下肢静脉曲张
下肢静脉曲张多是由于长期站立，纺织工、教师、售货员、捕鱼工，冷水刺激等致使血液循环障碍，而使大隐或小隐静脉扩张，其临床表现为：下肢浅静脉扩张、伸长和弯曲，患肢浮肿压之可陷，于祖国医学文献的“筋瘤”相类似。如《外科正宗》瘿瘤记载：“筋瘤者，坚而色紫，累累青筋盘曲，甚者结若蚯蚓”。本病多因气滞血瘀，筋聚络阻所致。
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下肢静脉曲张的发病原因：
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1.静脉壁薄弱和瓣膜缺陷，这于先天性和遗传因素有关，正常的大隐静脉应有10-18个瓣膜，小隐静脉有9-10个瓣膜，
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2.静脉内压力升高，有先天功能失调和后天性工作影响导致。HacK50.com-,投资者入门的好帮手
下肢静脉曲张的发病机理：www.HacK50.com-找入门资料就到
由于先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育不良或缺失，或因后天性长期工作原因，像长期站立，劳累过度，洗凉水受寒凉刺激，外伤，重大手术，妊娠等影响，瓣膜不能正常的关闭，或静脉壁薄弱不能正常地承受静脉内的压力而极度扩张，导致下肢深静脉瓣膜相对性的关闭不全，关闭不全的静脉瓣膜以远静脉压力进一步增高，久而久之导致远段静脉扩张，延伸，迂回，静脉血液淤滞(血淤)，静脉壁弹力纤维破坏而发玻
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血流障碍引起的静脉扩张迂曲, 晚期常并发小腿慢性溃疡, 是一种常见的临床病症, 早期病人感觉下肢酸胀、沉重、乏力, 久站后足踝部水肿, 小腿处浅静脉曲张, 迂曲成团, 直立时更明显, 晚期小腿和踝部皮肤发生改变, 出现脱屑、瘙痒、色素沉着甚至溃疡等。对于静脉曲张往往需要手术治疗, 术后护理尤为重要, 现将我科自2011年1月开始对100例病人实施术后护理干预结果介绍如下。
1临床资料
本组100例病人, 男性73例, 女性27例, 年龄32～71岁, 平均年龄51岁, 均实行大隐静脉剥脱术。术后均实施术后护理干预, 术后7d对病人进行评估, 有5例病人术后出现下肢深静脉血栓, 其余95例病人均愈后良好。具体对出现下肢深静脉血栓病人进行沟通交流, 发现这5例病人由于术后害怕疼痛, 未能尽早下床活动, 未能配合护士指导进行锻炼, 由此可以看出术后对病人进行护理干预尤为重要。
2术后护理
2.1 心理护理
术后病人缺乏对疾病的了解, 易出现精神紧张、焦虑、恐惧、烦躁或不耐烦等情绪, 护士应主动关心病人, 经常深入病房了解病人的心理动态, 向其讲解疾病相关知识及各项治疗操作的目的, 关心病人的痛苦, 缓解其对健康的担心, 设身处地为病人解决问题。
2.2 术后卧位护理
术后指导病人下肢须抬高20°～30°, 以利静脉回流, 减轻水肿。弹力绷带包扎要平整, 松紧适宜, 避免卷曲压迫过紧。注意观察病人肢体远端皮肤的颜色、温度及血液循环情况。指导病人行足背屈伸运动, 如麻醉作用尚未消除, 则指导家属帮助活动。术后6～24h鼓励并协助病人下床活动, 下床活动必须有弹力绷带包扎, 弹力绷带包扎要平整, 松紧合适, 避免近端卷曲压迫过紧, 以预防下肢深静脉血栓形成。
2.3 饮食护理
指导病人戒烟、酒, 进食易消化、营养丰富、纤维含量高的食物, 忌辛辣、油腻食物。
2.4 病情观察
要经常注意下肢肿胀和疼痛等情况。重视病人主诉, 若其站立后有下肢沉重感, 应警惕下肢深静脉血栓形成。密切观察患肢周径及颜色的变化。下肢疼痛明显及时做彩色多普勒检查, 以排除下肢静脉血栓形成。
3出院指导
长期的负重和站立，是发生此病的重要原因之一。患者常有肢体沉重、乏力和疲劳感，可试用下法防治：
热敷疗法用热水浸透毛巾(水温以不灼费皮肤为度)敷于患处，每次5～6分钟，换敷2～8次，每天1～2次(也可用热水袋取代)。敷后，在患处再辅以轻柔的按摩，有舒经、活络之效。
按摩疗法 在患处持续进行保健按摩10～15分钟。常用以下两种按摩手法；
1.前推法——四指并拢，拇指分开。用手掌平推小腿血管曲张处至膝部，由远端推向近端，反复推移。
2.擦摩法——用拇指与四指侧分成钳形状，按住血管曲张侧部，以拇指为支点，其余四指用指腹擦摩，可采用直线或螺旋形向前推移，达到活血、散淤作用。
体育疗法
第一节：站式，两脚并拢，举踵，下蹲。重复10～12次，练习节奏，由慢至快，渐次递增。
第二节：站式，单腿屈膝高举，两手胸前抱膝，两脚各重复10～15次。
第三节；坐式，两脚并拢，，两手放在膝上。脚尖抵地，两踵举离地面，慢速。然后脚踵着地，脚趾尽力上翘，重复20～25次。
第四节：坐式，两脚分开(同肩宽)，脚踵微微举离地面。两脚持续快速有节奏地抖动1～2分钟。
第五节：站式，两脚并拢，两手屈肘与腰齐高，掌心向下。两脚轮流上举，两膝力求触及掌心(上体不可后仰)，两脚各重复10～15次。
第六节；站式，两腿开立，两手位于体侧，左右脚交又跳，两脚各重复10～15次。
锻炼注意事项
食注意事项
相信大家对静脉曲张并不陌生都有听说过同时有的人也患上静脉曲张，静脉曲张到底有多严重呢危害又有那些呢?静脉曲张是静脉系统疾病之一，与久坐、久站、抽烟喝酒等行为习惯有关。女性患者越来越多地出再在城市人群中，如办公女性。静脉曲张对患者的健康和生活都有极大的影响，下面由北京国康中西医结合医院王丽艳主任就为您列举了静脉曲张对患者的危害，一起来了解下吧。
静脉曲张危害到底有那些？
(1)静脉曲张的危害除了影响腿部美观外，发病初期，静脉曲张患者多有酸胀不适和疼痛;后期受损静脉隆起，扩张迂曲，以小腿大隐静脉行程为重。
(2)静脉损伤也是常见的静脉曲张的危害之一，长期静脉曲张患者的静脉壁薄弱，静脉压较高，加之局部供血不足引起肌肉、脂肪组织萎缩，曲张静脉凸现于皮下，轻度损伤即会引发溃疡，易损伤静脉壁。
(3)由于静脉淤血引起组织水肿加重，进而发生皮肤湿疹性变化，也是常见的静脉曲张的危害表现。
(4)皮肤瘙痒，静脉曲张患者会情不自禁的抓挠，加重湿疹，出现糜烂以及溃疡。病程长者常有皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡的形成，有时可能并发出血及血栓性静脉炎。
吃什么对静脉曲张有帮助：
1、鸡：鸡肉性平味甘，有益五脏、补虚损、活血调经作用。在鸡类中，有一种乌鸡，其性平味甘，入肝、肾、肺经，有补肝肾、益气养血之功用。
2、桃仁：桃仁味苦甘，性平而润，入肝、心、大肠经，有破血去瘀、润燥滑肠作用。能活血、行血、消散瘀血。
3、龙眼：龙眼味甘性平无毒，入脾、心经，有开胃益脾之功效。龙眼肉可滋补强壮、安神补血，是补血益心的佳果。适用于静脉曲张各型病人。
4、山楂：山楂味酸甘，性微温，无毒。入脾、胃、肝经。有止痛、活血、止血、化瘀的作用。山楂对血管系统有多方面药理作用，能够扩张血管，兴奋中枢神经系统，降低血脂，降低血压和强心;另外也可降低胆固醇。适用于静脉曲张各型，但毒热型和气血俱虚型病人不宜多用。
静脉曲张的饮食注意事项
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS），给患者的生活质量带来严重的影响。因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。
本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。
一、急性下肢DVT治疗现状 目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓 形成的首选治疗手段；CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除 率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。
二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。注：DVT的临床分期：急性期指病史 < 14天；亚急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。
三、CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者； ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史； ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者； ⑷妊娠； ⑸难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑹细菌性心内膜炎； ⑺有凝血功能障碍者。
三、CDT的操作方法及路
1.下腔静脉滤器置入：在DSA下，患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧 股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉 分叉部位，测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方 无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。
2.导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路： 2.1.1经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4-5F导管鞘，选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。2.1.2经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管 方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通 支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。2.1.3经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。2.2.2经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。
四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90分钟，2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为12小时。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有 较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶 栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②经导 管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是 50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg 静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时 间 < 12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常 值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平< 1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监 测如血纤维蛋白原水平< 1.0g/L则立即停用。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想。置管溶栓后每48h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。导管溶栓的中止指标包括：⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；⑵纤维蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅；⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。
五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉 血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65~73％，病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭 塞，3年通畅率 89-94.6％，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭 窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架 直径 12-16mm。
六、出院后的随访及治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：
1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT；
2、无明显诱因的首次 发作 DVT；
3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）；
4、反复多次发作的DVT。华法林对于防止DVT复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长50％以上（正常值为12-14s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低 DVT的复发，但出血危险增加，因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂（利伐沙班等），现有证据显示，口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗（肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗 剂）疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药物的相互作用，每天 1次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝新药，为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿 弹力袜6个月~2年。
七、常见并发症的处理 1.出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血 < 1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系 统、泌尿系统及胃肠道约3％，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25％，其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与 同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血 管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。2.导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；（2）可以从外鞘管内滴注肝素。（3）充分抗凝治疗：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。
我将搭在背上的书包拽下来，低着头，一步半寸地挪到老师跟前，头不抬，眼皮不挑，气呼呼地站在那儿。
我不知说什么好，向左挪挪脚，手不停地搓着衣角。
不知怎么回事，我的脚像铁钉钉在地上似的，一步也不肯往前挪。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2010年5月～2011年4月, 我们选择了120例原发性下肢静脉曲张患者的140条肢体作为临床治疗对象, 其中男性71例, 女性69例, 年龄在23～75岁之间, 平均年龄49岁, 下肢静脉曲张病史3～30年不等, 140条肢体均表现为浅静脉曲张增粗, 有静脉团形成, 有30条肢体有小腿色素沉着溃疡病史, 溃疡直径约1～3 cm。
1.2 治疗方法
对这120例患者的140条肢体均住院治疗, 术前常规检查, 并行彩超检查明确深静脉是否通畅, 了解其功能, 笔者认为术前站立位沿曲张的浅静脉走行触摸, 能感觉到浅静脉瓣膜的功能情况及交通支返流的部位, 这在其后的选择进针点, 注射量及注射快慢, 做到心中有把握。患者取站立位在曲张静脉处予描记, 在浅静脉充盈状态下行细针 (4号半静脉穿刺针接1 m L注射器) 曲张静脉内穿刺、留置、固定, 顺行逆行穿刺皆可, 原则为方便穿刺, 笔者多为顺行, 留置针后患者平卧抬高患肢45度, 作足部的背屈活动, 相对排空浅静脉血管, 可见曲张静脉明显塌陷后, 在大腿根部扎一压脉带, 阻断隐静脉血液回流[5]。患者腿部不动行1∶4[6]聚桂醇与空气的混合液 (Tessari法) 自远端向近端注射, 并用手感知并挤压拟治疗段的曲张静脉, 可及捻发感及硬束条状感觉, 则注射成功, 对大腿部曲张静脉因管壁直径均较粗多大于0.8 cm, 直接注射较困难, 笔者采用静脉留置针膝上穿刺, 置入导管并留置固定, 一般穿刺点在2～3个。在相对排空静脉的情况下边退边注射泡沫硬化剂, 并用手感知静脉管壁情况, 适当用手挤压血管增加泡沫硬化剂与血管壁的接触。患肢静置5min, 行曲张静脉局部压迫后弹力绷带包扎。立即嘱患者下床走动或直立踮脚运动, 促进下肢静脉血液回流, 防止机械性血栓形成, 约10 min后患者平卧于手术床局部消毒铺巾后, 取腹股沟处股动脉内侧切口长约3 cm, 切开皮肤及皮下脂肪, 找到大隐静脉主干及各分支分别4号丝线结扎, 血管不离断, 有时难度较大, 因各分支存在变异, 上面两分支有时不易找到并结扎, 术中尽可能做到不损伤血管。这主要考虑方便患者术后早期下床活动。一般患者术后即能下床活动, 因切口小且无张力缝合, 故术后疼痛不显。术后即行输液抗炎治疗, 抬高患肢行足背屈运动, 促进静脉血液回流防止深静脉血栓形成。术后第一天复查彩超, 可在没有临床症状的情况下及时发现深静脉血栓, 及时处理。经3 d治疗后可出院。出院前再行彩超检查, 可见大隐静脉内闭塞无血流通过, 腔内血栓形成。出院时穿弹力袜去除局部加压包扎, 嘱早晚步行30 min并口服抗炎药物, 7 d拆线[2], 大腿包扎7 d, 小腿包扎14 d后治疗结束。
2 结果
本组120例患者140条肢体每次每条肢体注射3～10点不等[2], 小腿部每点注射约2 m L, 大腿部每点不超过4 m L, 泡沫硬化剂治疗14 d后复查140条肢体全部治愈, 原有发胀、湿疹、瘙痒等症状消失, 曲张静脉消失, 溃疡愈合或趋向愈合。有1例周围型深静脉栓塞, 术后第一天彩超常规检查发现, 及时溶栓治疗后好转, 深静脉再通未留后遗症, 有3例短暂呼吸困难, 经休息后好转。有15例留有浅静脉血栓约3月后自行吸收。未出现肺栓塞。治疗费用在3 500元左右, 较抽剥术便宜1 500元, 住院时间缩短4～5d, 且术后2周即可参加劳动, 明显缩短了康复时间。术后1年随访, 有5例见浅静脉曲张, 但程度轻, 张力低, 无不适感, 故未再次注射治疗。病人满意率100%。
3 讨论
下肢静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全的主要症状, 是因静脉瓣膜功能不全血液倒流引起, 临床表现为: (1) 小腿酸胀疼痛水肿。 (2) 曲张静脉扩张屈曲成团, 血栓性静脉炎, 溃烂。 (3) 足靴区形成湿疹、骚痒、色素沉着、红肿、淋巴管炎、溃烂等。 (4) 静脉破裂致出血性休克, 严重影响患者的生活质量, 在广大的基层以劳动人民, 底层的劳动者多见, 且多为症状重、病期长、伴有并发症为特征。目前静脉曲张治疗方法主要有: (1) 大隐静脉高位结扎加抽剥术。 (2) 静脉腔内激光或射频消融治疗术。 (3) 透镜下曲张静脉旋切术。 (4) 泡沫硬化剂治疗[2]。前3种可归纳为物理原理闭合曲张静脉, 而泡沫硬化剂可归为化学消融原理闭合曲张静脉, 前3种存在创伤大或费用高或医疗设备投入大等情况, 而第4种, 适应范围广, 可重复性好, 费用低, 微创, 可在广大基层医院进行等优点。
医院采用该术式以来, 取得了良好的社会效益与经济效益, 为广大患者接受。该术式可归为“杂交”手术[7], 即手术与硬化疗法相结合, 可分别扬其长避其短, 在隐静脉高位结扎后可有效缓解隐静脉高压避免返流[8], 便于术后局部压迫, 血管壁之间充分接触, 产生纤维性粘连, 易闭合不易复发, 且通常只注射一次即可, 减少了硬化剂的使用量, 防止了并发症的发生。高位结扎时不离断血管只行结扎, 可以让患者早期下床活动, 不用为术后早期出血而担忧, 而早期活动为硬化剂治疗的关键要点。在小腿处先行细针穿刺留置可保证将药液注入曲张血管, 解决了静脉穿刺困难的问题[5]。因大腿部大隐静脉直径通常大于0.8 cm, 属于粗大的扩张静脉, 通常直接注射硬化剂困难, 药液不易弥散, 与血管壁不充分接触, 使药效降低, 不易彻底的治疗。笔者采用膝上隐静脉主干静脉留置针导管穿刺的方法来处理。顺行穿刺可避免静脉瓣膜的阻挡, 边退边注射。对小腿部的曲张静脉笔者通常直接细针穿刺, 要点为多点、少量、缓慢注射。可有效防止进入深静脉。有时注射剂量不易控制, 笔者的体会是硬化剂泡沫制成后, 由助手将泡沫置入2 m L注射器进行推注, 可保证不过量注射, 不易进入深静脉, 在接近交通支时尤为重要。注射后静置5 min可让硬化剂回复到液体形态。双侧肢体一次硬化剂原液用量不要超过10 m L[9]。笔者注射后通常在曲张部位予纱布卷或泡沫长条局部压迫, 使静脉壁能充分接触防止形成浅静脉血栓, 缺点为可能损伤表皮, 故通常在3 d后去除局部压迫, 改穿弹力袜均匀压迫下肢。因术后通常须压迫下肢, 故可影响下肢的血液循环。通常嘱患者早晚步行30min[9], 避免久坐, 卧位时抬高患肢。术后第一天常规复查彩超能早期发现深静脉血栓, 及时处理完全能溶解血栓, 降低并发症的发生率。本组病例通常治疗14 d后结束, 临床疗效满意, 有溃疡的愈合或趋向愈合, 湿疹、瘙痒好转, 色素沉着减轻。症状消失率达98%。
所以, 笔者认为注射泡沫硬化剂结合隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张是一种简单、易行、有效、经济的方法, 降低患者治疗痛苦、缩短治疗周期、术后并发症少, 应作为治疗下肢大隐静脉曲张的首选办法。但前提是规范、严谨、认真的整套措施是治疗成功的关键[10]。且笔者认为该疗法的实施应由经过培训的医师操作, 如治疗措施不当也极易引起深静脉血栓及其他的并发症。
摘要：目的 探讨高位结扎+泡沫硬化疗法治疗单纯性下肢静脉曲张的效果。方法 我科采用高位结扎+泡沫硬化治疗单纯性下肢静脉曲张120例。观察并发症的发生率和疗效。结果 120例均治疗成功, 术中无一例出现肺栓塞、卒中、过敏性休克等严重并发症。结论 手术+泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张疗效确切、并发症少, 微创、美观、安全、操作较简单, 值得推广。
关键词：硬化疗法,高位结扎,驱血,静脉曲张
参考文献
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下肢静脉曲张可分为原发性与继发性两大类。继发性静脉曲张是由其他疾病导致的合并症，但最常见的还是原发性下肢静脉曲张。知道了下肢静脉曲张的病因所在，才能从根本上采取预防措施。
从解剖学看下肢静脉曲张
下肢静脉血液依靠心脏搏动产生的舒缩力量，深静脉周围肌肉产生的挤压作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引，协同作用完成向心脏的回流。下肢静脉分为深浅两组，深静脉位于肌肉中间，不易发生曲张病变；浅静脉主要由大隐静脉和小隐静脉组成，位于疏松的皮下组织中，周围缺乏支持和保护，易发生曲张病变。下肢静脉里面有很多单向开放的瓣膜，正常情况下，由于瓣膜的作用，下肢静脉血只能顺向回流到心脏而不会倒流。当瓣膜功能不良时，就会导致静脉血倒流。通常静脉瓣膜和静脉壁离心脏愈远，强度也愈差；但静脉压力却是离心脏愈远而愈高，再加上重力的作用，是下肢静脉易发生曲张病变的解剖学基础。
病因：先天和后天因素俱在
1静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：人体的静脉和动脉相比，管壁相对薄弱，在静脉压作用下容易产生扩张；瓣周的扩张导致静脉瓣无法完全闭合，引发血液倒流。部分病人的瓣膜先天发育不良或缺失，是导致下肢静脉曲张的重要原因。
2静脉内的压力持久升高：重力作用使血管腔内的静脉血对瓣膜产生一定的压力，在正常情况下对其不会造成损害。但当长时间站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等情况下，静脉内压力持续增高，加重静脉瓣膜的负担而使之受到损伤，出现松弛、脱垂、关闭不全，导致静脉曲张。
表现：关注两大类症状
一是静脉曲张本身产生的症状。患肢可见“蚯蚓”状的“青筋”，即隆起、扩张的浅静脉，抬高下肢后“青筋”可消失。随着病情的发展，“青筋”会越来越显著，严重的可以迂曲成团块状。同时患肢易疲劳、乏力，常有疼痛、沉重、酸胀感，久站后出现或加重，晨起或平卧后可消失。
二是静脉曲张引起的并发症，主要有以下5个症状。
1由于低氧的静脉血长期淤积于下肢，造成小腿下段皮肤发生营养障碍性病变。表现为皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎，久之形成迁延不愈的溃疡。
2患肢在踝及足背可有水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。
3静脉曲张性静脉炎：曲张静脉内血流缓慢，易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，呈现红肿硬结和条索状物，有压痛。
4出血：曲张的静脉受到外伤时易破裂出血，因病变的静脉压力高故出血速度快，且难以自行停止。
5继发感染：长期静脉淤滞造成患肢抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等。
预防：三大措施
1应进行适当的体育锻炼，增强全身体质，可起到加强静脉管壁的作用。
2长期从事站立工作或强体力劳动者，宜穿弹力袜套保护，使浅静脉能处于萎陷状态。
3长期从事站立工作者，应强调做工间操，或在工作间隙经常走动，至少应做一做踝关节的伸屈活动，使腓肠肌能发挥有效的泵作用，促进下肢血液的回流。
概述： 一． 境界与区分 分为臀、股、膝、小腿、踝、足部。二． 表面解剖：Nelaton线：侧卧，髋关节屈90度到120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线。正常时该线通过股骨大转子尖。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，大转子尖可移位于此线上方。
Kaplan点：仰卧，两下肢并拢并伸直，当两髂前上棘处于同一水平面上时，由两侧大转子尖过同侧髂前上棘做延长线。正常时两侧延长线相较于脐或脐以上。髋关节脱位过股骨颈骨折时，此点偏移至脐下并偏向键侧。
1． 股前区和内侧区
一． 体表标志
1.髂前上棘 2.腹股沟 3.耻骨结节 4.股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁5.髌骨 6.胫骨粗隆 7.收肌结节 二． 主要内容
（一）皮肤
（二）浅筋膜
2． 浅动脉 腹壁浅+旋髂浅+阴部外
3． 浅静脉 大隐静脉（起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘上行，经股骨内侧髁后方进入大腿内侧部，向前上在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，汇入点为隐股点）及其上端五条属支
腹壁浅+旋髂浅+阴部外+股内侧浅+股外侧浅
4． 腹股沟浅淋巴结 上组腹股沟韧带下方并与其平行排列 下组沿大隐静脉静脉近侧段两侧纵行排列 5． 皮神经 恰腹股沟神经+生殖股神经的股支+股外侧皮神经+闭孔神经的皮支+股神经前皮支+隐神经
（三）深筋膜
1． 隐静脉裂孔
阔筋膜在耻骨结节外下方3-4cm处，形成一卵圆形的隐静脉裂孔，大隐静脉在此穿过阔筋膜注入股静脉。
2． 髂胫束
阔筋膜的外侧部分由髂肌前分连至胫骨外侧髁的部分特别强厚，呈带状，称为髂胫束。束的上份分裂为两层，包容阔筋膜张肌。
（四）深层结构
1． 大腿肌前群和内侧群
前 股四头肌+缝匠肌
内侧
耻骨肌+长收肌+短收肌+大收肌+股薄肌 2． 血管
股动脉及其伴行的股静脉
股深动脉
旋股内侧动脉+旋股外侧动脉+穿动脉 3．神经：
（1）股神经：在股动脉的外侧，分支其肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；关节支至髋、膝关节；皮支支配股前内侧区的皮肤；其最长的分支为隐神经，与股动脉相伴进入收肌管。
（2）闭孔神经：由闭孔进入股内侧区分为前、后两支，分别经短收肌浅、深面下行。分支支配大腿肌内侧群和闭孔外肌。
（五）局部记载
1．肌腔隙和血管腔隙（1）肌腔隙
前界：腹股沟韧带
后外侧界：髂骨
内侧界：髂耻弓
内容：髂腰肌+股神经+股外侧皮神经。（2）血管腔隙
前界：腹股沟韧带
后界：耻骨梳韧带
外侧界：髂耻弓
内侧界：腔隙韧带
内容：股鞘+股动脉+股静脉+生殖股神经股支+淋巴管。2．股鞘：为腹横筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股动脉、股静脉上段所形成的筋膜鞘。分为３个腔，外侧腔容纳股动脉，中间腔容纳股静脉，内侧腔称股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。3．股管和股环
股管：股鞘的内侧腔称股管，内有腹股沟深淋巴结。
股环：股管上口
前界：腹股沟韧带
后界：耻骨梳韧带
内侧界：腔隙韧带
外侧界：借纤维隔与股静脉相邻
如腹腔内容物经股环、股管突出隐静脉裂孔，则形成股疝。
6． 股三角
位置：位于股前内侧区上1/3部
境界 上界：腹股沟韧带
外侧界：缝匠肌的内侧缘
内侧界：长收肌的内侧缘
前壁：阔筋膜
后壁：长收肌+耻骨肌+髂腰肌及其筋膜。
内容：自外向内有：股神经及其分支+股动脉及其分支+股静脉及其属支+股管+腹股沟深淋巴结等
7． 收肌管（Hunter管）
位置：位于股前区中1/3段前内侧、缝匠肌深面 构成：前壁：缝匠肌及收肌腱板
外侧壁：股内侧肌
后壁：大收肌和长收肌
上口：通向股三角
下口：经收肌腱裂孔通腘窝。
内容：自前向后有：隐神经和股内侧肌神经+股动脉+股静脉。
第二节 臀部、股后区及腘窝
Part1 臀部
一．境界 上为髂棘，下位臀沟，内侧为骶尾骨外侧缘，外侧为髂前上棘之大转子间的连线。二．浅层结构
浅筋膜中的皮神经：臀上皮神经（损伤后引起腰腿疼痛）、臀下皮神经、臀内侧皮神经 三．深层结构
（一）深筋膜：
（二）肌层：浅层（臀大肌、阔筋膜张肌）；中层（臀中肌、梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内腱肌、股方肌）；深层（臀小肌、闭孔外肌）
（三）梨状肌上下孔及其穿行的结构
1． 梨状肌上孔：经梨状肌上孔出入的血管和神经：由外侧向内侧依次有臀上神经、臀上动脉和静脉
2． 梨状肌下孔：由外侧向内侧依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动、静脉、阴部内动、静脉及阴部神经
（四）坐骨小孔及其穿行结构
右外侧向内侧依次为：阴部内动静脉和阴部神经
Part2 股后区
一．浅层结构 皮肤，股后皮神经 二． 深层结构 后骨筋膜鞘，坐骨神经（坐骨神经由臀部下行进入股后区，沿中线经股二头肌长头和大收肌之间下降，从其内侧发出肌支至股后区大部分肌肉及大收肌起自坐骨结节的部分，向外侧发出至股二头肌短头的肌支。通常至腘窝上角处分为胫神经和腓总神经）在臀大肌下缘和股二头肌长头外侧缘夹角处，坐骨神经的位置表浅，是检查坐骨神经压痛点的常用部位。Part3 腘窝 一．浅层结构 二． 深层结构 位置：膝关节后方呈菱形的间隙
构成：上外侧壁：股二头肌
上内侧壁：半腱肌和半膜肌 下内侧壁：腓肠肌内侧头
下外侧壁：腓肠肌外侧头和跖肌
顶：腘筋膜
底：股骨腘面
膝关节囊后壁
腘斜韧带和腘肌
内容物：由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉 沿外上界：腓总神经
注：腓总神经损伤引起小腿前群和外侧群肌肉损伤，导致马蹄外翻足
第三节 小腿、踝部、足部
Part1 小腿部
上界：平胫骨粗隆的环行线；
下界：内外踝基部的环行线
经内外踝的垂线将小腿分为前外侧区和小腿后区 一．小腿前外侧区 1． 浅层结构 A皮肤
B浅筋膜
1）大隐静脉
2）隐神经(伴大隐静脉行至足内侧缘，在小腿上部隐神经居静脉后方，小腿下部绕至静脉前方)
3）腓浅神经（腓总神经分出）
4）腓肠外侧皮神经 2． 深层结构
A 前骨筋膜鞘 容纳胫骨前肌、胟长伸肌、趾长伸肌、腓深神经、胫前血管
a 胫前动脉：由腘动脉分支，上三分之一位于胫骨前肌和趾长伸肌之间，下三分之二位于胫骨前肌和胟长伸肌之间，主干下行至伸肌上支持带下远处，移行为足背动脉。胫前动脉在其实不发出胫前返动脉，中部发出肌支营养前群肌肉，下部在踝关节附近发出内外踝浅动脉，与跗内外侧动脉吻合构成踝关节动脉网。b 胫前静脉
c 腓深神经 支配1、2趾向对面的背侧皮肤以及小腿前群肌，损伤导致足下垂和不能伸趾。B 外侧骨筋膜鞘 包裹腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅血管、腓浅神经
腓浅神经由腓总神经发出，行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分布于小腿外侧及足背皮肤（除1、2趾向对面皮肤），损伤导致足不能外翻。二．小腿后区 1． 浅层结构
a 小隐静脉：起于足背静脉弓的外侧端，绕外踝后方于小腿后区正中线上行，至腘窝下角注入腘静脉。有交通支与大隐静脉吻合。可发生静脉曲张。
b 腓肠神经：由腓肠内侧皮神经核腓神经交通支于小腿后部吻合而成。2． 深层结构
a 后骨筋膜鞘：浅部容纳小腿三头肌；深部容纳小腿后群深层肌及腘肌。b 血管神经束：
胫后动脉：腘动脉的直接延续，主干经内踝后方进入足底。胫后动脉起始处发出腓动脉，在胟长屈肌与腓骨之间下降于外踝后方。胫后静脉
胫神经：经内踝后方进入足底。支配小腿后群肌（腓肠肌、比目鱼肌、腘肌、趾长屈肌、胫骨后肌、胟长屈肌）Part2 踝与足部 一．踝前区与足背 1． 浅层结构
足背内侧皮神经、足背中间皮神经、足背外侧皮神经、隐神经、腓深神经 2． 深层结构
伸肌上支持带：深面有两个间隙，内侧者通过胫骨前肌腱、胫前血管和腓深神经；外侧者通过胟长伸肌肌腱、趾长伸肌肌腱。
伸肌下支持带：呈Y字形，形成三个骨纤维管：内侧者通过胫骨前肌肌腱，中间通过胟长伸肌肌腱、足背动脉 以及腓深神经，外侧者为趾长伸肌肌腱。足背动脉
腓深神经 二．踝后区 1． 浅层结构 2． 深层结构
第八章(第七、八、九节)下肢筋伤
一、教学目的
考查学生对本课程基本理论的理解、基础知识和基本技能的掌握情况，督促学生学习并加强理论与实践的结合，反馈教学效果。
二、教学重点与难点
重点：
1、掌握膝关节解剖、诊断与治疗病因病机、诊断和治疗。
2、掌握膝关节半月板损伤的病因病机、诊断和治疗。
3、掌握膝关节交叉韧带损伤的病因病机、诊断和治疗
4、掌握膝关节创伤性滑膜炎病因病机、诊断和治疗
5、掌握髌骨软化症的病因病机、诊断和治疗
6、掌握踝关节扭伤病因病机、诊断和治疗
7、掌握跟痛症病因病机、诊断和治疗 难点：
1、膝关节的解剖结构、生理特点
2、膝关节半月板损伤的病因病机、临床表现和诊断、治疗方法、膝关节损伤的特殊体格检查
三、学习者分析
三峡大学统招本科生，已系统学习相关医学课程，达到学习和掌握《中医骨伤科学》、《系统解剖学》相关内容的水平。
四、教学内容
（一）、膝关节侧副韧带损伤
1、膝关节侧副韧带解剖：内侧、外侧
2、病因病机
3、诊查要点 1）主要症状：外伤 2）体征：侧方应力试验 3）X线、MRI检查
3、治疗 ①理筋手法 ②药物治疗 ③练功活动
④固定：功能位3-4周 ⑤手术治疗
4、预防和调护
（二）膝关节半月板
1、半月板解剖生理：内侧、外侧、形状，强调半月板的功能和半月板在什么情况下有移动度。
2、病因病机：结合解剖，分析半月板损伤的病因，指出膝关节在屈曲135o位作强力外翻或内翻，内旋或外旋最易造成半月板损伤。然后指出半月板损伤的病理变化类型。最后强调一下半月板损伤的预后。
3、诊查要点 1）临床表现
1、外伤史：指出典型外伤：膝关节扭伤史。
2、症状：重点指出疼痛位置固定，股四头肌肌力减弱，伴有弹响或弹跳，甚至伴有绞锁。
3、体征：指出关节间隙固定压痛，膝关节屈伸引起疼痛，后期伴有股四头肌萎缩。
4、麦氏征阳性。
2）特殊检查:McMurray征、Apley征 4）MRI、关节镜检查。
3、治疗 ①理筋手法 ②药物治疗 ③固定：功能位3周 ④手术治疗:关节镜下成形
⑤练功治疗:肿痛稍减后，进行股肌舒缩锻炼。、预防和调护、交叉韧带解剖：前后、起点、止点。
2、病因病机：外伤
3、诊查要点 4
（三）膝关节交叉韧带损伤 1 1）症状 2）体征
3）特殊检查：抽屉试验 4）X 线、MRI检查。
3、治疗 ①理筋手法 ②药物治疗
③固定方法：屈膝30°位6周 ④手术治疗：关节镜下重建
4、预防和调护
（四）膝关节创伤性滑膜炎
1、滑膜的生理作用
2、病因病机：急性、慢性
3、诊查要点 1）症状 2）体征
3）特殊检查：浮髌试验 4）MRI检查。
3、治疗 ①理筋手法
②药物治疗：内服、外用 ③物理治疗 ④固定治疗 ⑤抽取积液
4、预防和调护
（五）髌骨软化症
1、软骨生理病理特点：难以修复再生。
2、病因病机
3、诊查要点 1）症状 2）体征
3）特殊检查：髌骨研磨试验 4）X 线、MRI检查。
3、治疗 ①理筋手法 ②药物治疗 ③固定治疗
④练功活动：加强股四头肌舒缩锻炼和髌周的自我按摩
4、预防和调护
（六）踝关节扭伤
1、踝关节解剖。
2、病因病机
3、诊查要点 1）症状 2）体征
3）特殊检查：内外翻试验
3、治疗 ①理筋手法
②药物治疗：内服外用 ③物理治疗
④固定治疗：石膏固定3周-4周
4、预防和调护
（七）跟痛症
1、概念。
2、病因病机：肾虚
3、诊查要点 1）症状 2）体征 3）检查 4）X 线检查。
3、治疗 ①理筋手法 ②药物治疗 ③物理治疗
4、预防和调护
五、教学方法 课堂讲授、多媒体教学、提问、讨论、见习
六、教学时间分配
(一)、理论教学70分钟 1．引入语；
2．膝关节、踝关节生理、解剖概要 3．病因病机； 4．临床表现； 5． 辅助检查； 6．诊断、鉴别诊断；
7．治疗、功能锻炼、调护、预后。(二)、互动 20分钟
1．病案讨论(见互动与交流)
七、教具准备
八、互动与交流
患者、刘某、男20岁，自诉：3小时前踢球时突感右膝关节疼痛肿胀，活动受限，伤后来我院就诊。体检：右膝关节肿胀，关节屈伸活动受限，麦氏征（+）。侧方应力试验（-）。
[问题]
1、诊断
2、如何确诊、处理
九、自主学习
1．名词：
1、膝关节损伤三联征
2、McMurray征 2．半月板的生理特点及损伤机制 3.踝关节扭伤早期处理
十、选用教材
中医骨伤科学／王和鸣 黄桂成主编／中国中医药出版社／2012年第3版
十一、参考资料
1． 孙树椿 孙之镐．《中医筋伤学》．第二版，北京：人民卫生出版社，2006．
2.胥少汀．《实用骨科学》．第四版，北京：人民军医出版社，2012．
第9次授课教案
第二十章 司法精神病学鉴定
一、教学目的：考查学生对本课程基本理论的理解、基础知识和基本技能的掌握情况。
二、教学重点与难点
重点：
1．刑事司法相关规定及法律能力评定： 2．精神病患者的法律保护。难点：
1．精神疾病法律能力的评定； 2．违法精神疾病患者的处置。
三、学习者分析
三峡大学统招本科生，己通过相关医学课程学习，达到学习和掌握《精神病学》相关内容的水平。
四、教学内容
1．司法精神病学鉴定的内涵和各种法律能力评定要点； 2．精神卫生法和精神疾病患者应有的权益； 3．司法精神病学相关内容。
五、教学方法：课堂讲授、多媒体教学、讨论
六、教学时间分配
(一)课堂讲授 70分钟 1．概述；
2．刑事司法相关规定及法律能力评定； 3．违法精神障碍患者的处置； 4．精神卫生法； 5．患者的权益；(二)互动交流 20分钟
详见“
八、互动与交流”
七、教具准备：PPT及病例资料
八、互动与交流
张XX，男，43岁，汉族，离异，文盲，无业。2017年5月l0日19时许，张XX在XX县人民政府门口，无故伤害处警警察肖某。
被鉴定人张某某的询问笔录摘录：“20XX年X月XX日晚上我一个人在家吃饭，吃饭的时候我喝了一两多白酒，吃完饭大概晚上19点多钟，我听到楼下茶馆里一个女的在喊，说县政府里一个叫丁XX人在招搞事的人，我就骑着自己的三轮摩托车从西门路出来直接到县政府院子里。我骑着三轮车到县政府里转了一圈，没找到一个叫丁XX的人，然后我就把三轮车停在。
县政府大院的大门口，步行走到县政府院子里找了几圈，还是没找到一个叫丁XX的人，我回到三轮车上坐着。我在三轮车上坐了一会儿，县政府门口的保安就走到我三轮车旁问我在这里干什么，我就跟他说我在这里等县长，是县长让我在这里等他的，给我找事情搞的，保安让我把三轮车停到旁边去，不要把县政府大门挡住了，我就和保安说我还等一会儿，县长不来就走的，然后保安就走了，我就在三轮车上坐着等县长来。大概过了十几分钟，一辆开着警灯的警车就开到县政府大门口，停在我三轮车旁边，看到开车的警察后我发现这个警察我认识，就是一直害我的协警杨xx，他的样子我记得很清楚，下巴上面有一颗痣。警车上面坐了两个警察，警车刚停好，我就从三轮车上下来冲到警车旁边，我用右手从车窗伸进去朝杨明打了几拳，我的拳头打在他左边的脖子和肩膀上，警察打开门就下来了，我知道杨XX要打我，我就转身到三轮车的左边工具箱拿车锁，车锁和春装裹在一起，我用右手一抓就把车锁和春装都抓在手上了，接着我就用车锁和春装朝下车的杨明打过去，这时另一个胖点的警察从车上下来过来夺我手里的车锁，县政府门口的那个保安也过来了，两个警察和保安把我按在地上，当时我脸朝下躺在地上，手里的车锁被两个警察夺下来了。我打的是杨XX，他不是正式警察，是零时招的，去年多次带人骚扰我，搞的我搞不成事，我好恨他，我觉得今天说政府丁XX招工也是他设的圈套，引诱我了好搞我的鬼。”
公安机关出具的《情况说明》：2017年5月10日晚21时许，嫌疑人张 Xx在县政府门口打伤的民警叫肖xx、郭XX，嫌疑人张XX陈述的名叫“杨 XX“的警察我单位并无此人。据辖区走访，张X在XX县西门路l5号居住期间，多次与周边邻居发生纠纷，并多次无故毁坏他人财物，殴打他人。精神科检查：被鉴定人意识清晰，定向力完整，端坐。衣着尚整洁，年貌相符。接触较好，检查合作，注意力集中。存在明显的言语性幻听。问话能答，思维散漫，存在明显的关系妄想和被害妄想，内容荒诞离奇。
被鉴定人能完整叙述自己的家庭背景、生活工作经历，称从去年四月开始就有人躲着和自己说话，男的女的声音都有，A天晚上都说，这些人自己有些认识，有些不认识。其中有个调研的干部还发信息给自己，要自己把目前居住的房子守护好，也有人说把自己打一顿，以‘周XX’(原XX县委书记)的名义把自己的宅基地名额给占了。伤害自己的这些人中间有个叫“杨XX”的人带头，杨是一个协警，天天在院子里闹。自己睡觉时这些人就吵，还拿棍子敲打，说是‘宋祖英’要把自己从住的地方赶出去。自己洗澡的时候就有人从窗口进来用手机拍照，在微信里传阅，甚至到处张贴。还有个叫“陈XX”的冒充法官想栽赃自己，自己一出门买菜，就有人说自己是去嫖娼的，那个叫“杨XX”的还四处冒充自己在外面打人，自己近一年来不敢出门，打工也做不了。目前自己住的房子被整得漏雨，水管也被夹断，他们就是要借“周XX”的名义让自己搬出去。记忆力未见损害，智能水平与其文化背景基本相符。自知力丧失，否认自己患有精神病，坚称自己所述均为事实，称“我不是邪子，我是正常人”。情感反应和意志活动受精神病性症状的影响，检查过程中未见冲动、怪异行为。
被鉴定人对本次伤害警察的作案经过能够清楚陈述，与卷宗记载基本相符。称当天晚饭后，“听见有个小姑娘叫我去协会，说‘人大’的丁XX(实际上人大并无此人)给我安排工作。我找了半天也没找到丁XX，我就在县政府的门口等待。这时我在门口的黑板上看见上面写的要被警察抓一下就给找个工作。刚好这时警察来了，自己就照着黑板上写的做了，把那个叫‘杨XX’的协警打了，这个杨xX本来就是一直害我的人"。对案件的性质与后果，被鉴定人不能正确认识，称“打完后我才知道那就是个圈套，我上了他们的当。他们就是想霸占我的宅基地。你们要帮我调查清楚”。
鉴定调查：据被鉴定人的现居住地邻居吴XX提供：“我和张XX认识十多年了，他人好，对人也好，我腰受伤后，他经常帮我提水。他常常说‘周 XX’(原XX县县委书记)对他好，说有人给他一个名额，以后这里(张XX所住的房子)都归他管，但有人想占他的名额，把他的水管割了，让他没有水吃。还说‘杨XX’骗他去派出所做事，关了他二十天。还说这里很多人在外面守着他，天天在下面等着他，去年一年都不敢出门，出门就开车追他。他出去到水库找事做，这些人也跟着去了，事也没做成就回来了。还说有人拍他和我的裸照，传到微信上，别人都知道了。”
讨论：1．被鉴定人目前存在哪些精神症状? 2．被鉴定人作案时的精神状态符合哪种精神疾病的诊断? 3．被鉴定人作案时辨认能力与控制能力如何? 4．被鉴定人是否具有刑事责任能力?
九、自主学习
1．名词解释：司法精神病学、司法精神病学鉴定、刑事责任能力、辨认能力、控制能力、受审能力、服刑能力、性自我防卫能力 2．精神病患者犯法不负责任吗? 3．精神障碍患者出现违法行为并经法定程序鉴定后通常有几种可能的处理方式? 4．强制住院是针对什么情况的精神疾病患者? 5．我国精神卫生法将什么情况的精神障碍患者作为实施非自愿住院治疗的前提条件?
十、选用教材
精神病学／郝伟于欣主编／人民卫生出版社／2015年10月第7版
十一、参考资料
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