住院自费协议书

住院自费协议书（共5篇）

住院自费协议书篇1

按照医院正常工作安排, 医院住院收费窗口的管理模式中医保住院收费窗口、农合住院收费窗口、自费住院窗口三者应是各自独立的收费形式。

一、医院收费中医保、农合、自费三种各自独立收费形式的会计账务记账方法

1. 对于住院医保收费账务处理方法。

例如:XX医院XX年XX月住院医保收费情况如下

从月报可知, 本月承担垫付医保基金327196.52元。针对报表, 医院财务做会计分录如下:

2. 对于新农合收费账务处理记账方法。

例如:XX医院XX年XX月住院新农合收费情况如下

从月报可知, 本月承担新农合基金垫付款1308364.23元, , 院新农合办存款936230.37元。针对以上, 做会计分录如下:

3. 对于自费收费账务处理记账方法。

医院财务做会计分录如下:

二、举例说明医院住院收费处医保、农合、自费三种合并收费形式的会计账务处理记账方法

考虑到成本核算, 减少收费管理成本, 医院管理高层大多是减少收费管理人员, 采取将医保、农合、自费三者住院收费处合并办公方式。

以上是关于医院收费处医保、农合、自费三种收费方式合并收费管住院已结账费用报表理后的会计报表, 医院会计对其处理的会计分录如下:

通过比较分析以上会计账务处理医保、农合、自费三种住院收费方式, 分开收费, 单独设立收费窗口, 有其优点:住院收费处工作人员能做到各司其职, 各负其责;减少了医院收费相关工作中的政策性等误差;收费工作人员可以专业性地研究国家相关的医保、新农合等相关政策, 并能对相关政策起到正确解释工作;便利于医院会计账务处理中的记账细节部分的分析, 医保、农合、自费分开记账, 便于查找错误之处。缺点是:不利于汇总记账;退补农合合基金医院要垫付大量现金, 存在资金安全。

合并医保、农合、自费三种住院收费方式, 其优点是:减少人员经费支出, 为医院增效;收费工作人员能有余款方便退补农合基金医院垫付部分, 退医保住院结账多余款项;账务处理简明扼要。缺点是:如会计记账错误, 则不利于查找;财务记账人员对住院收费工作人员的存款要认真仔细地核查, 以防差错。

安宁疗护住院协议书篇2

舒缓疗护/安宁疗护病房住院协议书

患者/家属（监护人）

与患者关系

您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目：

一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者的生存质量。

二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提供患者及家属所需要的照顾。

三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃：

□胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □使用喂食管

四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：

1、患者确定知道：

□诊断

□病情严重程度：□是

□否

2、患者接受临终关怀舒缓疗护模式

□

3、家属接受临终关怀舒缓疗护模式

□

4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。

五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供社区居家舒缓疗护服务。

六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须配合。

患者/家属（监护人）签字：

身份证号码：

联系电话：手机

座机

联系地址：

医生：

住院自费协议书篇3

甲方: 乙方: 法定代表人：身份证号码：地址: 联系电话：

甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方参加云南省住院医师规范化培训（以下简称“住培”）事宜，达成如下协议，并作为双方签订《聘用合同》的附件一并遵照执行：

第一条甲方按照《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发„2013‟56号文件）、《云南省卫生计生委办公室关于开展2018年云南省住院医师规范化培训和助理全科医生培训招生工作的通知》（云卫办科教发„2018‟3号文件）及《保山市卫生和计划生育委员会转发关于开展2018 年云南省住院医师规范化培训和助理全科医生培训招生工作的通知》要求，同意乙方参加云南省住院医师规范化培训。

第二条甲方义务

乙方在住培期间，工资待遇按岗位工资、薪级工资、基础性绩效工资、改革性补贴之和扣除五险一金个人缴纳部分发放，甲方为乙方正常缴纳五险一金。

第三条乙方义务

1、乙方在规培期间，自觉遵守培训单位的各项规章制度，服从住培单位的安排和管理。

2、在培训期间，按要求取得《住院医师规范化培训合格证书》。在培训期间认真学习，争取减免培训年限。

3、乙方在住培结束后必须在甲方服务6年以上。

住院自费协议书篇4

延期（分期）还款协议书

甲方（患者）：

乙方（医院）：

因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。

一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。

三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。

四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。

双方签字：

甲方（签字手印）：乙方（盖章）：

住院自费协议书篇5

江西省农村孕产妇住院分娩补助服务协议书（参考样式）

甲方：县（区）经办机构乙方：医院

为进一步方便农村孕产妇住院分娩获得补偿，让农民得到方便、快捷的实惠，促进农村孕产妇住院分娩工作健康持续发展。根据《江西省2010年度农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》（以下简称《实施方案》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报农村孕产妇住院分娩各项管理规定。

2、甲方以多种有效方式告知农民乙方为本区补助定点医疗机构、在乙方住院分娩享受补助服务、补偿标准、补助应携带的材料以及乙方对农民所能提供的优惠政策。

3、甲方向前来办理转诊的农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励农民选择乙方就诊，但不得违背农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。

4、根据《实施方案》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《实施方案》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

5、甲方及时审核乙方寄送的农民补偿资料和相关报表,在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全由院领导负责的农村孕产妇住院分娩补助管理机构，制定补助工作实施方案、工作程序和制度，安排补助专职工作人员（财务和医务人员），配备农民报账所需的计算机、复印机等设备，在办理出院手续窗口附近设立有明显标识的补助窗口。对全院职工进行农村孕产妇住院分娩补助基本政策的培训，掌握补助程序、补偿标准等规定，主动向农民宣传。

2、设臵宣传栏与公示栏，宣传农村孕产妇住院分娩管理规定，公布补偿标准、投诉、举报电话号码，及时调查处理农民反映的问题。

3、在农村孕产妇入、住院期间，按照有关规定，核对住院者身份证、户口本相关证明等，对其身份进行确认与登记。

4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。

5、出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单、出院小结和疾病证明书等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。

6、省、市定点医疗机构在每月头4个工作日，将上月住院农民补偿材料直接寄送甲方审核，同时向卫生行政部门报寄月报表等。

7、积极配合与支持同级经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

8、要求甲方及时拨付上月合理垫付的补偿款。

第三条违约责任

1、乙方违反规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：

（1）补助对象错误；（2）补助标准错误；

（3）乙方其他违规的医疗费用。

2、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通农民骗取补助的，除追回补助外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。

第五条有效期限及其它