不良事件护理
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
1 临床资料
收集我院 (二级甲等医院) 21个病区2010年—2011年2年内护理不良事件共167例, 汇总分析其中0级82例, Ⅰ级50例, Ⅱ级25例, Ⅲ级8例, Ⅳ级2例, Ⅴ级0例。事件责任人年龄:20岁~25岁占66.5%, 26岁~30岁占27.4%, 大于30岁占5.9%;综合分析, 护士自身因素约占95%, 管理者因素约占61%, 医生及其他原因占12%。
2 原因分析
2.1 护士自身因素
2.1.1 缺乏责任心
有些年轻护士由于工作经历短、医德教育不够深入等原因导致工作责任心差, 不能从病人角度出发认真履行岗位职责, 工作中粗心大意, 在治疗护理中不能严格执行“三查七对”及他其护理核心制度和护理操作规程, 所以导致处理错医嘱、发错药、打错针等情况发生。护士责任心不强是引起护理不良事件的主要原因。
2.1.2 职业意识和法律意识淡薄
年轻护士尤其是新分配的护士工作热情高, 胆大活泼, 积极性高。但是法制观念差, 自我防护意识差, 工作往往不能顾全大局、不计后果, 如漏签名、漏执行护理文书、涂改等, 工作留有缺陷或漏洞, 个别人性格冲动, 语言欠文明, 动作粗暴不细致;不以为然, 隐瞒不报或者不及时汇报, 造成严重后果。
2.1.3 缺乏工作经验
年轻护士基础知识不牢固, 操作流程不熟练, 技术不过硬, 均增大护理缺陷发生的风险;工作时间短, 经验少, 应急应变能力差, 护患沟通不到位, 遇到紧急情况不能及时正确处理, 容易导致缺陷差错及纠纷的发生, 这是发生不良事件的第二大原因。
2.1.4 情绪原因
家庭问题、身体患病、情感受挫等各种原因使护士情绪波动或者失控, 工作态度消极被动, 不但影响病人的情绪, 更易造成护理差错事故的发生。
2.2 管理者因素
2.2.1 人力资源配置不合理
(1) 护理人员缺乏, 特别是急诊室、神经外科、重症监护病房等科室, 护士工作量大, 过度疲劳, 工作中不能集中精力。 (2) 各班次人力搭配不合理, 不能做到各班老中青搭配, 职责分工不明确。
2.2.2 缺乏科学的管理方法
(1) 制度不健全, 管理力度不严, 对护理人员缺乏有效的职业道德教育和行之有效的奖惩措施, 使个别护理人员存在侥幸心理。 (2) 安全防护措施不到位, 管理人员不能有效地实施三级防控, 不能及时地预见或者发现问题, 及早采取预防或补救措施。 (3) 管理者不能有效地与护士沟通, 及时解决她们的后顾之忧, 排解她们的各种精神、经济负担等。 (4) 管理者个人因素。因性格、情绪等原因, 导致工作中消极怠慢, 不能以身作则, 从而影响科内护士情绪的工作积极性。
2.3 其他原因
(1) 下达医嘱不交代, 特殊医嘱不特殊交代;非抢救时下达口头遗嘱;医护关系不协调, 医生不能与护士进行有效沟通, 导致治疗出现偏差。 (2) 有些年轻医生临床经验不足, 业务不熟练, 却心高气傲, 瞧不起护士, 不懂装懂, 出现情况不肯承认错误, 推卸责任。
3 防范对策
首先对新入护士加强岗前培训, 强化安全教育和风险防范意识, 学习各项法律法规, 严格执行各项规章制度, 履行岗位职责, 让护士从思想上引起重视, 自觉养成审慎负责, 周密谨慎的工作作风。工作中认真学习并严格落实护理核心制度, 尤其是年轻护士;加强护理服务观念, 让护士学会换位思考, 一切为病人着想, 加强责任心与“慎独”精神的培养, 为病人提供安全、高效、优质的护理服务。加强护理质量管理控制, 实行三级防控, “早预防、早发现、早杜绝”, 管理者要有预见性, 加大措施的实施力度, 防患于未然, 发现隐患, 不隐不瞒, 及时排查原因, 定期对护理缺陷总结上报, 分析讨论。对不良事件及时上报, 院内组织讨论总结经验教训, 制定出整改措施及有效的防范措施。对不良事件的责任人做到教育与适当惩罚相结合, 使其真正认识其严重性, 达到自觉避免再次出现类似事件的目的。加强护士“三基”理论及专科护理知识的学习, 院、科两级领导也要不断组织学习讨论, 参加各种形式的学习培训等继续教育, 总结经验, 共同学习, 共同进步。加强对重点科室、重点部门、重点人群、重点环节的重点防控, 如年轻护士、平时工作中粗心大意的护士, 发现有情绪低落的护士;工作量大、任务繁重的科室;急危重病人、老人、婴幼儿等。制定有效的绩效考核制度, 奖惩分明, 发扬护士的团队协作精神, 互相监督帮助, 查缺补漏, 共同减少不良事件的发生。人力资源配置到位、人性化、班次搭配合理, 职责明确, 责任到人。管理者善解人意, 善于与护士沟通, 发现每个人的发光点, 设身处地为职工着想, 及时排解她们的困难, 使护士最大限度地发挥个人的积极性和能力, 处于最佳工作状态。管理者还要善于协调医护之间的关系, 使医护和谐、及时沟通, 增强医护合作, 减少缺陷和漏洞。
4 讨论
【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01
护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。
1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。
2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有
2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。
2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。
2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。
2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。
2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。
3 防范对策
3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。
3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。
3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。
3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。
3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。
3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。
3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。
4 结 论
通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。
参考文献
[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.
不良事件分析：
一、人员因素 ICU收治的大多为危重 昏迷 无自主活动力 重大手术后以及严重多发伤等患者 身上携带多种管道，进行各项操作时 使用传统的核对制度 有时无法确认患者身份 而延误患者的诊疗与护理 存在很大的安全隐患 ICU护士编制要求床护比为12.5~3，目前我国很多医院ICU都存在护士缺编现象 而且有一部分护士在从事非护理工作 且ICU护士工作压力大 任务重 年轻 轮转护士多 加上护士缺编 是造成护理不良事件的客观因素之一，低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 且5年内的合同制护理人员占相当比例，二、未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 如不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床患者翻身不及时造成压疮 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 降温毯使用不当造成皮肤冻伤，消毒隔离制度执行不严而导致的院内感染及职业暴露。
三、未严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄或漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响 抢救时执行医嘱
不及时等。
四、查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 人力资源的短缺 惯性思维往往使护士自行省略一些必要的查对环节 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果。
五、管理因素 ICU管理制度不健全 业务培训不到位 设备物资管理不善 职业道德教育薄弱 管理监督不得力等因素是发生纠纷和事故的主要原因之一
干预措施及方法
一、加强对患者身份的识别
1、身份腕带的使用 2003年 美国JCAHO(全美医疗机构评审委员会)提出的患者安全目标中的第一项就是 患者识别的准确性 中国医院协会提出2007患者安全目标 要求提高医务人员对患者识别的准确性
2、严格执行查对制度 为进一步加强对患者的安全管理 规避医疗风险
我院从2010年1月起在ICU中推行使用身份腕带 对要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕带 患者全部使用蓝色腕带 佩带在左手腕 佩带时注意避开伤口或有各类皮疹等病症及皮肤破损处 松紧以一横指为宜 入室时由当班护士核对确认患者后，认真填写患者的床号 姓名 病区 住院号 血型 过敏史 做到字迹工整 清晰 使用不易擦拭的圆珠笔或记号笔书写 身份，腕带选择医用PVC作为材料 表面光滑 质地柔软 防水 防污，污垢滞留 书写方便清晰 其一次成形不重复使用 腕带两端有不可逆的一次性可调式纽扣 每班尚需认真检查腕带松紧是否适宜 部位是否合适 字迹是否清晰可辨，通过腕带的使用 可以有效保证对患者进行快速准确的识别 保证患者能及时得到各项诊疗护理 提高了患者获得诊疗护理的及时性与安全性
3、应用双重核对法 在进行输液等各项操作时 先核对床尾卡上的床号 姓名 再核对腕带上床号 姓名 如患者神志清楚 还可以询问患者 让患者回答自己的名字 确认无误方可进行操作 在进行护理操作前后对腕带进行核对 可以有效保证，对患者进行快速准确的识别 确保查对环节能正确执行 规范了护理查对制度 保证了护理行为的准确和安全提高用药安全
二、根据病种对科室自备药进行定品种 定数量 定期检查
1、药品有效期 做到远期先用近期后用 避免药品混放 每月检查摆放情况 每周检查近日使用频率高的药品 以便及时发现，并及时清理混放的药品。
2、严禁不同途经的药物经同一注射泵输入 如气道湿化用，药及静脉泵入药物必须分别经两个注射泵输入。所有经微量注射泵使用的药物均需在注射器合适的位
3、置粘贴治疗单 注明患者床号 姓名 药物名称 日期 配置时间，及配药护士的姓名 在延长管上粘贴管道标识 注明日期 时间 如24小时未用完的药液及延长管部分均应弃之 重新更换。
4、建立高浓度电解质标识 对科室内的10%氯化钾及10%氯化钠分别在药盒上贴以醒目的高危药物标签 并严禁将这两种药物放在同一抽屉内 10%氯化钾 10%氯化钠与0.9%氯化钠分开放置 避免护理人员取错。
三、加强医护间合作性交流
1、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 护士方可执行口头医嘱 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述一遍 在执行时实施双重检查 抢救结束时双重核对后丢弃空安瓿。
2、建立危急值报告登记本 对接获口头或电话通知的患者，“危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须按要求规范” 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用。
3、加强对患者病情的有效沟通与交流 如开展医护共同参与的查房一方面护理人员能够及时获悉有关患者病情进展的最新资料 另一方面护理人员可以及时向医生汇报一些医生所未查到的一些患者阳性体征 皮肤黏膜的特殊改变 痰液的形状等 对躁动患者 在不影响病情观察及不违背治疗原则的情况下 征得医生同意 遵医嘱予以适当镇静 使患者处于熟睡状，态下 以防止误拔管 通过这些形式可以明显提高医护合作性，问题的解决 更有利于患者的康复。
四、严格执行落实医院感染控制的基本要求
1、严格执行手卫生制度 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，洗手设施进行了改进 水龙头全部改为感应式 在每张病床床尾 治疗车均放置快速手消毒液 为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2、落实预防呼吸机相关性肺炎非抗生素策略 机械通气的患者只要无病情禁忌 均抬高床头30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止误吸
3、我科还改变以往由科室自行浸泡消毒呼吸机管道 对患者使用过的管道，送供应室统一进行物理方法的消毒。
五、防范与减少患者压疮发生
1、对每1例入室患者进行压疮危险因素评估 对带入压疮，24小时内予以上报护理部 同时尽早给予相应的干预措施 对在院患者每天评估压疮危险因素 并根据皮肤状况 及时采取相应的皮肤护理措施。
2、规范应用约束带 对意识模糊 谵妄 躁动 情绪消极的患者 为防止其误拔管或因此造成其他的损伤 给予保护性约束 同时向患者家属充分解释 取得家属的理解 使用过程中定时检查被约束肢体的末梢循环 每隔2小时放松保护带并按摩，防止因约束不当造成的皮肤损伤
六、加强护理核心制度的落实
1、经常利用晨会时间进行查对制度 值班交接班制度 分级护理制度内容的提问和学习帮助大家不断掌握考核标准。
2、切实落实危重症患者的书面 口头 床边交接班制度 并要求在交接班过程中要加强观察 防止患者发生误拔管等意外 外出检查患者除完善告知义务外 要求有医护人员护送陪检 并携带简易呼吸器囊 心电监护仪，急救药品等设施 吸引器，以免途中发生意外时抢救用 确保患者安全，3、每月召开护理安全会议 对科室存在的护理安全隐患及本科室或本院的护理不良事件进行讨论学习借鉴可获取的护理经验 防患于未然。
4、积极申请合理配置ICU护理人员 同时实行弹性排班及每日备班制 根据患者数及工作量合理增减在班护士 我科常年实行备班制 既保证了每日护理工作的需要 又能有效利用
现有护理人力资源 确保ICU护理工作安全 有效，加强护理人员危重症专科护理知识的提高
七、加强抢救物品的保养 确保抢救过程的安全：
1、五常法管理 对抢救药品和仪器合理摆放 定点 定位 定量 定人管理 定期消毒检查，并且要求班班清点交接 记录 随用随补 随坏随修 确保抢救过程安全。
2、加强对年轻护士的传 帮 带 定期考核年轻 轮转护士急救技能 对护士进行急救药品使用知识 心肺复苏术 抢救仪器使用及维护知识等急救技术技能考核 独立上岗前由护士长。对其进行专科理论 专科技能的考核 合格后方可独立值班 正确处理仪器报警。
护理安全问题是护理管理的重要内容，也是保障护理质量，减少护理纠纷的重要措施，通过不良事件进行回顾，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。
案例：病人血标本错误事件分享
事件经过： 26床病人林某某，49岁，诊断：左第四指骨中节骨折。4月13日6：30护士在抽取血标本时，没有严格执行查对制度，没有每一条试管认真查对，用77床的试管给26床病人抽血。
处理措施：及时与检验科沟通，及时将信息纠正。
科室原因分析：由于护士工作粗心大意，没有严格执行查对制度，抽血前没有对抽血的每条试管上的信息进行核对，导致血标本错误
科室改进措施：
1、加强护士工作的责任心。
2、严格执行查对制度。
3、抽血前应认真核对每条试管上的信息。
4、抽血后应核对一次无误后方能送检。
案例：病人跌倒事件分享
事件经过：病人辛某某，女，81岁，诊断：头痛查因：血管神经源性头痛。护士于巡视病房结束，病人自行去洗手间，下床后在病房内因双下肢错步，不慎跌倒，随后自行起身走到床头按“床头铃”呼叫护士。诉右侧肩关节疼痛明显，右上肢无法活动，立即报告值班医生。
处理措施：嘱床上休息，安慰病人，测生命体征，评估病情，报告值班医生和护士长，联系并告知家属来院，遵医嘱肌注曲马多0.1止痛治疗。护送病人到放射科急查右肩关节正斜位片提示：
1、右肩关节脱位；2：右肱骨头上方游离小条状致密影，未除外撕脱小骨片。急请骨外科医生会诊，行右侧肩关节手法复位后右上肢悬吊固定，过程顺利，诉疼痛明显减轻。嘱勿自行单独下床，穿合适的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加强巡视，继续观察病情变化。
科室原因分析：病人为老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒评35分。但因日常生活能自理，能自己行走。护士虽告知其有跌倒危险，但未引起重视，没有24小时留陪人，导致跌倒发生时没有家属在旁。跌倒发生的时间为三休时间，医护人员较少，对病人关注不够。
科室改进措施：对存在跌倒高危因素的病人做好宣教，强调留陪人，嘱病人无家属在旁时不要独自下床活动，需下床时可通过床头呼叫铃让护士帮忙。护士应指导病人穿合适的衣服，鞋子，减少因穿着不当导致的跌倒。要让病人了解自己实际能力，及时寻求帮助。
通过案例分享：
1护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行各项护理规章制度及操作规范，（主要是交接班制度、查对制度、护理安全制度等）。执行力有偏差，造成不良事件发生； 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生； 3护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。
4护士对患者的评估能力不足和沟通不良。对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。对评估属于跌倒高危风险的患者，严格落实相应的跌倒防护措施；加强对患者及家属防跌倒的健康宣教。
5严格执行护理三查七对制度。对于科室抽血标本执行--主班记录本，临时护嘱单，采血标本登记记录本—分别详细记录，双人严格查对签名；新增对于第二天执行的标本，由下一班护理组长进行标本与电脑医嘱再一次的仔细的查对；检查标本分拣系统有无遗漏。
6加强护理安全教育，经常组织学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。对于季度发生护理不良事件，组织全员学习，进行警示教育，杜绝类似事件发生。
1.建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
2.一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
3.护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
4.科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
1 护理安全风险防范实施措施
1.1 认真评估查找隐患
首先成立以护理部主任为组长、以科室护士长为成员的护理安全管理组织, 定期召开安全管理会议, 除了安排学习安全管理知识外, 还组织护士长针对科室不同情况, 分析查找各类易出现的问题及安全隐患, 每科不少于10项, 如:内科系统如何确保患者正确用药, 用药错误的好发环节, 以及哪些患者容易发生走失, 手术科室术后患者初次下床应该如何防止患者跌倒, 儿科、肿瘤科如何实现钙剂、化疗药物输入安全等。通过查找问题, 找出处理问题的切入点, 制定措施, 消除隐患, 防范不良事件的发生。
1.2 及时补充、修改、完善护理规章制度
现代管理学认为规章制度是最具有约束力的[2], 随着护理学科的飞速发展以及在执行过程中出现的问题, 应不断补充、修改和完善规章制度使其更具有科学性、实用性和先进性。2007年以来我们遵照山西省卫生厅医院护理管理年有关规定, 遵循“以病人为中心”的指导思想, 重新修改了核心护理制度、各班护理工作程序和护理质量考核标准, 补充制定了患者外出管理制度等。并首先组织各科室护士长反复学习, 并且按计划、分阶段进行小测验。要求护士长利用晨会时间组织全体护士学习掌握, 以使管理知识深入人心, 切实贯彻实施, 强化了护理人员责任意识和风险防范能力。
1.3 实施严格的护理质量监控
护理质量管理的目标就是力求为患者提供零缺陷、完美的护理服务[3]。护理部对全院护理质量进行严格管理与控制, 使之不断改进和保持高水平是实施以患者安全为核心规避不良事件的基本保证。2年来我院护理部坚持强化护理质量管理, 在建立和完善各项规章制度和考核标准的前提下实施以科室质控组、护理部为主体的二级管理, 遵循PDCA的管理方法进行质量控制。现场控制是提高管理效能, 及时解决工作偏差的有效方法[2]。护理部每周坚持不定期深入科室现场督导检查, 随即将发现的问题反馈给当事人和护士长, 并提出指导性意见, 要求尽快改正, 在下次检查中查看整改效果。达到查找隐患, 及时纠偏的目的。
1.4 加强护理人员管理, 培养护士职业责任感和工作主动性卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出:
“临床护理工作直接服务于患者, 护士与患者接触密切、连续、广泛, 具有连续性、动态性、直接性及具体性, 因此, 护士及护理工作与患者安全、护理质量密切相关。”重视对护理人员的关心教育, 采取不同方式宣传护理工作对社会、家庭、人民起着十分重要的作用, 大大激发了护理人员的职业责任心、工作热情及主动性。建立良好的执业氛围, 营造和谐向上的心理环境, 减轻护士的心理及工作压力, 充分发挥其潜能, 能有效地避免工作中护理技术性工作依赖家属的失职、渎职现象。提高了护士工作积极性, 有效保障了患者的安全。
1.5 严格执行护理差错登记报告制度
及时报告护理不良事件, 实现安全管理质量持续改进。鼓励护士长及时报告不良事件, 报告影响患者安全的事故隐患或潜在危险, 定期分析原因, 交流对应措施, 提供分享患者安全信息的机会, 尤其对可预防的不良事件进行分析, 可以最大限度地避免类似事件的发生, 达到持续改进护理质量的目的[1]。对及时上报者视具体情况免于或从轻处罚, 对已发生的护理不良事件无论后果如何, 隐瞒不报者护士长及当事人同时从严受罚, 实现了安全管理质量持续改进。
1.6 认真落实对患者及家属的健康教育制度, 提高患者及家属安全防范意识
笔者认为, 对患者及家属及时、认真、随即的告知、沟通与交流, 使各种医疗信息与护士、患者及家属共享, 从而实现对患者有效保护, 起到事前控制、预防为主、防范护理不良事件的效果。
2 效果及管理体会
2.1 防范措施的实施减少了不良事件的发生。2007年共发生护理差错11起, 较上年明显减少, 护理满意度达到96.8%。
2.2 不良事件管理增强了护士风险防范意识。通过对相
关法律、规章制度的学习与培训以及相关管理机制的建立, 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险抵御能力。
2.3 护理职业属于高风险职业, 而风险源自细节, 加强对
护理工作的每一个环节的规范化管理, 重视风险防范, 严格事前控制, 做到有预见性的护理干预, 实现安全管理的最终目标。
参考文献
[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54￣55
[2]贡浩凌, 庄利梅, 莫顺仙.构建护理质量全程监护体系的探索[J].护理研究, 2006, 20 (11) :2895￣2896
【关键词】 神经外科；临床护理；不良事件；发生原因；护理对策
文章编号：1004-7484（2012）-02-0130-02
随着医疗卫生改革的逐渐深化和人们生活水平的不断提高，在院治疗中的患者安全问题以及治疗中的护理服务问题成为当前广受关注的医疗卫生焦点。在神经外科接受治疗的患者通畅具有发病危急、病情变化快、临床并发症等特点，常表现为精神意识模糊、不具备生活自理能力[1]等。一旦疏忽护理环节，或护理不到位，就十分容易引起临床护理的不良事件，为患者的进一步治疗带来困难和影响。本文回顾性分析2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者的临床资料，探究神经外科护理中出现的不良事件的发生原因和临床护理对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组研究中所涉及的研究对象是2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者，其中男性患者38例，女性患者30例；最大年龄70岁，最小年龄24岁，平均（41.35±3.68）岁；其中头部外伤患者14例，脑出血患者24例，颅内骨折患者6例，脑挫裂伤患者8例。按照患者接受治疗的时间顺序，将68例患者随机分为两组，对照组34例，观察组34例，经比较两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 回顾性分析68例患者的临床资料，分析其发生护理不良反应的原因，其中对照组患者均采用一般式的管理方式干预管理，观察组患者针对疾病发生的实际情况，进行针对性的管理干预。总结有效解决临床护理不良事件的有效措施。
1.3 统计学分析 本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
经过临场管理干预，两组患者的临床护理不良反应事件得到有效的解决，与干预前比较差异明显，（P均<0.05），且干预后观察组患者的临床护理不良事件的好转程度明显优于对照组，差异具有统计学意义，（P<0.05），两组患者的护理满意度，见表1。
入选本组研究的患者中16例患者发生静脉炎、14例管路滑脱、10例基础护理不利、2例坠床。其中观察组8例患者发生静脉炎、9例管路滑脱、4例基础护理不利、1例坠床；对照组8例患者发生静脉炎、5例管路滑脱、6例基础护理不利、1例坠床。
3 讨 论
3.1 不良反应发生原因
3.1.1 护理人员因素 护理人员的护理工作不到位造成神经外科患者护理不良反应现象的一个主要原因。护理人员在工作中存在的责任心不强、查对不严格、不严格遵从医嘱等都可能导致患者出现不良反应。常见的主要有压疮、用药错误、一起使用不当、粗心大意等。
3.1.2 患者因素 神经外科患者进场会存在狂躁、抑郁等临床症状，在临床治疗中的依从性较差，输液中常见管路滑脱、坠床等事件，患者的资质能力较差，消极情绪严重，抵触治疗[2]的现象十分明显，对护理干预的开展造成一定的困难和影响。
3.1.3 压疮 神经外科患者常因肢体功能障碍，如偏瘫、昏迷、无自主活动，喂食流质导致营养不良而全身抵抗力低下，大小便异常浸渍皮肤，以及应用约束过久或手术时间过长形成。
3.1.4 坠床、跌倒、碰伤 神经外科患者多伴有意识障碍，如脑外伤狂躁，术后患者意识未清，肢体功能障碍者翻身时肢体运动不协调等都可导致坠床发生；脑肿瘤患者癫痫突然发作易碰伤，患者肢体功能未恢复而急于下床活动，走路时穿硬底鞋等原因都可导致患者跌倒、碰伤。
3.1.5 烫伤 由于患者肢体循环功能欠佳，且肢体感觉迟钝，常有亲属擅自用热水袋为患者保暖发生烫伤，尤其是偏瘫患者感觉缺失，不能感知温度且无法移开肢体更易发生烫伤；红外线治疗时温度、距离调控不当也容易造成烫伤。
3.1.6 管理因素 经研究调查显示，护理人员的正常班次是发生护理不良事件的高发阶段，主要是由于护理人员在正常班次的工作量大、临时医嘱多、护理工作时间长等。
3.2 护理不良事件的解决对策
3.2.1 护理人员方面 要提高护理人员的知识水平和操作技能，在院内定期对护理人员进行考核，提高其警惕性。加强对护士的集体教育和培训，新型设备的使用培训和处理紧急事件的能力锻炼。提高护理人员的敬业精神和责任感，加强对患者的巡查，及时解决出现的问题。神经外科大部分患者处于昏迷、失语、偏瘫、大小便失禁、长期卧床等状况，基础护理工作繁重，专科护理技术性强，护理不当易发生并发症，造成患者经济和身体上的负担，增加医患纠纷。因此，工作中应重视基础护理，强化专科护理，每天做好晨、午、晚间护理，保持床单元清洁、整齐、舒适。行动不便的患者应协助擦浴、更衣、翻身、锻炼、搬运、翻身，活动时无拖、拉、拽等动作，危重患者尽量做到五洁（头发、口腔、皮肤、会阴、肛门）、三短（头发、胡须、指耻甲）、三无（无坠床、无压疮、无烫伤）。
3.2.2 患者方面 加强对患者的健康教育，减轻患者的心理负担和消极情绪。告知患者家属正确的陪护方式，帮助监管患者。做好约束带的使用，松紧适宜，加强与患者家属的交流，稳定患者家属的不良情绪。
3.2.3 管理方面 合理安排护理人员正常班次的工作流程[3]，加强护理人员的安排，避免护理人员长时间的超负荷工作。定期对护理人员进行护理质量的检查和督促。
3.3 体会 神经外科患者在护理过程中出现护理不良事件是临床十分常见的问题，加强护理人员的护理知识水平和技能管理对于防止不良反应事件的发生具有重要意义。由于护理人员的工作疏忽或患者的自身原因导致的长期卧床、肢体功能障碍、视力影响的不良事件，十分容易产生医患纠纷。为避免此类事件的发生，有效的保证患者的安全治疗和有效恢复，医院要加强对患者和家属的健康教育，加强沟通，及时反映患者的情况和可能发生的危险。并且在日常的护理管理中加强特殊时段药物使用的管理[4]，严格的遵照医院的各项制度，加大监督检查力度，建立好贵重应急设备的管理档案和使用维修手册等。
参考文献
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[2] 付华秀，古秀容，王娅丽，苏娜，刘春蓉.708例护理不良事件分析及法律风险初探[J].当代医学，2010，23（25）：236-237.
[3] 宋慧娟，刘雪琴，李漓，毛惠娜，赵晓琳.45例护理不良事件原因分析[J].中国护理管理，2011，19（03）：36-37.
一、临床护理工作的特点
（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。
（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。
（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。
（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。
二、不良事件的定义与护理不良事件的上报
（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。
（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。
三、护理不良事件发生的原因
（一）护士方面
⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；
⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。
（二）设备和环境方面
包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。
（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。
（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；
⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。
（五）病人及社会方面
⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。
四、不良事件的防范
（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
（二）转变观念
⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。
⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。
（三）控制风险环节
⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
⒉重点环节重点提示：
⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；
⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；
⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；
⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。
（四）建立预案
⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；
⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。
（五）落实并修订应急预案
⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。
（六）落实并修订制度和流程
⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。
⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。
⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。
⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。
⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。
（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。
（八）临床护士应急能力培养
⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；
(一)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
(二)各护理单元要防范处理护理不良事件的发生。为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
(三)各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记病区的护理不良事件。(四)发生护理不良事件后，要立即上报值班医师、护士长，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除其造成的不良后果。
(五)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
(六)发生护理不良事件后的报告时间：凡发生不良事件，当事人应立即报告护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报告。不能排除事故的应立即向医务科报告。
(七)各科室应认真填写护理不良事件上报表，由本人登记发生不良事件原因、后果及本人的认识。护士长应对不良事件及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见连报表送护理部。
(八)对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会进行讨论，提交处理意见，造成不良影响时，应做好有关善后工作。
(九)发生护理不良事件后，护士长对发生不良事件的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
【关键词】ICU；护理不良事件；安全管理
护理不良事件是指发生于护理过程中，给患者带来与疾病无关的伤害，影响患者治疗与康复的护理行为[ 1 ]。护理不良事件可致不良结局，以美国为例，每年便约有44000～98000人因可预防的不良事件死亡，超过因交通意外死亡例；护理不良事件还可能给护理人员心理造成负面影响，进而影响护理效用[2]。ICU是医院收治危重症的病房单位，对护理质量要求较高，护理不良事件严重影响患者预后。本次研究对我院ICU发生的护理不良事件89例进行分析，现报道如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月至2014年1月ICU病区共发生护理不良事件86例，涉及主要责任人38人。
1.2方法
1.2.1 不良事件登记制度 我院于2012年起开始建立护理不良事件循证责任制，并首先在ICU重症病房监护室实施，为详细查明护理不良事件发生情况，实行无责上报制度，将全年内收集所得护理不良事件报告进行归档。
登记制度：发生护理不良事件后，责任人可于医院网络平台下载或护理部领取护理不良事件等登记表，并遵照指示填写完成，发送至医院专用邮箱中或交由护士长。若不在规定时间内完成登记，一经查实，按律严惩，督促责任人自觉、及时完成报告登记。
登记表内容主要包括：①不良事件详细内容、性质；②不良事件主要责任人、次要责任人；③不良事件处理方法、过程、结局；④对护理不良事件的原因剖析，自我检讨、合理建议[3]。登记表经护士长、科室负责人逐级调查与审核，反复确认内容详实、完整、准确，填写规范后纳入至护理部护理不良事件录中。护理部于每季度末护理质量改进会议前，将该季度收集获得的不良事件报告进行汇总，形成一篇统计报告，统计护理不良事件发生次数、性质、分布特点等，并将此作为今后护理质量控制与改进工作的重点。
1.2.2 研究方法 收集护理部2012年至2013年度护理不良事件报告，采用回顾性研究方法与文献综合分析法，对所获报告进行循证分析，对护理不良事件潜在原因、不良事件类型进行探讨。
1.3 统计学处理
本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS 18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2013年医嘱交代遗漏例、给药失误例、非计划拔管例、器械操作致伤例、合计例低于2012年，差异具有统计学意义（P<0.05）2012年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、误吸与药物渗漏；2013年护理不良事件构成比从高到低依次为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、药物渗漏与给药失误；2012年与2013年合计发生护理不良事件86例，构成从高至低分别为非计划拔管/脱管、医嘱交代遗漏、器械操作致伤、给药失误、药物渗漏与误吸（见表1）。
3 討论
2013年护理不良事件发生例低于2012年，医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤发生例低于2012年，护理不良事件发生率显著下降，说明行护理不良事件无责上报制度并以此为依据进行持续改进，效果显著。医嘱交代遗漏、给药失误、非计划拔管/脱管、器械操作致伤是护理不良事件最常见的类型。
本次研究开展护理不良事件无责上报制度，对已发生的护理不良事件进行分析，提出针对性的改进措施，有效地减少了护理不良事件发生例次；无责任上报制度并非适用于所有医院，医院应酌情开展，并在无责上报的同时，建立严格的瞒报惩罚措施，以促进护士自觉上报。
参考文献
[1]袁晓丽，江智霞，酒井顺子等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009，24（8）：726-728.
[2]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26（6A）：27-28.
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