基本药物总结（推荐12篇）
国家基本药物临床应用和基本药物处方集
培训小结
基层医药卫生体制综合改革在我市全面铺开，实施国家基本药物目录制度是医药卫生体制改革的重要任务之一，是实施医药分开、减轻患者负担的重要措施，是惠及全市人民的民心工程，也是我卫生院一项中心工作和政治任务。
为贯彻落实上级有关医改政策的文件精神，认真完成上级布置的各项任务，我院在上级卫生局的正确领导下，高度重视对实施国家基本药物目录制度的落实工作，积极准备迎接药品零差价销售政策。培训采取了会议，业余时间学习、讨论等多种形式进行，并组织了培训后考核，针对培训考核情况制定了奖罚制度。
我院于2011年10月20日、23日、召开会议，对全院医务人员及乡医开展国家基本药物临床应用和基本药物处方集培训会。
首先，院长向大家传达上级部门关于在基层医疗机构实施国家基本药物目录制度的有关文件精神。他认为实施国家基本药物目录制度是一项全新的工作，具有很强的政治性、政策性和挑战性，要求与会各位同事要潜心学习上级相关政策，准确把握精神实质，不折不扣地执行有关政策。针对用药品种减少可能暂时给临床治疗带来困难和基本药物零差率销售等可能减少医疗收入等情况，院长认为首先要适应形势，把它当成一项中心工作和政治任务，做好这项惠民工程。要科学做好服务功能定位和临床技术服务功能调整，确保改革平稳过渡，医改工作顺利实施。
2011年10月20至10月23利用工作日集中培训《国家基本药物临床应用（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》。通过学习《《国家基本药物临床应用》和《处方集》在建立和实施国家基本药物制度过程中，对于规范基层医务人员合理使用基本药物，维护患者健康权益，引导广大患者形成科学的用药习惯，具有重要的指导作用。参会职工也作了详细的笔记。
医院职工及乡医讨论认为，实行基本药物零差率销售，意味着药品通过招标采购、统一配送，到了卫生院，购进药品是多少钱就卖给老百姓多少钱。这将有效地遏制以药养医的现状，减轻群众用药负担，使医疗卫生事业的公益性进一步彰显。
现行的《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》作为WHO颁布的用于指导各成员国的基本药物目录,对于提高基本药物的可获得性和促进合理用药具有重要的作用。同时,作为面向不同人群的基本药物示范目录,《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》有很多共同点和不同点。本文试图对其进行比较研究,总结它们的共同点和不同点。
1 《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》的共同点[1,2,3]
1.1 目录组成和纳入条件基本一致
《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》都是由核心目录和补充目录组成。核心目录是指为基本卫生保健系统所必需的最起码的药物目录,目录中列入对治疗重点疾病最有效、安全和符合成本疗效的药物。重点疾病的选择应根据目前和将来的公共卫生相关问题及药物的潜在安全性和治疗成本疗效来确定。补充目录列出治疗重点疾病的基本药物,这些重点疾病需要专科诊断或监测设施或专家医疗保健或专家培训。有疑问时,在很多情况下也可将价格一直较高或成本疗效不太好的药物列入补充目录。
1.2 目录内采用的标识情况基本一致
《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》都采用了方框符号。采用方框符号的主要目的是指在一类药物中的相似临床作用。目录中的药物应是有最佳证据显示有效性和安全性的该类药物中的范例。在一些情况下,这种药物可能是最初获得销售许可证的药物;在另外一些情况下,后来获得许可证的药物可能更加安全或更加有效。在有效性和安全性数据方面没有差别的情况下,列入目录的药物应是根据国际药物价格信息来源以最低价格能够广泛获得的药物。
1.3 对剂型的说明基本一致
《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》都在解释性说明中对口服液类型和片剂类型进行了说明,其说明基本一致。口服液类型的条目旨在允许使用任何溶液、混悬液或其它形式的液体。口服液最好不含糖,供儿童使用的溶液最好不含酒精。片剂类型的条目旨在允许使用各种形式的速溶片剂,如无包衣片、薄膜衣片、可压碎的片剂、咀嚼片、分散片等。另外,肠溶片包衣可改变药物释放,所以肠溶片是一种缓释剂型。可压碎的药片、咀嚼片和分散片便于儿科患者和老年人服用。
1.4 药物的排列规则一致
《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》各节中的药物都是按英文字母顺序排列,药物剂型也都是按英文字母顺序排列,但这并不意味着一种剂型比另一种更好。
2 《WHO儿童基本药物示范目录》和《WHO基本药物示范目录》的不同点[1,2,3]
2.1 发展历史不同
《WHO儿童基本药物示范目录》远比《WHO基本药物示范目录》的发展历史要短。2007年,WHO才颁布了第一版《WHO儿童基本药物示范目录》,而第一版《WHO基本药物示范目录》是1977年颁布的[4]。截止2007年年底,《WHO基本药物示范目录》已经发展到了第十五版,基本药物的种类也不断增多,而2007年,WHO才颁布第一版《WHO儿童基本药物示范目录》,其发展才刚刚起步。
2.2 针对人群不同
《WHO儿童基本药物示范目录》在其解释性说明中明确指出该目录用于年龄不超过12岁的儿童;而《WHO基本药物示范目录》对该目录的针对人群没有明确说明,一般的理解为该目录主要针对成年人。
2.3 包含的药品种类不同
《WHO儿童基本药物示范目录》共包括25大类药品,核心目录内品种数222种,剂型+规格数456种,补充目录内品种数65种,剂型+规格数100种;《WHO基本药物示范目录》共包括27大类药品,核心目录内品种数313种,剂型+规格数541种,补充目录内品种数72种,剂型+规格数106种。从类别来看,《WHO儿童基本药物示范目录》没有抗帕金森病药物以及子宫收缩药和抗子宫收缩药两类药品。具体见表1。
注:目录1代表《WHO儿童基本药物示范目录》,目录2代表《WHO基本药物示范目录》
2.4 《WHO儿童基本药物示范目录》中增加了一些特定标识
对比《WHO基本药物示范目录》,在《WHO儿童基本药物示范目录》中增加了一些特定标识。在《WHO儿童基本药物示范目录》中,两种新加的标识被使用,代表该药物的使用有年龄限制,代表小组委员会已经签字许可该药物作为基本药物,但是需要有效性和安全性方面的评论来确证他们的决定,或者表示该药物可以扩展使用到其他年龄组。
2.5 《WHO儿童基本药物示范目录》增加了一些限制性规定
对比《WHO基本药物示范目录》,《WHO儿童基本药物示范目录》中增加了一些限制性规定。《WHO儿童基本药物示范目录》专门用一张表格对年龄有限制的药物进行了说明,详细说明了这些药物用药的年龄和体重限制,如阿托品用于儿童,要求儿童必须大于3个月;胃复安不能用于未满月的婴儿。
参考文献
[1]WHO.WHO Model List of Essential Medicines for Children[R].Geneva:World Health Organization,2007.
[2] WHO.WHO Model List of Essential Medicines 15th edition[R].Geneva: World Health Organization,2007.
[3] WHO.The selection and use of essential medicines:Report of the WHO Expert Committee[R].Geneva: World Health Organization,2007.
基本药物的由来
早在20世纪70年代，世界卫生组织（WHO）提出了“基本药物”的理念，并由此制定了基本药物示范目录，以及标准治疗指南和处方集。其目的是促进和保证基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。
WHO将基本药物定义为：最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。公平可及、安全有效、合理使用是基本药物的三个基本目标。
我国从1979年开始引入“基本药物”的概念。在我国，基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。
目前，全世界已经有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。
基本药物：安全、必需、有效、价廉
基本药物特征是：安全、必需、有效、价廉。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
2009年，新医改方案对基本药物的含义作了进一步明确，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。
“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。
实行基本药物制度，实现三个愿意
政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药，是深化医药卫生体制改革的重要举措。
通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用，使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，切实减轻人民群众用药负担。
基本药物对普通百姓的意义
国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。
国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。
我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求；有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。
什么是《国家基本药物处方集》
为积极推进国家基本药物制度，指导基层医务人员合理使用基本药物，根据国务院医改领导小组《关于2009年实施国家基本药物制度工作方案》的要求，由卫生部和国家中医药管理局组织编写了《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》。
《国家基本药物处方集（基层部分）》（简称《处方集》）根据《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）编写，其目的是用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可作为其他医疗机构医务人员使用基本药物时的参考资料。
《处方集》满足基本利润小
从《处方集》目录遴选范围和需求来看，《处方集》能满足基层医疗机构的基本医疗需求，并不能满足大中型医院的诊疗需要，也与列入新农合报销目录的药品和各地区基本医疗保险药品目录的品种有较大不同。因此存在“不够用”的反映。
另外，有些收载品种价格低廉，不利于提高基本药物的可获得性。目前，多数基本药物处于微利或者微亏状态。由于原材料价格上涨，企业合理的利润空间压缩了，其生产供应势必面临很大的困难，致使基本药物的可及性较差。出现了“用不上”的问题。
虽然如此，制定《处方集》的意义依然重大。《处方集》是合理使用国家基本药物的指导性文件，也是建立和实施国家基本药物制度的重要技术指南，主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层的常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员参考使用。尤其是其内容重点突出收载药品对基层常见多发病的药物治疗，简明扼要，深入浅出，能帮助基层医务人员建立科学规范的用药观念和习惯。
（一）有序推进基本药物制度。
统一组织机构、统一招标平台、统一规范操作、统一采购、统一配送的要求和我市制订的工作方案有序推进。
（二）成立工作机构，切实加强组织领导。
以低价、质优为主要目标，做到既能满足用药需要，又能最大限度减轻老百姓看病负担，全面实施零差率销售。
（三）开展业务培训，做好基本药物零差率销售。
从根本上改变“以药养医”的局面。
（四）存在的问题
1.基本药物采购过程中，大多数配送企业网上中标药品品种不全，部分低价中标药品难以得到保障供应。
2.基本药物目录范围较小，一些最常用的药品（如大人和小孩感冒冲剂、风湿膏药类、跌打损伤类等药品）未纳入进去，不能满足临床和百姓日常用药需求，基层医疗卫生机构业务开展受限，群众满意度将会受到影响。3、307种基本药物的最高零售价格精确到了分，而在实际销售时分票已很少使用，不便于找零钱。
4、未纳入集中采购的基本药物无中标价和零售指导价（如毒、麻、放射药品和中药饮片），不便于基层医疗卫生机构临床使用。
5、财政对实行基本药物制度后，医疗机构减少的利润损失没有进行全额弥补，造成病人越多，用药量越大，医院亏损越惨重。
开展国家基本药物制度实施工作和业务培训是增强各级卫生管理人员的政策理论水平，提高基层医务人员合理用药知识和能力，保证基本药物制度顺利有效实施的关键。根据《市卫生局关于进一步加强基本药物应用知识培训工作的通知》，结合我县实际，开展了基本药物制度培训工作，现总结如下：
一、组织实施
加强基本药物应用知识培训工作，是贯彻实施国家基本药物制度的重要内容，对于规范基层医务人员合理使用基本药物，维护患者健康权益，引导广大患者形成科学的用药习惯，具有重要的指导作用。我局高度重视，结合实际制定培训工作计划并认真组织实施，确保培训工作扎实开展。
二、培训人员及数量
参加培训的对象为相关卫生行政人员、财务人员、全县辖区内乡镇卫生院的负责人以及全体基层医务人员、乡村医生，累计培训人员达406人次。
三、培训形式和内容
主要采取层层集中培训与自学相结合的形式。县卫生局按照培训要求，组织实施基本药物制度的乡镇卫生院负责人和部分基层临床医务人员进行集中培训，由参加省卫生厅基药培训的人员担任授课讲师进行集中讲解，为各基层医疗机构培训相
关师资。各基层医疗机构利用自身师资力量对本院全体职工和乡村医生进行全员培训，坚持集中辅导与自学相结合，深入开展政策培训和业务学习。培训内容为《国家基本药物临床应用指南(基层部分)》、《国家基本药物处方集(基层部分)》、《国家基本药物和云南省补充目录》及相关政策法规。
四、具体做法和成效
各乡镇卫生院负责人对此项培训工作也高度重视，结合各院的具体实际，成立了培训工作领导小组，制定具体培训计划，确定培训方式、培训进程和考核方案。对各院的医务人员进行全员培训，做到有计划，有安排，有教材、有教案、有教室，有每次参加培训的名册，确保学以致用，推进临床合理规范用药。通过培训，基层医疗卫生单位的医务人员对国家基本药物制度有了更深入的了解，对基本药物的品种、规格、类型和临床应用、适应范围有了更进一步的掌握，为医务人员的日常诊疗工作提供了具体的指导，为加快推进基药制度有效实施奠定了坚实的基础。
五、存在问题和建议
加强领导 夯实基础 强化监管 确保实效 全面推进国家基本药物制度实施工作
（XX县卫生局2012.03.29）
2011年下半年以来，在县委、县政府和市卫生局的直接领导下，XX县卫生局按照省、市深化医药卫生体制改革工作部署，深入贯彻落实2011年全省药政会议精神，紧密围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，配合相关职能部门，以实施国家基本药物制度为切入点，全面推进全系统医药卫生体制改革，大力抓好五项重点任务，构建“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的运行新机制，力争改革早见成效，切实缓解群众看病难、看病贵问题。全县17个政府举办乡镇卫生院于2011年6月30日起启动实施国家基本药物制度，整体工作进展平稳。现将有关情况汇报如下：
一、强化组织领导，做实基础工作
按照上级要求，在县医改办的统一领导下，在我县实施国家基药制度前后多次会同县发改、药监、财政等部门进行基药调研及督导检查，县卫生局及时成立了以局长为组长的卫生系统国家基本药物制度工作领导小组，并设立领导小组办公室，为其配备了电脑、打印机等设施。印发了《XX县卫生局关于成立实施国家基本药物制度工作领导小组的通-1-
知》，转发了《河南省卫生厅关于印发2011年河南省药物政策与基本药物制度工作要点的通知》，并结合我县实际情况，于2011年7月出台了《XX县卫生局关于进一步规范实施基本药物制度管理工作的通知》（主要针对如何落实上级文件精神即对实施基药工作前期出现的一些问题予以规范），2012年2月出台了《XX县卫生局关于进一步加强实施基本药物制度管理工作的通知》（主要对在2011年尤其是第四季度基药工作运行中所发现的采购、使用、管理中所存在的问题予以规范）等内部管理文件，并加强系统内部人员（院长、医生、药品采购人员三个层面）的基药培训工作，为顺利实施基药工作提供了组织和制度等方面的坚实保障。
二、采取有效措施、全面推进基药工作开展
（一）广泛宣传，营造工作氛围
为切实提高全民对实施国家基本药物制度的关注度，进一步推进实施国家基本药物制度工作的深入开展，我们多次召开专门会议组织学习国家基本药物制度相关文件精神，并对文件精神进行宣传解读，做好舆论宣传与教育引导工作。通过电子屏幕、短信、宣传单、固定宣传栏等多种形式，对国家、省、市实施国家基本药物制度的背景、目的、形式等相关知识进行宣传，营造良好社会氛围，使医务人员和广大群众充分了解实施基本药物制度的重大意义。
（二）摸清底数，做好清仓查库工作
我县17个乡镇医疗机构原有库存药品于2011年6月底按照《国家基本药物目录管理办法（暂行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）和河南省增补的基本药物目录进行了清盘、登记，全部严格按照购买价格实行零差率销售，原库存非基本药物药品使用到2011年8月31日止，未销售完的全部下架，不再继续销售，国家基本药物目录药品全部纳入了新型农村合作医疗报销范围。
（三）强化三项监管，确保工作实效
一是强化药品集中配送监管。2011年8月初，我县17个乡镇卫生院按照上级要求，全部从河南省医药招标采购中心挂网的《2011河南省集中采购中标目录、重点监控目录、直接采购目录》中勾选并提交计划购买临床所需药品。每月8日、18日、28日网上审核并上报乡镇卫生院购买所需基本药物计划，并按这三个时间段依次完成计划上报、药品入库、单据审核、药款拨付等项工作。2011河南省基本药物重点监控目录药品和2011河南省基本药物直接采购目录药品，按照医疗机构原采购最低价，实行全县统一价格采购。对于一些断档应急药品，经请示市卫生局和市招标办，对所需药品全部按照同种药品、同种剂型、同种规格跟标价集中采购配送，并逐级备案。截止2012年3月18日，全县各乡镇卫生院共网上采购基本药物XX万元、入库XX万
元、正在送货XX万元，无法配送XX万元，到期未送XX万元。
二是强化医疗质量监管。实施国家基本药物制度后，各基层医疗单位的临床用药品规明显减少、药品档次明显降低。为此，我们要求各基层医疗单位严格执行各项规章制度，科学选择药品及配备，严密观察病人治疗效果，耐心做好病人及家属的解释工作，确保医疗安全。并会同纠风、医改、药监、农合等有关部门定期进行督导检查，严格“双十”制度（每季度利用新农合监控网对用量前十位的“新特”药和抗生素进行临床用药评价，对违规用药问题严重单位、人员、药品进行整改），及时解决问题，将隐患解决在萌芽状态，并对督导检查中所发现的问题限期整改，每次督导检查结束后均把督导结果在全县基层医疗卫生结构中予以通报。对于在督导检查中发现的药物乱用等违规现象，一经查实，分三个层面进行处理、对责任单位给予全县通报批评、问题严重的列入重点监控单位；对相关责任人予以口头批评、书面警告、取消首席医师、服务标兵评选资格、党政纪处分等处理；对所涉及的有关药品列入县级重点监控药品，在全县基层医疗卫生机构限期整改。整改期一般为一个季度（停止采购），整改期满会同新农合等部门经审核评估后在整改期内无不合理用药及其他违规行为的，恢复正常临床采购，但该药品品种将列入县重点监控采购品种（计划单报、发票单开、用
量控制、付款单列）重点管理，为基药工作顺利实施提供基本保障。
三是强化资金监管，为实施基药制度提供长效支撑。2011年按照上级要求及时成立了卫生财务监管中心，实行重大开支审批制度和县直医疗卫生单位财务月审计制度，17个乡镇卫生院全部纳入县财务集中监管。中心成立以来，充分发挥集中监管优势，为实施基本药物制度基础数据调研、资金需求测算、政策措施论证提供了极大便利。在资金使用监管方面，我县本着先保职工工资、三金和基药款的原则，定期召开局长办公会对各基层医疗机构基药款的审核拨付工作进行研究，截止目前共支付药品配送企业基药药款XX余万元。
（四）积极推进村卫生室及县直医疗机构实施基药工作 2011年12月1日，我县按照上级要求，在全县所有村卫生室开始实行基药制度，“零差价”销售。截止目前，已有5个乡镇的部分村室已通过乡镇卫生院进行基药“网购”；县直医疗机构实施基药制度正在进行宣传发动，正随医改其他工作同期推进。
三、存在问题及困难
（一）表现在财政投入与基层医疗卫生机构发展需求不相适应；一体化村卫生室纳入制度实施范围的保障性政策不健全；工作量大与医务人员收入减少形成明显反差；对规模
较大、人员多、工资支出多的中心卫生院，在财政补助、实施基本药物制度、药品零差价销售等方面和一般卫生院一样，缺少政策扶持，没有资金改善就医环境、更新设施设备，基层医疗机构发展面临诸多困难等。
（二）部分乡镇卫生院服务方式和服务观念仍未彻底转变，以药养医、以药养院现象依然存在，部分医生用药习惯还没有得到根本扭转，个别医院管理松懈，药事管理组织形同虚设，基本药物采购计划编制混乱，药品库存大，业务收入扣除工资等必需开支外，所余款项不足于支付基药款。临床诊疗中过度用药和滥用抗生素现象依然存在，医院次均住院费用、次均门诊药品费用、次均住院药品费用和业务收入药占比等指标均呈不同程度的上升趋势。
（三）部分基本药物配送企业配送药品不及时，到临床医生处进行药品促销的行为依然存在。
（四）村室基药制度实施整体推进较为缓慢，我县柏城、环城、柏亭、产业集聚区、老王坡管委会等5个乡镇、街道办事处村卫生室管理工作分别由县二院、县中医院承担，现无法通过基药网购平台进行基药采购（无用户名）。
（五）部分村卫生室由于村委整合，对基药补偿机制等医改政策持观望态度等因素影响，积极性不高，村室还存在有药品加价销售的现象。
四、下步工作打算
（一）继续坚定不移地执行基本药物制度政策，做好基本药物全省网上集中招标采购各环节工作。
（二）突出重点、攻克难点，随着我县医改工作的整体推进，重点抓好村室及县直医疗机构基药管理工作。
（三）以医德医风建设为抓手，将医院发展的着力点放在提高医疗服务，改善医疗服务设施，强化质量管理和提升服务档次，改善服务态度，强化医院内部管理、开源节流转变等方面。
（四）进一步加强与药品配送企业的沟通联系，确保基本药物及时、保质、足额配送，保障医疗机构用药安全。
1 国家基本药物制度的概念
“基本药物”的概念, 由世界卫生组织于1977年提出, 指的是能够满足基本医疗卫生需求, 剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药, 共307种。按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则, 结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求, 参照国际经验, 合理确定基本药物的品种 (剂型) 和数量。国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录, 报销比例明显高于非基本药物, 降低个人自付比例, 用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。
2 实行国家基本药物制度的意义
2.1 该制度的试行意味着政府在公共服务领域中要负起更大的责任, 从制度着手建立一种有效和明确的医疗服务和保障, 让全体公民基本上能看得起病, 用得起药, 以减轻公众医药费用的沉重负担。
2.2 转变“以药补医”机制, 让民众不用贵药就能治好病, 同时实现科学遴选基本药物、规范药物生产流通、确保药物安全有效等三大目标。建设国家基本药物制度不是从市场经济到计划经济的倒退, 实质上是在政府主导之下, 发挥市场机制, 实现世界卫生组织确保全民保健的目标, 汲取世界各国在医疗卫生方面的先进经验, 以及结合我国国情以实现全民医疗保健。
2.3 世界卫生组织在纪念“阿拉木图宣言”30周年提出了卫生保健应当公平、高效的新千年目标, 试行国家基本药物制度是一种必然的措施。基本药物能满足大多数人口的需求, 在任何时候都能保证数量和剂型足够供应, 并且价格可以为个人接受或社会负担得起的药品。
2.4 从世界卫生发展的状况看, 基本药物制度也是全世界通行的让全民看得起病的一种制度保障, 不仅世界卫生组织有基本药物目录, 共312种。世界上大多数国家无论什么社会制度也都实现了基本药物制度, 只是基本药物有多有少而已。目前全世界约有160个国家和地区拥有正式的基本药物目录, 如澳大利亚的基本药物制度的药品规模约在600种左右。对于人口众多的中国来说, 建立国家基本药物制度其意义更重大。
2.5 建立和实行国家基本药物制度能降低药价, 既改变以药养医的局面, 同时也会产生其他的效益。例如可以提高基本药物的可获得性, 解决药物短缺的问题, 还可以逐步实现合理用药, 提高临床用药的性价比和临床给药率, 遏制过度治疗和抗生素滥用等问题。
3 实施基本药物制度前后对比
施基本药物制度前后对比可见门急诊数量明显增多, 二急诊均次费用明显下降;住院均次费用明显下降 (见表1) 。
实施国家基本药物制度, 保证药品目录的修订和调整做到科学公正是关键, 基本药物品种应当根据现实情况进行动态调整。对基本药物的采购、招标、供应、存储、派发等进行有效管理和监督, 从制度上保证基本药物制度简便实用, 从而逐步让基本药物制度的实施科学化规范化, 达到基本药物使用的安全有效、质量可靠、价格合理。在局部地区先行试点, 可以及时发现问题, 总结经验。
1977年，世界卫生组织（ WHO）首次提出了基本药物的理念，把基本药物定义为最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。公平可及、安全有效、合理使用是基本药物的三个基本目标。目前全球已有160多个国家制定了本国的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。我国从1979年开始引入“基本药物”的概念。
2.我国基本药物的含义是什么？
2009年新医改方案对基本药物的含义进一步作了明确和界定，基本药物是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。国家基本药物制度的特征是安全、必需、有效、价廉。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
3.如何理解基本药物的内涵？
具体来说，“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用；“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。
4.什么是国家基本药物制度？
国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。
5.为什么要实行国家基本药物制度？
我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求；有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。
6.哪些药品纳入国家基本药物目录遴选范围？
主要是常见病、多发病、传染病、慢性病等防治所需药品。纳入国家基本药物目录中的药品必须符合两个基本条件：一是《中华人民共和国药典》收载的；二是国家卫生和计划生育委员会、国家食品药品监督管理局颁布药品标准的。除急救、抢救用药外，一些独家生产品种经过论证，也可以纳入国家基本药物目录。
7.哪些药品不能纳入国家基本药物目录遴选范围？
一是含有国家濒危野生动植物药材的；二是主要用于滋补保健的；三是非临床治疗首选的；四是因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；五是违背国家法律、法规，或不符合医学伦理要求的。此外，国家基本药物工作委员会还可以规定不能纳入遴选范围的其他情况。
实施国家基本药物制度，是深化医药卫生体制改革五项重点工作之一，也是惠及千家万户的民生工程。我区自2010年在基层医疗卫生机构及今年在9个试点村卫生室实施国家基本药物制度以来，积极组织、落实措施，发展平稳，群众广泛受益。在制度实施过程中，总结经验，查找不足，强化措施，把实施国家基本药物制度工作不断推向深入，让这一惠民工程切实造福广大群众。现将我区实施国家基本药物制度工作情况总结如下。
一、基层医疗卫生机构及村卫生室概况
我区辖4个街道、3个乡，人口7.51万。基层医疗卫生机构中有社区卫生服务中心4家、乡卫生院3家、企业转制卫生院1家，村卫生室22家。共有职工人数为143人，其中在职正式职工110人，编制人数115人，临时工7人，村医26人。目前，8家基层医疗卫生机构实际开放病床30张，占全区床位数的4%（30/740）；8个基层医疗卫生机构门诊4.68万人次，住院1092人次，病床使用率62.3%。
二、实施国家基本药物制度整体推进情况
1、领导重视，精心组织
我区相继出台了《洪江区基层医疗卫生机构实施基本药物制度并实行零差率销售工作方案》、《洪江区基层医疗卫生机构实施基本药物制度经费预算方案》、《洪江区基层医疗卫生机构经费补助暂行办法》、《洪江区村卫生室实施基本药物制度工作方案》等9个政策性文件。2次调整了洪江区实施国家基本药物制度工作领导小组。建立了基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度评估机制。下发了《关于印发洪江区实施国家基本药物制度绩效考核办法（试行）的通知》，加大对基层医疗卫生机构和村卫生室的考核力度。
2、反复宣传，严格培训
为使实施国家基本药物制度做到家喻户晓。这几年，我们通过区电视专题节目、标语、制作电子触摸屏、基本药物公示等方式向群众反复宣传国家基本药物制度政策，解答群众关心的热点问题，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度。及时更新宣传栏、发放宣传单（册），区卫生局先后印制国家基本药物宣传册3000本、基本药物目录300张，同时我区通过举办专题培训班及以会代训等方式，组织医护人员认真学习国家基本药物制度的相关政策文件，对基层医护人员开展《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及国家有关医疗机构药品使用管理规定的培训，并把基本药物合理应用作为日常业务学习培训的重要内容，纳入到责任目标管理和绩效考核体系，提高基层医护人员对基本药物的知晓率，进一步规范医护人员处方行为，引导广大患者形成科学的用药习惯。
3、严格实行基本药物零差率销售
实行药品零差率销售的基层医疗卫生机构按基本药物采购价格销售药品，不允许药品加成或变相加成，对不执行药品零差率销售的违法违规单位，依法严肃查处。今年我们又对9个试点村卫生室的药品进行了认真清库工作，对药品的通用名、剂型、规格、采购价和库存数量等进行登记造册。近3年总诊疗人次为84634人，药品总收入为622.19万元，为我区城乡居民减轻药品费用186.66万元。
4、稳步推进网上采购工作
我区基层医疗卫生机构每年都于配送企业签订购销合同并进行网采工作。今年9月起，乡卫生院还负责辖区内试点村卫生室药品的网上采购工作。现各基层医疗卫生机构已配备专用联网电脑，安排专人负责网上药品采购工作，严格执行中标目录，履行购销合同，规范基层医疗卫生机构合理用药。
5、扩大国家基本药物制度覆盖面
随着国家基本药物制度的顺利实施，我区扩大国家基本药物制度覆盖面，将实施一体化管理的9个村卫生室纳入了基本药物实施范围，于2012年9月1日起正式启动基本药物零差率销售，切实为群众提供防治必需、负担得起、使用放心的基本药物。
6、认真落实基层医疗卫生机构及村卫生室补偿机制工作
根据省财政厅、卫生厅《关于印发<湖南省基层医疗卫生机构运行补偿办法>的通知》等相关规定，区财政每年为我区药品零差率销售补偿132万元，今年村卫生室实施国家基本药物制度后，又追加了17.9万元。近几年，基层医疗卫生机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿，基本达到了收支平衡。
7、积极开展基本药物绩效考核工作
根据《关于印发洪江区基层医疗卫生机构和村卫生室绩效考核实施意见（暂行）的通知》，我区加大对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构和村卫生室进行绩效考核，对考核结果确定为优秀、良好、合格等次的基层医疗卫生机构和村卫生室全额拨付财政补助经费，并按规定对优秀、良好等次给予奖励；对考核结果不合格的基层医疗卫生机构和村卫生室在执行奖惩的基础上，通报批评，限期整改。
三、积极整改，全面推进基本药物制度建设
近期，我们根据市卫生局、市纠风办《转发湖南省卫生厅、湖南省纠正行业不正之风办公室关于岳阳县、安乡县、祁阳县实施国家基本药物制度违规情况的通报》，对辖区基层医疗卫生机构、试点村卫生室实施国家基本药物制度工作情况进行了检查，查出了工作中存在的问题，针对工作中的不足，我们在向主管区领导领导汇报的同时，我局于召开了基层医疗机构、村卫生室负责人和药房管理等相关人员会议，在通报检查工作情况的同时，提出了整改措施。
一是提高基层医疗卫生机构及村卫生室对实施国家基本药物制度工作重要性和紧迫性的认识，认真落实目标和责任，切实把国家基本药物制度工作按政策规范做好；二是加强对负责基本药物制度实施工作管理人员及基层医疗卫生机构一线工作人员的政策、法规、专业知识及实际操作的培训，制定具体的实施方案，让工作人员能够较好的掌握国家基本药物制度的政策要点和管理规定并规范实施；三是进一步加大对实施国家基本药物制度的宣传力度，正确引导广大群众改变不良用药习惯，并得到理解和支持；四是加强对基层医疗卫生机构网上采购药品的严格验收审核。五是加强对基层医疗卫生机构基本药物工作的督导和检查，掌握工作动态，对发现的问题及时整改。
四、存在的问题及下一步打算
虽然我区在实施国家基本药物制度中做了一些工作，但离上级的要求还有差距。一是对基本药物制度宣传力度不够，基层卫生管理人员和医务人员对国家基本药物制度的政策、规定和有关规范要求缺乏了解；二是我区村卫生室基本药物工作有待进一步加强和规范；三是各基层医疗卫生机构与配送企业的问题，有些配送企业不能及时配送所需药品；四是处方的门诊输液比例仍比较高。针对以上存在的问题，我们将继续加大宣传、培训力度，在接诊中主动宣讲，热心解答群众的疑问，积极做好与配送企业的协调工作，切实让国家基本药物制度深入人心。让群众真正享受到医改等国家优惠政策给老百姓带来的实惠。
洪江区卫生局
活动总结
2017年全国药政工作会议精神，加强基本药物合理使用宣传，提高居民合理用药健康素养水平，维护人民群众健康，根据《河南省卫生计生委关于开展基本药物合理使用宣传月活动的通知》（豫卫药政[2017]4号）文件精神，按照省、市卫计委要求，我委于2017年9月组织开展了“国家基本药物制度集中宣传月”活动，开展情况总结如下：
一、领导重视
为使活动开展取得实效，卫计委党组高度重视，成立了领导组并及时召开各医疗机构负责人会议，制定下发了《睢县2017年国家基本药物制度宣传月活动方案》。要求各级医疗单位制定基本药物制度宣传计划，宣传国家基本药物制度，普及合理用药知识，提高安全用药意识，积极营造全社会关注合理用药的良好氛围。
二、广泛宣传
为使活动深入人心，切实提高群众合理用药理念，我委采取了多种方式进行宣传。
（一）营造浓厚的宣传氛围。各医疗卫生机构及村卫生室通过悬挂宣传横幅，张贴宣传标语，利用电子屏、宣传栏、宣传画等形式宣传国家基本药物制度，营造浓厚的宣传氛围。
（二）建立宣传专栏。睢县卫计委建立了电视栏目《卫生计生之窗》，通过电视栏目宣传基本药物合理用药知识，提高群众安全用药意识。
（三）举办专题培训。为巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，加强基本药物合理使用宣传，提高居民合理用药健康水平，睢县卫计委于2017年9月县中医院六楼会议室举办了基本药物合理使用培训会。全县基层医务人员600余人参加了培训。
（四）组织专家宣讲团，成立志愿者队伍。以常见病多发病为主，我委组织医疗机构骨干、专家30余名、深入到社区、广场等地方，开展了现场用药咨询、家庭药物大检查、设立咨询台、现场义诊等活动。活动发放合理用药宣传资料等多种宣传活动，宣传基本药物知识，扩大合理用药影响，扩大宣传的广度和深度。
四、取得成效
2017年9月基本药物合理应用集中宣传月活动，全县各级医疗机构共制作条幅50余条；张贴宣传海报20余张；宣传板面30多个；基本药物合理应用培训500余人次；义诊1000余人次；现场发放宣传单2000余份；通过基本药物制度集中宣传月活动，进一步提高了全县群众对基本药物的认知度，促进了临床医务人员合理用药水平，引导群众转变用药习惯，确保基本药物制度真正惠及广大群众。
睢县卫计委
国家基本药物的医保报销
34.国家基本药物目录和医保目录如何衔接？
2009年9月，卫生部制定下发《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》，要求各省（区、市）将国家基本药物全部纳入新型农村合作医疗报销药物目录。到2010年1月底，大部分省（区、市）已经完成了新型农村合作医疗报销药物目录的调整、制订工作，并按要求在2010年度开始使用。2009年11月，人力资源和社会保障部颁布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》已将《国家基本药物目录》的所有治疗性药品全部纳入，并列为甲类药品。12月份，大多数统筹地区已开始执行使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》的甲类药品。
35.对国家基本药物的报销，基本医疗保险有何政策规定？
《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》要求，国家基本药物报销比例明显高于国家基本药物目录外药品，报销比例差距保持在5%～10%。《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》规定，“统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例”。
36.在定点零售药店购买基本药物也能报销吗？
可以报销。参保人员直接到定点零售药店购买的非处方药或凭医师处方到定点零售药店购买的处方药，如属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录：2009年版）》，所发生的费用均可按照基本医疗保险的有关规定给予报销。
37.基本药物和非基本药物，医保报销有何区别？
凡是纳入基本医保药品目录范围的药物，因病情需要使用且符合医保相关报销规定的，均能得到规定比例的报销。但是，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录的范围，而且报销比例明显高于非基本药物。
零差率销售及补偿
38.什么是零差率销售？
零差率销售，就是指医疗机构在销售药品时，按实际进价销售，不再加价。
39.基本药物都实行零差率销售吗？
基本药物制度是一项全新的制度，先从政府举办的基层医疗卫生机构开始实施，零差率销售基本药物。其他医疗机构或零售药店销售基本药物，仍可执行现行加价政策。
40.为什么在政府举办的基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售？
政府办基层医疗卫生机构按零差率销售基本药物，是建立和推进国家基本药物制度的重要举措，也是落实基本医疗卫生作为公共产品向全民提供理念的具体体现，目的是转变基层医疗机构的补偿机制和运行机制，促进合理用药，降低药品价格，保证群众基本用药，减轻患者负担，吸引群众到基层就诊，让群众得实惠。
41.实施国家基本药物制度影响基层医务人员收入吗？
不但不会影响，反而得到有效保障。虽然政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格零差率销售基本药物，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，但同时，政府增加对人员经费等投入，基层医疗卫生机构人员实行绩效工资，工资水平与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。基层医务人员还可以通过提供公共卫生服务和基本医疗服务从财政、医保和服务收费等渠道得到合理的补偿。
（未完待续）
WHO基本药物目录诞生30年以来,得到了广泛的认可。WHO 193个成员国中,已经有156个制定了基本药物目录,有些国家还建立了省级或州级的基本药物目录[1]。许多国际组织(例如联合国儿童基金会)和非政府组织都采纳了基本药物的理念,国际红十字和新月联盟、英国药学会、国际制药联盟等专业组织也根据WHO的基本药物目录来提供药品[2]。基本药物目录在药品采购和供应、医疗保险报销、药品捐赠和生产等活动中起到了重要的指导作用。
(一)基本药物的概念
1. 基本药物理念的提出
20世纪70年代,WHO提出这样一个理念:某些药品比其他药品更为重要,并且指出,在许多发展中国家有许多药品是没有用处的,同时有许多人无法获得他们所需要的药品。因此,一个经过精心选择的有限的药品目录可以满足绝大多数人的需要,政府应该努力提高人们对目录内的药品的可及性[2]。1977年,WHO根据这个理念遴选出了第一个《基本药物示范目录》(Model List of Essential Drugs),共包含205个药品[2]。
2. 基本药物概念的发展
30年来,WHO关于基本药物的理念没有变化,然而对基本药物的概念则进行了多次修正,使得这个概念更加具有现实性、科学性和可操作性。具体见信息框1。
信息框1:基本药物概念的发展
●1977年,基本药物的定义是“最重要的、基本的、不可缺少的、满足人们所必需”的药品[3]。
●1985年,WHO在内罗毕会议上发展了基本药物的概念:基本药物不仅应能够满足大多数人的卫生保健需要,而且国家应保证其生产和供应,还应高度重视合理用药。即基本药物必须与合理用药相结合。
●1999年,WHO基本药物专家组提出的基本药物的概念是“满足大部分群众的卫生保健需要,在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型,其价格是个人和社区能够承受得起的药品”[4]。显然,这个概念比原先的概念更具有现实性。基本药物的选择是健康需要、社会供应能力、价格、社会经济能力等各个方面权衡的结果。
●2002年基本药物的概念有了一个巨大发展。基本药物是“能满足人们基本的健康需要,根据公共卫生的现状、有效性和安全性,并通过成本-效果比较的证据所遴选的药品。其在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型,其价格是个人和社区能够承受得起的。”这个概念强调了基本药物遴选过程中循证的原则,使得遴选过程更加透明、公正,具有科学性。同时,WHO为了更精确地表述基本药物,将基本药物essential drugs改成essential medicines。
3. 关于基本药物理念的争议
1977年,WHO第一次颁布基本药物目录,即被指责企图限制医生的处方权[5],其主要争议来自制药产业。1987年,国际制药联盟(International Federation of the Pharmaceutical Manufactures Associations,IFPMA)从医学和经济学的角度对基本药物提出了质疑,它认为基本药物政策将导致“次优的医疗服务,可能降低健康水平”[6]。产业界尤其反对在发达国家和私立部门引入这种限制性的基本药物目录。1982年,美国一位代表制药组织的发言人指出“产业界认为WHO和国家的基本药物措施不应该干预目前私立部门的运作方式”。基本药物目录已经提出30年,产业界一直坚持基本药物政策应该只限于不发达国家的公立部门。直到最近,IFPMA还是认为,如果把限制药品的政策扩展到工业化国家,将严重威胁到卫生服务的有效提供,威胁到药品研发的投入[6]。
尽管产业界反对把基本药物政策引入到私立部门和发达国家,但是它们还是支持政府和非政府组织在贫困国家的行动,例如配合政府和国际组织的药品采购、在贫困国家实行低价政策、向政府医疗救助计划捐助药品等。
面对来自产业界的质疑,WHO采取了合作的态度,对基本药物的遴选依据和程序做了重大调整。例如以实证为基础遴选基本药物目录,允许产业界向WHO的基本药物专家委员会派观察员,使基本药物目录遴选过程更加透明化等。这种科学、公正的态度最终得到了产业界的欢迎。
过去30年中,WHO基本药物目录发生的巨大变化印证了基本药物的发展离不开产业界的创新力。在1977年的第1版WHO目录中只有205个条目(186种药品);在2007年的第14版目录中,有541个条目(313种药品),目录的条目增长了1倍多。有文献[2]把2003年的第12版目录与第1版做比较:在第12版中增加了195个药品,删除了86个,只有89个药品(占第12版目录的27.4%,占第1版目录的43.4%)在过去的12个版本中一直没有变化。这说明基本药物和非基本药物的划分是相对的,基本药物发展变化的动力来自于社会经济的发展和医药研发的进步。这也提示了来自产业界的担忧有一定的合理性:基本药物政策的实行不应该以损害制药产业的创新力为代价。
(二)基本药物制度
1. 基本药物制度的目标
根据WHO关于基本药物的理念,可以归纳出基本药物制度的目标:一是提高贫困人群对基本药物的可及性;二是促进合理用药。前一个目标对于维护健康公平具有重要意义,后一个目标则通过提高药品使用的效率来促进社会福利。此处的健康公平是指处于社会经济不同阶层的人群都能获得维持其健康所必要的资源和服务,其中的关键在于保障弱势群体对基本卫生服务的可及性,而要实现此目标则需要促进卫生资源在不同社会经济群体的公平分配。而药品使用的效率是指药品的使用成本与其所带来的疗效之间的对比关系,基本药物制度的目标之一是要确保消费者在药品使用中以最小的成本获得相同的治疗效果。基本药物制度实质上体现的是公平和效率的统一。
在不同发展水平的国家,这两大目标在执行上的优先性有所不同。在发达国家,医疗保险覆盖面很广,药物的可获得性不成问题时,合理用药就可能被关注。在最不发达国家,医疗和药品的花费可能是自费的,人们可能支付不起最基本的药品,基本药物的生产也可能无法得到保障。在这种情况下,政策的焦点将会更多地集中在提高基本药物的可及性上[4]。
有些文献也提出了基本药物制度的第三个目标:保证药品的安全性。我们认为这个目标应该是国家药物制度的目标之一。政府应该保证所有药品的安全性,而不仅仅是基本药物,基本药物制度是国家药物制度的一个部分。当然,基本药物目录的推广,有助于提高药品使用的安全性,但是这主要是从合理用药(安全使用)的角度来看的,并非基本药物制度的直接目标
2. 遴选基本药物目录的原则
基本药物是指那些能满足人们卫生保健优先需要的药物,这些药物是根据公共卫生的相关性、安全性、有效性以及相对的经济性等证据原则筛选出来的。根据WHO的建议,基本药物目录遴选标准包括[7]:
●首先,应考虑地方疾病和各国的具体条件,特别是疾病谱的情况;
●应选择在各种医疗单位常规使用中或在临床研究中具有较好疗效和安全可靠的药物;
●应保证选出的每一种药物都能以一定的方式获得,并保证药物质量及在一定条件下和使用过程中的稳定性;
●如果两种或者更多种药物在以上几个方面均很相似,则应对它们之间的相对疗效、安全性、质量、价格、可获得性等进行仔细评价,再作出选择;
●药物之间的价格比较不仅要考虑其单价,更应当考虑整个疗程的费用;
●基本药物应由单一成分组成,但是如果有证据表明复方制剂在有效性、安全性、依从性等方面的确比分别使用单组分药物有优势时,应该考虑选择复方制剂。
以上遴选标准可以分为三个方面:第一是药品自身所固有的属性,如疗效、安全性、稳定性、使用方便等;第二是短期内不可控的社会条件,如人群疾病谱、生产和储存能力、临床使用能力等;第三则是在一定范围内政策可调控的因素,如产量、供应量、价格等。
第一个标准说明在不同地区、不同时期的基本药物应该具有一定的共性;第二个标准则说明在不同的地区,由于自然环境和社会经济发展水平的差异,基本药物目录内的药品可能有差异;第三个标准进一步说明,即使在自然环境和社会发展水平相似的国家之间,由于卫生制度和医药政策的差异,基本药物目录也可能有差异。第三个标准为优化基本药物政策指出了方向。正因为基本药物遴选标准具有以上特性,所以各国的基本药物目录存在很大差异(见信息框2)。
信息框2:各国基本药物目录情况
在发达国家,基本药物目录与医疗保险报销目录基本统一,而且目录的覆盖面较广,几乎覆盖了所有的临床常用药。
●澳大利亚公立医疗保险部门制定的药品报销目录(PBS),包含了现有的80%的药品[8]
●美国退休军人事务部、各州政府,以及医疗保险公司推出的《药品处方集》(drug formulary),其中州的目录采取“负目录(negative list)”的方法[9]。
●瑞典的医疗保险目录中,采取“负目录(negative list)”的方法,被目录剔除的药品约占现有药品的10%[10]。
在发展中国家,由于医疗保险覆盖面比较狭窄,基本药物目录与医疗保险目录没有统一,政府往往参照WHO的示范目录制定本国的基本药物目录。部分发展中国家的基本药物目录种类见表1。
3. 基本药物制度和基本卫生制度的关系
基本卫生制度是国家通过干预卫生服务的筹资、生产、提供等各个环节保障人民基本卫生服务需要的一套制度。从功能上看,国家基本卫生制度的框架(如图1)包括筹资制度和服务提供体系两个方面。筹资制度包括公立医疗保险、税收筹资和私人直接支付三个部分,其中前两个部分属于公共筹资,是基本卫生制度主要的筹资方式;服务提供体系包括物质和人力资本的投入,其中物质的投入包括药品、医疗设备以及土地、建筑等。价格和支付机制是联系筹资和服务提供的关键环节,毫无疑问也包括在国家基本卫生制度之中。
基本药物制度是镶嵌在基本卫生制度内部的一个重要组成部分(如图1)。基本药物制度的筹资也包括公立医疗保险、税收筹资和私人直接支付三个部分,其中前两个部分是重点。在服务体系中,基本药物制度关注药物的投入,以及医师和药师的人力资本投入。另外,基本药物的价格和支付也是基本药物制度的重要环节。
实际上,在许多卫生保健制度比较完善的发达国家,往往没有独立的基本药物制度,而是把基本药物的理念和相关政策,分散在医疗保险、医疗救助、医疗服务提供,以及药品生产、流通、报销等相关政策之中。但是,基本药物制度的两大目标仍然是清晰的,即提高对基本药物的可及性和促进合理用药。在贫困的国家,绝大多数医疗卫生服务由个人直接支付,国家为了提高人们对非常有限的基本药物的可及性,可能针对基本药物专门制定一套采购、流通、使用以及价格控制的政策。
4. 基本药物制度的政策框架
建立国家基本药物制度是一项系统工程,而不仅是出台一个相对完整合理的《国家基本药物口录》。为了达到基本药物政策的两大目标,必须建立一套完整的、相互协调的高效率政策体系,这些政策可以自成体系,也可以镶嵌在国家卫生制度之中。这一政策体系的具体内容至少需要包括以下几个部分[11]:
●基本药物目录的科学制定和定期更新
●国家处方集和标准治疗指南的配套政策
●市场准入和质量控制政策
●流通和采购政策
●基本药物的宣传、培训、教育及信息传播
●基本药物临床使用政策
●基本药物的价格政策
●筹资与财税政策
●费用补偿与支付政策
二、基本药物再认识:经济学视角
20世纪70年代WHO提出基本药物的概念以来,人们对基本药物的特征经常存有这样一个印象:安全、有效、廉价。然而这个印象本身存在矛盾:为什么安全、有效的药品还会廉价?进一步说,如果基本药物确实具有以上的良好特征,那么它一定会把非基本药物淘汰,然而为什么在实际中我们却经常看到基本药物“使用不足”和“供应不足”的现象?
在本章,我们就带着以上两个问题来探讨基本药物的经济特性,以加深对基本药物的认识,为制定良好的基本药物政策打下基础。这里我们只分析有同类替代药品的基本药物,因为只有这类基本药物才存在以上提出的两个问题,这类药物在WHO的基本药物目录中占绝大多数。
(一)基本药物的经济学特征
1. 药物效用函数的特殊性
人们经常从三个维度来考虑药品的经济性,即安全性、疗效和费用。为了分析方便,我们把安全性和疗效合并成一个维度,即药品的效用。药品具有一个很重要的经济学特性,就是它的效用函数不具备一般商品所具有的数量-效用关系。一般商品的效用随数量递增,而对于药品来说,在数量达到规定剂量之前效用增加缓慢,而达到规定剂量的时候效用最高;剂量继续增加,由于副作用增大,实际效用反而减少(如果可以无成本地处置这些药品,那么效用将保持不变)(见图2)。例如,按规定剂量接种某种流感疫苗后,预防流感的有效率为70%(具有一定的效用);剂量不足时,可能有效率接近为0(效用接近0);而剂量超过规定量时,不但有效率无法提高,还会增加不良反应的发生率。
正是因为药品具有以上效用函数的特征,消费者无法通过增加药品的消费量来获得更高的效用,而必须寻找在规定剂量下具有更高效用的药品,这使得新药的研发具有了重要的意义(见图3)。
2. 成本-效用关系
一般来说效用较高(疗效较好、安全性较好)的药品可以得到较高的定价,亦即使用该药品的成本较高。但是成本-效用关系经常不是直线,而是边际递减的,这种关系符合财富的边际效用递减规律。如果把成本作为横坐标,推荐剂量下的效用作为纵坐标,那么成本-效用的关系见图4。
假设现在有三种治疗流感的药物A (板蓝根)、B (对症治疗的常规疗法,如新康泰克)和C (新型神经氨酸酶抑制剂,如奥司他韦),它们都是符合国家药品监督管理部门有效性和安全性标准的上市药物。三种药物治疗的总成本(包括挂号费、治疗费、药费和检查费等)分别为280元、570元和780元[12];其效果(与安慰剂相比)分别是缓解感冒症状3天、5天和6天[13]。为了便于说明问题,我们对数据进行了简化处理,并假设了A治疗药物的成本和效果数据。
假设每缓解感冒症状1天就代表了给患者带来1个单位的效用,则药品B的效果(效用)约是药品A的1.7倍,但是成本约是A的2.0倍;药品C的效果(效用)是药品B的1.2倍,但是成本约是B的1.4倍。
药物经济学上常用成本-效用比(CostUtility Ratio)的概念(即单位价格的效用)对不同的治疗方案进行对比,那么药品A具有最好的成本-效用,即(280/3=93.3,570/5=1 14,780/6=130),
如果根据安全、有效、廉价的标准来遴选基本药物,那么药品A应该入选为基本药物,因为在同类药品中平均每一单位的成本能获得最高的效用(包括疗效和安全)。同时,我们也看到了药品A的缺陷:绝对效用(效果)较低(只能缓解3天流感症状,病人平均需要经历的感冒症状时间长于其他组)。因为绝对效用较低,基本药物在市场上只能获得较低的定价。
根据以上分析,明确了基本药物的一个重要经济特性:较低的绝对效用,而较好的成本-效用,或者更精确地说是“绝对效用和成本-效用的权衡”。
(二)基本药物市场的特征
1. 消费者行为
消费者(或支付方)在决定“该药品是否值得购买?”的时候,考虑的并不是药品的成本-效用比,而是“增量成本-效果比(Incremental Cost-effectiveness Ratio,ICER)”,即假定相对于成本较低而效果也较差的药物,成本更高而效果更好的药物多获得一单位效果病人需要多支付多少成本?例如,病人采用B药物治疗,则相对于采用A药物治疗需要多花费290 (570—280)元,而多获得2 (5-3)天的感冒症状缓解时间,则增量成本效果比就是145元/天,即B药物治疗比A药物治疗每多获得1天感冒症状的缓解多支付了14 5元。此时,病人在作出选择时必须考虑用145元缓解1天感冒症状是否值得,如果认为值得,则会选择成本较高效果较好的B药物;反之,则会选择A药物。同样道理,当病人选择C药物治疗时,相对于B药物治疗的增量成本-效果比为:
当病人在B药物和C药物之间进行选择时,也需要考虑类似于上面的问题,即如果认为用多花费210元获得1天感冒症状的缓解值得,则会选择C药物;否则,选择B药物。显然,收入越高的消费者越可能选择绝对效用较高,成本也较高,但是成本-效用较差的药品(非基本药物)。
图5用无差异曲线和预算约束线表明了不同收入水平的消费者选择药品的情况。为了达到效用的最大化,当消费者的收入为ml时,他将消费ql数量的其他商品和药品A;当收入为m2时,他将消费q2数量的其他商品和药品B;以此类推,当收入为m3时,他将消费q3数量的其他商品和药品C。但是,极低收入的消费者(收入小于ml)则无法承担这三种药品中的任何一种。
以上分析说明,从效率的角度(福利最大化)看,不同收入水平的消费者应该选择不同档次的药品。如果强制(或诱导)所有的消费者使用基本药物,将造成社会福利的损失。另外,从公平的角度看,政府有责任通过各种措施帮助贫困人群获得基本药物,因为基本药物具有最好的成本-效用,并且其成本最低,是社会所能承受的。值得注意的是,以上分析也说明了基本药物的选择与社会经济水平有关,在经济比较发达的社会(所有社会成员的收入都大于m2),药品A将被淘汰,而药品B成为基本药物。这说明基本药物具有相对性。
2. 基本药物市场的脆弱性
在经济快速增长的发展中国家,例如中国、印度等,社会成员之间的收入差距很大,当相当一部分人的收入大于m2时,还有部分社会成员的收入甚至达不到m1。这时候由于低收入消费者(收入大于m1小于m2)的需求较少,那么生产药品A的厂商将无利可图,药品A也会被淘汰,这些原本可以支付得起基本药物(药品A)的人群面临市场供给不足的问题,这时候政府应该采取措施保障药品A的供应。因此,较低的绝对效用可能导致基本药物市场的脆弱性。
医务人员的行为是造成基本药物市场的脆弱性的另一个重要原因。药品市场存在严重的信息不对称,消费者自身往往没有选择药品的能力,而是委托给医生帮助做出选择。如果医生能够从药品的销售中获得利益,那么他可能向病人推荐费用较高的药品,这种不合理用药的行为加速了低费用的基本药物的淘汰,使得低收入人群面临基本药物供给不足的困境。
基本药物市场的脆弱性衬托出了基本药物制度的必要性和重要性。
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