社区医保工作计划

社区医保工作计划（精选7篇）

社区医保工作计划 篇1

一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

社区医保工作计划 篇2

第一, 该市医保中心在实施居民医保制度时, 将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围, 实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构协同运作, 从政策上引导和鼓励患者到社区卫生服务机构就医。绿春花综合门诊部的收费标准是收费类别中最低的第三类标准, 在被确定为居民医保定点医疗机构后, 其人均住院费还不到大医院的一半。

第二, 绿春花综合门诊部与市人民医院建立起良好的协作关系。针对所在地区学校较为集中, 居民中相当一部分人为学生儿童的实际情况, 市人民医院派出儿科专家长期在绿春花综合门诊部坐诊、查房, 其优质的医疗技术、便捷的诊治方式赢得了社会的信赖, 吸引了患儿及家长。此外, 双方还建立了检查资源共享的挂钩协作关系。病人住院时无需办手续, 由专家开单即可直接到市人民医院检查化验。这不仅吸引了市区的参保儿童, 郊区的儿童也慕名而来, 致使病床供不应求, 在增加病房后仍不能满足患者需求。

规范档案管理促进医保工作 篇3

关键词：档案管理；规范化；医保工作

医疗保险是我国社会保障的重要组成部分，也是一项全民关注的民生大事，它涉及面广，专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，办理过程中产生的业务档案的数量也很庞大。医疗保险档案不仅是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是支付各种医疗保险待遇和信息数据录入的重要依据。医疗保险档案管理工作的好坏，直接关系到成千上万参保群众的切身利益。

一、立足实际提高质量

首先要健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制。近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。一是不断加强对档案工作的领导。局领导把档案工作列为议事日程，多次组织职工学习有关档案工作的法律、法规，统一思想认识，提高对档案工作重要性和必要性的认识。二是建立健全档案工作网络，建立了由专人负责的档案管理工作小组，使档案工作做到横向有人抓，纵向责任明，进一步保障了档案工作各项任务的完成。三是为了适应新形势下档案综合管理工作的需要，我们配备了责任心强，好学上进，学历较高的同志负责档案工作。四是实现了各种门类和载体形式的档案及有关资料的统一管理，做到文书档案、会计档案、声像档案、设备档案、实物档案、业务档案集中保管，统一管理。五是医保档案工作已列入岗位目标责任制考核内容，进一步加大了对档案工作的管理力度。六是注重抓业务基础工作，多次组织干部学习《档案法》、《档案法实施办法》，在日常工作中，要求收集、整理档案资料按文书立卷要求，统一标准。

其次是健全制度夯实基础。在抓组织网络，配备人员，强化业务建设的同时，十分重视档案工作制度建设。为规范档案制度建设，进一步学习了《档案法》及上级有关文件规定，制定了《机关档案工作岗位责任制》、《文件材料归档制度》、《档案保管制度》、《档案借阅利用制度》、《档案资料保密制度》、《档案鉴定销毁制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《重大活动档案登记制度》等9大制度。在《机关档案工作责任制》中，明确规定了档案工作人员职责。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。

第三创造条件完善设施。档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件，对这项工作十分重视，在实际工作中，努力做到硬件和软件同步发展。几年来，在办公用房和经费紧张的情况下，设置了专用档案室，购置了计算机、复印机、文件柜等设施，另外，还增添了档案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施，为档案信息开发利用提供了保证，为档案工作的安全管理，健康发展创造了有利的条件。

第四是认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口。我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保处十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年堅持对各部门档案工作进行一次检查，查、看、评基础资料的积累。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保处档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保处已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。

最后加大档案工作力度，有效地实施监督和指导。医保处经常举办档案工作交流会，以会代训，加强对各职能部门工作人员档案业务的培训，进一步督导职能部门档案工作的开展，医保处随时对档案工作做出计划和总结，不断提高档案工作管理水平。

二、强化意识确保工作顺利进行

医保档案的利用是形成档案的终极目的。根据档案自然形成规率，基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的，而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，这就需要有科学的利用途径和方式，为此，我们利用清晰快捷的自动化档案检索办法，实现了档案的利用价值。在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面，医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。如我们通过对征缴档案和费用报销档案进行分析，提出了灵活的扩面征缴和降低职工负担率的有关建议。特别是微观上在医疗保险按项目付费、治疗费分解以及宏观上在统计数据、计划下达上的纠正偏差、医保决策的动态调整等方面，基础医疗保险档案的潜在作用得到了充分的发挥。随着社会的不断发展，社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益，必将引起社会的极大关注，医疗保险档案将成为社会中的焦点。为了适应未来工作的需要，，县将在实现档案管理“四化”上下功夫。一是制度化。进一步完善《医疗保险档案管理制度》、《医疗保险档案管理制度实施细则》等档案管理规章制度，为档案管理提供制度保障。二是规范化。按照社保局文件精神要求，进一步完善的《医疗保险档案管理操作规范》，实现档案管理规范化。三是信息化。将进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、住院报销、特病门诊、定点管理等档案进行数字化，提高档案管理水平。四是公开化。在全面实现档案管理信息化的基础上，借助“金保”工程的建设，将档案信息实行网上公开，发挥档案的社会效益。

现如今医保档案工作正在逐步规范，但由于起步晚和经验不足等诸多原因，难免存在很多不足之处，今后还将紧紧围绕服务于医疗保险事业发展这个中心，进一步完善政策、规范管理、强化服务，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，确保医保工作和谐发展。

医保工作医保工作管理规定 篇4

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

医保社保工作计划 篇5

篇一：2016年社保工作计划

篇一：区劳动和社会保障局2015年工作总结及2016年工作要点

区劳动和社会保障局2015年工作总结及2016年工作要点

2015年以来，在市劳动保障部门的精心指导和各乡镇（街道）、各有关部门的大力支持下，我区紧密围绕市就业和社会保障统筹工作领导小组及区政府年初下达的目标任务，以《就业促进法》、《劳动合同法》和《劳动争议调解仲裁法》三部法律的相继实施为契机，以淮上职业培训学校为抓手，努力创新思维、攻坚克难，全力推进就业和社会保障工作实现新突破，有效促进了我区经济社会和谐稳定发展。

一、认真做好就业和社会保障工作

（一）就业和社会保障工作主要目标任务完成情况：

城镇累计净增就业1963人，已完成全年任务的82%，下岗失业人员再就业100人，完成全年任务的200％，其中就业困难对象31人，完成全年任务的310％，免费职业介绍1679人，完成全年任务的210％，小额担保贷款推荐成功4户，金额8万元，完成全年任务的133%，劳务输出总量17595人，完成全年任务的147％，当年新增4517人，完成全年任务的266％，城乡职业技能培训2118人，完成全年任务的83%。

（二）加强日常工作管理

1、及时制定工作计划，将全区就业和社会保障重点工作目标任务层层分解落实到基层，确保全年目标任务的完成。

2、进一步强化乡镇（街道）、社区劳动保障平台作用，一是根据“四有六到位”的要求和我区的特点，积极开展免费职业介绍、职业技能培训以及劳务输出工作，规范了各所站工作方法、工作流程，二是为进一步提高各乡镇（街道）劳动保障工作人员政策水平和业务素质，我局于开办全区劳动保障工作人员法律法规及业务知识培训班，重点讲解了《劳动合同法》、《就业促进

法》、《劳动p;一是通过劳动年审和劳动用工检查，进一步规范企业用工行为，维护企业职工合法权益。现已发放年审资料53户（年审工作尚在进行中），已审查16户，审查合格15户，限期整改1户，劳动合同鉴证326份，办理社会保险156人。

二是认真受理劳动争议仲裁案件。今年以来共受理劳动争议仲裁案件28件，已结案17件。

（七）加强对区劳动保障系统计生与流动就业人口管理，对计划生育实行目标考核。

二、积极实施劳动保障民生工程

（一）开展城镇居民医保宣传和参保登记工作

我局采用各种有效方式，积极做好工作。第一，我局把各乡镇失地转城人员列为此次参加城镇居民医保的重点人群，以各劳动保障事务所站为平台，在人员密集地区进行经常性、普遍性的宣传；第二，积极与区教育局协调，做好在校生参加城镇居民医保的宣传工作，提高参保积极性；第三，我局会同淮滨街道，调查了解因家庭生活困难，有意向参保而无钱缴费的城镇低保户73人，需要参保资金14454元，正向区政府积极争取补助资金，使他们能够顺利参保。截止至9月底，我区已参保登记4175人，完成今年任务的139%，其中社区居民参保登记1127人，在校生参保登记3048人。

（二）未参保集体企业退休人员生活费发放及时

我局自2015年元月份，按月对享受生活费人员的生存状况和参加社保情况进行审核，并通过银行，对未参保集体企业退休人员生活费实行了按月社会化发放，1-10月份共发放生活费738人次139942元。

三、重点工作完成情况

（一）全面加强再就业园区建设和管理

目前，淮上再就业园区一期工程已建成四幢厂房，建筑面积约11400平方米；水、电、路、电信等基础设施也陆续建成，完成投资1500万元。目前 1#、2#、7#、8#厂房已分别租赁给 “蚌埠市利特尔装饰有限责任公司”，“蚌埠市江淮节能科技有限公司”，“天林橡胶制品有限公司”和 “格锐叉车属具有限公司”。这几家企业固定资产投资已达1500万元，预计2015年销售收入均超过1000万元，可安臵下岗工人、退伍军人和失地农民60余人。此外，新招商入驻的“蚌埠市永平丝印材料器材设备厂”和“易斯贝能生物科技公司”正在办理注册手续，预计两企业固定资产投资可达500万元，可安臵下岗工人、退伍军人和失地农民40余人。

（二）成立淮上职业技能培训学校

随着我区城市化进程的不断加快，失地农民（2.08万人）和农村富余劳动力（9万余人）日益增多，他们由于长期从事农业生产，缺乏非农业生产的专业技能，就业竞争力较差，迫切需要技能培训；而我区境内的蚌埠市工业园区和商贸物流园区入驻的近百家企业，也迫切需要招收大量的熟练技工，这一劳动力素质与岗位需求不相适应的矛盾在我区日显突出，鉴于此，为进一步提高失地农民和农村富余劳动力的生产技能和就业能力，有效促进其转移就业，我局年初即积极筹建淮上区技能培训学校，并于今年3月经市局验收批准成立，开设了维修电工、焊工、机械加工、种植养殖、缝纫、玻璃制造、印刷、礼仪等十个专业，面向我区广大失业人员、失地农民和农村富余劳动力进行免费培训，目前已培训学员2118人，其中种（养）植培训178人、餐饮培训150人、计算机操作培训503人、缝纫培训450人，焊工培训50人、粮油食品加工培训50人、劳动预备制培训707人。

（三）做好失地农民养老保险参保摸底调查工作

为妥善解决被征地农民的社会保障问题，切实推进我区被征地农民养老保险工作，我局根据相关文件精神，多措并举，并积极配合区建委、区工业园区管委会做好征地前被征地农民养老保险调查及审批工作。自xx年年7月1日至今，我区已经审批的被征土地有2557.1655亩，其中耕地1267.116亩；涉及小蚌埠、吴小街两乡镇所辖的9个行政村、3288户11545人，符合参保条件有5266人，其中男满60周岁、女满55周岁的1283人（以上数据不包括xx年年7月1日之前被征土地的农民）。涉及被征地农民参保资金共计5055.36万元，其中我区应预留土地补偿金的70%为872.0935万元和提高的征地补偿费为1689.4881万元，两项资金共计2561.5815万元，不足部分由区政府兜底。截至目前，应领取被征地农民养老保险费的有1283人，每年需要支出123.168万元。

四、工作中存在的问题及原因分析

（一）街居平台建设及管理仍需进一步加强

一是尽管各乡镇（街道）根据区政府《关于建立乡镇（街道）社区居委会就业和劳动保障工作机构的通知》（淮政办[xx]24号）文件建立了劳动保障事务所和工作站，事务所平台建设现已较规范，工作进展正常有序，但各乡镇领导对事务所和工作站的工作指导和重视程度不够，社区平台建设仍显滞后，尤其乡镇的社区平台仍未达到“四有六到位”的要求，社区工作也未正常开展。二是各乡镇（街道）劳动保障工作人员政策水平和业务素质尚需进一步提高。

（二）职业技能培训软硬件设施仍显滞后

对于繁重的培训任务（除众多的农村富余劳动力和失地农民外，全区每年新成长劳动力近xx人）而言，我区职业技能培训软硬件设施日显滞后，急需区政府进一步加大经费投入，以确保培训任务顺利完成。

（三）被征地农民养老保险工作任重道远

被征地农民养老保险这样一件造福农民的民心工程，推行起来远非想象之中那么容易，其中群众的思想顾虑、有关政策的缺陷及资金的筹措等问题恐将影响此项工作的顺利推行，并为日后的上访和社会稳定埋下隐患。

1、此次出台的《被征地养老保险暂行办法》针对同为被征地的农民却实行区别对待，xx年7月1日征地前后缴费和待遇均有所不同（7月1号之前的被征地农民参保，与之后的参保农

民不同，他们必须按年龄补缴4800、6400、8000、9600元四个标准的费用，才能领取每月80元的基本养老金），我区失地农民的土地大都为xx年年7月1日以前被征用，这部分失地农民对《被征地养老保险暂行办法》意见很大，可能将会形成一些不稳定因素。

2、此次实行的“低标准缴费、低标准享受”政策，其发放的养老金难以对失地农民今后的生活、养老提供充实的保障, 因而其吸引力不足。

3、被征地农民养老保险基金财政专户尚未设立，财政资金缺口较大且未到位。如果资金不能及时到位，将带来极大的不稳定隐患，也将给征地拆迁工作带来不利影响。

五、2015年工作计划

1、加强劳动保障平台，尤其是乡镇、社区平台建设力度，主要领导亲自抓，真正做到“四有六到位”，即：有人干事、有钱办事、有场地做事、有制度理事；机构、人员、经费、场地、制度、工作落实到位。在下半年，依托劳动保障各级平台，继续做好就业和社会保障工作，确保全年市区级目标顺利完成。

2、加强实施劳动保障民生工程的监督和管理工作。确保我局“完善城镇未参保集体企业退休人员基本生活费保障机制”和“探索建立城镇居民医疗保障制度”两项保障民生的政策落到实处，真正把好事办好、实事办实。

3、继续做好再就业园区建设和管理工作

4、督促区政府抓紧设立被征地农民养老保险基金财政专户，现在正在对涉及征地拆迁的乡镇进行被征地农民养老保险登记工作，符合条件人员（男60岁女55岁）将享受被征地农民养老保险待遇。

5、继续进行零转移农户摸底调查及登记工作，按照“出现一户、帮扶一户、消灭一户”的原则，实现我区零转移农户动态为零的目标。

6、继续加强统计与流动就业人口计划生育目标考核，实行定期通报制度篇二：2016年公司个人工作计划 2016年公司个人工作计划 2016年公司个人工作计划

一、办公室的日常管理工作

办公室对我来说是一个全新的工作领域。作为办公室的负责人，自己清醒地认识到，办公室是总经理室直接领导下的综合管理机构，是承上启下、沟通内外、协调左右、联系四面八方的枢纽，推动各项工作朝着既定目标前进的中心。办公室的工作千头万绪，在文件起草、提供调研资料、数量都要为决策提供一些有益的资料，数据。有文书处理、档案管理、文件批转、会议安排、迎来送往及用车管理等。面对繁杂琐碎的大量事务性工作，自我强化工作意识，注意加快工作节奏，提高工作效率，冷静办理各项事务，力求周全、准确、适度，避免疏漏和差错，至今基本做到了事事有着落。

1、理顺关系，办理公司有关证件。公司成立伊始，各项工作几乎都是从头开始，需要办理相关的手续及证件。我利用自己在xx部门工作多年，部门熟、人际关系较融洽的优势，积极为公司办理各类证件。通过多方努力，我只用了月余时间，办好了xxx证书、项目立项手续xxxx产权证产等。充分发挥综合部门的协调作用。

2、及时了解xxxxx情况，为领导决策提供依据。作为xxxxx企业，土地交付是重中之重。由于xxx的拆迁和我公司开发进度有密切关联，为了早日取得土地，公司成立土地交付工作小组。我作小组成员之一，利用一切有利资源，采取有效措施，到xx、xx拆迁办等单位，积极和有关人员交流、沟通，及时将所了解的拆迁信息、工作进度、问题反馈到总经理室，公司领导在最短时间内掌握了xxxxxx及拆迁工作的进展，并在此基础上进一步安排交付工作。

3、积极响应公司号召，深入开展市场调研工作。根据公司(0x号办公会议精神要求，我针对目前xx房地产的发展情况及房屋租售价格、市场需求、发展趋势等做了详细的市场调查。先后到土地、建设、房管部门详细了解近年房地产开发各项数据指标，走访了一些商业部门如

xx，xx又到xx花园、xx花园、xx小区调查这些物业的租售情况。就x号地块区位优势提出 商业为主、住宅为辅、凸现区位、统筹兼顾 开发个人设想。

4、认真做好公司的文字工作。草拟综合性文件和报告等文字工作，负责办公会议的记录、整理和会议纪要提炼，并负责对会议有关决议的实施。认真做好公司有关文件的收发、登记、分递、文印和督办工作;公司所有的文件、审批表、协议书整理归档入册，做好资料归档工作。配合领导在制订的各项规章制度基础上进一步补充、完善各项规章制度。及时传达贯彻公司有关会议、文件、批示精神。

5、落实公司人事、劳资管理工作。组织落实公司的劳动、人事、工资管理和员工的考勤控制监督工作，根据人事管理制度与聘用员工签订了劳动合同，按照有关规定，到劳动管理部门办好缴纳社保(养老保险、失业保险、医疗保险)的各项手续。体现公司的规范性，解决员工的后顾之忧;

6、切实抓好公司的福利、企业管理的日常工作。按照预算审批制度，组织落实公司办公设施、宿舍用品、劳保福利等商品的采购、调配和实物管理工作。办公室装修完毕后，在x月份按照审批权限完成了购臵办公用品、通讯、复印机、电脑等设备的配臵工作。切实做好公司通讯费、招待费、水电费、车辆使用及馈赠品登记手续，严格按照程序核定使用标准;

7、做好公司董事会及其他各种会议的后勤服务工作。董事会在xxxx召开期间，认真做好会场布臵、食宿安排工作。落实好各种会议的会前准备、会议资料等工作。

二、加强自身学习，提高业务水平由于感到自己身上的担子很重，而自己的学识、能力和阅历与其任职都有一定的距离，所以总不敢掉以轻心，总在学习，向书本学习、向周围的领导学习，向同事学习，这样下来感觉自己半年来还是有了一定的进步。经过不断学习、不断积累，已具备了办公室工作经验，能够比较从容地处理日常工作中出现的各类问题，在组织管理能力、综合分析能力、协调办事能力和文字言语表达能力等方面，经过半年的锻炼都有了很大的提高，保证了本岗位各项工作的正常运行，能够以正确的态度对待各项工作任务，热爱本职工作，认真努力贯彻到实际工作中去。积极提高自身各项业务素质，争取工作的主动性，具备较强的专业心，责任心，努力提高工作效率和工作质量。

三、存在的问题和和今后努力方向

半年来，本人能敬业爱岗、创造性地开展工作，取得了一些成绩，但也存在一些问题和不足，主要表现在：第一，办公室主任对我而言是一个新的岗位，许多工作我都是边干边摸索，以致工作起来不能游刃有余，工作效率有待进一步提高;第二，有些工作还不够过细，一些工作协调的不是十分到位;第三，自己的理论水平还不太适应公司工作的要求。

在新的一年里，自己决心认真提高业务、工作水平，为公司经济跨越式发展，贡献自己应该贡献的力量。我想我应努力做到：第一，加强学习，拓宽知识面。努力学习房产专业知识和相关法律常识。加强对房地产发展脉络、走向的了解，加强周围环境、同行业发展的了解、学习，要对公司的统筹规划、当前情况做到心中有数;第二，本着实事求是的原则，做到上情下达、下情上报;真正做好领导的助手;第三，注重本部门的工作作风建设，加强管理，团结一致，勤奋工作，形成良好的部门工作氛围。不断改进办公室对其他部门的支持能力、服务水平。遵守公司内部规章制度，维护公司利益，积极为公司创造更高价值，力争取得更大的工作成绩。篇三：2015-2016-01 经管13级社保题目及要求

经管13级社保题目及要求

本说明共两页：

第一页为大作业说明

第二页为大作业首页（学生上交作业时应作为作业的首页，没有首页视为无效作业。）

1.学生由班主任在班级群进行通知，按代课教师要求单独完成作业。

2.提交的大作业成绩即为该门课程的期末考试卷面成绩。

3.如有不明白之处请与经管系杜娟老师联系。

一、具体格式要求： 1.板式

(1)纸张大小：a4复印纸

(2)页边距：普通（上2.54cm；下2.54cm；左3.18cm；右3.18cm）(3)字体：宋体，5号，行间距1.5倍 2.结构

(1)首页（封面）：统一封面（代课老师在发放题目时一并发送）。包括作业题目，学生姓名，学号，所在系，所学专业，所在班级，代课老师姓名等。

(2)主体（正文）：内容包括对本题目问题的提出，基本观点，解决问题的基本方法，必要的数据，以及得出的结论与对结果的讨论等。3.提交方式及格式

(1)作业用word文档格式以添加附件方式通过email提交。

(2)word文件须以统一文件名称格式保存：班级–学号–姓名 【例如：136c11-177299–王小明】(3)email格式

2)主题（必须）：班级 – 学号 – 姓名 【例如：136c11-177299 – 王小明】

二、内容要求

1.独立完成，写出自己的心得体会，禁止抄袭，1000-1500字；

2.围绕自己的观点展开，不能泛泛而谈；

3.文章最后给出参考文献目录（包括教材，参考书，网上引用出处）

三、上交时间: 2015年12月25日前。（以收到email日期为准）西安交通工程学院 经济管理系社会保障学

统招专科

姓名: 班级:学号: 所在专业：

日期: 成绩（教师填写）

授课教师： 杜娟

要求

1.独立完成.2.字数：1000-1500 3.上交时间及方式

篇二：2015年社保就业工作计划 2015年社保就业工作计划

1月份：按时上报失地养老保险到龄人员统计表和死亡表；城乡养老保险到龄人员统计表和死亡表；就业劳务报表及台账。

2月份：开展节前“三送”活动，“送温暖” “送岗位” “送信息”。对辖区低收入家庭、失业人员家庭和困难户进行走访慰问，解决实际困难。

3月份：开展“春风行动”活动，宣传用工信息。举办一期创业培训班。

4月份：宣传妇女小额贷款相关政策；举办一期职业技能培训班。开展城乡养老保险参保工作。

5月份：召开“民营企业招聘周”活动，张贴

用工信息，组织辖区企业与辖区失业人员进行双向交流会。

6月份：举办创业明星报告会

7月份：开展医疗保险参保工作。举办一期职业技能培训班。8月份：举办一期职业技能培训班

9月份：举办高校毕业生“就业援助月”活动

10月份：在辖区开展以“送岗位”、“送技能”、“送政策”等为主要内容的“就业服务车”活动，使居民第一时间了解空岗信息，找到合适的就业岗位。

11月份：入户走访就业困难人员家庭，为其宣传医保、养老保险、就业、贷款各方面的政策和信息。12月份：整理各类资料台账，迎接年底考核 篇三：2014年社会保障工作计划

上海梅陇环卫综合服务有限公司 2014年社会保障工作计划

夯实基础、开拓创新，不断地完善公司内社会保障服务体系，切实为职工解决社保、工伤、退休等问题。为确保下一各项工作目标顺利完成，现根据本公司实际情况，制定2014工作计划。

一、夯实基础，完善台账。完善退休人员基本情况、退休情况、退休人员家庭基本情况；完善职工医疗保险基本情况台账。参保人员人数，未参保人员人数等基本情况资料。

二、强力推进城镇居民医疗保险。一是加强工作人员政策学习，更好地为职工解答医疗保险中遇到的政策性问题；二是做好已参保人员的续保宣传，引导已参保人员及时续保，避免已参保人员出现参保空白期，确保他们待遇的享受。

三、进一步做好离退休人员工作。做好退休人员的服务，为职工办理退休手续，包括政策解答，事项代办。

四、积极配合区劳动保障部门做好劳动关系调整工作。加强劳动法律法规的宣传，让职工知法守法；充分发挥我公司劳动争议调解委员会的作用，让劳动纠纷在基层得到解决。

五、做好民族、民宗、残联等民政工作。

（一）做好民族工作。逐步缩小各民族之间的民族差别；消灭民族歧视；坚持民族平等，促进各民族之间的团结。

（二）做好民宗工作。贯彻执行党的民族宗教政策；积极引导民族宗教与社会主义相适应。

（三）做好残联工作。倾听残疾人呼声，反映残疾人要求。总之,2014年我们将以饱满的工作状态和踏实的工作作风,苦干实干创新干,把社会保障及民政工作落到实处,圆满完成上级交给的工作任务，为我公司的发展和社会的稳定做出更多更大的贡献。

社区医保工作计划 篇6

目前, 我国的社区卫生服务的发展缺少稳定筹资途径的支持, 筹资机制的不完善已成为制约社区卫生服务发展的瓶颈[3]。在当前医疗保险逐渐实现全民覆盖的过程中, 医疗保险对社区卫生服务的作用是我国卫生服务发展过程中需要明确的一个方面。以往的研究主要局限于在政策层面定性地讨论医疗保险在卫生筹资方面的现状和作用, 缺乏需方选择服务意愿以及医保筹资作用的动态分析。本文主要从定量的角度, 分析3年间医保政策对引导居民就医和提升社区卫生服务机构收入方面的作用以及变化趋势, 体现医保政策对社区卫生服务机构的筹资作用及发展潜力, 为决策机构制定相关政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2007—2009年社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查或常规监测资料。主要利用其中社区卫生服务利用者满意度调查资料对医疗保障覆盖情况、就诊机构选择意愿进行分析, 同时利用社区卫生服务中心 (站) 的常规监测资料分析医保制度对机构收入的影响。

社区卫生服务利用者满意度调查以各重点联系城市辖区为单位, 每个辖区分别抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站, 在随机选取的社区卫生服务机构出口处, 对社区卫生服务利用者 (每个社区卫生服务中心30名、社区卫生服务站20名) 进行拦截调查;社区卫生服务中心和站的数据通过对36个重点联系城市 (区) 社区卫生服务机构的普查获得。

1.2 统计分析方法

采用Epidata 3.0录入数据, 运用SAS 9.2进行统计分析。主要运用描述性分析的方法, 由于业务收入等指标不服从正态分布, 因此, 选用中位数代表其集中趋势, 比较时采用Wilcoxon秩和检验和配对t检验, 不同组之间率的比较采用χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社区卫生服务利用者医保覆盖情况

2007—2009年社区卫生服务利用者医疗费用支付方式的构成有显著性差异。2009年, 在社区就诊的享受医疗保险 (以下简称“参保”) 的居民占社区就诊患者总数的84.72%, 比2007年增加23.82个百分点;而通过自费或其他方式支付医疗费用的居民逐年减少 (表1) 。

2.2 医保政策对社区卫生服务利用者就诊机构选择意愿的影响

对社区卫生服务利用者抽样调查结果显示, 在2008年调查的15 807名享受各种医疗保险的居民中, 优先选择医保定点机构的比例为48.40%;而在4 206名自费或通过其他方式支付医疗费用 (以下简称“非参保”) 的居民中, 该比例仅为16.64%。2009年, 参保与非参保居民中相应的比例均有一定程度的增长, 分别为51.44%和33.37% (表2) 。

注:χ2=4724.16, P<0.0001。

2.3 医保政策对社区卫生服务机构业务收入的影响

2.3.1 医保定点前后社区卫生服务机构业务收入情况。

选取2009年纳入医保定点的社区卫生服务机构共543家, 其中社区卫生服务中心73家, 社区卫生服务站470家, 将各机构2008年收入 (即定点前) 与2009年 (即定点后) 的收入进行比较。表3显示, 医保定点后, 社区卫生服务中心业务收入增长了63.53%;社区卫生服务站的业务收入增长了41.30%。

2.3.2 医保定点社区卫生服务机构启动医保补偿后医保收入情况。

2009年, 启动医保补偿的医保定点社区卫生服务中心业务收入中位数为214.54万元, 比2007年增长17.88个百分点;社区卫生服务站的业务收入中位数为38.8万元, 比2007年增长72.32个百分点。

2007—2009年, 启动医保补偿的医保定点社区卫生服务中心内, 医保收入占业务收入的比例分别为30.00%、32.73%和36.41%;同期, 相应的社区卫生服务站内, 医保收入占业务收入的平均比例分别为45.00%、48.00%和37.14% (表4) 。

3 讨论

3.1 社区卫生服务利用者中参保居民就诊比例逐年上升

研究结果显示, 3年间在社区就诊的参保居民逐年增多, 而通过自费或其他方式支付医疗费用的患者逐年减少, 其中自费患者的比例呈现出比较明显的负增长, 参保居民已逐渐成为社区卫生服务的利用主体。资料显示, 截至2010年6月, 我国参加基本医疗保险的人数达12亿多人, 基本医疗保障制度已经覆盖超过90%的人口[4], 基本医疗保险已成为主要的医疗付费方式, 为社区卫生服务利用医保进行筹资提供了良好的基础。而近年来社区卫生服务利用者中医保患者比例的不断增加也表明, 随着社区卫生服务机构业务水平和硬件设施的不断改善[5], 社区卫生服务也日益得到参保居民的认可。

3.2 医保定点是影响参保居民选择就诊机构的重要因素

目前, 我国尚未建立在发达国家已应用的较为成熟的社区首诊制, 居民也没有形成分级医疗的意识。因此, 医保政策在引导居民社区就医方面就起到了相对重要的作用。对居民就诊机构选择意愿的调查显示, 2年间参保与未参保人员中选择医保定点机构的比例都有一定程度增加, 且参保人员选择医保定点比例显著高于未参保人员, 这表明医保政策有利于引导参保居民到社区就医。1998年国家第二次卫生服务的调查结果也显示:医疗保险制度因素已成为影响我国居民对门诊和住院服务利用的一个十分重要的因素。相关部门可结合当地实际, 通过将一些基本医疗项目纳入医保支付范围等措施和手段, 引导居民就医, 促进社区卫生服务机构的发展。

3.3 医保定点后社区卫生服务机构收入得到提高, 医保政策的筹资效用显现

社区卫生服务机构医保定点前后业务收入在一定程度上有所提高, 医保在引导居民社区就医, 增加机构服务性收入方面的效用开始显现。目前, 我国社区卫生服务筹资的主要来源为政府财政、社会医疗保险或其他形式的保险、向利用者收费、社区筹资和各种形式的捐赠等[6]。在当前政府投入相对不足, 而患者直接支付的方式又限制了卫生服务的可及性和公平性 (尤其是对贫困人口) [7], 社区筹资与捐赠作为筹资渠道的作用又十分有限的情况下, 利用医保资金就成为了社区卫生服务筹资的一个重要渠道。

3.4 医保收入占业务收入的比重较低, 医保政策仍有较大筹资潜力

社区卫生服务的主要资金来源是业务收入, 医保收入在其中的比重显现出医保在社区卫生服务筹资方面的潜力。3年间医保定点社区卫生服务中心 (站) 医保收入占业务收入的比例虽然总体呈上升趋势, 但所占比例仍较低, 且增长速度较慢。究其原因, 可能是部分医保定点机构没能有效地落实基本医疗保险的扶持政策, 未能把“符合医保有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医保支付范围”, 在一定程度上限制了医保患者的医保消费[8]。

2009年社区卫生服务站医保收入占业务收入的比例出现了负增长, 相比同期社区卫生服务中心在业务收入和医保收入上的平稳增长, 社区卫生服务站2009年业务收入环比增长率将近医保收入增长的3倍。由于近年社区卫生服务的发展, 相对社区卫生服务中心基础较薄弱的社区卫生服务站的业务收入在之前相对较低的水平上得到较大幅度的提升, 同时由于医保补偿有所滞后, 医保收入未能有同等水平的提高, 导致医保收入占业务收入的比例反而下降。这提示政府部门, 在社区卫生服务与医保结合的进程中, 对于基础较为薄弱的社区卫生服务站应给予一定的重视, 在诸如启动资金、设施补助等方面要加大力度, 以实现社区卫生服务的全面均衡发展。

总体来说, 医保定点社区卫生服务中心 (站) 医保收入占业务收入的比例逐年增长, 但相对同期就诊人员中医保人员的比例偏低的, 医保政策作为社区卫生服务的重要筹资渠道仍有较大潜力。

4 建议

参保人员就诊比例逐年上升, 医保定点在居民选择就诊机构时起到了一定程度的引导作用, 并且提高了社区卫生服务机构的收入。目前, 医保收入占社区卫生服务业务收入的比例总体相对偏低, 医保政策的潜力有待进一步发挥。针对以上问题和结论提出以下几点建议:

4.1 社区卫生服务与医疗保险进一步融合, 建立稳定的资金渠道

尽管我国政府和各地都出台了有关政策, 但是, 由于配套措施未到位, 部分社区卫生服务项目未完全纳入基本医疗保险范围的基本医疗服务项目内。相关政府部门应认识到医疗保险与社区卫生服务实际上是一种依存关系[9], 医疗保险管理部门应看到社区卫生服务在节约医疗费用, 提高基金使用效率, 以及支持医保制度持续发展方面的作用, 而卫生行政主管部门也应认识到医疗保险对于社区卫生服务的支撑作用。相关部门及机构应积极配合落实相关配套扶持政策, 将符合条件的社区卫生服务项目纳入到医保中来, 为社区卫生服务建立稳定的筹资渠道。

4.2 扩大社区卫生服务项目的医保支付范围

应扩大可纳入社保统筹基金覆盖范围的服务项目, 如家庭病床、慢性病的社区调养和康复, 而这需要双向转诊制度的真正建立与完善[10]。将这方面的工作落实好, 既方便了居民的就医, 又可节约卫生资源和控制卫生费用的上涨, 还能为社区卫生服务提供较为可靠的病源和收入来源, 充分发挥社区卫生服务机构的功能, 实现医保制度和社区卫生服务的良性可持续发展。

4.3 完善医保费用的偿付和核算机制

在医保费用的偿付上, 应尽快实现医保部门与社区卫生服务机构的联网, 方便医保费用的直接结算。在联网的过程中, 对于一些经济条件较差的医保定点机构, 政府部门应当给予一定程度的财政补助。而且由于现阶段医保体制尚处于改革探索阶段, 各项就诊及报销手续繁杂且要求甚多, 容易导致患者对医保产生抵触情绪[11]。各医保经办部门应在合乎医保规定的范围内, 结合当地实际情况, 积极探索简化就诊报销手续和医保费用的结算方法, 如预付制、健康管理组织 (HMO) 等。

参考文献

[1]丁纯.世界主要医疗保障制度模式绩效比较[M].2版.上海:复旦大学出版社, 2009.

[2]赵志静, 邵蓉.国外社区卫生筹资方式对我国的启示[J].上海医药, 2008 (1) :28-30.

[3]张国力, 邱伟, 戴淼, 等.社区卫生服务机构筹资分析[J].中国卫生经济, 2009, 28 (10) :60-61.

[4]陈竺.中国卫生改革与发展[R].世博中瑞和谐健康论坛, 2010.

[5]卢祖洵, 李永斌, 王芳, 等.全国社区卫生服务体系建设重点联系城市试点工作进展、成效及值得关注的问题——基于基线调查和常规监测数据的综合分析[J].中国社会医学杂志, 2009, 26 (6) :321-325.

[6]吴荣翠, 宋英, 孟庆跃, 等.社区卫生服务筹资:现状、问题和政策选择[J].中国卫生经济, 2003, 22 (6) :8-9.

[7]WHO.Health systems financing:the path to universal coverage[R], 2010.

[8]侯万里, 李永斌, 王芳, 等.全国重点联系城市社区卫生服务机构医保工作进展[J].中国卫生政策研究, 2010, 3 (2) :17-20.

[9]卢祖洵, 程晓明.城市社区卫生服务筹资[J].中国全科医学, 2004, 7 (19) :1373-1376.

[10]肖远鸿.成都市社区卫生服务多渠道筹资研究[D].成都:四川大学公共卫生学院, 2005.

社区医保工作计划 篇7

摘 要：医保档案管理是医保管理工作的重要组成部分，笔者结合自身工作实际，就医保档案管理工作的重要性及当前医保档案管理工作中存在的主要问题进行了分析和阐述，对如何做好医保档案管理工作提出了一些设想。

关键词：医保；档案；管理

一、充分认识医保档案管理工作的重要性

1.医保档案是医保发展的历史凭证

医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2.医保档案是维护参保人员合法权益的重要体现

每个参保者从办理参保手续之日起，到退休直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。

3.医保档案是领导作出科学决策的重要依据

随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医疗保险管理主要是对医保基金的管理。科学、规范的档案，有利于数据统计、会计核算和基金收支分析，可以及时向领导报告基金运行情况，有利于领导作出科学的决策。

二、当前医保档案管理中存在的主要问题

1.档案意识淡薄，业务水平不高。有些工作人员对档案是不可再生的宝贵信息资源的认识程度不够，对档案管理的知识所知甚少，仅考虑个人或科室平时工作的方便，经常将一些重要的档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。档案管理人员业务不精通，缺乏系统的档案知识培训，出去交流学习的机会不多，致使档案管理工作许多的新的做法和经验得不到及时的学习和借鉴。许多档案管理人员的管理水平仍停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2.档案基础设施投入不足，现代化管理水平不高。良好的档案基础设施，是档案信息化管理的重要条件。一些单位由于办公用房紧张，致使档案用房狭小，不符合档案保管的标准。另外，有的医保经办机构档案管理设备陈旧，计算机、扫描仪、复印机、互联网等现代化办公设备都没有配备到位，更不谈上使用档案管理软件对档案进行科学规范的管理，这些都制约了医保档案事业的发展。

三、对医保档案管理的一些设想

1.强化工作人员档案意识，提高档案管理员素质。医保档案管理是医保管理的重要组成部分，各级医保经办机构要切实加强对档案工作的领导，把档案管理工作列为议事日程。要通过会议、参观学习、典型事例等各种形式来加强档案业务的培训，使全体干部职工都能充分认识到医保档案与自己日常工作和生活密切相关，建立全员档案意识。档案管理员要认真学习关于档案管理工作的法律、法规、文件，不断加深对档案工作重要性和必要性的认识，充分认识档案的价值，增强做好档案工作的责任感和紧迫感，同时要加大对兼职档案员培训力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有价值的资料。

2.完善各项档案管理规章制度，规范档案管理工作。各医疗保险经办机构要根据医保工作的实际，制订一套比较科学、完整、系统、切实可行的档案管理制度。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。对档案的转入、转出、档案的查（借）阅等都要严格按照规定履行，保证档案工作井然有序地开展，使档案管理与医疗管理同步发展。

3.建立健全档案管理机制，夯实档案管理基础。各医疗保险经办机构要结合自身组织架构、建立由专人负责的档案管理工作小组，设立专职档案管理人员，加强对档案工作的管理。在设立专职档案管理人员的同时，协调内部各部门配备兼职档案员，共同负责做好医保各类档案的收集和传递。形成上下配合、左右协作、纵横交织的档案管理网络体系。这样不仅可以有效防止档案资料的流失，而且可以切实提高档案管理的质量和效率。

4.加大档案管理信息化建设力度，提高档案管理水平。进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受、门诊慢性病资料、定点管理信息等档案进行数字化。充分利用计算机在档案管理工作中的作用，运用计算机对档案进行收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制目录，还可用于库房的管理。

综上所述：各级医疗保险经办机构要有针对地做好档案编研工作，将零散的、杂乱的信息，转变为系统的、成专题的、分类有序的、可直接利用的信息资料，不仅要为本部门提供有价值的档案信息，更要做好涉及民生方面档案利用的各项工作，借助“医保”工程的建设，将涉及民生的档案信息及时提供给社会大众，使档案工作更好地贴近社会、融入社会、服务大众，创造出更好的社会效益和经济效益。医保档案管理工作是一项基础工作，在全民“医保”到来的时代，人们对档案利用的需求日益增强，范围不断扩大，各级医保经办机构只有把人民群众最关心、最直接、最现实、最敏感的档案作为为民服务的重点，紧贴群众需求，有效开发档案信息资源，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，才能真正地在关注、改善和解决民生问题上体现其应有的价值。

作者简介：程英华（1976-），女，汉族，专科学历，青州市居民医疗保险管理中心。