温州市医疗保险业务经办规程

温州市医疗保险业务经办规程（精选5篇）

温州市医疗保险业务经办规程 篇1

温州市医疗保险管理中心

二〇一一年五月

目 录

一、定点单位管理.........................................1

二、目录管理.............................................2

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库...............3

（二）基本医疗保险医用材料数据库.......................3

（三）基本医疗保险药品数据库...........................3

（四）疾病目录数据库...................................3

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库.............3

（六）特殊病种及支付范围数据库.........................4

（七）异地就医医保定点单位数据库.......................4

三、参保管理.............................................4

（一）现有医疗保险种类................................4

（二）参保单位和个人..................................5

（三）重复参保管理....................................6

四、基本医疗保障关系转移接续管理.........................6

五、证卡管理.............................................8

六、缴费管理.............................................8

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹....................8

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹...................10

（三）大病医疗救助...................................11

（四）公务员医疗补助.................................12

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险...................12

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（六）未成年人（含大学生）医疗保险...................13

（七）农民工医疗保险.................................13

（八）特殊人群医疗保险...............................13

（九）医疗保险参保年限折算...........................14

七、个人帐户管理........................................14

（一）个人帐户类型和用途.............................14

（二）个人帐户划建...................................14

（三）个人帐户年终统算和结息.........................17

（四）个人帐户转出和清算.............................17

八、就医管理............................................17

（一）转外就医管理...................................18

（二）异地定点管理...................................20

（三）特殊病种门诊管理...............................21

（四）公务员慢性疾病门诊管理.........................22

（五）临时外出人员急病就医管理.......................22

（六）参保人员白名单管理.............................23

（七）参保人员黑名单管理.............................23

九、医疗费用管理........................................23

（一）费用支付范围...................................24

（二）费用支付条件...................................25

（三）医保待遇标准...................................29

（四）费用审核和结算.................................35

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（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）医疗保险基金的征缴.............................38

（二）医保定点单位费用结算...........................38

（三）窗口报销费用结算...............................39

（四）医保个人帐户一次性支付.........................39

（五）个人帐户异地转入...............................40

（六）医疗保险费退回处理.............................40

（七）医保定点单位保证金返还.........................40

（八）代收代付款项的结算.............................40

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算.................40

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算.................42

十一、稽核监督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

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为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。

本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。

一、定点单位管理

就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。

各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。

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温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。

各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。

各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。

二、目录管理

根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。

市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。

市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医

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疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致。

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库

按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行。

（二）基本医疗保险医用材料数据库

基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（三）基本医疗保险药品数据库

基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（四）疾病目录数据库

按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息。

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库

医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格

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二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。

（六）特殊病种及支付范围数据库

制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付。

（七）异地就医医保定点单位数据库

根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。

三、参保管理

（一）现有医疗保险种类

温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗

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保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。

其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。

（二）参保单位和个人

参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。

参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。

国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助。

具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险。

市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在第5页

册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险。

温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。

特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）。

（三）重复参保管理

以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。

四、基本医疗保障关系转移接续管理

温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规

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程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下：

（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。

（二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。

（三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

（四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）。

（五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构。

（六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续。

（七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息。

（八）新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日

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内，对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。

五、证卡管理

全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门（温州市区为市民信息资源管理中心）负责信息采集、发放和更换。

医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求，参照温州市通用门诊病历本样式印制，并负责发放和更换。

六、缴费管理

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹

1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 机关、财政全额拨款事业单位：按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳。

其他参保单位：

（1）在职人员：按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳；

（2）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

（3）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险

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缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳（温州市区分期缴纳期限为3至10年）。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算。

2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员，按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳：

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳；职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳。

4、住院医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，第9页

按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

统筹基金按缴费的，1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹

用人单位在职人员参加门诊医疗统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例（温州市区现为3.5%）按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为2%），由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为5.5%）按月缴纳。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致，按各地政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗

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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性缴纳（温州市区财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

（三）大病医疗救助

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

1、在职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元），第11页

由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元）按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为3元），由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。

（四）公务员医疗补助

参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数，参保单位暂按本单位全部公务员（含退休人员）缴费基数之和一定的比例（温州市区现为8%）按月缴纳，今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。

缴费比例中，部分（温州市区现约为3%）用于公务员个人帐户补充，剩余部分（温州市区现约为5%）用于医疗费个人负担部分补助。

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险

城镇居民（成年）基本医疗保险费按照下列规定缴纳，一个内缴费额不再变动：

1、城镇居民（成年）基本医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年580元，其中个人每年缴纳300元，财政每人每年补助280元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）、《困难家庭救助证》的参保居民，个人不缴费，由财政

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全额补助。

（六）未成年人（含大学生）医疗保险

1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人可不缴费，其医疗保险费可由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。

（七）农民工医疗保险

农民工医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。

用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数，按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按月申报缴纳。

缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金，不建立个人帐户。

（八）特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。

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（九）医疗保险参保年限折算

城镇居民（成年）基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的，其城镇居民（成年）基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。

七、个人帐户管理

根据医保政策规定，医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。

（一）个人帐户类型和用途

个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分，历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。

个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

（二）个人帐户划建

根据个人参保缴费情况，个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建：

1、预划

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（1）年初预划

上已参保的人员，每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。

划建年龄段计算：正常参保缴费的在职人员和退休退职人员，以身份证号中的出生日期为准计算年龄段，如无身份证号，以该人员类别的最低额度划建。

（2）内新参保人员的预划

对于内新参保的人员，从参保登记的下月开始预划，预划月数为下月（缴费当月）到的最后一个月。

2、实划（1）补缴实划

门诊医疗保险费补缴后，根据参保人员应缴年月，按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户，如划入时该参保人员个人帐户已清算，则一次性支付给参保人。

（2）异地帐户转入

参保人员异地转入，个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的，补缴次月补划个人帐户。

3、划建比例

（1）职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建： 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数的第15页

一定比例（温州市区现为2%）缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数一定比例（温州市区现为3.5%）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按1%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；70周岁（含）以上的，按2.3%划入]（2）参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建：

职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）全部划入。

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入]。

公务员医疗补助缴费比例（温州市区现为8%）中，对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充（温州市区现具体比例为：45周岁以下的，按缴费基数的2.2%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按缴费基数的2.8%划入；退休（退职）后至70周岁以下

第16页 的，按缴费基数的4.7%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的5.2%划入）。

（三）个人帐户年终统算和结息

个人帐户在年终统算后，当前医保结余的个人帐户资金，在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金，并按相关文件规定计息。

一个医保内，参保人员发生门诊医疗变动的（含险种变动、中断后再参保等），其个人帐户在该内暂不变动，即不再重新预划帐户，直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数，则结转为个人帐户历年帐户；如余额为负数，则在个人帐户次年帐户中予以调整。

（四）个人帐户转出和清算

参保人员因在本地终止参保（如死亡、出国（境）定居、工作调动等），应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费。

参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。参保人员出国（境）定居的，个人帐户经清算后余额一次性发还本人。

参保人员工作调动的，个人帐户余额可转出到调入地，调入地无个人帐户的，其个人帐户余额一次性发还本人。

八、就医管理

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按照“定点互认，选择就医”原则，参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡，在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡，做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上，并与收费项目一致。

就医管理包括：转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。

（一）转外就医管理

参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。

已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药，可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、转外就医遵循“转上不转下”原则，转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医，需到参保地定点医疗机构办理转诊手续（原则上应在参保地最高等级医疗机构办理），经主诊医生申请,科主任或主任医师初审，医保办审核并登记备案。

2、参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医

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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。

3、因参保人员的病情原因，需转二级专科医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写，并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》（表格八）以及相应检查报告单，到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一：（1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌；B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶；（2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌；（3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构，二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。

6、转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。

7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记

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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。

8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。

9、转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

（二）异地定点管理

参保人员长期居住在市外，按规定办理跨县（市）异地定点登记手续后，选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、参保人员在市外居住一年（含）以上的，填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》（表格九），可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店，由异地医保经办机构盖章后，交参保地医保经办机构登记备案。

2、参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。

3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记，登记后原则上一年内不得变更。

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4、参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》（表格十），由相关部门确认盖章。

5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。

转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。

6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

（三）特殊病种门诊管理

1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗，应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》（表格十一）并出具相关材料申请办理。

2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

3、符合条件的，予以办理特殊病种门诊登记，并领取特殊病种门诊医疗证历本。

4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。

5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点

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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费，由个人垫付后回参保地报销。

7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。

（四）公务员慢性疾病门诊管理

1、参加公务员医疗补助的人员，如需申请慢性疾病门诊治疗，需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》（表格十二），并出具相关材料申请办理。

2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全，人社部门定期（一般一个季度）组织医学专家进行鉴定确认，符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。

3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院，并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

4、慢性疾病门诊转外就医、购药，在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。

5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。

（五）临时外出人员急病就医管理

1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用，应在医疗终结后及时持相关

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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》（表格十三），并办理核准登记手续。

2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。

3、急诊病人因病情需要必须转诊的，按照转外就医登记管理有关规定，无须到参保地医保经办机构核准。

（六）参保人员白名单管理

参保人员发生以下情况，进入白名单管理：

1、参保人员由于医疗保险费欠缴，按有关规定先予以享受医保待遇的。

2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后，而本人又无能力全额垫付医疗费用的。

3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算，享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。

（七）参保人员黑名单管理

参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序，通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，设置截止日期自动移出黑名单。

九、医疗费用管理

医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、第23页

费用审核和结算，以及限量支付管理等。

（一）费用支付范围

职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用；

2、与住院未间断的留观医疗费用；

3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用（病情稳定后应转入定点医疗机构）；

4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。

职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在门诊医保定点单位发生的门（急）诊医疗费用；

2、未连续住院的留观医疗费用；

3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用；

4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。

大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金全额支付。

职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

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2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗。

城镇居民（成年）基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、器官移植后的抗排异治疗；

2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂症的治疗；

4、重症情感性精神障碍的治疗。

未成年人（含大学生）医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗；

9、儿童孤独症的治疗。

农民工医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；6血友病的治疗。

公务员慢性疾病门诊包括：

1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗；

2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗；

3、脑血管意外恢复期（出院后一年内）的治疗。

（二）费用支付条件

1、职工基本医疗保险住院医疗统筹（包括大病医疗救助统筹）待遇支付条件：

参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在第25页

缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。

参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的；实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员，用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的，可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。

灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保

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险住院统筹费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件： 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人一次性缴纳（温州市区现为财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后

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重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

3、公务员医疗补助的待遇支付条件：

公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充，二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。

4、城镇居民（成年）基本医疗保险的待遇支付条件： 参保居民按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费后，即可在当年医保内按照规定享受城镇居民（成年）基本医疗保险待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民（成年）基本医疗保险的，住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇，门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。

5、未成年人（含大学生）医疗保险的待遇支付条件： 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后，即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。

参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇，缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

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6、农民工医疗保险的待遇支付条件：

用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的，其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。

已整体参加农民工医疗保险的用人单位，其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。

用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的，其农民工发生的医疗费由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。

用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后，其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。

（三）医保待遇标准

1、职工基本医疗保险住院统筹待遇

统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准，一级及以下医疗机构为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元。

一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准线以上至全省职工年平均工资

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2倍（含）以下部分，在职人员由统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员由统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员由统筹基金支付95%，个人自负5%。）。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇

门诊统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为在职人员1000元，退休人员800元），参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由个人自负。

门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为4000元）（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%，个人自负50%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%，个人自负40%；一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%，个人自负30%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%，个人自负20%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

3、大病医疗救助统筹待遇

在一个医保内，参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额（温州市区现为15万）以下部分，按各地大病医疗救助待遇规定报销（温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统

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筹基金支付90%，个人自负10%）。

4、公务员医疗补助待遇

对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助：一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年帐户支付完毕后，超出部分按各地规定的比例补助（温州市区现为：在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员（含退职人员，下同）补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。

享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员，个人当年帐户支付完毕后，超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按规定比例补助（温州市区现为在职人员补助80%，退休人员补助90%）。

一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，应由个人负担的部分按各地规定的比例补助（温州市区现为在职人员补助90%，退休人员补助95%）。

个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的，超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后，由公务员医疗补助基金予以补助（温州市区由公务员医疗补助基金全额补助，个人不再负担）。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务

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员医疗补助费全额支付。

5、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险

（1）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险住院医疗统筹：

参保人员符合规定支付范围的住院医疗费，按照医疗机构的不同等级设起付标准（温州市区一级及以下医疗机构现为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元）执行。

一个内设一次住院起付标准，参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付；在起付标准以上至最高支付限额（温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元）（含）以下的，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付（温州市区城镇居民（成年）现为医保基金支付65%，参保人个人自负35%）,未成年人（含大学生）医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人（含大学生）现为医保基金支付80%，参保人个人自负20%]。

参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不再支付。

（2）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医

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疗保险门诊医疗统筹：

参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为200元），门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为1500元）（含）以下的部分，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%，个人自负65%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%，个人自负60%；一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%，个人自负55%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%，个人自负50%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。未成年人参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，按各地政策规定予以补助（温州市区现为1万元）。

6、农民工医疗保险

参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费，按医疗机构的不同等级设起付标准（现温州市区一级及以下医疗机构为600元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1400元）执行。

一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。

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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上，封顶线（温州市区现按全省职工年平均工资4倍）（含）以下的部分，由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付（温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%，个人自负40%）。

超过封顶线以上的医疗费用，农民工医疗保险基金不予支付。

7、特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等）的医疗保险待遇按各地政策规定执行。

8、转外就医报销比例

温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出，因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%（参加公务员医疗补助的人员除外）]，再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。

在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按职工基本医疗保险待遇报销。

参保人员转外就医自理部分，不属于符合医保支付范围的费用，第34页

内不累计计算。

（四）费用审核和结算

1、医保定点单位费用结算管理（1）费用结算

医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由医保定点单位向参保人员收取；属于医疗保险基金支付的，医保定点单位应当如实记帐，并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构，按月汇总后进行费用结算。

参保人员在本市范围内发生的医疗费用，按全市统一的医疗保险费用结算办法，由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后，再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。

（2）费用审核

医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式，各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。

参保人员跨参保地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核，对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前，暂按全面审核方式审核医疗费用。

（3）异地就医结算

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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用，统一采用按项目付费方式，流程如下：

①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐，并向辖区医保经办机构申请审核、结算。

②对帐全部通过后次月10日前，辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。

③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。

④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核，次月15日前完成复核确认，逾期系统默认复核已通过。

⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后，对确认合理的医保费用给予返回调整，产生终剔医疗费用。

⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。

⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。（4）窗口报销结算

参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后，到辖区医保经办机构窗口报销结算。

①参保人员转外就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

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②异地定点就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

③临时外出急病就医； ④急诊抢救留观；

⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的；

⑥其他按规定可报销的医疗费用等。

参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》（表格五十八）并递交相关证件及资料，医保经办机构人员进行初审、复核，确认后，参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》，到银行窗口领取现金（委托他人代领还需提供代领人身份证）。

医保经办机构审核确认后，窗口零星报销也可以采用不支付现金，而是采用将现金直接注入到参保人银行卡（存折）的方式。

参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用，可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一个医保内，参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内，包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。

限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。

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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等，具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和省市医保规定执行。

参保人员在医保定点单位就医时，确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的，医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付，并自动累计使用数量。

参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的，需医保经办机构经办人员核准登记后报销，并累计使用数量。

十、基金管理

为保证医保基金的按时、足额收缴和支付，确保医保基金的安全，应加强监督和检查，明确岗位职责，医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位，出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。

医疗保险费用支付确认模式为：窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式；医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。

（一）医疗保险基金的征缴

医疗保险费的征缴由地税部门负责，每月根据地税返回数据进行到帐处理，产生基金征缴汇总表（表格十四至表格二十二），与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。

（二）医保定点单位费用结算

医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》，附医保定点单位提

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供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》（表格二十三）、《温州市医疗保险基金支出汇总表》（表格二十四至表格三十）、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》（表格三十一）、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》（表格三十二）入帐。

（三）窗口报销费用结算

医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票，银行电汇等方式支付。经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。

（四）医保个人帐户一次性支付

个人帐户一次性支付原因包括：工作调动、死亡、出国（境）定居等。

（1）工作调动：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号，通过银行电汇。

（2）死亡或出国（境）定居等：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。

（3）参保人员个人帐户清算后，其个人帐户资金余额为负数时（透支），应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。

以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》，再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支

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付确认，并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》（表格三十三）入帐。

（五）个人帐户异地转入

根据财政专户到帐情况，经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》（表格三十四）及明细表入帐。

（六）医疗保险费退回处理

医疗保险费退回处理分以下两种情况：

1、地税部门直接退库处理；

2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务，再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。

根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续，产生《温州市参保人员退费核定单》（表格三十五），并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险支付汇总表》（表格三十六）和《温州市医疗保险支付明细表》（表格三十七）入帐。

（七）医保定点单位保证金返还

根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定，及《温州市医疗保险保证金返还核定单》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，并做财务支付确认、入帐。

（八）代收代付款项的结算

每月进行代收代付款项的核对，每季末根据帐面余额进行结算。

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算

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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付，全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，各县（市）之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格三十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格三十九），清算各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内，将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格四十至表格四十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细

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表》（表格四十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格四十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算

市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，清算以就医费用所属时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上，产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格四十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格四十九），计算出各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收

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减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格五十至表格五十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》（表格五十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格五十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

十一、稽核监督

医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行。

异地就医信息与参保地就医信息应归并处理，部分功能做到实时提醒到医院终端。

异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的，应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为，由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案（信息系统中设置稽核扣款程序）。

异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的，应告知参保地经办机构，由参保地经办机构决定稽核方式，如委托就医地稽核应出具委托书。

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异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系，并列为各级医保经办机构内控考评内容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、国家工作人员子女；

2、离休人员；

3、无固定收入的离休人员配偶；

4、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）；

5、市级（含）以上劳动模范； 6、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇参保人员； 8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。

以上特殊人群以及城镇居民（成年）、未成年人（含大学生）和农民工的医疗保险基金，实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹，但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。

本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。

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表格一：

编号__________

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算

定点服务申请表

（医疗机构）

申请单位：______________________ 申请日期：______________________

浙江省省级医疗保险服务中心印制

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填表说明

一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份本统筹地区医保经办机构留存，一份送省级医保经办机构。

四、填送本表请附电子文档。

温州市医疗保险业务经办规程 篇2

泉港区社会保险中心结合窗口单位直接服务群众实际抓好群众路线学习教育, 切实改进作风、边学边改, 推动机关事业单位和企业的工伤、生育保险业务经办管理职能快速整合。一是多问一个“为什么”, 加强业务钻研。围绕“职能整体划转、业务平稳过渡、基金安全完整”目标, 举办3场内部研讨, 逐个环节研读工伤、生育保险经办管理职能变化, 制定3方面13项落实措施, 明确各岗位、经办人员职责, 确保4月1日前实现归口管理, 整合期间政策不变, 待遇不减, 顺利交接。二是多想一个“怎么做”, 做好流程再造。从方便群众办事角度出发, 坚持“前台一个不变、后台三个重新” (既前台受理窗口不变, 后台重新梳理报销及待遇核定流程、重新制订经办流程图、重新制定报销及待遇领取表格) , 确保工作稳定性和连续性。做好工伤、生育保险基金审计, 做到基金账账相符、账簿相符, 实现基金安全完整、整体移交。三是多说一次“做什么”, 实现充分告知。制定和张贴工伤、生育费用报销告知单, 明确不同险种、不同对象、不同类型的费用及待遇报销材料, 对现场办事和电话咨询群众实行一次性告知, 让办事群众少跑一趟、少排一次队、少等一分钟。

温州市医疗保险业务经办规程 篇3

为加强机关事业单位基本养老保险业务管理，规范和统一我市基本养老保险业务操作程序，依据《山东省机关事业单位基本养老保险经办业务流程（试行）》（鲁社保发[2006]52号），制定本细则。

一、社会保险登记

凡具有独立法人资格的机关、事业单位，可申请社会保险登记。

（一）申请单位需提供以下社会保险登记材料

1、申请报告；

2、填写《社会保险登记表》一式两份；

3、批准成立的文件或证件；

4、组织机构代码证；

5、事业法人登记证或事业单位登记证；

6、负责人（法人）的任职文件及身份证；

7、单位财务在当地银行办理的《开户许可证》 以上材料要求带原件审核，3—7项带复印件一份。

（二）制证发证

1、材料审核无误后，报领导审批；

2、审批通过的，退回原件留复印件，为其确定社会保险登记证编码，并录入（微机）数据档案库，之后，打印制作证件。

3、将审批材料盖章后存档

4、通知申请单位领取《社会保险登记证》,并退回《社会保险登记表》一份由单位保存。

（三）变更

单位名称﹑性质﹑法人（负责人）、地址等发生变化，须办理变更手续，并提供以下材料：

1、申请报告

2、领取并填写《社会保险登记表》（一式两份）。

3、须变更项目的证明﹑文件﹑证件等，须变更事项的证明﹑文件﹑证件等（原件复印件各一份）。

4、以上材料、表格填写正确，经审核无误，报领导审批后，制证发证。

（四）注销

参保单位因住所变动、单位性质发生变化或破产改制等而涉及改变社会保险登记机构的，应当自上述变动发生之日起30日内，向原社保登记机构办理注销社会保险登记。

1、参保单位办理注销登记前，应结清应缴纳的社会保险费、滞纳金等。

2、提交注销社会保险登记申请。

3、提供法律文书或其他有关注销文件。

4、将提供的材料报领导核准后，办理注销社会保险登记手续，同时缴销社会保险登记证。

（五）《社会保险登记证》的审验：

参保单位应当在规定的期限内，到社会保险登记管理部门办理验证和换证手续。每年的2-6月为验证时间，《社会保险登记证》每四年换发一次。

1、领取并填写《社会保险登记证审验表》一式二份，（审验后退回单位一份）

2、审核参保单位有无变化情况，若无变化，在验证机构栏处盖章;

3、若有变化，按社会保险登记证变更程序处理;4、《社会保险登记证》连续审验四次到期后换发新证。

二、基本养老保险费征缴

已办理社会保险登记的参保单位，可以申报缴费。

1、职工参保资格的确认

社保经办机构首先要对职工的参保资格进行审核，单位需提供每个职工的《机关、事业单位增人申报表》或《机关事业单位接收统配人员审批表》，以证明其机关或事业人员身份，确定其参保资格

2、缴费基数与应征数额的审核

职工参保资格确认后，单位需填写《机关、事业单位工作人员工资及基本信息表》（机关人员填表一，事业人员填表二），《机关事业单位工作人员缴纳养老保险费明细表》（表三），《机关事业单位工作人员养老保险费申报结算表》（表七）。经办机构征缴环节依据单位报来的《机关事业单位工作人员正常增资方案审批表》或《机关事业单位工作人员确定工资审批表》等，对每个职工的缴费基数进行审核。缴费基数严格按人事局核定的档案工资确定，主要审核表一或表二中工作人员的基本信息及工资构成的正误，然后，对其应征数额进行核算，主要审核表三中当月缴费明细、当月补缴明细和应补缴明细。

工资调整滞后时，其增加的工资应补缴养老保险费，补缴时间自市人事部门确定增加工资的执行时间始。

若参保单位的人员和缴费基数等信息无变化，以后缴费只填《申报结算表》（表七）即可。若工作人员增减变化或某些人员的工资增减变化，只将有变化情况的人员信息填入表一或表

二、表三，其余人员不再填写。

3、养老保险费征收

业务部门（征缴环节）对表一或表

二、表三审核无误后，将有关信息输入社会保险公共业务子系统，进行征缴操作：制定计划、计算应缴。缴费人数、缴费年月、缴费基数、缴费数额，与《申报结算表》（表七）上的数据一一核对无误后，审核人在上述表格上盖章并在业务子系统中生成缴费单据，交参保单位到财务部门（收费环节）缴费。收费环节收费后在各种表格及收费单据上盖财务专用章或收费专用章，并在业务子系统中确认缴费单据。然后由参保单位将表格传递到征收环节。各种表格一式三份，分别由缴费单位、社保机构业务部门、财务部门各留存一份，业务部门还需留存必要的附表。

4、欠费补缴

征缴环节根据基本养老保险业务台账，建立欠费数据信息。单位补缴欠费：根据单位欠费信息，送达《养老保险费催交通知书》，督促单位补缴欠费，并从欠缴之日起，根据欠缴数额，按日加收2‰的滞纳金。补缴历年欠费的，也可按补缴时当月缴费工资为基数计算。

个人补缴欠费，按鲁劳社﹝2001﹞29号文规定执行，即：“个人补缴基数，按补缴时当月本人缴费工资计算”。

对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，应主动与社保经办机构签订基本养老保险费补缴协议，按协议办理补缴。

参保职工有特殊情况需暂时停保时，需个人申请，单位批准，社保机构审批，方可办理停保手续。停保期满后，再续缴养老保险费。

三、养老保险手册和档案卡的建立、审核与管理

参保单位在为职工缴纳基本养老保险费的同时，须为其建立养老保险手册，并及时登记缴费信息；社保经办机构为其建立养老保险档案卡。

养老保险手册每年审核一次，社保经办机构于每年的3月份起，为参保职工审核上养老保险缴费情况。未上社会保险公共业务子系统的县区，依据参保单位的缴费明细表和申报表，已应用社会保险公共业务子系统的的县区，依据系统中的缴费数据，为职工审核、打印上养老保险缴费情况。核对无误后，加盖审核人员章和审核专用章，并将每年的缴费合计数填入养老保险个人档案卡中。档案卡按单位编组，存入档案盒进行管理。

转移至统筹范围外的参保职工、新办理退休手续、出国定居和在职死亡的参保职工，要随时在手册中填写或打印其缴费信息，审核盖章后，办理相关手续。

四、养老保险关系转移接续 1、统筹范围内参保职工的转移

转出单位将已审核好的调出职工的养老保险手册移交至接收单位，接收单位经办人员持手册、《机关事业单位增人申报表》调动手续等相关资料，到机关事业单位社保经办机构办理转移手续。经办机构工作人员在手册“单位变更”栏内填写调入单位名称、调入时间、在“变更后编号”栏内填写办理时间，并加盖经办人员章。然后将手册退还单位经办人，继续使用。同时，将该职工的养老保险个人档案卡，自调出单位移至调入单位管理，并在个人档案卡的背面“单位变更登记”栏中填写有关变更信息。

2、统筹范围外参保职工的转移

〈1〉符合转入条件，自统筹范围外转入的参保职工，首先持《机关事业单位增人申报表》（只查看不留存）、有关调配手续，到拟转入地社保机构开具同意转入的证明函，然后到转出地社保机构办理养老保险关系转出手续，最后到转入地社保机构办理养老保险关系落户手续。需提供：身份证、调动手续、转出地社保机构开具的《基本养老保险关系转移单》、已审核完备的保险手册、《机关事业单位增人申报表》；对外省转入的，还需从财务部门确认转入基金到帐情况，方可办理落户手续。

经办机构工作人员将转移单中的信息填入在我处新建立的养老保险手册的相关栏目内（特别是“转移记载”栏内的有关数据尤为重要），并加盖审核章，注明审核日期，并在原手册上注明“养老保险费已转入ххх机关事业单位保险处”字样，加盖审核章，退还本人，其余资料留存。同时为该同志建立养老保险个人档案卡，将有关信息填入卡中，入档管理。

〈2〉转出统筹区的参保职工，经办机构在为其办理养老保险关系转移手续时，要求其提供以下证明和资料：①转入地批准接收的证明函件②身份证③调动手续④已审核完备的养老保险手册，然后为其开出《基本养老保险转移单》,并在手册和养老保险个人档案卡上注明养老保险关系转往何处、转出时间，之后将保险手册退给本人，档案卡仍归入原单位档案中管理。转移单一式三份，一份留存，二份交转移人到转入地办理养老保险关系落户手续。

转移至外省的职工，其个人缴纳部分需转移资金，转出人还需提供转入地社保经办机构开户银行名称、户名、帐号等。其转移单要一式四份，其中一份财务部门留存，做为转出资金的依据。对有欠费的转移人，根据基本养老保险欠费纪录，要求单位和个人补缴欠费，方可办理转移手续。

单位参保人员增加的同时，即建立养老保险档案卡和保险手册，参保职工需缴同底版的一寸免冠彩照二张，一张贴手册，一张贴档案卡。

五、退费程序。

参保职工出国定居或在职死亡，自下月起其养老保险费停缴，个人缴费部分退还本人或其法定继承人。出国定居的提供身份证、有关出国定居资料，在职死亡的提供身份证、死亡证明，并均提供已审核的养老保险手册。根据手册和档案卡上的有关数据，办理退费手续。单位填写表

三、表七（以后要印制专门表格）一式三份。手续办结后，注销养老保险手册并收回，同时在个人档案卡上注明。手册和个人档案卡专门管理。

六、待遇审核

待遇审核环节包括离退休（职）待遇审核、待遇调整审核，一次性待遇审核等。

1、离退休待遇审核

包括：符合正常离退休（职）条件的人员；符合提前退休条件的人员；新参保单位参保前已办理离退休（职）手续的人员。以上人员办理离退休（职）待遇审核手续时，要求提供以下证件和资料：

⑴身份证〈2〉养老保险手册〈3〉参保人员档案〈4〉独生子女优待证〈5〉申请提前退休的人员，还需提供其他有关资料

社保机构主要审核:

①申报人的出生年月、参加工作时间、连续工龄、历次任职情况、历次调资情况、是否符合退休条件等。

②实际缴费年限、视同缴费年限、缴费基数与历次调资后的工资比较，应缴的养老保险费是否足额缴齐,退休费比例等。

③申报人从事特殊工种年限与个人档案纪录是否一致。④对申请提前退休的，审核其是否符合国家政策。

审核通过后，申报单位依据市人事部门批准的《机关事业单位干部、工人退休审批表》，填写《离退休人员待遇审核表》，由待遇审核环节批准同意后，申报单位再填写《机关事业单位离退休（职）人员、养老金增减情况表》（表五），经社保机构业务部门复核后，到财务部门办理养老待遇的支付手续。

2、待遇调整审核

国家规定对离退休（职）人员待遇进行统一调整时，经办机构业务部门应根据国家有关政策规定，依据市人事部门审批的《机关事业单位离退休人员离退休费调整方案审批表》及《花名册》，为离退休人员调整待遇。

申报单位需提供上述人事部门审批的一表、一册，填写《机关事业单位离退休人员、养老金增减情况表》（表五）、《机关事业单位离退休（职）人员费用总额情况表》（表六），业务部门审核无误后，报财务部门办理养老待遇增加手续。

3、丧葬抚恤待遇审核

离退休（职）人员因病去世，参保单位应及时向社保经办机构报告，并填写《机关事业单位离退休（职）人员、养老金增减情况表》（表五），在其去世的下月停发养老金；并于停发养老金的下月起，申请领取丧葬抚恤费。申领单位须提供如下资料：

⑴、身份证件

⑵、医院开具的死亡证明（火化证明、取消户籍证明和有关部门提供的证明只可做参考）

⑶、个人档案

⑷、《机关事业单位离退休（职）人员、养老金增减情况表》（表五）

申报单位依据民政部、人力资源与社会保障部的有关文件（民发〔2007〕64号、人社部发〔2008〕42号文件）以及其生前享受的基本待遇，为申领人计算应领取的丧葬抚恤费；并填写《机关事业单位离退休人员死亡领取丧葬抚恤费审批表》。经办机构工作人员依据上述资料，为其审核丧葬抚恤待遇。审核通过后，到经办机构财务部门办理支付手续。

七、待遇支付

财务部门待遇支付环节收到新增离退休（职）人员待遇审核信息后，进行复核，并及时将离退休（职）人员养老金发放有关信息送社会化发放机构，为离退休（职）人员办理基本养老活期储蓄帐户和专用存折，并通知离退休（职）人员所在单位工作人员领取

对待遇审核环节传来的离退休人员待遇调整、一次性待遇、待遇重核等相关信息，待遇支付环节应及时为其办理复核手续，支付应享受的待遇或将发放数据送社会化发放机构，并建立相应的养老金及相关待遇支付台账，主要包括：《新增离退休人员基本信息及养老金待遇明细表》、《离退休人员减少及丧葬抚恤金发放情况明细表》等，及时登记相关发放信息，生成发放数据，避免重发和漏发，并定期检查发放情况。

八、领取养老保险待遇资格认证

经办机构待遇支付环节应定期对离退休人员进行领取养老保险待遇资格认证。

（一）对同城居住的离退休（职）人员由参保单位负责认证，需提供本单位离退休人员的生存证明文件；

（二）对异地居住的离退休（职）人员，可委托当地社保机构和公安户籍部门协助认证。每年的九月十五日前，经办机构将《异地居住离退休（职）人员领取养老金资格协助认证表》发至各参保单位，由单位将表寄往离退休（职）人员居住地，由居住地公安户籍部门和社保经办机构协助认证离退休（职）人员的健康状况；由参保单位收回，在十月三十一日前交至社保经办机构。

根据资格认证情况，待遇支付环节进行相关处理：

（一）、对去世、失踪人员予以停付；

（二）、对被判徒刑、劳教人等人员暂停支付。

（三）、对未按规定进行资格认证的人员暂停支付，待提供证明符合条件后再予恢复。

对冒领的养老金，先由参保单位垫付，再由单位向冒领人追讨。

温州市医疗保险业务经办规程 篇4

上饶市长期护理保险制度试点经办规程（试行）

第一章 总 则

第一条

为全面实施长期护理保险制度，确保我市试点目标和任务完成，根据《上饶市关于开展长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122）有关规定，结合实际，制定本规程。

第二条

本规程适用于全市各医疗保险局（以下简称经办机构）、承办的商业保险公司（以下简称承办机构）、护理服务机构、参保单位及个人的长期护理保险经办管理工作。

第三条

本规程与依据《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》制定的相关标准、办法等保持一致，并共同作为上饶市长期护理保险试点工作制度体系。

第二章 参保缴费

第四条

参保范围。试点辖区内，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，均须同步参加长期护理保险。试点全面铺开后，参保范围覆盖全市全体城乡居民。

第五条

资金筹集。长期护理保险资金筹集按照《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122号）

文件规定执行。2017年为每人每年100元，在未出台新的标准之前，以后按此标准执行。今后随着我市经济发展以及基金收支情况，逐步提高筹资标准。

第六条

缴费办法。参保人员全额缴纳保费后方可享受长期护理保险待遇，个人不缴纳长期护理保险费用的，2年内不得享受长期护理保险相关待遇。其缴费按照长期护理保险的资金筹集渠道分类征缴:

（一）财政供给的机关事业单位、关闭破产改制及困难企业单位，由财政部门统一按照每人每年60元（含医保基金和财政补助各30元）的标准划转，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；

（二）非当地财政供给单位，由财政部门统一按照每人每年30元（医保基金部分）的标准划转，单位缴部分由各经办机构向用人单位按照每人每年30元的标准托收，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；

（三）无用人单位的参保人员每人每年缴纳70元，由各经办机构先从基本医疗保险个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳，其余30元（医保基金部分）由财政部门统一划转。

第七条

资金划转。各县(市、区)经办机构于每年3月底— 2 —

前将筹集资金（含个人缴费、基本医保基金划转、彩票公益金划转或财政补助）转入市医保局长期护理保险基金专户。市医保局每年分三次划转给承办机构。当年有结余的，各承办机构于次年3月份底前将结余基金转回市医保局基金专户。

第三章 失能等级鉴定

第八条

长期护理保险失能等级鉴定是指长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的失能人员通过评估评审，对其身体情况及自主生活功能损失程度作出的鉴定。

第九条

长期护理保险失能等级暂分轻度、中度、重度三个等级，根据现有制度“保障基本”的原则，我市暂将重度失能失智（统称重度失能）人员列为保障对象。

第十条

有护理服务需求的参保人员须经失能等级鉴定的申请、受理、评估、评审、公示等程序，并被鉴定为重度失能等级的方可享受长期护理保险待遇。

第十一条

申请。由申请人或其代理人提供以下材料向所在统筹区承办机构提出鉴定申请：

（一）长期护理保险鉴定申请表；

（二）二级及以上医疗机构的完整病历和诊断证明原件及复印件；

（三）属意外事故或残疾的须提供相关证明原件材料及复

印件；

（四）申请人（代理人）身份证、社会保障卡复印件及与代理人的关系证明。

第十二条

受理。承办机构对参保人提交的申请材料进行符合性初审，对材料不符合规定的予以退回，并一次性告知重新提供，对明显不符合重度失能标准的予以退回申请，并做好解释工作。

第十三条

不予受理

（一）未参加长期护理保险的；

（二）患病未满6个月或病情不稳定的；

（三）经查实申请人（代理人、监护人）在前次申请评估时存在虚报、谎报情况并未满2年的。

第十四条

评估

（一）承办机构对申请材料受理通过并初步判断基本符合重度失能标准的，应组织评估人员（不少于两人）进行上门评估。评估人员应按照“客观事实描述”的原则进行公平、公正评估调查；

（二）评估人员现场评估时须有评估对象的协助评估人员（代理人、监护人或护理机构相关人员）在保证安全的前提下才可进行，如果评估对象无故不配合评估时，评估人员可向上级部门报告后作出调整处理；对胁迫、恐吓评估人员的、严重干扰评估结果的作无效评估处理，2年内不再受理其评估申请；

（三）各承办机构将上门评估填写完成的《上饶市长期护理统一需求评估调查表》报送至市医保局，由市医保局组织质量控制人员进行审核，审核未通过的，由县(市、区)承办机构重新评估调查；审核通过的，统一由市医保局录入失能评估审核系统，生成失能等级鉴定报告；

（四）评估人员须对每位评估对象出具初审意见报告书。本报告书连同系统生成的失能等级鉴定结果一并作为该评估对象失能鉴定的评审依据；

（五）对居住在市内县外的申请人员，各承办机构可委托评估对象居住地承办机构进行上门评估；对居住在本市以外的参保人员，不接受其评估申请，待其回到参保地后再予以受理评估。

第十五条

评审。各经办机构组织相关鉴定专家或第三方（司法鉴定中心、评估中心等）鉴定专家（不少于3人，单数）对初审意见报告书和系统鉴定结果进行集体评审。对报告书和系统鉴定结果一致的，报市长护办备案后统一公示；对报告书和系统鉴定结果不一致的，由承办机构再次组织评估人员（评估人员另选）上门评估，二次评估后经评审仍不一致的，报市长护办组织市级鉴定专家（不少于5人，单数）进行最终评审。

第十六条

公示。由市长护办统一在网络上进行公示，各县(市、区)负责本辖区内申请人长期居住所在社区（或养老院、敬老院）进行公示，为期7天。

第十七条

争议裁定。申请人（代理人）或其他参保人对公示有异议的，应在公示期内向市医保局长护办提出申诉。市长护办接到申诉后7个工作日内组织相应县(市、区)专家和市级专家进行评估、复议、裁定。

第四章 护理服务需求申请和管理

第十八条

鉴定为重度失能人员可根据本人的护理服务需求向承办机构申请护理服务。我市长期护理服务方式共分三种：居家护理小额补贴、居家上门护理、机构护理。护理服务方式原则上一年申请一次。

第十九条

申请流程：

1、重度失能人员由其本人或代理人填写《上饶市长期护理保险护理服务待遇申请表》；

2、各县(市、区)经办机构和承办机构初审；

3、市医疗保险局审批备案。重度失能人员停止、变更长期护理保险待遇方式，应及时告知承办部门，并办理变更手续。

第二十条

享受居家护理小额补贴的重度失能人员需要其他护理方式的，可向承办机构提出申请，由承办机构按照支付标准提供服务，费用由失能人员家庭承担。失能人员因病情需住院治疗的，可继续享受居家护理小额补贴待遇。

第二十一条

享受居家上门护理、机构内护理的，不可享受居家护理小额补贴。享受护理服务的失能人员因病情需住院治疗的，其住院期间不再享受长期护理服务待遇。

第二十二条

享受机构内护理的须持社会保障卡（身份证）办理入住手续。定点护理机构按照相关规定和待遇标准，通过长期护理保险管理信息系统结算。

第二十三条

长护待遇按自然享受。长期护理保险执行连续缴费政策，中断缴费的须补齐欠缴费用，待审批通过后，以新参保身份于次月开始享受待遇。

第五章 失能人员管理

第二十四条

不接受参保人在审批未通过、无新近期住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的的情况下反复申报。审批未通过的，原则上6个月内不接受申请，如要申请，其评估费用由失能人员家庭全额承担。

第二十五条

对参保人进行现场评估时，参保人及家属应该予以配合检查，并据实提供相关材料配合调查说明失能状况，对故意隐瞒、扩大、虚报失能情况的，一经发现作未通过处理。

第二十六条

定期开展对居家待遇享受人员的稽核调查，通过上门核实、邻里走访、照护机构（或医疗机构）核实等方式，了解失能人员情况。

第二十七条

失能人员在失能状况发生变化后，本人或家属要主动联系承办机构，承办机构接受重新审定失能状态及保险待遇核定。

第二十八条

建立长期护理保险待遇定期评估机制。承办机构对享受长期护理保险待遇的失能人员进行复审，对年审未通过的，停止支付长期护理保险待遇。

第六章 护理服务机构管理

第二十九条

长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务，经评估后与辖区内商业保险公司签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的专业护理机构、医疗机构、养老机构。

第三十条

长期护理保险定点护理服务机构的准入由各县（市、区）经办机构或第三方评估审核并报市医保局备案。具体经办由承办的商业保险公司进行申请受理、服务签约、日常管理、费用结算和考核等工作，考核工作由承办机构完成。

第三十一条

符合下列条件的服务机构，可向承办机构提出申请：

（一）遵守国家有关生活照料、医疗护理、养老服务和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的护理服务管理制度；

（二）专业护理服务机构需具备相关部门颁发的经营范围许可证、专业护理服务能力和本市规定的医疗机构设置、执业— 8 —

标准；医疗机构、养老服务机构、基层医疗卫生服务机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准

（三）定点护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议；

（四）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合我市长期护理保险对人员配置的要求；

（五）严格执行本市长期护理保险的有关规定，建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理制度；

（六）配备符合本市长期护理保险联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第三十二条

提供长期护理保险服务的人员，必须参加我市长期护理保险上岗培训并通过考核的持证人员。护理服务人员配置应符合定点护理服务机构所属行业的相关规定。

第三十三条

申报材料。专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构申请定点护理服务机构时，应提交以下书面材料：

（一）定点护理服务机构申请表；

（二）营利性机构须提供营业执照、执业许可证、养老机构设立许可证等原件及复印件；

（三）非营利性机构须提供单位法人证书或民办非企业单位登记证书等原件及复印件；

（四）其他补充材料。第三十四条

服务签约

（一）提出申请的专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构将书面材料交所在地承办机构。如提交的书面材料不符合要求的，承办机构应通知其在10个工作日内补正。逾期不补的视为撤回申请；

（二）承办机构应自收申请机构提交申请材料15个工作日内组织人员进行实地评估，并将初评结果及相关材料报送各县（市、区）医保局；

（三）各县（市、区）医保局应在收到报送材料后组织开展准入审核工作，各县（市、区）审核通过后上报市医保局备案；

（四）承办机构在平等沟通、协商谈判的基础上，选择服务质量好、价格合理、管理规范的机构签订服务协议。

第三十五条

市医保局应定期在网上向社会公布定点护理服务机构名单，并向省厅、省社保中心报备。

第三十六条

定点护理服务机构拆分、合并或机构性质、执业（经营）地址、核定护理床位数等经有关部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本规程规定的有关资料，重新提出定点护理服务机构申请。定点护理服务机构不按时办理以上手续的，承办机构应终止其长期护理保险服务协议。

第三十七条

服务协议内容。各承办机构应与定点护理服务机构签订包括长护险服务人群、服务价格、服务形式、服务内涵、服务规范、服务质量评估、服务计划制定、服务费用结算等内容的服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为二年。

第三十八条

履行服务协议。各承办机构和定点护理服务机构应严格遵循服务协议，对违反服务协议约定的，由各经办机构按照服务协议追究违约方责任。

第三十九条

服务协议续签。服务协议期满前，各承办机构应对定点护理服务机构履行服务协议情况进行考核。对于考核合格的定点护理服务机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。

第四十条

监督检查。各承办机构根据相关规定，对定点护理服务机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。定点护理服务机构应如实提供监督检查所需的相关材料。

第四十一条

费用结算。各承办机构应按照有关规定与定点护理服务机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。

第四十二条

责任处理。定点护理服务机构有下列行为之一的，由各经办机构责令其改正，追回相关费用；情节严重的，暂停其1至6个月结算直至终止服务协议；涉及其他行政部门

职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：

（一）未按照规定核验长护险待遇证或发现冒用、伪造、变造、失效的长期护理保险待遇证，仍为其提供服务的；

（二）为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人选择或者提供不必要的服务、虚构服务的；

（三）违反长护险有关规定，将长期护理保险支付范围以外费用纳入结算的；

（四）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（五）以伪造或者变造的护理记录、病史记录、处方、帐目、医药费用单据的；

（六）未按照长期护理保险标准支付的；

（七）定点申请未通过、私自联网结算的；

（八）采取其他方式损害长护险基金的。

第四十三条

被终止服务协议的服务机构，两年内不接受其长期护理保险定点申请。

第四十四条

定点护理服务机构的相关科室或者工作人员违反长护规定的，由各经办机构根据其违规性质可采取：责成其做出书面检讨、处以2至5倍的经济处罚、停止其护理服务资格等惩罚措施；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第七章 经办监督管理

第四十五条

协议管理。市医保局统一与中标的商业保险公司分别签订承办服务协议，并报市人力资源和社会保障局备案。协议的内容包括：双方的权利和义务、支付标准和范围、机构设置和人员配备、保密措施、违约责任以及其他条款。

第四十六条

市医保局长期护理办公室负责全市长期护理保险试点工作的统筹协调、业务指导并承担下列职责：

（一）做好市本级的长护险参保登记、基金征缴以及组织协调市本级承办机构的待遇支付、结算管理和考核工作；

（二）建立健全各项规章制度和管理办法、组建全市鉴定专家库；

（三）组织实施本级失能鉴定和全市评估审核、系统录入、鉴定公示工作；

（四）指导、监督、检查县(市、区)各项长护工作和全市报表汇总工作；

（五）组织全市长期护理保险有关法律、法规及政策的宣传和咨询服务工作；

（六）组织专家对县级鉴定复核结论有异议的进行鉴定复议和终审裁定；

（七）定期组织召开全市失能鉴定、护理服务需求、经办管理、基金运行分析座谈会，统筹协调、研究解决试点疑难问

题；

（八）负责全市长期护理保险试点工作及相关课题的探索、交流、汇总工作，定期将试点情况上报省社保中心、省人社厅、人社部长期护理办公室；

（九）负责全市长期护理保险试点的护理人员、经办人员、信息系统等培训工作；

（十）承担上级部门交办的其他事项。

第四十七条

各经办机构应成立负责长期护理保险职能的科（股）室，负责本辖区长期护理保险的日常工作并承担下列职责：

（一）做好辖区内长护险参保登记、基金征缴、待遇支付、管理工作和报表报送工作；

（二）组织协调本辖区承办机构的失能鉴定工作，包括申报受理、材料审核、上门评估、失能人员（邻里）调查等；

（三）负责与承办机构的沟通协调、日常管理和考核工作；

（四）对举报投诉情况进行调查处理并组织对有异议的鉴定结论进行鉴定复核；

（五）负责做好辖区内重度失能人员的健康档案工作；

（六）做好辖区内有关长护险政策宣传和咨询服务工作；

（七）承担上级交办的其他工作。

第四十八条

上饶市长期护理保险试点的服务、经办和监— 14 —

督等所有工作和流程纳入到长护信息系统进行统一集中管理，做到制度完善、管理科学、服务规范、基金可控。

第八章 附 则

第四十九条

本规程由上饶市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十条

本规程自2017年1月1日起执行。

抄送：省人力资源和社会保障厅、省社会保险管理中心 各县(市、区)医疗保险局、各有关商业保险公司

温州市医疗保险业务经办规程 篇5

一、医疗费用核销

（一）医疗报销时间：每月6-16日。每年费用截止时间为12月，当年费用请于12月报销时一次性处理，请各单位代办员注意不要发生隔年费用。

医疗报销所需材料：

①出院证；②结算票据；③费用明细单；④病历复印件；⑤外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票；外伤住院需提供受伤情况说明；大学生寒暑假期间在户籍所在地住院需提供本人身份证复印件，实习期间在实习地点住院需提供学校学生处开具的实习证明，休学需提供休学证明。⑥医疗保险卡。

医疗报销材料粘贴顺序：

报销外转住院、异地居住住院出差或探亲急诊住院费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、结算票据

3、费用明细单

4、外转住院费用请提供外转审批单转诊介绍信；异地居住费用请提供异地居住申请表复印件；出差或探亲急诊住院请提供单位证明、差旅费报销凭证或往返车票

5、出院证

6、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、检查回报单、医嘱单）

以上材料在审核单左、上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，审核单。报销门诊指定慢病费用、离休门诊费用、异地居住门诊费用、出差或探亲门诊急诊费用粘贴顺序如下：

1、审核单

2、门诊票据对应相应处方，并按时间先后顺序对齐

3、异地居住门诊费用请提供异地居住申请单复印件；出差或探亲门诊急诊费用请提供单位证明及差旅费报销凭证或往返车票

以上材料在审核单左上缘对齐后在其左侧缘粘贴，并将每页大出审核单部分向内折，将审核单上项目填好。

（二）慢性病申报时间

恶性肿瘤、器官移植、肾脏疾病门诊长期透析治疗患者可以随时办理，其余病种每年4月、9月申报，申报时间为：4月1-20日，9月1-20日，各参保单位须及时将材料上报区医疗保险分局，由市医保局组织统一体检，其中年龄超过70周岁、卧病在床的患者（卧床人员需提供单位证明）可以免检。

申报门诊慢性病资料装订顺序如下：

1、门诊慢性病申报表，请参保人员仔细填写，特别是保障卡号和电话号码

2、身份证复印件A4纸张大小，并把照片粘贴在空白处，不可用钉书钉

3、诊断书或出院证

4、病历复印件（包括首页、出院小结、手术记录、肿瘤患者必须有病理报告单）

二、工伤、生育保险费用核销

当月1-20日上报材料→上报市医疗保险局工伤、生育保险科审核费用→下月末在财务发放待遇。

1、工伤保险

（1）、发生工伤后应在24小时内(节假日顺延）通知市劳动局工伤保险科（电话为6368953），参保职工发生工伤认定和工伤等级的鉴定，由市劳动局工伤保险科办理。

（2）、报销所需材料

工伤人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单；病历复印件。另外认定工伤等级的还须提供劳动能力鉴定书（原件及复印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书。

工亡人员报销所需材料：工伤（职业病）认定意见书（原件及复印件共2份）；身份证复印件3份；《工伤待遇支付账户登记表》；涉及到交通事故需提供交通事故调解书、交通事故赔偿书；死亡证明书、通知书；死亡者身份证及复印件；户口簿、常住人口登记卡及复印件；供养直系亲属身份证及复印件；供养子女在校就读证明材料；遗属、家庭

成员从业及经济收入情况证明材料；因公死亡遗属抚恤待遇申批表（原件及复印件共2份）；医疗诊断书、出院证；医疗费收据、复式处方、费用清单。

（3）核销票据粘贴顺序：

住院费用：结算票据、出院证、费用明细。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

门诊费用：门诊票据、处方（处方与票据须一一对应）。以上材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市工伤保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好。

（4）、工伤待遇支付标准

2、生育保险

（1）待遇发放范围

女职工按计划生育的，享受生育津贴和报销生育医疗费，产假期间停发工资，由社会保险机构支付生育津贴，晚育支付6个月生育津贴，非晚育支付3个月生育津贴，生育职工满23周岁零9个月为晚育，二胎女职工不享受晚育津贴政策，按3个月生育津贴支付。男职工所在企业参加生育保险，其配偶无工作，可由生育保险基金按生育保险政策支付生育待遇，待遇包括报销生育医疗费并享受2个月生育津贴。女职工怀孕流产、计划生育手术可定额核销医疗费用；流产、计划生育手术费用必须发生在大庆市区级以上医院。

（2）生育保险报销比例

实行限额报销，正常产最高报销限额为1200元，侧切产最高报销限额为1500元，剖腹产最高报销限额为3000元（以上三项根据大庆市劳动和社会保障局情况通报第95期相应规定调整为，2010年1月1日后生育费用正常产不超过1700元，剖宫产不超过4000元，侧切产2000元），4个月内流产最高报销限额为500元（头胎流产）、300元（计划生育手术），4个月以上大月份流产最高报销限额为700元；计划生育手术报销额度为：结扎手术1500元，置环术150元，皮埋术180元，取环术80元，皮埋取出术120元。

（3）报销所需材料

生育报销所需材料（职工申报生育费用需参保满一整年后）： 女职工生产申请待遇所需材料：

①住院结算票据、②出院证原件、③住院费用清单（医疗费已在定点医院网上结算的无需提供）、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工停发工资享受生育津贴证明》（机关事业单位未停发工资不需填此表）、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦婴儿出生证原件复印件、⑧独生子女证原件复印件（二胎生育需提供准生

证原件复印件）、⑨结婚证原件复印件、⑩身份证原件复印件（新版正反两面）、⑾生育有并发症者另需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

女职工施行计生手术申请待遇所需材料：

①诊断书原件、②门诊票据（如果是住院费用需提供住院结算票据、出院证、费用清单）、③处方、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育保险参保职工计划生育手术证明》、⑥《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑦计划内流产者，另需提供单位证明及户口本原件及复印件。⑧身份证原件复印件（新版正反两面）。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

男职工家属生育申请待遇所需材料：

①家属住院结算收据原件、②出院证原件、③住院费用清单、④《生育保险待遇审批表》、⑤《生育待遇支付账户登记表》，表格单位加盖公章、⑥结婚证原件复印件、⑦家属无生活来源证明（街道和单位各一份）、⑧婴儿出生证明复印件、⑨独生子女证复印件、⑩户口本原件及复印件（女方页即可）、⑾男职工身份证原件复印件（新版正反两面）、⑿家属生产有并发症的需提供住院病例复印件。以上①-③的材料按顺序粘贴整齐，首页粘贴《大庆市生育保险待遇申报审核单》，折剪后尺寸大小同审核单，将审核单上项目填好，其他证件复印件不需粘贴。

特殊情况：如职工有特殊情况在外地生育，单位需提供证明，说明情况。

（4）关于生保险网上结算

从2009年4月开始，女职工生育、计划生育手术费用均可以入网结算。

女职工生育可持医疗保险卡对医院直接结算其生育费用。

男职工家属仍需现金结算，在医保局结算生育费用。

女职工计划生育手术可持医疗保险卡、《生育保险参保职工预实行计划生育手术证明》在医院直接结算费用，但女职工头胎流产（现无孩）的情况，仍需现金结算，在医保局结算费用。