重症监护室学习心得（精选11篇）
王小岚
承蒙领导安排，2013年7月、9月，我分别到北京协和医学院护理学院、新乡医学院一附院进行了重症医学专科护士理论培训、临床实习。非常感谢医院能给我到外面学习的机会，让我更加了解自己、充实自己、证明自己、让我在短时间内学到系统的专业知识，收获了友谊。这些都得益于医院领导和同事们对我的关心和支持。培训实习期间，我本着虚心请教，认真学习，勤奋工作的态度，受到了院校同学老师及科室同志的一致好评。通过专项进修，我的护理理论知识和临床护理技能都得到了提高。“它山之石可以攻玉” 现将两次培训实习情况做一介绍，以便学以致用、拾遗补缺，总结经验，改进工作，把理论知识运用到自己的工作实际中去，提高整体管理水平，以达到更好地提升护理质量服务于人民群众之最终目的。
一、北京协和医学院护理学院培训及新乡医学院一附院概况
北京协和医学院护理学院培训概况：
为贯彻落实“万名护理人才培训项目——优质护理‘院帮院’帮扶项目”工作，加强县级医院临床专科护理骨干的培养，受国家卫生计生委医政医管局委托，由中华护理学会承担县级医院专科护士培训工作。专科培训包括重症监护、肿瘤、血液净化、手术室、急诊急救5个专业，县级医院重症监护专科护士培训班于7月23-29日在北京协和护理学院首先举行，来自全国189名县级医院重症监护病房的护士到会。23日上午举行了培训班开幕式，出席开幕式的领导有国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处李大川处长、孟莉，中华护理学会李秀华理事长，中华护理学会危重症专业委员会主任委员、北京阜外心血管医院护理部李庆印主任，中华护理学会危重症专业委员会王丽华副主任委员主持开幕式。
中华护理学会危重症专业委员会主任委员、阜外医院护理部李庆印主任在致词中说，非常高兴看到大家跟我们一起共同学习和探讨ICU领域中临床护理知识和专业领域知识。国家卫生和计划生育委员会在2011年12月启动“万名护理人才培训项目”，它的意义所在，第一是县医院的改革，我们从重硬件管理转为重服务方面来提升护理服务能力。其次，整个县级医院ICU的发展和县医院的发展所缺的是护理人才的培养以及临床技能型的护士，这不是一个简单的培训班，而是能让我们看到危重症领域在未来的深入、广泛的发展，具有重要意义。在2012年举办第一期培训班后，广泛听取了学员的意见。在国家卫生计生委、中华护理学会和危重症专业全体委员的大力支持下，对今年的课程进行了修改和完善，使我们的这次培训更加适合整个医疗形式和县级医院的需求。第三，这次理论培训时间虽然只有一周，但这个课程是我们不断修改完善，为适应大家的发展和工作背景而设计完成的，希望大家认真学习。回到各省级医院进行临床实习过程中，希望大家与带教老师多交流，将理论知识更好运用于实践中。希望大家在理论课学习和临床实践的过程中，遵守各个医院和学校规章制度和要求，尊重病人，严格按照要求去操作。
开幕式结束后，国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处孟莉向学员做了“实施优质护理重在体现专业内涵”的专题讲座，让广大县级护士对国家护理改革的政策、方向和具体实施过程进行了明确的认识，同时也希望广大学员回到工作岗位后，在提升医院及当地专科技术发展的同时，推动优质护理工作的广泛开展。在6天的专科理论培训中，来自阜外心血管医院、三博脑科医院、北京协和医院、中日友好医院等医院的重症监护专业委员会的专家、主任为学员进行了授课。内容包括危重症护理总论、ICU护理质量管理、安全管理、感染控制等，使学员对专业知识有了系统的学习和理解。学习班还安排了半天的心肺复苏操作练习，将理论知识与实际操作良好结合，让学员们收获颇丰。28日下午进行了理论考核，于29日圆满结束了一周的学习。
新乡医学院一附院概况
新乡医学院第一附属医院始建于1896年，前身是英属加拿大人开办的基督教博济医院，1982年易名为新乡医学院第一附属医院，先后被评为 “爱婴医院”、“河南省双十佳医院”、“省级文明单位”、“河南省卫生先进集体”、“全国百姓放心示范医院”、两次荣获“全国卫生系统先进单位”称号。
医院占地182亩，建筑面积26.7万平方米，核定床位2800张，临床、医技科室62个。其中国家级重点专科1个，河南省重点学科2个，河南省医学重点学科3个，河南省重点培育学科6个，河南省重点中医专科1个，硕士学位授予点11个；河南省医学重点实验室1个（神经病学实验室）；设有博士后科研工作站和神经病学研究所。全院在职职工2566余人,其中高级专业技术人员300余名，在职博士、硕士240人。2006年成为全国首批在医院建立博士后科研工作站的单位。2007年完成中国大陆首例全过程清醒状态下功能区脑肿瘤切除手术。与加拿大多伦多大学、美国哈佛大学等建立了长期合作关系。近年来，医院投资新建了病房大楼、胸科楼、影像楼、妇幼楼,门诊大楼等，筹建中的综合病房楼于2012年正式施工；斥巨资购进3.0T高场强核磁共振（MRI）、320排螺旋CT、大型平板DSA、PET—CT、TTM等大型高精尖设备。医院建有豫北地区规模最大的急救中心和CCU、ICU、NICU、PICU等急救网络体系。
一、主要学习体会
理论培训授课老师教学能力非常强，学习后开拓视野、转变了观念，以后多让同志们参加。新乡医学院实习后 感觉有以下几点非常好：
1、规范、各种资料登记本从封面到内容一致，全医院同意使用表格，包括业务学习本、三基培训本、公休 座谈会登记本，护士长工作手册、护理人员业务学习登记本等都是统一的规范的。
2、护士分层级培训到位：科室护士层级划分明确。专门有一个带教班，负责对低年资护士轮转护士、进修实习人员进行培训；有培训计划，出科室有考勤。N0、N1级每月两次理论每年达24进行理论学时，每月进行理论技能考试一次。N2级每月一次理论培训，每年达12学时，每月进行理论、技能考试一次。N3、N4级，每两月一次理论培训，每年达6学时，每四个月进行理论、技能考试一次。
3、物品管理到位，标示清楚。治疗室物品柜、物品摆放整齐，标示清楚，治疗台抽屉高危药品标示清楚。精神类、麻醉类药品单独一个抽屉枷锁保管，有基数登记，有使用登记，治疗班上班打扫卫生室，保持治疗室清洁。
4、仪器清洁保养到位。每个仪器上都贴有责任人的名字，大致呼吸机，小至注射泵，助理班每周二、周四、周六对使用中的仪器，未使用的仪器进行表面清洁、保养，主动清洁意识强。
5、优质护理服务到位：助理班一三五负责对所有的住院病人基础护理，病情允许的情况下为病人洗头、洗脚、剪指甲。
6、床头交接班执行的比较好。参加床头交接班的护士 不只是交班者，接班者、护士长。要求白班都参与 床头交接班，都要对病区的所有患者的病情掌握，所有人站在病人的床尾按照七知道进行交接。包括辅助检查的阳性结果，血气分析结果，然后再从病人头部交接到脚，包括各种管道的标示，日期，皮肤，特别是容易发生压疮的部位，枕部、脚跟。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取本院2014年1月‐2015年7月儿童重症监护室收治的40例机械通气患者作为研究对象,所有患者均出现脓性呼吸道分泌物,通过细菌培养,可发现呼吸道病原菌,患者肺部出现浸润病灶。将所有患者随机分为对照组和观察组,每组各20例。对照组男11例,女9例;年龄3~14岁,平均(8.27±1.35)岁;重度颅脑损伤患者3例,肺部疾病患者8例,失血性休克患者4例,呼吸和心跳骤停复苏患者2例,其他疾病患者3例。观察组男10例,女10例;年龄4~14岁,平均(8.86±1.93)岁;重度颅脑损伤患者4例,肺部疾病患者7例,失血性休克患者3例,呼吸和心跳骤停复苏患者3例,其他疾病患者3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 护理方法
对照组采用常规护理干预即日常护理,每2 h吸痰1次,避免在患者餐后30 min内吸痰,在吸痰过程中严格遵守无菌操作,每次吸痰时间<15 s,为患者吸痰应注重按需、有效,减少呼吸环路开放次数和时间,患者呼吸道内分泌物不多时,可不必每2 h吸痰1次。观察组采取综合性护理干预即体位护理、口腔护理、吸痰护理、疼痛护理和呼吸机相关护理。
1.2.1 体位护理
护理人员需要告知患者以及患者家属,在机械通气的时候,需要采取头高位或者是半卧位的位置进行治疗,预防患者胃内容物的反流[1]。同时,护理人员还需要定时的对患者进行翻身、叩背等护理,减少呼吸机相关性肺炎的发生几率。
1.2.2口腔护理护理人员需要根据患者口腔内的p H值去选择合适的口腔护理液[2]。同时,还需要对患者的口腔采用棉球进行擦拭降低细菌的滋生。
1.2.3 吸痰护理
护理人员在给患者进行吸痰的过程中,需要保证操作环境是无菌的,在对年龄较小的患者进行吸痰时,动作要十分轻柔,以免对患者的气道黏膜产生损伤。
1.2.4 疼痛护理
在对患者进行机械通气时,部分患者需要给予镇静剂,患者会产生疼痛、不适觉[3]。护理人员需要密切观察患者的各种临床表现,若发现疼痛、呼吸不畅等症状,要立即对症处理。
1.2.5 呼吸机相关护理
护理人员应该定期对呼吸机的气囊表面进行清洗,可以有效减少细菌的滋生[4]。同时护理人员应加强对患者的肺部护理,适当的减少使用呼吸机进行通气时间,减少发生呼吸机相关性肺炎的例数。
1.3 观察指标
观察两组患者经不同护理干预后,其呼吸机相关性肺炎的发生几率以及护理效果的差异性。护理效果分为显效、有效和无效,判定标准具体为:患者临床症状均消失,肺部炎性病灶消散为显效;患者的临床症状有明显好转,且肺部炎性病灶有大部分消散为有效;患者的临床症状以及肺部炎性病灶无改善甚至恶化为无效。护理总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法
本文数据均应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示,行t检验;计数资料以百分比(%)表示,行x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者呼吸机相关性肺炎发生几率比较
观察组患者呼吸机相关性肺炎发生例数为4例,明显低于对照组患者呼吸机相关性肺炎发生例数的13例;观察组和对照组患者患者呼吸机相关性肺炎发生几率分别为20%和65%,两组患者呼吸机相关性肺炎发生几率比较差异有统计学意义(x2=8.29,P=0.004)。
2.2 两组患者护理效果情况比较
观察组患者总有效率为95%,显著高于对照组患者的55%,两组患者总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
注:†与对照组比较,P<0.05。
3 讨论
在重症监护室中,往往会因为多种危险因素从而导致发生呼吸机相关性肺炎,其主要的危险因素一般为设备因素、疾病因素等[5],严重影响了患者的生活质量,因而对其进行有效的护理是十分有必要的。机械通气是重症监护室中比较常用的方法,对功能不全患者的治疗具有非常重要的作用,但是长期进行机械通气容易造成细菌感染,导致呼吸机相关性肺炎发生,影响其恢复效果[3]。
本文主要对40例机械通气患者进行不同护理干预,观察组患者采用综合性护理干预,其护理效果、呼吸机相关性肺炎发生几率与采用常规护理的对照组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,对需要机械通气的患者实施综合性护理干预,可以有效地提高患者的治疗依从性,从而有效提高整体的护理质量[6]。同时,还能够有效地减少机械通气的时间,在一定程度上降低患者家长的经济负担,具有较高的价值,值得临床进一步应用以及推广。
参考文献
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[5]莫裕春.重症监护室呼吸机相关性肺炎的预防与护理[J].华夏医学,2014,27(2):117-119.
一个多月前，65岁的陈老伯因大便带血、肚子隐隐作痛去某大医院就诊，被确诊为肠癌。入院后，陈老伯接受了手术治疗，手术很顺利，转眼就快出院了。一天下午，陈老伯的女儿前来探视，陈老伯说起自己的小腿肚有些酸胀，便让女儿帮着揉了揉。女儿回去以后，陈老伯起身上厕所。谁知还没走几步，他便倒在了地上，昏迷不醒。很快，医生赶到了病房，立刻组织抢救：接监护仪，气管插管，通知家属立刻赶来。经初步检查，医生判断陈老伯可能发生了急性肺栓塞，需要转到重症监护室抢救。进入重症监护室以后，陈老伯的病情急转直下，严重缺氧、血压也不稳定。经呼吸机辅助呼吸、升压药维持血压后，陈老伯的生命体征才逐渐平稳。经血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶测定，以及床旁X线胸片、床旁心脏超声和下肢静脉超声等检查，医生确诊陈老伯的肺动脉栓塞是由于下肢血管内的血块在不合理的按压下脱落，随着血液回流入肺动脉，堵塞了主干所致。与家属沟通之后，医生为陈老伯实施了静脉溶栓治疗。几天以后，陈老伯的病情逐步稳定了下来，在监护室门口焦急等待的家属们也松了一口气。
在很多人眼中，重症监护室是个神秘而让人心生畏惧的地方，因为那里收治的都是病情危重的患者，那里是医患与死神较量的“最前线”。重症监护室到底是一个什么样的部门？什么样的患者会被送到重症监护室？重症监护室里的医护人员又是用哪些办法来挽救患者生命的呢？让我们听听专家的介绍。
诊治对象：危重症患者
走进重症监护室的大门，紧张而繁忙的气息便扑面而来：每张床上都躺着一个病情危重的患者，床边都放着一台呼吸机、一个大屏幕的监护设备及各种输液泵，等等。不少危重症患者在其疾病发展过程中，呼吸系统都会累及，出现呼吸功能衰竭，而呼吸机是维持患者生命的最主要手段。
重症监护室是重症医学科救治患者的场所。重症监护室的医生通过应用各种手段维护患者的呼吸功能、循环功能、肝肾功能，以及内环境（如水、电解质、酸碱平衡）的稳定，并进行营养支持和抗感染治疗，为原发疾病的治疗创造条件。与其他学科相比，重症医学专业是非常年轻的专业。这些年，随着老年患者的急剧增多，以及重大公共卫生事件频繁发生，社会对危重症救治的需求不断增加。2008年汶川大地震时，大量伤员被送到重症监护室进行抢救，重症监护室的医护人员运用重症医学相关知识，尽最大努力维持好患者的生命体征，为后续救治赢得了时间。
生命监护：及时发现病情变化
通常，危重症患者很难清晰表述自己哪里不舒服，且其病情变化非常迅速。一旦患者病情恶化，而医生未及时发现并处理，就可能酿成严重后果。除了医护人员深入细致的观察以外，各种仪器设备的使用对发现患者的病情变化功不可没。比如，每张床边常规配置的监护仪，可连续显示患者的心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度等。这些参数是最基本，也是最重要的生命参数，很多危重疾病的变化最终都会反映在这些参数的变化上，而很多治疗的有效性也会通过这些参数的改善而反映出来。当然，不同的疾病，还有很多其他针对性更强的参数需要监测，比如，通过监测颅脑创伤患者的颅内压，了解其颅内病情改变；监测患者的心输出量以及心脏收缩和舒张能力，以动态了解其心脏功能；监测患者的血气和电解质情况，以了解其内环境是否平衡；使用血栓弹力图仪器，以了解患者的凝血情况等。此外，很多重症监护室还配备了超声诊断仪、电子气管镜等设备，以便病情危重、无法搬动的患者不出重症监护室，就能得到及时诊断。
重症抢救：多重“利器”抢救生命
除了这些协助诊断的仪器外，重症监护室还拥有很多治疗的设备，前述的呼吸机就是治疗设备之一。很多时候，为了控制药物或输液进入患者体内的速度，需要应用注射泵或滴注泵。有时为了抢救一名患者，需要同时使用近十台输注泵。十几年前，如果患者在救治过程中并发了急性肾功能衰竭，往往提示这名患者很难被救回来了。因为功能衰竭的肾脏无法将水分和代谢产生的毒素排出体外，很多治疗药物、营养液等都无法输入患者体内。现在有了床旁血液净化技术，急性肾衰竭患者也能得到有效治疗，且这种技术还能清除各种细胞因子、调节酸碱平衡、清除多余水分，成为了挽救严重脓毒症患者的“利器”。近几年，一种体外生命支持系统（ECMO）开始在国内重症医学科得到应用，这种系统可以在患者的心脏和肺发生严重病变、不能有效工作的时候，代替其工作，使患者的心肺得到休息，并有机会接受各种治疗。目前，这项技术已经广泛使用在终末期可逆性心肺衰竭的患者身上。当然，重症监护室的很多治疗方法都有一定的副作用和并发症，在施行这些创伤性操作或使用副作用较大的药物时，医生都会与家属沟通，并要求家属签署病情告知书。
患者照护：身心护理细致入微
由于重症监护室不能随意探视，很多患者家属会有顾虑：我的亲人得了这么严重的病，被孤零零地隔离在这样的环境里，甚至双手还被绑了起来，觉得很不放心。其实，重症监护室的医护人员配备是有严格要求的：一般来说，护士的配备要达到床位数的2.5倍，医生的配备要达到床位数的0.5～0.8倍，确保重症监护室有充足的医护人员来救治危重症患者；如果患者是清醒的，护理人员有时还会和他们聊聊家常，安慰、鼓励一番，帮他们伸伸腿、活动活动筋骨；如果患者能进食，护理人员还会耐心地给他们喂饭。每天早上，护理人员还要做晨间护理，替患者洗脸、擦身、护理口腔、换衣服和床单，让患者干干净净地度过每一天。有些患者因为疾病而意识不清，为避免其拽拔身上的各种导管而使自己处于危险中，医生会给这种患者使用镇静药物，并将其双手适当约束，这其实是保护患者的一种措施。
答疑解惑
问：重症监护室为什么不能随意进出？
答：重症监护室是一个非常特殊的部门，对患者的探视有着特殊规定，患者家属应认真遵守探视制度。重症监护室之所以不能随意进出，原因有三：首先，重症监护室内的患者病情较重且瞬息万变，需要医护人员集中精力、密切观察，一旦发生病情变化，需要快速反应，及时处理，才能在与死神赛跑时赢得胜利。如果患者家属在病床边，可能会干扰医务人员的工作。其次，患者床边常有各种仪器、设备在运转，若家属不慎触碰了某个仪器的按钮，就可能会影响到设备的正常工作，严重时可导致患者的病情骤变。第三，重症监护室内的患者抵抗力极弱且常合并某种耐药菌感染，如果家属探视时四处走动、互相交流，有可能成为耐药菌的传播者。
重症监护病房医疗质量控制与持续改进方案
检查标准一：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：
1、加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。
2、重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度
3、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：
进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准三：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：
1、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；
护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。
2、定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准四：严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：
1、制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
2、加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准五：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
改进措施：
1、严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。
2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
3、组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。
4、对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。
检查标准六：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
改进措施：
1、加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。
2、加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。
2016年已经是过去式，在院领导的正确领导和各兄弟科室的支持帮助下，在ICU全体医生护士的共同努力下，ICU的工作得以正常运行并稳步发展，现将一年来我们所做的主要工作汇报如下：
科室的全体医护人员在2016年始终遵守国家的各项法律法规，遵守各项医疗规章制度，医疗条例和各项医疗诊疗护理常规，严格遵守医院的各项规章制度及组织纪律，严格执行医疗核心制度。全科人员始终服从上级领导，团结同事，认真履行岗位职责，转变服务观念，规范服务行为，完成本职工作，不断提高医疗质量，不断持续改进。合理应用科室的各种设备和设施，合理应用抗菌素，严格控制药品比例，进一步加强科间协调，增收节支。进一步巩固和发展新技术，新疗法，不断开拓创新，不断增强科室的竞争力和凝聚力。
一、ICU工作量统计
截至今年12月底，我科收治了危重病人735例（去年同期收治病人数为744例），抢救成功685例，死亡50例（其中多数死亡患者系急诊患者，以及转入我科时间较短，死亡时间多在2-3小时内），成抢救成功率93.2%，抢救了包括重症胰腺炎、特重度颅脑损伤、多发伤、内脏破裂、严重肺挫伤、急性心肌梗塞、肺性脑病、多脏器衰竭、全身炎症反应综合症等在内的诸多危重症患者，取得了良好的社会效益和经济效益。
截至今年12月底，我科业务收入564.43万元（去年同期科室收入628.84万元），从全年业务收入状况来看，今年业务收入呈下降趋势，尤其今年5月份后业务收入下降明显，其具体原因下文有分析。
二、工作情况
1.严格执行ICU管理制度，提高科室正规化管理水平。
组织科室全体医护人员认真学习并严格执行转入转出制度、探视制度、交接班制度、疑难病历讨论制度等，加大了科室正规化管理力度，增强了医护人员责任意识、风险意识、安全意识、法律意识、从根源上杜绝恶性医疗护理缺陷事件的发生。
2．规范操作流程，提高整体医疗水平。
针对ICU的工作特点，我们规范制定了心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉置管技术、血液动力学监测技术等各项技术的操作和抢救流程，同时我们也十分注重治疗细节的合理化和规范化，如：容量管理的正规化，合理应用机械通气，营养支持，血糖监测与控制、镇静评估，通过规范的操作流程学习，科室整体医疗水平有明显的提高。
3．加强学习，提高业务水平，加强感染控制工作。
为进一步提高科室医护人员的业务素质，不断提高业务技术水平，我科十分注重业务知识的学习，注重提升科室业务水平。
1）我们积极参加医院组织的业务讲座，同时也定期（每周一次）组织全体医护人员在本科室开展业务学习讲座，讲座内容紧贴临床实用技术，紧跟相关指南、规范，力争将先进的技术、方法、理念应用于临床治疗与护理。
2）我们将每一个病人当成一次业务学习的机会，将每一例疑难杂症当成一次挑战，经常性开展疑难病历讨论，对专业性比较强的病例我们还邀请医院主管科室领导、上级医院专家和专业科室主任参与共同讨论，3）我科室医生在进行基础知识学习的同时不断加强ICU医生的技能学习，使我科医生能够熟练掌握常规气管插管术，经皮气管切开术及深静脉置管术，同时应用纤支镜进行相关检查及治疗等，对于经口气管插管有难度的病人，我们开展了纤支镜下经鼻气管插管等，并利用新引进的带呼吸末二氧化碳的心电监护仪监测插管效果，提高了迅急诊插管的成功率，同时能够规范的进行有效心肺复苏术，能熟练操作目前科室的仪器设备，对于新引进的血液灌洗设备，我们已经掌握用法、适应症，可以开展对急性中毒、严重感染等患者的紧急救治，业务水平迅速提高。
4）2016年12月我科赵飞、刘晓两位同志代表医院参加驻马店市卫计委组织的“院前急救知识竞赛”，凭借过硬的理论知识和精湛的急救操作技术，分别获得了县级一等奖、市级二等奖，为医院及科室赢得了荣誉。科室医护人员在国家级、省级等专业技术杂志上发表论文4篇。
4.加强学科建设，提高救治能力。
危重患者生命支持的技术水平，直接反映医院的综合救治能力，是现代化医院的重要标志，因此学科建设是重中之重，我科7名医生有6名医生完成了专科进修，部分护士完成了专科培训，建立了一个专业的ICU 团队，提高了ICU对危重病人的处理能力，且医生三级查房梯队完善，从而保障了三级查房制度的顺利施行。
5.提高服务质量，加强科室协作。
一年来我科为全院各科室提供会诊近60次，参与抢救30余次，在关键时刻为各个科室抢救危重患者提供了强有力的技术支持。严格执行转入及转出制度，尊重转来科室，为有危重患者入住ICU的科室经治医生提供各种便利，积极配合科室经治医生工作，绝不说对医院及转来科室不利的言论，积极与各位主任沟通患者及家属的情况，及时发现医疗纠纷隐患，将矛盾扼杀在萌芽状态。做到相关科室将危重患者放到ICU放心、省心，使相关科室愿意将危重患者转入ICU治疗，从而提高ICU的床位使用率。
6．完善病房设施，优化治疗效果。
三、存在的不足：
1.业务收入低：除了与医疗的大环境有关以外，还与本科室自身的宣传力度不够有关，不能及时让医院相关科室了解我科的治疗新进展、、新设备、新方法、新思路，不能及时把我科的优势及时宣传出去；；另外，医院个别医生对疾病的危重程度把握不准、风险防范意识差，故不能及时将危重病人转至ICU。
2.治疗项目不全：我科运行近3年，目前治疗项目已固定，没有新的监测项目及治疗项目。我科与郑大一附院有合作意向，如果危重病人多、且病情合适，可合作开展ECMO，不仅能提高危重病人的救治成功率，还可以显著提高我科我院的整体治疗及护理水平。
3.会诊不够及时，平台建设意识差：对于收治的危重病人，有时不能及时请相关科室会诊；对于普通科室转诊患者，亦没有及时做到双向会诊。我们应努力做到：对于普通科室来讲，危重病人只有到ICU过一遍，心里才踏实。但目前的事实是：对于转诊至ICU的患者，普通科室以为是对ICU的施舍。
4.部分人员的业务素质跟不上，某些医护人员的医疗风险防范意识不够，科室的设备设施及技术力量跟不上病人的需求；科室的制度还不够全面和细化，医护人员的业务知识面还不够广，医护患的沟通还不够深，服务意识还不够强，业务技能还不够精，医疗护理文书记录还不够细，也可能存在过度治疗及不合理应用设备设施现象，医护人员的工作积极性高，但学习氛围还不够浓，主人翁意识不够高，不能主动为科室的发展献计献策；如此种种尚待新的一年改善和提高。
再次用一句诗来总结2016年的工作：牢骚太盛防断肠，风物长宜放眼量。我们全科将以饱满的工作热情，迎接新的一年，期待新的业绩。
1、负责接诊入住重症监护室的患者，详细询问病史、查体，尽快完成医嘱和病程记录，24小时内完成病例书写、危重病人简要问清病史，立即完成医嘱。
2、负责病程记录书写，抢救病人随时记录，危重至少每天一次病程记录，病程记录内容包括三级医师查房内容、诊断依据、处理原则、病情变化及处理结果、病情分析等内容，转出ICU病人必须有一病程小结。
3、负责张贴各种化验单。
4、协助护士工作，在护士人手不够时帮助进行心电血压监护、记出入量等工作。
5、严格执行三级查房制度，重危病人及时通知二线医师，与其一同处理医嘱，每位病人在入ICU24小时内要有二线医师查房记录。
6、出ICU病人必须与普通病房医师进行床头交班，将病人在ICU期间的情况交待清楚，交接班进一步处理建议。
7、严格执行ICU内交接的制度，下班时将危重及有特殊病人的值班医师交待清楚，并写在黑板上。
8、值班医师必须了解ICU病人情况，严密观察危重病人病情发展情况、记录病程，如有疑问可住院总医师或值班二线，负责晨交班。
9、一线工作均在病人床头进行，详细的了解病情变化。
10、参加呼吸消化内科查房及必要的学术活动。
重症监护室二线医师工作职责1、24小时内了解所入ICU病人的一切情况，并指导诊断治疗，急重症病人入ICU后立即和一线医师一同接诊，完成治疗医嘱。
2、负责病历及病程记录的修改、签字工作，严格把关。
3、每天查房至少二次，重危病人随时看查房内容包括对病人病情分析，诊断依据，治疗方案和学术进展。
4、每天有一位医师在ICU值班。
5、如有特殊情况及重危病人及时向三线反映情况。
6、参加呼吸消化内科查房及必要的学术活动。
重症监护室三线医师工作职责
1、每周查房至少一次，包括病情分析，纠正一、二线医师诊断、治疗方案，讲学术进展。
2、指导一、二线医师抢救重危病人。
3、参加呼吸消化内科查房及必要的学术活动。
4、组织ICU业务学习，制定学习计划及内容。
1 重症监护室 (ICU) 对血气分析的特殊要求
ICU中, 护士是血气分析的直接操作者, 负责标本的采集和检测, 因此, 血气分析是ICU护士必须掌握的一门技术。由于ICU病人病情严重且复杂多变, 所以对于血气分析的要求更高, 护士必须能够快速、准确地实施血气分析[2]。
2 血气分析检测精度的影响因素
2.1 标本中的气泡
血样中的气泡会使动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 降低、动脉血氧分压 (PaO2) 升高、pH值升高, 且气泡留在针管中的时间越长, 血样越不稳定, 偏差就会越大, 低温环境下由于血红蛋白和氧的结合力增强而显得越为明显。
2.2 标本存放时间
血样中含有活性细胞, 在取样之后仍可消耗氧气产生二氧化碳 (CO2) , 因此, 采血后应立即检测, 从标本采集到完成测定, 时间不宜超过30min。特殊情况不能立即检测时, 应放在4℃冰箱中, 时间不超过2h。
2.3 标本发生溶血
直径过小的采血工具、用冰块冷藏血样、过分混合血样均可导致溶血, 直接影响血钾 (K+) 、血钙 (Ca2+) 数值。
2.4 动脉血标本混入静脉血
采血过程中的不严谨或是失误可导致静脉血的混入, 影响PaO2、血氧饱和度 (SaO2) 数值。
2.5 病人状态不稳定
护士在采血前应对病人状态进行评估, 否则可能影响pH、PaCO2、PaO2等参数的准确性。在采血时应力求穿刺准确, 一针见血, 必要时应局部应用麻药, 使病人处于情绪稳定状态。啼哭患儿待呼吸平稳后30min再行采血。
2.6 吸氧及吸氧浓度
采血前病人应停止吸氧30min。如病情不允许, 要记录吸氧浓度;当吸氧浓度改变时, 需经15min以上的稳定时间再采血[3]。
2.7 临床用药
碱性药物、青霉素钠盐、氨苄西林等输入人体后会引起酸碱平衡暂时性变化, 可能掩盖体内真实的酸碱紊乱, 易造成误诊[4]。
2.8 动脉留置管中的水溶液和液体肝素
可造成血样稀释, 导致电解质、血红蛋白 (Hb) 、PaCO2等数值偏低, 建议使用含固体肝素的动脉采血器。
3 采血的关键环节
3.1 标本选择
血气分析样本类型有动脉血、静脉血和毛细血。动脉血可提供氧吸收和运输的最佳信息, 且所得信息稳定, 不受采血点影响, 是常用的血液类型。静脉血, 因其受外周循环状态和细胞代谢影响, 只能用于反映酸碱状态。毛细血, 在不允许使用动脉血时使用, 其中的SO2、PaO2、FOHb、还原血红蛋白 (FHHb) 仅供参考。在ICU中, 有时还会抽取混合静脉血, 在肝移植术后病人身上较为常见, 主要用于肺动脉压和肺毛细血管楔压的测量。采血量成人一般为2mL~3mL, 儿童0.5mL~1.0mL, 婴儿0.2mL。
3.2 采集方法
3.2.1 动脉样本采集
(1) 桡动脉:病人腕部伸直、掌心向上、手自然放松, 穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm的动脉搏动处, 靠近桡骨茎突, 如动脉较细或表浅, 进针幅度可略小, 否则进针幅度可稍大。在临床工作中可先摸准动脉走向, 然后画一直线沿直线穿刺, 可提高穿刺成功率。穿刺时进针与皮肤呈45°~60°角, 不宜过大, 否则易刺破对侧动脉壁。 (2) 股动脉:病人处于仰卧位, 屈膝外展;以腹股沟韧带下2cm能扪及动脉搏动且搏动最明显部位为穿刺点;由于股动脉与股静脉相距仅0.5cm, 易误穿到静脉, 可用食指与中指把股动脉卡在两指间, 避免动脉滚动, 穿刺前左手食指和中指指尖水平对齐, 必须同时感受到股动脉的搏动;在指缝间呈90°角垂直进针, 一般2cm~3cm, 肥胖者需全部刺入。 (3) 肱动脉:病人手臂伸直并外展, 掌心朝上, 肘关节过伸并轻度外旋;以肘部皮肤皱褶上方动脉搏动最强处下方为穿刺点;与皮肤呈35°角沿血管方向进针, 回血后固定针头。 (4) 足背动脉:穿刺部位在指尖感觉搏动最明显处;与皮肤呈35°角, 刺入足背动脉, 回血后固定针头。临床中, 桡动脉位置较表浅, 皮下脂肪少, 周围组织少, 容易触摸, 是首选穿刺点;其次是股动脉, 老年病人适用;同时应结合病人意识、血管波动等情况选择合适部位。动脉穿刺成功与否很大程度上取决于操作者对动脉搏动最强部位的判断。
3.2.2 静脉样本采集
采集前, 须先使病人手及前臂部位静脉血动脉化, 抽血时不宜使用压脉带, 且缓缓吸取, 防止产生气泡。如使用压脉带, 须在最初几秒钟抽血, 并不时屈曲手指或握拳。
3.2.3 毛细血样本采集
使用柳叶刀或其他类似的工具穿刺, 血液不得挤压需自动流出, 因可能含有组织液需放掉第一滴血, 由第二滴血的中间开始采集, 防止气泡产生[5]。
3.3 采血注意事项
使用含肝素的专用采血针;采血后若针内有气泡, 可用纱布盖在血气针的顶端, 垂直握注射器向上轻推, 排出气泡;排出气泡后立即用顶帽或胶块封住血气针与外界开口, 反复搓滚采血空针0.5min~1.0min使血样与空针内的肝素充分混合;因温度和吸氧浓度会影响pH、PaCO2、PaO2测定值, 血红蛋白与氧的亲和力会影响到PaO2结果, 所以化验单应标注采集时间、病人体温、吸氧方式、吸氧浓度以及血红蛋白数等信息。
3.4 其他注意事项
3.4.1 拔针后的处理
用干棉签或无菌棉球加压按压穿刺部位5min~10min, 凝血差者20min;病人平卧或静坐20min。
3.4.2 动脉穿刺并发症处理
(1) 感染:严格无菌操作。 (2) 皮下血肿:避免同一处反复穿刺, 有效按压, 局部24h内冷、24h后热湿敷或硫酸镁湿敷。 (3) 筋膜间隔综合征及桡神经损伤:按压不正确所致, 疼痛、肿胀、脉搏消失, 处理同皮下血肿, 止痛、观察血液循环、皮肤温度、感觉及运动情况, 必要时手术。 (4) 假性动脉瘤:有效按压, 避免局部形成搏动性血肿。 (5) 动脉痉挛:暂停穿刺, 热敷血管。 (6) 血栓形成:避免反复穿刺, 按压力度适中。 (7) 穿刺口大出血:有效按压, 时间大于5s~10s。
参考文献
[1]中华医学会.临床技术操作规范重症医学分册[M].北京:人民军医出版社, 2009:47-49.
[2]钟亚萍, 卢慧娟, 夏海鸥.ICU高级实践护士培养目标的研究[J].解放军护理杂志, 2013, 30 (4) :9-12.
[3]张玉凤, 梅英丽, 冯文菊.影响血气分析检验结果相关因素研究新进展[J].医学信息, 2014, 27 (11) :68-70.
[4]石秀英, 云飞飞, 赵英.血气分析影响因素及控制[J].中国实用医药, 2010, 37 (1) :238-238.
文章编号：1003-1383(2011)03-0394-02 中图分类号：R 459.704.7 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.065
随着社会的发展，人们健康观念的改变，保健意识及对医疗护理的需求日益增长，法律观念和自我保护意识逐渐增强，护理所承担的风险越来越大［1］，由于重症ICU是危重患者集中监护治疗的场所，是医疗风险最高的科室。因此，有效地避免护理风险，防范和减少护患纠纷，加强护理安全是ICU护理人员关注的问题。我院综合ICU近年来在护理安全与风险防范措施方面积累了一些经验，有效地保证了护理安全。现报道如下。
对象与方法
1.对象选择2004年10月~2010年5月我院综合ICU具有现存和潜在护理安全隐患的重症病人200例，男115例，女85例，年龄12~75岁，平均年龄39岁。病种有重型颅脑外伤85例，重症胰腺炎35例，ARDS 22例，MODS 20例，COPD 18例，其他20例。
2.方法 采用回顾性分析2004年10月~2010年5月我院综合ICU的所有患者病历资料，总结重症病人发生护理安全隐患的情况并分析其发生的原因。
结果
结果表明重症病人护理安全隐患发生率最高的为意外拔管，其次是褥疮，其他均有不同程度的发生率(见表1)。
讨论
1.重症病人发生护理安全隐患的原因分析 由于ICU护理对象大多数为重症患者，各类大手术后需要严密监护生命体征的患者及其他科病情变化快，危及生命而转入的重症患者。在这样一个特定的环境中，除了患者自身疾病病情危重随时有生命危险外，同时也存在其他危险因素。本调查结果显示，重症病人发生护理安全隐患的情况(顺位)依次为：意外拔管30例（15%），褥疮15例（7.5%），坠床10例（5.0%）,医院感染8例（4%），烫伤5例（2.5%），心理性危险因素5例（2.5%）。究其原因：①ICU因其特定的治疗环境，患者无家属陪护，当患者处于浅昏迷躁动期时，由于约束不充分，以及护理人员欠缺主动预见风险的意识，不认真监护，导致发生不良后果。②ICU患者因病情危重需要置多条导管，如气管插管、胃管、中心静脉置管、尿管等来配合治疗需要，当镇静不妥当，导致患者意识模糊，感觉不舒服，躁动不安，导管固定不牢，缺乏有效约束等极易造成患者自行拔管（非计划拔管）。客观分析，我院ICU护士编制不足，护士和床位之比低于卫生部规定的1∶2.5，护士超负荷工作，过度疲劳，护理质量无法保证，加上年轻护士经验不足，对可能发生的护理问题缺乏预见性，以致病人发生意外拔管。③ICU病房内环境相对封闭，医疗仪器消毒不彻底，医务人员手卫生不严格，各种侵入性操作，耐药菌株的增加等，都会发生医院感染，结合我科存在实际问题，在相关重症ICU护理中，虽然制定了一系列的制度，但由于程序复杂，在执行过程中存在一定的难度，无法完全按照规章制度来执行，如管理执行力不强，容易造成病人获得医院感染。④ICU病房内各种医疗仪器及特殊治疗护理较多，当清醒病人面对陌生的环境和设施，如各种仪器的运转和报警声；自身疾病觉得不适；同病房其他患者的抢救过程或面对其他患者死亡的恶性刺激，使患者极易产生孤独、焦虑甚至恐惧的感觉；年轻护士较多，未经过系统的ICU专科知识培训，护士长也未加强培训及安全意识教育，法律意识淡薄，缺乏护患非语言沟通技巧等而造成不必要的医疗纠纷。
2.护理风险防范措施
①增强法律意识，培养良好医德，树立服务观念。在进行重症ICU护理过程中，应该端正工作态度，从患者的切身需要考虑，增强责任心和爱岗敬业精神，以患者为中心开展工作，培养良好的护患关系，促进沟通和交流。
②强化专业素质与人文素质培养，提高技能水平，增强护理能力。护理人员要不断接触新的知识和学习新的技能，不断提高自己的护理能力；熟练掌握ICU专科知识，掌握病人病情，对有潜在安全隐患的病人要做到心中有数，严格履行岗位职责，发现问题及时汇报和处理，并充分与家属沟通，以预防和杜绝护理安全隐患的发生。
③加强安全管理，护理安全是护理风险管理的重要一环，也是专科护理的一项重要内容。包括安全管理制度，ICU消毒隔离制度，ICU工作制度及探视制度，仪器使用保管制度等。强化安全意识，做到时时讲安全，处处抓安全。
④制定年轻护士业务培训计划，定期进行护理质量检查，对科内易发生差错事故人员从严要求，强化教育，力求规范。定期开展护理安全教育，对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析、讨论，提出改进措施［2］。
⑤严格执行各项操作规程，定期每月或每季度学习感控知识，护士长或科感控小组负责培训。加强重视手卫生，杜绝医院感染发生。
⑥加强重病人心理护理，重视基础护理，杜绝不必要的医疗纠纷。
要保证护理质量就必须有护理安全管理制度的保障，而护理安全又是护理风险管理的重要环节。ICU是医院危重病人最集中的治疗单位，也是医院护理安全管理的重要核心部分，为了提高护理质量确保护理安全，防止发生护理缺陷，就要注重护士专业技术素质的提高，建立完整的ICU护理工作制度。在工作中有章可循，有据可依，在每个工作环节上严格遵循操作规程，就能将事故的苗头消灭在萌芽状态［3］。
参考文献
［1］夏玉莲.精神科护理安全与风险管理的探讨［J］.现代临床护理，2009，8（11）：45-46.
［2］范文英.ICU潜在的护理安全问题及防范措施［J］.中国误诊学杂志,2007,7(20):4808.
［3］吴国芳. ICU护理安全探讨与体会［J］.实用医技杂志，2003,10（12）：1448.
(收稿日期：2011-04-01 修回日期：2011-05-16)
(编辑：崔群飞)
2010年科室在医院的领导下，根据总局创建“医院管理年”的重要布署，以及卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的要求，结合本院相关责任细则，全科同志同心协力，扎实有序地开展各项工作，在思想觉悟方面、科室管理方面、业务技术水平方面等都有了更进一步的提高，现将本年度的工作总结如下。
一、切实做到依法执业，规范行医。
重症监护室是一个年轻的科室，也是一个年轻人居多、病员情况危重、代表医院重症治疗水平科室。科内医务人员不断加强自身业务素质的提高，现有9名护理人员已经通过自学考试获得了大专学历，另有3人正在参加护理大本学习，在职医生均取得了大学本科学历并考取了执业医师上岗证，做到了人人持证上岗，所有人员都具备相应执业资格证书，无超范围执业现象发生。
二、严格执行和健全医疗核心制度，狠抓医疗环节质量管理。能坚持24小时连续应诊及首诊负责制,认真执行ICU工作制度、抢救制度、出诊制度、转科制度、会诊制度、三级医师查房等制度。严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作,切实做好患者知情同意工作。
三、做到合理检查、合理用药、因病施治。
各种检查应用规范、适应症明确,认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》以及我院《抗菌药物合理应用管理规范》。
四、切实加强急诊科能力建设、提高急危重症患者抢救成功率。本科所有医护人员自觉、认真、积极参加业务学习培训,参加全院各种学术会义。抢救设备齐全、完好、适用，急诊药品齐全、无过期，摆放位置固定，设专人保管。危重病人到诊后立即能展开抢救，院内急会诊10分钟内能够及时到位。
五、确实建立应急处理预案并落到实处。
本科已建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，并组建了应急医疗救治队伍，积极开展急救队伍的专业培训，使各项应急救护能力掌握到位。加强急救物品、器械、药品、仪器管理工作，做到每日清点、检查、按期保养，班班清点交接，确保机器运转正常，处于备用状态，各类物品、药品完好率100%，保证抢救各环节不出差错，全年无因急救物品不全或仪器运转不良影响病人抢救事例。
六、加强护理管理，以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务，努力提高护理质量。
1、严格执行护理程序，加强“三基”“三严”训练，全年理论及技术考试合格率100%。
2、认真按照《病历书写基本规范》进行护理文件书写，准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文件书写。
3、积极开展科室护理质量管理工作，每周检查、指导、督促基础护理、专科护理工作的落实，定期进行科室护理质量效果的评估并提出改正措施，认真督促改进。
4、以病人为中心，积极开展健康知识宣传、教育，介绍病房须
知，适宜地与病人交流，为病人排忧解难，努力体现人性化服务。
七、存在问题：
1、有个别医护人员服务态度还僵硬、不热情、主动；
2、疑难、危重病例、死亡病例讨论有待完善和加强。
八、整改措施：
1、加强医德医风建设。针对群众反映强烈的不正之风要加以杜绝，做到坚持病人第一、质量第一、服务第一的原则，为广大患者提供优质的医疗服务；
2、继续按二级甲等医院的要求，扎实有序地开展各项工作；
3、进一步加强各种业务学习、培训，使急诊医疗水平进一步提高；
4、进一步健全和落实疑难、危重、死亡病例讨论制度；
5、努力开展各项新项目、力争明年有新项目，有省级及国家级医学学术论文发表
2010年即将过去，总结一年的工作，尽管取得了一定的成绩，但在一些方面还存在着不足。在新的一年里，在院领导的正确领导和关心下，我们全科医务人员将共同努力，使各项工作进一步完善，为医院的和谐发展增砖添瓦。
重症监护室
2.根据病房的情况和护士的能力及要求，合理安排班次，在满足护理工作需要的同时尽量满足护士的需求。
3.每日主持晨会交班的床旁交接班，组织并参与危重患者的抢救工作。
4.每日必须参加查房(开会除外)，了解所有患者病情。
5.督促检査各项护理工作的到位情况，及时帮助解决护理工作中的疑难问题。
6.经常检査仪器急救物品及药品的使用及保管情况，保证抢救药品仪器的性能完好。
7.经常检查各项护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。
8.定期听取患者及家属的意见，及时改进工作。
9.定期听取医生对护理工作的看法，促进医护密切合作。
10.经常检査各种消毒物品的消毒情况。
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0391-02
躁动是ICU中较为普遍的现象，引起的躁动的原因多种多样，创伤性导管的刺激、药物的副作用、ICU环境的刺激、疾病本身等原因均可引起患者发生躁动。如果处理不当会使重症患者的病情恶化。我们针对ICU内患者躁动的原因，探讨了相应的处理措施。现将探讨结果报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 我院2013年6月～2014年3月共收治患者1200例，其中出现烦躁激动的患者543例，占45%。
1.2临床表现 患者坐卧不安、撕扯衣服和床单、企图拔除身上的导管、定时、定向能力障碍。能够交流的患者可能说出些有意义的句子，但大部分都是无理智的，该类患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合医护人员，听从指令则更为困难。可同时伴生命体征异常，血压升高，呼吸心率增快；代谢率增加导致全身的氧耗增加；机械通气患者与呼吸机不同步，产生明显人机对抗，导致气道峰压升高，通气不足，PaO2降低，严重可产生气压伤。
2原因分析
2.1 疼痛 外伤、术后、心肌梗死等常易因疼痛而出现烦躁。疼痛导致机体应激改变、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致情绪改变。疼痛是引起患者烦躁的常见原因。外伤和大手术患者常由伤口疼痛引起。心脏疼痛则由心肌梗死直接刺激所致，表现为手按胸前、坐立不安、自诉疼痛等。
2.2 环境改变 ：ICU特殊的治疗环境与患者发生烦躁激动密切相关。其原因有：①ICU与外界隔离。②ICU内有许多抢救设备和监控仪器，给患者带来一种被禁锢的感觉，产生恐惧紧张焦虑等心理反应。ICU内限制病人的活動，以上均可增加患者的不适，影响休息和睡眠。③ICU内因仪器设备多，致噪音大。噪音水平白天为50～70分贝，夜间为45～55分贝。Hitton指出每天超过6小时噪音水平超过60分贝[3]，会导致患者烦躁不安，刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转。④ICU内通宵照明，缺乏时间感和昼夜的节律感。⑤危重及抢救病人多，特殊治疗及护理多，致患者睡眠被剥夺。试验证明，睡眠剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑等精神症状。⑥高强度的医源性刺激，频繁的监测治疗，被迫更换卧位，经鼻或经口腔的各种插管、气道吸引，深静脉的穿刺及身体其他部位的各种管道等均会使病人产生不适，导致烦躁。⑦失去支配自身能力的恐惧感：治疗过程中，如应用呼吸机机械通气的患者需要采取被动卧位，甚至使用约束袋等，均会使其感觉失去支配自身的能力，当一个人活动能力丧失时，会改变其对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人，从而产生恐惧感，导致烦躁。⑧疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。⑨个体因素：年龄、知识层次、性别等的不同，对监护病房缺乏认识，加之无亲人陪伴，会使病人产生不安全、被遗弃的感觉，引起烦躁。
2.3低氧血症、低血压、低血糖等也是引起烦躁的常见原因。研究表明，PaO2<60mmHg易出现躁动，低血压引起的躁动与低灌注引起的脑损伤有关；低血糖会导致严重的激动[2]。缺氧 由于呼吸衰竭、心力衰竭、术后肌松药的残余作用、肺部外伤，导致肺通气或换气功能失常而缺氧。缺氧时患者呼吸急促、皮肤发绀，出现三凹征，监测SpO2 、PaO2均低于正常。
2.4脑损伤 脑外伤、脑出血、脑梗死、血栓破裂、感染、空气栓塞等均可造成脑部不同程度的损伤，尤其是额叶、颞叶、海马回损伤，更易导致情感异常，造成功能区活动异常，引起不同程度的躁动。
2.5药物作用 危重病人使用的药物较多，会产生不可预知的 作用和不良反应，导致烦躁激动和意识紊乱，较多的药物相互作 用导致难以预计的情况。使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等过 量或速度过快等，病人可出现烦躁，结合其他表现进行判断，及 时减量或停药。
3 护理对策
3.1 心理护理 心理因素造成的躁动，病人一般进入监护室无 家属陪伴，有一种不安全感，或者环境改变所致。需要创造一个 安静、舒适的环境，降低各种噪声，夜间降低照明度，多与病人沟 通，了解病人的病情和病人需求，进行心理疏导。对于机械通气 不能言语交流的病人可采取图片、卡片、写字以及面部表情等方 式进行交流，帮助病人尽快适应和熟悉医院环境，教会病人在治 疗护理中配合以消除各种不良情绪。
3.2 改善ICU环境，减少不良刺激 保持病室整洁、温湿度适宜。晚间如非必要，尽量降低病室的照明度，监护仪、呼吸机等仪器的报警音量调至最小，尽量减少噪音的产生。医护人员交谈声音应低，动作轻柔，以避免强光、噪声等环境因素而诱发或加重患者的烦躁。各项护理操作应在严密观察患者病情的基础上，有计划、有针对性地进行，减少不良刺激。认真做好基础护理，保持体位的舒适，选用适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位并活动四肢。在病人意识清楚合作的情况下，尽量减少约束带的使用，并在病情允许的情况下鼓励病人主动活动。尽量减少侵袭性操作，增加单间病房，以减少大病房各种治疗抢救的相互干扰。
3.3认真做好基础护理：①保持体位的舒适，选用适当的衬垫，按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢，在病人意识清楚合作的情况下尽量减少约束袋的使用，并在病情允许的情况下鼓励病人主动活动。②做好晨、晚间护理（如为患者温水擦浴、清洗手脚）及各种基础护理，不仅可给予爱抚和安慰，还可增进护患感情。③临床工作中，不断提高自身的技术操作水平不仅可减轻病人的痛苦，而且可赢得病人的信任及尊重。同时，有计划地合理安排治疗护理，减少对患者的刺激，同时尽量减少侵袭性操作。
3.4 管道护理 因气管插管、尿管、胃管、胸腔闭式引流管、腹腔管、深静脉穿刺管等多种管道会引起患者的不适和疼痛而导致烦躁。向患者讲解应用各种管道的必要性及可能出现的不适等，使患者易于接受。做各种治疗、操作及翻身时应保持管道和身体同步，妥善固定，防止由于管道牵拉、扭曲和刺激伤口，加重不适而诱发烦躁。气管插管时要做好标志及记录，防止插管过深或过浅，致通气改变而引起烦躁。认真评估病情，及时拔除相关导管，避免因导管造成的不适。
3.5 执行医嘱时严格执行查对制度，注意观察用药后反应，如出现因药物造成的躁动，及时予以调整药物剂量及用药速度，针对患者个体因素给予相应的护理，对诊疗不合作者做好心理疏导。
4 结论
ICU内患者躁动是由多种原因导致的，通过各种有效的措施进行预防、及时发现和治疗，可有利于患者病情的恢复。ICU护士相比其他临床科室的护士更应具有爱心、细心、耐心及广博的医学、心理学知识，通过各种有效的措施预防、早期发现和治疗患者烦躁激动，从而全面促进病人康复，减少住院时间。
参考文献
[1]俞森杨.危重病监护治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，1996：662-666
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