和个人信用机制、加强医疗服务的监督管理和建立科学合理的医院医生收入分配制度是避免基本医疗保险中道德风险问题发生的有效对策。
二、国外研究现状
（一）医疗保险道德风险的定义及解释假说
1.在对供给方道德风险的定义上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供给方道德风险定义为医生所提供和推荐的医疗服务，Hadley等（1989）认为，供给方道德风险是指在一定价格水平下，医生转移患者对医疗服务需求，劝说患者增加对医疗保健服务的利用而不降低收费的价格。Frech（1996）则给供给方道德风险以消极的定义，随着越越多的医生涌入医疗服务市场，他们会给出更多的欺骗性建议来提高对医疗服务的需求。Sorensen和Grytten（1999）则把供给方道德风险定义为由于医生和患者之间的信息不对称，医生为了自己的经济利益，诱导患者过多地消费医疗服务。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定义则为大多数学者所接受，他们认为当医生影响患者的医疗服务需求，而这种需求又不能与他们对于患者最佳利益的解释相一致时，供给方道德风险就产生了。
2.对供给方道德风险的解释假说有：目标收入假说：该假说认为医生存在目标收入，医生诱导需求是为了维持其目标收入。效用最大化模型：Evans（1974）将医生表示为一个追求效用最大化的提供者，当竞争造成收入下降时，医生会增强诱导行为以补偿收入损失。利润最大化模型：基于厂商理论，建立供给方道德风险的利润最大化模型。委托-代理模型：Dranove（1988）通过建立委托代理模型来研究供给方道德风险问题。
（二）医疗保险中道德风险中的福利与效率问题研究
在医疗保险道德风险对福利的影响方面，Pauly认为被保险人额外的健康照顾使用是一种福利损失。他认为最优的医疗保险政策应该是一种设有起付标准的共同保险，这有助于从需求方面控制医疗费用。Zweife和Manning认为道德风险在医疗照顾成本和价格之间制造了一个楔子，进而估计了过度健康保险的福利损失。
Nyman（2006）认为医疗保险道德风险是福利收益，对医疗保险提供税收优惠是有益的，医疗救治中的高价格是有害的。Bardey和Lesur证明了对保险合约设定起付标准的不完全赔付方式不总是正确的。他认为，如果患者得了小病，则应该对其实行不完全保险，如果得了大病，则要对其实行完全保险。
AgatayKo（2007）认为医疗保险中的道德风险可以分为有效率的和无效率的。对门诊病人应当实行医疗费用的成本分担机制，对于住院病人不应当或者降低医疗费用的成本分担比例。Jack和Sheiner在对比没有津贴的最优医疗保险和有津贴的最优医疗保险的基础上，证明了如果健康保险费是提前支付的，那么对共同保险支付进行津贴则能减少总医疗费用支出和增加福利。
（三）医疗保险道德风险下起付范围和免赔额及其影响的研究
Pauly（2008）通过结合“共同保险应随价格反应或价格对不同的医疗服务的需求弹性”和“价值为基础的成本分摊”这两种观点，运用数值例证研究，发现如果病人的要求都是以正确的信息为基础，那么优化共同保险在任何一种理论中都一样。如果病人知情需求不同，则最优共保取决于双方对信息的不完善的反应和对价格的反应。
Stefan Felder（2008）通过对于等待最佳化的风险分担之间的经济收益和道德风险的损失的权衡时间和医疗共保两个层次的分析得出，如果共保率进行优化设置，则候诊时间为零。Stefan Felder的研究表明，在公共健康排队医疗系统可能吸引高收入者选择并购买私人医疗保健。大多数健康保险计划不使用赔偿金这一情形取决于健康状况，但实际偿还给消费者使用得到照顾的费用。因此，设计一种涉及共付消费者的最佳保险合同，共保之间的折中解决了以风险分担和激励消费者增加医疗保健消费机制之间的问题。
VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就个别有关风险特征的不同，提出改变免赔额的抵扣范围。通过实证分析旨在发现每一个人的免赔额的最佳起点，并针对群体的个人将风险分类，以区分在集团层面的免赔额的最佳起点。得出结论，相比传统的免赔额，转向以风险调整的起点较低外的现金支出额可能会进一步降低道德风险。
Grabowski ， Jonathan Gruber（2006）利用对政府长期护理的调查研究指出“公众对家庭护理保险的需求是与其收入和资产紧密相连的，这使得对储蓄强加了一种税”。而且，国家对病人医疗补助的低水平已被证明同时降低了医疗品质，床供应紧张可能会将有需要的人士拒之门外。通过实证研究发现没有对家庭护理利用医疗补助政策的效果一致的证据，表明对家庭护理需求相对公共项目方面的补助无弹性。从政策角度看，这一发现表明，在整体医疗补助计划的变化对效用不会有大的影响。
Wagstaff ，Lindelowb（2008）结合匹配方法的差异获得对于影响的估计。通过运用在健康管理项目机构和家庭搜集的数据。通过大量数据分析得出，2003年中国农村居民的巨额资助自愿医疗保险这一计划已经增加了对住院病人和门诊病人的应用，同时降低了缴费成本。但并没有降低每个门诊病人的自付费用。或者可以说住院病人整体上的费用并没有降低。同时发现在按收入高低划分群体并实施此项目的国家出现了一些异常现象。这一项目使得一些小城镇拥有了更多的昂贵医疗设备但是并没有降低每个病例的医疗成本。在高利润率药品和高科技的使用下，消费实付实际上增加了。
三、医疗保险道德风险研究述评
上述文献资料从不同角度论述了医疗保险中的道德风险相关问题并取得了不少代表性的成果。国内的研究主要注重从经济学、社会学角度，研究方法主要有信息不对称理论，博弈论等。探讨了既往公费医疗、劳保医疗制度的弊病，着重于制度的表面分析。对于医疗保险费用的控制方法探讨主要有建立医疗市场声誉机制；实现管办分离，引入竞争机制；改变支付方式，等等，局限于表面现象的分析而缺乏深层次的对根源的挖掘，特别是缺乏理论上的证明和逻辑上的推理。
国外学者对医疗保险道德风险的研究明显已经达到了更深层次，例如注重医疗保险中道德风险产生的理论研究，善于挖掘道德风险现状背后的理论因素；与我国学者研究现状、产生原因及提出解决思路不同，国外学者将道德风险研究的内涵推向关注福利与效率的问题。除此之外，在难以完全避免的道德风险现实条件下，研究如何确立更科学合理的起付范围和免赔额也体系出国外学者解决现实问题的研究能力。
总体来说，与国外的研究相比，目前我国在该领域的研究尚处于研究完善制度层面，研究成果的数量、质量都参差不齐，从指导实践活动开展的现实角度看，还有许多深层次的问题有待在我国医疗保险改革进程中开展进一步的研究。
参考文献：
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[13]梁静.我国社会医疗保险中医生道德风险产生的原因及规避策略[J].改革与开放，2014.
[14]游海霞，岳金桂，陆明远.我国医疗保险中的道德风险问题及应对策略——基于南京市民的问卷调查[J].中国医药伦理学，2015.
医疗保险制度是关系到社会稳定，国民生活的重大制度。随着经济的发展，政府也在不断尝试着进行医疗制度的改革与创新，为保障人民的生活作出了很多努力。
一。我国医疗保险改革的背景及进程
建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。
基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%.二。新医疗保险制度中现实存在的问题
1.会带来医疗风险
新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。
另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。
2.医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分，就变得更复杂。医疗保险改革难，不是难在本身，而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求。”控制费用是医疗保险的根本问题。这是医保本身无法解决的，只能诉诸于医院。造成目前医疗费用过高的主要原因是药品价格太高。医院是出售药品的主要渠道，向出售药品是医院收入的重头戏。医院作为非赢利性机构，要维持日常运转，国家财政拨款只能满足它50%的需要。另外50%则主要靠卖药。
另外，医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别（占总人口不到30%的城市人口享有全国70%的医疗卫生资源），就城市医院的结构来说，就相当不科学。90%的人生的是一股的小病，没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多，服务于社区的小医院少。大医院多，建设成本高，收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络，个人疾病医疗的代价更高，医疗保险的代价也会更高。
3.新制度规定中本身的漏洞
依据新的医保制度，当事人只要付相当少的一部分费用，便可在不超过统筹基金最高支付额（以上海为例：新医保为累计超过上职工平均工资4倍，2000年为5.6万元）内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。我国现在处于社会转型时期，处于道德失范的混乱阶段，新规矩和老规矩并存，原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
三。针对问题初步探讨进一步深化改革的方案
中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。
方案1 要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理）进一步强化和完善医疗服务管理。
近期社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。
实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。
医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。
方案2 优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT机拥有量是美国、日本的好几倍。每个医院都想通过给病人做CT来赚钱。不仅增加了病人的医疗负担，也造成资源浪费。因此对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度！
方案3 要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。目前，北京、上海的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。电脑还将担负起规范医疗行为、监督医生不要滥用药的重任。值得欣慰的是，我国正在利用计算机网络技术改变购药无序状况，大力推行集中招标采购药品及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的！
方案4 还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
下文献参阅：
1.《社会医疗保险：制度选择与管理模式》 许正中 社会科学文献出版社
2.《中国医改何去何从》。王延中等。
沈人社发〔2010〕127号
各有关单位及人员：
为进一步扩大医疗保险制度的覆盖面，不断完善医疗保险政策，现就医疗保险有关问题通知如下：
一、用人单位及人员参加医疗保险问题
1.用人单位应首先为员工办理养老保险,然后为其办理职工基本医疗保险。
2.2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位，从2009年7月起补缴医疗保险费；用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位，未按规定参保的，从应参保之月起补缴医疗保险费；用人单位参保时瞒报或漏报的人员，从本人应参加医疗保险之月起，由单位、个人补缴医疗保险费。
3.从2011年1月1日起，凡符合条件办理退休手续的参保人员（含灵活就业人员），达到基本医疗保险最低缴费年限25年，且在我市实际缴费年限不得低于5年，经市医疗保险经办机构认定后，按照规定享受退休人员医疗保险待遇；随单位参保人员未达到最低缴费年限25年和我市实际缴费不满5年的，以上年全市职工平均工资为缴费基数，按8%比例，一次性缴足基本医疗保险费，其费用全部纳入统筹基金，再按规定享受退休人员医疗保险待遇。
二、灵活就业人员补缴欠费问题
1.参保人员补缴2010年8月31日前应缴医疗保险费的，以2008年全市职工平均工资（2462元/月）为基数；补缴2010年9月1日后应缴医疗保险费的，以应参保缴费当期执行的缴费基数计算补缴费用。
2.自2011年1月1日起，从欠费第七个月（含欠费当月）1日开始计算欠费天数，按日征收2‰的滞纳金。超过补缴本金40%的，按40%征收；滞纳金总额超过8000元的，按8000元征收。
参保的低保户家庭成员、低保边缘户家庭成员、残疾人员及子女在学的单亲家庭中其具有监护权的父（或母）属于城镇下岗失业人员，在补缴欠缴的医疗保险费时可免征滞纳金。
3.此前已办理退休时一次性补缴欠费的人员，可选择在2010年12月31日前，按本通知补缴所欠的医疗保险费；否则，仍按《关于灵活就业等人员参加医疗保险缴费有关问题的通知》（沈人社〔2009〕14号）规定执行。
4.参保人员按照《关于完善医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕43号）等有关规定，可办理分期补缴2010年年底之前应缴的医疗保险费；同时停止办理退休时一次性补缴医疗保险费。
5.本通知自发布之日起执行。凡有关规定与本通知不符的，以本通知为准。
沈阳市人力资源和社会保障局
姜明男
医疗保险法的概念
医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提
供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。
1927年第10届国际劳工大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》
（第24号）和《农业工人疾病保险公约》（第25号），规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应向其免费提供治疗和供给药品及用具，对中断收入者给予现
金补助。1969年第53届国际劳工大会对24号公约和25号公约进行了修订，通
过了《医疗护理与疾病津贴公约》（第130号），将医疗保险的受保人扩大到所有
经济活动人口和居民，这是当前关于这两项保障的主要国际劳工公约。
医疗保险与疾病保险的区别：两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险
提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用
之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的保障。国际称为疾病津贴或生
活补助。例如，对病人的现金补助和孕妇妇产假期内的生活补助，相当于我国的病假工资
医疗保险法；城镇居民基本医疗保险制度；城镇职工基本医疗保险
我国医疗保险是与房价问题齐齐相比的重大问题，尤其在农村以及低收入群体息息相关的事，而医疗保险的法律早在1883年德国就已立法成文。而我由于国家经济问题在1997年才发布了第一部成文的医疗法，而在近几年才，农村城镇的医疗保险问
题才受到国家的重视。
按照目前现行立法与政策，我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类：即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度。
一、城镇基本医疗保险制度的历史
1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定才1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自《决定》发布后，全国各城市都开展了医疗保险制度的改革。为配合《决定》的实施，原劳动和社会保障部等五部委又于1999年颁布了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等规章。然而，医疗保险的改革在实践中暴露出众多问题，主要是“看病难，看病贵”。另外，只是城镇职工中实行医疗保险制度，意味着城镇自由职业者或个人劳动者、城乡非劳动者得不到基本医疗保险，这种有违医疗保险法的实质公平性的制度也遭到了社会的质疑。因此，2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐
步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
医疗保险种类主要有三类：
（1）企业补充医疗保险。这是依据企业经营效益和行业特点，经国家社
会保障行政管理部门批准设立、由企业和职工按照国家有关规定缴
费建立企业补充医疗保险基金，用以支付企业职工基本医疗保险待
遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。
（2）职工商业补充医疗保险。这是由社会保险机构主办，并由商业保险
公司经办，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社
会医疗保险制度。
（3）职工互助医疗保险。这是指由工会主办和经办的，用以支付职工基
本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充医疗保险。
城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助，具体标准如下：
（一）在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区、市）财政补助20元（市财政对盐湖区补助50%，对其他县市补助25%，下同），个人缴纳20元，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。
（二）低保对象和重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市）财政补助30元（含补助家庭缴费部分10元），个人不缴费。
（三）其他非从业城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（市）财政补助40元，个人缴纳140元。
（四）非学生儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人等城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助100元（含补助家庭缴费部分60元），个人缴纳20元。
（五）丧失劳动能力的重度残疾人每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助120元（含补助家庭缴费部分80元），个人不缴费。
随着我国医疗改革的不断深入, 我国居民参加医疗保险的人数越来越多。伴随着我国城乡居民大量参加医疗保险, 从而也给各个医疗机构的结算工作提出了更高的要求。但就目前而言, 在我国多数的医疗机构仍然采用的是半手工模式的结算方式, 这显然已经无法满足当前医疗改革需要, 无法为就诊患者提供高效的结算服务, 从而导致医院收费自动化与客户服务满意度之间的矛盾非常突出。当前, 定点医疗机构应该医疗保险实时结算中存在的问题和不足主要有:
(一) 发票使用缺乏全面性与连贯性
在医疗保险的报销涉及到多个部门, 并不是一个医疗部门就可以完成医疗费用报销程序的。由于医疗保险费用报销涉及多个部门, 从而也导致要想做好医疗保险报销工作就必须做好各个部门之间的协调工作, 这就给医疗机构的管理工作提出了更高的要求和更多的挑战。此外, 随着社会经济的发展, 我国很多的居民特别是城镇居民除了参与国家的社会医疗保险以外, 还参与了各种商业保险, 如何在医疗费用结算时处理好社会保险和商业保险之间关系, 也是当前我国医疗相关部门需要考虑的问题。
(二) 参保人员系统缺乏准确性
核对参保人员的信息是保证结算工作顺利进行的关键, 参保人员系统的准确性直接影响了医疗机构实时结算的效率。在我国医疗机构中, 由于结算时需要使用社保卡, 因此, 就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中, 由于种种原因, 如人员素质不高等, 使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性, 如参保人员类别不同, 其结算起伏线和保险比例应该也不同, 但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准, 从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。
(三) 红名单下载缺乏准确性
红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内, 结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确, 就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇, 从而导致医院利益受损, 影响医疗机构的效率和效益。
二、对策与策略
上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足, 如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题, 我们不能有视无睹, 而是要积极思考, 不断创新和变革, 只有这样, 才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。
(一) 增强参保人员信息标示
增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益, 更可以提升医院的服务水平和质量, 因此, 在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示, 保证参保人员的信息的准确性和可靠性, 如对于定点医疗机构就诊的患者, 医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息, 包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等, 从而就可以做好“有章可循, 有法可依”。
(二) 及时更新信息
信息具有及时性特征, 只有具有及时性, 信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后, 医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新, 保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息, 定点医疗机构必须做好以下几个方面:一是加大资金投入, 保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统, 因此, 定点医疗机构一定要加大资金投入, 保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要;二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护, 就会很容易出现差错, 为此, 定点医疗机构要做好维护工作, 保证结算系统可以正常工作。
(三) 成立结算问题应对小组
在定点医疗机构实行结算时, 由于各种原因, 往往会产生诸多问题, 如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组, 积极采取各种措施, 应对各种可能发生或者已经发展的问题, 把损失降到最低, 维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长, 主管院长任副组长, 医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案, 及时解决实施过程中的各种问题, 保证结算的效率。
(四) 加强医院结算人员的培训与教育
1、做好医院结算人员的培训工作。
随着社会经济的不断发展特别是信息时代的到来, 各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训, 就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要, 如随着信息时代的到来, 计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用, 如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训, 就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础, 从而难以提升工作效率。
2、加强对结算人员的教育。
结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益, 更关系到广大人员的切身利益。因此, 医院应该加强对结算人员的教育, 使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作, 如热诚为每一个就诊患者提供优质服务, 保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。
摘要：随着我国社会经济的不断发展, 人们对医疗机构的服务要求越来越高, 但由于种种原因, 当前我国很多的医疗机构在服务上存在着很多的问题和不足。为了提升医疗机构的服务水平, 我国政府正在大力推进医疗改革。定点医疗机构推进医疗保险实时结算作为我国医疗改革中的一个重要措施, 不管是对提高就诊患者的结算服务效率, 还是推进医疗保障制度的不断完善都有着至关重要的影响和作用。本文就定点医疗机构应该医疗保险实时结算进行一些浅显的探讨和分析。
关键词：定点医疗机构,医疗保险实时结算,问题
参考文献
[1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01) [1]宗静, 张向峰, 段丽萍.定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J].解放军医院管理杂志, 2010 (01)
[2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01) [2]李伟, 王莹, 李岩.试析医保实施中医保管理部门、医院和参保人员关系的协调[J].中国医院管理, 2007 (01)
关键词：医疗保险基金 医疗骗保 对策
中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O9-0091-01
近年来，我国医保事业得到了迅速发展。它在保障公民健康、维护社会和谐稳定等方面发挥着不可替代的作用。然而，在其发挥积极作用的同时，医疗保险基金管理中也暴露出不少问题，医疗骗保就是其中一个突出问题。
一、医疗骗保行为及其危害
医疗保险基金是国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金是公众的“救命钱”，它维系着国家对民生的关注，在缓解看病贵、看病难的问题上发挥着重要作用。但是，一些人却从这项福利制度中钻空子、投机倒把，通过使用非法手段骗取医疗保险基金，这就产生了“医疗骗保”现象。所谓“医疗骗保”，是指不法分子或定点医疗机构通过非正当、不合法的手段来直接或间接骗取医疗保险基金的行为。具体而言，医疗骗保的形式主要有：一是不法分子通过“租用”老年人的医保卡到医院配药然后转卖赚取差价；二是定点医疗机构通过任意篡改医疗服务项目和患者治疗时长来骗取医保局的医保基金；三是医患联手开具虚假医保支付项目来骗取医保基金。
医疗骗保的直接后果是造成医保基金的大量流失，增加了医保基金运行的风险。骗保行为的发生会有损医保机构在参保者心目中的形象，会降低民众对医保机构医保基金管理质量和管理水平的信任，会危害一个地区乃至一个国家医保基金的平稳健康可持续运行。这对医保改革事业造成一定程度的阻碍，影响医保改革事业的健康发展。
二、骗保行为产生的原因分析
社会医疗保险基金运行中的骗保行为有其深刻的社会背景和多重原因。首先，从根本上讲，目前我国的社会医疗保险制度尚不完善，仍处于深化改革的过程当中。医保制度仍需进一步的改进，制度的缺陷很容易使得个别人钻空子做出违规行为。大量医疗欺诈事件的出现，不仅跟人们追逐利益的心理有关，和制度的设计也有着紧密的关联。其次是参保人低水平的经济收入难以承担昂贵的医疗费用支出，居高不下的医疗费用令人咋舌，那些收入低、处于弱势群体的人们不得不面临心理和经济的双重压力。严格的医保限制条款，低水平的保障层次，使得医疗保险在大病、重病面前荡然无存，不能发挥其保障功能。个别人迫于各种压力，不得已会选择冒险，走上违规骗保的道路。这些人的行为需受到相应的惩罚，但是其骗保背后的原因同样也值得人们深思。三是社会道德的缺失与沦陷。有些人通过采用不正当的手段为个人谋取效益和利益，但是这类人并不为自己的违法犯罪行为感到愧疚，反而洋洋得意，并为自己未受到惩罚而心怀侥幸。这些诈欺行为反应了诈欺者道德意识的浅薄，社会责任感的缺失和价值观的扭曲。四是监管不到位。医保管理人员数量有限，庞大的管理对象和繁杂的医疗行为、程序性的医药费审查，对于监管人员而言是一个很大的挑战和困难，其次工作经费少和医疗管理专业能力较差也是监管力度不够的原因之一，所以骗保行为的发生不可能完全防止。五是利益驱动。医疗保险基金在参保患者与医疗单位眼中显然已被看成了一块唐僧肉，致使医疗保险骗保行为屡禁不止。参保患者希望得到更好、更优的医疗保障服务，而提供医疗服务的医疗机构往往也希望通过在对参保患者提供医疗服务的过程当中获得经济利益。这种追逐利益的心理致使一些医生接收并不符合住院标准的患者，给其开取高价格药品，并收取药品回扣。六是法制建设滞后。目前我国医疗保险改革的步伐比较迅速，但相应的法律制度体系仍不健全。纵使出现一些骗保行为情节与后果都很严重的案例，但是由于在刑事处罚上缺乏相应的法律依据，司法机关无法立案审查，致使欺诈行为难以受到法律的制裁与惩罚，这些都给医保诈欺者营造了不良动机的环境。
三、解决医保骗保问题的对策探讨
考虑到骗保形式的多样性与医保管理的复杂性，解决医保骗保问题可以从以下几个方面入手：从根本上讲，需要大力发展生产力，提高民众尤其是弱势群体的收入水平，增强医保的基金保障，避免低收入者不会因为患了大病就陷入经济困境，不仅要承担着病痛的折磨，还要承受生活所带来的压力；其次，要完善医保基金管理体制，避免有人钻制度的漏洞，明确医保局的管理职责，实行严格的医保基金管理问责制；三是要积极开展宣传教育，促使医疗机构、医生和参保人员三方都能认清自身所承担的责任，提高遵规守法的自觉性；四是要建立医疗保险诚信监控机制:一方面要建立参保者诚信监控体系,另一方面也要制定包括执业医师在内的医保信用管理体制。对于违反、不遵守医保管理规定的人员,使其纳入个人信用征信系统,增加违规人员的违规成本,以此促使大家自觉遵守医保规则,维护医保基金的利益；五是要充分发挥各相关职能部门、新闻媒体、群众的监督作用。对违规者进行媒体曝光以起到一种威慑作用。六是建立健全医保基金管理的法律法规，依法追究和严厉惩戒不法分子的骗保等违法犯罪行为。
四、小结
医保基金是国家为实现医疗保险制度而建立的专项基金，是参保人在发生疾病风险时给予基本医疗保险的经济基础。而骗保造成医保基金的大量流失，对医保基金的稳定运行造成严重影响，故而亟待建立完善的社会医疗保险制度和监管体系，真正让制度起到固本扶弱、实现病有所医的作用。相信随着社保基金管理制度和相关法律法规的建立完善，通过国家、医疗机构、参保者多方努力，医疗骗保现象将会逐渐减少以至杜绝。
参考文献：
[1]徐庆森.加强定点医疗机构管理保证医疗保险基金合理使用[J].投资与合作，2011年第(4)期.
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城乡居民基本医疗保险政策解答07-13
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职工医疗互助保险计划07-16
美国的医疗保险制度05-28
基本医疗保险基金分析06-08
医疗保险总额控制制度06-10
大学生医疗保险06-12
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缴纳职工医疗保险证明07-13
