家庭医生签约服务工作计划（精选13篇）
根据市、县、镇的工作部署，我村紧紧围绕医改“保基本，强基层，建机制”的基本原则，不断健全农村卫生服务网络，推进农村卫生工作发展，充分发挥卫生室“网底”作用，进行乡村医生签约服务工作。为进一步转变观念，推行家庭医生式服务模式，充分发挥村卫生室的网底作用，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在农村地区的落实，结合本地实际，制定本工作方案。
一、指导思想
通过开展与辖区村民签约服务，和村民间建立相对稳定的契约关系，强化对辖区村民的健康管理，进一步促进基本公共卫生服务均等化和乡村一体化管理，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断提升农村居民的健康保障水平。
二、签约团队
签约服务团队主要二级以上医院选派具有资质医生、基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、责任护士和乡村医生等建立“1+1+1+1”的组合签约服务团队。家庭医生团队要开展健康管理、公共卫生服务和以寻医问药、健康干预为主要内容的基本医疗服务；将一对一健康处方（经患者签字确认）等各类服务内容记入健康档案、工作表格。我村家庭医生服务团队如下：
组长：曾祥芬 县医院医师 成员：戴泽岚 卫生院医师
李晓利 县医院护士
聂治国 乡村医生
三、签约内容
签约农民享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，逐步将其他医疗服务纳入签约服务范围。
（一）基本公共卫生服务。基本公共卫生服务实行包户责任制。家庭医生要以签约居民需求为导向，以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者等为重点服务对象，开展以下工作：一是建立农村居民健康档案，对农民健康档案进行动态管理；二是开展农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、严重精神障碍患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；四是运用适宜的中西医（药）技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗，为慢性病、严重精神障碍患者提供每年不少于4次的健康咨询和分类指导服务。
（二）基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，接受居民监督打分。家庭医生的门诊日志由村卫生室统一存档，乡镇卫生院每月进行审核，并记入家庭医生考评档案，作为对乡村医生执业考核的依据。
（三）健康评估。以建立居民规范化健康档案为基础，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也知道如何进行预防保健。
（四）转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约农民及时提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续。
鼓励家庭医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。可因地制宜，提供免费、优惠、特需等类型服务。需要收费的项目应根据国家有关收费政策和标准执行，也可采取协商等形式，确定服务收费。
三、签约方式
（一）自愿签约。在充分了解乡村医生签约服务的前提下，由辖区居民自愿签订服务协议，享受签约服务。
（二）签约时限。签约服务协议原则上一年一签，期满后根据当地村民的意愿，自动续约。
（三）签约责任。家庭医生负责为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生等各项服务。在为农民提供服务过程中，因农民隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成不良后果的，家庭医生不承担责任。
（四）违约责任。对于未按签约服务责任书提供相应服务或经考核不合格的家庭医生，扣发相应补助经费并取消下一签约资格。经整改考核合格后，可继续开展签约服务。
五、保障机制
广泛开展宣传，认真组织实施。要以宣传标语、传单、宣传栏、横幅等方式，充分告知辖区村民签约服务的形式与内容，务必做到签约服务家喻户晓，宣传活动进村入户，让更多的农民自觉接受并主动签约。
1 调查对象和方法
在四个试点区 ( 县) 中各抽取一个乡镇卫生院作为调查现场, 即双流县合江镇卫生院、游仙区新桥镇卫生院、安岳县周礼镇卫生院、平昌县驷马镇卫生院, 每个乡镇抽取3个村卫生室进行调查。
访谈法: 深入访谈区 ( 县) 卫生局分管局长和科长、乡镇卫生院分管院长、乡村医生、村民。
现场调查: 随机抽查样本乡镇卫生院已签约的65岁以上老年人和规范化管理的高血压患者的健康档案各10份, 了解签约管理的情况; 收集有关乡村医生签约服务的相关数据、文件资料。
2 结 果
2. 1 乡村医生签约服务工作推进中的主要做法
双流县实行镇村工作一体化管理, 组建由镇卫生院医务人员、村医生以及村干事组成的乡村医生服务团队, 以重点人群为首要签约对象展开签约工作, 对签约农村居民提供团队服务, 明确团队各成员的工作职责, 制定团队绩效考核办法, 乡镇卫生院组织考核, 考核结果与团队成员补助挂钩; 游仙区将乡村医生签约服务与乡村卫生一体化工作一并推进, 村卫生室纳入乡镇卫生院统一管理, 将卫生院的医护人员分组与乡村医生共同组成乡村医生签约服务团队为签约农村居民提供服务; 安岳县将乡村医生签约服务纳入目标考核, 由乡镇卫生院组织服务技术指导小组与村卫生室结成对子定期到村卫生室开展巡回医疗, 并交由各卫生办公室具体督查落实; 平昌县建立起“镇骨干医生包村、村卫生室医生包户包人”的机制推行签约服务工作, 同时签订三书一册 ( 签约服务协议书、签约服务承诺书、签约服务告知书、签约服务手册) 明确双方责任。
2. 2 乡村医生签约服务工作推进情况
双流县开展家庭医生签约服务工作较早, 2011年针对基层医疗卫生机构出台了推行家庭医生服务模式工作实施方案, 2012年9月下发了村级基本公共卫生服务团队签约服务工作方案, 截止2013年6月底, 合江镇卫生院家庭签约率为10. 6% , 居民签约率为7. 5% ; 游仙区于2012年3月建立了家庭医生和健康顾问服务模式实施方案, 并于10月将乡村医生签约服务和乡村卫生一体化工作一并推进, 截止2013年6月底, 新桥镇卫生院家庭签约率为52. 5% , 居民签约率为70. 7% ; 安岳县的周礼镇卫生院和平昌县的驷马镇卫生院都是于2013年4月启动的乡村医生签约服务, 截止2013年6月底, 周礼镇家庭签约率为38. 2% , 居民签约率为59. 3% , 驷马镇家庭签约率为88. 4% , 居民签约率为86. 0% 。
2. 3 乡村医生签约服务内容
四家样本机构提供的签约服务项目均是无偿服务项目, 平均每家机构提供10项服务, 最少的为合江镇卫生院, 提供了8项, 最多的是周礼镇卫生院和驷马镇卫生院, 均提供了12项。服务内容依托于国家基本公共卫生服务项目, 主要包括减免部分挂号费、提供健康指导与咨询、免费测血压、建立健康档案、对65岁以上老年人健康体检、健康评估以及健康指导、慢性病患者健康管理、残疾人康复训练指导、免费中医体质辨识、转诊服务、帮忙联系上级专家等。
2. 4辖区重点人群签约率
截止2013年6月底, 四家样本机构辖区重点人群签约情况如表1所示。驷马镇 卫生院五 类重点人 群签约率 均达到95. 0% 以上; 新桥镇卫生院除了老年人之外, 其他四类重点人群签约近乎于全覆盖; 周礼镇卫生院残疾人签约率达100. 0% , 其他四类签约率也较高; 合江镇卫生院将精神病患者全部纳入签约管理, 但其他几类重点人群签约率未达到30. 0% 。
2. 5 已签约重点人群健康管理情况
分别随机抽取4家机构已签约的老年人和高血压患者健康档案各10份, 按照签约服务内容以及《国家基本公共卫生服务规范 ( 2011版) 》 ( 以下简称“规范”) 的要求, 查看2013年的年检表和访视记录表, 打电话核实真实性、询问对乡村医生的满意度以及高血压患者最近一次血压控制情况。由表2可见, 4家机构老年人体检表合格率为57. 5% , 满意率为72. 5% ; 高血压患者访视合格率为80. 0% , 血压控制率为70. 0% , 满意率为82. 5% 。合江镇卫生院各项健康管理指标均比较高, 其中老年人体检表完整率为80. 0% , 高血压患者访视合格率为100. 0% , 血压控制率为80. 0% ; 新桥镇和周礼镇卫生院体检表存在较大的质量问题, 以新桥镇卫生院的问题比较突出, 体检表合格率仅为30. 0% 。
3 讨 论
3. 1 乡村医生签约服务工作顺利推行, 但签约管理质量还有待提高
从签约工作的推进情况来看, 样本地区先后均建立了乡村医生签约服务实施方案, 通过实践探索工作机制。各地签约率均达到一定比例, 并且以重点人群为首要签约对象针对性的开展服务, 对落实基本公共卫生服务起到一定的促进作用。调查结果显示, 除双流合江镇卫生院重点人群签约管理率较低外, 其余机构重点人群近乎于全覆盖, 但签约管理效果却并不乐观。以65岁以上老年人和高血压患者为例: 老年人体检表将近一半不合格, 体检项目不全, 主要缺辅助检查; 高血压患者没有按照规范要求进行分类管理, 访视次数和内容不达标, 部分高血压患者血压控制情况不佳; 打电话询问满意度, 存在错号、空号现象, 部分农民表示不知道自己签了约, 还有人反应签约后并没有提供服务。分析原因, 一是机构急于达到量的目标却忽视了质的要求, 为签约而签约; 二是机构工作人员和村医对国家基本公共卫生服务项目内容掌握不够, 没有按照规范要求提供服务; 三是部分农民健康意识差、对签约服务配合度低, 影响了项目的实施。
3. 2 签约形式大于签约内容使工作显得务虚
首先, 调研中了解到大量的农民外出务工, 长年不在家, 乡村医生到农户家里签约一般是一个人为代表代替其他成员签约, 而实际上对在外务工人员是没办法提供服务的, 所以出现居民签约率虚高的现象。其次, 目前签约服务的内容主要是基本医疗和国家基本公共卫生服务项目, 农民签约与否在享受服务的数量、质量和价格上没有区别, 关键在于机构对签约农民提供的是主动、系统的服务, 这就要求乡村医生转变传统的服务意识, 从被动服务向主动服务该变, 而从访谈中了解到目前还未能做到这一点。再者, 一项新事物的发展有一个适应和接受的过程, 从老百姓的角度来讲, 对签约服务有以下三种认识类型: 一是跟风型。自己完全不知道与乡村医生签约双方的义务和权利, 对签约后能带来多少益处也不清楚, 盲从随大流, 本着“签就签, 反正也不交钱”的心态签订协议; 二是依赖型。部分已签约的有需求的居民认为签了约就有了保障, 自己的健康问题应由签约医生全权负责, 会提出家庭病床、上门治疗等要求, 超出了目前签约服务保障的范围; 三是抵触型。部分人认为签约与否不是享受服务的决定条件, 生病就医也不会因为签约而有所优惠, 签约是政府的一项政绩工程, 对老百姓意义不大, 有人直言“签了服务只注重形式, 不如发放感冒药来的实惠”。以上问题均提示, 如果签约服务工作中形式与内容不能达到平衡状态, 农民在签约当年没有享受到实惠会影响第二年签约的积极性, 导致工作很难持续开展。
3. 3 两个矛盾影响签约工作的可持续发展
3. 3. 1村医工作量增加与待遇矛盾影响签约工作积极性。签约服务没有专项资金支撑, 现有公共卫生资金难以保障增加服务事项的必要支出。调查显示, 自新型农村合作医疗、基本药物制度、基本公共卫生服务等政策实施以来, 打破了乡村医生以往的工作状态。按照目前政策要求, 乡村医生看一个病人, 除进行常规诊治外, 还需要开处方、门诊登记、开收据、录入电脑, 月底汇总上报; 国家基本公共卫生服务项目中40% 左右的任务需交由乡村医生来承担, 部分村医反应, “高血压和糖尿病每年四次的随访工作要走很远的路, 耗时长, 而且填表录微机工作困难, 要花费大量的精力”。而基本公共卫生服务中, 乡村两级资金的划分使用尚未严格落实, 乡镇卫生院和村医的职责和任务划分并不十分明确, 付出和回报上还存在一定争论[2]。现在乡村医生除了承担这些工作外, 还要走家入户宣传签约工作、填大量表格, 并要履行签约协议的内容, 乡村医生现在面临工作支出增加、风险增大的双重压力, 而收入却未提高, 严重影响其工作积极性, 虽然一些地区采取“以奖代补”、“村民监督”“民主测评”、“考核挂钩”等措施, 但无法从制度上, 投入上保障乡村医生增加工作量的合理收入。
3. 3. 2村医能力现状与工作要求的矛盾影响签约服务质量。“意见”中指出“乡村医生要为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务, 要开展高血压、糖尿病、重型精神病患者筛查、随访工作, 为其提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务, 要提供转诊服务等。”各地的实施方案中也对村医服务内容提出了明确要求。一旦签了约, 就有协议的约束, 就应该按照协议的内容来为百姓提供服务, 而现有乡村医生队伍部分是跟师学徒, 不具备全科医生的素质, 存在力不从心或心余力绌的现象。官方数据显示, 截止2012年年底, 四川省村卫生室从业人员中60岁以上占22. 68% , 大专以上学历占4. 66% , 执业 ( 助理) 医师占18. 13% , 由此可见, 目前乡村医生队伍年龄老化、学历偏低、专业知识和专业技术缺乏, 难以满足签约服务的要求, 一定程度上影响签约服务效果。
4 建 议
4. 1 加强宣传、丰富载体, 使签约做真做实
争取老百姓的理解和支持是落实签约服务的重点。针对目前农民对签约服务的态度, 按照使其“知道、相信、行动”的思路, 首先应该加强宣传, 通过采取召开座谈会、坝坝会、登门宣传、设置宣传栏、印发宣传资料、广播等多种方式, 充分告知与乡村医生签订服务协议的内容及好处, 使老百姓有一个正确的理解并真心接受。另外, 为体现签约服务的优势, 将公共卫生服务项目作为实质载体, 同步提供基本医疗服务, 建议出台明确的文件依据和实施细则, 列出乡村医生应该承担的工作明细项, 使老百姓看到所接受的服务是有保障的。最后, 树立典型, 抓住签约服务过程中的成功的典型人物和典型事迹, 不仅使农民也让村医感受到签约服务的意义所在, 从而能让双方真正愿意参与签约工作。
4. 2 加大投入并探索对乡村医生的支付方式, 让履约得到保障
除了靠行政手段督促乡村医生落实签约工作外, 需要建立激励机制去激发其内在、积极、主动的完成任务。目前签约服务并没有对乡村医生予以专项资金支撑, 建议各级政府设立专项资金并探索对乡村医生的支付方式。建议按照服务人数支付, 将签约服务的内容对照国家基本公共卫生服务中村医承担的任务进行测算, 不在任务中的需重新核算经费并予以补贴, 将签约人数与单个服务对象支出的经费合计, 对乡村医生打包支付, 并与签约服务对象的健康管理效果指标挂钩, 构建责任与利益对等的服务机制。为了履约能够得到保障, 从以下三方面进行督导考核: 一是卫生行政部门和乡镇卫生院对签约服务完成率、服务对象满意率、签约人群健康管理效果加大权重进行考核[1]; 二是建立乡镇卫生院分片带动不同村卫生站服务团队的激励机制, 乡村医生的考核结果在经济上与其所在团队衔接, 起到相互促进作用; 三是发挥村干部情况熟悉、基数清楚、利于协调等地缘优势, 随时巡查工作开展情况, 有效促进村卫生室主动服务、上门服务, 并将巡查结果反馈乡镇政府和乡镇卫生院, 作为考核指标之一。
4. 3 多举并措提升村级医疗服务能力, 保证签约服务质量
一是出台明确的政策支撑, 推行乡招村用。通过政策优惠, 引导医学院校毕业的有执业资格的人员到村卫生室工作, 通过考核, 将符合条件的村医纳入乡镇卫生院编制管理, 实现乡镇卫生机构人员的下沉及乡村医生的上调[3]。二是明确定位村医的职责和工作内容, 教育和培训的内容要有针对性和实效性[4], 培训经费由各级财政列入预算予以保障; 同时, 加强对村卫生室人员的医德规范教育, 并建立健全相关评选评优机制[5]。三是探索建立基本公共卫生服务项目乡村两级服务规范“管理包”[6]。在确定乡村两级职责分工比例的基础上, 确定与职责分工比例相适应的乡村两级经费分配比例范围[7], 建立项目评价机制, 细化考核指标, 加强管理, 规范乡村两级基本公共卫生服务项目的实施[8]。
摘要：目的:了解乡村医生签约服务试点现状及工作中的经验与困难, 分析问题提出建议。方法:访谈法、现场调查。结果:乡村医生签约服务工作顺利推行, 并以重点人群为首要签约对象针对性的开展服务, 取得一定的效果;但签约工作形式大于内容, 村医工作量和待遇存在矛盾, 村医能力与工作要求存在矛盾制约着乡村医生签约服务工作的可持续发展。建议:加强宣传、丰富载体, 使签约做真做实;加大投入并探索对乡村医生的支付方式, 让履约得到保障;多举并措提升村级医疗服务能力, 保证签约服务质量。
关键词：乡村医生,签约服务,激励机制
参考文献
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【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0352-01
腹膜透析是慢性肾功能不全时一种有效的肾脏替代治疗方法。腹膜透析治疗与血液透析治疗其中的区别之一是其具有自行操作，简便易行，节约费用等优点。 居家腹膜透析是一种有效的、可操作性强的治疗方法。 由于腹膜透析是一种维持性治疗，决定了它的长期性，决定了它是一种居家透析的方式。 我社区卫生服务中心自2012年起由家庭医生制服务团队对居家腹膜透析患者进行签约随访和治疗管理。了解居家腹膜透析病人对家庭医生上门随访、护理、健康指导的需求， 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年1月～2014年12月全鎮共有居家腹膜透析患者18例，其中男性12例，女性6例，年龄28～78岁，平均年龄51岁，文化程度：小学6名、初中6名、高中5名、大学1名；均行持续不卧床腹膜透析。根据患者做腹膜透析时间长短分2组，其中4年以下的为A组6例，5年以上（含5年）的为B组12例，。
1.2方法
遵循自愿的原则， 社区卫生服务中心采用自行设计问卷方式，上门调查。问卷是否愿意与家庭医生服务团队（团队）签约。签约内容家庭医生上门服务内容与服务时间等，采用当场发放问卷，当场收回的方式，由病人自己完成。对自己不能完成的由团队人员朗读，家属帮助记录的方式。问卷发出18份回收18份，回收率100%。资料采用百分构成法进行分析。
2结果
2.1病人对家庭医生上门服务时间需求见表1
2.2病人对家庭医生上门服务内容需求见表2
讨论：
由表可见，居家透析病人对家庭医生服务需求是肯定的，透析时间不同的病人对上门服务需求的时间与内容不同。
1. 1科学安排家庭医生团队上门服务时间：以了解病人居家透析的环境、对治疗的依从性、家属的支持度、病人的社会回归情况及实际操作中存在的困难等，作客观评估。并制定管理计划，结合信息化管理， 把家庭医生的联系电话留给病人，随时电话咨询与电话随访，建立健康档案 ，对其进行康复指导等。
1.2心理护理： 尿毒症患者大多对疾病治疗信心不足，悲观失望，甚至有自杀倾向。因此心理护理最为关键，家庭医生应积极主动与患者交谈，对其表示关心和理解，耐心解答问题， 使患者相信能在家庭内进行有效的透析治疗，积极适应新的生活方式，鼓励肾病患者在病情稳定的情况下，劳逸结合，尽早回归社会，提高生活质量。
1.3. 腹透室的操作环境进行具体指导，包括地面、桌面的清洁方式、窗户的密闭性要求、紫外线灯的功率、分割洁净空间的方式、合理的通风时间和方法、操作空间的家具及生活用品的摆放方法、透析用品的储存及摆放方式等。
社区卫生服务中心免费配给配紫外线灯、及有效氯消毒片等，尽量让居家透析的环境接近医院的环境。
1.4.常见并发症的预防及处理方法的指导
.1.4.1腹膜炎： 严格执行无菌技术操作是预防腹膜炎发生的关键。如何规范进行无菌操作，操作前按要求洗手，戴口罩，减少细菌量，换液前按6步洗手法可洗手可明显减少接触污染机会。养成良好的生活习惯。
1.4.2透析液引流不畅： 常见原因可能是透析管路受压、扭曲、折叠，透析管移位、纤维蛋白条堵塞等及处理方法。
1.4.3 外接短管脱落：多种常见原因，需注意的大多为人为因素。
1.5饮食指导
饮食指导是腹透教育中的重要环节，因为营养不良是透析患者常见的并发症，可增加患者的病死率和其他疾病的发生率。 针对患者进行个性化指导，
了解患者饮食情况，评估患者营养状况，制定饮食处方。保证每天足够的热量、高蛋白质、优质蛋白质饮食[1]。
通过对腹膜透析病人的培训、指导心理护理、个人卫生、家庭透析室布局、消毒方法，做好家庭随访及动态护理，可降低腹膜透析并发症的发生率，增加患者腹膜透析的效果，提高患者的生活质量[2]。
综上所述，规范的家庭医生签约随访与管理服务工作是一项长期而艰巨的任务。家庭医生对腹膜透析病人的管理和治疗指导，对腹膜透析治疗质量的提高具有重要意义。 随访管理的最终目标是病人的康复。 使得终末期肾病患者得以重返家庭、重新回归社会。
参考文献：
[1]刘晓琴，赵新莲，蔡国妹等，家庭随访对腹膜渗透分析患者生活质量的影响 [J]中华护理杂志2006，41（8）；1-11
作为一名医务人员，我自然也就是自己大家庭和亲朋好友的家庭医生了，通过1个多月的学习，以及相关的讨论交流，对于如何做好家庭医生或做好医疗决策及平时防护也有了很多新的认知和思考。 以我个人为例，没接触网络医疗资源之前，我对待家人或亲朋超出自己专业范围的医疗决策的方式是：
（1）根据常识，将病人介绍给自己熟识的专科医生，获得初步诊断信息；
（2）若是至亲，就花时间研读一下有关该疾病诊断的专业背景信息，若非至亲或挚友，则该步骤省略；
（3）若本院该疾病专科的主任熟识，那么推荐病人或陪同病人找主任，若不熟，则推荐病人到自己熟识的该疾病专科的某位医生朋友，然后听取专科医生的建议，一般是采纳执行。对于至亲，则是多处求证，不拘泥于自己的医院（但是很费时间），对于非至亲和挚友，该步骤省略；
（4）协助同事和亲朋就医疗问题沟通搭起桥梁作用（因为同事一般都很忙）
（5）在出院后，叮嘱注意和医生保持联络，定期随访。
从上面的处理环节，可以看出一下几个特点：
（1）找医生是以熟悉或不熟悉为前提条件
（2）是否细致的了解专业背景信息和多处求证是根据亲朋关系的亲疏和自己的时间来决定
（3）专业背景信息主要是通过自己花时间通过互联网来学习和消化。
从实际效果来看，每1例家庭成员的看病过程都相当艰辛，但是预期结果均还比较良好，可以说是自己在主导医疗大方向和很多小细节的决策。但是从非家庭成员看，结果有好有坏，最失败的是几位长辈栽在高血压的并发症上，教训惨重，还有好几起可以预见的手术失败的教训，想起来有时也后悔为什么没有坚持自己的主张，而是碍于很多原因（毕竟非至亲，很多时候也不好太独断，毕竟要考虑其家人的态度和病人的态度。
我逐渐理顺了思路，也回顾了既往的教训和成功经验。现总结如下：
（1）首先是就近求医，明确疾病诊断；若诊断不明，也许弄清楚大致诊断方向，然后结合医生推荐专家意见、和利用全国或省内或市内专业排名，确定可能具有明确诊断能力的就近医疗机构，然后利用网络确定专家、咨询专家或电话联系专家（根据疾病急缓程度而定）；可以说选择合适的医疗机构和专家是看病的最关键的环节；
（2）在疾病诊断明确后，首先关注3方面的问题：
1）疾病治疗及预后常识，以判断医疗技术本身对于预后的影响是大还是小 （常见病还是罕见病，常规技术还是高难度技术），以决定是在本地治疗还是外地治疗或请专家来本院治疗；
2）医疗费用、医疗效果和医疗风险的评估，是否合算（尤其是对于新技术和新疗法要多留神），
3）落实好住院治疗之后的出院注意事项，包括对其他家属的健康教育和亡羊补牢；这是做好医患沟通桥梁的基础；
（3）家庭医生的职责应该具有前瞻性，不是等真正出现大问题了，才出手救急。而是要对自己的家人和亲朋在平时主动关心，强调健康体检的必要性和建立档案管理，从这些成员的现存隐患或前瞻性隐患（职业隐患、家族疾病背景隐患）等角度加强平时的健康教育和指导，开展个体化的定期体检（不拘泥于单位的体检项目）。
（4）对于就近的医疗资源（同行），平日里就要留心观察，尤其是利用业务交流的考察或病案室的具体客观信息，寻找各个专业的同事在某些常见疾病上处理最棒的人选，而不仅仅是根据关系的亲疏来做选择。
（5）需要熟悉医疗政策，尤其是现在医疗付费规则非常复杂，平日不做积累，关键时容易忽略重要细节，给自己带来不必要的麻烦。
（6）对于日常生活和行为方式或习惯，也需要悉心来考究，生活态度不能太马虎；养生也是门学问；
所以，做好家庭医生，也非一件容易的事情，这需要平日里多主动学习和沟通交流，特别是学会利用网络医疗信息资源，只有注意好了平日的积累，注意防患于未然，在平时做好遇到危机时的应急方案或流程，才能够处之泰然，少留遗憾。做一名好医生，首先是做好一名自己的和家人亲朋的好的家庭医生！这样才能将经济状况的改善和医院医疗技术设备的进步带来的好处纳入自己和家人亲朋的幸福生活指数里面去。没有健康做保障，没有亲朋的陪伴，其他的身外之物都是浮云。
为提高签约居民服务获得感与满意度，城阳区卫计局于12月份率先开展了签约服务“暖冬关爱行动”，辖区35支二级团队和174个一级团队的200余名“向日葵”家庭医生们以辖区贫困人口、计生特殊家庭、失能人群、老年人、慢病人群等为重点服务对象开展了集中入户服务和满意度调查工作，了解居民需求，建立服务台账，进一步加强与签约居民之间的沟通联系，用贴心服务驱走冬日寒冷。截止20xx年12月31日，完成集中入户服务和满意度调查4402余户，计7269余人；完成电话满意度随访19607余人。
二、工作案例
（一）情满山路，“山村120”做最美健康守门人
在夏庄街道东部山村，山路崎岖，失能人员成为社区卫生中心关注的重点，对此夏庄街道卫生服务中心创新家庭医生签约方式，由家庭医生提供主动上门签约服务，确保失能人群100%签约，为签约失能人群每月提供至少两次入户服务，检查血糖、血压、生命体征，查看床褥的发生情况等。在夏庄街道，家庭医生被百姓称为“山村120”，就像早些年的乡医，山路狭长，车进不去，可乡医们走得进去。在少山社区，提起张式敬的名字，可以说是无人不知，扎根少山从医近五十年来，张式敬向来有呼必应，随叫随到，哪怕是凌晨两三点钟，也从没有一句怨言。
张式敬大夫到一位失能患者王大妈家中为其做检查，大妈看到他的。第一句话就是“式敬，你来了”，一句话包含着患者对医生的信任，也包含着超出医患关系的情感。在夏庄街道像张式敬大夫一样的家庭医生还有很多，他们用脚步踩出每一条通往患者家中的路，用脚底板丈量爱与关怀的.距离，用自己的坚持守护着一方百姓的健康。
（二）服务入户家家通，中医、巡护按需签约
刘先生的父亲患有脑萎缩，行动不便，前两天刚去医院插了尿管，回到家中护理成了刘先生一家的难题。在签约家庭医生服务后，家庭巡护解决了刘先生这个困扰。去刘先生那天特别冷，主管护师孙琳一进门就开始哈气搓手，她说自己手太凉，别凉着大爷。手热乎了，孙琳立马着手为大爷做检查，进行尿管护理，一边检查一边说“大爷，别害怕，我是护士，给你看看尿管。”检查结束，对家属一一嘱咐护理要点，并对其生活方式指出合理化建议。刘先生介绍说，自己父亲卧四年多，自己在家也照顾不过来，插了尿管以后，自己根本就不会护理，专业程度不够，本来想将父亲送去护理医院，有担心老人家不习惯。“有了家庭医生和我们一起，有了专业的指导和帮助，再也不必兴师动众去大医院换尿管，省时省力。希望更多的人能相信家庭医生，让老人晚年有幸福。”
上马街道社区卫生服务中心为辖区居民提供中医、巡护定制式家庭医生签约服务，既减轻了患者往返医院的奔波之苦，也减轻了家属人力财力的负担。家医入户的同时，卫生中心积极做好医联体转诊宣传，促进双向转诊，缓解居民看病难问题，为后期居家护理的患者康复提供基本保障。
（三）卫生计生相结合，一次入户完成七项工作
在南城阳社区一户特殊的家庭里，南城阳社区妇女主任肖立香先走进其家中，与大妈沟通交流，氛围融洽。家庭医生进入为母子二人进行常规身体检查，血型查验登记等，很快完成了入户服务。了解到该家庭是社区的贫困户，家庭医生就明年开始的免费服药政策向其进行了讲解，明年大妈所服用的药物辛伐他汀，医保报销后的自负部分，将再由城阳区财政和街道按照6：4的比例给予200元补贴。即将实行的新政策使大妈家进一步减轻了生活负担。
流亭街道卫生院通过家庭医生签约入户服务，有机的把家医签约、档案复核、家庭巡护、重点人群随访、计生卫生融合、政策宣讲等多项工作结合在一起。家庭医生通过与社区计生部门合作入户，对特殊家庭、贫困人口来说，既提供了医疗服务又宣传了计生政策，取得了双赢的效果。
（四）防治结合、群防群控，免费开展“慢阻肺”筛查
“一听说街道里搞家庭医生签约，我一早就去签上了。现在已经不是讳疾忌医的年代了，体检是好事，像这样的检查以前都要去大医院做，现在在家门口就能做，还有个人能专门给讲讲。”刚刚做完筛查的徐吉英阿姨对记者说。徐吉英阿姨在早些年是村里的“赤脚医生”，她说自己做了大半辈子医生，最知道患者对医生的依赖和信任，现在科技发达了，自己也在努力跟上时代的进步，签约家庭医生后大家再有疑难问题，都有了“知心”的人。
棘洪滩街道卫生院坚持，为辖区居民提供更加高效、便捷的卫生与健康服务。在家庭医生入户签约服务的过程中，家庭医生携带便携式测量仪器对辖区40岁以上签约人群进行免费的“慢阻肺”筛查。棘洪滩街道卫生院医务科主任张佩海说：“我们与市立医院联合成立了雾化中心，如果病人不是太严重，就可以在街道卫生院进行雾化和早期治疗，不在需要跑大医院，这既节省了时间，也减少了花费。”
（五）网格化片区管理，个性化定制服务
早上八点，城阳街道的家庭医生签约服务团队就开始了一天的工作。李俊医生团队来到了城阳街道大周村社区，当天上午他们将根据居民需求，入户看望三户家中失能老人并与其中一户进行新签约，同时还要对部分居民进行电话随访，了解他们医疗需求，使他们享受到更精准的医疗服务。李俊医生负责城阳街道北部片区，包含西城汇、古庙头、大周村等九个社区，开展家庭医生入户工作以来，他每天都穿梭在片区的大街小巷，带领着家医团队守护着片区居民的身体健康。
城阳街道在城阳区六个街道中面积最大、人口最多，自从家庭医生签约服务以来，城阳街道社区卫生服务中心针对街道实际，将辖区划分为五个片区，合理分配医护人员，进行“网格化”医疗管理，并根据各社区群众的健康状况和需求，进行个性化定制医疗服务。
（六）“互联网+”助力家庭医生签约，多形式打造暖心服务
惜福镇街道卫生院在开展入户随访、电话随访、座谈时签约活动等基础之上，鼓励家庭医生一级、二级团队建立家医微信服务群，邀请签约居民加入群聊，充分利用微信平台为居民提供健康指导、解疑答惑等服务，让居民可以足不出户求医问药。同时，利用新媒体开展家庭医生签约服务宣传、政策解读、最新资讯和通知等工作，使社区居民可以随时随地了解相关信息。通过多种签约形式结合为居民提供更好的服务，让居民更好的了解了什么叫家庭医生签约服务，对我们家医签约服务接受能力更强了，更加能够接受，通过签约家医提供的基本医疗和公卫服务，进一步提高了社区居民的健康水平。
活动现场拉满了“我服务、我健康”的条幅以及宣传海报，使家庭医生签约意识深入居民之心，各个参加活动的家庭医生为前来咨询的群众讲解相关知识，并免费为群众测量血压和血糖。
本次的活动，使更多的人了解到家庭医生以及签约服务，提高了居民的签约意识。
关键词：产妇,家庭医生签约服务,社区家庭医生团队
本文采用心理评分 (主要考察产后抑郁, 采用Edinburgh产后抑郁量表评分) 以及产妇满意度调查, 比较、研究社区产后家庭医生签约服务与传统产后访视的优劣。现报告如下。
资料与方法
选取3个社区60例产妇作为试验组, 采取社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式;另3个社区60例产妇作为对照组, 采取传统产后访视。两组产妇在年龄、孕周、孕次、文化程度、手术方式、麻醉方式方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
方法: (1) 对照组采取传统产后访视。对于产妇进行访视的主要内容包括:产妇出院后3 d、产后第14天、产后第28天, 对产妇及婴儿进行上门访视, 了解产妇一般状况, 包括精神、饮食、睡眠、大小便等, 并测量血压及体温;检查产妇宫底高度、子宫硬度及有无压痛, 会阴伤口 (或腹部伤口) 愈合情况, 观察恶露的量及性状;了解乳汁分泌情况, 指导产妇合理营养、正确哺乳。观察哺乳姿势及婴儿吸吮。检查乳头有无皲裂, 乳房有无红肿、硬结、乳腺管是否通畅, 鼓励母乳喂养3~6个月。指导产褥期卫生, 告知产后健康体检, 防治产后并发症, 指导避孕方法。 (2) 试验组采取社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式。由团队助手完成实验组与对照组个人登记表的填写, 并负责随访记录, 建立个人健康档案, 由团队长向试验对象解释说明签约意义与内容, 与试验组成员签订家庭医师协议, 并发放签约卡[1,2]。持签约卡者享有以下服务:成为社区健康护士优先访视对象;母亲及婴儿免费体格检查;妇幼保健医生免费上门问诊2次, 评估产妇及新生儿的身体状况、精神心理状况及家庭环境条件;免费健康教育和技能指导;安排必要的治疗, 预约本中心及上级医院的预约挂号服务。另外, 对持签约卡者进行婴儿护理与母亲健康支持两方面的健康教育, 如母乳喂养和配方奶喂养的比较, 新生儿脐部护理及皮肤护理, 新生儿安全知识, 母亲营养、恶露和手术切口的护理, 母亲活动的指导及产后抑郁的克服。同时, 依照早期发现-针对危险因素-实施心理干预的思路开展产后抑郁的预防干预。根据产妇的自身情况进行心理疏导和心理安慰, 避免强烈的精神刺激[3]。
评价方法:采用临床指标:心理评分 (主要考察产后抑郁, 采用Edinburgh产后抑郁量表评分) 以及产妇满意度调查。护理人员在填写调查表时要有耐心, 逐项读给受调查者听, 当场发放, 当场收回。分别发放问卷60份, 收回有效问卷60份, 构建统计学模型分析试验组与对照组的差异。
统计学方法:对所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
两组产后抑郁发生率试验组产后抑郁发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
两组产妇的满意度情况试验组满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
社区产妇家庭医生签约服务健康管理中, 更注重心理干预, 尽力让产妇保持心情愉快, 多听些轻音乐, 学会自我放松。社区护士和医生适当的和产妇直接交谈, 正面探讨所存在的问题, 共同商讨问题的解决办法。对于母亲角色仍有不适应者, 出现家庭问题者, 尽量与其沟通、解决。这种健康管理可以更便捷、流畅地为产妇提供宣教、指导、访视、治疗等服务, 能保证服务次数、时间, 便于组织、协调, 更利于产后抑郁的预防干预[4]。
家庭医生签约服务健康管理模式身心并重, 产妇和家属感受度高, 接受度高, 满意度更高。因此, 社区产妇家庭医生签约服务健康管理模式优与传统产后访视模式。
参考文献
[1]吴欢云, 张伟东, 吴菁, 等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学, 2014, 17 (1) :22-24.
[2]吴燕, 赵燕萍, 黄晓霞, 等.家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学, 2015, (13) :1504-1509.
[3]王玲, 万黎, 颜婧, 等.社区家庭医生服务模式预防婴儿营养性贫血的效果观察[J].中国现代医生, 2014, 52 (7) :130-131.
关键词：家庭医生签约制度；医患矛盾；博弈论
一、家庭医生签约制度的含义
家庭医生签约制度是指通过签约合同的方式，使每一户家庭或者每一位居民都与一位具备家庭医生资格的全科医生建立长期稳定的医疗服务关系，它不仅仅包括疾病的诊治，更是一份全方位、全过程的健康护理契约。家庭医生签约制度是医疗行业分级诊疗制度的基础。家庭医生是基层首诊职能的承担者，负责签约居民日常疾病发生时的初次诊断，如需进一步诊疗，再由家庭医生联系上级医院进行转诊。这种分级模式能提高基层医疗卫生资源的利用率，促进医疗资源的均衡配置。
家庭医生签约制度的实施可以实现患者分流，不仅能减轻大医院的就诊压力、给患者提供便利，也能促进基层医疗服务水平的不断提高。
二、家庭医生签约制度能够解决医患矛盾中的道德风险
医患双方的信息不对称性所引发的道德风险使得医患矛盾时有发生。医生的道德风险主要体现为“诱导需求”，即通过“大处方”等措施诱导患者进行不必要的医疗项目，从中获利。医患双方的行为可以看做一次性不完全信息动态博弈，正是因为一次性博弈和信息不对称的原因，才使得医生在博弈中始终处于优势一方。
基于博弈论，下面将具体分析医患矛盾的产生原因和家庭医生签约制度形成的重复博弈优势。现假设只有医生和患者两方博弈，医生可以选择尽责和不尽责，患者面对医生提供的医疗服务，也只有配合和不配合两种选择。建立得益矩阵如表1，可以得到四种策略决策。假设患者接受治疗的费用为C，C也构成医生诊治的工资收入；患者接受医疗诊治获得的健康收益为R，若选择不配合而不接受医疗服务，那么他将承受A的疾病痛苦（假设能量化）。医生尽责时所要消耗的各项成本为B1，不尽责时的成本为B2，B1>B2，并且医生尽职时患者可以获得额外收益为P，而医生不尽责时医生可以获得额外收益（包括精力智力资源的节约和额外利益如商业回扣的获得）为Q。根据以上假设，得益矩阵如下：
利用划线法比较各项决策的优劣。当医生选择尽责时，患者配合时所获的收益为R+P-C，将其与不配合时的-A比较，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治疗之后的收益为正，则一定有上述结论。这一结果是确定的，接受治疗之后患者的健康收益大大增加，这也是患者寻医的根本目的，否则医患关系便不会发生。当医生选择不尽责的情况下，患者接受医疗诊治同样有健康状况改善的收益，一般情况下，也一定有R-C>-A。除非当医生不尽责时患者获得的健康收益极低，造成患者就诊的纯损失，这种损失甚至大于因疾病带来的痛苦，即R-C<-A，此时患者选择不配合治疗，那么医患关系就此终止，不再属于分析范围。这也便是这一动态博弈中患者为何始终处于被动地位的根本原因。
再看当患者选择配合的情况下，医生会如何选择呢？很明显，由于B1>B2以及Q>0的前提条件，医生会选择不尽责，此时他不仅还能够获得与尽责时同样的收益，还能节约精力、智力成本，甚至获得额外的收益。所以最后的纳什均衡决策为：医生，患者（不尽责，配合）。在这种行为决策之下，医生会将不尽责作为工作常态，而患者始终处于被动不利地位。
而签约医生制度通过合同规定双方的权利义务关系，实际上它将医患关系的单次博弈转化为长期的重复博弈，能够有效地缓解医患双方的信息不对称性，减少道德风险行为的发生。由于多次博弈，患者可以根据上一次博弈中医生的决策随时调整自身的行为，能够促进双方博弈地位的平等化。并且长期交流使得医生的尽责与否能够更容易被察觉，患者的健康也能够得到全方位的保障。具体来说，患者在第一次博弈时会采用触发策略，如果医生也采取触发策略，那么这种相互妥协就会长期持续下去，双方都能从中受益，一旦医生违背触发策略，那么患者可以在下一次博弈中采取报复行为，或者直接退出博弈，这将使医生无法获得预期收益，显然这是一种非最优的选择，甚至两败俱伤。另外，签约医生实际上是病患信息的“收发室”，双方基本不存在直接的金钱往来，医疗费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道承担，并且通过“患者自付比例”指标限制家庭医生开具《国家基本药物目录》之外的药物，这能够有效断绝医生寻求额外收入的途径，能够进一步规范医生的行为，促进医患关系走上正轨。可见，“合作博弈”才是未来医患关系发展的方向。
三、制度实施背景与困境
2015年11月25日，备受关注的《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》突破性提出：“到2020年，力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。”政策一经发布就遭遇社会各方的激烈讨论与质疑，从试点结果看，家庭医生制度的实施尚存在较多问题，要在五年内完成改革可谓“任务艰巨”。
家庭医生制度在欧美国家已经十分成熟与普遍。比如英国，超过90%的居民受到社区全科医生24小时的医疗保健服务，除急诊外，均由家庭医生进行转诊。在美国，除上所论，还建立起周密的家庭医生培养制度、市场准入制度和7年一周期的全部家庭医生考核制度，一系列的配套措施相当完善。
该制度在中国的实践最早追溯到2012年在上海市17个区县的试点。根据上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心2012年10月至2013年7月的改革数据报告来看，改革成效较为显著。在9个月的实践中，家庭医生签约服务的覆盖率达到42.99%，家庭医生工作满意率达97.25%。几年来，制度红利不断延伸，为全国范围内的基本医疗服务改革提供了宝贵的经验与借鉴。但随着试点范围的不断扩大以及各个试点地区的差别经济基础，家庭医生制度的实施困境也逐渐显现，主要可以概括为：（1）资金支持匮乏。签约后，工作量大大增加，而家庭医生的收入依然受限于绩效工资，财政也尚未进行统一补贴或专项资金支持，使得有些试点地区出现“徒增工作量不见工资涨”的情况，影响签约医生的积极性。（2）社区医疗卫生资源短缺。家庭医生的工作以社区卫生服务资源为基础，随着签约量增加，基层医疗卫生资源的短缺状况愈发严重。比如《目录》中规定的药物，并不能完全在社区医疗中满足，这将直接导致患者对家庭医生诊治能力的质疑，给本身就备受争议的家庭医生“社会信任度”的获取增添阻碍。（3）全科医生人数缺口大，水平低，建立长效的培养制度势在必行。当前的签约医生大多由社区医生转变而来，只改形式而不变内容，民众笑称“只签不约”，导致家庭医生签约制度改革成为一纸空文。（4）配套制度和法律法规的缺失。家庭医生尚无专门的法律保护，难以应对频繁出现的医患冲突与诉讼风险，导致群体积极性不高。
可見，家庭医生签约制度的推进绝不应当是制度“独行侠”，配套措施的辅助与完善显得尤为重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否显得急功近利？改革步伐加快的同时更应该注重政策的充实度与可行性，才能避免“空壳制度”现象的发生。只有在明确现存问题、制定正确方向的基础上，政策的落实才能真正找到光明出路。
参考文献：
[1] 吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013（28）.
1、完成任务情况（201615%，201710%，其中重点人群均要占签约的30%），查看网上信息数据。协议履行情况（是否录入）
2、如任务已完成，查看纸质协议书是否完善、是否和网上签约内容一致。（各村室要有纸质协议书和签约人员电子版的存档）
3、收费情况，要有纸质版存档每月汇总上报卫生院（需缴费的写明金额、签约类型、对象户签字；贫困户等在备注栏注明），4、查看协议履行情况（是否和协议中规定的服务内容一致）：电话查实、上门访问。（各村室必须留存签约服务访视单，每个对象户一份，详细记录访视内容、时间、次数并有双方签字为证）
根据省、市、县文件精神和会议要求，结合我镇签约服务工作实际情况，现调整XX镇家庭医生签约服务实施方案。
一、指导思想
深入学习贯彻党的十九大精神，以健康XX建设为统领，以提高农村居民健康为宗旨，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，充分发挥家庭医生的主观能动性，促进分级诊疗制度的落实，努力开创全镇基层医疗卫生工作新局面。
二、加强组织领导
家庭医生签约服务，由政府牵头，各村（社区）明确职能分工，为把此项工作落到实处，村（社区）书记要亲自挂帅并建立家庭医生签约服务工作领导小组，充分发挥村卫生室工作人员的作用，落实相应的工作机制，确保签约工作落实到位，现成立XX镇家庭医生签约服务工作领导小组。
组
长：XX
副镇长
副组长：XX
XX镇卫生院院长
XX
XX卫生院院长
成 员：XX
XX村党总支书记
XX
XX村党总支书记
XX
XX社区会党总支书记、XX村党总支书记
XX
XX村党总支副书记（主持工作）
领导小组下设办公室，XX镇卫生院XX同志任主任。电话：XX.三、工作目标
2020年全镇各村必须深入推进家庭医生签约服务工作，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群覆盖率达到65%以上，特殊人群（农村建档立卡低收入人口、城镇低保人群、残疾人、计划生育特殊家庭）全覆盖，个性化签约覆盖率达到15%以上，四、调整实施方案
个性化服务内容，以老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者、妇女儿童等健康需求较为迫切的人群为重点，积极开展个性化签约服务，制定10种个性化服务包，明确服务项目清单，服务标准、服务价格和服务规范，开展个性化健康评估，给予针对性健康指导，实施全程管理。对个性化服务包中的可报销费用由医保基金按照50%比例（补偿标准不超过100元/人），剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%。
五、落实工作责任
各村充分发挥党员班干部因势利导，为家庭医生签约服务提供便利条件。2020年家庭医生签约服务工作纳入村委会目标考核，并对签约进度、签约有效性进行督导，村组班干部、党员要带头主动签约，发挥模范带头作用，同时要教育引导村民主动签约，动员外出务工人员为留守儿童购买个性化服务包；由村卫生室全过程管理。根据需要安排转诊、择医路径及专家选择、预约挂号、病情跟踪随访等健康管理综合服务，确保家医签约服务工作圆满完成。
附件：
XX镇家庭医生签约服务任务分解表
单位
总人口
常住人口签约数
个性化签约数
XX村
3300
1155
528
XX村
3200
1120
512
XX村
2815
985
450
XX村
2642
925
423
XX村
2667
933
426
XX村
2585
903
414
XX村
2686
940
430
XX村
2809
983
450
XX村
930
325
150
XX村
1242
434
200
XX村
2581
903
413
XX村
3855
1350
617
XX村
1592
557
255
XX居委会
3070
1074
492
XX村
2332
816
373
XX社区
2071
725
331
XX村
1540
539
246
XX村
3880
1358
524
XX村
3067
1073
491
XX村
4281
1498
684
合计
53145
18600
2010年12月19日，吉林省现代农业综合服务中心项目建设签约仪式在长春举行，副省长王守臣、省政协副主席林炎志、省政府副秘书长刘延春、李福升，省委统战部副部长冀生、省农委主任任克军、长春市副市长陈巳、省农委副主任于文波、吴晓光，监察专员王峻岩、省农委副主任于强，吉林省农村信用社副主任刘玉峰，吉林省花卉蔬菜研究院院长张志英出席签约仪式，省农委相关处室及事业单位领导参加签约仪式。省农委副主任吴晓光主持签约仪式。
签约仪式上，省农委主任任克军在致辞中强调：吉林省现代农业综合服务中心项目建设总投资2亿元人民币，建筑面积45000平方米，工期历时2年，项目建成以后将实现农产品质量检测检验，农作物病虫害防控，农业信息化和农民职业教育培训等，达到一体化服务及办公的目的，将改变我省农业服务功能单一，人员分散，设施老化，体系不健全的局面，将进一步提升我省农产品质量安全检测能力和水平，为开拓国际市场，提高农业综合生产能力，确保国家粮食安全，促进粮食增产、农业增效、农民增收发挥更大的作用。
省农委主任任克军、吉林省花卉蔬菜研究院院长张志英、吉林大正建设集团董事长王远征代表合作方签定项目合作协议书。（省农委办公室 供稿）
1 对象与方法
1.1 调查对象
上海市浦东新区惠南镇黄路居委、黄路村、塘路村与笔者签约的60岁以上社区居民, 接受体检者1110人, 其中男486人, 女624人;年龄60~94岁, 平均 (69±8.3) 岁。其中60~69岁667人 (60.1%) , 70~79岁3 1 1人 (2 8.0%) , 8 0岁以上1 3 2人 (1 1.9%) 。
1.2 检查方法
采用ALOK A-P6型超声诊断仪, 凸阵探头, 频率3.5Hz行常规腹部检查。受检者前晚不进油腻食物, 清晨空腹, 取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位, 按常规B超检查方法对肝、胆、脾、胰、肾、肝内外胆管进行检查。
2 检查结果
2.1 异常检查情况
1110人中检出异常638例 (57.5%) , 其中男248例, 女390例;检出1种异常437例 (68.5%) , 两种异常169例 (26.5%) , 3种及以上异常32例 (5.0%) 。异常情况:脂肪肝29 0例 (2 6.1%) , 肾囊肿1 39例 (1 2.5%) , 肝囊肿1 1 0例 (9.9%) , 胆结石1 0 2例 (9.2%) , 胆囊切除术后91例 (8.2%) , 血吸虫性肝损害37例 (3.3%) , 胆囊息肉2 3例 (2.1%) , 胆总管扩张1 8例 (1.6%) , 肝血管瘤、肾结石各16例 (各1.4%) , 脾大9例 (0.8%) , 肾切除5例 (0.5%) , 肾错构瘤、肾积水各4例 (各0.4%) , 肝占位、脾脏囊肿各3例 (各0.3%) , 肝硬化、胆囊炎各2例 (各0.2%) , 肾萎缩1例 (0.1%) 。
2.2不同年龄间异常检出情况
60~69岁检出异常38 2例 (57.3%, 382/667) , 70~79岁检出异常171例 (55.0%, 1 7 1/3 1 1) , ≥8 0岁检出异常8 5例 (6 4.4%, 8 5/1 3 2) 。
3 讨论
本次调查表明, 家庭医生签约的60岁以上社区居民中, B超检查异常率57.5%, 女性异常检出率 (62.5%, 390/624) 略高于男性 (51.0%, 248/486) , 不同年龄段间异常检出率接近。
3.1 脂肪肝
本次调查中脂肪肝检出率最高 (2 6.1%) , 脂肪肝是脂肪代谢紊乱性疾病, 与多种代谢性疾病密切相关, 是慢性丙氨酸氨基转移酶升高的主要原因。长期大量饮酒、高脂饮食、缺乏运动、代谢紊乱等, 导致脂肪在肝脏内过度沉积所致。
3.2 肾囊肿
本组肾囊肿检出率12.5%, 与周春红[1]报道肾囊肿检出率12.8%基本一致。发病原因一般认为是肾脏的退行性病变, 肾囊肿增大使囊内压力升高压迫囊壁和肾实质, 使肾脏释放肾素增加, 引起血压升高, 可以认为肾囊肿是高血压的危险因素之一。
3.3 肝囊肿
本组肝囊肿检出率9.9%, 发病原因与肾囊肿相似。肝囊肿若数量众多或体积巨大, 可引起肝功能损害, 需积极治疗。
3.4 胆道系统疾病
本组胆道系统异常检出率较高, 包括胆结石、胆囊切除术后、胆囊息肉。胆结石是最常见的胆道疾病, 发病原因包括性别、年龄、体质、遗传、饮食、胆固醇水平异常、胆囊功能异常、脂质代谢异常、细菌感染等[2]。本组胆囊切除术后91例大部分是由于胆结石发病而手术切除胆囊。
3.5 血吸虫性肝脏
本组中血吸虫性肝脏检出原因是本地区属于典型的江南水乡特征, 河流众多、水网密集, 新中国成立前后血吸虫肆虐, 农村感染人数众多, 部分未得到积极治疗。现检出率3.3%, 大部分无明显症状, 但远期情况需长期随访。
3.6 肾结石
本组肾结石检出率1.4%, 肾结石是泌尿系统较常见的疾病, 可引起尿路梗阻、肾积水, 肾盂、输尿管平滑肌强烈收缩导致肾绞痛, 长期影响肾功能, 对无症状的肾结石病例需引起重视, 目前需随访。
3.7 肿瘤
肿瘤初期无明显症状, 既往体检也曾发现多例。本次体检发现肝脏占位3例, 后经复查、手术证实为肝脏恶性肿瘤。可见体检中B超检查对肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义。
家庭医生责任制服务是社会卫生服务模式的发展趋势[3]。我中心3年来有条不紊地开展各项工作, 其中为60岁以上签约老年人进行健康体检是重要内容之一。B超检查经济、简便、安全、无创伤, 可发现无症状和隐匿的疾患。本文体检结果显示, 我区签约老年人健康状况不容乐观, 尤其是脂肪肝、肾囊肿、肝囊肿、胆道系统疾病检出率明显高于其他疾病, 对其防治应为重中之重。
在开展全科医生家庭责任制过程中, 家庭医生责任重大, 需做好以下几点:①提高社区老年居民的签约率, 使其得到有效的健康管理。②做好健康宣教, 对疾病的预防、治疗进行讲解, 提高居民对疾病的认识。③做好膳食和生活方式指导。不良的饮食习惯和生活方式可导致各种明显疾病的发生, 指导居民不吸烟、适量饮酒, 按照膳食金字塔的要求合理饮食, 保证睡眠充足。④运动指导。适当的运动是慢性疾病康复的有效措施, 积极要求社区居民开展体育活动, 如慢跑、广场舞、广播操、太极拳等。⑤治疗指导。对已患病老年人进行治疗方面指导, 提高依从性, 包括药物指导、各种指标复查, 根据不同情况调整治疗方案。
参考文献
[1]周春红.社区老年人上腹部B超体检结果分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (34) :51.
[2]王文栋, 王红, 邓为民, 等.胆结石的成因及中西药预防的研究进展[J].临床合理用药杂志, 2015, 8 (4A) :174.
六枝特区卫生和计划生育局
2018年6月29日
尊敬的各位领导、专家们：
根据安排，现将六枝特区家庭医生签约服务工作向各位领导和专家作简要汇报，不当之处，敬请批评指正。
六枝特区自2016年启动家庭医生签约试点工作以来，始终得到党中央、省委、市委和各级卫计部门的亲切关怀和高度重视。为进一步健全医疗卫生服务体制机制，传递以签约服务促进健康管理的理念和思路，把家庭医生签约服务工作抓得更规范、更扎实，让群众不出家门就能享受更优质、安全、高效、经济和便捷的医疗服务和差异化政策。
一、基本情况
六枝特区现有医疗卫生机构335个，批准编制床位数3593张，开放床位2707张，卫生技术人员2407人，执业（助理）医师944人，执业护士1509人。每千人执业（助理）医师1.87人，每千人执业护士2.99人,每千人卫生技术人员4.77人，每千人床位数5.37张。截至目前，全区家庭医生共签约20.57万人，签约率41.02%；其中建档立卡农村贫困人口签约107303人（总建档立卡农村贫困人口127995人，整户外出和死亡人口20692人），签约率100%，纳入计划生育家庭特别扶
助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻签约163人，签约率100%，重点人群签约87772人，签约率为60.01%，其中高血压病签约19896人，签约率56.25%；糖尿病病人签约6355人，签约率55.95%；65岁以上老年人签约27025人，签约率54.9%，严重精神障碍患者签约1420人，签约率72.15%，肺结核患者签约270人，签约率87.38%，0--6岁儿童签约25175人，签约率54.6%，孕产妇签约1045人，签约率64.11%。
二、主要做法
（一）强化组织保障，增强服务动力。按照“做实签约、夯实服务、健全机制”的工作原则，以签约为主要任务，以服务为主要目的，组建由特区政府分管副区长任组长，卫计等有关部门负责人为成员的工作领导小组，健全家庭医生签约服务体制机制，从经费保障、绩效考核、激励机制、技术支撑等方面增强家庭医生签约服务动力，完善服务模式，形成“小病不出村，常见病、多发病不出乡，大病不出县，康复回基层”的就医格局。
（二）聚焦重点人群，创新健康服务理念。通过建立“分层分类、点面结合”的签约服务模式，在家庭医生签约团队中配备县、乡、村三级全科、公卫、护士、村医等医务人员，鼓励县级退休医师、药师、健康管理师、心理咨询师等加入团队参与开展家庭医生签约服务，有效满足居民不同层次的服务需求，确保签约服务工作做细做实。
一是遵循分类服务、循序渐进的原则，根据不同人群的健康需求以及家庭的自然属性，将社区居民分为四类。一类是建档立卡贫困人群。二类是65岁以上的老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点服务对象；三类即是二类人群的家庭成员；四类即除去一、二、三类的其他普通人群。对于一、二类人群，实施“三对一”签约、“一对一”重点服务，确保责任到人，优先解决医疗需求；对于三类人群，按网格分区，责任包干，做好慢病筛查管理。
二是根据健康家庭、高危家庭、慢病家庭、残疾家庭等不同类型，成立21个家庭医生工作小组，制定《家庭医生工作手册》《家庭医生管理手册》，采取集中签约、就诊签约、上门服务签约、手机APP签约等方式，为因病致贫、因病返贫的签约家庭提供全覆盖、全方位、全生命周期的健康管理服务。结合残疾人康复、流动人口服务等工作，开展家庭医生进社区活动，在人流量较大的小区建立“家庭医生工作室”，目前，已加入家庭医生团队的医务人员达1093名。同时，订制家庭医生签约服务爱心联系卡张贴于签约家庭醒目处，实行家庭医生电话24小时对签约居民开放，确保签约对象第一时间联系到家庭医生，并获得帮助和指导。
三是精心设计培训项目，加大临床技能系列培训，由区域医共体龙头医院有针对性地开展常见病诊治、高血压、糖尿病、冠心病和呼吸系统疾病等培训，提升乡村两级业务能力。
（三）深化医共体建设，增强服务内生动力
一是将医共体成员单位工资、绩效交由医共体理事会统一管理，采取“68%基本工资+32%绩效工资+年终目标考核奖”的方式，由龙头医院统一考核发放。将基层医疗卫生机构本年度公共卫生、医疗业务等收支结余的60%作为年终目标考核奖励基金，30%作为事业基金用于医院发展，10%作为风险基金，有效提升了医务人员签约服务工作积极性和主动性。
二是将DRGs（疾病诊断相关分组）支付方式和新农合总额预付相结合。将新农合基金按当年全市新农合基金平均使用比例进行总额预算及支付，按照“超支不补、结余留用、逐月预拨、年终决算”的原则，打包交由两家龙头医院统筹管理，结余资金由区乡村三级医疗卫生机构按6:3:1比例进行分配，进而提高县、乡、村三级医务人员待遇，充分调动工作积极性。既合理有效使用医保基金，又节约了医疗资源，同时减轻群众看病就医负担，达到医疗、医保、患者三方共享改革发展成果的目的。
三是改革创新用药机制，确保群众就诊便利。对于服务依从性好、病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具1-2个月药量，采取有效措施对签约居民进行用药后的跟踪随访，在保证医疗安全与效果的基础上，减轻患者往返就医负担。经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中相同的药品
（包括社区本地药库中没有的非基本药品），有效实现慢性病用药“长处方”及处方延伸。
四是实施两个“1+1+1”模式，提高签约服务质量和水平。一方面，实行一名县级医生带一名乡镇、社区医生，一名乡镇、社区医生带一名村医的“1+1+1”模式，确保签约家庭医生医德医风良性发展，增强群众信任度和满意度。另一方面，实行县、乡、村医疗机构上下转诊的“1+1+1”模式，有效盘活基层医疗资源，三级医生在服务过程中如发现患有重大疾病或经济困难的家庭，可在第一时间开通绿色通道，依据病情转诊至县、乡两级医院。大病患者在县级医院诊治后，下转至乡镇卫生院进行康复治疗，出院后由村卫生室做好跟踪随访。
（四）依托大数据平台，实现公共卫生与医疗业务有机融合
一是创新优质资源共享。以信息化为载体，建立影像、检验、心电、视频等县级“远程会诊中心”和全民健康信息平台，使签约居民在家门口的基层医疗卫生机构可享受到上级医院专家的远程诊疗服务。二是畅通技术通道。建立连接省、市、县级医院和基层医疗卫生机构的双向转诊平台，完善转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。搭建医生与居民互动交流管理平台，逐步实现家庭医生签约手机APP与PC端签约系统无缝对接，有效提供医患沟通、随访管理、转诊管理、健康管理等电子化服务。三是全面开展预约挂号、健康教育、数据管理、满意度调查等服务，确保管理者、团队负责人及时掌握最新动态，精准指导签约团队开展工作。四是以全民健康信息平台为载体，推进公共卫生与医疗业务有机融合，在龙头医院和民营医院创新开设健康管理中心，开展公共卫生工作，实现数据共享和对全民健康信息进行动态分析管理，减轻基层医疗卫生机构工作量，降低公共卫生工作成本，开启全区卫生健康工作新局面。
三、取得的成效
（一）通过深化医共体建设，形成了县、乡、村“上下一条心、权责一家人、管理一张网、服务一体化”的工作格局，以县级医务骨干下沉到乡镇卫生院任职为中转站，及时为有需求的签约群众提供服务，进一步提高了家庭医生服务质量和水平。群众看病就医更安心、舒心、放心，真正实现让群众少得病、防未病，达到“少付费、少跑路、治好病”的目的。2017年，银壶社区卫生服务中心荣获“全国优秀家庭医生签约团队、全国优质卫生服务中心”两个荣誉称号。
（二）通过在龙头医院和民营医疗机构设置健康管理中心，对公共卫生项目及签约内容进行全方位的健康管理服务，有效减轻基层公共卫生工作负担，节省大量的人力物力。
（三）多渠道加大家庭医生签约服务宣传，提高群众签约知晓率。各乡（镇、社区）通过设立宣传栏、印制宣传折页、宣传单、滚动播放LED、乡村“组组响”等方式宣传家庭医生
签约服务内容，特别是乡村“组组响”，事先录制家庭医生签约服务项目和内容，在早、中、晚的茶余饭后播放，提高群众签约知晓率，群众由被动签约变主动签约。
四、存在的问题
一是家庭签约医生和全科医生数量不足，信息化建设亟待完善，且外出务工人员较多，家庭留守人员多为老年人和儿童，信息沟通不畅，影响签约服务质量。二是偏远地区交通条件受限，履约成本过高，加上群众对家庭医生签约服务认识不足，影响履约率。三是由于各地对家庭医生签约服务经费投入不一，目前我区家庭医生签约服务经费是从基本公共卫生服务经费里列支，家庭医生签约积极性不高。
五、下步工作打算
一是加快完善以居民健康卡为基础的家庭医生签约服务平台，全面开展“引进一批、提高一批、回来一批、下沉一批、利用一批”五大基层人才提升行动。完善基层绩效分配、签约服务收费、医保基金支持等政策，对常见慢性病（如：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、血脂异常、骨质疏松症等）实施规范化管理，对签约居民健康档案实行动态管理，提供双向转诊和预约服务，追访转诊结果。充分发挥各区、街道、居委会的协同作用，细化考核指标，将有序诊疗、重点人群管理、普通签约居民管理、慢病患者家庭签约管理质量、控费、签约服务知晓率和满意度等纳入考核体系，委托第三方定期进行签约服
务满意度测评，激励与考核挂钩，保证签约服务质量。
二是构建不同层次的服务需求。按照“家庭服务与个体服务相结合、劳务服务与检查项目相结合、病情监测与并发症监测项目相结合”的原则，形成不向群众收费的基础包和按服务项目确定价格的个性化服务包。根据家庭重点成员对健康的需求，由服务对象按照“知情、自愿、自费”的原则自行选择个性化服务包，针对存在健康问题、需求较多、有对应个性化服务包的对象进行重点宣传，不盲目推介。
三是加强居民健康管理和慢病防控工作。充分发挥乡村医生作为居民健康“守门人”职责，夯实分级诊疗基础，引导居民合理就诊，加强对重点人群的健康管理服务，让居民“不生病、晚生病、生小病”。
各位领导，我们的工作虽然取得一定成效，但离国家、省、市的要求还有一定差距，离人民群众不断增长的健康需求还有一些距离。下一步我们将以此次督导为契机，进一步探索家庭医生签约服务新格局，为人民群众提供便捷、可及、优质的家庭医生签约服务，保障人民群众健康，为医疗健康精准脱贫工作打下坚实的基础。
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