静脉穿刺置管新技术（精选12篇）
青岛市解放军第401医院车润平
中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。
一．适应症
1．体外循环下各种心血管手术
2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗
5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器 二．穿刺置管途径
目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。
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1．锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：
①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。
②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。
⑵ 锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。
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2．颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
⑴ 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
⑵ 中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮
肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。
⑶ 后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较教少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。
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3．股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约2~3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。但由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
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4．贵要静脉 一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉时（以免误伤动脉瘤）选用。但由于该静脉较细，路途弯曲，故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-Cartridge Catheter,该导管长71cm，外径约1.7mm，内径1.1mm，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1cm，外径2.1mm，内径1.8mm，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉，并以顺时针方向旋转塑料匣，将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。
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三．注意事项
1．用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。
2．正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。
3．应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。
4．穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。
5．穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。
6．固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，且不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。
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四．测压装置
中心静脉压一般以厘米水柱为单位。用一三通前端与套管的针座相连，尾端连接输液器，三通的侧孔与与测压管道（一次性塑料管）相连。并将此测压管垂直固定在有刻度的标尺上，再将此标尺固定在手术床头，可随手术床同时升降，待摆好体位后定零点。一般以病人的右心房的中点为零点，在体表相当于腋中线。
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五．并发症及预防措施
1．气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使
破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。
2．血胸 在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
3．液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：
⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。
⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。
若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。
4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
5．折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
预防方法：⑴ 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。
6．心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm。
7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格 ⑶术后护理不当 ⑷导管留置过久。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取75例妇产科危急重患者进行本次研究, 年龄23~52岁, 平均36岁, 疾病类型, 妇科:宫外孕32例, 宫颈癌、卵巢癌等手术患者14例;产科:中央性前置胎盘剖、胎盘早剥、剖宫产术后大出血29例。按照抽签方式将75例妇产科危急重患者随机分为三组, 即传统组 (Ⅰ组) 、超声定位组 (Ⅱ组) 、超声引导组 (Ⅲ组) , 每组均为25例。三组妇产科危急重患者的性别、年龄、例数、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
穿刺前均常规监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度, 去枕平卧, 头转向左侧, 肩部垫一薄枕, 取头低位 (10°~15°) 。穿刺材料为国产ABLE中心静脉导管穿刺包, 超声仪为美国Terasont 2000彩色多普勒超声仪, 探头频率为5 MHz。
1.2.1 传统组
采用传统的体表标志法定位行颈内静脉穿刺置管[1]。
1.2.2 超声定位组
用超声探测颈内静脉, 测得直径及皮下距离后, 体表用龙胆紫沿静脉纵轴从穿刺点向近心端两点或三点定位, 然后沿定位标记点穿刺进针。
1.2.3超声引导组
将超声探头放在右侧颈部, 仔细扫描右侧颈内静脉、颈总动脉的位置、走向, 了解颈内静脉直径、血流情况及有无局部变异。获得颈内静脉图像, 避开颈总动脉穿刺, 当穿刺针破皮肤时针尖在屏幕显影, 引导穿刺针进入颈内静脉管腔。
1.3 观察指标
观察三组一次性穿刺成功率、并发症发生率及操作时间等指标。
1.4 统计学处理
所有数据均使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成功率及操作时间
一次穿刺成功率超声引导组为92.0%、超声定位组84.0%, 明显高于传统组的60.0%, 而且超声两组操作时间亦明显小于传统组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 并发症
超声引导组患者穿刺相关并发症发生率为8.0%、超声定位组16.0%, 显著低于传统组的44.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
例 (%)
3 讨论
颈内静脉穿刺置管用于中心静脉压监测、静脉给药、静脉营养、搏导管、急诊血液透析、输液等操作, 是临床常用技术, 它广泛应用于麻醉科, 对急危重及大型手术患者提供关键的抢救措施-建立有效静脉通道, 监测中心静脉压和输血输液。传统的颈内静脉穿刺置管主要依靠解剖标志定位, 穿刺的成功与否取决于操作者的熟练程度与经验, 以及患者自身情况 (包括解剖变异、肥胖、体位等) 。在盲探性操作下, 可能会对患者纵膈、肺部、试管、器官、神经以及动脉等器官造成损伤影响, 还可能由于术中操作不当出现颈动脉刺破情况造成胸膜被刺破导致气胸或颈动脉形成血肿导致气管受到压迫。且当遇到解剖异常、肥胖、颈短、有过穿刺并发症的患者或在困难体位下穿刺时, 失败率和并发症发生率相当高, 影响患者的术后康复和加重经济负担, 严重的甚至是发生死亡[2]。近年来随着超声影像仪器的发展, 把便携式超声仪用于颈内静脉穿刺, 能帮助了解颈内静脉和颈总动脉的位置关系、深浅、走向、管壁等情况, 可较好的选择穿刺点、穿刺方向, 对于解剖异常或难以穿刺者尤为有效[3]。
本文研究表明, 超声两组一次穿刺成功率分别为84.0%、92.0%, 明显高于传统组的60.0%, 超声两组穿刺次数明显少于传统组, 操作时间显著缩短, 而且并发症发生率也明显少于传统组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。这表明便携式超声仪能明确进针深度和方向, 使颈内静脉穿刺置管简单易学, 改善了穿刺困难, 减少并发症的发生。本研究发现, 超声两组的一次穿刺不成功:引导组2例、定位组4例。引导组均为早期开展时发生的, 定位组3例发生在早期, 1例为极度肥胖、颈短孕妇。并发症的发生也主要在研究早期, 跟熟练程度及经验有关。笔者认为, 在B超引导穿刺时要注意B超探头的压力及耦合剂使用要均匀, 保持颈内静脉显影即清楚又充盈。在B超定位穿刺时要注意: (1) 选择定位点时, 两点或三点间的颈内静脉必须是直线; (2) 因颈内静脉、颈总动脉同在一个动脉鞘内, 操作时注意进针的方向、角度、深度, 以免误穿动脉。B超两组在置管后, 可在超声仪下进行静脉导管位置的观察、调整, 提高中心静脉压监测的准确性, 为临床治疗提供更加准确的客观数据[4,5,6,7,8]。另外, 在超声引导穿刺置管中, 若患者年龄较小, 应将超声探头尽可能将颈部轻微压迫, 这是由于患者颈部肌群生长尚未完全, 避免压力过大造成颈内静脉压出现变形对穿刺造成影响。患者偏头角度应保持在30°以内, 在超声定位中发现随着头位左偏角的增多, 手术中动静脉重叠率逐渐增大, 将动脉误穿风险随之增加[9,10,11,12]。最后, 穿刺针应尽可能处于超神中心声束平面中, 帮助从破皮开始便能够对穿刺针的进针深度及方向全程监视, 保障穿刺针不会对周围组织产生误伤[13,14,15]。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.198
资料与方法
2007年1月～2009年10月在我院手术室行妇产科手术152例行静脉留置针穿刺152人次,其中剖宫产手术130例,子宫肌瘤手术7例,异位妊娠手术9例,卵巢囊肿手术5例,子宫脱垂手术1例。根据所选病例随机分为观察组80例和对照组72例,年龄19～65岁。
选择静脉:所选静脉均为右臂腕部桡静脉、前臂静脉、肘正中静脉、贵要静脉,静脉弹性好,较粗直。
选择静脉留置针:均采用一次性使用静脉留置针II-B型,规格为0.9mm×25mm,22GA×1.00IN,流量33ml/分,其结构由针管护套,留置静脉的外导管及导管座,不锈钢针芯及针座,长导管及三叉连接座,端帽,肝素帽,夹紧板。外导管长2.5cm,内针芯长2.7cm。
操作方法:选好静脉,探明走向及深浅,于穿刺点上方6～8cm处扎止血带,用0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤2次,打开留置针单包装,取出留置针,旋紧肝素帽,旋松针芯与外导管,并取下针管护套,嘱病人握拳。操作者右手持针座,左手绷紧病人皮肤固定静脉,以30°～45°角在静脉上方快速进入皮下随即降低角度以减轻痛感[1],以5°～10°角近水平位顺静脉方向缓缓进针,见回血后分别采用以下两种置管方法,再松开止血带,病人松开拳头,固定。
观察组:①退出针芯:操作者松开左手来固定导管座,右手持针芯座退出针芯约0.4cm,相当于针芯座插入导管座的后面塑料部分;②调整针芯座退出针芯的同时,针芯座由水平位调整到与皮肤垂直位;③指压和置管左手继续绷紧病人皮肤,右手拇指和指持导管座和针芯座一起沿静脉走向送入导管全部或大部分;④退针左手固定导管座,右手拔出针芯。
对照组:操作者松开左手,持导管座,沿静脉走向送入导管,同时右手持针芯座退出针芯,即边退针芯边置入导管法。
观察指标:观察两组一次性穿刺置管成功和失败的例数。
统计学处理:采用X2检验。
讨论
失败原因分析:静脉留置针穿刺置管根据病情、年龄有不同的方法。对照组根据产品使用说明书采用边退针芯边置管法,是目前比较常用的方法,但在实际运用中,发现一次性穿刺置管成功率较平时的钢针静脉穿刺成功率低,对照组有7例失败。其中4例在置管时,外导管的软管部分前端发生折转,2例针芯穿破血管壁,导管未进入血管,1例因重体力劳动者,皮肤质密度高,置管用力较大,速度过快,刺破了血管壁致液体外渗而失败。对照组方法置管退针都较用力,不易判断置管成功与否。观察组1例失败,因针芯穿破了血管壁。
静脉留置针外导管材料为聚氯乙烯,质地柔软,富有弹性,不易压瘪,一般病人在无针芯的情况下能进入血管内。但遇见皮肤质密度高,穿过皮肤的阻力大于外导管支持的最大限度时,需要用较大的力,此时置管速度慢于退出针芯的速度,若用力不均,易使导管触及或穿破血管壁发生折转。对照组见回血后,松开了左手绷紧的皮肤,血管失去固定使用,使血管恢复到原来的状态,从而使血管活动性增大,易移位、或弯曲,置管走向发生了与开始准备的血管走向的改变,血管充盈度没有绷紧时明显,小静脉瓣看不出,穿过皮肤的阻力增大,需用力度大,病人痛感增加,这些都易使导管触及血管壁发生穿破或折转,这是对照组置管失败率较高的原因。
常规的静脉穿刺,左手绷紧病人皮肤直至右手进针停止才松开。观察组在见回血后,退出针芯0.4cm,针芯座调整到于皮肤垂直位,右手置入导管及针芯,动作熟练自然,避免了对照组因松开左手绷紧的皮肤之弊端;针芯退到导管内,避免了锋利的针芯尖触及静脉管壁,而且对外导管有支撑作用;加之绷紧的皮肤阻力小,使置管顺利又较安全。
参考文献
【目的】
1、保护静脉，减少因反复穿刺造成的痛苦和血管的损伤。
2、保持静脉通道畅通，利于抢救和治疗。
3、补充水分及电解质、营养物质、输入药物等。【适应证】 1．需长期输液者。
2．静脉穿刺较困难者。【禁忌证】
局部感染、静脉炎、血管硬化者，躁动不能合作的病人也相对禁忌，必要时给予镇静剂后进行。
【物品准备】
治疗盘内准备：安尔碘或碘伏、一次性输液器2个、不同型号的留置针各1个、无菌棉签、弯盘、敷贴、胶布、止血带、治疗巾、小枕、药物；治疗车一侧放手消毒液；治疗车底层准备：锐器盒、医疗垃圾容器、止血带消毒容器等。
【操作步骤】
1、评估
1）至床旁，核对床号、姓名，向病人解释目的，取得配合；
2）询问、了解病人的身体状况，评估病人穿刺部位的皮肤、血管状况，与病人进行交流。
2、操作要点
1）洗手，戴口罩，携用物至床旁，准备输液架、胶布、敷贴。
2）核对医嘱，查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间和有效期等，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂痕；将瓶倒置，检查药液是否浑浊、沉淀或有絮状物。消毒瓶口，悬挂于输液架上。
3）检查输液器及留置针的型号、包装的完整性，有效期等。取出输液器，打开留置针，持输液管及排气管针头插入瓶塞至针头根部，左手持针头，使输液管内充满溶液，茂菲滴管内有1／3～1／2液体，排气一次成功。检查管内有无气泡，将针头插入留置针的肝素帽内，排尽留置针内的空气，将留置针放回输液袋内。（排气时药液经过过滤膜时速度要慢）
4）协助病人取舒适卧位，手臂下铺治疗巾，将小枕置于穿刺肢体下，在穿刺点上方 8-10cm处扎止血带，选择静脉。
5）嘱握拳，消毒3 遍，消毒范围 6-8cm。待上一次消毒干后再次消毒。6）再次核对
7）取下留置针的护针帽，旋转松动外套管，进针，见回血，压低，再进 2mm，针芯退 5-10mm，送软针，松止血带，松拳，抽针芯至锐器盒，打开流量调节器。
8）固定：以穿刺点为中心，用透明敷贴将白色隔离塞完全覆盖。延长管呈U型固定于敷贴上方的皮肤上.9）撤治疗巾和止血带。10）最后一次核对。
11）调节输液速度，根据年龄、病情以及药液的性质调节输液速度。通常成人40－60滴/分钟，儿童20－40滴/分钟，老人以及心脏疾患要适当减慢滴速。或按医嘱调节滴速。
12）注明穿刺时间，整理床单元，协助病人取舒适体位，放置传呼器开关于病人可及处；告知注意事项；向病人致谢。13）按照使用后物品种类进行处理。
14）按照六步洗手法洗手或者手消毒，做记录，签名。将签字后的输液巡视卡挂于输液架上。
【注意事项】
1）严格无菌操作及查对制度。
2）注意药物的配伍禁忌，对于有刺激性的药物，应在确认针头已进入血管后再输入。
3）防止空气进入血管形成气栓，及时更换输液瓶，输液完毕后及时拔针。4）输液过程中应严密观察，滴入是否通畅、有无溶液外溢、有无输液反应等，每次观察后应及时记录。
5）血管显示不佳时的处理方法：放低穿刺肢体，轻拍静脉、运动拳头、热敷扩血管、超声引导。
在进行血液透析治疗时首先解决的问题是建立血管通路，通过血管通路，把血液从体内引出之体外，净化后的血液再通过血管通路回到体内。在内瘘没有成熟或没有建立，直穿困难的情况下，深静脉置管为保证患者血透能正常顺利进行起了至关重要。
1深静脉置管适应证血管通路差直接穿刺困难、不能耐受直接穿刺、2深静脉置管禁忌证(1)严重凝血功能障碍易出血和穿刺部位感染的；(2)所选静脉通路有梗塞和损伤的；(3)不合作或躁动者；(4)极度衰竭者慎用等。
3置管类型临时性置管永久性置管
3.1 临时性置管适应证血管通路差直接穿刺困难，为自体造瘘成熟前临时过渡，急性肾衰，腹膜透析或肾移植前行血液透析。
3.2永久性置管适应证全身血管通路差，造瘘困难，或双上肢造瘘均失功。4常见穿刺的部位
（1）颈内静脉穿刺；(3)股静脉穿刺。
5置管后的并发症及护理问题
5.1感染：这是置管最常见的并发症，严重者要拔管；置管堵塞不通畅，回抽血或溶栓均失败后需要拔管或重新置管；渗血等等
5.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞。
5.2 穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。
5.3导管固定：导管一定药妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。若发现导管已向外滑脱，要及时返院处理！经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。
6小结
血液净化治疗深静脉置管记录
患者姓名：年龄：性别：族别：
诊断：置管部位：左/右、股/颈内静脉。
该患者有血液净化的指征，患者本人/家属已签署血液净化及深静脉置管知情同意书。于时分在局麻下行置管术，置管过程顺利/不顺利（），置管局部血肿（有/无），渗血（有/无）。
请所在科室值班医生注意观察置管部位渗血、出血及血肿等情况，若有出、渗血、血肿，请给予密切观察其变化并给予相应处理（如局部加压止血等），必要时与我科值班医师联系。
置管医师：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月~2013年9月本院收治的危重患者92例, 随机分为对照组和观察组, 各46例。对照组, 男25例, 女21例, 年龄28~80岁, 平均年龄 (62.63±9.15) 岁, 脑出血患者10例, 复合外伤15例, 脑梗死6例, 休克6例, 呼衰9例;观察组, 男26例, 女20例, 年龄25~81岁, 平均年龄 (61.84±8.76) 岁, 脑出血患者9例, 复合外伤14例, 脑梗死5例, 休克8例, 呼吸衰竭10例。两组在治疗前一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组予常规护理。观察组予综合护理, 具体如下。
1.2.1 健康教育
PICC导管防护的好坏直接影响到导管应用时间的长短、并发症发生的高低及治疗的效果。因此, 要对患者进行健康教育, 根据患者的文化程度不同给予不同的教育方式, 通俗易懂, 反复宣教, 使患者基本掌握导管的平时防护事项, 能够积极主动的配合好导管的防护。
1.2.2 预防导管滑脱
增强责任心, 定期巡视, 记录好导管的深度, 以便判断导管有无滑脱[1], 做好交接班, 发现导管出现松动应及时处理;给患者进行冲管、封管及消毒时, 动作要轻柔, 避免牵拉到导管;交代家属看管、护理好患者, 特别是危重患者或意识不清的患者, 防止自行拔管的发生。
1.2.3预防导管堵塞
PICC导管堵塞的原因主要有血栓性和非血栓性。血栓性堵塞主要由于导管置入较久, 血液在管腔内凝集成血块, 出现血栓性堵塞。非血栓性堵塞原因主要有导管扭曲、变形及静脉营养液与所用药物存在配伍禁忌引起导管腔狭窄、堵塞。针对以上原因, 护理人员要掌握正确的封管及冲管方法。冲管时用生理盐水将应用的血液制品、脂肪乳等冲干净, 封管时一定要做到正压、缓慢和匀速的操作, 以防快速推注致使血液反流。配制药物及营养液时严格执行配伍禁忌, 比如钙制剂和磷酸盐制剂不能再同一溶液中配制, 防止出现沉淀, 防止堵管发生。一旦发现导管堵塞应首先检查是否有压迫扭曲或打折, 如有及时纠正即可;若为血栓性堵塞, 可用尿激酶溶栓治疗;如为脂肪栓塞可用70%乙醇进行导管再通[2]。
1.2.4 预防静脉炎
熟练掌握穿刺技术、争取一次性穿刺成功, 减少反复穿刺造成的血管机械性损伤;选择合适的穿刺血管及合适的导管型号, 导管过粗血管过细则导管不能有效的漂浮在血管内, 可对血管形成刺激;导管的长期使用, 可出现导管周围皮肤破损[3];高渗性的药物及高刺激性的药物也有可能形成机械性静脉炎。护士要勤于观察, 观察周围皮色变化, 如有红肿热痛或条索样变化, 及时告知医生进行处理。
1.2.5 预防感染
危重患者体质多虚弱, 免疫力低下, 导管置入时间较长, 易发生感染。因此, 在导管置入后24 h内更换辅料, 以后可每周进行消毒更换辅料, 如发现辅料有渗血或渗液要及时进行消毒和更换辅料, 做好导管及周围皮肤的干燥清洁。更换辅料、换药及输液时严格掌握无菌操作。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
两组护理满意度比较, 观察组显著高于对照组 (P<0.05) , 两组并发症比较, 观察组明显低于对照组 (P<0.05) 。见表1。
注:两组并发症发生率、护理满意度比较, P<0.05
3 讨论
PICC可有效减轻药物对血管的刺激, 降低对血管的损伤, 减轻患者痛苦, 提高生命质量。如果在平时操作不当或者护理不到位可出现导管松动、滑脱、堵塞、机械性静脉炎、感染等并发症, 给患者带来巨大痛苦, 甚至危及生命[4]。所以护士一定要与家属及患者做好相关的沟通和健康教育, 做好相应的护理工作, 预防并发症的发生。给患者及家属进行健康教育, 使之了解导管的重要性及并发症的危害性, 指导患者及家属学会日常对导管的维护, 减少并发症发生;护士要勤于巡视病房, 输液时检查导管情况, 查看有无滑脱;换液体观察液体滴速, 查看导管是否通畅, 冲管及封管时严格按照要求操作, 预防堵管及静脉炎的发生;换药及输液时严格掌握无菌操作, 密切观察导管周围皮肤的变化, 预防感染的发生。本次研究显示, 通过对PICC的危重患者给予精心的综合护理, 两组并发症相比, 观察组显著低于对照组 (P<0.05) , 并且观察组护理满意度明显高于对照组 (P<0.05) 。
综上所述, 护士要提高业务水平, 增强应对各种并发症的处理能力, 增强责任心及护理观念, 使患者的导管得到有效保护, 减少并发症, 促进患者康复。
摘要：目的 观察综合护理对危重患者经外周静脉置入的中心静脉导管 (PICC) 并发症的影响。方法 92例PICC的危重患者随机分为对照组和观察组, 各46例。对照组予常规护理, 观察组予综合护理, 观察两组临床疗效。结果 两组并发症比较, 观察组明显低于对照组 (P<0.05) , 护理满意度比较, 观察组97.8%显著高于对照组87.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 危重患者PICC导管进行综合护理, 可降低并发症, 促进康复。
关键词：危重患者,经外周静脉置入的中心静脉导管,并发症,护理
参考文献
[1]向明华.PICC的维护及护理.医学理论与实践, 2013, 26 (9) :1231-1232.
[2]姚佳, 赵艳伟, 刘彤, 等.PICC置管在静脉营养治疗中的应用进展.中华现代护理杂志, 2014, 20 (3) :256-258.
[3]詹政贤.早期护理干预对预防PICC相关性感染的影响.中国现代临床护理学杂志, 2009, 4 (7) :402.
关键词 小儿静脉 穿刺 技巧
在儿科治疗中，经静脉输液或静脉给药是主要的治疗方法和途径，而头皮静脉占很大比例，穿刺适用于周岁以内的婴幼儿。
资料与方法
我科现有护理人员5人，其中主管护师4人，2006年对输液患儿1300人次输液5681次，其年龄为出生后48小时~1周岁，1次穿刺成功5580次，约占98.22%，失败为101次，约占1.78%，其中家长不满意14例。
小儿头皮静脉穿刺不同于成人，有其特殊规律。小儿血管细，血管的深浅因人而异，加上患儿不合作，会给操作带来许多困难，因此熟练掌握静脉刺术是非常必要的。
常用静脉的选择：了解小儿头皮静脉的解剖特点，有利于穿刺时，掌握血管的深浅度和走行方向，临床穿刺常选静脉如下：①颞浅静脉：位于两侧颞部，该静脉细长、浅直、清楚，血管虽细，但容易穿刺成功，液体不易外渗。②前额静脉：位于前额正中，呈Y型，分岔于近发际，表面显露粗短，直深，且易固定，易于穿刺成功。但选用静脉时，如向前穿刺，虽针头固定在血管内，仍有60%以上的患儿局部可发生肿胀，此现象乃因该静脉直径较粗，但其延伸到眉间部，变成又细又多的小静脉围绕双眼向心流，从而使液体汇流速度减慢，逐渐瘀积并由血管壁渗出到组织内，故易形成水肿；如采取向后穿刺，液体则汇入颞浅静脉总支而不易发生水肿。③耳后静脉、顶骨结节处颞静脉：这两条静脉的特点是显露虽较清楚、粗长、直线，但位于皮下，脂肪层上，皮下深度2mm左右，血管下有2～3mm的脂肪层及疏松结缔组织，不易掌握深浅度，易给进针造成一种错觉。故穿刺时一定要绷紧皮肤，使血管固定，并正确估计深浅度，方有可能成功。
此外，对头皮静脉暴露不明显的患儿，需要进行动静脉鉴别。
除应全面仔细检查和选择血管，还可以采取按摩、拍击指压、触摸等方法使其静脉得以暴露。
例如：对水肿患儿可根据血管走行采取指压法；对肥胖患儿可采取食指尖触摸法，必要时可拍击患儿臀部，使其哭闹，血管得以充盈；对重度脱水患儿或不易进食而需多次长期补液者，要注意保护血管，轮换使用。
当常用的向心血管不能再用时，可改变方向穿刺。因头皮静脉分布呈网状，无静脉瓣，无论向哪个方向穿刺，只要刺入血管内，液体都能顺利输入。
穿刺方法及注意事项：①协助患儿采取正确姿势，需要时剃去头发，消毒皮肤，用拇指、食指绷紧皮肤，以快速进针法轻稳刺入皮肤，然后再进血管，当进针1mm左右仍无回血，可将针头向下压，与血管平行方向推进。见回血后继续向前推进0.5～1cm，若不见回血，切勿快速退针，应边退边抽回血，如仅退针不抽回血，易穿透静脉形成血肿。②额静脉穿刺时进针角度为20°～25°，耳后静脉及发际内的颞浅静脉进针角度应为30°。③根据血管壁弹性，估计血管的口径。当肉眼观察针头直径大于血管直径的情况下，只要方向对，深浅适宜，穿刺多能成功。④穿刺过程中，操作者可有三种感觉：即穿皮感、破膜感、落空感。当针头进入皮肤时，由于通过真皮层，可有一种穿透皮肤的感觉；当针头穿透血管壁时，有一种似穿透窗纸的既破膜感觉；当针头进入血管腔内，行进时无阻力，有一种落空感。⑤操作时应注意保护血管，一般从远心端开始选用，由远到近，以备有计划的连续使用，有利于血管的交替恢复。
各位老师好,我是***科的***,我今天考核的操作是:留置针静脉输液技术，下面开始操作.自身准备：首先,衣帽整洁，指甲已修剪.接到医嘱后,二人与电脑核对,在左上角（应该是液体上）画蓝勾.评估病历:姓名 年龄 性别 既往史 体温单
无药物过敏史 各项化验有无异常 心肺功能 凝血功能
还有神志意识情况 评估病人: 到床旁后,核对床尾卡、腕带。
X床 您好,请问您叫什么名字?我是您的责任护士,我叫****,这两天,您的体温有些高,医生要给您输几天抗生素.每天输3次,为了减轻多次穿刺的痛苦和对血管的损伤,我要给你扎一个留置针可以吗?一般留置针可以保留3-4天,留置针比较柔软,在输液过程中,活动度也可以大一些.您输哪侧肢体?因为扎套管针要选择血管粗.直,并且好固定的地方,所以,咱们要选前臂血管好吗?
患者神志清楚.自理能力满分，合作良好,肢体活动良好，局部皮肤完好,血管粗直,血运丰富,无静脉窦.将输液架放好.需要我协助您上厕所吗？（不需要。）您稍等一会，稍后我来给您输液.整理床单位。
环境评估：病房整洁.安静，安全，光线明亮，温度湿度适宜,减少人员走动.回治疗室后,七部洗手法洗手,戴口罩.用物准备：准备无菌物品并一次检查:1.配制好的药液，输液卡。2.治疗盘内：留置针、透明敷贴、输液贴.、碘伏、无菌棉签、输液器、止血带、生理盐水、输液接头、消毒棉片、预冲式导管冲洗器、小号利器盒3.其他物品：小垫枕、弯盘、治疗巾车下放：生活垃圾桶 医用垃圾桶 锐器盒 泡止血带桶。
准备药液：核对医嘱与药液，将输液器插入配好的药瓶中备用。携用物至病人床旁
核对病人，药液挂在输液架上，核对液体与输液清单告知患者现在输的液体的名称和作用。为患者取舒适卧位，宽解衣物，暴露穿刺部位，并注意保暖。
留置针连接后排气，检查有无气泡，关闭输液器备用。
选择静脉：置小垫枕、治疗巾于穿刺肢体下，选择静脉，第一次扎止血带在穿刺点上方10cm，消毒：以穿刺点为中心，稍用力，螺旋旋转式消毒，消毒两遍，范围大于8*8cm，撕开无菌透明敷贴，拔除针帽，调节针头斜面，嘱患者半握拳，再次排气，检查有无气泡。再次核对：一床，***，您好，我要给您穿刺了，请您不要动，以免穿刺失败，增加疼痛。
绷紧皮肤，15-30度角进针，见回血后再进针0.2cm，询问患者有无不适，拔出导丝于软管外，将整个软管送入血管。松止血带，嘱患者松拳，拔出全部针芯，放入利器盒内。
贴膜固定：由中心向两边贴膜，以免膜内有空气。尾段U型固定，美观舒适牢固，肝素帽固定高于留置针软管尖端。
根据患者病情调节滴速，观察是否通畅。再次核对床号姓名、药液，在输液清单上签时间和全名，在贴膜专用区，写清起止时间，全名，字迹清晰。操作后为患者摆舒适体位，撤去用物，整理床单位。
告知：留置针已经给您扎好，你可以自由活动，但是活动度不能太大，如果在输液过程中，针尖局部红肿疼胀，或者液体不滴，液体输完请您及时地按呼叫器，我们也会随时地巡视病房，请您不要擅自调节滴速，因为留置针比较粗，水止开大后会使输液的速度过快，对您的身体不利。谢谢患者的配合
快速洗手液洗手 推车回治疗室 按医疗垃圾处理用物，七步洗手法再洗手
输液巡视：做到四看，观察有无输液反应。冲、封管
携治疗盘至患者床旁，核对床号、姓名、腕带信息，解释目的，取得合作，观察皮肤有无红肿热痛等异常情况。快速手消毒，消毒输液接头15秒，待干，抽取生理盐水3-5ml脉冲式冲管，正压封管。先将患者衣服整理好，床单位整理好。保暖。
告知：您的套管针可以保留3-4天，注意减少活动，不可用力过猛，如果针眼处红肿疼痒，请您及时地告诉护士。绝对保持敷料区清洁干燥，如果不小心打湿或者出汗过多，护士会为您更换敷料。如果软管内有少许的血，您不要紧张，属于正常现象。
感谢您的配合
将所有物品撤下，放在车下。
洗手，推治疗车回治疗室，处理用物 再洗手 拔管 携治疗盘至患者床旁，核对床号、姓名、腕带信息，解释目的，取得合作，观察皮肤有无红肿热痛等异常情况。快速手消毒，揭除透明敷贴，迅速拔针，按压穿刺点3-5分钟至不出血，查看导管完整性。将所有物品撤下，放在车下。将患者衣服整理好，床单位整理好。保暖。交代注意事项。
洗手，推治疗车回治疗室，处理用物
操作完毕。
进入冬季，患病的人数逐渐增多，需要进行静脉输液的也不断增加，由于许多患者在输液前都是从室外进入室内，室外温度较低，寒冷的刺激会使患者的体表静脉收缩，使手背的静脉变得很细甚至看不清，因此，给静脉穿刺带来了很大的不方便，使穿刺的成功率大为降低。
在工作中遇到此类情况，医生、护士往往会让患者在室内稍坐20～30分钟，以促使手背静脉恢复充盈，再行穿刺。而在实际的工作中，由于老年人血管弹性较差，患者采用前法依然很难让手背静脉充盈，此时若将患者双手放入温水泡7～10分钟，可迅速使双手静脉血回流增加，让静脉完全充盈，此时再行静脉穿刺，成功率将会大大地提高，同时也可给患者减轻痛苦。
【摘要】 目的：探讨和总结临床实习护生尽快掌握静脉穿刺的教学体会；把静脉穿刺新的知识点教给实习护生，使静脉穿刺中的难点容易掌握，快速掌握静脉穿刺的方法，提高穿刺成功率，减轻病人的痛苦，增进个人工作的信心，降低每次穿刺的紧张情绪。方法：将 156位临床实习护士随机分为两组，每组78人。实验组先按照作者的输液流程讲解，演示，第二天即可在带教老师的指导下可进行静脉穿刺，并能熟练固定。对照组先观看教学录像，再由带教老师按照录像流程演示，一周后在老师的指导下进行静脉穿刺。结果：实验组护生对血管的选择、固定，一次排气成功等明显高于对照组。结论：通过临床实践证明先进的临床教学方法能够使在进行生产实习的护生较快的掌握静脉穿刺这项基本的护理操作；能够对各种血管条件的患者进行穿刺，使个人水平较大提高。所以这一教学方法在临床教学中应得到很好的推廣。
【关键词】临床实习护生 快速掌握 静脉穿刺技术
【中图分类号】R714 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0698-01
静脉输液是临床治疗和抢救病人常用的手段之一，也是基础护理操作的重要内容。过硬的静脉穿刺技术在挽救患者生命中有着至关重要的作用。笔者通过十几年的经验总结、学习文献中先进的浅静脉穿刺改良方法，改进通常教学方法，将教科书中未涉及到的问题全面讲解给实习护生。通过对2005年～2008年在我科进行生产实习的大专护生156人临床实践，取得较好成绩。先将具体方法报告如下：
1.心理启发
1.1良好的服务态度可缩短护患之间的距离，增加患者对护士的信任感。首先要多与病人交谈，关心病人的病痛，为病人排扰解难，转移其注意力，这样可降低双方的紧张情绪。
1.2向患者说明临床护士实习的重要性，以及新生力量对于医学发展的接力棒的作用。得到患者的理解，争取予支持配合。
1.3学生在操作之前，深呼吸三次，降低自己的紧张情绪，洗手戴口罩。
2.静脉输液
2.1排气方法
采取李秀丽等[1]在取出输液器后先关闭调节器，将输液器与针头衔接紧密，防止穿刺时产生小气泡进入血管内。将输液器插入瓶内至针头根部，左手拇指、食指将滴管向上倒置，右手打开调节器开关，握住卷曲的输液管，待输液管液面升至1/3～1/2时，将滴管倒转145°～160°，滴管内液体水柱可顺着倾斜的滴管壁流向下方，同时左手固定倾斜的滴管以减少晃动，右手将卷曲的输液管拉直，药液在无气泡的情况下直流入头皮针管，但不流出头皮针，关闭调节器，将头皮针挂于墨菲氏滴壶上。
3.正确的选择血管
3.1根据患者的意识状况：当患者意识不清，或烦躁谵妄时，应避免让学生静脉穿刺，但应该告诉学生，此时应找避开关节的静脉穿刺，无法避开关节时，可加用固定板（后面详细解释）或者选用留置针穿刺。尽量防止跑针、液体外渗，减少病人痛苦。
3.2皮肤弹性差 ：年老体弱患者，皮肤较松弛者，血管脆弹性差易扎穿，所以一选用5？号头皮针（原则不用脱水药，不需快速静滴者）：对于这种血管见回血即可停止进针，因为回血慢，再进针可能扎穿。
3.3血管不能直观：肥胖患者由于皮下脂肪较厚，血管不易暴露，在扎好止血带后，用左手中指指腹稍有力度按压，判断血管走向及深度；当遇到水肿或低蛋白血症患者，先用右手拇指一定力量按压穿刺部位，， 把看到组织间液暂时推开 ， 使血管形态暴露 ，立即穿刺。
3.4血管的走形：手背浅静脉呈树形分布，血管走向各式各样，切记血管的走向无法改变，应改变操作者的位置，使血管和操作者在一条线上
3.5延长血管：当要选择的血管较短时，应在血管前端0.5～0.8cm处进针，是头皮针在皮下得到一定的固定作用，然后进血管；当能选取的血管在掌关节表面时，可使掌关节成平角，或使血管在同一水平面内。
4.进针的角度：
4.4.1静脉穿刺引起的疼痛、输液外渗及穿刺成功率与进针角度和进针方位密切相关。但对于实习护生首先要提高一次穿刺成功率，所以选取20°，血管侧方进针，在熟练以后，建议在血管条件好的情况下采用40°从血管正上方直刺进针法。肥胖患者皮下脂肪较厚，血管难暴露着，应选取较大角度（40°～60°）从静脉上方进针，，临床上患者静脉情况千差万别，进针角度和进针方法要根据血管的具体情况灵活应用，并要善于总结 。
4.2让被穿刺者的手自然放置，护士用左手将病人被穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状手，右手食指与拇指前后平行，持头皮针针柄使针头与皮肤成10o～25o角（静脉深浅度与进针角度成正比），从血管正中央快速刺入，见回血后，针尾再向下压，使角度小于15o，向前送针。
5.固定方法：
5.1学生在穿次刺很成功，但常常因为固定不要当而引起漏针，外渗。所以穿刺点在接近腕关节处、患者意识不清、儿童，应用夹板固定（空药盒）；固定时胶布不宜缠得太紧否则影响滴速。
5.2当选择掌指关节或五指处的浅静脉穿刺时，可取数根棉签并胶布固定棉签两端使其成为稳定的整体，先固定第一关节，再固定最后一关节，使穿刺的指头和棉棒成为一个整体。
6.静脉输液完毕，抬高输液侧肢体，按汗毛方向依次揭开胶布，将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端1～2 cm，针头与血管纵轴平行，先慢慢向外拔除，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出，立即使皮肤针眼与血管针眼同时被压5 min。静脉穿刺时，皮肤针眼与血管针眼往往不在同一点上，这种方法可以预防局部出血[3]。这样可以减少皮下淤血，青紫，降低下次穿刺的难度。
7.让学生在每次穿刺结束后进行总结，不论成功或是失败，这样可以在第一时间让学生的体会最深刻。
总结：笔者通过十几年的临床带教，觉得此种方法对于临床实习护生静脉输液切实可行，值得推广。
参考文献
[1] 李秀丽，莫慧琴.改良静脉输液排气法临床应用体会[J]. 误诊误治，2007，20（7）：96.
[2]黄红玉1，黄娥娥2，李小英1，李春艳1，贺棋1，何咏梅静脉穿刺角度及方位的选择[J].护理学杂志，2009，24（1.1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例11例, 男7例, 女4例, 年龄最大83岁, 最小32岁, 平均年龄38岁。置管时间最长36 d, 最短14 d, 平均置管时间21 d.
1.2 操作方法
1.2.1 用物:
一次性使用无菌血管内导管包1个, 无菌静脉切开包1个, 1%利多卡因5 m L, 无菌生理盐水500 m L, 无菌手套1副, 一次性5 m L注射器, 一次性使用输液器, 可来福接头, 消毒用碘伏棉球、镊子等。
1.2.2 方法:
(1) 患者去枕平卧, 头转向左侧, 肩背部垫一软枕, 上臂放在胸部两侧; (2) 颈、胸、肩部常规皮肤消毒; (3) 打开无菌静脉切开包, 铺无菌巾, 术者戴无菌手套; (4) 抽取1%利多卡因局部麻醉穿刺点; (5) 选择穿刺点:锁骨下缘中外1/3交点进针, 针尖应指向颈静脉切迹方向, 与胸骨纵轴呈45°角, 与胸壁平面呈15°角[1]; (6) 针刺入约3 cm~4 cm后抽回血, 见回血置入导丝, 退出穿刺针, 置入静脉导管, 深为12 cm~15 cm[1], 接可来福接头, 再接输液装置点滴顺利, 将导管外翼小孔与皮肤缝合固定, 再次消毒后用一次性贴膜覆盖。
1.2.3 操作过程注意事项:
(1) 严格执行无菌技术操作规程, 防止感染; (2) 熟悉锁骨下静脉局部的解剖关系, 掌握穿刺方法, 防止盲目穿刺而出现并发症; (3) 备齐用物, 避免在操作过程中来回取物; (4) 穿刺置管入上腔静脉后, 必须关闭调节夹, 防止空气进入形成气栓; (5) 穿刺完成后, 应密切观察患者呼吸及胸部变化, 如发现异常, 应及时处理。
2 护理
2.1 置管前护理
置管前应先征得患者及家属的同意, 并告知患者或家属此操作为有创操作, 要求患者或家属签署知情同意书, 耐心做好患者的解释工作, 消除紧张心理, 取得患者及家属的配合。
2.2 置管时护理
责任护士守护床旁, 协助患者完成穿刺过程。根据穿刺要求摆放合适的体位, 向患者简单介绍在穿刺过程中可能会有的感觉, 如注射局麻药处有酸胀感等, 减少患者的紧张心理, 密切观察患者的生命体征和病情变化。
2.3 置管后护理
(1) 置管后给予心电、血氧监护24 h, 观察患者的呼吸、血氧饱和度, 观察穿刺口有没有渗血、穿刺部位有没有血肿等, 妥善固定可来福接头, 防止并发症发生。 (2) 预防感染, 置管后第1个24 h行局部消毒换药1次, 以后每周2次, 若有污染及时更换。每天更换输液器, 每次输液时常规消毒可来福接头, 操作时遵守无菌操作原则。 (3) 保持管道通畅, 每次输液完用生理盐水封管, 封管时不可用开关夹住连接管, 应在注射器与可来福接头分开后, 再夹住连接管, 以免影响正压。若输脂肪乳、化疗药等大分子刺激性药物时, 输完用生理盐水50~100 m L冲管。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压, 与体内水盐平衡及血液循环密切相关, 充于血管内可防止血栓形成[2]。 (4) 告知患者不要进行剧烈活动, 最好穿开身上衣, 更换衣服时防止导管脱出。
3 结果
11例相关病例选择锁骨下静脉穿刺, 均一次性穿刺成功, 同时我们在进行该项技术操作时, 注意严格执行无菌技术操作规程, 掌握穿刺技术及操作注意事项, 置管后精心为患者护理, 11例患者无1例发生感染和其他并发症。
4 讨论
4.1
锁骨下静脉穿刺与外周浅静脉穿刺相比, 前者是根据解剖来定位穿刺点, 克服了后者必须以血管充盈度为穿刺条件的弱点, 因此, 更适用于外周静脉穿刺困难者。同时锁骨下静脉管腔粗大, 位置固定, 不易塌陷, 加之缝合固定, 留置时间长, 很大程度上减轻了每天给患者输液进行浅静脉穿刺带来的痛苦以及药物外渗产生的肢体肿胀、坏死、静脉炎等不良反应, 同时也减轻了护理工作人员的工作量, 节约了人力资源。
4.2
在抢救创伤、失血性休克患者时, 常需要迅速、大量补充血容量。静脉切开置管技术虽然能有效地建立静脉通道, 但其操作复杂、费时, 还要求有必要的器械, 不利于急诊抢救使用, 并且此方法损坏了血管的完整性。采用锁骨下静脉穿刺置管, 可以迅速有效地恢复循环血量, 争取早期治疗, 为抢救危重患者赢得宝贵时间。同时锁骨下静脉穿刺置管术避免了经颈内静脉穿刺法因颈部导管固定困难的缺点, 也避免了经股静脉穿刺法限制患者下肢活动, 且靠近会阴部易受污染等缺点[3]。它具有易固定、易消毒护理、不易被污染, 不影响患者颈部及下肢活动, 临床使用方便、实用的特点, 深受患者和家属的认可。因此该项技术操作值得在基层医院推广和应用。
摘要：目的 观察锁骨下静脉穿刺置管术在临床工作中的应用效果。方法 采用深静脉穿刺置管对11例患者进行锁骨下静脉穿刺置管。结果 置管时间>20d, 无1例发生感染或其他并发症。结论 采用锁骨下静脉穿刺置管术能合理保护静脉, 为需要大量静脉输液而周围静脉穿刺困难及重危患者的抢救开辟了一条简便安全的途径, 减少了患者反复穿刺的痛苦, 有利于顺利完成治疗工作。
关键词：锁骨,静脉穿刺,置管,基层医院,应用
参考文献
[1]王峻.常见急危重症诊疗指南[M].山西科学技术出版社, 2008:288-289.
[2]李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志, 2002, 17 (11) :860.
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