临床教学管理记录本

临床教学管理记录本（精选7篇）

临床教学管理记录本篇1

1、教学计划（内容应包括教学目标，教学管理及要求，拟开展的教学活动等）……………………………………………………………………1

2、教学人员名单…………………………………………………………2

3、小讲课与护理教学查房安排表（每月一次）……………………………3

4、护理技术操作示范安排（项目由护理部统一制定）……………………4

5、学生入科介绍记录（每批一次）…………………………………………5

6、科室教学小讲课记录………………………………………………………7

7、教学查房记录……………………………………………………………31

8、临床教学质量检查记录（每月2次）…………………………………54

9、学生出科考核成绩表……………………………………………………66

10、学生出科小结（实习生意见及建议、教学经验、存在问题及处理）…………………………………………………………………………67

11、临床见习记录（含集中、课间）……………………………………106

12、教学工作总结……………………………………………………116

临床科室带教老师制度

1．以身作则，有救死扶伤、全心全意为人民服务的思想，具有良好的医德医风和一定的带教水平。

2．加强实习生的政治思想教育，培养实习生热爱祖国、热爱党、热爱社会主义，树立全心全意为人民服务，为人民健康事业奉献的好思想、好作风。

3．经常关心和了解实习生的思想状态，工作表现，服务态度，组织生活，学习情况，并听取其他老师及病友的反映，发现问题及时进行帮助教育，使实习生能圆满地完成实习任务。4．培养实习生的临床工作能力，启发她们沟通知识的内在联系，认真抓好护理文件的书写、临床专科护理及各项护理操作流程等环节。

5．培养实习生独立工作能力，带教老师应创造条件让他们多接触病人，给她们“压担子”，使之逐步树立职业责任感。

76．在技术操作上要具体指导，严格训练，正规准确。凡实习生参加各项操作，带教老师都应放手不放眼。

7．根据实习大纲计划及要求，加强督促检查，尽量满足实习大纲要求，对达不到实习大纲要求的内容简介，应尽量创造条件，完成教学任务。

8．各科实习结束后，带教老师应根据实习生平时表现，实事求是写好鉴定。

教学工作考核条例

1．对学生进行病室环境的介绍。

2．对学生进行专科小讲课，并有记录可查。

3．出科时，每个科室都要有对学生进行理论及操作考试，并记录考试成绩。

4．严格对实习同学进行考勤。5．护理本科实习期间，每二月安排一次护理教学查房，并详细记录。

6．实习同学出科时，做好出科实习反馈，及时了解带教工作中的不足。

7．配合护理部每年进行一次实习生理论、操作考核。

8．认真作出出科鉴定，对学生在本科的实习情况作出客观评价。

带教老师条件

1．工作认真负责，热爱带教工作。

临床教学管理记录本篇2

1 护理记录存在的问题

1.1 记录不及时, 欠准确, 病情描述不准确, 使用非医学术语或语法错误。

患者的病情变化没有及时记录, 当病情加重时再进行回忆性记录, 容易导致记录与事实有出入, 造成时间上、记录上的不相符。在抢救重危患者的时候, 常因繁忙或疏忽而未能及时记录, 而有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者未能及时书写病历的, 有关人员应在抢救结束后6h据实补记, 并加以说明。无论当时记录或补记, 必须据实记录。

1.2 液体出入量评估不准确, 存在少记、多记、漏记。

特别是对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量及食物含水量的计算不准确。

1.3 记录涂改多、漏记、字迹潦草。

护理记录书写要求文字工整, 字迹清晰, 书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上, 不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或者清除原来的字迹。

1.4 修改不规范

在重新转抄和补改时, 出现了1个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况, 即使内容再真实仍降低了真实性, 从而影响了可利用价值。

1.5 书写矛盾

个别护士缺乏责任心, 护理记录出现自相矛盾。如护理记录单写患者向某医师请假离院, 而体温单上却有体温、脉搏绘制。又如同一时间内体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同。最为严重的是医护记录不一致, 主要表现在病情判断有差异, 症状体征不一致, 时间记录不相同等, 甚至有护理记录单上的出院时间、死亡时间与医生的记录时间不一致的情况。

1.6 特殊性检查没有护理宣教记录。

疾病健康教育内容不完整、不详细。有的仅用“入院宣教已完成”一句话概括, 没有具体内容。

1.7 患者请假离院无患者请假条

这样一旦患者出现其他情况, 空口无凭。家属拒绝某项治疗或护理操作的措施, 没有详细的记录, 没有家属的签字。

1.8 护理记录缺乏连续性和完整性

护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化, 采取相应的处理措施后, 无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。如“患者述上腹部疼痛, 遵医嘱给平痛新20mg肌内注射”, 无跟踪结果记录。

1.9 记录带有主观性的描述, 缺乏客观性

护理记录只做主观判断的描写, 没有具体的数据显示。如“生命体征平稳, 二便正常”。个别护士把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上, 如术后患者术后记录写有“手术顺利, 麻醉满意, 安返病房”。

1.10

未注册护士签名后无上级护士签名, 有代签现象。

1.11 项目填写不全, 无页码标记, 无诊断, 漏添病案号, 诊断明确时无更正。

如入院第一页诊断为“发热待查”, 诊断明确为“流行性出血热”后第二页诊断仍写“发热待查”。

1.12 法律意识淡薄。

法律观念淡薄, 自我保护意识差, 虚填观察结果, 从抄护理记录, 护理措施到过程不全[2]。

2 对策

2.1 增加法律知识学习, 提高自我保护意识

在当前, 不论是医学教育还是继续医学教育中, 法制教育还没引起足够的重视。医护人员还没有充分认识到由于护理记录的缺陷, 将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担, 本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度, 破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识, 医院、科室要组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》等相关文件, 搜集典型案例进行讲解。

2.2 加强护理病历的质量监控

制订各项规章制度和护理工作标准, 做到每科一份, 并组织认真学习。成立由科室质控员、护士长、护理部三级质控组织, 开展定期和不定期的检查, 并对检查结果及时进行总结, 例会提出整改措施。病区护士长每天重点对危重患者、新入患者记录及出院病历质量严格把关, 发现问题及时反馈给护理人员, 马上修改, 保证护理病历记录质量。

2.3 加强对护士专业知识的培训, 提升护士业务素质

年轻护士缺乏护理记录的基本功, 使护理记录中有价值的部分得不到有效提取, 影响了对患者信息记录的准确性, 在发生纠纷时, 常使举证被动, 无效[4]。为规范护理记录, 朝阳市建平县医院鼓励护士参加各种学历的教育和继续教育, 科室及护理部定期组织业务学习, 使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面提升。

2.4 合理配置人力资源, 减轻超负荷工作状态[5]

尽量减少单人单岗, 对于繁忙科室或时间可以安排副班, 随时听从调遣, 以免因过于繁忙造成护理记录书写的疏漏、不及时。

2.5 认真履行告知义务

履行告知义务是尊重患者的需要, 是护士进行自我保护的需要, 是和谐护患关系的需要[6], 是减少医疗纠纷的需要。

2.6 加强护理文件的管理

除法定的“三测单”、“护理记录单”随病历归档外, 把“长期医嘱执行单”、“输氧卡”、“健康教育执行单”也随病历归档, 为举证留下资料。

2.7 加强医护间的沟通以确保记录的一致性

医护记录应内容相符, 时间一致。朝阳市建平县医院要求医师必须在患者入院8h内完成首次记录;护理记录于入院8h内完成, 内容参照医师的首次记录;医护共同采集新患者的病史;杜绝回忆性书写;需回忆记录时, 参看对方记录, 力求一致, 责任护士每天参加医师查房, 以保证信息来源的一致性。护士之间各班次严格交接班, 护士的每一项记录均要看清上一班所写内容, 以求连贯、协调、完整。

2.8 护理人员也应当加强自身教育, 提高服务理念, 树立服务意识、质量意识、市场意识, 规范服务言行, 服务流程[7]。

以提高护理质量, 服务质量, 减少差错纠纷的发生。

摘要：护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录, 护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录, 是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用, 在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。

关键词：临床护理记录,存在问题,对策

参考文献

[1]刘晓燕.22例涉及护患纠纷争议案的分析[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (11A) :69-70.

[2]苏兰若.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策[J].中华护理杂志, 2004, 39 (9) :687.

[3]解颖, 沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :364.

[4]吴美福, 齐艳.护理部对落实《病历书写基本规范》的做法与体会[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (6A) :48.

[5]张凤清.护理安全的影响因素及对策[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (6A) :67.

[6]杨绍珍.护理人员履行告知义务的探讨[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (11A) :69-70.

临床教学管理记录本篇3

【关键词】格式化；护理记录本；护理管理质量

2010年3月至2012年1月，我院护理部在开展优质护理服务的同时，针对原有各种护理记录本存在的问题，对各种护理记录本的书写进行了格式化管理，使护士长思路清晰，工作有条不紊，忙而不乱，按时完成各项护理管理工作，帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。

我院每月护理部质控检查结果显示，各种记录本合格率由原来的80%提高到98%～100%，消除了各种记录不及时，内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。

1 护士长手册记录本记录格式

（1）年计划：年初按照护理部计划，结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。（2）季安排：根据年计划，安排每季度工作内容。（3）月工作重点：如第一周业务学习，第二周业务查房，第三周召开工休座谈会，第四周操作培训考核。（4）每周具体工作内容：周一行政查房；周二检查护理文件书写；周三业务学习；周四查基础护理与专科护理落实情况；周五业务查房；周六上午检查各项工作落实情况，制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。（5）日工作程序：护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。（6）完成项目打√，未完成者及时安排完成时间。

2 护士长行政查房记录

每周1次，空格设置根据查房内容设计

表格内容：

时间：_______地点：_______ 主持人：_______

参加人员：_______

查房内容：

（1）劳动纪律；_______（2）着装；_______（3）A.P.N各班工作落实；_______（4）责任护士工作落实；_______（5）护理员工作落实；_______（6）护工工作落实；_______（7）服务态度；_______ （8）无菌技术操作；_______（9）消毒隔离；_______（10）Ⅰ级护理及危重病人护理；_______（11）护理安全落实；_______（12）其他_______。

3 护士长业务查房记录（每月2次）

表格内容：_______

时间：_______地点：_______主持人：_______

参加人员：_______护士长：_______主管护师：_______

护士：_______

责任护士：_______

查房者：_______

责任护士介绍病情及护理情况：_______患者姓名：_______床号：_______

护理级别：_______

医疗诊断：_______

阳性症状、辅助检查：_______

特殊治疗用药：_______

特殊护理措施：_______

现存护理问题：1.……2.…… 3.……4.……

措施：1.……2.…… 3.……4.……

责任护士希望解决的问题：1.……2.……

病人要求：1.……2.……

查房者指导意见：……

4 工休座谈会记录（每月一次）

时间：_______地点：_______

参加人员签名：_______主任：_______护士长：_______

护士：1.……2.…… 3.……4.……

患者：1.……2.…… 3.……4.……

主持人发言：……

病人发言：1.……2.…… 3.……4.……

护士长总结：

问题：1.……2.…… 3.……4.……

反馈时间：_______反馈部门：_______解决时间：_______

记录人：_______

5 护理绩效考核记录本

内容：

科别_______姓名_______年度考核成绩_______

项目：根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。

时间：1～12月（纵横排列月份）。

月考评成绩：_______本人签名：_______

年度考核总成绩：_______

6 讨论

在未应用格式化护理记录本之前，由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响，各种护理记录本的书写不尽人意，给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后，极大地减轻了护士长的书写压力，减少了护理工作的书写时间，让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导，让护士有更多的时间服务临床，同时使全院护理记录有了统一模式，统一检查标准，便于管理及工作改进，各种记录本得以整齐美观地存档保留，从而使护理质量的管理达到良性循环。

业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式，规范了书写要求。

参考文献

[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：91.

[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京：人民军医出版社，2011：98.

[3] 郭晓玲，乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：94—95.

[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育，2011，29（10）：135—137.

临床科室质控记录本篇4

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；

3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；

4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管理、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录

活动日期：

主持者：参加人员：

记录者：质控发现的问题及问题发生的原因：业务质控组：

报告质控组：

危急值质控组：

改进目标何措施：

外科2017科室质控管理记录本篇5

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员

住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员 1

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组工作职责

1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责

1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、科室质量控制分析及总结。

3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。

（三）质控员职责

1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

3、住院超过30天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。

7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。

8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。

9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规 4

章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。

12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。

13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机 5

房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。

14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。

16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。

三、科室质量与安全管理小组会议 1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。6

2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 7

落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。8

科室质量与安全管理持续改进记录填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字迹清晰，及时记录。

3、每科室要制订质量控制计划。

4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。

5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。

6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。

7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本科室质量控制情况进行总结。9 科室质量与安全管理督查重点内容一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容，与本科室不相关的内容除外

（一）医疗、护理组 1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），至少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超过30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。（1）诊断（2）病程记录书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评估管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，10

对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实，交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及质量）7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）

（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相 11

关知识及相关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。

（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等落实情况。

（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。12

2017年科室质量与安全管理工作计划 13

医疗质量指标质控工作记录 1月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

危重患者例数率危重患者护理合急诊危重病人抢救死亡患者例数格率成功率住院危重病人抢救成份输血率抢救次数成功率医疗器械消毒灭院内感染率急救物品完好率菌合格率住院抗菌药物使抗菌药物使用强预防使用抗菌药物用率度时间抗菌药物治疗患一类切口抗菌药手术安全核查率者微生物送检率物预防使用率无菌手术切口感手术前后诊断符合手术例数染率率清洁切口甲级愈手术合并症发生非计划再手术例合率率住院病理诊断符医疗事故发生数住院超30天例数合率法定传染病报告率 14

指标分析（与上月或上年同期比对）： 15

1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 16

二、组长总结： 17

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。18 医疗质量指标质控工作记录 2月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 20

2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 21

二、组长总结： 22

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。23

医疗质量指标质控工作记录 3月份医疗工

作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 25

3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 26

二、组长总结： 27

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。28 医疗质量指标质控工作记录 4月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 30

4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 31

二、组长总结： 32

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。33

医疗质量指标质控工作记录 5月份医疗工

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 35

5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 36

二、组长总结： 37

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。38 医疗质量指标质控工作记录 6月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 40

6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 41

二、组长总结： 42

三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。43

上半年工作总结： 44

医疗质量指标质控工作记录 7月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率

入出院诊断符合3日确诊率

指标分析（与上月或上年同期比对）： 46

7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：

一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）： 47

二、组长总结： 48

临床教学管理记录本篇6

1 资料与方法

1. 1 一般资料

2012 年1 月至2014 年1 月作者在盱眙县人民医院口腔科修复门诊共接诊全口总义齿非首次修复患者80 例,其中男性30 例,女性50 例; 年龄为61 ~ 81 岁,平均74. 2 岁。牙列缺失时间为3 ~ 18 年,平均7. 5年。其中二次修复的为64 例,三次修复的14 例,4 次修复的2 例。所有患者均能配合医生进行全口总义齿的修复工作,两组患者无年龄、性别等区别,仅按首次挂号的单双号分为实验组和对照组,结果具有可比性。

1. 2 方法

1.2.1实验组

常规取模,然后利用旧义齿确定患者的垂直距离: 即用4 层红蜡片烤软后放置在患者下牙弓面上,嘱其作正中咬。当患者咬至感觉舒适( 咬略有点劲) 的位置时,记录其垂直距离并以此进行位记录时进一步确定患者的垂直距离; 在建立正中关系时,除常规方法外作者还让患者用双手食指压附于双侧外耳道外侧壁、髁突后缘的位置作下颌后缩的咬动作,并要求双手食指能感觉到髁突的冲击,要求感觉明显且力量等大。如果患者配合不好,也可以医生自己感觉患者髁突的冲击,余按照常规方法完成修复体。

1.2.2对照组

常规取模,按照教科书的要求[4,5,6]进行颌位记录并转移,常规方法完成修复体。

1. 3 统计学处理

采用SPSS 12. 0 统计软件进行分析。采用 χ2检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

计算出80 例全口总义齿非首次修复患者颌位记录所耗费的平均椅旁时间,并与实验组、对照组患者个体颌位记录所耗费的椅旁时间进行比较,实验组明显短于对照组。参照曾剑玉等[7]全口总义齿修复完成后患者的满意度评价( 与前次总义齿修复效果相比:十分满意的占20% ,满意占66. 5% ,一般占10% ,不满意占3. 5% ) ,实验组也是明显好于对照组。见表1。

例

χ2=12.1,P<0.001,差异有统计学意义

3 讨论

老年患者进行全口总义齿非首次修复有其一定的特点,故其修复与常规方法应略有不同。改进后的修复方法,特别是颌位记录所耗费的椅旁时间明显短于常规方法,相应的疲劳感明显少于对照组。患者戴用总义齿后的满意度实验组好于对照组。

老年患者在进行非首次修复总义齿时,首先仔细了解患者戴用首次总义齿的感受,特别是原先修复的不足之处,尽可能在该次修复中得到纠正。因为旧义齿患者已戴用多年,其与髁突的位置关系特别是神经和肌肉的适应性已经充分建立,确定垂直距离要尽可能利用旧义齿。通过此方法确定垂直距离具有很高的可靠性,定位准确,且患者比较自然、顺从、无对抗性,大大地缩短了患者在牙椅上的时间,将来戴用修复体的适应能力将大大提高,以此制作的总义齿患者更容易接受。

正中关系也是咀嚼等功能的起点和终点,一定要让患者自己感觉是最舒服的最容易回到的位置,这样患者更容易适应,并尽可能地给以主观配合,正中关系的准确性也将明显提高。采用双手食指能感觉髁突的冲击,如果冲击感轻微或无,说明正中关系不正确; 如果一侧的手感重、一侧手感轻,则表示有偏咬的存在。

一般而言,重新制作的总义齿与旧义齿相比,患者感觉差异极大,很难适应这种改变。同时总义齿又不是固定义齿,无法让患者强迫适应,有部分患者回家后仍然戴用旧义齿。因此,必须对旧义齿加以最广泛的利用,特别是利用旧义齿进行垂直距离、正中关系的确定,再经过临床适当处理,如抬高咬和调改一些干扰点,新的总义齿的固位和功能及适应能力才可能明显提高。

4 结论

全口总义齿非首次修复问题比较复杂,影响因素更是多方面的。其二次及以上修复有其一定的特点,严格按照教科书的操作步骤不一定能达到最理想的修复效果。必须详细分析并找出总义齿固位和功能不理想的具体原因,因人而异、因地制宜地加以克服,特别是要尽可能利用旧义齿确定垂直距离,利用手感协助确定正中关系等让患者减少牙椅上疲劳感,才可能取得患者的配合,最终取得较理想的临床效果。

摘要：目的:通过改进全口总义齿非首次修复的颌位记录方法,以缩短椅旁时间,提高修复的满意度。方法:将80例作全口总义齿非首次修复的患者按单双号分为实验组和对照组,每组各40例。对照组根据教科书的要求进行常规颌位记录;实验组则利用旧义齿进行颌位记录,完成修复。对他们的颌位记录的耗时进行登记并行统计学处理。结果:实验组颌位记录时间明显短于对照组(P<0.001),患者修复的全口总义齿无论固位稳定还是咀嚼发音都明显优于对照组。结论:对非首次全口义齿修复的老年患者,利用其原有的旧义齿进行颌位记录方法的改进能缩短他们牙椅上的时间,减少疲劳感,提高义齿修复的满意度指数。

关键词：全口总义齿,颌位记录,修复

参考文献

[1]BERG E.Acceptance of full dentures[J].Int Dent J,1993,43(3 Suppl 1):299-306.

[2]GAMER S,TUCH R,GARCIA L T.M.M.House mental classification revisited:Intersection of particular patient types and particular dentist's needs[J].Prosthet Dent,2003,89(3):297-302.

[3]CARR A B,MCGIVNEY G P,BROWN D T.Mc Cracken可摘局部义齿修复学[M].11版.张富强,译.北京:人民军医出版社,2007:4-5.

[4]赵铱民,陈吉华.口腔修复学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2012:319-324.

[5]中华医学会.临床技术操作规范:口腔医学分册[M].北京:人民军医出版社,2004:231-232.

[6]冯海兰.现代口腔修复学治疗手册[M].北京:北京医科大学出版社,2000:139-143.

临床教学管理记录本篇7

麻醉科手术室质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：杨家军成员：金璇质控员：綦宝玉

具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知

情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危

重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查二月份：电子交接班制度的落实情况检查三月份：住院超过30天患者的管理和评价四月份：三级查房制度落实五月份：危急值报告制度执行六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论七月份：知情同意制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药九月份：患者病情评估相关医疗文书检查十月份：药品、输血不良反应报告十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）