丰润区推进支付方式改革（共9篇）
新农合支付方式改革是促使医疗机构建立自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长的必要手段，是推进医疗卫生体制改革的重要抓手。2013，我区在2012推行“总额预算管理”的基础上，将我区新农合支付方式改革模式确定为“总额预算+按床日付费模式”，即在对定点医疗机构实行总额预算管理的基础上，在二级医院试行“按床日付费”。
一、主要做法
（一）进一步强化总额预付制度。
一是创新门诊统筹总额预付模式。通过对全区600多个定点医疗机构各自上一服务人口和工作量，确定其预算额度，并将原来限定参合居民只能在本村指定村卫生室就诊扩大到允许其在本乡镇范围内任一定点村卫生室就诊，打破了村定点卫生室对辖区参合居民的垄断治疗，引入全乡定点卫生室竞争，有效地提高了门诊统筹基金使用效率，提高了服务质量，方便了参合居民。
二是加大对住院费用总额预付考核频次。年初根据各定点医院历年住院人次、次均费用变化趋势，参照当年预计综合补偿比和可用资金总额确定其总额预算额度。总额预算额度确定后，按季划分，季度考核。季度考核中超预算运行的，给予警告，促使定点医疗机构增强控费意识。
三是年终决算，弹性支付。年终结账后，对各定点医疗机构实际运行指标再次考核，对于超预算定点医疗机构中关键指标不超协议规定的，适度追加预算指标，对于关键指标超出协议规定运行的，扣拨超标部分资金。
（二）试行按床日付费模式改革。
2013年下半年，在全区二级医院试行按床日付费模式改革。为保证这项改革顺利实施，我们邀请了卫生部发展改革中心支付方式改革专家组参与基线调查和统计测算。
首先对我区2011-2012相关医院出院病人数据进行统计汇总，为按床日付费的实施提供数据支持。二是对疾病进行分类。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院病人分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。为避免不同疾病分类交叉与重叠，在统计分析时，还明确了病种分类程序。三是对疾病诊疗过程分段。手术病人根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前、术中和术后进行分段，术前按1-2天计算，术中指手术当天；急危重症病人根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段；儿科病人和非急危重症病人根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-7天、8-13天3段；非急危重症病人根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院1-2天、3-9天和10-20天分为3段。四是确定床日付费标准。根据基线调查数据确定三家医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。五是科学考核，加强监管。从组织体系，医疗行为、费用控制、医疗质量、病人满意度五个方面制定考核指标，对定点医院进行监管。六是按月考核，弹性拨付。每月通过查看信息系统、实地查访和抽查病历等方式进行考核。考核95分以上，全额拨付，低于95分的，每低一个百分点扣拨垫付资金的1%。
（三）以民为本，强调人性化服务。
床日付费制度的发展经历了与按病种付费并存到全部覆盖所有病种的过程，实现了一种支付方式对所有疾病的全面覆盖。按床日付费的支付方式只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制，和开展何种诊疗方法及用药行为关系不大，仅对每日付费的总额做了限定。在具体实施过程中，医务人员精打细算，处处为病人着想，不该做的检查不做，在不影响治疗效果的前提下，能用国产药品绝不使用进口药品，能用价格低的药品绝不使用贵药，从而降低医疗费用，切实减轻病人家庭负担。
二、初步成效
（一）医疗费用增长得到有效控制。门诊统筹次均费用降幅明显，2013年全区次均门诊医疗费用25元，同比下降3.37元，降幅11.83%；住院次均医疗费用强势上升的势头得到了有效遏制，医疗费用上升态势趋缓，2013年全区住院次均医疗费用同比增长率3.73%（2012年5.68%），比2011年的17.80%下降了14个百分点。下半年开始试行按床日付费模式改革后，区人民医院、区中医院、区第二人民医院次均住院费用分别由上半年的6330元、5878元、5199元下降到5532元、5410元、5016元，分别下降了798元、468元、483元。
（二）医院自我控费机制逐步建立。通过总额预付制度和按床日付费模式改革，我区定点医疗机构内部管理得到加强，服务质量进一步提高，新农合基金使用效率有所提高，新农合经办机构管理水平进一步提高，医生主动控费机制逐步建立。
（三）医疗诊疗行为越来越规范。改革前，医生开药越多，检查的越全面，拿奖金就越多，因为医疗机构的收入主要靠卖药和收费。按项目收费和以药养医结合在一起是导致大处方滥检查问题的根源。实行床日付费制后恰恰相反，医生多开药，不仅没奖励，还要受处罚。医院要求医生能吃药解决的决不注射，能注射解决的绝不输液，尽量使用基本药物，百姓看病医生开最有效的药，杜绝多开药、开贵药的行为。过去经办机构花费了大量的精力审核病历和处方，但效率很低，效果很差。通过床日付费的实施，不但保障了广大参合农民的利益，而且强化了医疗机构内部医疗行为监控，刺激医疗技术和服务质量的有效提高。对于改善和缓解群众看病贵问题起到积极的作用。
（四）病人住院病床周转加快。实行床日付费前即便是阑尾切除手术，一般患者也要住院8天，而实行床日付费后患者住院6天就出院了。过去医院病人少、病床空置率高，医生总想让患者多住几天，实行床日付费后，只要是同一类疾病，新农合付费都相同，而且病人住院时间越长，新农合支付的总费用越少，医院越不划算。所以医生自觉提高医疗技术和服务质量，尽量让患者早日康复、早出院，提高病床周转率。
（五）管理操作方法简便。新农合经办机构和医疗机构都可以在支付标准下根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额，因此，监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少，降低了管理成本，受到了医疗机构和经办机构的欢迎。实行床日付费，所有住院费用都纳入补偿范围，消除了目录外用药和诊疗的繁琐和审批过程，同时降低了自付费用，提高了实际补偿比，因此也得到了广大参合农牧民的拥护，满意度较高，总的来讲按床日付费的实施，实现了新农合经办机构、医疗机构和住院患者三者利益的共赢。
一、主要做法
(一) 建章立制, 加强组织领导
及时成立了由县政府主要领导任组长, 监察、审计、财政等部门主要负责同志为成员的“一卡通”改革工作领导小组, 负责改革的组织、指导、协调工作, 研究解决改革推进过程中遇到的困难和矛盾;建立了“部门管审核、财政管资金、银行管发放”的管理机制和“谁审核、谁负责, 谁主管、谁负责”的责任追究制度;印发了相关文件, 提出了明确要求, 形成“各司其职、各负其责、上下同心、目标同向、层层落实”的良好局面, 确保“一卡通”改革的顺利开展。
(二) 注重宣传, 营造舆论氛围
在“一卡通”改革推进过程中, 采取群众易于接受的形式, 开展政策宣传, 提高改革工作的知晓率和满意率, 打通政府部门和人民群众的交流渠道。一是发挥媒体优势, 扩大宣传广度。充分利用广播、电视、报刊、网络等平台, 广泛宣传“一卡通”改革的内容、范围和工作进度等情况, 把党的惠民政策明白无误地传递给人民群众, 争取群众的理解、支持和参与。二是积极创新方式, 加大宣传力度。把“一卡通”改革工作宣传与县级重大活动相结合, 通过设置咨询台、展示宣传版面、发放政策资料等形式, 大力宣传惠民补贴发放的种类、范围、标准和“一卡通”担保贷款等方面的常识, 使“一卡通”改革政策家喻户晓、深入人心。三是结合精准扶贫活动, 增强宣传深度。利用当前精准扶贫的大好时机, 组织机关干部“面对面、零距离”给群众讲解政策、答疑解惑, 从而使群众将惠民政策学深学透、用足用活, 更好地服务生产生活。
(三) 查缺补漏, 完善基础信息
认真组织各业务主管部门和乡镇政府对原有的各类补助基础信息进行核查整理、归并完善。对于出现的信息不实不全、遗漏、重复、错误等现象, 要求镇村干部和信息采集员进村入户, 严格按照“摸底登记、调查核实、校验订正、签名盖章”的步骤开展, 确保农户基础信息资料准确无误。建立了各业务主管部门与金融机构定期核对信息制度和基础信息长效管理制度, 实行县镇村三级动态管理机制, 及时更新维护财政惠民补贴“一卡通”信息系统, 健全群众补贴资金信息资料档案, 确保基础信息数据真实、准确、完整。
(四) 审核查对, 整合发放渠道
财政部门与业务主管部门、金融机构、乡镇政府、群众代表认真磋商、反复论证, 决定由财政部门各业务股室将审核确认的各类惠民补贴资金, 通过国库集中支付的形式直接拨至代发金融机构, 代发金融机构将补贴资金打入补贴对象的“一卡通”个人账户, 形成“一个漏斗向下”的资金发放机制, 发放到城乡居民的生产性补贴按照“一户一卡一折”发放到户主, 生活性补贴以“一人一卡一折”发放到个人。以群众目前持有的惠农“一卡通”存折 (粮食直补) 为基础, 由代发金融机构变更为“财政惠民补贴卡 (折) ”, 发放各项补贴资金;对于无惠农“一卡通”存折的补贴对象, 认定其所持有的其他财政补贴存折中的其中一个作为“一卡通”存折;对于无任何财政补贴发放存折的补贴对象, 代发金融机构为其新开设卡及存折。通过推行“一卡通”改革, 确保补贴对象人人持有“一卡一折”。
(五) 撒网布点, 延伸服务网络
牢固树立群众至上的工作理念, 把“一卡通”改革工作打造成联接政府部门、金融机构和农民群众的桥梁和纽带。充分利用“一卡通”这一惠民服务平台, 通过开展免费开办短信提示、免收惠民卡年服务费、免收惠民卡省内异地本行交易手续费等业务, 为城乡居民提供方便、快捷和周到的特色金融服务, 切实提高服务质量和水平。同时, 积极延伸全县金融服务网络, 协调代发金融机构在所有行政村设立“便民服务点”、布放安装助农E终端, 实现了辖区全覆盖, 让群众在家门口就可免费进行补贴资金的查询和支取, 较好地解决了服务群众“最后一公里”问题。
(六) 严查细管, 筑牢安全屏障
逐步建立完善责任落实机制, 对改革工作任务、措施落实情况开展定期或不定期的检查, 及时查找改革推进过程中存在的困难和问题, 采取得力措施切实加以解决。严格按照“部门管审核、财政管资金、银行管发放”的管理机制, 确保资金拨入代发金融机构后24小时内打入群众账户, 杜绝惠民资金缩水走样现象发生。发挥监察、审计和财政等部门的职能作用, 强化监管措施, 加大监管力度, 对下拔的各类惠民资金进行跟踪问效, 对工作不到位、执行政策不力、资金管理不严, 造成严重后果的部门和乡镇, 按照有关规定进行严肃处理, 确保各项惠民政策不折不扣的落实到位。
二、实践经验
(一) 群众领取补贴更加方便
在资金支取方面, 实现了服务群众零距离。一是由代发金融机构免费为个人制发惠民卡, 实行一卡统揽、卡折并行。城乡居民只需持有一张银行卡 (折) , 就可以清楚知晓相关补贴项目的名称、金额和发放时间等摘要信息。二是设立助农服务点, 实现了支取网络全覆盖。使城乡群众根据自身需要选择方式就近办理金融业务, 避免了过去发放的存折保管不方便和查询领取麻烦等问题, 让老百姓真正感受到了惠民“一卡通”改革带来的实惠和便捷。
(二) 项目覆盖范围更加全面
随着国家对城乡低收入人群补贴力度的逐渐加大, 各项惠民政策相继出台实施, 财政补贴的种类和数量逐年增加, “一卡通”就是依据各级预算安排, 将多部门分散管理、以现金形式发放给城乡居民的生产类、生活类、补偿类资金全部纳入“一卡通”发放范围 (除人社部门纳入“社会保障卡”发放的项目) 。补贴对象由农民群众拓展到城乡居民, 真正做到了由“涉农”向“惠民”的转变, 实现了“覆盖城乡、集中整合、一卡发放”的总体目标。
(三) 资金支付方式更加规范
将多部门管理、多渠道发放的各项惠民补贴全部归并到“一卡通”, 就是由各业务部门根据上级要求, 结合县区实际, 下达相关惠民补贴政策;乡镇财政、民政、社保、计生等有关站 (所) 依据政策要求, 确定本乡镇符合政策条件的补贴对象, 对有关事项进行登记、审核和汇总, 并将汇总数据报上级业务主管部门;县级业务主管部门审批后报同级财政部门;县级财政部门根据业务主管部门的审核名单、金额, 将各类惠民补贴资金直接拨至代发金融机构;代发金融机构按照业务主管部门提供的补贴发放分户名册, 大幅减少了中间环节, 降低了行政成本, 彻底杜绝了惠民资金缩水走样现象发生, 既保证了群众的切身利益, 又增强了资金管理的规范化和科学化。
(四) 专项资金管理更加安全
近年来, 无论是纪检监察部门的执法检查, 还是审计部门的责任审计, 都不同程度地发现惠民补贴资金存在被部门和个人挪用、挤占、截留等违法违规的现象。推行“一卡通”改革, 补贴资金由财政部门通过代理金融机构直接划入补贴对象的“一卡通”账户, 不再通过主管部门、乡镇职能机构或村委会转拨, 最大限度地缩小了行政干预, 减少了资金中间拨付环节, 这是前移监督关口、从源头上加强资金控制的一项重要举措, 有利于加强基层党风廉政建设, 确保各项惠民补贴资金安全及时发放到群众手中。
(五) 资金示范效应更加凸显
为了破解城乡居民担保难、贷款难问题, 把开展“一卡通”担保贷款作为改革的一项重要内容, 在充分调研、反复论证的基础上, 启动了财政惠民补贴资金“一卡通”担保贷款业务, 研究制定了《“财政惠民补贴卡”担保贷款管理办法》、《“财政惠民补贴卡”担保贷款承诺书》等文件, 并以代发金融机构为主体, 以城乡居民个人“一卡通”补贴资金为担保, 由代发金融机构向符合贷款条件的城乡居民发放用于其生产、经营、消费等活动的担保贷款, 拓展“一卡通”的服务功能, 放大财政补贴资金效应, 缓解城乡居民融资难的突出问题, 为城乡经济注入了新的活力, 有力地促进了县域经济的快速发展。
三、存在的困难和问题
(一) 基础信息采集难度大
“一卡通”信息采集和录入工作涉及面广、业务量大、操作性强, 关系到千家万户, 是一个巨大而繁杂的工程。近年来, 国家相关惠民政策相继出台, 项目资金逐年增多, 补贴标准不断提高, 由于乡镇基层站所人员少、力量弱, 面对如此繁杂的业务, 往往是顾此失彼、心有余而力不足。同时, 由于工作人员更新慢、业务素质参差不齐, 很难适应工作要求, 特别是在电脑操作和软件运用上显得尤为突出。加之农村主要劳动力大多外出打工, 农户居住分散, 个人信息经常发生变化, 给基础信息采集工作带来了诸多不便。
(二) 部门分工协作不到位
目前“一卡通”的管理模式总体围绕“部门管项目、财政管资金、银行管发放”的原则进行, 思路是正确的, 但由于长期以来部门“各自为政”的狭隘观念和“各人自扫门前雪”的自我意识的影响, 加之财政部门与业务部门、业务部门与乡镇、乡镇站所之间沟通协调不到位, 考虑处理问题缺乏全局观念, 致使改革工作贯彻落实的细节上还存在许多漏洞, 具体表现在信息数据采集上的推诿、信息资源共享上的不足、资金监管上的不力等方面, 给改革工作的顺利推进造成了很大的困难。
(三) 惠民政策宣传打折扣
近年来, 政府部门对惠民政策的宣传做了大量的工作, 但由于重视不够、执行不力等原因, 仍然存在宣传方式单一、宣传渠道不畅等现象, 这些现象在农村地区尤为突出。农村大部分人口是老人和留守儿童, 他们基本上识字不多、很少外出, 宣传到组、到户、到人更多是依靠镇村干部的间接传达, 导致这部分群体对惠民政策知晓率不高, 对各类补贴的内容、范围、标准等知之甚少。还有部分镇村干部对惠民政策认识不到位, 存在“发钱越多矛盾越大”的消极思想, 加之基层宣传经费不足, 出现了不愿多做宣传的现象。
(四) 卡折操作使用不规范
由于农村青壮年大多外出务工, 留守的基本是老人和儿童, 这部分群体对惠民卡折保管意识不强, 出现丢失、损坏的现象后, 不能及时进行挂失、补办等操作。有的农户对卡折进行销户、更换等操作后, 未能及时告知相关部门, 有的农户卡折中姓名用字不规范, 错字、同音字时有发生, 导致信息更正频繁出现, 有的农户由于分家、死亡等原因造成卡折户名与实际情况不相符, 致使在银行认证时发生错误。基层金融网点的个人账户数量本来就十分庞大, 这些情况的发生使得金融机构对账户使用规范程度难以把控, 给账户管理增加了难度, 给补贴资金的准确按时发放带来了很大困难。
四、下一步改革思路及方向
(一) 加强宣传, 大力营造良好氛围
各级政府部门要认真做好各项惠民政策的宣传工作, 应采取丰富多彩的形式和群众喜闻乐见的方式, 持续深入地开展宣传, 提高城乡群众对“一卡通”的认知度。在具体宣传过程中, 要把政策宣传与“文艺下乡”、“百姓剧场”等活动相结合, 通过“歌曲、话剧、快板、小品”等多种生动活泼的表演形式, 下乡、进村、入户进行宣传, 寓教于乐, 把党的惠民政策传递到百姓心中, 让活动深入人心。同时, 基层金融机构也应积极参与、扎实开展宣传推广活动, 要在各乡镇公共财政服务平台、营业网点张贴惠农“一卡通”使用宣传画, 设立“一卡通”相关知识咨询台, 发放“一卡通”宣传册、宣传袋, 让农民群众了解和掌握“惠民一卡通”的使用方法和操作要领。
(二) 积极探索, 着力构建长效机制
一是构建信息管理长效机制。要加快完善“一卡通”个人信息数据库建设, 实行了县、镇、村三级动态管理机制, 及时更新维护惠民补贴“一卡通”信息系统, 确保信息真实、准确、完整。二是构建资金监管长效机制。财政部门要会同监察、审计等有关部门对惠民补贴资金管理和“一卡通”发放工作进行全过程监督, 设立服务监督电话, 形成监管合力, 提高监管效果, 把惠民“一卡通”工作打造成“廉洁工程”。三是构建信息宣传长效机制。政府各职能部门要切实加强政策宣传引导, 创新宣传方式, 努力形成“上下联动搞宣传, 人人参与抓落实”的良好工作格局。
(三) 大胆创新, 加快完善服务功能
金融机构要规范言行举止, 改进工作作风, 提高业务水平, 完善服务措施, 提升服务质量, 尽最大努力使城乡群众领取补贴时少走弯路, 真正做到服务群众、方便群众。应在各营业网点设立触摸查询机, 让群众通过身份证或“一卡通”, 了解本人可以享受的各项财政补助项目、政策依据、办理流程和资金到账情况等信息, 让所有惠民政策项目资金在阳光下运行。有关部门应将“一卡通”相关信息通过数字电视向全社会公布, 让群众在家里通过电视就可以直接查看到各类惠民政策执行情况。同时, 要进一步扩大“一卡通”功能, 让群众除了办理各类财政性补助项目以外, 还可凭“惠民卡”办理养老和合疗参保缴费、信息查询等业务, 并可享受全县各医疗机构挂号、就诊、报销等全方位服务。
(四) 通力协作, 切实加强资金监管
【关键词】国库 集中支付制度 改革对策
国库管理直接影响着我国的财政，而集中支付制度改革的稳步推行在很大程度上决定了政府机构在国家经济中所发挥的作用。国库集中支付制度是以促进国库改革为核心，其主要目标是为了构建国库账户体系，从而逐渐形成以国库集中收付模式为中心的国库管理机制，从而充分发挥出国库的调节作用，更好的解决过去收付制度存在的问题，让政府部门的管理职能得以更加充分的发挥。
一、健全配套制度和管理措施
健全相关配套制度以及管理措施在很大程度上关系到国库集中支付制度改革的稳步推进，所以我们应当充分认识到其重要性。为了确保我国国库集中支付制度改革能够得以深化发展，各单位必须要及时健全相关政策法规，制定完善的规章制度，对实施细则进行有针对性的调整和修改，对凭证与国库会计报表进行规范，确保改革过程中的参与各方在实际的工作中都能够有章可循。从本质上避免不合规賬户的存在，做好监督管理工作，为非税收入及时入库打好基础[1]。第一应对零余额账户与实有存款账户之间存在的问题进行及时处理；第二必须进一步调整账户管理措施，对财政专户开户进行更加严格规范的控制，努力协调好零余额账户和存储账户的关系；第三应当做好存款缴存处理工作，确保财政性存款能够完整的缴存入人民银行。
二、积极组织专业技能培训
对大部分政府部门而言，国库集中支付制度依旧是一个新生事物，我们也能够知道其对于传统的财务管理工作方式造成了较大的影响，而这就需要相关部门和单位树立改革发展意识，树立新的思想理念，努力完善国库集中支付制度。国库集中支付制度的改革促进了会计核算和会计支付方式的快速转变，它要求在对配套的财务会计人员进行选择的过程中必须着重评价其职业道德素质，做好财会人员专业技能培训工作，让相关工作人员能够尽快的熟悉掌握国库集中支付制度的相关政策规定，为其他各项工作的开展打下坚实基础。同时还必须要做好针对国库集中支付制度改革的宣传工作，着重宣传改革中的关键内容以及和过去工作存在差异之处，对具体执行过程中出现的问题予以详细解答。
三、完善国库集中支付监管
建立健全政府财政管理信息系统是确保国库集中支付制度改革持续开展的有效保障，要求财政支付信息网络可以把国家财政部门、国库支付部门、人民银行以及商业银行相互联系起来，在增强财政资金利用效率的同时实现各部门的信息资源共享。借助于现代网络信息技术，能够对每笔资金的流向与使用情况进行更加全面的管控。首先，对每笔资金的具体使用情况进行审核，检查其是否与合规性要求相符合，坚持预防为主；其次，对于资金从国库单一账户拨付、审核代理银行申请划款数额以及是否及时准确地划拨支付资金等进行跟踪监管；最后，做好相关监管工作，尤其是对代理银行零余额账户要进行更加严格的检查。借助于上述措施，能够充分发挥出银行的监管职能，确保国库集中支付制度改革的有序推进。
四、结语
总之，我们要认识到，国库集中支付制度的改革属于一项长期性、系统性的工程，其设计范围非常广泛，必须要与多方单位沟通合作，在多方面利益均衡的前提下逐渐将其稳步推进，进一步促进国库集中支付制度的改革和完善。
参考文献
核算中心课题组
推进财政预算制度改革，强化财政资金管理，建立以国库单一账户体系为基础、资金缴拨以国库集中收付为主要形式的国库管理制度，是我国财政支出改革的主要方向之一。鉴于浙江省已实行会计集中核算的实际，如何实现集中核算制与国库集中支付制的融合是本文研究的重点。丽水市直于2001年1月设立会计核算中心，经过4年多的运行，在机构、人员、制度、管理、软件等方面有了长足的发展并积累了改革的经验。尤其是切换使用了“国库集中收付系统＿浙江版”软件后，为国库集中支付制度改革打下了一定的基础。
一、会计集中核算制度改革和近年来工作取得的显著成效
会计核算中心成立后，在单位资金使用权、财务自主权、支出审批权“三权”不变的前提下，实行“集中管理、统一开户、分户核算”的办法，彻底改变了传统的资金管理方式、收支管理方式、会计核算方式，创新了财政支出管理模式，体现出一种支付与核算的新环境，取得了改革应有的成效。
1.加强了财政财务监督。几年来，我市基本实现了财政供养单位进中心实行财政集中支付和大部分单位由中心集中核算的方式。到目前止，共有进中心单位139个，累计办理资金结算38.85亿元，受理原始单据190.2万张，审核录入会计凭单20.3万笔，打印各类报表3.6万份，查纠违规违纪金额2549.2万元，同时，实现了政府采购、基本建设资金集中支付，累计审核支付政府采购资金1763.7万元，基本建设资金26278.8万元，取得了显著的成效。实行会计集中核算后，大大提高了会计核算工作的质量和会计工作效率，保证了会计核算资料的真实性、完整性、及时性和统一性，从根本上改变财政资金分散管理，单位多头开户、重复开户的混乱局面，限制了各单位资金使用上的随意性和隐蔽性，变事后监督为事前预防和事中控制。实现了财政监督前移，建立建全了财政资金的追踪问效和反馈机制，将财政部门从各种突击检查中解脱出来，从源头上堵住了管理漏洞。有效提高资金使用效益，保证财政资金的安全，遏制违法违纪及腐败行为等都有积极的作用。
2.提高了政府的宏观调控能力。会计核算中心核算内容包含纳入集中核算单位预算内外与上级拨入的经常性经费、专项经费、政府采购经费、基本建设经费等。各部门的资金全部划转到会计核算中心在定点银行统一开设的单一账户，预算内外拨款、专项资金和往来资金及单位结余资金等都在这个账户内集中支付，市政府和财政部门可以随时掌握资金的流量和流向，增强了政府的调控能力。同时，对部分单位的长期沉淀资金，市政府统筹安排，调剂余缺、灵活调度，一方面可以提高资金使用效率，另一方面也可以缓解财政压力。近年来，合理调度沉淀资金1亿多元，重点支持城市基础设施建设等，降低了城市建设资金运行成本，有力地支持了地方经济建设，推进了丽水的城市化建设。
3.促进了“金财工程”的推广实施。我市会计核算中心为适应“金财工程”发展的需要，实现了从用友财务软件到“金财工程－集中收付系统（浙江版）”的成功切换，为下步国库集中支付制改革奠定基础。该软件加强了预算指标管理，弥补了先前中心在实际操作中指标管理的不足。利用这一软件，我们开展了远程报账试点，为今后联网核算打下基础。
4.集中核算改革缩小了个人收入分配差距。今年以来，丽水市人民政府依托会计核算中心平台，出台了统筹调节单位个人收入发放政策，采取“按月统筹，先统后发，年终结算，多退少补”的办法，对个人月均收入排名前10位且高于上年同期水平的单位，按发放总额的20%征缴统筹调节金。为缩小单位之间个人收入的差距，提供有效决策信息等方面起到积极作用。
5.强化了部门预算的实施。核算中心接受支付申请的依据是单位的预算指标，没有预算指标或超预算指标的支付申请，核算中心有权予以拒付，所有支出在单位审核的基础上再经核算中心审核入账，从而起到强化部门预算约束的作用，保证了各项收支符合会计制度和部门预算的要求。单位办理政府采购支出审批手续后向核算中心申请支付，资金直达供应商，减少了中间环节，保证了专款专用。在“收支两条线”管理方面，由于行政事业单位撤消了所有银行账户，各项行政事业性收费及罚没收入均进入财政专户，实现了收缴分离、罚缴分离。
6.建立了管理制度，培育了适应改革的高素质人员。建立了一套完整依法办事制度，规范办事程序；培育了一批有支付经验的会计人员，在各项经费支出的有效监督等方面积累了丰富的经验。进一步规范会计核算，完善财务分析方法，不断提高财务信息质量，为单位领导财务决策提供依据。同时，为市财政局及时提供单位经费超支情况分析、阶段性收支情况分析等各类财务分析资料，为政府、财政和各单位理财做好参谋。
二、会计集中核算制度相比国库集中收付制度改革框架存在的问题
国库集中收付制度就是将所有财政性资金，通过国库单一账户体系直接缴入国库或财政专户，所有财政性支出都通过国库单一账户体系直接支付或授权支付到商品、劳务供应者或用款单位。集中核算制度与国库集中收付制度尚有较大距离，现有的集中核算制度仍存在着一些问题。一是核算中心机构的级别权限与所承担的工作任务和职责不相称，一定程度上影响了监督力度。只能履行会计监督职责，缺乏履行财政监督的行政执法权。二是与《会计法》相违背，会计主体模糊，审计责任很难界定。三是实施范围不能涵盖所有行政事业单位，有些政策在进中心与非进中心单位间执行不平衡。四是单位内部财务管理职责有所削弱。集中核算把会计人员的记账、核算、会计档案管理集中到核算中心，会计核算职能与仍在单位的财务管理职能分离，一定程度上造成单位财务管理、资产管理的缺位。单位会计岗位取消后，原有财务人员或转岗或身兼数职，用于财务工作的时间得不到保障。不少单位的财务主办改由非财务专业人员担任，个别单位甚至由没有任何会计专业知识和会计工作经验的驾驶员来兼任，单位现任财务人员素质的降低，也弱化了单位财务管理。五是由于过去财政对行政事业单位经费实行了预算包干政策，对很多经费开支标准未做强调或明确的规定，而且很多原有的规定已与现实不符，不适应经济社会发展的实际情况等，在日常操作中会遇到各单位财务开支范围、标准等的不统一，难以进行统一、严格、规范的财务监督。
2003年7月，财政部明确提出省级、地市级和财政收支规模较大的县级已经实行会计集中核算的应采取有效措施，积极稳妥地进行会计集中核算向国库集中收付制度的转轨。财政部同时指出，收支规模较小的地方可实行国库集中收付和会计集中核算相结合的办法。对浙江而言，转轨意味着在国库集中收付制度框架下改造和利用已存在的会计集中核算制度，不是简单的抛弃，也不是另起炉灶式的重新建立，因此我们认为欠发达地区可走两者融合之路，而不是彻底取代，因为目前的集中核算制也即财政集中支付制已被人们接受，特别是将来一些机构小、资金拨款规模小、财务机构不健全的单位仍需留在中心继续代理核算。而国库管理制度的改革却涉及到法律环境、技术条件、管理体制、人员素质等诸多方面的因素，这些影响因素现在条件都不是很成熟，特别是国库集中支付制中的授权支付，虽然有个授权资金额度但是由单位自行直接地向银行发支付令，控得不好会该付的压单，没有用款计划的款项又付了，直接导致管理失控，预算资金走分散管理的老路。因此，要保留核算中心的小额代理支付，实行国库单一账户的大宗直接支付。目前，银行实时清算系统和欠发达地市的财力基础成了改革的关键，也不可能一蹴而就。
三、利用会计集中核算成果，推进国库集中支付改革的构想
从会计集中核算制到国库集中收付制，需要将改革的重点由会计领域转到预算领域，涉及面非常之广，是一项系统工程。体制上，从单纯的集中核算转为国库集中支付为主、部分代理核算为辅；工作模式上，从“到位资金控制模式”转为“指标控制模式”；技术上，实现行政事业单位之间、银行之间、单位与银行、财政之间相互联网。立足当前集中核算的现状，具体从4方面进行构思：
1.利用会计核算中心的场地、设备、人员等，加以调整完善，减少改革成本。实践证明，尽管目前实行会计集中核算还存在许多问题，需要完善，但在加强财政资金支出管理、改变会计核算方式、事前事中控制预算执行情况等方面都已取得了成功的经验，我们应充分肯定集中核算改革的成果，明确核算中心作为预算执行机构的地位，利用现有的场地、设备、人员向国库支付执行机构过渡。按照我市现阶段实际情况，国库集中支付机构设置由两部分组成，一是市财政局单设国库处，作为财政内部国库管理机构，对集中支付执行机构起指导和监督的作用。二是核算中心作为国库支付执行机构的基础，增设国库支付中心牌子(以下暂简称为“支付中心”)，主要负责预算单位资金支付申请的审核、财政集中支付单一账户预算指标的管理、资金的拨付和核算工作。这样，转型后的支付中心兼有部分集中核算职能负责小部分需代理记账单位的会计核算工作，对资金流量大、业务复杂且会计人员力量较强的行政事业单位，先进行远程报账试点，然后按照“自愿优先，分批转换”的原则，由政府统一组织逐步转换会计核算职能，支付中心安装统一财务软件，统一服务器，预算单位通过与支付中心联网进行自主核算。
2.升级“金财工程－集中收付系统（浙江版）”软件，避免重复建设，减少改革时间。通过建立覆盖财政部门、人民银行、预算单位、征收机关和代理银行的财政集中支付管理信息系统和现代化银行支付清算系统, 实现所有的预算、控制、收缴、支付、结算、核算、查询、统计、分析和监控功能网络化。加强网络和数据库建设，提高数据信息共享率，按照财政国库集中收付管理制度改革的要求，完成财政资金使用过程中的分月用款计划管理、支付管理、采购订单管理、账务管理和预算执行分析管理等。国库集中支付（浙江版）软件已成功启用，为单位统一财务软件奠定基础。为适应集中支付改革发展的需要，应升级为符合国库集中支付需求的版本，完善网络化体系，积极推行远程结报，目前可以将有条件的单位分配用户和口令，初步实现“联网远程报账，网络自主核算，中心集中支付”模式，通过市政府信息网和电信VPN网络技术，实现所有行政事业单位联网远程报账，统一软件自主核算，实现数据共享。
3.利用会计核算中心现有基本账户，增设国库单一账户，保持账户体系的稳定性。按照财政国库管理制度的基本发展要求，国库集中收付制的基础是单一账户体系，会计集中核算制向国库集中收付制过渡首先就要建立国库单一账户。我市会计集中核算制取消了单位的银行账户，建立了单一银行账户，这一单一账户可以继续利用。按照国库集中收付制改革的基本要求，国库单一账户体系包括4大类账户：(1)国库单一账户，是国库存款账户，用于记录、核算和反映纳入预算管理的财政收入和支出活动，并用于与财政部门在商业银行开设的基本账户进行清算。(2)基本账户，是会计核算中心在商业银行开设的一个基本结算账户，在这个账户下为各预算单位配发内部账户，用于办理所有核算单位收入、支出的结算，此账户与会计集中核算制的基本账户相同。(3)预算外资金财政专户，是财政部门在商业银行开设，用于记录、核算和反映预算外资金的收入和支出活动。(4)财政资金专户，用于财政部门按照有关规定必须设专户管理的各种社保基金、专项资金的结算。
应该说明，这个账户体系是一种过渡，与财政部、中国人民银行《财政国库管理制度改革试点方案》中的国库单一账户体系相比，少了一个零余额账户、一个小额现金账户，多了一个基本账户，是由于现行商业银行还没有相关规定允许开办贷方业务，无法开设零余额账户，需要基本账户来办理转账支付。同时，基本结算账户也起到临时结余资金沉淀户的作用。一旦国家制定了统一的国库集中收付制运作程序，或政策法规允许，应该把预算外资金亦转移到国库，取消支付中心的基本账户，通过国库单一账户、零余额账户和小额现金账户之间的结算，严格按照要求，做到每日清算。目前，我市已经建立以上账户体系，并在此基础上进行了会计集中核算，要转为集中支付模式为主，要将会计核算职能归还单位，估计多数单位不愿重新接回去核算。因此，支付中心将履行指标控制、支付审核和部分单位的代理核算等职能。
4.利用会计核算中心形成的支付规范，建立规范化的支付程序。目前会计核算中心在收到预算单位支付申请后确定是否可以支付（即是否符合有关政策规定），如何支付（即占用何指标、列支何科目），有一套内部确定流程。该流程通过核对各部门预算指标情况，严格控制用款进度，对预算指标实行即时控制，杜绝超预算计划用款。加强预算资金支付的事前控制，寓管理于服务和监督之中。有效的审核流程可以继续巩固下来。在财政支出中，按照财政资金的用途和性质，可将支出分为购买支出、基建支出、工资支出、转移支出、其他支出。对不同类型的支出，分别实行国库直接支付和授权核算中心支付。工资支出、购买支出、基建支出以及转移支出实行国库直接支付，其他零星支出按老模式由核算中心代理支付，即定额拨付资金到核算中心账户由中心按照老模式支付，不搞单位授权支付。因为在单位授权支付模式下，单位的项目资金将无法得到有效的监控，单位授权支付是预算单位在批准的月度用款限额内，自行开具支付令，通过财政国库支付执行机构转由代理银行向收款人付款，并与国库单一账户清算。由于现行部分工作性专项资金支出范围不是很明确，代理银行控制系统把握的是单位的月度用款限额，而对于单位资金性质将会重新失去控制。单位授权支付模式下单位会计监督将显得十分重要，因为所有授权支出到了单位会计处将是最后一道凭证审核关，这样会回到集中核算前各单位会计自行审核报销核算而出现的一些问题。所以，结合我市实际，除国库直接支付的项目外，对进核算中心的单位的零星支出暂不实行单位授权支付，继续实行核算中心直接支付的财政财务监督机制，并进一步完善。
组 长：孙天宇
1 捆绑支付的发展
20世纪80年代中期,研究者发现美国老年医疗保险(Medicare)采用诊断相关组(DRGs)对医院进行支付后,医院趋于降低患者的住院时间以降低成本,但却致使患者更多地利用照护服务(如住院后护理、康复等),Medicare支付给医院和照护机构的总费用并未减少。于是,医院和照护服务捆绑支付的理念被提出[6],并逐步在多个机构开展试点。
美国德克萨斯心脏手术中心于1984年对接受冠脉分流术的部分医保患者(主要指商业医疗保险患者,1993年扩展到Medicare参保者)采用捆绑支付,医保公司与手术中心签订合同后,该医保参保者若在中心接受冠脉分流术,则医保只需要支付给中心一笔固定的费用。研究表明,服务质量并未下降,费用则有所降低(该中心1985年冠脉分流术捆绑支付定额为1.38万美元/例,同期Medicare对该手术的平均支付额为2.46万美元/例)[7]。1987—1989年间,密歇根健康维护组织(HMO)对111例膝关节置换术采用捆绑支付,若在术后2年的“保修期”内发生任何与此手术相关的医疗费用,均由原开展手术的医生和医院承担。经测算,原支付方式下HMO需支付31.9万美元,采用捆绑支付后HMO实际支出19.3万美元[8]。
1991年Medicare“冠脉搭桥示范中心”项目覆盖4所医院(1993年项目对象扩展为7家医院),这是首次在多个机构同时采用捆绑支付[9]。第三方评价结果显示,1991—1993年通过捆绑支付改革,Medicare及其参保人分别节省了1 531万美元和184万美元(两者合计占总费用的15.5%),其中,85%~93%为住院费用的降低,另有6%~11%来自出院后照护服务费用的下降。此外,服务质量并未受到影响[2],医院和医生主动对患者的危险因素进行干预,上述7家医院在项目实施期间的住院死亡率持续下降[9]。
2006—2007年,盖辛格医疗保健系统开展的冠脉搭桥术试点也观察到了捆绑支付对降低费用和再入院率的积极作用[10],试点范围也逐渐扩展到髋关节置换手术、白内障手术、经皮冠状动脉介入术、减肥手术、下背部手术和围产期保健[11]。
2008年,Medicare支付咨询委员会在“通向捆绑支付的道路”报告中建议美国卫生与社会服务部开展试点项目以论证捆绑支付的可行性,这也是捆绑支付首次在政府文件中出现[12,13,14]。随后,Medicare在5个州实施“特定心血管疾病和骨科手术捆绑支付试点”[15,16],并对参保者提供250~1 157美元的奖励以鼓励参保者在试点医院接受手术[17,18]。2010年,《患者保护及可负担的卫生服务法案》提出,2013年全美开展Medicare捆绑支付试点,并可能在2016年进一步扩展[19]。
2 捆绑支付的分类
根据捆绑支付所针对的服务类型、服务疗程持续的时间以及支付的时机,可将捆绑支付分为4个主要模式。
模式1:急性住院服务的回顾性捆绑支付。服务疗程为急性住院,即该次住院的费用。Medicare根据此类住院服务的历史费用次均水平乘以调节系数(通常小于1)后得到一个捆绑支付的支付标准,并在患者出院后支付给医院,医院和医生可以分享结余[18]。
模式2:急性住院及住院后服务的回顾性捆绑支付。服务疗程包括急性住院服务及出院后的相关服务(包括与该次住院相关的再入院、照护服务等)。通常,整个疗程在出院后的30 d、60 d或者90 d结束。
模式3:急性住院后服务的回顾性捆绑支付。服务疗程以一次急性住院的出院为起点,并从出院后30 d内第一次使用卫生服务开始计算,并在出院后发生服务利用的30 d、60 d或者90 d内终止。
模式2和模式3的捆绑支付包括该疗程内所有相关服务,如化验、医学设备、药品、专业护理、住院康复、长期护理或者家庭保健等。Medicare根据按项目支付下的历史费用对服务疗程内涵盖的服务设定一个含折扣的支付标准。如果实际费用低于支付标准,Medicare仍按支付标准进行支付,实际费用与支付标准之间的差额可在各个服务提供方之间进行分享。
模式4:急性住院服务的前瞻性捆绑支付。Medicare事先支付给医院一笔捆绑支付的费用,服务疗程涵盖了患者在住院期间接受的所有服务以及出院后30 d内的再入院费用。医生和其他服务人员费用由医院支付[18]。
3 作用机制及其影响
捆绑支付在机制上综合了按项目支付、DRGs以及按人头支付的某些方面。首先,捆绑支付标准是根据以往的服务提供情况,并按项目支付计算得到初始价格。在此基础上,捆绑支付实施于特定病种。但与疾病诊断相关分组(DRGs)不同的是,捆绑支付不仅包含住院和手术费用,还可以涵盖出院后康复以及再入院等服务,医院与出院后康复机构成为了一个整体,因而降低了医院为控制成本而让患者提前出院的可能性,使得接受捆绑支付的各个机构各司其职,充分发挥其应有的职责。与按人头支付相似的是,捆绑支付注重对个体一段时间内的支付,但是捆绑支付考虑了疾病因素,因而也从一定程度上减少了医院推诿重病患者的可能性。
对供方而言,捆绑支付促使住院、护理、康复等服务提供者加强合作,共同制定服务计划和标准,改善服务之间的衔接,以提高服务效率和质量。而对于医生、护理人员而言,捆绑支付需要对整个疾病治疗过程进行重塑,整合医疗资源,充分发挥各方优势,减少重复和不必要的服务。因此,完善的捆绑支付方案对医护人员的日常工作也有指导作用。对需方而言,符合捆绑支付条件的患者可以享受整合的医疗服务,并且减少重复检查、浪费等[2]。对保险方而言,实施捆绑支付前期需要开展调研,以选择合适的病种开展捆绑支付并制定合理的操作方案,实施后需要注意对服务质量的监测[2]。
4 优点与局限性
捆绑支付鼓励不同服务提供方相互协调和整合,减少浪费,提高效率和服务效果,减轻服务提供方的工作量,不会因为收治重病人而造成经济损失。患者则享有连贯的、高质量的整合式医疗服务[4]。捆绑支付对费用的节省也远远高于其他支付方式。兰德公司预计,捆绑支付推广后2010—2019年间将节省5.4%的国家卫生支出[20]。通过固定的价格、公开成本和结果数据,捆绑支付也提供给患者更多的公开信息,便于患者选择服务提供方。捆绑支付还鼓励规模经济,医院或者“捆绑支付单元”(即接受医保捆绑支付的医疗机构与照护机构所组成的医疗服务单元)批量购买医护人员服务以及医疗、康复设备、药品、器材等,往往可以通过谈判获得更低的价格[21]。
当然,捆绑支付也有其局限性。首先,支持捆绑支付的科学性证据尚不充分,兰德公司认为捆绑支付对健康结果的影响是“不确定的”。捆绑支付不鼓励新技术的研发与应用,尤其是需要长期才能改善疾病结果和患者满意度的技术与治疗手段。此外,捆绑支付存在重叠的可能,即一个患者可能会同时享有多个捆绑支付的服务疗程[22],也不是对每个病种都适合采用捆绑支付。服务提供方为了实现利益最大化,可能会有以下应对行为:尽可能提供最少的服务或限制专科医生服务的比重;为了控制服务结果,推诿依从性差的患者;让某些不需要住院的患者住院;在服务疗程结束之前,对于治疗带来的并发症不予诊断;拖延住院后服务直到捆绑支付服务疗程的终止[3]。
捆绑支付对管理和运营的要求也较高,首先需要建立公平的支付率,小样本量或者数据不完整都难以计算出捆绑支付的合理费率。如果费率设定得太高,服务提供者可能会提供不需要的服务,而如果费率设定得太低,服务提供者则会面临经济危机或者提供不足量的服务[23]。
5 实施捆绑支付的必要条件
5.1 具有共同目标的服务提供方团队
由于捆绑支付注重疾病的治疗过程以及对不同医疗服务的整合,开展捆绑支付要求不同的服务提供方把提高服务质量、优化服务流程和提高效率作为共同目标,在不同服务之间进行整合和协调。此外,不同服务提供方在捆绑支付疗程内的责任、利益分配方案等也应在捆绑支付开展之前予以明确。
5.2 起点和终点明确的服务疗程
兰德公司发现,捆绑支付的控费作用取决于支付系统的设计、对服务疗程内的所有服务进行捆绑的可操作性以及实施捆绑支付前卫生系统的绩效。对于关节置换术或生育手术等可以清晰界定捆绑服务起点和终点的服务,实施捆绑支付的效果较好[5]。48种可以实施捆绑支付的临床服务可参考文献[18]。
5.3 垂直整合的服务提供方
中央集权化的、垂直整合的服务提供者往往有更多应对经济风险及参与捆绑支付的经验,也有能力在实施捆绑支付后以相互协调的模式提供服务疗程内所需的各种服务[24]。
5.4 清晰界定的服务内容及绩效指标
捆绑支付可以包括急性住院阶段、急性住院后阶段或者两者兼备。需要清晰界定各方(包括医院、医生、护理人员以及患者等)在捆绑支付涵盖的服务疗程内的责任与义务,明确服务疗程内所有服务项目及相关费用、服务疗程的时间框架、质量保障的核心内容和具体绩效指标[25]。
5.5 规范的卫生服务路径
应详细罗列术前、术中、术后住院、出院以及出院后5部分的临床项目表。在此基础上,充分考虑标准化及个体差异,制定规范的卫生服务路径,用于指导在特定服务疗程中患者所获得的卫生服务,并可监测是否符合最佳临床实践。
5.6 持续的流程改善计划
捆绑支付服务疗程涵盖的各类服务提供方都应对临床结果以及经济风险进行监测。整个监测过程包括对服务利用的综合回顾、个体对流程的遵守程度、针对变异情况的反馈以及对额外的费用节省机会进行报告。
6 对我国医疗支付方式改革的启示
支付方式通过转移经济风险和提供激励,从而对服务提供方、支付方和患者产生作用与影响。DRGs在美国实施20多年来,诊断升级、推诿重病人等弊端逐渐显现。多项评价研究也表明[26],我国部分区域实施按病种结算后,医疗费用增长得到了控制,并且一定程度上改善了病床周转率,但是分解住院、提前出院、将符合按病种结算的患者排除在结算范围之外等现象仍然存在。捆绑支付是DRGs的延伸,它以病种为支付的分类依据,融合了住院、护理等多项服务,减少医院为降低成本而让患者提前出院的情况及其对医疗质量的影响。此外,捆绑支付还有助于促进不同卫生服务提供方的整合,减少重复和浪费,并且从患者和疾病的角度出发,优化诊疗过程,提供以人为本的整合服务,实现医疗质量和效果的改善,与医疗卫生改革的最终目标相符。
对于我国实施按病种/单病种结算、按定(限)额结算地区,捆绑支付具有一定的借鉴意义。具体而言,实施按病种/单病种结算的地区可以选取部分病种开展捆绑支付试点,将试点病种的支付范围从该病种患者的单次住院,扩大到出院后一定时期内(30 d、60 d或90 d)的卫生服务利用,如复诊、再入院等等,形成一个捆绑支付的服务包,从而促使医疗机构改善服务质量、减少分解住院、出院后再入院等。捆绑支付对于实施按定额支付的地区也具有一定的启示,医疗保险机构可以按医疗机构为单位,将按定额支付的范围予以延伸,涵盖单次住院及出院后30 d、60 d或90 d内的医疗服务,以减少分解住院、提高服务质量。
长期而言,随着我国康复、护理体系的逐渐完善,捆绑支付的应用还可以促进医疗、康复及护理体系之间的衔接,为患者提供更为连贯的整合服务。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
[本文链接]http://doi.org/10.13688/j.cnki.chr.2016.16100
摘要：通过回顾20世纪80年代至今捆绑支付在美国的发展、4类捆绑支付的主要模式及具体内容,分析捆绑支付对医疗服务提供方、需方(患者)以及医疗保险方的作用机制及其优点与局限性,并总结实施捆绑支付的必要条件,从短期和长期两个不同角度为我国医疗支付方式改革提供借鉴。
关键词：创新；改革；初中体育；教学
初中体育教学是新课标所重点强调发展的对象，体育教学旨在提升学生的体育锻炼能力，使学生养成锻炼身体的好习惯，开展全民健身、阳光健身，帮助储存充分的精力以备战今后更加困难的智力挑战。但是，实际上的初中体育教学一直处于效率低下、课堂散漫、教学手段陈旧、学生提不起兴趣的窘境中，很大一部分原因是学校和教师对学生群体分析的不细致、对新课标体育教学要求研究不透彻。要想与现阶段素质教学的要求和目标相符合，就必须根据初中生自身的特点和教学实际出发，对新课标教学要求作出透彻细致的研究，因材施教，引导学生探究体育锻炼的魅力，使学生发自内心对体育感兴趣，创新体育课堂教学手段，引用多种教学方法，从而促进体育教学的顺利开展。
一、初中體育改革创新的立足点
1.有效的教学情境和教学氛围
初中任何学科的教学都离不开有效教学情境的创建和教学氛围的烘托。教学情境的建设是指教师根据教学内容用一种学生喜闻乐见的形式展现在大家面前，帮助并促进学生对教学内容的掌握和理解。总的来说，课堂教学的组成包括教师和学生两大群体，教师肩负着引导学生、带领学生的责任，而教师与学生之间的交流很大一部分要靠建设的课堂氛围与教学情境来支撑，这些内容的设计能够帮助学生将新旧知识联系到一起，激发学生的学习兴趣，从而促进体育课堂教学环节的顺利开展。
2.师生之间的交流与信息反馈
教师的任务是最大程度地将知识传授给学生，在知识传授的过程中，只靠教师单方面的知识传输是无法达成教学效果的，必须包含学生对信息的反馈。所谓信息反馈，即学生将是否理解课堂上教授的体育知识、自己哪里不懂、是否适应教师的授课形式等信息反馈给教师，让教师能够及时了解学生的学习情况，及时做出教学调整方案，找到最适合学生的教学手段，共同促进初中体育教学的改革创新。
3.将目标空间作为教学开展的重点
新课标强调要培养初中生自主探究的学习能力，而在自主学习探究的过程中，教师要给学生提供具体的目标和实现目标的空间，这就是我们所说的将目标空间作为教学开展的重点。教师应该处于引导者的位置为学生设置目标、引导学生总结规律，给学生提供自主探究、合作学习新知识的条件，培养学生的合作交流能力与自我探索能力，而不是直接告诉学生真理的内容和规律。
二、初中体育教学方法的创新研究
新课标的提出给初中体育教学带来了新的要求和新的条件，采取多元化的教学手段是促进学生个性发展的有效途径，当今初中体育教学必须结合自身情况，从不同的教学方法中找到最适合自己的一种或是多种方法交叉结合，为学生打造创新性、多元化的现代体育课堂。
1.实行分层教学，因材施教
分层教学的实施已经不是什么新鲜的事情，分层教学是一种根据学生的不同学习能力、身体素质而分别开展的教学手段，可以说分层教学很好地体现了因材施教的教学理念。在很多学校，一到体育课的时间，就经常可以看到操场上散漫的队伍和学生不情愿的表情，很多学生得不到自己喜欢的体育锻炼，兴趣被整体教学所压制。而分层教学是根据学生的个性特点开展的教学，有针对性的教学使得所有学生的愿望都有机会得到满足，在素质平等的小组内，学生的特长得到充分发挥，对体育课的兴趣也会大大提升。
2.用有趣的竞赛促进教学开展
初中生说到底还是孩子，对玩耍的热情还没有完全熄灭。因此在初中体育教学的设计过程中，要充分考虑到初中生的这一年龄特点，适当引入游戏竞赛的教学形式，比如说可以组织一场篮球运球赛，让学生在运球的同时掌握到技巧并体验到学习之余的乐趣；或者开展体育知识竞答，以小组的形式进行知识竞答，给答对更多题目的小组自由时间的奖励等。
3.循循善诱、激励学生找到体育锻炼的自信
许多学生之所以不喜欢上体育课，不是因为真的不喜欢，而是自身的身体素质不够高或是出于没有自信，不能顺利开展自己喜欢的体育锻炼。这时，教师要及时给学生加油打气，细心教授学生体育锻炼的要领和原则，循循善诱，用激励的话语给学生制造动力，鼓舞学生大胆尝试新的挑战，激发每一名学生的运动天赋，让体育课堂变成学生自由放松身心的舞台。
4.教师要打入学生内部，促进课堂氛围变得和谐轻松
体育教学不像其他学科那样严谨、不苟言笑，初中体育教师应该毫不吝啬地打入学生内部，做学生在学习生活中的朋友，给学生亲切的指导和诚挚的关怀，让学生感受到来自体育教师的关心和爱护，用个人魅力吸引学生对体育课产生更多关心和兴趣。在体育课堂上，教师应该用活泼的语气和教学风格放松学生的身心，给学生新鲜的上课体验。
5.建立多元化的公平评价机制
初中体育课程的最终考核象征着学生在一学期内取得的体育学习成果，但是许多学校的考核机制古板陈旧，只看一纸试卷上的分数而不注重学生实际的课堂表现。新课标要求对学生的体育考核必须综合考虑学生的各方面表现，包括学习态度、课堂表现、展示成果、知识掌握程度等，要建立多元化的考核机制，将学生的体育成绩分割成多个部分，最终按照比例进行最终计算，还学生一个最公平的评价结果。
综上所述，新课标的开展为学生自我个性的发挥提供了宽广的平台，因此教师必须结合学生自身的特点和兴趣设计体育教学，用多元化的教学手段开阔学生的视野，为学生提供充足的教学资源。初中体育教师必须与时俱进，从自身出发，改善自身的教学误区，树立先进的教学理念，完善教学手段，用亲切和蔼的教学风格吸引学生，给学生加油打气，帮助学生找回体育锻炼的信心，最终促进体育教学的发展。
参考文献：
[1]叶征寅.新课标理念下初中体育的创新性教学研究[J].才智，2013（28）.
[2]岳江瑞.新课改理念下的初中体育教学探讨[J].考试周刊，2013（61）.
国家外汇管理局局长潘功胜在《年报》致辞中表示，2015年，我国跨境资金流动风险总体可控。2016年，我国将继续推进外汇监管方式改革，有序推进资本项目可兑换。
从经济基本面看，我国经济运行保持在合理区间，经济结构调整积极推进，产业结构更加优化，需求结构进一步改善，收入分配结构更加合理；从外部账户看，我国经常账户顺差的局面没有改变，外汇储备依然充裕；外债风险持续可控，对外偿债平稳进行。
1 新农合支付方式的改革目标
开展新农合支付方式改革, 按照现行试点, 首先要以点带面, 采取逐步推进的原则, 推动支付方式改革全面发展, 以达到控制医药费用过快增长, 提高农民的医疗保障水平, 维护参合农民利益的目的。在医疗费用逐渐增长的趋势下, 对各种医疗保障制度带来不利影响。所以, 应加强对不合理医药费控制, 巩固发展新农合医疗制度[2]。
研究新农合的支付方式改革, 是为了促进医疗服务资源的合理分配。我国目前卫生资源匮乏, 所以要使有限的卫生资源发挥出最大的社会效益和经济效益。
2 新农合支付方式改革的具体措施
要根据不同的新农合支付方式特点, 针对重点环节, 完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施, 建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施, 落实绩效考核办法。结合我国现行医保制度, 在探索如何创新改革并取代传统的支付方式的过程中, 提出新农合支付方式改革的思路如下。
2.1 关于门诊费用
由于农村基层医疗机构对于预防疾病、妇幼保健、计划免疫以及常见病与多发病门诊治疗和家庭病床等社区卫生保健服务提供保障, 能够大量减轻参合者的家庭负担, 政府可采取按人头给予拨付的基金资助方式购买一定数量的门诊, 包括检查治疗费、药费、出诊费等诊疗费用。参合者在接受服务时按成本价格计算药品和一次性材料、家床费用等, 可减轻负担。
2.2 关于住院费用
住院费用因为情况复杂, 对其费用的支付, 新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管, 推进合理化诊疗, 确保服务质量和效率的提高。还要实行分级医疗, 严格执行首诊负责制, 完善逐级转诊制度, 避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。
对于养老院, 社区护理中心和住院治疗这些各式各样的医疗保健计划, 我觉得可以这样安排, 如:按病种支付, 按天数定额支付, 按人头支付, 总额预付等支付方式。对不同收入水平或不同缴费水平的参合者, 给予不同的收费方式。
3 新农合支付方式改革的实践
3.1 按病种付费
避免出现医生过度用药、过度进行医疗服务等现象。从陕西, 云南, 重庆等省市的实践情况来看, 试点区域的住院费用总体有所下降, 部分病种费用降低。按病种付费, 如果管理不严格, 也可能出现医疗机构用药不足、提供医疗服务不足或套用高额病种的可能。这种支付方法使卫生监督机制得到强化, 使医务人员增强了成本意识。
3.2 按病种分段定额付费
在安徽省等试点中, 推行按病种分段定额付费。他们认为这样做较符合实际情况, 有助于积极引导医疗机构提高效率, 减少成本, 有助于控制医疗费用。
4 推进新农合支付方式改革的建议
4.1 因地制宜, 探索符合实际情况的支付方式
由于地域差异, 各地情况都不相同, 各地新农合基金规模, 支付的门诊和住院人次也有很大差异。只有结合实际情况, 综合考察各种因素的影响, 探索符合地区特点的支付方式, 才能制定出合适的新农合制度。在实际工作中, 可以先设立试点, 再分析反馈情况, 然后决定是否逐步推广。
4.2 减轻参合农民的医疗费用负担
充分发挥卫生行政部门综合管理医疗服务和新农合制度的优势, 建立分级诊疗制度;推动技术发展进步, 要从实际出发, 把参合患者的医疗费用控制在合理水平。
4.3 做好现行新农合费用补偿
要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接, 充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用。
4.4 规范诊疗, 实现控制费用
把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合, 实现控制费用、规范诊疗的预期目标, 加强对新农合基金运行情况分析, 建立评价制度, 定期发布各试点地区主要指标情况, 交流经验, 逐步完善新农合支付方式。并且要加强宣传, 提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识, 做好相关政策培训, 保证支付方式改革工作的顺利推进[3]。
摘要：本文讨论了新农合支付方式改革的概念和目标, 提出了新农合支付方式改革的具体方法, 并结合具体事例讨论了新农合改革试点的实践工作, 对改革方向提出了几点建议。
关键词：新农合,完善,实践,改革
参考文献
[1]程毅.上海金山区新型农村合作医疗筹资机制实证研究[J].安徽农业科学, 2008:18.
[2]孙国梅, 吴晓红, 李荣艳.新型农村合作医疗定点医疗机构监管研究 (综述) [J].安徽卫生职业技术学院学报, 2009 (2) .
简单地说, 就是由过去财政部门业务股室根据预算单位的年度预算代编用款计划, 每月初一次性拨付全月的资金给预算单位, 改为由预算单位根据年度预算提出分月用款计划, 在计划范围内依据实际需要提出用款申请, 由国库支付系统将资金直接支付给商品和劳务供应者或用款单位。
二、实行国库集中支付制度改革的必要性
1. 实行国库集中支付是发展社会主义市场经济和建立公共财政基本框架的需要。
世界上大多数市场经济国家的财政国库管理制度, 都是实行国库单一账户和财政资金集中支付, 这已形成了一种国际惯例, 这种方式适应并促进了市场经济的发展。
2. 实行国库集中支付是国家推进财政国库管理制度改革的统一要求。
从当前深化财政体制改革的大局来看, 实行现代国库管理制度下的国库集中支付, 是今后一个时期财政改革的重点之一, 也是加强财政支出管理的一项核心内容。
3. 实行国库集中支付是解决我国现行支出管理制度中存在问
题的一项重要措施, 目前我国实行的是分散支付制度, 也就是将预算确定的各部门和各单位年度支出总额, 按期拨付到各部门或单位在银行开立的账户, 由其自主使用。这种支付制度主要存在四个问题: (1) 重复和分散设置账户, 资金使用效率不高; (2) 支出过程脱离财政监督, 容易滋生各种腐败现象; (3) 资金分散支付和存储, 财政资金活动透明度不高; (4) 财政资金运行的信息反映滞后, 预算执行的信息不能完整、准确反映。
三、稳步推进财政国库集中收付改革意义深远
1. 实行国库集中收付制度可以消除现行国库管理制度的诸多弊端。
一是重复和分散设置账户, 导致财政收支活动透明度不高, 大量预算外资金游离于预算管理之外, 不利于实施有效管理和全面监督。二是财政收支信息反馈迟缓, 难以及时为预算编制、执行分析和宏观调控提供可靠依据。三是收入执行征管不严, 入库时间延滞, 退库不规范, 财政收入流失问题时有发生。四是支出执行中资金分散拨付, 相当规模的财政资金滞留在预算单位, 难免出现截留、挤占、挪用等问题。
2. 实行国库集中收付制度是建立与社会主义市场经济体制相适应的公共财政框架的内在要求。
当前正在进行的各项改革, 如部门预算改革、国库集中收付制度改革、“收支两条线”改革、政府采购制度改革等都属于建立与社会主义市场经济发展相适应的公共财政框架的财政改革, 这些制度是社会主义市场经济条件下公共财政预算管理的核心制度, 这几项改革紧密联系, 互为条件, 缺一不可。
3. 实行国库集中收付制度, 有利于提高政府对财政资金的调控能力。
以我区为例, 近几年来我区财政收入连年增加, 但支出矛盾仍然十分突出, 其主要问题就在于各部门的资金分散管理, 分散使用, 攥不成拳头, 削弱了政府的宏观调控能力。一方面财政资金紧张、调度困难, 另一方面, 各部门、各单位又存在一定量的闲置、沉淀资金。
4. 实行国库集中收付制度, 有利于提高依法理财水平, 强化预算执行过程监督。
实行国库集中收付后, 预算执行实现了以支列支, 保证了政府预算支出与单位财务支出的一致性;对单位财务管理从资金管理转移到指标控制, 实现了指标、资金分离运行的管理模式;对收入缴库和支出拨付实施全程监控, 为预算编制、执行分析提供了准确依据。
5. 实行国库集中收付制度, 有利于国库资金统一调度, 降低财政资金运行成本, 提高资金使用效率。
实行国库集中收付后, 可以有效解决过去财政资金多环节拨付和多户头存放问题。
6. 实行国库集中收付制度, 有利于防止腐败现象的发生, 促进廉政建设。
通过集中收付和加强对各部门、各单位每项收支的审核, 将所有区直部门和单位的财务账目、资金来源和使用去向, 全部纳入合法、规范管理的轨道, 提高了收入来源和资金使用的透明度, 规范了资金使用者的行为, 能够较好地杜绝不合理支出和违规、违纪支出, 在很大程度上防止腐败问题的发生。
财政国库改革首先就是要建立国库单一账户体系, 科学地编制部门预算, 按月编制预算单位用款计划, 根据资金性质及用途, 按照财政直接支付和授权支付两种方式合理安排和使用资金, 并由国库单一账户体系将资金拨付给收款人或用款单位。
从我区财政国库改革试点的系统设流程不难看出, 推行国库集中收付的核心, 就是要建立国库单一账户体系, 预算单位全部取消原设的收支过渡账户, 目的是让所有的财政性收入直接缴入国库单一账户, 资金实现:“收入直缴, 支出直拨”。改革的重点是账户体系, 我们分析原因主要有三个方面:
一是原体制下账户的设置比较杂乱, 一方面各征收机关及收费部门, 都自行设立了为数众多的收入过渡户收缴收入;另一方面, 支出单位也都在各商业银行设置帐户接受财政拨款, 并从这些账户上进行开支活动。这种资金分散收付的局面, 造成大量资金沉淀在征收机关和预算单位, 政府实际可操控的现金很少, 直接削弱了政府的宏观调控能力。
二是在收入收缴过程中, 除了少数单位按规定将资金就地缴入国库外, 绝大多数都通过收入过渡户收缴资金, 还有的要按上下隶属关系层层汇缴后再由主管部门上缴国库, 而主管部门通过收入过渡户截留收费资金的现象极其普遍, 少则拖至一年半载, 多则数年不缴, 大量的预算外资金在各征收单位的账户上回旋。这种财政性资金长期脱离财政监督的模式, 必然导致财政收支信息的严重失实。
三是在资金拨付程序上, 过去是在年度预算批复后, 财政部门就按月或按进度向预算单位拨付资金, 这些资金拨付后就脱离了财政部门的监督, 资金掌握在预算单位手中, 怎样用, 何时用, 是不是用在资金所要求的项目, 都由用款单位自行决定, 在监管上财政部门只能鞭长莫及。这种层层转拨容易造成资金的中途损耗, 也很容易改变资金的本来用途, 直接降低了财政资金的使用效率, 为非法截留、挤占挪用资金甚至诱发腐败提供了便利条件。
所以, 随着上述问题的逐步凸现, 改革现行的财政国库管理制度, 建立和完善以国库单一账户体系为基础、资金缴拨以国库集中收付为主要形式的财政国库管理制度, 是新形势下加强预算管理的需要, 也是适应现代公共财政发展的大趋势。
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