医保卡使用流程（通用10篇）
1、拿到卡后，附有密码和所属银行本子。如需改密码，到所属银行的柜员机或者前台修改。
2、第一次使用医保卡就医，在就医的时候，向医院挂号时出示医保卡，该医保报销的部分由医保和医院结算。（常就医的可办定点医院）
3、医保卡除了看病使用，亦可在定点药店购买药物。
4、医保卡换第二代社保卡后，需到所属银行前台办理激活，银行会将旧卡的钱转到新卡。新卡激活后，旧卡将不再使用。
5、医保卡遗失，可拿身份证原件到所属银行办理挂失，补办。
定点医院使用医保卡
(1)在定点医院就医的时出示医保卡证明参保身份和挂号，个人不需要先支付再报销，直接便可由医保和医院结算该医保报销的部分，只有在结帐的时候，自付的部分由自己用医保卡余额或者现金支付。
(2)住院报销的时候，有个起付线(起付标准一般为上全市职工年平均工资的10%)，也就是说起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销，报销比例各地是不一样的，并且不同的医院和不同的项目也是不一样的，大概80%，详细的可以去当地劳动保障网上了解。
如果持医保卡的患者患病后要去医院看病，那么持医保卡去医保定点单位看病的流程如下：参保人员患病时，持医疗保险手册和IC卡，可直接到本地定点医疗机构就诊。大致程序是：持医疗保险手册和IC卡--医院医保办登记--审验证卡--交住院押金--住院--对自费项目需经患者同意并签字--现金或IC卡结算起付标准和自付比例的自付部分--统筹范围内的由医院先垫支--结算出院。
住院费用结算采用后付式的服务项目结算办法。
如何查询广州市医保卡余额？
参保人员可通过以下方式查询个人帐户资金的使用情况：
(1)可持卡在标识有“广东银联”的自动柜员机(atm)上查询余额；
(2)通过制卡银行广州分行属下任一营业网点打印医保专用存折查询明细清单；
(3)通过制卡银行的服务电话查询：中国光大银行广州分行95595，中国农业银行广州分行95599，广州市商业银行 83966288；
(4)持卡到市医保中心服务厅查询个人帐户资金的使用情况。
(5)医保定点平价药店，到定点医院医保窗口，医保经办部门都可以查询医保卡帐户的余额。
(6)查医保卡的余额也可上网查，网址是：广州劳动保障信息网可用你的身份证查，或卡号查都行。
一、引起医保基金无效支出的几方面原因
(一) 医护人员自我保护意识的提高
从实际情况上而言, 我国目前的医患关系很紧张, 无论是医疗环境还是社会舆论, 都会对医院与医院人员产生了很大的冲击, 只要是患者在医院就医过程中出现问题, 社会舆论便倒向患者这一边。为了防止医疗纠纷的发生, 在医诊患者中, 医护人员要想到可能出现的各个问题, 做到面面俱到。所以, 出现了多项检查、降低住院标准、直接使用高档药物、对已符合出院指针患者延长住院时间等情况, 导致医保基金支出不断扩大。
(二) 参保参合患者就医要求高
当前, 国内基本医疗保险药品中, 各个厂家所生产的药品和价格都各有差异, 同样的药品存在着价格相差很大的情况, 特别是一些进口的药品。诊疗目录与医保药品中明确规定, 只要是药品通用名与剂型一致, 器材名称相符, 都能够使用医保基金。由于有了医保作保障, 再加上对医学知识不了解, 很多患者盲目的使用价格高的药品。若是答应患者的要求, 基金支出就会很大;若不答应患者的要求, 患者又会有很大的心理情绪。医保患者盲目的使用高昂的医疗器材和药品, 是我国医保基金无效支出增多的重要因素。同时, 随着人们生活水平的改善与提高, 对医疗服务质量提出了新要求, 医保患者就医流向发生了重大改变, 从以往的以乡镇卫生院为主转向了上级医疗机构平分秋色。就医流向的改变, 不但增加了患者的医疗费用负担, 也增加了医保基金支出额。
(三) 过度使用辅助性检查造成了医疗基金的浪费
当前, 各个定点医疗机构为了在竞争激烈的医疗市场中获取更大的效益, 开始扩大服务人群, 提供了一些成本高、档次高的医疗药品和器材, 并且一些普通的常规设备已经被高端的设备所取代。医疗诊治疾病开始过度借助于辅助性检查, 大范围的使用价格高的药品, 国产质量好、价格低的药品使用频率逐渐降低。为了提高医护人员工作的主动性, 各医疗机构都开始实施按照科室收入来给广大医护人员发月奖金、年奖金等, 这样就在无形中提高了医患人员的趋利性, 导致他们在实际工作想方设法的让患者使用价格高的药品和器材, 损失了医保基金。
(四) 医保患者为了避免个人支付就医资金
从当前医保制度上而言, 城镇职工在门诊就医时, 医保患者只能利用个人账户, 在个人账户钱使用完后就得使用现金, 想要报销医保, 就得住院, 这样硬性的规定导致很多患者为了能够报销医疗费用, 节省个人资金的支付, 即便能够门诊治疗的疾病也要住院。新农合患者一般无门诊统筹账户, 门诊报销费用更低。这些患者病情不是很严重, 住院便是为了开药和做常规的检查, 导致挂号住院, 小病大治, 造成了医保基金和医疗资源的浪费。
(五) 挂床住院现象仍有存在
部分医疗机构 (主要是民营医疗机构) 住院基础管理存在许多问题, 如诊疗和药品使用混乱, 账目上混乱不清晰, 很有可能存在利用假住院来骗取医保资金的情况。如:有些医疗机构只有几十张床位, 在核查过程中发现有三分之一的病房病床设置都不完善, 还将病房挪作他用, 但每个月上传到医疗保险系统中的出院病人就已经有几百人, 床位利用率明显偏高。且输液卡片、床头卡等记录对应不全面, 所以, 不排除存在虚假住院的现象。
二、监管医保基金合理使用的对策
(一) 完善医疗服务协议协商机制
医疗保险基金是否合理由两个因素决定:一是医保基金给付额度多少;二是定点医疗机构控制医疗服务费用的水平。因此, 必须要构建起完善的医保医疗服务协议机制, 就怎样使用好和管理好医保基金达成共识。结合双方所认可的医疗服务协议, 医保管理相关部门应结合实际情况, 制定出较为科学的给付基金标准, 在最大程度上结算医疗机构符合规定的住院费用。同时, 定点医疗机构为医保患者提供协议规定医疗服务内容中, 要对相关费用控制好, 便于合理支付医保基金, 保证医保基金支出的合理性。
(二) 对医疗机构服务行为严格规定
定点医疗机构需要构建起完善的医保内部管理制度, 对各个临床科室下达医保管理部门考核指标。在医疗服务工作过程中, 医护人员要严格遵循因病工作的标准, 对住院、检查、收费等各项工作合理进行, 坚决避免大处方或者滥用抗生素等一些不正当的医疗行为, 严格按照护理工作常规进行操作, 秉持严谨的、科学的工作态度。在提高医疗水平的基础上, 降低医疗费用, 这样才能吸引更多的患者来就诊, 并不是采用一些不科学的医疗行为来提高医院的经济收入。同时, 督促各科室主任按照具体要求做好管理医保患者工作, 不但为广大医保患者提供良好的服务, 而且还要负责医保患者的各项费用支出。
(三) 对医保目录支付标准严格规定
由于国内当前医保基金水平还不能满足高额度的医疗消费, 因此, 国内推行医疗保险原则为“覆盖广、可持续”。根据这样的状况, 各地医保管理部门应对当前部分定点医疗机构存在的药品价格高、不合理加价等状况, 对一些医保药品目录中和我国药品作用一样的进口、合资等药品制定花出最高限价规定, 在限价以下的药品按照医疗保险基金规定进行报销, 高出限价的部分由患者个人负责承担, 这样才能遏制患者使用高价钱、疗效低药品情况, 同时, 还要限制医者想要让患者使价格高的药品情况。并且医保管理部门与定点医疗机构对医生是否按照卫生行政部门使用要求用药进行监督, 在确保药品疗效的基础上, 尽可能使用价格低、疗效好的药品, 确保使用医保基金的社会效益。
(四) 对门诊医疗费统筹方法科学规定
国内医保基金管理需遵循“以收定支、略有结余”的基本原则, 对医保基金结余率大力控制, 尽可能扩大医疗保险范围, 提高医保保障水平, 让医院与患者受益最大。为了能够提高医保人员医保待遇, 缓解当前我国各大定点医院住院难这一问题, 应打破医保在门诊看病与住院治疗间的差异。实施门诊医疗费用的统筹, 确保在门诊就医中也能同比例报销费用, 逐步将门诊看病提升至住院治疗同个层次上, 如拓展留观门诊、提高特殊慢性门诊报销病种及报销额等, 这样就能够让那些无需住院的患者不会由于自身账户没钱, 只是为了开药或者做常规检查而去住院, 这样在解决“住院难”这一问题上, 也能缓解医保基金的压力。
(五) 扩大按病种付费模式病种范围
医保管理部门应构建起健全的考核管理措施, 在保证医保患者权益的基础上, 兼顾好各大医疗机构的经济效益, 转变传统的按比例结算形式, 扩大按照单病重付费模式病种范围。对病种费用合理的制定, 结合社会经济发展实际状况, 调整物价水平的变动状况, 唯有做到这样, 才能规范各大医院医疗服务行为, 控制好医疗成本, 提高医疗服务效率。对于临床路径诊治患者已经发生的费用, 前提所发生的费用都是合理的, 医保管理部门在预付总额的前提下需要据实结算, 减少医保机构的损失。
(六) 提高医疗基金管理效率
医保管理部门要对定点医疗机构所提供的医疗服务行为进行规范, 进而强化医保基金管理力度。医保基金主要是抑制虚增医疗费用导致的基金无效支出。医保管理部门应全面监督医疗服务, 这样才能合理控制医保患者医药费用, 避免医保基金无效支出。由于医疗工作的公益性, 医保管理工作不能只是使用行政手段来监督和管理医院, 双方应该建立起长期友好合作的关系, 共同抵制浪费医疗基金的现象。这就需要医保监管工作者具有很高的管理能力, 尤其是要有很高的医学知识, 这样可以帮助超支基金的定点医疗机构找出超支的根本原因, 并指出其中所存在的不足, 对合理的部分要进行补偿;对于没有超支的定点医疗机构也要监督和管理其收费状况, 如果基金存在不合理支出的情况, 即便是没有超支也不能支出, 真正的管理好和利用好基金。当前, 我国很多医保管理部门还缺少专业的、高水平的技术人员, 监管工作还有待于提高, 想要完全解决医保基金超支这一问题, 保证医院、患者、医保三方主体都满意, 还是有很大难度的。因此, 还需要加大力度建设管理队伍, 不断提高管理工作人员的业务素养, 探讨和分析有效的、合理的监管机制, 规范医院医疗服务行为, 保证医保基金的使用和管理趋于科学化、合理化。
(七) 构建第三方监管机制
健全的监管机制不但包括从医疗保险参与主体方出发所制定的激励和监管机制, 而且还需要包括国家职能部门在内的法律保障。当前, 我国范围内并未建立起第三方社会监督机制。需要在第三方监督机制上构建起综合监管机制, 并发挥第三方的监督管理作用。在确立第三方监督管理主体作用上, 还并未形成统一完善的认识, 但从广义上而言, 第三方监督主体应该是除了社保部门与定点医疗机构以外的其他有关人员, 不但包含参保人, 而且还包括社会监督力量, 如引入注册会计师审计制度等。第三方监管方位细化为专业监督、行政监督、社会公众监督三方面, 对各自工作职责明确划分和界定。
(八) 加强民营医疗机构进入医保定点的准入制度
随着经济的发展、国家医疗市场准入制度的降低以及医保制度的实施与完善, 为民营资金进入医保市场提供了契机。虽然各地制定了医保定点制度, 如需三年以上的运行时间, 但在实际操作过程中, 卫生、社保主管部门迫于压力, 很多地方并未严格执行相关政策, 任何新成立的民营医疗机构都可以准予进入医疗保险定点范围, 从而造就了一些不符合资质的、以套取基金为目的的民营机构混入医保体系。因民营医疗机构其自身的逐利性, 且其药品价格空间非常大, 缺乏有效的行政管理机制, 成为医保基金使用管理中的重灾区。
三、结语
总而言之, 在我国医疗保险制度力度的逐渐深入的形势下, 医疗医保基金建设取得了令人满意的效果。但从多方面上而言, 医院使用医保基金中还有很多有待解决的问题, 如有的医院医保基金不足、资金流失现象严重等。所以, 应加大力度管理医院内部医保基金, 强化医院内部监管医保基金的使用, 提高医院医保基金部门服务管理水平, 实现科学化管理医保基金, 进一步缓解医患矛盾, 进而推动我国医疗事业的成功改革, 为我国广大患者提供出更加便捷和高效的服务。
参考文献
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【关键词】医疗保险卡；医疗保险；误区；对策
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0495-01
医疗保险卡（以下简称医保卡）是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别、工作单位（或住址）、职工类别以及个人帐户金的拨付、消费使用情况等详细资料，是一种多功能借计卡。参保单位缴费后，医疗保险经办处（以下简称医保处）在年底（或每个月底）将个人帐户金委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。
1 医保卡的使用
医保卡的使用分门诊和住院两种方法。门诊使用的方法：参保人员在定点医院、诊所、药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但不能提取现金或进行转帐使用。在门诊使用中还可以查询余额、交易记录、修改密码等业务。住院使用方法：在定点医院门诊就诊检查后需要住院治疗时，由大夫开具住院证办理入院手续后，携带医保本、医保卡、住院证到定点医院医保科办理登记手续，信息核对无误后，出示医保卡，读卡进入医保系统登记成功。住院期间发生的费用录入系统后，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，按照年度住院次数、医院的级别（起付线不同、统筹比例不同），由计算机自动计算出个人自付多少钱，医院垫付多少钱，实行网络结算，后由医院和医疗保险经办处结算垫付的钱。
2 使用中常见的误区
2.1 不知道如何用。在日常工作中，门诊和住院经常会遇到许多患者和家属不知道自己有医保卡，个别人矢口否认自己有医保卡，更不知道这张卡是干什么用的。由于过去实行的是单位上公费医疗报销，加之，不少人身体健康状况良好没有住过院，所以，单位上发下的医保卡有的由单位经办人保管，有的发给个人长期不使用，不知道自己有医保卡或者即使知道有但不知道如何使用，经过医院医保办工作人员的耐心解释后才知道如何使用。
2.2 误认为像银行卡一样。还有个别患者和家属误认为医保卡就像银行卡一样，不但可以刷卡消费，还可以在银行的自动取款机上或定点医院、药店取现金使用。不少定点医院的领导都误认为患者刷卡后，钱就会自动到了医院的帐上，殊不知医保卡只是一种借记卡，并不像银行卡一样，刷卡后就直接到了医院的帐上。
2.3 住院刷卡误认为刷走了卡上的钱。在日常办理入院登记手续时，個别患者或家属认为入院登记刷卡刷掉了卡上的钱，不愿提供医保卡，经过耐心解释后才相信是输入了病人的信息而不是钱。
2.4 门诊使用中用作非治疗疾病用。绝大部中青年人，认为自己的身体好，经常不吃药，就在定点个体诊所、药店购买生活用品、甚至于家用电器等，认为我自己的钱想怎花就怎花，加上诊所和药店唯利是图，变像的刷掉了许多个人门诊帐户金，也有部分离退休职工因身体健康，子女就变像的花医保卡上的钱，购买其他物品。
2.5 套取医保卡上的现金。更有个别人医保卡上的钱经常不用，觉得放在卡上用不上浪费，就想法套取医保卡上的钱，这些人采取的办法是在医院或药店见有人购买药，便和患者商量，比如你这次买药应该花100元钱，你给我70—80元的钱我给你刷卡，在医院由他找大夫换处方，在药店就直接现金交易。还有一种情况就是一些不法分子和药店勾结贴野广告，这种野广告在医院的附近随处可见，三者按比例套取现金。
2.6 保管不善。一些患者和家属粗枝大叶对医保卡保管不善，在门诊或住院使用时才知道自己的卡已丢失或放在家中某个地方找不到，或者卡有破损。如果卡丢失很有可能导致卡上的帐户金被他人盗取。
3 采取的对策
3.1 加强宣传。做好医保政策的宣传是非常重要的，让参保人员能熟悉医保政策，特别是对医保卡的使用。要求上级医保处、参保单位的经办员、医院和药店的医保工作人员加大宣传力度，做好宣传、解释工作。
3.2 加大监管力度。医疗保险经办处应加大对个人门诊帐户金的监管力度，利用医保网络进行适时监控，对刷卡金额过大的进行监控和抽查，制止用医保卡刷取生活用品和家用电器。经常督查定点医院、诊所、药店的刷卡情况，对一些和不法分子勾结套取个人帐户金的定点医院、诊所、药店，一经查实除追回套取的金额外，应取消定点资格。
1.医保卡使用范围:参保职工在定点医院,药店就医购药时,可凭密码在POS机上刷卡使用,但无法提取现金或进行转帐使
2.医保卡余额查询:参保职工可通过拨打电话95566进行余额查询,也可在中行储蓄所或市区定点医院药店查询。
3.医保卡交易查询:参保职工可以到中行的储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录,包括个人帐户金的拨付记录和消费记录.对交易记录有疑问的,可以到中行零售业务部进行查询
4.医保卡密码:参保职工若修改密码,可拨打电话95566进行修改,也可持身份证到中行储蓄所进行修改.参保职工若忘记密码,可持身份证到中行储蓄所挂失原密码并更改密码。
5.医保卡的保管:参保职工要妥善保管好医保卡,若不慎丢失,请立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认,然后持身份证到中行储蓄所挂失,并办理补卡手续,7天后可领取新卡.6.注意事项:当医保卡交易次数达到60次时,参保职工必须到中行储蓄所打印交易记录,否则,会停止该卡的使用.交易记录打印完后,该卡即可继续使用。
在药店100%自己承担，住院才能享受到报销比例（还得在医保范围内的）。
2.办事程序：每月10日前（逢节假日延至15日）将上月大额申报资料送至大额办。
3.须提交的材料：凡申报大额保险费用须统一使用“武汉市城镇职工大额医疗保险理赔资料袋”，同时上报“定点医院大额医疗费用申报明细表”（电子版及手工版各一份）。资料袋封面各栏目一律用钢笔填写，字迹要清晰端正；申报明细表须加盖公章。住院资料袋内应提供：身份证（复印件）、IC卡（复印件）、住院病历首页（复印件）、医保结算清单（表38）、首次病程记录（复印件）、出院记录（复印件）、长期医嘱（复印件）、临时医嘱单（复印件）、住院医疗收费收据（原件）、门诊资料袋内应提供：身份证（复印件）、IC卡（复印件）、医保结算清单（表38）及收据原件.注意事项：①住院费用须提供汇总清单、②门诊费用也须提供医保结算清单（表38）及收据原件、③门诊用药应标明每种药品的单价及规格、④凡进行放射治疗均须提供放疗治疗单。重症病人需要提供重症病历首页。4.收费标准：无收费 5.收费依据：无收费 6.办事时限：1个月
一、紧急抢救申报程序：
（一）申报对象：
1、参保人员因紧急抢救而就近前往市内非定点医疗机构治疗（以下简称市内急救直接转院）。
2、职工因公出差、探亲或在法定假期期间在外地门诊紧急抢救（以下简称外地急救）。
（二）申报资料：
1、市内急救直接转院人员7日内（或5个工作日）写出书面报告（单位盖章并签署意见）附门诊急救病历、相关确诊检查报告、120急救发票等资料。
2、外地急救人员10日内（或7个工作日）由所在单位到医保中心办理登记手续并写出书面报告（单位盖章并签署意见）附门诊急救病历、相关检查报告、120急救发票等资料。
（三）受理时间： 每周工作日。
（四）审批时间：
急救直接转院人员及外地急救人员在7个工作日内
审批。审核后无论同意与否，在规定时间内以电话形式通知到单位或个人。
二、定点医院转院申报程序：
（一）申报对象：
参保人员因定点医疗机构技术和设备条件所限不能诊治的危重疑难病症，由三级综合或专科医院提出转院申请转往市外或市内转院定点医院（同济、协和、广州军区总医院、武大中南医院、武大人民医院，以下简称转院治疗定点医院）。
（二）申报资料：
参保人员应提供定点医院开出的转院审批表、出院小结、发票。
（三）受理时间： 每周工作日。
（四）审批时间：
通过定点医院转院无特殊情况即时审批。
三、转院费用申报程序：
（一）参保人员出院后一个月内，由单位经办人员填报《医疗费用申报审核表》相应栏目并加盖单位公章（灵活就业人员由参保辖区社保处盖章），附转院审批表；费用单据（发票原件）；住院汇总清单或明细帐原件（跨的提供每日清单）；出院小结（复印件）、IC卡及身份证复印件等；长期医嘱、临时医嘱、使用置换材料的需附诊疗项目审批进价表或发票复印件；手术记录、麻醉记录单、放化疗等特殊治疗项目明细单等；使用放宽类药品的(主要指血液制品)附审批表（上述各项资料可请转院定点医院医保办配合提供）。
（二）审核确认后，每月1—15日上报的费用，下月拨付；每月16—31日上报的费用，隔月拨付（情况复杂的延期拨付）。参保人员住院费用未向单位借款的，在《医疗费用申报审核表》“报销费用是否直接划入IC卡金融账户”栏填“同意划卡”并加盖公章。参保人员凭医保卡每月20日后到市商业银行取款。死亡或向单位借款的在此栏填“不划卡”，单位每月11—24日持专用收据、银行账号，到现金报销转帐窗口办理医疗费用划帐手续。
（三）受理时间： 每周工作日。
（四）注意事项：
1、未在市医保中心办理转院手续的，在非定点医院治疗的费用不予受理。
2、经批准转市内转诊定点医院治疗的参保人员，前往医院就诊时，必须先到该院医保经办部门办理登记手续。
3、通过定点医院转院的请附转出医院发票（复印件）。
四、非常规病案申报程序：
（一）申报时间：资料报送时间为次月15日前申报。
（二）定点医疗机构在次月8日前将申报名单（电子文档）通过FTP传至中心审核部杨梅目录下的相应月度非常规病案子目录下（统一申报文件名的格式为yy-mm-医院编号，如市五医院2006年12月申报表名称为06-12-990005）。传后通知非常规病案审核人员，以便选定抽检名单。月度非常规病案20份以下的定点医疗机构直接报送，不抽检。
（三）报送资料：非常规病案申报表（规定格式）、住院病案首页、首程、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术记录单、麻醉单、介入治疗单、检查报告单（化验不需要）、病检报告单、费用明细清单（以汇总明细清单为宜，方便审核）、放、化疗治疗单。
一、材料收取
1.续保学生需收取社会保障卡，凭社会保障卡办理续保登记手续； 2.新参保学生（无新卡的）凭身份证或户口本办理新参保登记手续；新参保的需要办卡，一张一寸白底彩照，要小孩监护人身份证正反面复印件一份，小孩户口本复印件两份；填写的时候“卡号”填小孩身份证号，3.特殊人员，如低保家庭无论是办理续保还是新参保，均另须提供低保证复印件一份。注意：在续保登记中，发现续保人员信息错误的，须先到市社保征缴中心居民医保办修正信息，然后返回参保登记点办理续保登记手续。
二、注意事项
1、今年参保费用为120元，低保减半，残疾人免费。
2、已参加新农合的学生不要再为他们参保。
3、不参保的学生一定要登记照册，要求家长签字，以防给以后工作带来麻烦!
4、新参保学生要收户口本复印件（孩子那面的）、一寸白底彩照一张、家长身份证复印件。
5、定点医疗机构代码我已放到群里，请自行下载。
三、《信息采集表》的填写要求
1.表内各项信息务必准确、完整。
2.“姓名、性别、身份证号码”所填信息须与参保人员身份证上信息完全一致。
3.“人员类别”项，在对应处打√进行选择。“个人缴费金额”项内所填金额为城镇居民医保费（不包括社会保障卡费），缴费金额根据《居民医保宣传单》上的人员缴费标准确定，须与所选择的人员类别相对应。
4.“家庭住址、联系方式”项为必填项，作为参保人员信息的重要内容部分，经办人员必须填写详尽、准确、完整。
5.“经办单位编号、经办单位名称、填表时间”等项须填写完整、规范。
四、参保人登记完毕后须签名确认
为从源头上确保参保人员信息准确无误，新参保或续保人员在登记完毕后，须核对《信息采集表》内本人信息，无误后在“参（续）保人信息确认签名”项签名确认。由他人代办参保登记的，代办人签名确认。
五、上报内容及时间
1.上报内容：
（1）《信息采集表》第三联；（第一联参保单位留存，第二联主管部门留存）
（2）特殊参保人员的证明材料复印件；
2.上报时间：
10月19日前必须完成，10月20日医保局关闭系统。
六、上机操作
1.打开淮南市人力资源部和社会保障局相关网页链接（链接已经发到民生校区教师群里了）输入用户名：3010122+班级号
密码：301022+班级号 一年级1~9班：41、42、43、44、45、46、47、48、49； 二年级1~8班：01
02
03
04 05 06 07；15 三年级1~8班：34 35 36 37 38 39 40；16 四年级1~6班：24 25 26 27 28 29； 五年级1~5班：08 09 10 11 12;17 六年级：13、14、18)
2.点击对话框右下角的查询，输入学生社会保障卡号，确认信息全部符合后，选择医疗定点机构。
1 基本情况
亳州市于2000年组建地级市。截至2014年底,城镇职工、居民基本医保参保人数分别达到20.5万和61.3万,基金累计结余分别为6.85亿元和2.59亿元。全市共有定点零售药店311家、定点医疗机构149家。近几年,医疗费用过快上涨,导致参保人员就医负担加重,医保基金支付压力逐年加大,个别县区当年基金出现透支。以市人民医院为例,2011-2013年,参保人员住院次均费用分别为7713元、7925元、8464元,年均递增9.7%。而医保机构采取的“明察暗访”和事后审核等常规性监管手段,因其缺乏实时性和威慑力而难以奏效,创新监管手段、实施监管流程再造势在必行。
2 两项对策
为破解基金监管难题,市人社局从2013年底开始,结合本地实际,以对两定机构医药服务行为进行全方位全过程实时监控和监督为目标,果断实施两项措施,为医保监管的流程再造提供了现代化信息手段和组织保障。
2.1 在定点药店安装“电子眼”
2014年,在市直全部84家定点零售药店全部安装枪式和旋转摄像头监控设备,用“电子眼”对定点药店提供的医保服务进行全程实时视频监控。
2.2 在定点医疗机构设立医保稽核办公室
将过去医疗费用的事后审核,向事前审查、事中稽核巡查和事后审核监督转变。市人社部门与商保公司合作,通过政府购买服务,为医保稽核办公室提供人员保障。到2014年底,全市10家二级以上公立医院均已设立医保稽核办公室,共配备稽核人员40名,平均每个稽核办公室4人。
3 全面推进精细化管理
市人社局提出“总体谋划、试点先行、分期上线、有序推进”的整体思路。通过定目标、建制度、促运用、抓流程等综合举措,全面提升医保监管的精细化水平。
3.1 定管理目标,明确精细化管理的重点和要求
市人社局确定的管理目标是:通过一系列精细化管理手段的运用,不断提高医疗保险管理效率、参保人员满意率和两定机构医疗服务水平,遏制违规行为的发生,防范基金支付风险;实时监控的要求是:对每一个时间段、每一位参保人员、发生的每一项医疗服务、每一笔资金走向等都要准确掌握、了如指掌,即做到“按服务规范办事,用医疗数据说话,保基金安全运行,让人民群众满意”。
3.2 抓制度建设,为实施医保监管提供操作性依据
为进一步明确医保经办机构、两定机构和参保人员在医保体系中的责、权、利,市人社部门从医疗保险医疗服务基础管理、诊疗项目、服务设施和药品管理、就医管理、信息系统管理、违规处罚和医保付费方式及结算等方面完善管理体制和机制。出台《两定机构医保服务规范》,明确两定机构医保服务内容和服务标准,规范医疗服务协议管理,从提高违规成本等方面加大处罚力度。《定点零售药店医保服务规范》规定,定点药店应主动提供相应的药品进、销、存报表、票据和原始手续等资料备查,医保经办机构需摄像、拍照取证的,定点药店应予配合。《定点医疗机构医保服务规范》还建立了“医保预留服务保证金”制度,预留金返还与医疗机构的年度考核挂钩,年度总评时根据医保服务规范,按照规定的考核分值和比例返还预留金,低于规定分值的,预留金不予返还,并暂停签订下一年度的定点医疗服务协议。
3.3 抓系统运用,对两定服务实施全程视频监控
借助现代化管理工具,与软件公司合作开发市医疗保险精细化管理系统,通过监管两定机构的“进、销、存”,从药品流通环节上确保两定机构为参保人员提供的药品安全、有效、优质、低廉,杜绝以药换药、以药换物等违规行为的发生。在本地化软件改造过程中,市人社局与网络运营商签署了《职工医疗保险视频监控电路合作框架协议》,增添1080P枪式及360度720P旋转摄像头等监控设备,对两定机构向参保人员提供医保服务的过程进行全程视频监控,对预防两定机构恶意违规起到了有力的震慑作用。为确保医保监控系统运行顺畅,保障有力,专门制订了《亳州市医疗保险视频监控系统管理规定》,对系统的运营、维护、保管、日常监管及故障排除等予以规范。
3.4 抓流程再造,将医保监管由事后向事前事中转变
完善对两定机构的日常巡查、专项督查、举报专查和重点核查,实施一次告知制、责任追究制等。再造医保稽核稽查工作流程,从病人入院开始,到整个诊疗过程,再到出院审核结算,精细化管理渗透到每一个环节。医院稽核办公室能够在后台看到每个科室、每位医生的整个诊疗环节,对医生的每一个诊疗行为实时掌握。对出现的异常情况,稽核办及时与医院沟通、反馈,查纠并举,变事后监督为事前、事中和事后监管相结合,以事前和事中监管为主,实现流程再造,从源头上预防“人情方、滥检查、过度医疗”等违规行为的发生。
4 实施步骤与初步成效
2014年3月,市区两定机构医保服务精细化管理动员会召开,按照“以点带面、先易后难、逐步推开”的原则,决定从4月开始,首先选择4家药品种类全、人员素质和管理水平较高、社会形象好的医保定点药店,作为医保精细化管理系统软件试点应用单位。经过培训指导,仅2个多月,市直84家定点药店就已顺利启用新系统。7月,在市人民医院设立医保稽核办公室,由医保经办机构和商保公司派驻人员联合办公,开启对定点医院的精细化管理。
半年多来,通过两定机构的密切配合,经办机构及商保公司的合力运作,精细化管理已取得阶段性成果,初步实现住院次均费用和违规行为双下降。
4.1 违规刷卡购药得到遏制
启动精细化管理工作以来,截至2014年12月,定点药店共发生购药结算37.6万人次,共发生购药费用10568万元。其中,医保结算24.8万人次,基金支付1688.7万元,自费购药12.8万人次,自费费用8880万元,自费占比为84%。通过后台视频监控和药店管理系统分析,针对发现的疑似违规行为,共发送“医疗保险视频语音监控报告情况告知书”20余份,涉及药店10家。对此,这些药店普遍重视,及时进行核查处理,并向医保经办机构反馈情况。违规刷卡购买非医保目录内的药品、商品现象得到遏制,基本杜绝了非法骗取医保基金的现象。
4.2 次均住院费用明显下降
医保稽核办公室在市人民医院设立后,及时制定在院稽核工作流程,明确稽核人员岗位职责,健立沟通反馈机制;同时,制作了《医保住院提示告知书》《医保稽核告知书》和《医保稽核告知反馈书》等书面文件,明确了医保巡查工作质量目标,包括在院病人核查率、住院病历审查率、预警通报约谈率、巡查记录完成率、问题病历纠错率等监控指标,强调重点管控无指征住院、无依据用药、无理由检验和超剂量带药、超次数检查、超标准收费等“三无三超”问题。从2014年7月至12月,市人民医院稽核办共巡查科室29个,巡查稽核1751人次,共发出稽核告知书172份,纠正违规医疗保险服务行为148例,结算前整改金额5.8万元,从后台扣除不合理费用8.2万元。2014年上半年,该院次均住院费用高达9646元,稽核办进驻后的下半年,这一数字下降到8586元,减少1060元,环比下降幅度达11%。从近年来次均费用递增率看,这一举措有效抑制了医疗费用过快增长态势。
4.3 初步实现多方共赢
4.3.1 参保人员享受的医疗服务质量逐步提高。
2012年,亳州市实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程和信息系统“六统一”的市级统筹,加载金融功能的社保卡已在全市发行近400万张,制卡发卡量在全省领先,且在全省70余家定点医疗机构实现异地就医即时结算。参保群众在享受便捷服务的同时,也对医疗服务质量和加强监管提出更高要求。上述监管措施实施后,深得民心。定点医院设立稽核办后的2014年下半年,由于不合理用药和检查减少,次均医疗费用和个人自付数额都在下降,医保基金减少的不合理支出直接用于提高参保人员待遇水平上,支付比例达到71.5%,比上半年提高1.2个百分点,比去年同期提高2.1个百分点。
4.3.2 初步形成各方共赢的良好局面。
医保经办机构通过政府购买服务,借力运作,提升了医保服务质量和基金监管水平;两定机构从社会信誉度提升、病源增加,合理收入增长的“三增”效果中,看到了医保管理促进“三医共赢”的作用,药店普遍欢迎实时监控,认为这样可以有效提升自身的社会公信力,医疗机构普遍欢迎设立医保稽核办公室,将其视为加强医院管理的动力;商保公司在获得一定经济效益的同时,更看重借助医保管理平台,宣传和推广商业健康保险服务,提高自身的市场竞争力。
摘要：面对医疗费用的不合理过快上涨,医保经办机构仅靠事后审核难以奏效,创新监管机制,再造监管流程,即由事后监管向事前、事中和事后全方位监管转变势在必行。亳州市人社部门运用现代信息技术,建起对两定机构服务行为全程实时监控的信息系统,并在全市二级及以上定点公立医院设立医保稽核办公室,为医保监管的流程再造提供了现代化手段和组织保障。运行仅半年,次均住院费用和违规行为实现双下降。
关键词：医保监管,视频监控,医院医保稽核,流程再造
参考文献
[1]亳州市人社局.亳州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医保服务规范[Z].2014.
1、参保患者所患疾病在市内定点医院不能确诊或确诊后无条件治疗需转其他医院治疗。转诊转院分内转和外转。内转是指市内定点医院范围内转诊转院，外转是指向上级定点医院转诊转院。
2、对于内转，转出定点医院主管医师要征求参保患者意见，报本院医保科（办）批准登记后；主动与转入定点医院联系，妥善安排好参保人员就医。参保人员按住院流程在接诊医院办理住院手续。
3、对于外转，严格按照三级转院制度（转上不转下）。确需外转，由转出医院主管医师提出理由，经科主任批准填写转诊转院申请表，经本院医保科（办）审核盖章，参保患者所在单位盖章。报医保中心批准后方可外转至指定医院。病情紧急，可先转诊转院，但要在3个工作日内补办。
4、转诊病人确诊后，需要住院治疗的，原则上回市内定点医院住院治疗。门诊医疗费由个人现金支付愿意由个人帐户支付的，治疗终结后可持有关手续和单据、本人IC卡到市医保中心核销个人帐户金额。
5、转外住院治疗的医疗费用先由个人或单位垫支，每月15日前由用人单位凭批准手续、诊断证明、每日费用清单、收据等资料报市医保中心医疗科审核后，按规定报销。
6、参保患者因公出差或经批准探亲期间因病需要诊治和住院治疗的视同转诊转院。
7、转诊转院病人执行我市参保人员基本医疗保险规定用药范围，诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，其医疗费用在规定报销比例的基础上降低10%。
1.在深圳上幼儿园或者上学的非深户儿童;
2.深户儿童;
重要提示：深户儿童可以自己在社保局办理参保，而且可以从出生起就开始享受待遇，前提是必须在入户后一个月内去社保局办理参保，这样就可以报销从出生后的医疗费用了，社保局虽然没有规定出生后要多久就得入户，但是因为医疗费用必须在一年内申请报销，所以也就是说一定要出生内一年入户并办理参保，才能报销出生时的费用。现以深户儿童办理参保为例详细说明：
1.办理所需资料：监护人的身份证、户口本、银行卡的原件和复印件，计划生育服务证原件，小孩子的户口本、出生证原件和复印件，数码相片回执原件;
2.办理程序：先登录“少儿医疗保险网上申报系统”seyb.szsi.gov.cn/szwcngr/login1.jsp，
然后点击“首次参保登记”，打开后按要求填写资料，监护人可以只填写一位，不管是深户还是非深户都可以作为监护人，如果两位监护人一起填，就得提供两个人的资料，填写完毕后，就提交，提交成功后再点击打印。把打印出来的申请表和上面所需资料一起拿到户籍所在地的社保局办理;如果需要报销出生时的费用，可以在申请成功后两三天，到社保局打印回执，就可以到医院结算了，医保卡没有那么快可以拿到的。
少儿医保的办理流程
新生儿入户之后就可以办理少儿医保。深户儿童除了可以通过学校申报以外，还可以通过社区街道申报，也可以自己到户籍所在地的社保分局办理参保;而且可以从出生起就开始享受待遇，前提是必须在入户后一个月内去社保局办理参保，这样就可以报销从出生后的医疗费用了，社保局虽然没有规定出生后要多久就得入户，但是因为医疗费用必须在一年内申请报销，所以也就是说一定要出生内一年入户并办理参保，才能报销出生时的费用。
所需要的材料：
1 监护人的身份证
2 监护人的户口本及宝宝的户口本
3 宝宝的出生证明
4 银行卡(国有四大行最好，但我的是招行)
5 宝宝的数码回执及照片(办理金融社保卡时用，去照相馆说明回执用途，人家就懂的。25元)
上述材料(1-4)均需要验原件，收复印件。
注意保证银行卡存款余额大于300元。
1 研究对象
医保特殊药品分为两大类:一类是恶性肿瘤治疗用药, 主要涉及替吉奥、替莫唑胺等化疗药物, 以及前列腺癌、乳腺癌的内分泌治疗药物;另一类是慢性病维持治疗用药, 多为口服用药, 如治疗慢性乙肝的阿德福韦酯、恩替卡韦, 治疗帕金森氏综合征的普拉克索, 治疗精神分裂症的奥氮平等。
涉及上述问题的信访、投诉反映的医疗机构均为三级医院, 这与其医疗水平高、专科特色强、重病患者多有关。由于三级医院病人众多, 一起信访投诉案件的背后可能涉及众多参保病人的共性问题, 导致个案处理办法难以解决根本问题, 故需要通过深入调研、创新管理加以解决。
2 原因分析
通过调研, 产生医保特殊药品问题主要有以下三方面原因:
2.1 医疗机构简单化应对医保总额预算管理。
经统计, 部分医保特殊药品在2010年底纳入本市医保药品目录前, 相当一部分三级医院已让病人自费使用了较长时间, 但纳入医保后, 医院以医保总额预算指标不足为由, 停止配备, 或每月仅释放一定量后又停止配售。现阶段, 医疗机构的服务行为还未完全规范, 过度医疗服务和不提供必需医疗服务两种情况在医疗机构多年并存。因为过度医疗的管理难度更大, 医院管理者会倾向于选择不提供贵重药品这种简单易行的管理措施, 来应对医保部门的医保总额预算管理。这种做法损害了参保人员的利益, 也加剧了医患和保患之间的矛盾。
2.2 医疗机构规避次均费用和药占比等绩效考核指标。
医保特殊药品无论住院或门诊使用, 都影响医疗机构次均费用和药费占比考核。以治疗晚期胃癌的替吉奥为例, 一般病人治疗8个疗程, 约需4-5万元。而部分慢性病治疗所需的口服药品, 虽然单价比不上恶性肿瘤用药, 治疗费用约500-1000元/月不等, 但由于患病人群大, 总药费会较多, 对医院药占比影响也大, 故医院会因为绩效考核原因停止配备而让病人自费外购。
2.3 恶性肿瘤病人本身的治疗特点使矛盾加剧。
在日常监管中发现, 一方面, 患者病急乱投医, 通过网络、病友等多种途径获取信息, 不考虑经济承受能力, 一味追求“好药”、贵药、进口药;另一方面, 医生也会基于学术研究、经济利益、药品疗效等多重因素, 不考虑病人经济承受能力, 极力推荐或顺势使用新药、贵重药、进口药。而恶性肿瘤病人的预后往往又比较差, 当病人“人财”两空时, 矛盾便会凸现。
3 医保特殊药品的界定
笔者选取临床治疗必需、适应症强、价格较贵且信访投诉排名前列、矛盾突出的医保药品作为研究样本。根据样本药品的常规用量测算其药费总额, 初步界定出部分医保特殊药品。通过费用测算, 笔者认为, 若化疗药品的总疗程费用超过5万元/人, 或第一类维持治疗药品的年度治疗费用超过1.5万元/年/人, 或第二类维持治疗药品的年度治疗费用超过0.9万元/年/人, 可以基本确定为医保特殊药品。
4 国外医保药品支付与管理文献研究
面对药品费用快速上涨, 各国都采取不同措施以达到合理用药、控制药品费用的目的。通过对美国、德国、英国、加拿大、澳大利亚等国家医保药品管理文献研究显示:无论社会医疗保险还是商业医疗保险, 医保药品支付管理主要有四种基本途径:一是制定药品目录, 规定可报销药品品种及额度;二是参与药品价格的形成, 降低药品价格;三是通过结算办法限制及平衡药品使用类别及用量;四是加强对药物使用的规范管理。虽然各国具体措施有所差异, 但有一些经验值得借鉴。
4.1 重视药物经济学评估, 严格药品目录纳入标准
加拿大、澳大利亚、英国等在新药纳入药品目录时都要求有药物经济学证据, 具有成本效果的药品才能纳入目录。目前, 加拿大有9个省要求在申请药品进入报销计划时提交药物经济学评价报告。联邦政府负责评价药品的安全性, 而药品是否纳入医保支付、药品的价格则由省政府决定。省卫生厅要评估药品的药效和价格, 决定本省是否采纳这种药品。英国是一个强制性使用药物经济学评价指南的国家, 由国家临床规范研究院 (NICE) 对新药和现存治疗项目进行经济学评价, 要求制药企业提交制药评估指南。NHS可以根据评估结果将那些不具有成本效果的药品列入阴性目录, 只有被NICE认可的药物和设备才能被NHS所接受。
4.2 以参考定价控制药品价格和医保支付限额
德国、加拿大等国对药品实行参考定价制度。德国将法定医疗保险用药分为三个类别:第一类是在治疗上具有相当且有相同活性成分的药物, 第二类是在药理和治疗上具有相当活性成分的药物, 第三类是具有相当治疗效果的药物。每一类又分成若干药物组别, 以同一组所有药品的价格为基础, 制定适用于该组所有药物的参考价格。法律还特别规定, 第一类和第二类药物参考价格的设置原则是不会造成对必要治疗的限制。制定参考价格后, 应保证医生有充分的选择余地, 选择价格等于或低于参考价格的药品。低于参考价格的药品之间要能够形成竞争。实行参考定价直接导致一些企业的积极跟进, 主动降低产品价格, 并通过非参考定价药品的收入弥补参考定价适用药品利润下降的损失。对于患者而言, 参考定价制度实行后, 如果购买价格低于或等于参考价格的药品只需要依法分担一定的费用, 如果购买价格高于参考价格的药品, 就必须在分担药费的同时, 还要支付超过参考价格的全部费用。该制度通过参照可替代药品的价格制定参考价格, 以此刺激制药商为争取法定医疗保险市场而展开价格竞争。在设定医疗保险基金医药费用最高负担标准的同时, 把患者的费用分担引入制度范围内, 这就为患者选购药品提供了一个标准, 通过引导患者的消费行为来最终影响市场。
4.3 开展谈判, 控制药品价格
医保机构参与药品价格谈判是各国控制药品价格的普遍做法。美国政府拥有的两大医疗保险机构 (MDEICAID和MEDICARE) 规定, 任何与其签约的品牌药销售商, 其药品价格必须满足两个条件:折扣率不得低于其所公布的批发价格的15.1%;只要该药品销售企业以任何形式低于折扣价将药品销售给任何私人购买者, MEDICARE将自动适用那个更低的折扣价格。美国许多私营非营利性保险机构, 如健康维护组织 (HMO) 、药品利益管理组织 (PBMs) 也都是药品价格谈判的主力军。PBMs是一种独立于药品买卖双方的专业化医疗费用管理的第三方中介组织, 由独立的药物福利机构或大型商业保险公司组建。它与保险机构共同决定报销范围和报销比例, P B M s能够利用专业优势和集团购买优势为保险公司制定一个合理的药品目录, 通过与药品企业的谈判获得比保险公司直接谈判还要低的药品价格。英国则以立法形式要求制药企业的回报率不能超过所协定的值, 回报率通常为l7%~21%。如果回报率超过了容许的范围, 卫生部会要求企业在下一年削减药品价格, 将利润率削减到可接受的水平, 或延缓药品的涨价, 或将超额利润返还给卫生部。
4.4 加强对医疗服务供方处方行为的监管
医疗保险药物费用的控制需要对医疗服务供方的用药行为进行严格监管, 以保证在合理用药的基础上控制药品费用。加拿大政府的主要措施有两项:一是发布高质量的药品处方信息, 如规范的临床治疗指南和医院处方的用药规定等;二是要求医师处方应用药品的通用名, 法律规定医师所开的处方应用药品的I N N名, 药房药师应为病人提供相同化学名称的更便宜的商品名药品。德国通过《医药费用控制法》建立药品使用替代制度, 该制度规定在某种非专利药品的价格高于一定水平的情况下, 药剂师应当在调配药品时替换为其他价格低廉的同类药品。
4.5 保障特殊群体的用药需求
为增强患者的费用意识, 许多国家建立了医疗保险用药费用分担制度, 但都重视老弱病残等弱势群体的分担机制。如德国在《法定医疗保险现代化法》中规定实行按药品零售价格的一定比例分担费用, 患者所承担的费用最低不少于5欧元, 最多不超过10欧元。同时, 为了兼顾可及性, 允许存在例外情况, 即医药费用负担责任在一定条件下可以豁免。美国设有药品援助项目, 由各州设定援助的药品范围, 受益人一般有年龄、收入、居住地、保险情况和残疾情况的限制, 保障范围中的药品范围多是处方药或者Medicare、Medicaid目录内的药品等。
5 解决医保特殊药品问题的方案与对策
如前所述, 当前医保特殊药品使用管理中的焦点是药品的可及性和如何保证合理用药、控制医保基金的风险。目前解决医保特殊用药问题的思路是从协调医疗机构 (供方) 、患者 (需方) 和医保管理机构 (付费方) 的利益出发, 解决医疗机构医保限额和高昂药品费用之间的矛盾, 以及群众合理用药需求与医保基金保障能力之间的矛盾。
5.1 方案设计原则
5.1.1 坚持以人为本与量力而行的统一。
一方面, 人人享有基本医疗服务是国家卫生政策的基本目标, 参保病人基本、合理的用药需求是医疗保险基金必须保障的, 对于临床必须使用、疗效确切的药品要保证病人可以用、用得上、用得起, 发挥医疗保险的风险分担和共济作用;另一方面, 面对医疗需求的不断增加, 药品费用过快上涨给医保基金平衡带来的严峻挑战, 解决医保特殊药品问题一定要掌控在医保基金承受能力范围之内, 超过承受能力则不具有可持续性, 对其他参保者也是不公平的。
5.1.2 加强监督管理, 保证用药合理性。
医保特殊药品价格贵、费用高, 而患者和医生也有偏好使用高价药的倾向, 一旦出现滥用将给医保基金带来较大风险, 因而在医疗管理中应加强对药品使用的监督核查, 建立供需双方的制约机制, 保证合理用药, 杜绝浪费。
5.1.3 既要解决现实问题又要可持续。
当前医保特殊药品的突出问题是可及性差, 尽管纳入了医保药品目录, 但参保者实际上用不到, 没有得到实惠, 这与医疗机构医保总额控制密切相关。因此, 目前既要解决这一突出矛盾, 又要从长计议, 建立从特殊药品准入、使用规范、价格及支付管理等一系列机制, 形成供方、需方和付费方的利益协调机制, 在医保基金保障能力范围内提高人民群众的药品使用待遇。
5.2 医保特殊药品使用管理方案
5.2.1 以本市医学重点学科为依托, 建立医保特殊药品的补贴机制。
本市医学重点学科集中了大量参保病人, 目前矛盾最大。如以癌症化疗见长的肿瘤医院和以神经外科为特色的华山医院。解决了这些重点学科的临床用药问题, 既能满足病人的基本治疗需求, 又可解决医生无药可医的难题。建议在部分二、三级医疗机构 (主要是三级医院) 的本市医学重点学科内使用医保特殊药品, 在医保总额预算管理范围内, 医保特殊药品实际发生的药费, 由医保管理部门按一定比例对医疗机构予以补贴。
5.2.2 制定医保特殊药品临床使用规范。
在依托本市医学重点学科保证医保特殊药品使用的前提下, 要求相应的重点学科制定相关药品的临床使用规范, 内容包括适应症、用药方案 (抗肿瘤药物为化疗方案) 等, 作为医院或科室的使用规范严格执行。
5.2.3加强对医保特殊药品合理使用的监管。
根据药品临床使用规范进行监管。上文提到的药品临床使用规范, 是由医疗机构和医保管理部门双方共同确认的。依据该规范, 加强医保监管, 尤其是口服药的监管, 对违规使用药品的行为, 一经发现加重处罚。
5.2.4 参照基本药物制度, 有效降低药品单价。
