汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（精选8篇）
关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构
管理办法的通知
汕人社„2014‟1号
各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：
现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。
汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局
2014年1月3日
汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条 为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务
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成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。
第四条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。
第五条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：
（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；
（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。
第六条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；
（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；
（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；
（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。
（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：
1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。
其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应
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配备注册执业护士。
2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。
其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。
第七条 申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：
（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；
（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；
（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；
（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；
（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；
（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：
（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；
（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。
第九条 符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社
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会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。
第十条 经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。
定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。
定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。
第十一条 经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。
签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。
第十二条 医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。
第十三条 定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。
第十四条 定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。
第十五条 定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时
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与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。
第十六条 具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。
第十七条 定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。
第十八条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。
定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。
第十九条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。
第二十条 市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。
第二十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。
第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。
第二十三条 定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点
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资格：
（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；
（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；
（三）歇业6个月以上或停业的；
（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；
（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；
（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。
第二十四条 本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。
第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十六条 本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。
1 基本情况
镇江市区 (包括京口、润州两区) 现有统帐结合基本医疗保险定点医疗机构192家, 其中二级及以上医院10家, 社区卫生服务机构33家 (镇江市区所有符合条件的社区卫生服务机构均已纳入定点范围, 包括16家社区卫生服务中心和17家社区卫生服务站) , 其他定点医疗机构149家 (含单位医疗机构118家) 。统帐结合基本医疗保险定点医疗机构中的所有社区卫生服务机构、二级及以上医院为居民基本医疗保险定点医疗机构。
2008年, 镇江市区居民基本医疗保险参保人员6.82万人 (其中京口区3.22万人, 润州区3.60万人) , 筹资标准为每人每年250元。居民基本医疗保险参保人员在符合规定的定点医疗机构就诊, 以医疗保险IC卡结算, 而由基金支付的费用直接记卡, 应由个人自负的费用则用现金结算。2008年上半年共计发生医疗费用1745.31万元, 其中:门诊321.83万元, 住院1423.48万元;医疗保险基金共计补偿486.14万元, 其中:门诊118.25万元, 住院367.89万元。2008年上半年共计发生门诊42781人次, 均次费用75.23元;住院2282人次, 均次费用6237.86元。
2主要做法
镇江市在实施居民基本医疗保险定点就诊管理时, 充分利用较为完善的社区卫生服务平台, 居民基本医疗保险定点医疗机构仅限于统帐结合基本医疗保险定点的社区卫生服务机构、二级及以上医院, 其他医疗机构一律不予定点。医疗保险机构对参保人员实行“范围内自主选择、待遇上区别对待”的定点就诊管理办法。
2.1实行定点管理
医疗保险机构为每位居民基本医疗保险参保人员确定一家辖区内的定点社区卫生服务中心, 作为其本人的定点管理医疗机构。该医疗机构除为定点的参保人员提供医疗服务外, 还负责按要求为每位参保人员进行健康体检和健康咨询, 建立健康档案, 实行动态管理;为定点的参保人员在急诊和转外地就诊等特殊情况下发生的现金医疗费用进行零星报销。
2.2辖区内定点社区卫生服务机构自主选择就诊, 且待遇最高
参保人员可自主选择辖区内各定点社区卫生服务机构 (包括中心和站) 就诊, 享受的医疗保险待遇最高。即普通门诊医疗费用由基金补偿40%;门诊肾透析癌症放化疗费用由基金补偿50%;住院医疗费用实行分次结算、分段补偿:300元以内自费, 301～5000元由基金补偿50%, 5001～10000元由基金补偿60%, 10001～30000元由基金补偿80%, 30000元以上由基金补偿90%。年度内门诊和住院医疗费用最高补偿金额为150000元。
2.3市区定点二级及以上医院自主选择就诊, 但待遇下降
参保人员可自主选择市区定点二级及以上医院进行住院治疗和门诊肾透析、癌症放化疗。其中, 住院医疗费用实行分次结算、分段补偿, 但各段补偿比例与辖区内定点社区卫生服务机构补偿比例相比下降20%;门诊肾透析、癌症放化疗待遇与在辖区内定点社区卫生服务机构就诊待遇相同;普通门诊不享受医疗保险待遇。
2.4转外地住院需办理严格的转诊手续, 且待遇明显下降
因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员, 由本市具有转诊权的定点医院出具转诊手续, 并到本人所定点的社区卫生服务中心办理登记手续后, 其发生的符合规定的住院医疗费用实行分次结算、分段补偿, 且各段补偿比例为辖区内定点社区卫生服务机构补偿比例的一半;转诊至外地医院门诊不享受医疗保险待遇。
2.5急诊可就近治疗, 并享受相应待遇
急诊在就近医疗机构就诊住院, 在本市定点社区卫生服务机构、定点二级及以上医院急诊住院的, 可享受在相应医疗机构就诊的同等待遇;在本市其他医疗机构急诊住院的, 享受在定点二级及以上医院就诊同等待遇;在外地急诊住院的, 则享受转外地就诊待遇。参保人员在外务工期间、在当地医疗保险定点社区卫生服务机构发生的门诊的急诊医疗费用, 可凭务工单位或当地村 (居) 委会外出务工证明, 直接按规定报销, 享受在本市定点社区卫生服务机构就诊同等待遇;其他情况下在外地医疗机构门诊不享受医疗保险待遇。
3存在的问题
虽然4年来镇江市居民基本医疗保险定点就诊管理工作取得了一定成绩, 但也遇到了一些困难和问题, 主要表现在以下几方面。
3.1定点二级及以上医院管理意识薄弱
对医疗费用的控制涉及对需方行为的控制和对供方行为的控制两方面[1], 镇江市居民基本医疗保险则表现出对市区定点二级及以上医院的控制不到位。由于参保人员可自主选择市区定点二级及以上医院就诊, 且发生的医疗费用分别由医疗保险机构和参保人员个人按实结算, 导致定点二级及以上医院主动管理意识薄弱, 费用控制意识不强, 甚至提供过度医疗。
3.2定点管理医疗机构难以控制医疗费用增长
虽然医疗保险机构对作为参保人员定点管理医疗机构的社区卫生服务中心实行医疗费用总额预算管理, 但由于参保人员可自主选择辖区内定点社区卫生服务机构、市区定点二级及以上医院就诊, 社区卫生服务机构与大医院之间缺乏合理的双向转诊制度, 没有建立和谐的合作关系[2], 许多本可在社区卫生服务机构住院的参保病人去了大医院, 导致定点管理医疗机构难以控制医疗费用增长, 同时也增加了参保病人的费用负担。据统计, 在2008年上半年住院参保病人中, 到市区定点社区卫生服务机构住院的仅占10.47%。
3.3定点二级及以上医院门诊待遇过低
由于目前参保人员只有在市区定点二级及以上医院进行门诊肾透析、癌症放化疗, 才能享受医疗保险待遇, 导致大量参保人员在市区定点二级及以上医院自费门诊, 参保人员意见较大。
3.4参保人员外地就诊管理政策欠完善
由于目前只有转外地就诊和临时外出就诊有享受医疗保险待遇的政策规定, 但对长住外地参保人员就诊享受何种待遇并未规定。这就意味着若严格执行政策, 此类参保人员在外地就诊发生的医疗费用一律自费, 因此亟待完善这方面的政策。
4完善思路
合理调控医疗机构的绩效, 将医疗费用控制在一个合理的水平, 这是任何医疗保障制度可持续发展的关键因素之一[3]。针对镇江市在居民基本医疗保险定点就诊管理中存在的问题, 笔者认为可从以下几方面着手完善。
4.1严格首诊定点制度
为确保定点管理医疗机构对参保人员进行有效的就诊管理和费用控制, 参保人员患病首先应在本人所定点的社区卫生服务机构 (包括中心及其下属站) 就诊;在其他医疗机构就诊 (急诊除外) 一律自费。对参保人员选择定点社区卫生服务机构, 应在明确告知的前提下, 由参保人员本人自主选择, 不搞人为划定。参保人员选定社区卫生服务机构后, 1年内不得调整。
4.2实行转诊登记制度
合理的病人分布和流向有利于基金的平衡和控制[4]。为真正实现“小病在社区、大病到医院”的就医格局, 完善双向转诊制度, 参保人员因病情需要至市区定点二级及以上医院就诊的, 应到本人所定点的社区卫生服务中心办理转诊登记手续。否则, 所发生的现金支付的医疗费用一律不予报销。市区定点二级及以上医院只有在参保病人的《医疗保险证历》、医疗保险卡以及《双向转诊单》三者齐全的情况下, 才能以医疗保险卡结算相关费用。否则, 所发生的费用, 医疗保险基金一律不予支付。
4.3适当提高市区定点二级及以上医院门诊待遇
在实行首诊定点及转诊登记制度, 并确保基金收支平衡的前提下, 让参保人员在市区定点二级及以上医院普通门诊适度享受医疗保险待遇, 使居民基本医疗保险更加深入人心, 以提高城乡居民参保的积极性。
4.4完善外地就诊管理政策
可参照镇江市统帐结合基本医疗保险的做法, 对长住外地参保人员实行定点医疗机构就诊制度。参保人员可申请在长住地选择一所二级及以上医院、一所就近社区卫生服务中心或一级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构, 且所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医疗机构。参保人员在其定点医疗机构就诊, 门诊可享受略低于在本市就诊的待遇, 住院可享受本市转外地就诊待遇。
参考文献
[1]高丽敏.新型农村合作医疗制度:问题与完善[J].中国初级卫生保健杂志, 2006;20 (1) :4.
[2]李淮涌, 等.发展社区卫生服务机构.缓解看病难和看病贵[J].中国卫生事业管理杂志, 2007; (5) :343.
[3]吴健明, 等.合理调控医疗机构绩效.确保新型农村合作医疗可持续发展[J].卫生经济研究杂志, 2008; (4) :34.
【关键词】定点医疗机构；定点零售药店；管理
所谓“两定点”值得是定点医疗机构和定点零售药店。设立两定点”的目的，就是为了落实国家医疗保险的有关政策，方便广大群众的看病就医。然而，从目前的实际情况开看，“两定点”管理还存在着这样或那样的问题，加强“两定点”管理，确保基金安全平稳运行这一现实问题越来越引起社会和民众的广泛关注。本文就如何加强“两定点”管理的层次和水平谈一些粗浅认识。
一、目前“两定点”存在的主要问题
一是出入院标准掌握不严格，挂床住院现象时有发生。随着社会老龄化不断加深，退休人员所占比例逐年增加，发病率也越来越高。由于部分定点医院入院标准掌握不严格，住院率随之上升，住院率的升高也带来费用的升高。同时，受经济利益驱使，一些定点医疗机构还存在挂床住院、冒名住院等问题，利用参保人员的医保证办理住院，编造假病历达到套取医保基金的目的。
二、强化医疗保险定点医疗机构管理具体策略
医疗保险办理机构一定是从具体的医疗保险运行状况入手的，通过各种不同的监管管理方式，逐渐发展成统一的医疗保险定点立体化体系，而科学有效的定点医疗机构管理可在很大程度上使得医疗保险机构的自我管理性能获得显著的提升，促使医疗定点机构真正地做到能够科学合理的收费、检查、用药。
1.严格规范医疗行为 做好协议内容的严格把关
医疗保险办理部门及定点医疗机构签署医保服务协议主要是对医疗机构医保服务行为的规范化处理，落实321管理政策，开展医疗服务科学管理的基本根据，为此一定要对医疗保险协议内容进行严格的把关。
第一，细化管理类别
医疗协议中对于医疗机构涉及到医保患者就医问题要做出详细的明确规定，譬如，在门诊就医的过程当中需做到资料的认真核对，针对一些慢性疾病的拿药治疗患者的管理要将其他的门诊治疗的管理划分出来；针对住院医疗病人的管理中，不能够明确费用的情况要拒绝支付，同时针对一些随意拖延患者住院时间等违规做法要制定与之对应的处罚规定。
第二，量化管理标准
将管理标准进行量化处理，在相关协议中明确各项标准，像在基本医疗保险当中的药物类别、药物使用概率、个人自付药物的比例、平均住院天数、转院概率、费用标准都需要在协议内容中做好全面的登记，针对于今后医保考核起到了很大的帮助作用，最后则需要适当的添加监督内容，医保政策落实上，群众监督与社会监督是非常有效的方式，医疗保险协议当中要将医疗机构定点管理内容明确化，同时要积极的配合相关部门的具体检查。
2.建立完善的管理机制 严格考核制度
定点医疗机构的服务管理工作一般与医疗保险经办部门及社会各部门的共同管理来实现的，并且需定点医疗部门建立起专属的制约机制，这样才能够督促各定点医疗机构实施主动性的定点管理。通常情况下，医疗保险管理工作包含以下几方面的内容：日常检查、特殊项目的审批、医疗费用的具体审核等几方面的内容，而医疗保险管理的开展需达到制度规范化的程度。同时需创建完善的考核奖励机制及进出机制，在将协议细化的基本前提下创建定点医疗机构医保工作信誉级别。
定点零售药店要认真的全面落实基本医疗保险机制中的具体规定，严格规范供药行为，同时要对定点零售药店的外配处方实施严格科学的审核，其中，处方当中填写的姓名要与医疗保险凭证上的姓名保持一致性，处配方一定是通过医疗机构执业医师开出，向参保人供应处方外配服务的过程当中要有药师的审核及签字，做好相关的详细内容登记。定点零售药店针对参保人用药服务的处方及相应资料需要保存2年以上的时间便于今后的审核及查询。
3.结算方式的进一步完善 支出费用的严格把关
医疗保险定点管理过程当中，通常在结算上采用的是医疗费结算方法。科学有效的医疗结算方法能够在一定程度上调动起医疗机构工作中的积极能动性能，促使医疗保险基金的作用真正的发挥出来，同时，采用科学有效的结算方法能够确保日常医疗保险管理工作的顺利开展，对于医疗保险定点管理部门形成特定的自我约束机制起到很大的辅助性作用，有利于医院卫生资源得到科学合理的利用，同时，创建完善的成本核算系统，预防小病大治、随意用药、检查不完善等情况存在，在一定程度上提升医疗保险在疾病治疗上的具体效果，并且可有效的缩短住院治病时间，使得医院成本及个人支出医疗费用得到显著的降低，以达到定点医疗保险管理的实际成效，对于处理好医疗保险机构与社会各方面费用的统筹工作起到良好的促进作用，并且使得医疗资源在科学有效的管理状态下得到最大限度上的运用。
4.实行计算机联网管理
医疗保险经办机构与定点零售药店实行计算机联网管理。为促使医保网络更加安全可靠，定点零售药店的电脑当中一定要有病毒防火墙的安装，同时在规定在特定时期内进行杀毒处理。要与医疗保险经办部门的服务器与互联网相互连接，其中医疗保险经办机构设定好服务器IP地址，不可随便更改。定点零售药店一定要严格的遵循具体的规定以确保医疗保险软件能够在畅通无阻的运行，同时确保参保人员能够正常配药，及时精准得向医疗保险经办部门供应参保人员的医疗花费状况等详细的资料。
参考文献：
发布时间：2010年04月28日 信息来源：
各县、区劳动保障局、卫生局，各开发区人事劳动局、社会发展局，市直有关单位，各定点医疗机构：
为进一步加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，我们对原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》进行了修订，制定了《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，经市政府第55次常务会议讨论并原则同意，现印发给你们，请贯彻执行。
在新《办法》实施前的定点医疗机构，从今年5月1日起实行协议管理。对不符合新《办法》要求的定点医疗机构应认真对照新《办法》的要求，在协议期内完成整改。对整改后仍不符合条件的定点医疗机构不再续签医疗保险服务协议。
合肥市人力资源和社会保障局 合 肥 市 卫 生 局
二〇一〇年四月十四日
合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条 为加强和规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门和市卫生行政部门审核、评定，并经市人力资源和社会保障行政部门确认符合城镇职工基本医疗保险定点条件的医疗机构。
定点医疗机构实行资格认定协议管理，定点医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议后方可为基本医疗保险参保人员服务。
第三条 定点医疗机构确定的原则：
总量控制，合理布局，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理；建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。
定点医疗机构数量按照参保人员10000∶1实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。
市人力资源和社会保障行政部门根据参保人数、定点医疗机构数量的动态变化和城市发展状况，确定拟新增定点医疗机构的区域、类型、数量和受理申报时间，并定期向社会发布通知。
第四条 依法取得卫生行政主管部门颁发并按有关规定通过校验《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻本市医疗机构，可向市人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。
第五条 申请基本医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件（不包括社区卫生服务机构）：
（一）取得《医疗机构执业许可证》，在本市开诊1年以上，上未因严重违规行为受到卫生、药监和物价等行政部门处理。
（二）申请单纯门诊定点资格的，上门诊服务数量达到日均30人次以上；申请住院定点资格的，上收治住院病人总数量，二级、一级医疗机构分别达到400人次和200人次以上。
（三）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施等条件能满足参保人员的基本医疗需求。
（四）医疗服务场地符合以下条件：
1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上，住院床位数及人员配备符合卫生部《医疗机构基本标准》的要求。
2、从提交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限4年以上。
（五）开展单纯门诊医疗服务的医疗机构在职执业医师有5名以上，开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构应满足临床工作需要。
（六）医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
（七）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生的政策、法规，熟悉基本医疗的规定与基本操作。
第六条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料：
（一）定点医疗机构资格申请书。
（二）《合肥市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》（附excel电子表格）。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证（原件和复印件），执业医师证书（原件和复印件）；单位银行账户信息的等证明材料。
（四）开展住院医疗服务的医疗机构，需提供医院等级评审文件及相关证明材料。未提供以上材料的，由市人力资源和社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理。
（五）上医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。
（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件及复印件。
（七）本单位《社会保险参保人员花名册》（加盖市社会保险征缴中心公章）。第七条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：
（一）发布通知：由市人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障信息网发布开展拟新增定点医疗机构资格审定工作的通知。
社区卫生服务中心和中医医疗机构由市卫生行政部门统一收集资料，报市人力资源和社会保障行政部门分批次开展定点医疗机构资格审定工作。
（二）申报登记：在通知发布后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，根据通知发布的内容，可向市人力资源和社会保障行政服务窗口提交申请材料。
（三）申报受理及材料审查：市人力资源和社会保障行政部门对医疗机构申报材料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并书面告知医疗机构。
（四）现场考查：在申请期届满后30个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、物价和药监等行政部门以及市医疗保险经办机构联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。
（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在材料审查和现场考查的基础上，结合其上的经营情况，并根据规
划控制情况，对医疗机构进行综合评审，由各部门负责人签名确认集体评审结果。
（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市人力资源和社会保障行政部门将集体评审结果报主管领导审批，确认定点医疗机构资格。
第八条
培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议。医疗机构被确认定点资格后40个工作日内，由市医疗保险经办机构和人力资源和社会保障信息管理部门及定点医疗机构共同完成相关人员培训，协商签订医疗服务协议和医疗保险信息系统接入等工作。
第九条
定点医疗机构服务协议及补充协议文本由市医疗保险经办机构根据医疗保险的相关规定拟定，报市人力资源和社会保障行政部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。
第十条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质的医疗服务：
（一）执行医疗保险政策及有关规定，履行服务协议。
（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。
（三）按照医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务。做到合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费。
（四）必须向就诊的参保人员如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供相关查询服务。
（五）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人员选择处方外配的要求。
（六）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有明显涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用，及时报告市医疗保险经办机构处理。
（七）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。
（八）定点医疗机构应在显要位置悬挂统一的“基本医疗保险定点医疗机构”铜牌，供参保人员识别；向参保人员宣传医疗保险相关政策，在医疗场所显要位置设立
医疗保险相关政策宣传栏；张贴操作规程宣传资料，并为参保人员设置醒目的就医指引标识。
第十一条
定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）、将不享受基本医疗保险待遇人员的医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。
（二）、将基本医疗保险范围外的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
（三）、违反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或不符合住院指征的病人收治住院。
（四）、违反临床诊疗技术常规，将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。
（五）、采用虚假宣传，或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院。
（六）、违反卫生行政部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗。
（七）、伪造医学文书。
（八）、虚报医疗费用。
（九）、医患串通冒名住院。
（十）、医嘱与实际检查、治疗以及检查、治疗与病情不符。
（十一）、违反计划生育规定和物价规定。
（十二）、其他套取基本医疗保险基金的行为。
第十二条 定点医疗机构违反上述规定或因违规行为受到卫生、药监、物价、工商、计生等行政部门处理的，市医疗保险经办机构终止定点医疗机构服务协议，2年内不再签订服务协议。定点医疗机构因违反基本医疗保险法规政策的规定被取消定点资格的，市人力资源和社会保障行政部门2年内不再受理定点资格的申请。
第十三条
定点医疗机构被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。
第十四条 定点医疗机构地址、经营主体（民营医疗机构的法定代表人）发生变化，或执业人员不满足定点条件，或出现分立、合并、委托经营或被撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自动终止。
第十五条
定点医疗机构的名称、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位
数和医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。逾期未办理的，服务协议自动终止。
定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。
第十六条
市人力资源和社会保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，会同卫生、药监、物价等有关部门不定期对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。
市医疗保险经办机构对定点医疗机构履行服务协议情况进行日常监督检查。定点医疗机构和有关人员应积极配合，并如实提供相关材料。
第十七条 定点医疗机构服务协议的有效期限为2年。协议履行期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。定点医疗机构服务协议有效期届满前30日前，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。
在续签定点医疗机构服务协议前，由市人力资源和社会保障行政部门根据本办法第五条的规定，对定点医疗机构资格进行校验。未通过校验的，市医疗保险经办机构不予续签。
第十八条
本办法由人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第十九条
劳社〔2008〕37号
各市劳动保障局、卫生局：
现将《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。
安徽省劳动和社会保障厅 安徽省卫生厅
二OO八年十月十三日
安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条 为加强和规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇基本医疗保险)定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)和劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）精神，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：
（一）公平、公正、公开；
（二）方便参保人员就医，并便于管理；
（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
（四）促进医疗卫生资源的优化配臵，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。
第四条 以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院(所、站)；
（六）经卫生行政部门批准设臵、登记注册的社区卫生服务机构。第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；
（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；
（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。
第六条 愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；
（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。
在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。
第七条 统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。
《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。
第八条 医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。
协议还应包括以下内容：
（一）医疗服务人群、范围；
（二）医疗服务内容、水平与质量；
（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；
（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；
（五）有关责任和制约措施；
（六）其他事项。
协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。
第九条 取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。
医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。
第十条 定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。
逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。
第十一条 参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。
除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十二条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。
第十三条 定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。
参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。
第十四条 医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十五条 医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条 参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。第十七条 统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。
各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。
第十八条 对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入考核：
1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。
对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。
对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。
2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。
3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。
4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。
5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。
6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。
杭劳社医【2003】190号
各区、县（市）劳动保障局、药品监督管理局、物价局，市各有关单位，各零售药店：
根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》（杭州市人民政府令第189号）和国家、省有关规定，制定了《杭州市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
杭州市劳动和社会保障局
杭州市药品监督管理局
杭州市物价局
二OO三年八月十一日
杭州市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法
第一条 为加强和规范我市城镇基本医疗保险定点零售药店管理，根据国家、省有关规定和《杭州市城镇基本医疗保险办法》，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点零售药店，是指通过基本医疗保险统筹地区劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）资格审定，并经杭州市基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)确定，为
城镇基本医疗保险参保人员提供处方药外配和非处方药购买服务的零售药店。
第三条 定点零售药店确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；统筹规划、合理布局，方便参保人员购药和便于管理。
第四条 杭州市劳动保障部门负责定点零售药店的资格审查、确定和监督管理，市药品监督、价格部门负责对定点零售药店实施与各自职责有关的监督管理工作。
第五条 申请定点零售药店应具备以下条件：
（一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，并专业从事药品零售业务（不含药品专柜）；
（二）已通过或将在国家规定期限内通过《药品经营质量管理规范》（以下简称GSP）认证；
（三）已通过药监部门的药品分类管理验收；
（四）基本医疗保险用药目录品种备药率在60%以上；
（五）能为参保人员提供24小时购药服务，并设有明显的夜间售药标志及售药窗口。
（六）营业时间内有执业（中）药师或从业（中）药师审核和调配处方；
（七）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，一年内无违法、违规经营行为；
（八）药品零售企业须具有AA级及以上管理等级，连锁门店须具有A级及以上管理等级；
（九）药品购销已纳入药监部门的计算机网络管理；
（十）建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员，并建立与劳动保障部门相配套的计算机管理系统。
第六条 凡具备本办法第五条所列条件，并愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店，均可向劳动保障部门申请定点零售药店
资格。药品零售连锁企业由各门店单独申请定点零售药店资格。
第七条 申请定点的零售药店应向劳动保障部门提供以下材料：
（一）《药品经营许可证》（副本）和《营业执照》（副本）及复印件；
（二）执业（中）药师注册证或从业（中）药师资格证及与零售药店签订的劳动关系证明；
（三）GSP认证证书复印件或在国家规定时间内通过GSP认证现场验收的证明材料；
（四）药品监督管理部门、价格部门监督检查合格的证明材料；
（五）药品经营品种清单及上一业务收支情况；
（六）从业人员名单、职称及简历；
（七）连锁门店应提供其总部同意申请的证明材料；
（八）劳动保障部门规定的其他材料。
第八条 零售药店申请定点，须填写《杭州市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书》，经药品监督、价格部门签署意见后，连同须提供的材料一并送市劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点零售药店，并每年向社会公布一次。
第九条 医保经办机构对定点零售药店实行协议管理。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务和责任等，协议有效期为1年。
第十条 定点零售药店应在本单位显著位置悬挂《定点零售药店》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医保经办机构在与定点零售药店解除或终止协议后，应及时将定点标牌收回。
第十一条 定点零售药店在为参保人员提供购（配）药服务时，应核
验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核。
第十二条 定点零售药店须凭定点医疗机构提供，并经本店执业（中）药师或从业（中）药师审核签字后的购药处方，方可调配、销售处方药。
对购药处方不得擅自更改。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。
第十三条 国家规定的非处方药在定点零售药店可直接销售。本市基本医疗保险药品目录中的非处方药销售应当遵守基本医疗保险管理的有关规定。
第十四条 定点零售药店的执业（中）药师或从业（中）药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。
第十五条 定点零售药店应严格执行国家和省、市规定的药品价格政策。
第十六条 定点零售药店对参保人员购买的处方药和非处方药的费用应实行分别管理、单独建帐，并按规定向医保经办机构报送相关报表。
第十七条 医保经办机构要加强对定点零售药店基本医疗保险服务情况的检查和相关费用的审核，并按时足额拨付符合规定的费用。
第十八条 劳动保障部门要会同药品监督、价格等部门，对定点零售药店的基本医疗保险服务及管理情况进行监督检查和考核。对定点零售药店在定点服务期内，违法、违规经营的或不再具备定点药店条件的，药品监督、价格等部门应按有关法律、法规的规定给予依法处理并通报劳动保障部门，劳动保障部门应依据《杭州市城镇基本医疗保险办法》的有关规定，视不同情节，追回违规费用、罚款、警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格的处理。
取消定点资格的零售药店在一年内不得重新申请定点资格。
第十九条 医保经办机构与定点零售药店之间发生协议内争议，可由双方协商解决，也可提请劳动保障部门协调解决。确实难以协调解决的，可向有关仲裁机构提出申诉或通过司法途径解决。
第二十条 定点零售药店发生的药事纠纷及药事事故按有关法
律、法规处理。
第二十一条 本办法适用于杭州市行政区域内的所有定点零售药店。萧山、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
第二十二条 本办法由杭州市劳动保障部门负责解释。
第二十三条 本办法自2003年8月15日起施行。原杭州市劳动局、杭州市药品监督管理局《关于印发〈杭州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》(杭劳医[2001]73号)同时废止。
2003年08月11日
主题词：医疗保险 定点药店 管理 通知
为了有效防范和控制医保基金风险, 保障医疗保险基金的收支平衡, 现在很多省、市医疗管理机构与定点医疗机构采取先预留保障金, 然后均值结算、定额结算、发生额与均值相结合结算等办法, 最后年底通过考核定点医疗机构的医疗服务质量汇算返回保障金。
一、均值结算
这种结算方法是将全部当月同级别的医院出院人员形成的费用总额除以全部出院人数而形成的人均住院费用, 于次月按核算月份的均值乘以核算月份每个定点医疗机构的人数结果拨付。这种拨付方式, 缺点是会导致每个定点医疗机构收到的补偿基金或多于发生额或小于发生额, 不方便管理, 对资金的回收额度不能准确预测。
二、定额结算
这种结算方法是年初医疗保险管理部门给定点医疗机构下达出院人员结算费用拨付定额, 以后按每月发生的出院人员人次乘以定额标准来拨付。这种结算办法的缺点是同样也会导致发生的医疗支出与得到的补偿不符;优点是便于定点医疗机构控制医疗支出, 预测资金回收额度。
三、发生额与均值相结合结算
这种结算方法是出院患者费用总额剔除自费和自负的部分, 余额部分的50%按实际发生额结算, 另外50%按均值结算。这种结算方法缺点是财务核算复杂, 难以控制未来得到的基金补偿;优点是对定点医疗机构的补偿更趋于合理。
四、结算方法在财务核算中的问题
以上的结算方式存在一个共同的问题, 就是实际回款额与实际发生额不相等, 通常在住院患者办理完出院手续后, 我们就确认收入, 形成对医疗保险部门的应收账款。具体做法如下:
患者住院时:
借:现金
贷:医疗预收款——住院患者押金 (×××)
住院期间发生费用时:
借:应收在院病人医药费
贷:药品收入
医疗收入其他收入
在患者办理出院手续时:
借:应收账款——省医保局
——市医保中心
预收住院患者押金——×××
贷:应收在院病人医药费
收到医疗保险管理部门的款项时:
借:银行存款
贷:应收账款——省医保局
应收账款——市医保中心
根据《企业会计准则》, 收入同时满足下列条件的, 才能予以确认:
(1) 企业已将商品所有权上的主要风险和报酬转移给购货方;
(2) 企业既没有保留通常与所有权相联系的继续管理权, 也没有对已售出的商品实施有效控制;
(3) 收入的金额能够可靠地计量;
(4) 相关的经济利益很可能流入企业;
(5) 相关的已发生或将发生的成本能够可靠地计量。
按照以上的结算办法, 相关的经济利益很可能不能流入医院, 就不应该确认收入。同时, 应收账款中, 有一部分应收账款在当期就知道在以后会计期间也无法收回, 可是却不符合确认坏账的要求, 因此以上的会计处理既违背了收入的确认原则, 也违背了会计核算一般原则中的实质重于形式原则。
五、会计处理的需求和对策
各地的医疗保险管理部门在不断探索和改进结算方法, 我们在实际工作中明显感到会计准则需要修改和补充, 为了如实反映企业的财务状况和经营成果, 针对医疗保险患者核算的需求, 应考虑设置一个待确认会计科目, 在资产负债表中体现。具体做法如下:
患者住院时:
借:现金
贷:医疗预收款——住院患者押金 (×××)
住院期间发生费用时:
借:应收在院病人医药费
贷:待确认收入——药品收入
——医疗收入
——其他收入
在患者办理出院手续时:
借:应收账款——省医保局
——市医保中心
预收住院患者押金——×××贷:应收在院病人医药费
同时借记或贷记现金或者银行存款。
收到医疗保险管理部门的款项时:
借:银行存款
贷:应收账款——省医保局
应收账款——市医保中心
同时按收到款数冲减待确认收入。
借:待确认收入 (药品收入)
(诊疗收入) (其他收入)
贷:医疗收入 (药品收入)
(诊疗收入) (其他收入)
设立待确认收入科目, 此科目不作为真正意义上的收入, 而是作为一个待结转的收益类科目, 在资产负债表中列示, 这样做既能反映医院的真实收入情况, 也能反映尚未确认的收入, 同时也符合会计准则中关于收入的确认条件。
摘要：随着医疗保险制度在全社会的普遍展开, 各医疗保险定点医疗机构面对各种结算方法一时间无从下手, 在了解了各种基金回款制度以后, 医院的财务部门针对管理中存在的问题, 提出了自己的见解和对策。
城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题
社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化
目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。
配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失
尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。
统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益
我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。
投资渠道单一导致基金保值增值困难
我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。
改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策
为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。
加快医疗保险基金管理的配套法规建设
加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。
加强医保系统管理体系建设
明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度
逐步提高统筹层次
实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营
适当扩展投资渠道
在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。
（作者单位：合肥工业大学经济学院）
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