分级诊疗自查（推荐11篇）
分级诊疗乡级病种开展情况自查评估报告
根据鹤壁市卫生和计划生育委员会印发的【2018】11号文件，关于河南省分级诊疗乡级病种目录的通知，结合我社区卫生服务中心的实际情况，对我中心的分级诊疗情况进行自查评估，现将自查评估情况总结如下：
一、当前诊疗能力分析
我社区卫生服务中心开设的诊疗门诊有：全科门诊、中医门诊、儿童保健门诊、妇女保健门诊。我社区卫生服务中心现配有6名医师（中医、西医中级职称各1名，执业医师1名，助理医师3名）和5名社区护士，其中全科医师3名。配备的相应医疗诊断设备有DR机，彩超机，心电图，生化仪，血液分析仪，尿液分析仪，动脉检测仪等。配备有门诊输液室及观察室，无病房。
参照河南省分级诊疗乡级病种目录，我中心具备诊治能力的病种有：内科病种有高血压病、急性气管炎、支气管炎、肺炎、急性上呼吸道感染、胃肠炎、结肠炎、胆囊炎、反流性食管炎、消化性溃疡、泌尿道感染、糖尿病、高血脂症；妇科有女性盆腔炎、宫颈炎性疾病、急性阴道炎。不具备诊治能力的病种有：内科有冠状动脉粥样硬化性心脏病、眩晕综合症、偏头痛、脑梗死、脑血管病、脑梗死后遗症、短暂性脑缺血发作。外科病、眼耳鼻喉科疾病及口腔科疾病，妇科中的：子宫内膜炎、输卵管炎、助产单胎分娩、产褥期感染、功能性子宫出血。
二、存在问题
1、卫生技术专业人员少，没有高职称人员；
2、现有卫生技术人员的临床专业技术水平较低；
3、无部分病种相应的诊疗设备及诊疗场所，如耳鼻喉科无相应设备，外科没有相应的诊治场所（手术室）；
三、改进措施
面向社会公开招聘高素质专业技术人员，打破现有工资待遇问题引进高职称人员；针对现有的卫生技术人员进行培训、进修，提高临床专业诊疗技术水平，争取到2019年底具备75个病种的诊治能力。
一、改革措施
(一)多举措创新管理机制
全国各地进行医联体、集团化模式试点,以管理、资产和技术为纽带,在市区以三甲综合医院为核心,二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构全部整建制并入。 如上海统筹规划联合体内各医疗机构的功能布局;在联合体内部实行人员柔性流动;加快推进预约诊疗、临床路径管理等服务;通过推动家庭医生签约、社区首诊服务。 镇江利用医疗集团资源优化配置与整合的平台, 重点推进了学科建设、 信息化建设、人力资源等一体化管理;探索学科一体化管理,成立临检、影像、病理三个临床诊断中心。
(二)探索联动服务模式
全国各地积极进行联动服务模式的探索,创新建设基层服务平台,实现资源整合,推动卫生服务由疾病治疗向健康管理转变 。 (表1)
(三)加强政策引导
1、向社区引导优质资源
包括: 三级医院专家查房会诊、 设立社区首席健康顾问等人才支持;建立远程医疗信息平台,整合建立诊断、影像技术中心等技术、设备支持。
2、医保积极引导管理
明确二、三级医院需向社区卫生服务机构转诊的重点病种,社区卫生服务机构对下转病人建立家庭病床或住院康复治疗, 参保患者的医疗费用进行单独核算。
3、物价杠杆调节
实施医药价格综合改革,适当拉开社区卫生服务机构与二、三级医院部分诊疗项目收费标准,充分发挥价格杠杆作用,引导患者到社区卫生服务机构就诊。
二、取得的成效
(一)分工协作机制初步形成
通过规范双向转诊机制,实施上下联动和分工协作,让患者在附近的社区得到更加便捷、规范的诊疗。 发挥社区卫生服务机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力,让康复期患者回到社区进行后续治疗,让二、三级医院节省出更多卫生资源、工作精力用于疑难重症患者的抢救治疗、医疗队伍的教学培训和学科建设,从而提升整体医疗服务的的效率和效益,缓解“看病难、住院难”。
(二)社区医生与居民建立契约服务关系
十八届三中全会改革思路提出 “完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”,各试点城市作为医改先行者已在进行探索和尝试,争取早日让社区卫生服务走进家庭、更加亲民化。 如上海市已在17个区(县)的180家社区卫生服务中心全面开展了家庭医生制度建设,共有家庭医生3212人,签约常住居民588万人,常住居民签约率达到32%,签约居民利用过家庭医生诊疗服务的比例为56%,建立健康档案率达到94%。上海的家庭医生采取定期上门提供家庭保健、健康咨询、康复治疗等服务方式,已成为居民健康的守护人。 2012年11月份, 镇江设置康复联合病房,推进“大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式建设, 医院和社区卫生服务中心共同为下转的康复期患者提供后续治疗、护理服务,给社区居民带来健康福音,提高了社区诊疗水平。
(三)群众就医负担有效降低
通过医保政策引导,群众小病就近能获得便捷、低廉的基本医疗服务,大病能顺利的转到上级医院,从而降低了就医成本。 主要引导政策有:社区基本药物目录中的药品实行零差率;降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例; 规定诊断和治疗方案明确的慢性疾病参保病人在社区卫生服务机构门诊免收挂号费、诊疗费。 目前,社区卫生服务机构门诊和住院均次费用比三级医院低50%以上。
三、存在的问题
以上是2010年-2012年X市社区医疗机构收支情况分析表,从中可以看出:(表2)
财政补助收入占总支出比例从2010年的4.64%已上升至21.36%, 但仍显得经费补助不足,社区卫生服务机构收入主要来源于业务收入。
大多数社区卫生服务机构人员配备不到位,医疗设备配备不全,技术力量不足,服务形式仍以为门诊慢性病人、老年人开药、输液为主,门诊收入占比仍在80%以上, 药占比超60%, 社区卫生服务能力很难提高,影响居民到社区就诊的积极性。
目前的社区卫生服务机构未充分发挥在慢性病管理中的关键作用。 因慢性病用药品种不全的问题,导致参保人员在社区卫生服务机构频繁建档撤档,没有根据疾病初期、治疗康复期病人的不同健康需求, 健全慢性病健康档案。
四、其他国家的借鉴意义
英国、澳大利亚的分级诊疗服务模式执行较完善,有以下值得借鉴之处:
(一)英国借鉴
1、各司其职的团队化管理,共同发挥服务效能
全科医师团队包括:全科医师、地区护士、执业护士、健康管理助手等。全科医师为居民家庭提供初级保健和健康管理服务。地区护士每天安排督促服药,主要负责进行临终关怀,开展慢性病随访以及健康教育等。 执业护士的工作职责是糖尿病,哮喘护理以及儿童计划免疫等。 健康管理助手负责对居民进行健康档案管理及健康教育等。
2、严谨的慢性病管理体系,实现健康档案的有效建立
通过信息系统中居民健康档案的建立, 能让全科医师方便识别慢性病人,将其进行风险分级,并按照不同的风险级数进行疾病诊断。 同时信息系统中会非常的人性化、 智能化地提供给全科医师诊断及治疗方案,动态化管理居民健康档案。
(一)澳大利亚借鉴
1、社区卫生服务机构形式多样,满足不同人群需求
澳大利亚的各类社区卫生服务机构为社区居民提供特色化的卫生服务, 如专门为出院后尚需治疗或康复病人提供服务的社区及老年保健中心;专门为儿童提供保健服务的儿童保健中心;专门为老年人提供医疗照顾的护理之家和老年公寓等。
2、社区护士成为服务主体,进一步拓展服务功能
护士在社区分成很多专业,如全科社区护士、老年保健护士、精神卫生护士等。 社区护士通过对居民定期进行健康检查,能及早发现居民的健康问题,还能通过对居民宣教预防、保健知识。
(二)借鉴意义
建设全科医师团队,规范其工作职责,使其能分工协作,不断提升开展基本医疗和公共卫生服务的效能,使社区卫生服务真正走入家庭, 系统化、全程化地服务居民。
由于我国疾病谱变化,属于慢性病高发国家,以社区为良好服务平台进行慢性病科学管理,重视医疗的同时,不轻视防治,引导居民在社区体检,对辖区居民的电子健康档案进行分析,以提高健康档案的使用效率。
我国人口老龄化、引导“康复回社区”等原因,迫切需要特色服务机构,以满足不同人群需求,针对性地开展预防、保健、健康教育等公共卫生服务,才能保障人民群众身体健康。
最大化地发挥护士服务效能,进行护士分层管理,不仅能配合全科医师的诊断治疗,而且将服务功能从治疗护理向疾病预防、身心康复转变。
五、改革方向
(一)增加经费投入,建立财政投入保障机制
政府财政应根据卫生事业发展中 “强化各级政府经费保障责任, 逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重” 以及 “调整卫生支出结构,重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生” 的要求增加经费投入, 对医疗设备配置、人员培训和信息化建设项目安排专项预算资金,探索建立政府财政对社区卫生服务科学规范的投入保障机制, 提高资金使用效率。
(二)加强社区医疗团队建设,不断提升医疗技术水平
将培养全科医师、 专业护士列入每年的社区卫生服务机构发展计划。 通过远程医疗信息平台和诊断、影像等技术中心的建设促进医疗优势资源向基层医疗卫生机构的辐射。
要求二、三级医疗机构与社区卫生服务机构签订帮扶协议,一方面安排基层卫生技术人员到二、三级医疗机构进行长期进修或短期培训; 另一方面安排二、三级医疗机构医务人员定期到社区进行坐诊,定期举办讲座,提供技术支持。
通过工资待遇、职称聘任等方面的政策倾斜,鼓励二、三级医院优秀人才向社区流动,将优质管理理念融入社区卫生服务,以提高社区卫生服务中心服务能力。
(三)完善配套改革制度,积极引导分级诊疗服务
1、积极推行分级医疗和社区首诊制度
根据卫生部门制定的双向转诊的临床标准和管理办法, 建立健全双向转诊流程和处理规范,并纳入对医疗机构业绩考核的重要内容,对上转病人建立就诊绿色通道;对下转病人做好跟踪服务,提供后续治疗方案。
2、扩大医疗保险给付范围
从政策上引导参保人员主动进行健康体检, 增强参保人员的预防保健意识;适当扩大社区医院基本药物目录,满足慢性病患者的治疗需求,提升改革成效。
3、实行更多优惠政策保障
如各社区卫生服务中心应执行“惠民医院”优惠政策,优惠减免的医药费用由救助基金或同级政府财政承担。
(四)拓展社区卫生服务功能,彰显健康守门人的作用
因目前“重医轻防”现象仍较突出,社区卫生服务机构必须要转变服务观念,进一步完善社区卫生服务功能。
应积极推行以全科医生为主的服务团队模式,发挥护士的作用,对于慢性病患者、老年人等重点人群,以上门随访、家庭病床等服务形式为主,对医疗服务对象开展综合性、持续性、可及性的健康管理服务。
根据多元化的服务需求,在社区卫生服务机构配备中医师、口腔医师、心理咨询师等专业人员,或通过专科医院社区坐诊形式,开展中医药、口腔护理等特色服务。
丰富社区医疗服务项目,拓展社区医疗服务内涵,服务内容从治疗延伸到预防、养生保健、康复护理、计划生育。 积极发展社会公益事业, 探索建立儿童保健中心、老年保健中心。
参考文献
[1]镇江市构建分级医疗服务模式做法[EB/OL].http://www.jsdpc.gov.cn/xxgk/wjg/shsyc/shsy/201304/t20130407_381324.html.2013-04-07
[2]上海积极推进外商独资医疗机构尽快落户[EB/OL].http://finance.sina.com.cn/roll/20131216/204917651002.shtml.2013-12-16
[3]王岚,杜亚平.中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学临床与教育,2011,9(3):241-245
[4]李娉,雷松蕙.社区护士重视社区老年人平时心血管疾病防治的干预[J].中外健康文摘,2010,7(29):109-110
对于嗅觉灵敏的市场而言，痛点意味着商机。随着十八届五中全会正式提出“健康中国”战略，大健康产业将成为“十三五”期间国家政策大力扶持的重点，更受到当下资本市场的追捧。
《财经国家周刊》记者调研发现，信息软件、医疗服务、医疗器械、健康保险及互联网医疗等企业在商机面前，都开始强势抢滩分级诊疗，意图从数万亿的大健康市场分一杯羹。
但商机归商机，能否获得实实在在的利益，取决于对痛点的把握是否精准，盈利模式是否明确可行。
上海闵行区龙柏社区卫生服务中心的门诊大厅旁边，是一个健康小屋，每天都有一两百人来做自助体检，包括血压、血糖、肺功能、骨密度等，体检前刷一下健康卡，每项数据就会实时传送至信息化平台，家庭医生可随时调阅并按照健康、高危、患病和恢复期人群进行分类管理。
“与碎片化、非实时更新的健康档案不同，这里的数据是连续、实时更新的，是记录健康状况的‘活档案，而不是碎片化难以利用的数据。”闵行区卫计委人士介绍，居民什么时候做过体检、有无慢性病、看过什么病、用过什么药、产生多少费用以及需不需要转诊等功能，都可以在“活档案”中被随时找到。
这一系统是由创业软件股份有限公司布局搭建的。据了解，创业软件2005年开始规划区域卫生信息化战略，目前已覆盖200多个县市，3000多家医疗机构，20多万家庭医生。
创业软件副总裁余鑫表示，区域卫生信息化的盈利和现金流远不如医院信息化，但在分级诊疗政策大背景下，这一体系将推动基层医疗卫生服务从疾病管理转向健康管理，有助于精准发掘居民的健康需求。
基于医疗信息化体系，创业软件正在探索尝试2C的市场布局——筹备健康服务平台。“通俗的说，就是搭建一个医疗服务的淘宝网，由家庭医生开店提供各类医疗服务、健康咨询。这符合分级诊疗政策的支持方向。”余鑫说。
春雨医生首席医疗官范晶则表示，分级诊疗核心在于更加有效整合配置医疗资源，资源下沉对互联网医疗是利好。
“互联网医疗公司未来的潜力就是利用好大数据。但目前健康数据的归属、分享机制都没有明确，病历分散在各大医疗机构，不流通，没有应有的价值。”范晶认为，政府需明确健康数据的归属，明确医疗和咨询的界限，不然互联网医疗公司不少业务都处在灰色地带。
对于医疗器械企业来说，分级诊疗带来的机遇也显而易见：强基层，对医疗设备的需求在增加。
朗润医疗公司总经理唐昕举例， 2014年国产磁共振的市场份额为10%左右，2015年扩大到30%左右。
首先，欢迎各位领导莅临我XX调研指导工作，充分体现了领导对我们卫生计生行业工作的重视和关心。在此，我代表XX全体员工向各位领导表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，现就我XX医疗管理、分级诊疗、双向转诊等工作的开展情况向各位领导做以下汇报。
一、基本情况
XX组建于2016年6月8日，由原XX和原XX整合而成，现有干部职工123人，其中专业技术人员96人，高级职称20人（其中正高级职称2人），中级职称34人，初级职称41人，自聘人员23人（专业技术人员19人），专业技术人员中硕士研究生1人，本科48人，专科18人。目前拥有全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、化学发光分析仪、尿液分析仪、激光治疗仪、输卵管通液仪、全自动精液分析仪、红外线乳腺治疗诊断仪、微波治疗仪、心电监护仪、胎心监护仪、产后综合康复仪、妊高症监测仪、不孕症治疗仪、无痛分娩仪、电子阴道镜、彩超、B超诊断仪、心电图机、新生儿抢救台等常用医疗保健设备。现开设妇产科、儿科、综合门诊、公共卫生科、医技科、药械科及婚育保健科等10个科室，核定床位120张，目前，受办公场所限制，实际开放病床19张，能进行妇女儿童常见病、多发病、不孕不
（四）开展医联体建设。2017年我XX与兰大一院生殖专科医院联盟，挂牌设臵了不孕不育生殖内分泌专科门诊，联盟医院与我XX建立了免费培训基地，目前，我XX选派1名护理人员在兰大一院免费进修学习。
（五）强化业务培训，提高诊疗水平。为了提升服务能力，拓宽服务范围，提高自身业务水平，选派2名妇产科专业人员分别赴北京和武威市人民医院进修学习宫腔镜和腹腔镜技术；选派2名专业人员赴天津进修学习儿童保健和放射专业；选派2名专业技术人员到省级医院进修中医理疗和儿科重症护理； 1名医技人员到市级医院进修学习超声专业。先后选派了28名医务人员参加省、市、县级举办的短期专业技术培训学习，并积极鼓励和支持职工参加在职上学自考、函授等形式的学历教育，不断学习提高技术水平。
四、存在问题
（一）分级诊疗、双向转诊宣传不到位。虽然开展了分级诊疗政策宣传，但未能做到完全深入人心，群众对分级诊疗的目的意义了解不深，思想意识还停留在找“专家”、找“名医”就诊的层面，传统的诊疗观念影响了分级诊疗工作的推进。
（二）分级诊疗政策限制了我XX（专科医院）的发展。以小儿支气管肺炎治疗为例，限价标准为1300元，补偿标准910元，其中患者自付部分要达到10%以上.这样限制了单位的发展。
建议提高分级诊疗费用限额，既满足患者的需求，又推动了单位的发展。
（三）药占比限额太低。按规定XX药占比为35%，但我XX开设儿科、产科，儿科治疗以药物为主，辅助检查项目很少，35%的药占比远远不能满足儿科患儿的诊疗需求。建议按我XX的级别（乡镇一级医院）核定药占比，并现有基础上提高比例。
（四）基本药物目录种类少。我XX为妇、儿科专科医院，基本药物目录中常用药物种类不多，致使不能做到让患者花最少的钱，用最短的时间治愈疾病。建议增加基本药物目录种类，满足专科医院的发展和患者的需求。
（五）人员编制紧缺，专业人才缺乏经验。我XX核定编制91名，核定床位120张，现有正式职工87名，计划于今年年内搬迁至城北新院址办公，按核定的床位配备专业技术人员，现有的人员将严重不足，不能满足XX的发展。建议按照有关规定，核增单位编制，根据发展需要，调配适用型人员编制120人，以加强专业技术力量，在卫生人才的引进上给予优惠政策。
科室在科主任负责制的管理体制下，实行临床医生分级管理制度。医师为一级医生，主治医师为二级医生，科主任、主任医师或副主任医师为三级医生。分成两个诊疗小组（见诊疗小组名单），两名主治医师为诊疗小组组长，在科主任的领导下负责住院病人的管理工作。为了明确各自的职责和义务，避免推卸责任，导致诊疗过程出现缺陷，甚至发生医疗纠纷（或事故），特制定如下规定：
一、分级管理是在科主任安排下完成的，科内的一切诊疗活动，科主任均有权参加，并提出意见，同时负责科室医疗质量和安全的管理责任。二、一级医生和二级医生负责床位管理，一级医生在制定诊疗计划时须向二级医生汇报、请示，特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报，让上级医生做到心中有数，得到及时指导，这时所发生诊治程序、计划、错误而导致医疗纠纷（或事故）的，上级医生为第一责任人，下级医生仅承担个人行为的责任。否则下级医生要承担全部责任。
三、主治医师为二级医师，根据主治医师的职责，仍是收治病人诊治的主导者，负床位主管医师责任，在制定诊疗计划时须向三级医生汇报、请示，特别是在危重病人和疑难病人时必须及时汇报如其上级医师参与制定诊治计划，并参与完成。
二．三级医生是诊疗活动的主导者，全面负责病区所有病人的诊疗活动，确定病人的诊疗计划，决定会诊、转科、出院、转院、为重病人的抢救等。
三、医师在诊疗活动中，无论是几级医生均要为个人行为承担责任。
四、各级医生应完成自己职称岗位职责所须完成的工作和责任，不称职者，将予高职低聘。
为加快我院分级诊疗制度的实施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的就医格局，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医制度，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据有关文件精神，特制定本实施方案。
一、总体思想
深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，同步加强城镇职工医保和新型农村合作医疗制度对分级诊疗制度的支持保障，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。
二、工作措施
（一）构建合理分级诊疗流程
分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，基层首诊是指当参保（参合）人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就医。双向转诊包括从下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊。
我院与**省人民医院以及我县37个乡镇卫生院（社区医疗服务中心）开展双向转诊服务。
1、基本程序
（1）下级医疗卫生机构向上级医疗机构转诊
参保（参合）人员县内住院就医时，应遵循“乡镇医疗机构及社区医疗服务中心为首诊医疗机构→县内二级综合医疗机构→市级三级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。
65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”原则自主选择定点医疗机构诊治。
（2）上级医疗机构向下级医疗卫生机构转诊
我院根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的病人转入下级医疗卫生机构。
2、转诊程序 县内参保（参合）人员在乡镇或社区医疗卫生机构就医需转我院治疗时，乡镇或社区医疗卫生机构经治医生填写双向转诊单，由当地医保办人员审核签字，然后转我院治疗，双向转诊单作为患者报账必要手续。
我院住院治疗的参保（参合）人员因病情需要县外医疗机构治疗的，由我院经治医生填写双向转诊单，医务科签章，由县合医办（县社保局）审核签字并登记住院信息，然后转县外医疗机构治疗，登记信息和转诊转院证明一并作为患者报账必备手续。
3.特殊情况住院程序
县内突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。县外突发危重、急症患者，按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属在入院3个工作日内通过电话形式向县合医办（社保局）登记 住院信息，登记信息和医生开具的急诊、病重、病危等相关医疗文书作为报账必备手续。
患者因某一种疾病经住院治疗、办理出院手续后，如同一种疾病在原就治医疗机构住院治疗、复查（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）时，可不办理转诊转院手续。
（二）建立分级诊疗管理制度
1、实行首诊和转诊责任制。患者入院时，书面告知分级诊疗政策和转诊转院程序，对不符合转诊条件而要求转诊转院的患者签订《转诊告知书》，对不遵循分级诊疗原则要求住院的患者，由患者或家属签订因此造成医保不报销的个人承担所有医疗费用的承诺书。医务科认真登记转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生等备案。
2、实行违规处罚制度。我院将医疗卫生机构执行分级转诊转院制度的情况纳入绩效考核，并对相应违规行为进行处罚。（1）各临床科室不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知转诊转院义务，致使患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序造成患者不能按规定享受医保和新农合报销的医疗费用，由各临床科室自行承担。
（2）各临床科室医主应当严格执行各项转诊转院制度并如实填写转诊转院资料，对不严格执行转诊转院制度的医生，医院将采用经济和行政手段结合的方式进行处罚。
3、健全转诊信息报送制度。定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，并及时向上级报送信息。
三、保障措施
（一）加强组织领导，明确职责分工。成立我院“建立完善分级诊疗制度的领导小组”，组长：***，副组长：***，成员：***、***、***、***、***。医务科负责组织分级诊疗相关制度的传达学习，协调解决工作推进过程中的具体问题。各科室要加强医疗服务能力建设，提高基层诊治能力，及时填写双向转诊单，各科室医务人员要认真履职尽责，加强协调配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。
（二）加强宣传引导。利用院内墙报、科室医务人员宣教等方式充分向患者及家属宣传分级诊疗工作的政策。
（三）严格督导考核，确保工作实效。制定分级诊疗工作监督考核办法，建立督促检查、考核问责机制，确保分级诊疗制度落到实处。建立分级诊疗执行情况的通报机制，对给未在我院就诊者擅自开具转诊手续的医生，发现一次罚款100元，转诊手续不全造成患者不能报账者，由当事医生承担相应费用。
一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%, 基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%;
二、试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院, 县域内就诊率提高到90%左右, 基本实现大病不出县;
三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生, 每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生, 城市全科医生签约服务覆盖率≥30%;
四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%;
五、远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县 (市、区) ;
六、整合现有医疗卫生信息系统, 完善分级诊疗信息管理功能, 基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心;
七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上;
八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系;
九、试点地区城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上;
十、提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、1 00%、8 5%、7 0%, 基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥3 0%。
业内人士指出，分级诊疗的实施，将促进我国医疗卫生资源进一步优化配置，提高服务可及性、服务能力和资源利用效率，将有效解决看病贵、看病难及床位难的问题。多家医疗机构正积极践行国办下发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，着力通过构建布局合理、分工协作的区域医疗联合体（简称医联体），搭建分级诊疗的就医格局。
搭建医联体下的分级诊疗
国家卫计委体制改革司副司长傅卫告诉《中国名牌》：“《医疗服务体系规划纲要》进一步明确我国卫生资源的规划、布局、结构、数量等要求，以满足多元化、多层次的健康和医疗卫生的需求。”
“根据有关政策，北京市医管局在分级诊疗管理方面做出了探索性尝试，主要通过建立医联体，实现医联体内部不同医疗结构的医疗责任划分，从而实现双向转诊和分级诊疗。”北京市医院管理局局长封国生强调，“目前已经在包括朝阳医院在内的北京市7家大型医院建立7个医联体，下一步还将继续推进相关工作。”
不管大病小病，患者挤破头往大医院跑，造成二级医院和基层医疗机构的医疗资源浪费现象并不少见，在我国台湾地区也如是。“台湾地区的全民健保制度未有分级是当初制度设计失误之一。台湾地区健保普及率高，看病费用低，导致一些人动不动就到三甲医院看病，医疗费用快速增长。目前，台湾想通过设立家庭医师制度改变这一现状，但实行起来却很不易，因为当这扇门打开后要再关上会更困难。”台湾卫生福利部门健康保健署署长黄三桂坦言。
医联体可提升资源利用效率
封国生介绍，医联体内部以市属三级医院为核心，囊括二级医院和社区医疗中心。医联体可充分发挥三级医院的技术优势，加强对基层医疗机构的指导、技术方面的支持，从而使患者更加信任医联体内基层医疗机构的技术力量，使常见病和多发病分流到基层医疗机构。医联体建设除利用基层医疗机构的资源外，可进一步提升大医院诊断疑难复杂疾病的能力。
“目前，我们正在建设包括北京小汤山医院、北京老年医院在内的以康复为主的医疗服务体系，早日实现康复机构、护理机构与三级大型医疗机构对接，形成更加完整的医疗服务体系链。”封国生说。
台湾长庚纪念医院决策委员会名誉主任委员陈昱瑞认为，为优化城市医院规划布局，有关部门要明确医院规模、数量，控制床位规模盲目过快增长；在优化公立医院的同时，还应积极推进社会力量办医，特别是要优先支持非营利性机构发展，满足人们的多元化、多层次的医疗和健康卫生需求。台湾长庚纪念医院经过近40年的运营，已成为台湾地区最大的医学中心，分院区遍布台湾地区，为台湾提供1/3以上的医疗服务。
考核问责等配套政策不可或缺
傅卫坦言，要想真正实现分级诊疗，除建立健全各级相关医疗服务体系外，还应在医疗价格体系的引导、医保报销体制等方面进一步建立相关的配套政策，完善全科医生服务体系、家庭医生服务体系等，同时也要通过政府和媒体的宣传，引导患者有序就医，才能够真正使分级诊疗制度得到有效落实。
傅卫强调，俗话说“一分部署、九分落实”，为更好推进《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，有关部门应积极制定相关实施方案，组织定期的年度考核，将其真正作为地方政府考核的重要项目，建立起更加完善的问责机制。
一、基本情况
建立分级诊疗制度是深化医疗卫生体制改革的一项重要内容，主要是通过加强基层首诊、双向转诊、急慢分治，建立上下联动、资源共享、疾病诊治连续化的诊疗机制，形成“小病在乡村，大病进医院，康复回乡镇”的就医格局，使县域内就诊率达到80—90%，群众自费费用逐年减少，达到方便群众就医的目标。
20xx年8月，我县被确定为全省18个试点县之一。通过综合评估我县医院能力，摸底调查常见病、多发病的情况，按医学临床路径测算费用，经省市专家审定，10月17日出台了《关于印发清徐县新农合分级诊疗实施方案(试行)的通知》，配套制定了《清徐县新农合分级诊疗工作实施办法(细则)》。县人民医院选择县域内分级诊疗病种100个，确定了单病种补偿最高限额,取消起付线，将补偿比例由75%提高到78%(县中医院80%)，新农合患者只需出小于或等于补偿最高限额22%的费用，超额部分由医院承担，乡镇卫生院按照补偿最高限额的80%为补偿标准，补偿比例达到85%。参与分级诊疗的医院还有四个，分别是县第二人民医院、县中医院、王答乡卫生院和清源镇卫生院。县人民医院是我县唯一一所对外转诊医院，依托省人民医院建立了对外转诊的绿色通道。医生在转诊过程中不仅完成了医疗技术方面的帮助，而且实现了转诊方面的帮助，使新农合患者治病方面多了一条保障线。通过六个月的运行情况来看，切实降低患者自付费用，让群众得到更多的实惠。
我县自20xx年11月实行分级诊疗试点工作以来，平稳有序推进，已取得初步成效。县人民医院和参与分级诊疗的医院住院人数大幅度增加，转诊人数逐渐下降。
1.从对外转诊看：县人民医院共转诊2643人次，去年同期在辖外住院患者4305人次，同比减少1662人次。
2.从县域内住院情况看：全县20xx年11月至20xx年4月共补偿住院患者10682人次，补偿金额为4408.67万元(其中：辖外住院人数为4305人次，补偿金额为2334.45万元;辖内县、乡住院人数为6377人次，补偿金额为2074.22万元);20xx年11月至4月共补偿住院患者11490人次，补偿金额为4617.39万元(其中：辖外住院人数为4200人次，补偿金额为2429.05万元;辖内县乡住院人数为7290人次，补偿金额为2188.34万元)。我县辖外住院补偿人次同比下降105人次(下降率为2%)。辖内住院补偿人次同比增长913人次(增长率为14%)。县域内住院就诊率达到了63.4%，比去年提高5.4个百分点。
县乡医院住院患者比去年同期显著增多。20县人民医院和县二院住院人数分别比去年同期增加347人次和150人次(县人民医院20xx年1至4月份住院病人为2085人次，年1至4月份住院病人为2432人次。县二院20xx年1至4月份住院病人为621人次，2016年1至4月份住院病人为771人次)。县中医院增加126人次、王答乡卫生院增加130人次、清源镇卫生院增加68人次，其它乡镇卫生院(含民营医院)增加92人次。新农合住院患者比去年同期在县域内就诊率显著提高。
3.从新农合患者治疗费用看：分级诊疗单病种补偿开展以来，由于取消了住院补偿起付线，全部医疗费用纳入新农合补偿范围，药占比大幅度下降，住院患者和医疗机构的受益水平都得到显著提高。
以清徐县人民医院收治的急性阑尾炎为例，新农合补偿最高限额为4400元，补偿医院限额为3432元,次均费用2799元，进行分级诊疗前次均费用4109元，平均每例减少费用1310元，下降32%(新农合每例补偿金额3432元，进行分级诊疗前每例补偿金额2542元，平均每例增加890元，同比增加25%;个人自付人均616元，进行分级诊疗前人均1566元，平均每例减少950元，下降61%)。药占比下降25.57%(分级诊疗前为55.30%，分级诊疗后为29.73%)。
以短暂性脑缺血为例，新农合补偿最高限额为5000元，补偿医院为3900元,次均费用3602元，进行分级诊疗前次均费用4516元，平均每例减少费用914元，下降20%(新农合每例补偿金额3900元，进行分级诊疗前每例补偿金额2861元，平均每例增加1039元，同比增加36%;个人自付人均792元，进行分级诊疗前人均1654元，平均每例减少862元，下降52%)。药占比下降15.01%(分级诊疗前为42.46%，分级诊疗后为27.45%)。
全县分级诊疗患者1101人次，经测算平均每人次自付费用下降约900元。患者共计减少自付费用约99万元。
4.从医院的纯收入和新农合基金支付情况看：开展分级诊疗以来，县内定点医院共收治分级诊疗住院患者1101人次，共补偿金额277.31万元，与新农合结算金额357.96万元，各定点医院增加纯收入80.65万元(各医院分级诊疗补偿情况如下：县人民医院分级诊疗病种住院人数592人次，补偿金额159.68万元，与合医中心结算金额为191.23万元，医院增加纯收入31.55万元;县二院分级诊疗病种住院人数239人次，补偿金额50.97万元，与合医中心结算金额为78.26万元，医院增加纯收入27.29万元;县中医院分级诊疗病种住院人数105人次，补偿金额30.11万元，与合医中心结算金额为37.96万元，医院增加纯收入7.85万元;王答乡卫生院分级诊疗病种住院人数108人次，补偿金额25.07万元，与合医中心结算金额为36.96万元，医院增加纯收入11.89万元;清源镇卫生院分级诊疗病种住院人数57人次，补偿金额11.48万元，与合医中心结算金额为13.55万元，医院增加纯收入2.07万元)。
新农合多支付80.65万元，而患者减少自付费用99万余元。实施分级诊疗的.医院为降低医疗费用，加强了内部监督和管理，每周监督二次，对照临床路径查病历、看费用，既保证了医疗效果，又避免了过度治疗等医疗行为的发生，实现了医院有利赚、患者费用低，充分体现了新农合基金的保障效果，和谐了医患关系，使广大群众得到了实惠。
二、主要工作措施
1.加强宣传引导。在去年10月和11月份我县新农合管理中心就从省卫计委新农合管理中心申请并领取了8.6万份山西省实施分级诊疗告知书，明确了转诊、补偿等政策要求，并将告知书通过乡镇、村网格长发放到每一户参合家庭，县新农合管理中心印制500余份清徐县分级诊疗实施办法和流程图，发放到各村和医疗机构，通过村医给广大群众解读。
2.全面提高县级医院的诊疗技术水平。县医院为扎实开展分级诊疗工作，建立了特聘科主任管理制度，如：中医科、普外科、核磁共振室等重点科室，由省人民医院临床科室副主任医师担任特聘科主任，全面管理科室，选派主治医师常住清徐县人民医院，每三个月更换一次人选进行技术帮扶。县医院在本院内选聘执行主任负责科室的日常管理工作。新增设了血液透析室、肿瘤科、脑外科、泌尿外科、核磁共振室等科室，开展了微创手术医疗服务，技术水平和服务能力逐年提高。
县二院、县中医院也聘请省、市三甲医院专家，通过坐诊、查房、疑难病种处置、处方点评和分科室专业培训，进一步提高了医技人员的技术水平。
3.建立县乡医联体，提高乡镇卫生院医疗水平。为全面推进分级诊疗制度实施，给群众提供安全、价廉、高效、优质、方便、连续的医疗服务，按照山西省卫生和计生委等四委厅室《关于印发山西省县乡医联体试点工作指导意见的通知》(晋卫发[2016]4号)以及太原市卫生局等七部室局《关于进一步深化县域卫生一体化综合改革的意见》(并卫[20xx]28号)文件精神，加快县乡医联体建设，县医院、县二院、县中医院和县妇幼保健院与乡镇卫生院建立县乡医疗联合体，医联体双方签订三年的帮扶协议，由县级医院选派服务能力较强的科室主任到乡镇卫生院担任院长或业务副院长，形成科室帮扶乡镇卫生院的格局，第一年采取输血式帮扶，即人员、设备等都要下沉到乡镇卫生院。第二年要培养乡镇卫生院人员，提高技术水平。第三年要使乡镇卫生院医护人员独立开展诊疗服务，并拓展医疗服务项目。各乡镇卫生院积极聘请退休医生开展诊疗服务，并将有限的医生也送往省市综合医院和专科医院进行全科医生专科培训，为乡镇卫生院开展分级诊疗奠定了人才基础，进一步实现县域内医疗设备有序流动，配置科学合理，推动优质医疗资源下沉，全面提升乡镇卫生院医疗服务能力。
4、稳定村医队伍，提高服务能力。认真落实乡村医生进退机制，积极吸收助理以上资质人员进入村医队伍，全年共进入乡村医生34名，其中执业医师6名，助理医师11名，大学生村医12名，外地转入村医5名;退出乡村医生36名。20xx年共有执业助理以上的乡村医生49名，全县13个乡镇卫生院26个村，乡村医生与12804居民签订了服务协议。进一步优化了村医队伍，提升了服务能力。
开展乡村医生网上在线学习培训，并于今年4月1日起，县卫生局还组织新招聘乡镇医生和全部村医，分四期，在县人民医院和第二人民医院进行为期四个月的能力提升培训。初步形成了县级医院医生与乡村医生接对帮扶的格局。
三、存在的问题
1、医疗人才缺乏，县乡医疗机构医生和护士严重不足是提高我县医疗技术水平的一个主要瓶颈。
2、分级诊疗体制还不够健全和完善。我县分级诊疗开展时间短，在运行过程中出现了一些不可避免的矛盾和问题，还需要不断完善。各级经办机构和定点医疗机构工作人员对分级诊疗政策的认识不够深刻，还需进一步加大培训力度。
3、分级诊疗病种少，开展分级诊疗的乡镇卫生院还不多，通过半年的实施情况来看仅有100个病种，还不能满足广大参合群众的就医需求。
四、今后工作计划
1、加大宣传力度。今后我们要不断加强宣传力度，让群众明白分级诊疗政策。
2、完善分级诊疗制度。不断完善分级诊疗制度，让群众在乡镇卫生院享受县级医院的医疗服务。2016年，县医院至少和3个乡镇卫生院、其它县级医院也要至少和1个乡镇卫生院形成医疗联合体，力争使8个乡镇卫生院能够开展分级诊疗服务。
3、增加分级诊疗病种。依托县医院按照医疗服务能力和疾病临床路径，年内再开展100种分级诊疗病种，争取达到200种。进一步提高分级诊疗覆盖范围，使更多的群众受益。
1.推行分级诊疗工作，是当前我们卫生系统最重要的工作任务之一，这项工作与我们每一位人民群众息息相关，宣传范围大，教育难度更大。这项工作是要打破人们以往大病小病都进大医院的观念，认同和接受并主动遵守分级诊疗的就医模式。宣传工作到不到位，教育工作有没有效，对整个工作的推行起着非常大的作用。
2.积极宣传动员，从卫生行政、到一线医务工作者的宣传、培训。了解形式需要，掌握政策改变大家的观念，消除大家的消极情绪，积极想办法、添措施正确面对这项工作。以身作则，现身说法，每一位人员都成为宣传员。
3.宣传范围，这项工作应该是面向所有社会公众人群，机关企事业单位、学校、社区、农村。应该广泛宣传，单纯的就医人员才宣传，范围太小。每个人都要生病。
4.发布和人民群众感到困惑和想要了解的重点、核心宣传信息。在我们广泛开展宣传教育工作的时候，应该做一个基础的调查摸底，了解人民群众就这个分级诊疗工作有什么疑问？除了我们所宣传的开展分级诊疗的目的、好处、转诊流程、报销比例外，还有什么是他们最关心、最不能接受的问题，比如说大病、小病如何区别？万一以为是小病由于社区技术力量不到位，诊断不清楚，延误了病情拖成了大病怎么办？自费医疗，不报销也要走大医院去看病等等这些问题，我们首先要掌握这些大家普遍关心的问题，然后有针对性的制定宣传手册、宣传内容，开展宣传教育工作。
5.有效的宣传形式。首先卫生行政主管部门，要积极协调宣传部门，结合各地实际，在重要媒体进行宣传，利用各地的党政网（要求各单位利用内部网站、会议、学习、宣传栏等形式广泛开展宣传教育）、当地党报党刊、电视台、人流量集中的广场宣传栏、LED显示屏等等。医疗机构可以利用院内的导医服务台，宣传栏等重要场所开展宣传，基层医疗机构，也可结合签约服务、健康教育讲座、进社区、进单位、进企业、进学校开展大力宣传。结合项目工作开展宣传。今年中央和省级补助健康教育项目工作围绕“健康中国行-科学就医主题宣传活动”的重点，市、区（县）级分别都有公益广告播放、健康巡讲的项目经费，主要的工作任务也是要配合分级诊疗工作，开展如何合理利用医疗卫生资源，选择适宜、适度的医疗卫生服务，遵从分级诊疗的核心信息宣传。这个项目工作省上的正式资金分配文件还未下达，我们市上的方案也基本出来，等资金下达后就将从爱卫、健康教育这条线下达下去。也可以利用一些新的传播方式，比如说通过微博、微信等方式传播。
本文试图从自由执业受限于目前大的政策和市场环境来作出一个简要的分析。文章指出，自由执业的单独发展并无助于市场大环境的改变，而需要系统性的变革才能最终推动自由执业发展的事半功倍。
在被长期扭曲的中国医疗服务市场上，基层医疗的角色始终不被病人认可。其中的原因既有体制和管理的问题，但最核心的依旧是值得信赖的基层医生匮乏。作为医疗服务的守门人，基层全科医生发挥着最基础的保障作用，也承担着对普通疾病的治疗和健康管理的功能。但是，中国医疗服务体系从早期的教育开始即过早的强调专科教育，这导致整个医生群体的价值导向都是以进入具有优质专科资源的三甲大医院为目标，而且在职称、收入和社会地位等方面，基层医生都难以与三甲医生抗衡。
在这一核心人才价值取向下，很难有自认为优秀的医生会加入或留在基层。因此，要推动分级诊疗的发展，其实核心是如何推动医生进入基层来提供服务。但在目前的体制下，医生如果要在体制内下沉是很难办到的。表面看来，多点执业是一个不错的方法，但这一方法只是将医生进行平移，并没有创造更多的价值。而且医生来了就走，无法在社区扎根。这从根本上来说还是用以诊疗为核心的传统模式来解决问题，而不是从整体性的健康管理来考虑，并不符合未来的市场发展趋势。
而且，三甲的专科医生不适合为了一些小病和慢病去基层问诊，这本质上来说还是一种资源的浪费。而对于疑难杂症和重症，本身就应该是病人到三甲来就诊，毕竟那里有着更好的设备和诊疗环境。因此，有一种论点以为，自由执业或能破解医生下沉的难题，真正让医生走出体制，进入广阔的基础医疗市场。
医生的自由执业确实能打破当前的体制，使得部分有经营能力的医生进入基础医疗领域，从而为分级诊疗寻找突破口。但是，自由执业依然是一个治标不治本的手段。即使自由执业了，大部分医生还是会留在大医院，即使没有编制，大医院所代表的支撑、收入和地位仍是基础医疗所无法比拟的。
在现有市场环境下，自由执业面临着几个较大的挑战。首先，合格医生的匮乏无法通过自由执业来解决。中国总体存在医生供给不足的问题，而合格医生供给更是大问题。第一，长期以来，中国并不把医生培训作为一个严格的精英式教育来进行，仍然沿袭了建国初的速成思维，大量制造本科以下学历的医生。至今为止，中国的医生本科以上学历拥有者连40%都未达到。作为一种高度技艺型的职业，医生的严格教育和长期的实践学习是必不可少的。没有经过长期的教育和培训的过程，这样的医生很难让病人有信任感。尽管现在的教育已经做了很大的改变，但合格医生的培养是一个长期的过程，并不能在短期内就一蹴而就。
第二，医生个人的价值追求也制约了自由执业的效果。大部分医生都是优秀的技术人才，而不是管理人才。在整个市场还不能为其提供一个良好的运营服务体系的前提下，他们自由执业的能力是严重不足的。而且，从各国的经验来看，最优秀的专科医生就是在大医院工作的，主要解决疑难杂症和重症，让他们来解决小病和慢病不仅是资源的浪费，也是完全违背他们个人内在价值取向的。
第三，现行的医生评价体系制约了医生自由执业。只要职称评定等考核还属于医生管理制度的一部分，大部分医生就不会选择离开三甲去自由执业。现有的职称评定决定了医生的收入和升迁等，即使允许自由执业，医生为了这类考核也会选择留在大医院，因为只有这样才能对自己更为有利。
其次，现有医疗体系的支付标准和服务规范匮乏。现有的体制内医疗支付标准并没有考虑医生的职业教育、付出的劳动代价和要提供这一服务所需的进一步培训所付出的成本。而在体制外的医疗服务机构，总体的服务收费更多的是按照市场承受力来确定，而不是通过一个客观的标准来制定。在没有真正客观的服务标准下，医生如果自由执业仍走医保的老路，还是只能通过产品来获利，这对需要自创品牌的医生来说是非常不利的，无法建立起值得信赖的形象。而随意叫价也无法真正说服用户，只能面向高端人群，市场始终无法扩大。
最后，支付方式制约了医生自由执业。由于中国实施以医保为主的广覆盖、低水平的支付模式，在人为压低的服务费下，医院和医生主要通过产品来获得收入。且不论对于自由执业的医生获取医保资格的难度，单就依靠医保来发展的模式就无法真正获得发展，不得不回到依靠产品来获利。这就回到与公立医院同一水平线的竞争，过去20年民营医院之所以无法壮大，这是因为与公立医院在用同一种模式竞争。而依靠商保目前只能走高端路线，中低端还很难获得发展。因此，目前发展良好的走出体制的医生创业项目都是在公立医院也是以自费为主的科目，比如眼科和齿科等。而广阔的基础医疗服务市场是以全科为核心的，这需要改变支付制度才能获得发展。
从总体上来看，医生的自由执业是可以牵一发而动全身的关系全局的措施，但不是想象中那么简单的可以包治百病的良方。只有中国整体医疗体系的变革获得了实质性的推动，自由执业作为一项重要的举措才能发挥巨大的作用，否则只是欲速则不达。
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