电气事故案例分析汇总（精选8篇）
学习资料
第一部分
人身安全案例
一.路内职工责任轻伤事故案例
X年X月X日X站上水防护员李X上水作业时，因雨天道滑，忙于抢点，摔倒在水井盖上，造成人身轻伤。具体情况如下：
(一)事故概况
X月X日10时05分，X站清扫员兼上水防护员李X担当1道客车X次上水作业防护任务。上水作业时，李X帮助上水员拉水管，因雨天道滑，摔倒在1、Ⅱ道间第3位上水栓上，被上水栓阀门手柄杆碰伤，造成右股骨粗隆部开放性粉碎型骨折，构成人身责任轻伤事故。
(二)事故原因
1.李X上水作业时，在雨天道滑的情况下，既未按规定穿防护雨具，又忙于协助上水工抢点作业，不慎摔倒在水井盖上，造成摔伤。
2.李X担任清扫员兼上水防护员职务，在上水作业中精力不集中，安全意识淡薄，自我保护意识差，上水过程中未认真确认周围状况而导致摔倒碰伤。
3.X站在恶劣天气下未对上水作业进行重点卡控，致使在上水作业时间紧的情况下安全卡控措施落实不到位，导致人身伤害事故的发生。
(三)防范措施
1.严格劳动安全管理。各部门、单位要高度重视人身安全工作，把人身安全与行车安全放在同等重要位臵。并加强现场作业人员劳动安全检查教育，严格落实职工现场作业安全控制措施，加大人身安全检查力度，消除劳动安全隐患，确保职工人身安全。
2.严格施工检修作业等防护工作。各单位要认真查找施工防护安全措施存在的不足，及时进行修改完善。作业防护人员在施工、检修、清扫设备作业中，要严格防护措施的执行，杜绝防护不到位问题的发生。
3.认真开展劳动安全对规对标检查，加大现场作业过程卡控，确保作业人员人身安全。
二、X站“7.11”调车人身伤害事故
（一）事故概况：
X年X月X日，X站解体3108次，10点20分调车长XX传达完计划后，站在机车媒水车一端运行方向右侧开始作业，机车运行中在绕过钩头向左侧移动时，右脚踏空，坠落在线路内，造成双腿被轧断致残。
（二）原因分析：
X年X月X日当天X站有降雨，站区泥泞，调车长XX在作业中违反《作业人员劳动安全控制措施》的规定穿雨鞋作业，在机车运行中移动位臵时没有站稳抓牢，是造成这起事故的主要原因。
（三）、防范措施
（1）各站长要按规定在调车作业时到现场盯控，卡控作业的关键点，消除安全隐患。
（2）在调车作业中作业人员要按照《人标》、《作业人员劳动安全控制措施》中的规定，按规定着装，在作业中一定要抓稳站牢。特别是在作业中不要分心，不要偷懒，必须按照规定执行。
三、X站“1.22”人身伤害事故
（一）事故概况：
1、X年X月X日X时X分，X站扳道员郑xx休班，计划乘坐站内Ⅱ道停留的44127次货车回家。上行1道22838次6时24分站内通过，6时25分44127次列车开车后，运转车长发现有一人躺在1、Ⅱ道间，立即用列车无线通信设备通知司机停车。经确认伤者是扳道员 xx，处于昏迷状态，且头部、胳膊等多处受伤，造成职工人身重伤事故。
2、X年X月x日x时x分，x站实习大学生卢x在3道抄完车号后，由3道平板车上跳下回车站时，被Ⅱ道通过的12109次列车撞伤头部，经抢救无效死亡。
（二）原因分析：
1、扳道员郑XX在乘坐守车途中，严重违反《人标》横越线路时应“一站、二看、三通过”的规定，是造成此次事故的全部责任者。
2、卢x违反《人标》“横越线路时应一站二看三通过，并注意左右机车车辆动态及脚下有无障碍物”的规定，造成被撞死亡，是这起人身伤亡事故的主要原因。
（三）防范措施：
（1）要求职工作业中严格执行部颁人身安全标准和《作业人员劳动安全控制措施》的规定。
（2）加强现场安全检查，及时发现存在的安全惯性问题，采取措施迅速解决，消除不安全因素。
（3）加强三新人员的业务培训，特别是人身安全知识方面，结合事故案例教育，使职工树立“安全第一”的思想。
四、X站货检员“2.22”人身伤害事故
（一）事故概况：
X年X月x日，X站当班货检员XX作业中横越线路时被调车列将右脚四指轧伤，造成人身重伤事故。
（二）原因分析：
货检员XX班前没有充分休息，班中注意力不集中，在横越线路时，未执行“一站、二看、三通过,注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”的规定，是造成此次事故的主要责任。
（三）预防措施：
1、货检员工作中必须按照双人双面或双人单面进行货检作业。
2、作业中横越线路时，严格执行“一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆的动态及脚下有无障碍物”的规定。
3、双人作业横越线路时，对机车、车辆动态相互提醒，做好人身安全互控，做到同去同归。
4、遇节日期间、雨、雪大风等气候，车站对人身安全重点布臵和检查。
五、X站货运员4.20人身伤亡事故
（一）事故概况：
X年X月X日X点X分X站机械区货运员陈XX当班脱岗，钻车造成人身伤亡事故。
（二）原因分析：
班中脱岗，擅离工作岗位，抢越正在调车中的车列，并钻车，是造成此次事故的主要原因。
（三）预防措施：
1、单岗货运员严禁脱岗，如确需离开工作岗位范围，须向值班员请假。
2、车站要对单岗位作业人员加强夜间巡视，也可通过电话进行检查。并制定单岗作业人员人身安全卡控措施。
3、严格执行《作业人员劳动安全控制措施》中“严格遵守劳动纪律和作业标准。工作中要坚守工作岗位，严禁脱 岗、串岗、私自替班或换班，不得做与工作无关的事情。”和“横越停有机车、车辆的线路时，必须先确认机车、车辆暂不移动，然后在距该机车、车辆5米以外绕行通过。严禁抢越线路”。“严禁钻车”。
接发列车事故案例
一.电话闭塞准备进路未确认，道岔不对列车进入专用线，造成未准备好进路发出列车铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日X站因临时停电停止基本闭塞法改用电话闭塞法路票发车。16时47分，车站办理4617次货物列车6道发车时，未将进路上26号道岔开通就盲目发车，造成将4617次开进专用线，进入专用线线路350m,构成未准备好进路接发列车铁路交通事故。
（二）原因分析
负责手摇道岔的值班员和进路检查员违反接发列车作业标准的第二部分 有关规定，简化作业过程，在非正常情况下准备发车进路时，未开通进路上的全部道岔，就臆测在正常使用时与24号联动的26号岔也已开通，而实际当时26号岔正处于开通专用线的位臵，进路检查员对发车进路上的道岔未作全部检查、确认就盲目汇报进路确认好了。
（三）采取措施
1.要求有关单位认真吸取教训，举一反三，彻底扭转安全生产的不利因素。
2.杜绝隐瞒事故的不良风气，发生事故后按相关程序报告，以便迅速采取补救措施，减少事故损失。
3.要认真贯彻落实各项安全措施，特别是对施工期间相邻站的安全控制和组织措施的落实。
二.车站值班员未及时开放信号，造成旅客列车机外停车，构成耽误列车铁路交通事故
（一）事故概况
x年x月x日，动车组NYJ4010B机车担当客车X次（编组6辆，总重366吨，计长18.2）牵引任务。客车接近x站时进站信号机显示红灯，7时22分25秒司机使用常用制动停车，客车停于x站外K35+485m处，7时22分38秒进站信号开放，7时24分开车，站外停车2分。
（二）原因分析
x车站值班员7时13分接到Kx次x站开车通知后，精力不集中，作业程序漏项，未按规定及时办理接发列车进路开放进站信号，7时22分列车压上x站接近轨后才布臵进路开放信号，造成列车机外停车。
（三）防范措施
1.认真吸取事故教训，制定针对性措施，认真进行对标检查落实。充分发挥节日期间干部包保作用，认真开展一次接发列车对标专项检查指导，强化干部责任包保和职工标准化作业的落实，对安全薄弱环节、关键时段重点作业环节进行过程控制，切实发挥中心站管理和干部包保现场作业控制检查指导作用。
2.要加强节日期间职工的思想教育，使职工充分认识到运输安全的重要性，上岗后精力集中，严格落实各项作业标准，确保节日期间运输生产安全。
3.中间站站长、站长助理要加强关键时段、关键岗位、关键作业环节的检查，严格落实“三到现场”制度，接发旅客列车必须进行过程控制，确保旅客列车全程受控。
4.车务系统要加强对车站值班员接发车时，监视控显器进路信号情况的检查，严格落实接发车作业标准。
三.X站解保车辆抱闸耽误列车一般D类事故的案例
（一）事故概况
X年x月X日x时X分，X站始发的44130次货运列车运行到X站通过时，助理值班员发现列车前部车辆冒烟，通知司机停车检查。9时列车停于x站—X站间189km+711m处，经司机检查发现机后第8位车辆人力制动机未松开，处理后于9时07分开车，区间停车7分钟，耽误列车，构成铁路交通一般D类事故。
（二)原因分析
1.X月X日X时X分X站对44130次（37辆重车）进行保留作业时，站长助理未对拧紧人力制动机的车辆进行标记，对采取的防溜措施心中无数，责任心差，在解保作业中未松开第8位车辆人力制动机，导致车辆带闸运行，是造成此次事故的直接原因。
2.站长助理在保留作业时对上行方向车辆拧紧了8辆车的人力制动机，但误记为拧紧了7辆车的人力制动机，并通知车站值班员在占线板上标记上行方向7辆车人力制动机拧紧。
3.x时X分车站对44130次进行解保作业，站长助理和助理值班员共同撤除防溜措施时，依然认为是上行方向拧紧了7辆车的人力制动机，没有对整列车体进行检查确认，致使机后第8位的人力制动机未撤除，造成44130次带闸开车。
4.车站值班员对解保作业前的安全预想不到位，在作业中没有起到联控互控作用，没有提醒作业人员对所有车辆进行检查。
（三）采取措施
1.在车站有列车保留、解保及调车等关键作业时，站长必须第一时间到现场参加或监督指导作业，保证作业安全。
2.车站要进一步做好安全信息反馈、传递工作，各站产生安全信息后要按规定程序做好汇报和反馈，对不按规定反馈、传递信息，瞒报、谎报信息的责任人车务段将进行严肃处理。
3.车站做好本站安全大检查工作铺排，按照检查重点内容，逐条逐项做好排查工作，对检查发现的问题，认真进行整改，确保问题整改到位，保证安全大检查活动取得实效。
四、X站值班员错排进路耽误列车一般铁路交通D类事故的案例
（一）事故概况
X年X月X日X时X分，X站值班员与X站办理88178次列车闭塞排列进路时，将通过进路始终端排反，致使上行进站信号机至下行Ⅱ道出站信号机间出现白光带，进站信号机不能开放，X时X分88178次列车凭引导手信号进站，造成本列运行时分超过图定运行时间，构成耽误列车一般铁路交通D类事故。
（二）原因分析
车站值班员排列列车通过进路时，错误点击进路始、终端按钮，造成接车进路出现白光带，上行进站信号机不能开放。车站值班员在解锁错误进路时，不清楚进路始端按钮，对错误进路不能及时解锁，影响进站信号正常开放，造成人工引导接车耽误列车。
（三）采取措施
1.车务系统要认真吸取事故教训，举一反三，重点盯住无联锁接发车作业和施工作业安全的同时，加强集中联锁半自动闭塞接发列车标准化作业的督导检查，强化现场实践教学和专业指导，提高行车作业人员执行标准化作业和应急处臵的能力。
2.车务段要认真分析“错排进路耽误列车”这一惯性事故不能根治的原因，重点从干部履职、管控能力上下功夫，使各级管理人员能够切实发现和解决安全生产的关键问题，采取可行的安全措施，提高职工现场作业的控制能力。
3.车务系统要针对今年以来连续发生调车脱轨、丢失手摇把等严重安全问题，结合近期开展的推进现场作业标准化活动，强化值班员标准化作业落实的检查，加强车站值班员接发车时监视控显器进路信号等标准的落实，确保接发车作业标准的执行。
五.电话闭塞值班员只顾填写路票忘记准备进路，列车通过助理值班员递交路票但不确认进路，造成未准备好进路发出列车铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日0时47分，X站值班员在接入70018次货物列车时，发现二分区红光带（工务施工影响）无法办理通过，即通知电务人员检修，并请示调度改用电话闭塞法行车。同时使用列车调度无线通信设备呼叫司机降低速度，注意通过时接路票。但是忘记准备进路，也未派人检查和确认进路情况，盲目将填好的路票交助理值班员出务接车递交路票。助理值班员未按无联锁条件接发列车作业标准监督、检查和确认进路是否良好，盲目递交路票，70018次通过X站时，室内挤岔铃响，才知3号道岔被挤坏，构成未准备好进路接、发列车的行车事故。
（二）原因分析
在改变闭塞方法时接发车时，值班员、助理值班员均未能按标准作业程序进行进路状况检查确认，值班员与助理值班员之间的互控作用失效，是这次铁路交通事故的直接原因。
（三）采取措施
1.停止基本闭塞法接发列车时，车站领导必须按要求到场监督作业，消除事故隐患。
2.无联锁接发列车作业时，各作业人员必须严格执行作业标准，特别是发车时，必须在进路准备完了并得到检查确认的报告后方可填写路票。
3.担当助理值班员职务的临时加岗人员，在作业中严格执行作业标准，在递交路票前必须与发车端扳道员对道确认进路正确后方可递交。
六.两人手摇道岔准备进路无一人确认就盲目汇报，造成未准备好进路接入列车事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日X站因控制台发生故障停止基本闭塞法，改用电话闭塞法行车。23时56分，车站办理接发83905次货物列车，当列车进站时将3号道岔挤坏，构成铁路交通事故。
（二）原因分析
负责手摇道岔的进路检查员违反《技规》和TB1506/2003的有关规定，简化作业过程，在非正常情况下准备接车进路时，只开通了1号和5号道岔，就臆测在正常使用时与1号联动的3号岔也已开通，而当时3号岔正处于开通安全线的位臵，负责进路检查的加岗人员对接车进路上的道岔未作全部检查、确认就盲目汇报进路确认好了，是这起事故发生的重要原因。
（三)采取措施
1.认真落实非正常情况下接发列车的各项规章制度，严格执行两纪一化。
2.加强干部职工的技术业务培训&特别是新上电气集中的车站，要尽快熟悉和掌握新设备，制定非正常情况下的行车安全措施。
七.两邻站值班员同忘区间封锁施工，同意闭塞发出列车后才发现错办，造成向占用区间发出列车铁路交通事故(一)事故概况
XX年XX月XX日，X站至X站间上行线155Km+350m—156Km+500m处，自9时00分至10时00分隧道施工封锁，9时30分X站车站值班员抄收阶段计划时忘记了区间封锁，与X站值班员办理了7708次闭塞，当7708次在民族站Ⅱ道通过车站值班员报点时发现错办闭塞，紧急呼叫司机停车，同时司机也发现了施工封锁的防护信号，紧急停车于距施工地点60m处，构成铁路交通事故。(二)原因分析
X、X两站车站值班员在接发列车作业中违反办理闭塞时应确认区间空闲的规定，是造成此次事故的主要原因。两站助理值班员在作业中未起到联控、互控作用，是造成这起事故的次要原因。(三)采取措施
1.各工种在作业中一定要将强联控、互控作用的发挥，确保班组作业的安全。
2.车站作业人员在作业中要严格按照作业标准和规章、制度的规定执行。
3.加强职工责任心教育和事故案例教育，从主观上消灭恶性违章。
八.全站信、联、闭设备停用，电话闭塞法行车人工办理进路，在道岔遮断器未打开，钩锁器未钩紧的情况下中途转换道岔，造成旅客列车脱轨铁路交通事故案例
(一)事故概况
XX年X月X日，根据X十月份运输方案安排，X站X时X分至X时X分进行电源年检，全站信、联、闭设备停用，改为电话闭塞法行车，手摇道岔准备金路，X电务段X信号工区准时开始施工,但13号等多组道岔没有按施工要求打开遮断器。X时X分XX次特别旅客快车在X站开车，经过13号道岔时该道岔转辙机转动，车站在准备进路时13号道岔钩锁器未钩紧而且未按规定加锁，13号道岔转向开通安全线，造成客车进入安全线脱轨，客车大破3辆，中破4辆，小破3辆，旅客死亡1人，重伤1人，轻伤12人，直接经济损失109万元，影响本列1小时32分，构成行车事故。(二)原因分析
1.x站在信、联、闭设备停用时，直接违反《技规》第285条“在无联锁的线路上接发列车时，车站值班员除严格按接发列车手续办理外，并应将进路上有关对向道岔及邻线上的防护道岔加锁”的规定，未将13号对向道岔的钩锁器钩紧和加锁，使该钩锁器失去了锁闭道岔的作用，以致在通电后控制台出现了红、白光带解锁时，造成13号道岔动作，致使列车脱轨。
2.当日13号道岔一直开通兰新正线，道岔处于反位，直接违反了《技规》第187条“引向安全线、避难线的道岔，为安全线、避难线开通的位臵”的规定。
（三）采取措施
1.深入进行“安全第一，预防为主”教育，以此事故为鉴，举一反三。
2.发动群众开展“四查”，强化安全意识，严格管理，整顿两纪，整顿作风。
3.切实抓好基本规章制度的落实，从干部抓起，落实安全逐级负责制。
4.把好安全重点环节，狠抓安全关键，防止类似事故的再次发生。5.进一步强化技术业务培训，努力提高干部、工人素质，适应安全生产需要。
九、关于83809次货运列车车辆折角塞门半关闭开车的处理案例(一)事故概况
X年X月X日X时X分，83809次货运列车X站开车，运行至X站加挂补机后，机车乘务员检查发现机后第26位车辆C701644755运行方向后部折角塞门处于半关闭状态，处理后于14时开车，造成83809次货运列车X站至X站间折角塞门半关闭运行，险未造成严重后果。
(二)原因分析
1.X站列车始发制动试验时，司机已发现列车充风慢，错误认为机车中继阀故障漏风，用锤敲击中继阀方法处理无效。在车站值班员催问下，才告诉车站列车充不起风，请求车站人员对列车进行检查，车站派调车人员去尾部检查过程中，司机担心列车晚点，在未查明原因、隐患未消除的情况下，仅与车站核对了尾部风压一致后，就盲目联控车站要求开车，没有认识到列车管充风慢潜在的严重安全隐患，是造成此次严重安全问题的主要原因。
2.X站值班员在得到机车乘务员充风慢的报告后，没有主动安排调车人员全面检查列车，调车人员也没有按照《行规》第46条5项规定，对列车车辆的折角塞门开闭状态进行检查，盲目放行列车，安全责任意识差，是造成此次严重安全问题的又一主要原因。
（三）采取措施
1.要认真吸取此次严重安全问题教训，深刻查找自身安全管理存在的不足，超前预想安全生产中可能出现的问题，及时制定补强措施，解决X站开行专调结合部管理存在的漏洞。
2.车务、机务部门要进一步强化主要行车岗位作业人员业务能力和非正常情况下应急处臵知识的培训教育，特别是针对行车安全控制措施，强化应急培训，提升应急故障判断能力。
3.各机务段要加大添乘检查力度，重点对高坡地段机车操纵进行检查指导，特别要通过分析监控记录数据，及时发现乘务员操作方面存在的不足，有计划地进行补强学习，确保现场作业安全隐患得到有效控制。
十.值班员擅离岗位助理值班员违章操作道岔四开，值班员被叫回岗，不确认进路就开放引导信号，造成货物列车脱轨事故案例
（一）事故概况
XX年X月X日X时X分，XX次货物列车计划在X站通过，而车站值班员擅离岗位由助理值班员办理XX次通过进路,因4号道岔故障，下行进站信号不能开放，故改用引导信号接车。由于助理值班员违章操纵，致使进路中的6号道岔处于四开状态,车站值班员被助理值班员用广播叫回到行车室后，在未确认进路的情况下即开放引导信号，将XX次列车引导进站,当列车进站后在6号道岔处机车及机后1—12位车辆脱轨，造成机车小破1台，货车小破2辆，中断正线行车3小时13分,构成其他列车脱轨事故。
（二）原因分析
1.车站值班员严重违章违纪,当班时擅自离岗近1小时，直至道岔设备发生故障，助理值班员用广播叫他才回到行车室,回岗后又未认真查明情况，确认接车进路，在6号道岔四开的情况下盲目开放引导信号，直接导致了列车脱轨重大事故。
2.助理值班员违章作业,在车站值班员不在的情况下擅自操纵控制台，办理接车进路,当发现4号道岔故障时，由于业务不熟违章操纵6号道岔，又使6号道岔发生故障（其中6号道岔处于四开状态)，致使列车在6号道岔上脱轨。
3.清扫员业务素质差,在准备XX次接车进路时，不知道6号道岔是接车进路上的道岔，只将4号道岔摇到位臵，而没有检查确认进路上的6号道岔位臵,在6号道岔四开状态下盲目汇 报进路准备妥当，致使车站值班员盲目开放引导信号。4.车站值班员在设备发生故障，采取非正常情况接发车作业时未通知值班领导到岗监督作业，为事故埋下严重隐患。
5.车站管理不善，当日车站站长、安全员均离站外出，发生设备故障后没有干部到场安全把关监督作业。（三)采取措施
1.加强对行车一线作业人员遵章守纪教育，提高责任心杜绝违章违纪现象。
2.加强对职工业务素质教育，熟悉并严格执行非正常情况下行车作业标准。
3.严格执行非正常情况下行车作业双人把关制度。
4.严格执行车务段有关制度，禁止擅自离岗，特别是中心站专业管理人员和6人站站长、站长助理。
十一.关于对X站未操纵变通按钮导致出站信号不能开放的处理分析
（一）事情概况
X年X月X日，X站新Ⅱ道经反向曲线并入新6道开通后，设备要求：“排列下行Ⅱ道发车时必须点击D20变通按钮，方能排列Ⅱ道发车进路，开放XⅡ出站信号”。
X月X日，X站车站值班员关建恒接白班前未对新设备开通情况及相关新设备的操纵要求进行掌握，导致X月X日排列客车XX次Ⅱ道发车进路时，未点击D20变通按钮，选不出Ⅱ道发车进路，致使XⅡ出站信号不能开放，造成客车XX次使用绿色许可证发车。
（二）原因分析
1.车站值班员XX对新开通的设备操纵不熟悉；在控显器提示：“XⅡ进路选不出”的情况下没有及时通知站长及包站干部，盲目向列车调度员汇报，使用绿色许可证组织发车。
2.站长XX没能及时对值班员进行站场变化情况及操纵重点进行培训学习（下行Ⅱ道发车时必须点击D20变通按钮，方能排列Ⅱ道发车进路，开放Ⅱ道出站信号）。
3.包站干部xx没能发挥包站盯控、培训的作用，致使值班员没能及时掌握站场改造后设备的变化情况及操纵设备的相关要求。
（三）防范措施
1.车站要认真吸取教训，举一反三，切实抓好各项安全、职教等重点工作的落实，尤其对非正常情况下应急处理的能力要进行强化培训，提高现场作业的控制能力。
2.包站干部及站长以行车安全、设备安全和现场作业安全为重点，强化现场作业盯控及业务技能的培训，确保双线自闭区段过渡行车组织有序、安全可控。
3.业务干部长驻白音库伦站，采取倒班制，对XX站站场设备改造及接发列车等重点作业进行24小时不间断的盯控。
4.其他站车站值班员利用大休的时间到XX站再进行一次业务技能及规章制度的强化学习，切实提高车站值班员现场作业技能及应急处臵能力。
5.针对XX和XX站线路阶段开通的情况，提前制定各条线路开通后排列接发列车和调车进路所需点击的始终端（变通）按钮，明确接发列车进路中的带动道岔和防护道岔，组织车站站长（站助）、包站干部、车站值班员、信号员、助理值班员进行设备开通前培训并考试，考试达不到百分的不准上岗。
调车作业案例
一.关于X站冲撞车挡一般D类事故的处理案例
(一)事故概况
X年X月X日X时X分，X站利用到达83810次列车本务DF4D4258机车进行调车作业，在第2钩“专2-52”推进作业时，由于机车乘务员调速不及时，车列接近车挡“三车”距离时超速运行，造成车列首位车辆与车挡发生冲撞，构成铁路交通一般D类事故。
(二)原因分析 1.连结员存在的问题：
(1).连结员未能严格执行进入尽头线10m安全距离内要严格控制速度的规定，发“三车”信号指令，在规定走行距离内未降到限速以下时未及时显示减速信号；同时违反《铁路调车作业标准》“作业人员发现危及行车和人身安全时，应使用紧急停车按钮，及时向司机发出停车指令”的规定，只是使用平调设备呼喊停车，没有及时按压紧急停车键，是造成事故的重要原因。
(2).连结员存有严重的侥幸心理，在现场检查冲撞车档车辆后，发现车辆没有脱轨，车辆没有损坏，拉出车档后，就没有报告调车长、值班员、站长，在正蓝旗站列检发现后才说明真相。
2.调车长存在的问题：
(1).调车长作业标准不执行，应急处臵能力不强，现场作业中未能发挥互控联控作用，且在作业中没有在适当位臵领车，而是在机车
第三部分 上指挥调车，对车列推进位臵、运行速度关键环节卡控不到位。
(2).调车长作业中基本功不扎实，对专2线有效长和容车数不掌握，对一批调车作业心中无数，不能全面掌握作业计划和推进的车列辆数，在司机超速推进的情况下，不能提前采取有效的防控措施。
3.车站值班员存在的问题：
车站值班员传达作业计划不认真，特别是针对大组车作业没能进行全面安全预想，专2线最大容车数为53辆，而作业推进52辆，车站值班员没有针对此问题，要求调车人员加强瞭望，存在一定的安全隐患。
4.车站站长存在的问题：
(1).值班站长在行车室监督作业，对重点工作盯控不到位，对大钩取送调车安全预想和班中作业卡控不到位，没有现场进行盯控，不能及时发现作业中存在的问题，导致事故发生后不能及时掌握。
(2).站长工作责任心不强，日常履职不力，对车站调车作业中存在的安全问题和隐患不能及时发现，工作严重失职。
（三）采取措施
1.组织全体干部职工召开专题会议，举一反三，吸取教训。各级干部认真反思在安全管理履职上存在的问题，全体职工认真反思现场作业存在的问题。
2.严格落实站长“三到”现场制度，重点对职工标准化作业、行车设备质量及使用管理上存在的隐患进行盯控，消除安全隐患，发挥盯控作业的安全预想和安全关键点提醒控制作用。
3.车站立即开展调车基本功的学习演练工作，尤其是调车长的基本功，做好互控联防工作；同时要开展好应急演练培训工作，提高各作业工种的应急处臵能力。
4.车站对各岗位作业环节进行一次彻底的排查，提高各岗位作业人员作业质量，杜绝事故的发生。
5.狠抓现场作业，严盯关键环节。车站重点对交接班、后半夜等关键时段进行抽查，加大检查的频次和力度，做到及时发现问题解决问题。
二.X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
（一）事情经过
X月X日X时X分，DF4D5715机车在X站进行40904次列车编挂调车作业，6道推进14辆时，轧上移动脱轨器，车辆脱轨，14时05分起复完毕，构成一般D类铁路交通事故。
（二）原因分析
1.调车作业人员在调车作业过程中没有按照《技规》227条、229条规定，确认进路、检查线路、道岔及停留车等情况；在推进车辆调车作业时，没有认真确认前方进路，在调车指挥人确认前方进路有困难时，也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路，盲目臆测调车作业，是造成事故的主要原因。
2.车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照《站细》规定填写调车作业计划的内容和要求，下达的“调车作业通知单”记事栏没有将6道有车这一重要内容进行引记；向调车作业人员布臵调车计划时没有将6道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人员；在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行联控，调车安全措施没有得到落实，是造成事故的重要原因。
3.连结员在推进6道作业时，发现前方危及人身和行车安全，没有发出紧急停车信号，错过防止事故的最后时机，扩大了事态。
（三）防范措施
1.要认真吸取事故教训，举一反三，统筹抓好各项工作。在重点盯住接发车作业和施工作业安全的同时，要加强安全基础管理，加大惯性违章的整治；
2.要针对今年以来发生的问题，结合季节性安全隐患分析总结本部门安全工作的薄弱点，制定切实可行的安全措施，着重从干部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作，使各级管理人员真正能沉下身子，发现和解决安全生产的关键问题。
3.要针对此次事故暴露出的问题，开展一次调车专项检查，从调车安全管理制度措施的制定完善、干部现场检查考核量化标准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查，彻底解决有检查无标准、无考核，以及结合部长期存在的问题。
三、关于X站调车冲突一般D类事故案例
（一）事故概况
X年X月X日，XDF10D0169机车担当X站调车任务。4时50分在进行第8钩“11－10”推进作业时，因调车人员对11道被连挂车辆停留位臵不清，“十、五、三车”距离信号显示不及时，接近连挂超速，与停留车辆发生冲突，造成被连挂车辆K135500516侧梁弯曲，构成铁路交通一般D类事故。
（二）事故原因
1.X站调车人员交接班作业不认真，没有对站场停留车情况进行详细交接；在调车作业准备工作中，违反《技规》第227条及《调车作业标准》规定，未提前检查11道停留车位臵情况；在现场了望条件不好，不能准确看清停留车位臵的情况下，臆测作业，是造成事故的主要原因。
2.调车作业人员违反《技规》第223条、第228条规定，推进车辆连挂时，未能严格按要求显示十、五、三车的距离信号，盲目挂车，是造成事故的重要原因。
3.车站值班干部违反“三到现场”安全管理制度，对后半夜关键时段调车中存在的盲目臆测惯性违章作业未能及时发现纠偏，对现场安全卡控措施落实上存在的差距盯控不到位，是造成事故的次要原因。
（三）采取措施
1.各部门、单位要深刻吸取事故教训，强化标准化作业安全管控办法的落实，以提高职工标准化作业为目的，制定有效的重点作业和关键环节控制措施，增加关键时段的控制环节和检查环节，从制度源头上提升安全关键环节的管控力度，进一步细化不同时期各级干部量化任务，强化关键作业、重点时段、关键问题的检查督导，提高现场作业人员作业纪律和作业标准的执行。
2.各级管理人员要严格落实干部“2+1”现场检查卡控制度，强化节假日、交接班、后半夜等关键时段的检查力度，对违章作业必须采取有效的控制手段加以整治，严格落实考核管理制度，切实提升现场作业人员执行标准化的自觉性。
3.车务系统要针对管内站场变化情况，进一步细化完善调车作业安全卡控措施，彻底解决调车作业中有检查无标准、无考核，以及结合部存在的问题。特别是要严格落实交接班作业制度，值班干部必须亲自到场盯控，做好重点工作和重点事项的传达。
四、关于X站调车脱轨一般D类铁路交通事故案例
（一）事故概况
X月x日X时X分，DF4D5715机车在X站进行40904次列车编挂调车作业，6道推进14辆时，轧上移动脱轨器，车辆脱轨，14时05分起复完毕，构成一般D类铁路交通事故。
（二）事故原因
1.调车作业人员在调车作业过程中没有按照《技规》227条、229条规定，确认进路、检查线路、道岔及停留车等情况；在推进车辆调车作业时，没有认真确认前方进路，在调车指挥人确认前方进路有困难时，也没有按照规定指派调车组其他人员确认前方进路，盲目臆测调车作业，是造成事故的主要原因。
2.车站值班员在编制“调车作业通知单”时未按照《站细》规定填写调车作业计划的内容和要求，下达的“调车作业通知单”记事栏没有将6道有车这一重要内容进行引记；向调车作业人员布臵调车计划时没有将6道有始发列车技检作业这一重要内容传达给调车作业人员；在推进调车作业进入有车线时车站值班员未与调车作业人员进行联控，调车安全措施没有得到落实，是造成事故的重要原因。
3.连结员在推进6道作业时，发现前方危及人身和行车安全，没有发出紧急停车信号，错过防止事故的最后时机，扩大了事态。
（三）采取措施
1.各单位要认真吸取事故教训，举一反三，统筹抓好各项工作。车务系统在重点盯住接发车作业和施工作业安全的同时，要加强安全基础管理，加大惯性违章的整治；
2.各单位要针对今年以来发生的问题，结合季节性安全隐患分析总结本部门安全工作的薄弱点，制定切实可行的安全措施，着重从干部履职、提高管控能力、实现现场作业的有效控制做工作，使各级管理人员真正能沉下身子，发现和解决安全生产的关键问题。
3.车务系统要针对此次事故暴露出的问题，开展一次调车专项检查，从调车安全管理制度措施的制定完善、干部现场检查考核量化标准、调车作业标准落实等方面逐条逐项进行排查，彻底解决有检查无标准、无考核，以及结合部长期存在的问题。
五、关于X站调车闯蓝灯严重安全隐患事故案例
（一）事故概况
X年X月X日x时X分，X站利用DF8B0241机车进行调车作业，作业计划为：“1道东、5+
59、I道测量、5-
59、5+59、6+18、5-
18、1-
59、II道走行、1+59”。当作业到第4钩“5-59”时，调车列越过关闭的D4信号机进入5道，造成X1至D4间调车进路遗留绿光带，值班员发现后解锁进路，连续2次错误使用道岔区段“故障解”，均未能解锁成功，之后使用“总人解”才将进路解锁。
（二）原因分析
1.连结员违反《技规》第228条“调车作业时，调车人员必须正确及时地显示信号”及《行规》第65条“在设有调车信号机的线路上调车作业时，必须严格按照调车信号机的显示进行”等规定，未认真确认D4信号机的显示状态，盲目作业。
2.车站值班员对9月21日站场5、6道进行联锁改造后，调车作业标准不掌握，未能正确排列调车进路，未认真监视调车列运行状态。
（三）采取措施
1.各相关单位要充分认识此类问题的严重性和潜在隐患，深刻吸取教训，举一反三，引以为戒，牢固树立安全责任意识，严格执行标准化作业，认真落实现场作业安全卡控制度。
2.车务系统要针对此类问题，深刻反思，立即开展一次接发列车和调车作业标准化专项整治活动，杜绝值班员错排进路和调车作业顶红灯或闯蓝灯严重安全隐患的发生。
3.立即开展一次针对站改后新设备的操作方法、应急处臵等基本业务技能的培训，提高职工业务素质和操作技能。
六.值班员误排调车进路开放调车信号，纠正不当盲目变进路道岔中途转换，造成调车作业车辆脱轨铁路交通事故
（一）事故概况
XX年XX月XX日14时45分，XXXXX次列车机后16位热轴，进X站甩车，调车计划为3+16，4-1，3+全开。当4-1后牵出至2号道岔处，车站值班员排列上行回3道进路，误排为进4道的进路，信号开放后发现进路错误，在未通知调车人员的情况下盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆前台车进入渡线，后台车进入四股后脱轨，车辆小破3辆，损坏道岔尖轨2根，中断下行线0小时56分!中断上行线1小时32分。(二)原因分析 1.车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后盲目取消，变更进路。
2.站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。(三)采取措施
1.强化安全意识，转变干部作风。
2.落实干部安全包保责任制，从关键岗位入手抓好超前控制。
七.X站调车站检修设备耽误列车一般D类铁路交通事故的案例
(一)事故概况
X年X月X日，DF4D4244机车担当83801次货物列车牵引任务，X时X分列车运行至X站进站信号移频发码箱处，由于电务人员处理接近轨红光带故障时，未及时恢复该区段移频电源盘电源，造成机车接收不到地面信号，于X时45分站外停车，X时02分开车，机外停车17分，构成一般铁路交通D9类事故。
(二)原因分析
电务人员在检修X站XJG红光带故障时，作业人员检修设备不彻底，在处理设备故障后没有进行全部试验，造成该区段电码化电源开关未恢复闭合位臵，导致XJG移频设备无法启动，没有移频电压输出，地面不发码，机车接收不到地面信号而被迫停车。
（三）改进措施
1.各单位要认真吸取事故教训，高度重视设备的检维修质量，对发生的设备故障必须坚持眼睛向内，认真分析发生的原因，制定有效的整改措施，避免类似问题重复发生。
2.加强检修作业管理，严格设备日常检查、测试，认真盯控检修作业流程、工艺，明确检修人员的责任和范围，严格标准化作业执行，严防漏检漏修。
3.对关键作业、关键环节一定要派责任心强、技术业务能力强的人员进行作业和盯控，确保检修过程及设备质量全面受控。
4.各单位要强化应急响应能力。对发生的事故、设备故障等突发问题，相关单位人员应该立即响应，及时赶赴现场尽快恢复设备，确保设备正常使用。
5.各单位要加强职工日常业务培训，特别要加强非正常情况下应急处臵能力的培训，提高应对突发问题的处臵能力。
6.各级安全管理人员切实履行好岗位职责，对发生的问题采取果断措施，杜绝人为原因耽误处理、检修时间。
第四部分
货装火灾事故案例
一.关于X站黄磷火灾事故案例
(一)基本情况
X年X月X日X时X分，一辆装有黄磷的棚车（P62K3127118）在X站发生火灾事故，车站立即启动应急预案，积极组织施救，于4时30分将火灾扑灭。经查，该车黄磷重量60吨、共240件，钢桶包装；发站：盘溪，托运人：昆明乐维物资供销中心第一经营部，装车地点在该托运人专用线；到站：辽阳，收货人：辽阳化学厂；承运日期：6月26日，随车派有押运人员2名；6月27日，在X站换装到准轨车辆。
(二）原因分析
1．资质情况。发到站符合《办理规定》要求，托运人具有铁路危险货物运输资质，办理的专用线符合危险货物运输技术条件，钢桶有包装检测部门的合格证明，受理承运符合铁路《危规》“四统一”等有关要求。
2．装车情况。该批货物于6月26日10时30分装车，装车前，X站对黄磷桶内水位进行了抽查，水位均在12～13cm之间，符合规定；车辆状况、湿草席衬垫及货物装载加固符合要求。
3．换装情况。6月27日该车挂20008次列车到达X站，19时40分至21时40分进行落地及包装、水位检查；米轨车内使用草席衬垫良好，卸后米轨车地板未见湿水痕迹；包装均为新桶，无渗漏、变形、破损及明显锈蚀；水位抽检32桶在12-13cm之间符合规定；23时10分完成装车并进行了签认。次日19时26分编挂46581次列车挂出。
经分析，黄磷冒烟、起火的原因为钢桶质量不良、不能抗御运输过程中正常冲击、振动和挤压，以致黄磷桶内防护用水流失，黄磷接触空气自燃。
（三）采取措施
1．要从这起火灾事故中吸取教训，引以为戒，举一反三，结合正在进行的危险货物运输安全专项整治年中检查，认真查找危险货物运输中存在的问题，采取有效措施，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。
2．要认真落实《危规》各项规定，严格执行危险货物受理承运“四统一”有关规定，加强危险货物运输包装质量管理，落实区段负责制及看护巡守制度；要按照铁道部《关于加强世博会期间铁路客货运输安全管理工作的通知》要求，切实做好危险货物运输“禁、停、限、管”的各项措施，确保危险货物运输万无一失。
2005年某矿开掘队电工开动JD-55型调度绞车, 不慎将1#低压总开关 (DW80-350型) 顶掉闸, 经4次送电未送上。当班电工将控制JD-55绞车的2#馈电开关锁住, 将1#低压总开关合上约10分钟后, 该队施工电源停电。在小班电工送电时发现1#低压总开关防爆转盖间隙往外冒火, 即将配电点高压防爆开关停掉, 并用灭火器将1#低压总开关的火灭掉。事故后经勘察现场发现DW80-350开关被烧毁, 电源侧中相接线柱螺母 (开关主腔内) 松动并被烧坏。事故原因是:首先, DW80-350开关配电点无专人看管, 致使设备长期处于失修状态, 造成开关中相接线柱接触不良, 发热、冒火造成短路, 使开关烧毁。其次, 过流整定值约1100A, 三相不平衡, 与该开关实际需用整定500A超过一倍以上。因此, 电气失修是引起事故的原因之一, 完善规章制度、措施并严格考核非常必要。据统计, 发生的机电设备事故约有75%～80%是由于操作不规范、检修不到位而造成的。
2 电气设备适应性差导致事故分析
2008年某矿综采工作面检修, 在回风巷将移动变电站、泵站及设备列车外撤, 当设备拉到指定位置后, 电工对各台设备进行查看后, 通知送电, 却听到一声巨响, 火焰从馈电开关的接线室中喷出, 用灭火器将火及时扑灭后, 发现馈电开关接线室上盖和背侧面分别被烧穿2个洞, 接线柱烧得只剩绝缘台, 导致该开关报废。事故原因为:由于移动变电站及设备列车时, 电缆线从开关三相接线柱拉脱并与外壳连接, 送电后引起三相短路所致。但是深层次的原因是该馈电开关保护失效所致。我国煤矿生产设备品种少、水平低、质量差, 特别是高新技术产品和机械基础产品还不能满足煤炭工业迅速发展的要求, 比如液压支架、采煤机、掘进机、重型刮板输送机等都是在引进技术基础上完成的, 对我国煤炭工业发展的现状有一个适应的过程。另外, 机电设备的选型要求配套化, 对不同的地质条件、使用人员及管理水平等有较强的适应性。而实际情况则是设备与条件不相适应, 需要很长一段时间的磨合, 磨合期内, 往往事故率较高。
3 电气设备老化事故分析
2009年某矿岩巷掘进班长在距离BQW-32-30-5.5Ps型潜水泵3m处作业时, 该潜水泵突然发生爆炸, 导致潜水泵电机端盖被炸成碎片, 幸无人员伤亡。事后调查发现, 该潜水泵已经超负荷使用了5年多, 使用期间多次检修, 并提出过报废申请。由于煤矿井下作业环境恶劣、空气湿度大, 导致机电设备容易老化。设备故障率高。多年来, 煤矿有相当一部分机电设备超期服役, 给电气设备安全运行管理带来不少困难。因此, 煤炭企业要抓紧对一些重要设备、可能危及人员安全的一些电气设备进行更新, 提高其技术先进性以及安全运行可靠性, 果断地报废一批安全运行性能差的旧设备、老设备。这就必须从企业制度上入手, 制定设备更新计划, 保证更新设备及时投入煤矿生产。
4 结语
防止电气设备事故的发生已成为我国煤矿行业的当务之急, 必须认真对待, 加大对电气设备的管理, 加快采用新技术, 及时淘汰老化电气, 管理部门也要更新管理理念, 从而提高我国煤炭工业发展水平。
摘要：电气设备在煤矿生产中发挥着关键的作用, 要想在机械化程度越来越高的煤矿生产中实现稳产、高产、高效, 就必须有效地排除电气方面的事故隐患, 从而减少电气事故。加快采用新技术, 及时淘汰老化电气, 管理部门也要更新管理理念, 从而提高我国煤炭工业发展水平。
关键词：电气事故,设备,管理
参考文献
[1]杜晓辉.我国煤矿供电及矿用电气产品的发展[J].山西机械, 2000 (4) .
关键词：电气运行人员；触电原因；防范
中图分类号：D923 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2015）27-0107-01
1 触电事故原因分析
分析近年来电气运行人员触电事故原因，归纳起来主要有以下几方面。
1.1 违规操作
①无票作业或操作时未核对设备名称编号引起的带负荷分合闸而弧光触电；
②挂接地线不验电或使用不合格验电器验电引起带电挂接地线而触电。其关键点是平时不重视安全规程学习，不熟悉电气倒闸操作条款或抱有侥幸心理，图快导致违规操作触电。
1.2 个人安全防护不当
①违规穿纤维服装、插取保险未戴护目眼镜、操作时操作人与监护人所站位置失当，短路迎面电弧灼伤；
②雷雨天气巡视未穿绝缘鞋、操作未戴绝缘手套造成感应电或静电伤害。其源头是个人安全意识差，自我安全保护意识不强，电气运行规程学习不够，防护不当导致触电。
1.3 业务技能差
①摇测绝缘前后未对被试设备对地放电或作业中与带电设备保持安全距离不够造成感应电或静电伤害；
②处理缺陷时手持金属工具碰电、挂地线时触及带电侧、以及误入带电间隔等引起误触电。其关键点是电气业务技能培训不够，平时又不注意学习与接受安全教育，吸取触电事故教训，安全技术水平低，作业时引起触电伤害。
2 防范措施
2.1 加强安全教育
坚持有效的三级安全教育与安全良性暗示教育，请安全先进典型与安监人员做报告，在提高现场员工遵章守纪自觉性的同时，加强电气运行安全意识、安全知识、安全技能培训。落实做好“事故追忆”工作，对企业历年来发生触电的不安全事例及电力系统出现的事故通报组织学习、讨论、分析，在接受事故教训的同时，针对性地制定防范措施落实执行。积极开展“心存侥幸，万祸之源”安全警句宣传与“珍惜生命，远离违章”安全文化系列活动，现场更换与补充悬挂规范的“当心触电”、“止步，高压危险”安全警示标志、安全宣传漫画，提高触电预患意识。
2.2 严格规范操作
①严格执行现场“工作票”、“操作票”管理制度。严格执行现场“工作票”、“操作票”管理制度，不折不扣落实违章考核与管理人员连带考核违章责任，安监人员走动式督查现场操作、监护、开票、办票、许可、结束工作。坚持推行使用《危险点预控卡》、《安全注意事项交待卡》、《四不伤害卡》，编制执行“电气运行工作危险点预控措施”与“电气运行工作防止人身伤害事故措施”，岗位人员除了要求自身严格遵守安规外，还应督促周围作业人员遵守规程，对危急人身和设备安全者立即制止；推行电气倒闸操作质量保证模式，执行操作前“四明确”与“四对照”、操作中“三严格”与“三禁止”、操作后“三查”、全过程把好“六关”并贯彻“六不操作”，确保倒闸操作质量，防止违规操作引起的触电事故。
②正确装设接地线。装设前严格验电，验电前使用与受验设备相同电压等级的完好验电器，在带电部位验证可靠后正式进行受验设备分相验明确无电压，之后立即三相短路接地。同时，装拆地线前注意检查接地线夹装牢，并顺杆拉住地线，严禁拆地线时乱挑，以防地线夹脱落至有电设备一侧短路电弧灼伤。
2.3 提高自我防护能力
①按规定穿戴安全防护用品，使用电气安全用具。如穿棉织服装，正确使用绝缘手套、绝缘垫、外壳绝缘手电筒，插取保险配戴护目眼镜，以及上班佩戴近电报警器等；在使用绝缘棒、验电器、绝缘手套、绝缘鞋前，要仔细查看其在试验合格使用期限内，并保证完好性。
②规范操作。为防止操作人员站位不当可能引起的短路电弧灼伤，在6～10 kV开关室内的刀闸操作时，监护人及协从人员站在操作左侧，操作的开关柜右侧坚决不站人；进行户外隔离刀闸操作时，监护人站在刀闸操作机构的一侧，其它操作人员和现场监护人员与刀闸两侧引线下边保持一定距离；注意设备能远方操作的不就地操作，当操作发生疑问或异常情况，立即停止并报告值班负责人，如需变动操作内容，重新填写操作票，只有消除疑问并得到明确指示后方可继续进行。
③巡视设备时应注意的问题。正常巡视设备时，与带电设备保持足够的安全距离，严禁移开或越过遮栏进行其他工作；雷雨天气巡视穿绝缘鞋，雾天巡视时，空气绝缘水平低，设备容易发生放电，严禁扬手；当高压设备发生接地时，按《安规》要求室内不得接近故障点4 m以内，室外不得接近故障点8 m以内，进入上述范围人员必须穿绝缘靴，接触设备外壳和构架时戴绝缘手套。
2.4 加强安全技术措施
①持证上岗，开展学习及培训等活动。通过《安全规程》、《运行规程》、《两票补充规定》学习考试，以及技能鉴定、电工取证、触电紧急救护法取证，执行持证上岗；积极开展技术问答、事故预想、反事故演习、以防误操作为中心的创安全“五无”考核与“千次操作无差错”、“百次办票无差错”竞赛活动，举行“电流对人体伤害与安全电压”、“触电急救”、“电气运行作业危险点及预控”等专题培训，提高业务技能尤其是防触电技能水平。
②加强监护，严防试验电压感电或引发击伤。测绝缘时，按正规的步骤将设备转冷备用后进行，手持绝缘杆触试被试设备，并注意摇测前后被试设备对地放电。当被试设备与带电体的安全距离如小于规程规定时，应加装绝缘板，并检查测量人员和摇表的安放位置选择适当，移动引线时，加强监护，严防试验电压感电或引发击伤。
③严格维护管理，杜绝违规使用万能锁匙解锁。设备安装、改造时，补充加装运行设备“有电”显示器，使运行的开关柜或设备的围栏上能警示性“有电”显示；强制性装设具有“五防”功能的防误闭锁装置，进行微机与机械防误闭锁装置的使用培训，使电气运行人员掌握其原理、性能、结构和操作，严格维护管理，杜绝违规使用万能锁匙解锁，严防误入带电间隔而触电。
④保证接地良好，防止触电危险。各检修箱加装漏电保护器，凡临时电源接线，电源板进线从检修箱漏电保护器插座引接；对于三相四线制的用电设备，保证电气设备的金属外壳接地与低压变压器的中性点接地良好，防止触电危险。
3 结 语
电“触”不得，电气运行人员必须提高安全素质与自我防护能力，落实安全规程、制度，落实安全组织、技术措施，防范发生触电事故。
参考文献：
[1] 韩麟凤，李新华，鲁金山.一起高压试验触电事故的原因分析及防范对策[J].中国科技博览，2012，（30）.
[2] 夏小燕.电气调试事故成因及其防范措施[J].技术与市场，2012，（2）.
[3] 任鑫.高压触电人身损害赔偿问题研究[D].长春：长春工业大学，2013.
2015年3月
目录
1、贵州省铜仁市沿河土家族自治县谯家镇新生煤矿“4·26”重大透水事故调查处理情况................................................................................3
2、河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查报告.....................................................................................................6
3、新兴煤矿“11·21”特别重大煤（岩）与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故调查处理报告...........................................................................................16
1、贵州省铜仁市沿河土家族自治县谯家镇新生煤矿“4·26”重大透水事故调查处理情况
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）等有关规定，现将贵州省铜仁市沿河土家族自治县谯家镇新生煤矿 “4·26”重大透水事故调查处理的情况公告如下：
2012年4月26日10时08分，沿河土家族自治县谯家镇新生煤矿发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失1612万元。
一、事故单位基本情况
新生煤矿位于沿河县谯家镇境内，属私营合伙企业，整合技改矿井，设计生产能力9万吨／年。
该矿设计主井利用原土地堂煤矿主井改造，新掘风井形成系统；但实际施工中，该矿擅自改变设计，新掘主井，风井利用原新生煤矿6万吨／年主井进行改造；整合技改期间，该矿在风井区域南平巷非法布置了4条上山和2条下山进行巷采。
二、事故原因及性质
（一）直接原因 该矿井田内及周边存在采空区并大量积水，擅自开采隔水煤柱，在有透水预兆的情况下，违章指挥、冒险进行巷采出煤，放炮引发采空区积水涌出导致透水事故发生。
(二)间接原因
1、拒不执行监管指令，非法组织生产。2011 年7月下旬起，以维修巷道名义非法组织生产；2012年4月16日，被相关部门责令“立即停止与矿井建设无关巷道的施工并进行密闭”的情况下，仍继续在与建设无关的南平巷区域非法组织生产至事故发生。
2、防治水工作不落实。未成立防治水机构和配备探放水工作人员，无专用探放水设备，也未制定防治水专项设计和措施。
3、安全管理混乱。一是将不具备基本安全生产条件的风井发包给无资质的个人，以包代管，非法组织生产；二是未设置安全生产管理机构，管理人员和特种作业人员配备不足，无证上岗。
4、未按批准的设计组织施工。一是矿井未按批复的开采方案设计和安全专篇组织施工，擅自改变开拓布置；二是安全工程严重滞后于主体工程，未安装安全监测监控、通信等系统。
5、县相关部门履职不到位。一是对煤矿复工验收把关不严，在煤矿存在问题未整改完成的情况下通过验收；对检查出的问题未按要求督促企业落实；二是对未按批复的开采方案设计施工、擅自改变开拓布局的违法行为予以制止。
6、县乡政府安全监管不到位。镇政府未认真履行职责，对辖区内煤矿非法违法生产行为打击不力，未按规定严格落实煤矿包保责任制；县政府打非治违工作不力，造成部分煤矿非法组织生产。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
三、对事故单位和事故有关责任者的处理
（一）对涉及违法的5名责任人员移送司法机关依法追究刑事责任（其中1人已在事故中死亡，不再追究其责任），并吊销资格证；移送检察机关立案侦察公职人员1人；12人分别给予记过、记大过、行政降级、撤职处分；并责成中共沿河县委、县人民政府分别向铜仁市委、市人民政府写出深刻书面检查。
（二）根据省政府《关于关闭铜仁市沿河土家族自治县新生煤矿的批复》（黔府函〔2012〕89号）决定，由沿河县人民政府按照关闭煤矿的标准和要求对新生煤矿实施关闭。
2、河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查报告
2008年7月14日9时30分，河北省张家口市蔚县李家洼煤矿新井发生特别重大炸药燃烧事故。事故发生后，矿主隐瞒不报，转移尸体、破坏现场、销毁证据、收买记者、高额赔偿遇难者家属；蔚县、南留庄镇党政主要负责人和部分工作人员组织或参与瞒报。经调查核实，事故造成34人死亡（其中1人为抢救人员）、1人失踪，直接经济损失1924.38万元。
事故发生后，国家安全监管总局、河北省人民政府及有关部门、张家口市人民政府、河北煤矿安监局陆续接到关于事故的举报。国家安全监管总局、国家煤矿安监局、河北省委省政府领导高度重视。国家安全监管总局、国家煤矿安监局立即责成河北煤矿安监局认真核查，并要求上报结果；河北省委省政府主要领导多次作出批示，要求张家口市认真核查。2008年7月16日至8月21日，河北煤矿安监局张家口监察分局会同张家口市安全监管局、公安局、国土局、工会等部门和组织先后组织了5次核查。矿主恶意瞒报，蔚县和南留庄镇党政主要负责人及一些工作人员组织或参与瞒报，弄虚作假，给核查工作设置种种障碍。在第4次和第5次核查中发现了一些事故迹象后，张家口监察分局随即向河北煤矿安监局作了汇报。8月18日至8月23日，河北煤矿安监局根据张家口监察分局的核查情况汇报，立即派员赴四川省调查核实，在四川煤矿安监局的支持和协助下，找到了2名遇难矿工家属，证实了部分瞒报事实。8月26日，河北煤矿安监局向河北省人民政府主管副省长作了专门汇报，主管副省长立即召见张家口市人民政府主要负责人，要求张家口市委、市政府对事故迅速进行彻底核查。张家口市委、市政府态度坚决，行动迅速，措施得力，于当夜成立专案组展开核查工作，并采取果断措施，对准备逃匿的矿主李成奎、李向奎、李发奎三兄弟（以下简称李氏三兄弟）实施抓捕。随后，张家口市先后从市属机关和其他县区的纪检监察、检察、公安系统抽调330多名工作人员开展核查工作，为彻底查清事故真相奠定了基础。
8月27日，温家宝总理对“河北省蔚县死亡37人特大矿难被瞒报”的举报信息作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，时任国家安全监管总局局长王君同志，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤同志立即研究部署，组织贯彻落实。赵铁锤同志紧急召集河北煤矿安监局、河北省安全监管局主要负责人，听取有关情况汇报，主持研究制定了进一步核查的工作方案。
9月3日，赵铁锤同志代表国家安全监管总局党组率有关人员专程赶赴石家庄市，与时任河北省代省长胡春华同志就贯彻落实温家宝总理重要批示精神召开会议进行研究，成立了由赵铁锤同志任组长，河北省副省长孙瑞彬、国家煤矿安监局副局长彭建勋任副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、河北省人民政府及有关部门负责人组成的联合工作组，并将张家口市先期成立的专案组并入联合工作组开展工作。从9月4日开始，联合工作组进驻张家口市。因矿主毁坏井口，破坏现场，销毁证据，核查工作困难很大。为尽快勘察现场，联合工作组协调指导张家口市政府从张矿集团、蔚县等单位抽调80多人分组作业恢复井筒提升、通风系统，调集张矿集团救护队对井筒进行了多次勘察，根据现场情况，经专家分析、论证，不具备下井勘察条件。联合工作组制定了严密的工作方案，全力以赴，连续作战，分赴河北、山西、重庆、四川、云南、贵州等地调查取证，调查走访遇难矿工家属、事故知情人近千人，重点审查矿主李氏三兄弟、销毁和协助销毁证据人员、有关殡仪馆人员，讯问煤矿其他人员等近百人，基本查清了非法生产导致事故、事故死亡人数及事故后瞒报情节，取得了重大突破和进展。
10月16日，根据核查情况，国家安全监管总局和河北省人民政府联合向国务院上报了《关于河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大事故瞒报情况的核查报告》（安监总煤调〔2008〕185号），其中提出了成立国务院事故调查组的建议。
根据国务院领导同志重要批示精神，依照有关法律法规的规定，10月26日，成立了国务院河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、公安部、国土资源部、全国总工会和河北省人民政府组成，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。事故调查组在联合工作组工作的基础上，进一步对事故进行了必要的补充调查和认定。经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任和瞒报责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、事故矿井基本情况
李家洼煤矿新井位于蔚县白草村乡政府所在地西南，在开滦蔚州矿业公司崔家寨井田范围内，距开滦蔚州矿业公司西细庄矿东500米，蔚县把该井划归南留庄镇政府监管。该井无任何审批手续，无任何证照，非法建设、非法生产，是盗采国家煤炭资源的独眼井。
该井由矿主承包给重庆籍包工队。2004年底开始非法建设，采用立井独眼井开拓，井深260米，巷道式采煤；无正规通风系统；自上而下开采9、6、5号三层煤层；低瓦斯矿井；煤层自然发火期2-4个月，为易自燃煤层；立井提升采用Φ2米双滚筒绞车，井下违规使用骡子车运输。
该井长期非法购买、储存、使用非煤矿许用炸药并存放于井下。2006年6月开始出煤，至事故发生前，共非法盗采煤炭11.39万吨，销售收入3052.48万元。
矿主是李成奎、李向奎、李发奎三兄弟，其中李成奎系蔚县政协常委、张家口市政协委员、张家口市工商联副会长，2005年被评为全国劳动模范。
二、事故经过及伤亡情况
（一）事故发生经过及抢救情况。2008年7月14日上午6时，早班班长邓开兴带领2名矿工下井到9号煤层维修巷道。随后，其他早班人员陆续下井，分别到5、6号煤层作业。当班共下井39人（有１人于事故前升井）。
10时许，在9号煤层作业的邓开兴等人发现井筒内充满白色烟雾，味道苦涩，意识到井下出事了，随即向地面求救。副矿长刘献银组织人员下井救援，救出邓开兴等3人；10时19分，刘献银电话通知李发奎矿井出事了，随后又通知松西煤矿二井、建强煤矿、福禄煤矿派人前来救援。李发奎得知消息后随即通知了李成奎、李向奎二人。抢救人员在下午6时救出1名受伤人员，救援工作持续到次日上午6时结束。该井为了隐瞒事故，没有联系专业救护队，而是组织松西煤矿二井等矿的非专业救护人员下井救援。在实施救援过程中，造成1名抢救人员死亡。
（二）死亡人数核查情况。
通过审讯矿主李氏三兄弟、矿井管理人员，调查走访矿井其他矿工及其同乡、遇难者所在街道、村委会，赴河北、山西、重庆、四川、云南、贵州等地与遇难矿工家属逐一见面核实，并根据遇难矿工尸体安葬、赔偿等情况以及死亡名单综合调查核实，现已查明这起事故共造成34人死亡（其中1人为抢救人员）、1人失踪（张代江，重庆籍，未找到尸体）。遇难及失踪人员中，重庆籍17人、四川籍9人、河北籍5人、山西籍3人、贵州籍1人。
三、瞒报事故情况
（一）矿主恶意瞒报事故。事故发生后，矿主为逃避法律制裁，恶意瞒报，秘密安排有关人员转移遇难者尸体至山西省广灵县和河北省阳原县处理。之后，为封堵遇难者家属之口，分别以31.5万元至100万元不等的金额，跟遇难者家属私下协商进行高额赔偿，总金额为1583.18万元。为进一步隐瞒事故真相，矿主派人遣散矿工，拆除设备，破坏现场，封堵井口，推倒房屋，销毁技术资料和各类账本；虚构《财产转让协议》，将该井所有产权转让给刘献银，企图一旦事情败露后，将责任推卸到刘献银身上。
（二）县、镇党政主要负责人及部分工作人员组织或参与瞒报事故。
事故发生当天，蔚县南留庄镇主管副镇长、镇长、镇党委书记，蔚县煤炭局局长、主管副县长、县长、县委书记，张家口市安全监管局局长等人均从不同渠道得知该井发生事故，但未采取任何措施，也未向上级报告。之后，县委书记召开内部会议要求“不能把事捅出去”，同时安排县委宣传部门牵头、南留庄镇配合、矿主出钱收买记者、封锁消息。县长指使主管副县长派人通知矿主尽快处理事故，销毁证据，主管副县长还与矿主见面密谋具体瞒报事宜。组织所谓的调查组，搞假调查，作假笔录，写假材料，用以欺骗上级。安排人员蓄意误导上级核查，贿赂核查人员。张家口市安全监管局局长收受矿主贿赂，明知发生事故却不报告、不按政府分管负责人要求组织核查。
据有关人员供述，事故发生后不久，先后有36家媒体单位、39批次、100多名记者来采访，要求了解报道事故情况。经调查，在蔚县、南留庄镇主要负责人和一些工作人员的授意或组织下，矿主共出钱260多万元，用来收买记者。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
井下违规存放非法购买的炸药，在潮湿、不通风的环境下热分解，形成自燃；燃烧产生大量一氧化碳、氮氧化合物等有毒有害气体，由于独眼井开采，通风混乱，导致井下作业的矿工中毒窒息死亡。
（二）间接原因。
1.不法矿主在未经任何审批、没有任何证照情况下，开凿独眼井，长期非法盗采国家矿产资源。非法购买、储存和使用爆炸物品。伪造协议，行贿有关部门负责人，逃避矿井关闭。
2.蔚县、南留庄镇政府及有关部门明知该井属非法矿井，但在长达3年半的时间内，未依法对其进行查处和关闭。蔚县公安机关打击非法爆炸物品犯罪不力。蔚县供电分公司明知该井属非法矿井，却从2004年11月起擅自为其长期供电。
3.张家口市国土资源局未采取有效措施，督促蔚县政府取缔关闭该井。张家口市安全监管局虽对该井非法生产问题作出了处罚，并函告蔚县政府对其依法关闭，但未督促落实。
4.蔚县、南留庄镇党委、政府及市、县监管部门负责人与矿主搞权钱交易，致使监管失控。
（1）蔚县县委书记涉嫌严重经济违纪违法。
（2）张家口市安全监管局局长，蔚县县长、主管副县长及相关部门有关人员，在事故发生前多次收受过矿主送的钱物，有的在当地煤矿投资入股。
（3）张家口市国土资源局副局长收受贿赂、滥用职权，利用市政府副秘书长工作失察、轻率表态的机会，以市整顿办名义下发文件，把监管、关闭该井的责任主体由蔚县政府改为开滦蔚州矿业公司，导致这个非法矿井逃避了关闭。
（三）事故性质。
这是一起非法盗采国家资源、造成重大人员伤亡、恶意瞒报的责任事故。
五、对有关责任者的处理意见
共对张家口市市委常委、副市长等74位相关责任人进行处理。其中移送司法机关处理48人、给予纪律处分18人、给予政纪处分（处理）8人。
六、事故防范与整改措施
地方各级政府要认真吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，坚决打击非法生产和瞒报事故行为，坚决遏制重特大事故。
（一）严厉打击非法生产和盗采国家资源的行为。要认真贯彻落实《国务院办公厅关于进一步推进安全生产“三项行动”的通知》（国办发〔2009〕32号），进一步强化政府统一领导、有关部门参与的联合执法机制，加大执法力度，明确职责，落实责任，严厉打击非法生产、盗采国家资源、超层越界开采等行为，加强对已关闭矿井、技改矿井、资源整合矿井和停产整顿矿井的检查和巡查，防止非法违法生产。加强社会监督，鼓励群众对非法违法生产行为进行举报。推进安全生产领域反腐败斗争，坚决打掉非法生产背后的保护伞和黑后台。
（二）加大对民用爆炸物品和煤矿供用电的监管力度。要加大对私制炸药以及非法买卖、运输、储存、使用火工品的查堵收缴力度，严厉打击非法倒卖炸药的行为。加强对煤矿企业购买、存储和使用炸药的监督检查，凡发现无证购买、存储和使用炸药的，要依法严肃查处。加强监督管理和联合执法，严禁向已公告关闭矿井及盗采国家资源等非法矿井供电。组织煤炭行业管理、电力监管和煤矿安全监管等部门加大对非法转供电的整治和打击力度。
（三）坚决依法惩处瞒报事故、责任人逃匿行为。要加大对发生事故后瞒报、逃匿行为的惩治力度，对造成伤亡事故或其他严重后果的，要依法严惩。要完善瞒报事故举报制度，高度重视举报事故的核查工作。对查处的瞒报事故及处理结果要在媒体上公开曝光，形成强大的社会监督和舆论监督氛围。严肃查处管理部门和相关责任人失察甚至纵容、包庇、参与瞒报事故的行为。
（四）继续加大煤矿整顿关闭工作力度。要进一步加大煤矿整顿关闭工作力度，对不符合安全生产条件的矿井，要坚决予以关闭。对允许保留的小煤矿要制定具体措施，进行彻底整治，全面提升煤矿安全管理水平。
（五）强化煤矿事故应急救援工作。煤矿发生事故后，要立即报告，并组织专业救护队进行救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。要按规定为矿井入井人员配备自救器，并加强自救培训。
3、新兴煤矿“11·21”特别重大煤（岩）与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故调查处理报告
2009年11月21日1时37分，黑龙江省龙煤矿业集团股份有限公司（以下简称龙煤股份公司）鹤岗分公司新兴煤矿三水平南二石门15号煤层探煤巷发生煤（岩）与瓦斯突出，突出的瓦斯逆流至二水平，2时19分发生瓦斯爆炸事故，造成108人死亡、133人受伤（其中重伤6人），直接经济损失5614.65万元。调查认定，这起事故是一起责任事故。近日国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向黑龙江省人民政府印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故矿井基本情况
龙煤股份公司隶属于黑龙江省龙煤矿业控股集团有限责任公司（成立于2008年4月，是黑龙江省国有资产监督管理委员会管理的大型国有企业，以下简称龙煤控股集团）成立于2009年4月，下辖鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河4个分公司。鹤岗分公司由原鹤岗矿务局改制重组而成。
新兴煤矿始采于1917年，2007年核定生产能力145万吨/年。该矿采用分列压入式通风，1993年以来，矿井瓦斯等级鉴定（核准）结果一直为高瓦斯矿井，安装有移动瓦斯抽放系统和安全监测监控系统。该矿采用斜井开拓，分三个水平开采。事故前二、三水平同时生产，共有8个采区。
发生煤（岩）与瓦斯突出的区域为三水平南二石门后组15号煤层探煤巷（也称113工作面），该工作面采用钻眼爆破法破岩二次成巷工艺，利用局部通风机通风。发生事故时，该工作面没有按措施要求打超前钻，违章组织施工。
二、事故原因
（一）直接原因：该矿为高瓦斯矿井，在地质构造复杂的三水平南二石门15号煤层探煤巷，爆破作业诱发煤（岩）与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流进入二段钢带机巷，在二水平南大巷与新鲜风流汇合，然后进入二水平卸载巷附近区域，达到瓦斯爆炸界限，卸载巷电机车架线并线夹接头产生电火花引起瓦斯爆炸。
（二）间接原因：新兴煤矿及其上级单位鹤岗分公司、龙煤股份公司拒不执行政府有关部门多次下达的停产指令，违法生产，安全生产管理混乱，安全生产责任制落实不到位；黑龙江省煤炭生产安全管理局安全监管责任落实不到位，在向新兴煤矿下达停产整改指令后，未督促企业整改落实到位；黑龙江煤矿安全监察局及鹤滨监察分局在多次向新兴煤矿下达停产整改指令后，未认真督促企业整改落实。
三、对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理
按照有关规定，对40名事故责任人进行了处理。其中，12名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名相关人员受到党纪、行政处分(具体处理情况见附件)。同时，责成黑龙江省人民政府向国务院作出深刻检查。由黑龙江煤矿安全监察局依法对龙煤股份公司处以400万元罚款。
四、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的有关要求 这起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、教训深刻、影响恶劣，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。
（一）认真落实安全生产主体责任。进一步贯彻落实《国务院通知》精神，牢固树立安全发展理念，坚定不移地抓好各项政策措施的贯彻落实工作。要在落实企业安全生产主体责任上下功夫，建立健全安全生产责任制度，严格执行政府有关部门的监管监察指令，杜绝违法违规生产经营行为；严格企业安全管理，认真落实领导干部带班下井制度；认真排查治理安全生产隐患，整改措施不落实、隐患不排除不得生产。
（二）全面推进瓦斯治理工作。要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘布局、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。煤与瓦斯突出矿井要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号），严格落实“两个四位一体”综合防突措施，健全防突机构，充实防突人员，完善防突制度；在煤层顶、底板掘进巷道时必须探查清楚地质构造及煤层赋存情况，防止误穿突出煤层；揭煤及在断层、破碎带、火成岩侵入等地质构造区域施工时，必须制定有针对性的安全技术措施并严格落实。
（三）加强煤矿技术和基础管理。要进一步推广使用新技术、新装备，提高矿井防灾抗灾能力；加强对矿井开拓部署、采区设计、巷道布置及采掘接续等方面的管理。要深入开展煤矿安全质量标准化活动，大力推进安全高效矿井建设，推动岗位达标、专业达标、企业达标和煤矿安全示范工程建设。要深入推广“白国周班组管理法”，强化以班组为核心的现场安全管理。大力推进井下安全避险“六大系统”建设，不断提升煤矿安全保障能力。要针对自身灾害特点编制切实可行的应急救援预案，并定期进行演练，加强煤矿干部职工自救与互救知识的培训工作，提高煤矿企业整体应对灾害的能力。
2008年，数起震惊全国的重大火灾事故都是由电气火灾事故引发的。2008年9月20日22时49分，深圳龙岗区舞王俱乐部火灾，导致44人死亡，64人受伤，直接经济损失达七千万。事故的直接原因是舞台照明线路和施放焰火同时起火引发的。又如;2005年12月15日，吉林省辽源县中心医院特大火灾，造成37人死亡，95人受伤，直接经济损失822万元。事故原因是配电室电缆短路故障引燃可燃物。
近几年我国煤炭瓦斯爆炸事故频发，致人死亡事故不断上升。除过煤矿通风不够，导致大量瓦斯积聚，致达爆炸极限外，引发事故的原因集中在三个方面;第一位是违章作业，第二位是电气火花(短路、漏电)，第三位是违章使用明火。可见，加强井下电气防火防爆管理的重要性。
发布日期：2011-02-18 作者：徐海波 《电气&智能建筑》
摘要 文章对电气火灾事故发生的规律进行了研究和探讨，并提出了预防电气火灾的对策。
关键词 电气火灾 发生规律 预防对策
１ 电气火灾事故发生的一般规律
（1）电气火灾事故起数占全部火灾事故起数及损失的比例分析
２０００~２００９年，黑龙江省电气火灾起数占火灾总起数的２４％，始终低于用火不慎所占的比例，居第二位，电气火灾造成直接财产损失占总损失的３７％，火灾直接财产损失却始终处于第一位。用火不慎造成的火灾，当事人或责任人在场，发现、报警及时，扑救得力，所以造成的损失小；电气火灾线路造成的火灾多数发生地点比较隐蔽，用电器造成的火灾多数是由于违章安装或使用不当，现场无人，发现晚，报警不及时，造成损失大（见图１、图２）。
（2）电气火灾事故在２４h周期内发生的频率及分析
通过分析发现，在每日２０时至次日４时的８个小时之间，电气火灾发生的频率占电气火灾总数的３５％以上，高于其它时段的比例，所以在每天的２０时至次日４时是电气火灾发生的高峰。造成的原因一是黑龙江省的气候条件使人们在这一时间频繁使用用电器，由于使用不当或电气线路过负荷造成火灾。二是由于违章安装的电气线路在此时发生故障，难以被及时发现，因而造成火灾（见图３）。
（3）电气火灾事故在不同场所的分布情况及分析
２０００~２００９年，电气火灾多发于城市和农村，城市和农村电器火灾多发生在居民、村民住宅，厂房、宾馆饭店、商场商店，此类场所电气火灾起数始终占前四位。其原因一是由于这些场所常年用火用电量大；二是违章安装电气线路、用电器使用不当的现象普遍存在（见图４）。２ 电气火灾事故主要原因分析
（1）重特大电气火灾事故的具体原因
电气火灾事故统计中，电气火灾事故的具体原因可以分为短路、过负荷、接触不良、静电及电气安装、使用不当等。２０００~２００９年，黑龙江省共发生重特大电气火灾事故２４起，占总起数５６％，其中因用电器使用不当造成的电气火灾９起，占３７．５％；短路引起的电气火灾９起，占３７．５％，短路引起的火灾中有大部分是有关人员违章安装造成的。在电气火灾中，由于人为因素造成的火灾占多数（见图５）。
（2）典型电气火灾事故案例分析
1）佳木斯市中山路储蓄所由于柜员处电热器长时间通电，发生局部过热，引燃地板及附近木质可燃物而蔓延成灾，并波及华联商厦，酿成特大火灾事故。火灾直接财产损失３６３８．５万元，造成１人死亡、５人受伤。这起火灾事故暴露出的主要问题是中山路储蓄所消防安全责任不落实，工作人员消防安全知识匮乏，使用电热器具不当而引起火灾。
2）哈尔滨市道外区南坎头道街３０号的锦州纸制品厂驻哈门市部地下室纸堆内的电灯电线短路引起特大火灾，造成直接财产损失２８８万元。这起火灾事
故暴露出的主要问题是锦州纸制品厂驻哈门市部员工消防安全意识淡薄，私拉乱接电线，并且在办公室内堆放可燃货物。
3）七台河市秋林有限责任公司一楼西部小家电第１０节柜台处的日光灯违章安装在可燃刨花板柜台木框上，镇流器过热引燃木质柜台造成特大火灾，火灾直接财产损失１３００万元。这起火灾事故暴露出的主要问题是秋林公司电工违章安装日光灯引起火灾。
上述三起特大火灾事故有两起火灾事故的原因为有关人员违章安装用电器或电气线路，一起为电热器使用不当，其火灾原因均为人为因素，如果按照有关要求进行操作和使用，可以避免火灾发生。其次，发生在夜间的两起火灾，均由于火灾发现不及时，报警晚，贻误了扑救火灾的有利时机，使小火酿成大灾。第三，发生火灾的单位不同程度地存在火灾隐患，而且领导对本单位的消防安全工作不重视，对火灾隐患整改投入资金不足、整改力度不够。３ 电气火灾的预防对策
从以上对电气火灾起数、直接财产损失、２４h分布，在各类不同场所的分布及重、特大电气火灾的成因的分析情况并结合典型火灾案例的分析，可以得出如下结论：电气火灾的起数、直接财产损失直接影响黑龙江省火灾的总起数和总损失，控制和减少电气火灾的发生，特别是重、特大电气火灾的发生，可以稳定黑龙江省的火灾形势，进一步创造良好的消防安全环境。笔者认为，控制和减少电气火灾的发生，要做好以下几方面工作。
（1）合理安装配电盘
要将配电盘安装在室外安全的地方，配电盘下切勿堆放柴草和衣物等易燃、可燃物品，防止保险丝熔化后炽热的熔珠掉落将物品引燃。保险丝的选用要根据家庭最大用电量，万不可随意更换粗保险丝或用铜、铁丝、铝丝代替。
（2）正确使用电源线
目前很多家庭使用的电源线路大多还是十几年前或更早建房时敷设的，农村家庭这种情况则更为普遍，与现代家庭电气化的要求不相适应，因此正确选用和使用电源线尤为重要，对于老化严重的电线应及时更换，一般来讲应每年检查一遍，每五年左右应更换一次电线。家用电源线的主线至少应选用４ｍｍ２以上的铜芯线、铝皮线或塑料护套线，不要使用铜铝接头，如必须使用时要采取焊接的方式。在闷顶内的电线要穿铁管或阻燃管，在干燥的屋子里可以采用一般绝缘导线，而在潮湿的屋子里则要采用有保护层的绝缘导线，对经常移动的电气设备要采用质量好的软线。
（3）插座回路安装漏电保护装置
漏电保护装置能有效的防止短路、漏电后对人体的伤害，并能及时的切断电源，同时要使整体线路有良好的接地保护。
（4）合理地布置电线
合理、规范布线，既美观又安全，能有效防止短路等现象的发生。如果电线采取明敷时，要防止绝缘层受损，可以选用质量好的电线或采用穿阻燃ＰＶＣ塑料管保护；对通过可燃装饰物表面时要穿轻质阻燃套，有吊顶的房间其吊顶内的电线应采用金属管或阻燃ＰＶＣ塑料管保护。对于需要穿过墙壁的电线为了防止绝缘层破损应将硬塑料管砌于墙内，两端出口伸出墙面约１cm.（5）增加插座的设置数量
住宅设计应充分考虑未来家用电器的发展，配置足够数量的固定插座板，消除因使用插座板带来的种种安全隐患。国标ＧＢ５００９６－１９９９中６.５.４条规定了电源插座设置数量的最低标准，规定中要求住宅中插座数量不应多于等于１２个，但这只是保障安全的基本要求，设计时应在国标基础上根据实际情况适当增加电源插座的设置数量。
（6）住宅内分支回路设置的数量不应过少
足够的回路数对于现代家居生活是必不可少的。一旦某一线路发生短路或其它问题时，不会影响其它回路的正常工作。增加回路相当于增加了导线截面，降低了导线的工作温度，可延缓其绝缘老化，相应的可以延长使用寿命，这对减少电气线路火灾事故是十分有利的。另外，增加回路数量相当于减少了回路阻抗，这对降低住宅谐波电压，减少谐波危害也是十分有利的。目前，许多主流家用电器都为非线性负荷，如微波炉、变频空调机等它们都能产生谐波负荷电流，而如家用电脑类对谐波敏感的电器，也已经开始推广应用，需要在设计电气线路中及时注意。
（7）正确使用家用电器
首先是必须认真阅读电器使用说明书，留心其注意事项和维护保养要求。对于空调器、微波炉、电热水器和烘烤箱等家用电器一般不要频繁开关机，使用完毕后不仅要将其本身开关关闭，同时还应将电源插头拔下，有条件的最好安装单独的空气开关。对一些电容器耐压值不够的家用电器，因发热或受潮或就会发生电容被击穿而导致烧毁的现象，如果发现温度异常，应断电检查，排除故障，而且在线路中增设稳压装置。
（8）加强消防安全常识的普及，提高全民的消防安全意识
按照《中华人民共和国消防法》的要求，充分发挥有关职能部门的作用，由教育、劳动等行政主管部门将消防知识纳入教学、培训内容，新闻、出版、广播、电影、电视等部门应广泛开展消防安全教育，使群众逐步掌握消防安全常识，提高全民消防安全意识，这是控制和减少电气火灾的根本。
（9）社会各单位认真实行防火安全责任制，搞好消防安全管理
发生在企事业单位的电气火灾事故，多数是由于消防安全责任制不落实，电工违章安装电器或电气线路，值班人员不能尽职尽责，疏于检查和巡逻，导致火灾发生或损失扩大。如果加大消防安全管理力度，将电气安装、使用的消防安全责任落到实处，做到有关人员各尽其责，将会大大减少和降低电气火灾的数量和损失。各单位按照有关法律法规，结合本单位的实际情况，建立健全消防安全管理制度，并严格执行落实责任，是控制和减少电气火灾的主要措施。
（10）加大火灾隐患的整改力度，努力消除不安全因素
发生电气火灾的场所，多数存在火灾隐患或不安全因素，经公安消防机构责令整改没有整改。电气线路老化，电气线路的安装和电器使用不当的现象普遍，这就埋下了发生电气火灾的隐患。对老化的电气线路及时进行更换，检查并改进安装不当的电气线路，是房产、电力及各有关单位为改善消防安全环境应尽的职责。整改火灾隐患，消除各类不安全因素，是控制和减少电气火灾的硬件保障。
（11）各级公安消防机构认真进行监督检查，严格执法
发电机励磁系统是发电机组的重要组成部分, 其性能优良与否直接影响发电机运行水平。因此, 大型汽轮发电机的励磁方式选择至关重要, 目前国内新建大型汽轮发电机组以采取静态自并励励磁系统为多。此工程2 × 660 MW机组采用了ABB公司的UNITROL5000 双通道静态自并励系统。整个励磁系统由励磁变压器、微机型励磁调节器、大功率可控硅整流柜、灭磁开关、灭磁及过电压保护单元、起励装置等部分组成。
2 误强励事故简介
在三号机组电气整套试验过程中, 顺利完成了发电机短路特性试验、发电机带主变零升空载特性试验等试验项目, 进行励磁系统的空载特性参数调整试验。在一通道的所有试验完成后, 刚进行二通道的起励, 突然灭磁开关跳开, 灭磁柜内发出灼热火光; 与此同时, 发变组保护侧报出发变组的保护动作信号, 出口继电器动作出口。经检查, 发变组保护中高厂变差动保护动作, 励磁柜中灭磁电阻烧毁, 如图1 所示。
保护管理机及故障录波器顺调出数据, 在起励过程中, 高厂变差动保护中, A、B两相刚过保护启动定值, 差动保护动作, 随后继电器出口跳灭磁开关。而据励磁小室内录波试验人员现场录波观测, 在起励过程中, 励磁电流突升, 超出设定量程范围 ( 因灭磁柜内突发火光, 急于躲避, 未将试验波形记录下) 。
初步推测, 在起励过程中未控制好, 励磁电流过大, 发生空载误强励, 进而造成保护动作, 保护出口跳开灭磁开关; 同步发电机的快速灭磁普遍采用移能灭磁, 灭磁电阻必须快速吸收在各种工况下的磁场能量, 此时过大的励磁电流能量聚集在灭磁电阻上, 烧毁灭磁电阻。
3 系统分析
在此次起励过程中, 突发空载误强励, 机端电压突增, 而尚未达到过激磁及过压保护时。对高厂变而言, 相当于变压器的过电压冲击, 由于其磁通密度较高, 接近饱和磁通, 过电压导致高厂变的高压侧线圈内激磁电流变大; 通过保护管理机中波形分析可得, 电流中的二次谐波分量很小, 未闭锁差动保护的出口, 高厂变差动保护动作出口。
大型同步发电机快速灭磁是限制发电机—变压器组内部故障扩大的唯一方法。现有发变组配备的继电保护只能将发电机从电网上断开, 同时切断磁场电源, 其保护动作如图2 所示, 但不能消灭发电机磁场贮存的巨大能量, 后者能维持故障电流, 导致烧毁绕组甚至熔化铁心, 造成不可挽回的损失。近年来的广泛使用氧化锌或碳化硅等非线性电阻灭磁, 因其在灭磁过程中大部分时间内磁场电压保持不变, 进一步加快灭磁速度。而在进行灭磁电路设计中, 采用非线性电阻时, 涉及到所需的能容量的大小, 如能容取得不够, 在恶劣的灭磁条件下可能会灭磁失败; 如能容取得过大, 则装置体积、占地面积大, 价格高, 维护量大, 也不是十分必要。
3. 1 发电机空载误强励造成的危害
1) 发电机励磁回路过载, 使转子绕组过热、加速绝缘老化, 甚至烧坏转子绕组。
2) 发电机定子回路产生过电压造成过压保护或过激磁保护, 或引起发电机配电装置及发电机直馈线上电气设备受损。
3) 可控硅励磁装置主回路元件受损, 轻则可能使回路中快速熔断器熔断, 重则使可控硅管烧坏。
4) 若误强励未及时发现, 又恰遇害保护拒动时, 还可能引起励磁变压器严重过热甚至烧毁励磁变压器。
3. 2 空载误强励时磁场能量的计算
3. 2. 1 转子漏磁通的计算
图3 中定子电阻Ra、定子漏抗Xδ、及定子直轴电枢反应电抗Xad均折算到转子边。由于定子输出开路, 故Ra和Xδ不起作用。转子等效电抗Xf= Xfδ+ Xad, Xfδ为转子漏抗。因为定子绕组及阻尼绕组开路时励磁绕组时间常数, 转子等效电感Lf= Xf/ ω = T'd0Rf。 ( T'd0常规取10) 由于漏磁通的大部分经过空气, 如不考虑磁路的饱和, 则Lfδ为常数。假设Lfδ= 0.1 × Lf, 漏磁能量 ( 不饱和值) 。实际上漏磁通的磁路有一部分在铁心里, 在特大的励磁电流下, 铁心高度饱和, 磁阻增大, 使漏磁通增长率减少, 表现为等效电感Lfδ减小。设饱和系数为0. 2, 则Wfδ= 0. 1LfδI2fm。
3. 2. 2 转子主磁通的计算
转子激磁电感Lad= Lf- Lfδ。 ( 不饱和值)
主磁通W0=K1∫Ifdφ0, 又因发电机空载端电压, 对发电机而言, f、ωa、ka均为固定参数, 故u0∞φ0, 式可等效为 (K2为常数) 。
失控误强励时转子储能量为Wf= Wfδ+ W0
以上的公式主要适用于水轮发电机灭磁电阻的吸能容量运算。汽轮发电机由于转子整段铁心内有强烈的涡流阻尼作用, 大部分磁场能量转入转子铁心的涡流中衰耗, 使灭磁电阻的吸能大大减少。据有关实验分析, 空载灭磁时氧化锌灭磁电阻吸能不到磁场储能量的10% 。为安全起见, 可取汽轮发电机灭磁电阻的吸能容量为计算磁场储能量的30% ~ 50% 。
4 经验教训
1) 在整套启动试验的励磁空载特性试验期间, 加强与厂家调试人员的沟通, 不可盲从, 失去应有的把关。
2) 定电流而不是强励电流时就去比较机端电压变化率, 将误强励事故抑制在其发展初期。
3) 提高对发变组保护的认识, 在整套启动期间严格按实验步骤流程对保护功能进行投退, 确保发变组保护对系统故障的动作正确及时。
4) 重视故障录波器、保护管理机等现场监控装置的作用, 对事故分析的重要意义。
5) 提高安全意识, 在进行整套试验的录波过程中, 常常开着灭磁开关柜门录取励磁电压、电流信号, 有安全隐患, 应做好安全隔离工作。
参考文献
[1]国家能源局.DL/T 843大型汽轮发电机励磁系统技术条件[S].北京:中国电力出版社, 2011.
[2]国家能源局.DL/T 1166大型发电机励磁系统现场试验导则[S].北京:中国电力出版社, 2012.
【关键词】秦山核电厂；福岛；电气改进
前言
2011年3月11日，在距日本福岛112英里的海沟内发生了9级强震，福岛第一核电厂由于地震和海啸导致电厂丧失了所有交流电源。最终，三台反应堆堆芯丧失冷却导致严重损坏，氢气爆炸损坏了安全壳厂房，导致了放射性能量和放射性物质释放。
福岛核事故给核电行业带来了深远的影响，业界开始大力研究进一步提升核电厂的纵深防御能力，秦山核电厂也完成了一系列重大安全整改项目。因反应堆停运后堆芯余热和安全壳热量的排出必须依靠交流电源，如果发生SBO（STATION BLACKOUT，全厂断电）事件，将会导致严重的后果。因此，电气系统的改进就尤为重要。
1.秦山核电厂电气系统改进前的运行分析
1.1改进前的正常运行方式（参见“秦山核电厂主接线简图”的实线部分）：（1）主发电机变压器组运行在220KVⅠ号母线。（2）秦跃线与秦塘线作为电厂送出线运行在220KVⅠ号母线。（3）秦立线作为秦山核电厂220KV备用电源运行在220KVⅡ号母线。（4）220KV母联开关在热备用状态。（5）启备变空载运行在220KVⅡ号母线作为备用厂用电源。（6）高压厂变带厂用电运行在220KVⅠ号母线：a）6KV工作Ⅰ、Ⅱ段正常由高压厂变供电。b）6KV公用Ⅰ、Ⅱ段正常分别由6KV工作Ⅰ、Ⅱ段馈电。c）6KV安全Ⅰ、Ⅱ段正常分别由6KV公用Ⅰ、Ⅱ段馈电，两台应急柴油发电机（EDG）处于自动热备用状态，作为6KV安全Ⅰ、Ⅱ段的应急电源。（7）380V安全Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ段分别经1#/2#、3#/4#堆变从6KV安全Ⅰ、Ⅱ段取电。
1.2改进前的电气系统安全分析
堆芯余热排出和安全壳热量排出所依靠的安全交流电源由1E级配电系统6KV安全段和380V安全段提供。技术规格书对秦山核电厂电力系统的要求是：在厂外输电网与厂内1E级配电系统之间有两条相互独立的线路；有两套分隔且独立的柴油发电机组。也即，有两路外电源和两路内电源：220KV Ⅰ号母线上外接的线路作为一路外电源，经高压厂变送至6KV工作Ⅰ、Ⅱ段，再经6KV公用Ⅰ、Ⅱ段送至6KV安全Ⅰ、Ⅱ段；220KV Ⅱ号母线上外接的线路作为第二路外电源，送至启备变，在6KV工作Ⅰ或Ⅱ段失电时，快切装置动作，将6KV公用Ⅰ或Ⅱ段切换至启备变供电，从而保证6KV安全Ⅰ或Ⅱ段连续供电。接在6KV安全Ⅰ、Ⅱ段上的两台EDG作为两路内电源，在6KV安全Ⅰ或Ⅱ段失电时，EDG自动启动并网提供交流电源。
福岛核事故后，分析认为秦山核电厂交流安全电源的可靠性不足以应付类似福岛事故的SBO工况。秦山核电厂220KV电气系统为户外GIS，不满足抗震要求，水淹事故下本地区积水深度为1.41米，EDG厂房不满足防水淹要求。因此，如发生类似福岛事故的工况，秦山核电厂可能会丧失全部交流电源出现SBO工况。
2.秦山核电厂电气系统改进后的运行分析
2.1 改进方案
在SBO事件中，冷却反应堆堆芯的能力依靠那些不需要交流电源系统的可利用性和适时恢复交流电源的能力，因此，在SBO发生后1小时内，堆芯是安全的。在此期间，核岛1E级蓄电池（220V和24V）可提供主控室的主要仪表用电及应急照明等必要设施用电，其容量至少为1小时。这就要求核电厂在发生SBO后1小时之内恢复交流电源供电，以确保堆芯冷却和安全壳合适的完整性。
如发生类似福岛事故的SBO工况，秦山核电厂现有的1E级配电系统可能无法在1小时之内恢复供电，因此，电厂对电气系统进行了如下改进（参见“秦山核电厂主接线简图”的虚线部分）：
（1）增设6KV AAC电源：6KV AAC段正常由6KV公用Ⅰ段馈电，AAC柴油发电机（2000KW）接入6KV AAC段，在手动热备用状态。6KV AAC段接至6KV安全Ⅰ（Ⅱ）段母线，在SBO工况下，可启动AAC柴油发电机向6KV安全Ⅰ（或Ⅱ）段供电。6KV AAC段还设有中压移动电源接口，事故工况下可接入中压移动电源车（1800KW），经6KV AAC段向6KV安全Ⅰ（或Ⅱ）段供电。
（2）增设低压移动电源接口，事故工况下可接入低压移动电源车（656KW），分别向380V安全Ⅰ、Ⅱ（Ⅲ、Ⅳ）段供电。
2.2改进后的电气系统安全分析
（1）提高了电气系统的安全性能
AAC厂房共地上三层，首层室内外高差为1.5m，层高4m，并且将柴油发电机、配电间放置于二、三层，确保即使厂区在水淹情况下也能可靠地提供电源。AAC柴油发电机组性能优良，仅需要独立的24V直流启动电源和燃油系统即可连续运行，其日用燃油箱可供机组以额定功率连续运行4小时，燃油贮罐可供机组运行至少24小时，满足SBO工况下的连续供电8小时的任务时间要求。在SBO工况下，电厂失去所有的外电源和内电源，此时运行人员手动启动AAC柴油发电机组，可立即供电至6KV安全段，确保反应堆可靠地冷却，最终保证了电厂的核安全。
（2）增加了电气系统供电的灵活性
6KV AAC段可外接中压移动电源车，380V安全段可外接两台低压移动电源车。在SBO工况下，即使AAC柴油发电机组失效，也可以紧急接入中压、低压移动电源车向6KV安全段及380V安全段供电，确保电厂1E级配电系统及时恢复供电。
3.结论
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