信息管理与持续改进管理办法（精选11篇）
版本: D 《信息管理与持续改进管理办法》
SDZS/GCD23—2012
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信息管理与持续改进管理办法 目的
为了识别、收集和分析各方面质量、环境、职业健康安全信息，为质量、环境、职业健康安全管理体系的持续改进寻找契机，做好质量、环境、职业健康安全管理体系的分析和评审、项目策划实施情况的总结和分析、对发现的问题或隐患采取有效的纠正措施和预防措施，特制定本办法。2 使用范围
本办法适用于公司各部门质量、环境、职业健康安全信息的管理和质量、环境、职业健康安全管理体系的持续改进工作。3 职责
3.1 办公室为信息管理和持续改进工作的归口管理部门，负责信息的综合分析和利用管理工作；负责质量、环境、职业健康安全管理体系分析和评价的日常工作；负责公司质量、环境、职业健康安全改进的策划、组织和协调工作。包括： 1）员工培训及人力资源管理信息的管理；
2）法律法规、质量、环境、职业健康安全管理、文件有效性等有关信息的管理； 3.2 安全生产部负责工程质量信息的管理；负责施工过程信息和分包相关信息的管理；负责施工机具、建筑材料、构配件、设备采购和管理有关信息的管理；负责环境、职业健康安全管理有关信息的管理。
3.3 预算合同部负责招投标、合同管理、顾客意见和顾客满意信息的管理；
3.4 项目经理部负责本项目有关信息的收集、分析、评价和利用，负责项目策划实施情况的总结和分析评价；
3.5 所有管理部门和项目经理部负责本部门和本项目相关的质量、环境、职业健康安全改进措施的策划和实施。4 管理过程和要求 4.1 信息收集和评审
4.1.1 办公室通过实施《人力资源管理程序》、《员工绩效考核管理办法》获取人力资源有关信息；通过识别和获取法律法规、实施质量、环境、职业健康安全管理体系、实施文件管理获取相关信息，每年初将上年上述信息进行综合分析；
4.1.2 安全生产部依照《工程质量监视和测量控制程序》实施项目质量检验，每年终通
8天津塘沽渤海建工有限公司
版本: D 《信息管理与持续改进管理办法》
SDZS/GCD23—2012
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4.5.2 各部门依照信息分析、评价提出的结论，确定的改进和创新的目标，制定并实施改进或创新的措施。纠正措施和预防措施执行《纠正措施和预防措施控制程序》。4.5.3 公司通过实施绩效量化管理、学习先进管理经验，改进或创新质量、环境、职业健康安全管理。
4.6 各部门应保存体系改进和创新措施的实施记录。办公室组织对改进或创新措施实施结果进行验证。5 相关文件
5.1 《人力资源管理程序》 BHJG/CXD08—2012 5.2 《建筑材料、构配件和设备管理程序》 BHJG/CXD11—2012 5.3 《工程质量监视和测量控制程序》 BHJG/CXD16—2012 5.4 《管理评审程序》 BHJG/CXD07—2012 5.5 《内部审核程序》 BHJG/CXD15—2012 5.6 《沟通参与和协商控制程序》 BHJG/CXD06—2012 5.7 《顾客满意度测量管理办法》 BHJG/GCD21—2012 5.8 《员工绩效考核管理办法》 BHJG/GCD05—2012 5.9 《工程质量问题控制程序》 BHJG/GXD19—2012 5.11 《管理体系自查管理办法》 BHJG/GCD22—2012 5.12 《纠正措施和预防措施控制程序》 BHJG/CXD21—2012 6 记录
6.1 改进措施记录表(采用《纠正措施和预防措施控制程序》表格)6.2 上述文件的相关记录
一、历史进程
(1) 初始阶段:1993年—1996年, 使用单机版财务核算软件。通过手工制作凭证, 由专人录入系统, 核算软件仅替代人工统计、计算工作;容易出现系统凭证与手工凭证不一致的现象, 一旦出现不易发现, 容易造成财务结果失真。
(2) 雏形阶段:1996年—2000年, 使用多用户终端财务核算软件;会计人员直接在终端机上录入、打印凭证, 系统凭证与纸质凭证一致;但终端系统使用黑白非图形化操作, 界面可视度低, 效果较差, 而且只代替人工统计、记账、计算报表等工作, 一定程度提高了劳动效率, 但对于财务管理工作质量提高作用不大。
(3) 起步阶段:2000年—2003年, 以微机为终端, 开发CMIS集成式财务管理软件;以微机作为终端平台, 使用图形化操作界面, 并在一定程度上对产成品进行了系统管理, 操作性、可视性、集成化程度、效率等均有了较大的提高;但只对产成品进行管理, 对物料管理尚不到位, 资金流、生产等未纳入管理, 财务管理信息化程度尚待提高。
(4) 成型阶段:2003年—2005年, 以德国SAP为平台, 集成资金、物资、生产一体化的大型管理体系, 财务管理体系信息化正式成型;使用ERP系统, 引入了世界先进的管理理念, 加上涟钢多年来信息化进程的积累, 通过对生产、物料、资金流进行统一管理, 大幅度提高了财务管理信息化水平, 实现了财务管理扁平化, 由原来的二级核算改变为一级核算, 财务精细化管理程度大为提升, 但个性化管理不足, 某些细节不符合公司管理习惯。
(5) 成熟阶段:2005年—2014年, 在ERP第二期实施过程中, 信息系统加上自身管理累积, 调整、完善了成本结转模式。在系统内引入预算管理, 开发某些符合自身管理需求和习惯的报表, 开发票据管理体系等等, 使SAP系统更加贴合涟钢财务管理需求, 核算与管理体系逐步完善。
(6) 持续改进阶段:2014年至今, 自2008年世界金融危机以来, 钢铁行业一直低迷。为改善企业经营状况, 公司逐年实行减员增效, 涟钢财务部员工从原来140多人已逐步减少到100余人, 在今后3年要降低至70余人;在人员不断减少的前提下, 财务管理水平不能降低, 精细化管理还要提高;为满足人员的不断减少, 管理水平不断提升的需求, 财务管理信息化程度必须不断提高, 持续改进。
二、运行情况
目前, 涟钢ERP二期已运行近十年时间, 系统逐步成熟、稳定。在此期间, 财务核算体系已经成型完善, 在财务管理上我们也通过开发中小修理费订单式管理、关联交易价格系统自动维护、集成网银支付款项与员工工资等模块, 一定程度上实现了财务精细化、智能化管理。但随着人员的不断精简、财务管理要求的不断提高, 许多方面亟待改进。其主要改进空间体现为:
一是大量数据需要人工重复录入、重复统计;二是核算、管理存在粗化现象, 不够精细, 了解详细情况难度大;三是财务控制不够智能, 未能在关键节点设置智能控制指标 (程序) ;四是物料主数据、客户及供应商主数据在ERP实施初期, 管理较为松懈, 出现同一物料 (客户、供应商) 维护了多个编码, 或因描述有稍许差异 (实质为同一) 而存有多个编码;五是客户、供应商为同一企业 (自然人) 时, 手工维护客户与供应商关联关系不到位。
三、发展思路
涟钢实施财务管理信息化的中心思想是紧紧围绕“提高效率、智能化管理、精细化管理”来推进管理, 主要体现在通过大量基础调查的基础上, 有效降低劳动强度, 提高效率;充分利用系统庞大的数据体系, 大规模实现财务精细化管理, 便于财务行之有效地进行监督、管理、优化;通过系统参数设定, 把握关键节点, 实现智能化管理, 减少人为失误。下面就初步设想作出简述:
(一) 本部阶段推进
(1) 通过维护供应商供应地域数据, 实现大宗采购成本分地域分析, 同时对质量、扣款金额及主要原因等数据进行汇总分析, 可以提供合理的地域采购结构及合理配比。
(2) 开发客户、供应商主数据管理模块, 实现客户、供应商主数据智能关联;对3年以上未发生业务的主数据进行智能清理 (冻结) , 有效减少垃圾数据;对冻结3年以上的主数据进行智能清理, 有余额的转入特定账户后进行销户管理, 无余额的直接销户;通过录入标示等方法实现智能清账, 对已清算业务进行特别区分;通过各种关联实现智能对账;对账龄实现智能管理, 对于长期未对账的进行提示。
(3) 通过开发库龄管理模块, 实现备品配件库龄智能管理。当库存时间超过设定时长 (可根据不同物料保存时长设定) , 系统会自动跳出提醒, 财务人员亦可定期查询清理, 责成相关单位 (部门) 及时使用积压库存, 加速备件周转。
(4) 开发资金管理模块, 通过录入贷款合同信息, 实现合同智能化管理, 可实时查询即将到期合同, 并主动弹窗提醒10天内即将到期的合同;录入资金平衡计划, 实时监控资金收支情况;实时查询各银行账号余额, 各公司票据余额, 根据资金平衡计划进行智能调度。
(5) 开发预算管理模块, 使用系统辅助旬报、快报编制, 编制还原报表、考核报表, 最大程度利用系统数据, 减少人工统计及预估误差;通过系统完成经济责任制考核和中层管理人员绩效填报考核, 充分利用系统数据, 减少重复统计与计算, 降低差错率, 详细记录例外情况 (特殊情况剔除考核等) , 方便监控与解释;通过系统计算产品盈利排序, 充分利用系统数据, 实现精细化管理, 将产品盈利排序细化到品规、厚度, 让公司决策层详细了解公司产品盈利情况, 并有效指导生产。
(二) 其他单位 (部门) 共同推进
1.开发差旅费报销模块
通过维护城市间基本车票费用、住宿标准等主要数据, 由出差人网上申报, 主管网上审批, 会计人员审核单据并自动生成报销凭证, 最大程度将出差申请、申报、审核、报销生产凭证集成一体, 减少重复计算, 大幅度提高效率;通过系统控制报销标准, 杜绝超标准报销费用;通过系统生产各种统计报表, 便于分析各单位 (部门) 因何原因、到何处出差, 更有利于差旅费用的控制。
2.业务费报销
由公司办统一分配各单位业务费指标, 各单位网上申报并使用业务费指标, 经主管领导网上审批后, 会计人员审核单据并自动生成报销凭证, 便于公司掌握各单位业务费开支情况、开支原因, 以利于减少费用开支。
3.内部物流运费
由集团改制子公司提交包含时间段、车号、运输内容、数量、单价、使用单位等数据的内部物流运费结算申请, 各使用单位根据原始记录凭证进行汇总审核, 物流主管部门进行审批, 财务部门根据原始单据予以确定并自动生成会计凭证, 财务部门及物流主管部门可以查询全公司内部物流运费发生、结算情况, 各二级单位可以查询核对自己单位内部物流运费发生、结算情况。通过该模块, 实现对内部物流运费的精细化核算与管理, 有利于找出内部转运环节可以优化或避免的部分, 降低内部物流运费。
4.劳务费
由各劳务单位提交包含时间段、劳务内容、计量数据、单价、使用单位等数据的劳务费结算申请, 各使用单位根据原始记录凭证进行汇总审核, 人力资源主管部门进行审批, 财务部门根据原始单据予以确定并自动生成会计凭证, 财务部门及人力资源主管部门可以查询全公司劳务费发生、结算情况, 各二级单位可以查询核对自己单位劳务费发生、结算情况。通过该模块, 实现对劳务费的精细化核算与管理, 有利于详细了解各单位劳务发送情况、某一类型劳务强度, 指导修订劳务价格, 合理控制劳务费用发生。
5.开发预算编制模块
充分利用系统历史数据, 由各单位提交各自预算数据, 系统列示历史数据、预算数据、行业数据并进行对比, 主管部门根据对比情况进行审核及修订, 系统审核勾稽关系、自动汇总生产预算报表, 预算批准后系统全面实现预算控制, 根据实际发生情况及时调整预算指标, 实现滚动预算。
6.扩展库存管理模块
对物料主数据进行智能管理, 自动冻结3年以内无业务且无库存的主数据, 自动删除冻结2年以上的物料主数据;定期对描述类似的物料主数据进行归集对比, 便于清理同一物料不同描述的主数据;系统内提交采购申请及计划, 有库存的自动核减;统计各种物料的周转时间, 提供分类的物料安全库存。
7.扩展资金管理模块
各单位提供的资金支付计划录入系统, 系统根据系统余额、月度资金平衡等数据智能审核, 实现资金智能调拨;对偏离月度资金平衡计划的重大数据实时报警提醒;对业务员代收代付的票据进行智能监控与管理。
摘 要：信息网络技术正在影响和改变着教育理念和方式。在班级管理中，利用电子邮件、班级QQ群和微博与学生沟通和交往，这种“此时无声胜有声”的德育方法，超越了简单的责罚和规训，在提倡学生自主沟通，促进主体道德内化，保证学生话语权，丰富日常班级管理德育形式等方面开辟了一片崭新的天地。
关键词：电子邮件 班级QQ群 微博 电子阅读
随着信息网络技术的迅猛发展，人们进入了全新的网络时代，人类开始步入信息社会。信息技术不仅改变着人们的工作和生活方式，也改变着教育和学习方式。在社会信息化的强大漩涡中，班级管理正面临着重大变革。应对时代变革，改变的不仅是教育的手段、方式和方法，更是教育思想、理念和情怀的更新和提升。
一、电子邮件：沟通学生心灵的“桥梁”
【案例1】
开学不久，两位同学因为言语的冲撞继而发展到用打架来解决纠纷。刚开始处理这起事件时，我采用传统的思想道德教育的方法——训诫，还要求他们在班级作深刻检讨，发现效果并不好。
没过几天，这两位同学再次爆发战争。这次我改变了处理方式，结果收到了满意的效果。首先，我让两位同学分别冷静地反思一下，在反思的这段时间里，学生的情绪得到了平复，面部的表情都有所缓和，但是都不肯先承认自己的错误。然后，我就让他们在晚上互相用发电子邮件的方法述说当天所发生事情的经过，并谈谈自己事后的感想。当晚两个同学分别发送了邮件给对方，在邮件中很客观地写下了打架的起因，总结了自己不对的地方，请求对方的原谅。两封邮件中言辞诚恳，情真意切，两位同学很快冰释前嫌，并成为很好的朋友。
【反思】
通过“电邮传情”这件事，我们发现传统的说教、惩罚、训诫等老一套的班级管理方式存在着压抑学生话语权、阻滞学生宣泄情绪、逼迫学生曲意顺从、消解师生之间的信任等弊端，无法妥当地从根本上疏导、牵引、协调问题的解决。利用信息技术的方便、快捷、隐秘的优越性，与学生沟通无极限，协商交往不留痕，营造快乐大本营。
“电邮”超越了时空，键盘流淌了真情。光缆的两端连接着那些陌生而又熟悉的心灵，这种隔空喊话，用文字的旁白代替了语言直白，互相协调商量是那样的自然和坦诚，批评与自我批评又是那样客观和动情。“电邮”引进班级管理，既能满足青少年的情感和价值体验，又能让学生互动交往克服“我”的本位，转向“你”的移情，从思想根源上认识到错误，从行为上改正错误，这即是现代德育知行统一的追求。
二、班级QQ群：班级管理的“监督者”
【案例2】
本学期，笔者以群主身份建立了班级QQ群，分别任命几名班干部为QQ群的管理员，并且明确了QQ群的群规则和群用途。
一天我收到一位同学的QQ信息，信息中透露三位班干部欺负班上的一位有智力障碍的女生，并且编写了一首打油诗让同学们到处去传唱。我马上意识到这个事情的严重性，如果不及时处理，可能班上的同学会受班干部的影响，扩大和加剧对这位女生的伤害。
通过找班上的同学摸底调查，我基本弄清楚了事情的整个过程，然后我结合当时的一则时事新闻《山西男童挖眼案》，在QQ群中开展了“如果郭斌在校被人欺负，你怎样看？”的讨论。同学们非常踊跃地在QQ群里发言，有的表示“欺负郭斌的同学应该受到老师的严惩”，有的表示“如果我是旁观者，我将帮助郭斌揍他”……
我注意观察了这三位班干部的QQ图标，一直都很沉默。两天后这三位班干部主动“投案自首”，给我发来消息，诚恳地承认了自己的错误。经过这件事后，班上的同学对这位有智力障碍的女生都格外照顾，同时也认为三位班干部知错能改，大家乐于配合她们工作了。这正好印证了阿尔伯特·班杜拉（Albert Bandura）那句话，影响儿童道德学习的因素很多，但是，其中起决定作用的是行为主体的观察或对榜样的模仿[1]。
【反思】
QQ聊天以其广泛性和便捷的即时沟通模式深得中学生的喜爱，是目前中学生普遍流行的交往方式。建立班级QQ群，能够充分运用网络时代人际交往的特点，为网络时代的班级管理开创了一片崭新的天地。
柯尔伯格强调，品德既不是固有的“道德种子”的成熟，也不是单纯外部环境塑造的产物，而是主客体相互作用的结果，是行为主体在活动和交往基础上自我建构的结果[1]。自从QQ群建立后，同学们经常在群中踊跃交流。当学习中碰到了难题发布到群里，总有热心的同学帮助解答；当生活中碰到了不如意的事情发布到群里，总有好心的同学负责安慰开解；当班上有好人好事时，总有开心的同学及时发布……
班级群的图标总是闪动着，热闹非凡，他如同班级45颗跳动的心脏，生机勃勃。有了这个美好的氛围，我及时抓住契机，在群里开展了“你的行为我监督”活动，将每周班级表现情况在群里进行公布，同时实时发布的有同学们身边的好人好事、点滴感动的瞬间、学校要闻、班级内外、四海摘英、家长寄语、教师心絮、同学传真、小小曝光台等。有了班级QQ群这个平台，同学的热情被点燃了，班级管理透明度增加了，交流沟通无处不在，师生相伴形影不离，协调合作畅通无阻，学生家长自觉参与，自我约束、自主管理增强了，QQ上一片繁忙兴旺的景象。
三、微博：班级管理移动的“留言簿”
【案例3】
一位各方面都非常优秀的女生在微博上@我，说她最近比较苦恼，因为她喜欢上了隔壁班的某个男生，虽然她觉得非常不应该，但是她又控制不了自己的情感，总是不自觉地去关注那个男生的一举一动。
慎重思考后，我给她了微博回复。建议她首先认真思考喜欢他的哪些方面，然后鼓励她去和这位男生正常交往。通过一段时间的交往，再思考自己喜欢的那个男生是不是自己虚幻出来的“自己崇拜的英雄”呢？
有了我正面具体的回复，她和我距离拉近了，我俨然成为了她的“闺蜜”。她随时和我分享她的感受，我也从旁给她适时适度的引导。通过一段时间的微博互动后，她非常高兴地告诉我，再也没有原来的苦恼，他们已经成为了很好的普通朋友。
【反思】
正如有些媒体夸张地表述“微博搅动中国”，中国进入了微时代。作为信息技术时代下的弄潮儿——中学生，见面语也时髦地换成了：“你关注我了吗？”
微博的出现强烈冲击着学校的德育工作。通过只言片语、图片视频及微博上的互动都能让老师及时掌握学生的思想动态、了解他们的情感世界，甚至直接参与学生关心问题的讨论。杜威认为，道德发展的核心是儿童的道德思维[2]。于是我鼓励学生将班级上发生的点滴记录在微博上，老师可方便地从各位同学的微博上了解到班级的日常变化、舆情波动、风云际会，而这些信息在日常用面对面的语言方式获取是很困难的。
四、电子阅读：班级管理的生活方式
【案例4】
班上有位男生脾气非常暴躁，当和同学发生小摩擦时常常通过“武力”去解决问题，造成班上同学都有意地疏远他。由于无法和同学融入一片，他常常独自沉浸在电子阅读中。针对这一情况，我推荐他阅读亚米契斯的《爱的教育》一书，读完后请他来和我交流一下感想。一个月后他主动找到我表示他非常喜欢这本书。这本书让他好像走入了小主人公的生活，目睹了他们是怎样学习、生活、怎样去爱；将他带入一个爱的世界，让他感受到生活中处处充满爱。在感动中，他发现爱其实并不是虚无飘渺的东西，像空气，每天在我们的身边。同时也认为自己原来在班上的处事态度存在很多的问题，以后会积极改正。我趁热打铁地又给他推荐了卡耐基的《积极的人生》。将近一个学期过去了，他通过不断的阅读，行为逐步地发生了转变，和同学们的关系也逐渐冰释。
【反思】
书籍是人类进步的阶梯，书籍是思想教育的基石，被人们所公认。阅读作为一种教育手段，可以丰富学生知识，开阔学生视野，可以提高学生的认知能力、审美能力，可以熏陶感染学生思想，陶冶学生心灵。然而，很久以来仅靠纸质书本，其获取的延时性、内容的局限性、携带的限制性制约着书籍教育功能的最优化和最大化。随着信息技术的飞速发展，电子阅读弥补历史的缺陷，实现了处处能读、时时能读的立体型、多样化、全覆盖的特点，报纸、杂志、广播、电视、互联网等多种媒介可供教师和学生自由选择。
为提高学生的民主意识和参与能力，发挥学生的主体作用，创造最好的教育条件和教育环境[3]。网络的便捷性和及时性提高了学生主体感受教育氛围的效率，电子阅读成为越来越多学生阅读的主流方式。学生通过电子书联动阅读、指向阅读、集中阅读等，由于火力密集、药性浓烈、把脉治疗，情感上往往受到极大的震动，思想上容易受到深刻的启发，觉悟上常常得到快速的提升。这时，教师再从中进行必要的点拨和引导，“四两拨千斤”的效果虽然不能一蹴而就，但能顺势而为；虽然不是立竿见影，但能影响深远；即便不能实现人性品质的“突变”，但内化的恒久可靠，让学生走向成功，这种班级管理方式，教师应该且用且珍惜。
参考文献
[1] 王道俊，郭文安.教育学.北京：人民教育出版社，2010（4）.
[2] 杜时忠.德育十论.哈尔滨：黑龙江教育出版社，2005.
[3] 王道俊，郭文安.让学生真正成为教育的主体.教育研究，1989（9）.
什么是护理质量管理？
护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准
护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。
护理质量标准：
急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准
护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准
手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准
护理质量管理的意义：
护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。
是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：
患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标
急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）
特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构
为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。
组
长 ： 副组长 ：
成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：
中医护理质控小组：
病房管理、急救药械质控小组：
换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：
分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：
改进方案：护理质量改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报
十一、加强护理人员规范服务的督查力度
护理部质控管理委员会职责
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课
质量管理委员会工作安排
【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。
5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。
6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据
病区质控组职责
【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
病区质控组织工作安排
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
质量管理活动
【工作职责】
1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。
2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责
5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。
质量管理奖惩办法摘要
1、对合格的护理文书每份奖励5元
2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。
3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。
4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行
护理质量管理模式
（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述
PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）
处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤
（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。
（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。
（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。
（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环
（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：
10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：
1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等
2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。
4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。
5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。
6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。
发生缺陷的原因分析
1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时
2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。
5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。
改进措施：
1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。
2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。
3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性
（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。
职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。
1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。1
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同意结果记录在病历中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理措施，以保障急诊手术的及时性与安全性。
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外 科手术部位感染的预防与控制工作，制定手术预
防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
按照《病历书写基本规范》中手术记录与术后首次病程记录的时限和要求完成各项记录。手术离体组织、肿瘤，必须做病理学检查，以明确术后诊断。手术室制定具体措施以保障规定与程序的执行
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
1、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。
2、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
3、在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。
4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
5、相关人员知晓上述制度与流程。
【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危
手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓 塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
4.6.8.1 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组并有开展 工作的记录。
【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重 点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标医院 与科室能定期评价有能 够显示持续改进效果的 记录。
【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2手术后并发症例数。3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。4围术期预防性抗菌药的使用。5单病种过程核心
质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势衡量本科室的手术治疗能 力与质量水平。
有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。★
【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
1、认真贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。
2、病案管理人员配置、服务设置与工作需求相称，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
3、建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。
4、加强对各类病历（住院病历、急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历的管理。
1药品质量与管理
1.1 药品的维护与保养
对所领用的药品进行分类保管, 根据影响药物质量的日光、空气、温度、湿度等因素, 对照药品的特性和存放要求, 分别存放于冷库 (2～10℃) 、阴凉库 (0～20℃) 、常温库 (0～30℃) , 对于需要避光的药品, 如硝普钠针、左氧氟沙星注射液等, 在保存和调配时都注意避光。每天上、下午各进行1次温湿度记录, 将湿度控制在45%～75%。
1.2 药品的效期管理
为了杜绝过期药品发到患者手上, 病区药房将6个月内到期的药品上有效期药品一览表, 2个月内到期药品从药柜上撤下架, 放置于有警示标志的近效期药品区, 以示特别提醒, 发药时注意遵循先进先出, 近期先出, 按批号发货的原则。
1.3 特殊药品的管理
麻醉药品第1类精神药品的管理严格按照《医疗机构麻醉药品、第1类精神药品管理规定》的要求: (1) 麻醉药品第1类精神药品的管理机构和人员; (2) 麻醉药品和第1类精神药品的领用; (3) 麻醉药品、第1类精神药品的调配和使用; (4) 麻醉药品第1类精神药品的安全管理。从上述4方面着手, 落实到管理的每一环节, 具体在工作中实行五专管理, 在审核麻醉药品第1类精神药品处方时, 严格按照《麻醉药品、第1类精神药品处方管理规定》的要求, 认真审核处方的用药指征、用量、处方权医师、使用机构等每项内容, 以确保其应用安全。
1.4 药品的经济管理
按照卫生部的要求, 对药房药品实行三级管理, 在管理中, 充分利用医院信息系统, 促进药房的经济管理, 以提高药品的帐物相符率。
2服务质量管理
2.1 窗口发药注意事项
重点做好处方审核、药师干预、发药交代工作, 要求药师审核处方时重点审核用药适宜性, 对照处方适宜性的6点要求, 进行处方审核, 在审核过程中, 发现不合理、用药安全性以及其他问题, 药师必须进行干预, 及时与医师联系, 予以改正。干预结束后, 做好记录, 以供用药经验总结。调剂过程中认真按“四查十对”的操作规程进行, 同时根据药物特性, 做好完整的发药交代。
2.2 重视用药咨询
为了应对用药咨询, 在学习和资料准备上, 重点关注以下9个方面的内容: (1) 药物作用, 包括药理机制、药动学性质等; (2) 作用和用途; (3) 应用方法、时间、注意事项; (4) 不良反应和药物相互作用; (5) 妊娠及哺乳期妇女用药的安全性; (6) 儿童和老年患者用药的安全性; (7) 肝、肾、心功能不全或其他特殊情况下的用药安全性; (8) 饮食对药物作用的影响; (9) 药物储存方法和有效期。
2.3 静脉药物集中配置
静脉药物配置中心对医院的静脉药物进行集中配置后, 临床静脉用药医嘱通过计算机网络传输到配置中心, 经过药师审核后, 再进入配置流程, 药师与医师、护士相比, 掌握的药物信息较多, 药师可对临床用药中药物的相容性及配伍、药物的稳定性、给药频次及输液速度等进行合理建议, 从而提高了用药的安全性和有效性。药师面向临床, 服务临床工作的持续开展, 促进了药学服务质量的提升。
2.4 持续药学质量管理改进
为了把质量管理工作具体到药事管理的每一个环节, 全员参与, 查找药事管理和日常工作中存在的缺陷和安全隐患, 共同探讨提升药事管理质量的方法以及工作流程优化的方案, 并付诸实施。笔者利用ISO9001质量管理体系的外审、内审和平时的检查, 对药事管理质量进行检验, 同时将ISO9001管理理念贯穿到药房的药事管理中, 以增强药事质量管理体系的规范性和科学性。通过设立安全监察员, 建立“品管圈”以及无惩罚差错登记报告和定期讨论总结等制度, 进行质量管理的持续改进。
3体会
持续不断的流程改造是提高药事管理质量的根本途径, 各项药事法规的执行到位是保证药事管理质量的基础, 潜心挖掘工作中的缺陷, 并加以持续改进是质量提升的主要方法。
持续改进为主线基础管理的内涵和具体措施
学习国外企业的先进管理理论和经验，结合我国建立现代企业制度和加强管理的基本要求，按照ＩＳＯ９０００标准持续改进要求，开展质量、安全、环保、计量、标准化和信息化体系建设活动，走目标化、责任化、考核化、奖惩化的基础管理之路。对各项体系不断进行计划、实施、检查、评价，使企业基础管理具有系统性、规范性、科学性和先进性。从传统经验、零散人治的粗放管理向科学法治的精细管理转变。
１、建立ＩＳＯ９００２质量管理保障体系，实现产品质量零缺陷。在通过ＩＳＯ９００２（９４版）认证基础上，按照２０００版标准和要求进行持续改进。树立以顾客为关注焦点的质量观念，制定优级品率为１００％的较高质量目标，建立了从原材料进厂到产品出厂的全程式质量保证体系，不断实现质量零缺陷和可靠性。
（１）开展质量改进活动，严格剔除不合格品，采取预防措施和过程控制防止不合格品出现，在全公司范围内开展质量改进有奖征集活动。
（２）开展质量策划，确保顾客满意度。建立顾客投诉点，了解客户抱怨，注重与客户面对面沟通，发放满意度绩效测评表，建立用户信息档案，根据顾客需求开展质量策划，提高产品性价比，为顾客创造价值。
（３）严格过程控制，用工作质量保过程质量，用过程质量保产品质量。提高技术装备，严格工艺纪律，明确质量职责，开展以工艺指标控制为主要内容的“开拓杯”竞赛活动。
（４）实施品牌战略，开展“双优”工程建设。以优质产品和优质服务形成质量品牌和企业形象，榆天牌甲醇多年保持１００％优级品率，达到国际标准，被评为陕西名牌，建立健全售前、售中和售后服务体系，忠实履行对用户各项承诺，从计划、合同、计量、时间、运输安全上严格把关，以第一速度满足用户要求，使用户在合作中享受满意。
２、构筑五道安全防线，建立职业健康安全体系。
（１）责任防线。层层落实安全责任，横向到边、纵向到底、不留死角、不留空白。公司以目标责任书形式使安全责任到人，以个人安全保班组安全，以班组安全保车间安全，以车间安全保公司安全，形成以天保月、以月保季，以季保年的安全责任体系。安全工作炙手可热，人人争抢，安全人员有特殊津贴，安全人员对各项安全检查有直接处罚奖励权，每项安全活动全部与奖金挂钩，平安就可拿奖，责任就是奖励。
（２）激励与约束防线。以重大安全责任事故追究制度为约束，严格执行“四不放过”，明确安全工作是高压线，任何人不得违反。安全工作以激励为主，发动全员提建议、查隐患、重整改、有奖励，开展安全隐患有奖征集活动，发现隐患重奖，隐患责任追溯处罚，奖罚并举。２００１年开始提出隐患有奖征集，每年都有避免重大停车建议，累计挽回经济损失３００多万元。
（３）“五不超”操作规程防线。不超温、不超压、不超设备运转时间，不超负荷、运输不超载，通过五不超操作规程防线，实现长稳安满优运行。
（４）建立事故预案防线。每年进行两次危害辨识评价，列出重大危险源进行重点控制，确定应急预案，做到事前预防，应急处置的过程控制。
（５）建立职业安全健康防线。通过对１７个安全管理要素全方位严格控制，不断实施持续改进，变不安全要素为安全要素，变不可控为可控，变要我安全为我要安全、我会安全。每年组织内审评出安全车间、班组，每季组织评审评出安全第一的部门，颁发“平安杯”，每月对各部门的安全综合评价打分进行奖罚。
３、建立ＩＳＯ９００１２．ｌ计量检测体系。计量是量化管理的依据，建立计量检测体系，完善计量检测手段，严格对各部门检测设备进行定期检查，实施生产全过程计量检测，确保数据准确记录和及时确认，不断提高精度。
４、建立ＩＳＯ１４０００环境管理体系。治理污染和浪费，减少排放，消除泄漏，节能降耗，走资源消耗低，环境污染少的可持续发展之路。
５、建立设备管理体系，实现设备零故障。对设备进行组织、技术和经济管理，形成考核体系，提高设备综合管理水平，为生产长、稳、安、满、优运行提供设备支持。对重点设备、单台运转设备、设备中小修和大修费用、设备前期管理、设备状态监测、设备无泄漏管理、压力管道都进行体系化管理和考核，完全将设备事后维修转变到事先计划控制和状态监测的轨道。建立设备指数，将运行时间、检修、全员参予、费用等进行百分制量化打分，单台设备授予“星级设备”，设备综合管理较好授予“俱进杯”，有指标、有考核、有奖惩、不断连续提高，２００２年装置有效运行时间达３６０天，２００３年６万吨甲醇装置连续稳定运行达３５０天，目前正向４００天的行业先进水平运行。
６、建立三级核算三级考核的生产成本管理体系。将生产成本对照自身最好记录、国内先进标准进行目标化控制分解，与工资奖金挂钩，车间、班组、公司三级考核三级核算，一月一考核，一月一兑现，生产成本每年以８％的速度下降。
７、建立标准化体系。建立了系统的管理标准、技术标准和基本管理制度，形成体系进行考核，科学规范管理行为，全面进行绩效考核，用标准管人管事。
８、建立信息化体系。组建内部局域网，建立营销管理数据库，６万吨甲醇主装置进行计算机管理和控制，以信息化推进装置自动化，以信息化推进营销工作市场化，充分利用信息资源强化企业管理。特别是占有国内外、上下游、产供销的甲醇信息，取得了较好的市场效益。
持续改进为主线的基础管理体系成果
１、实施持续改进为主线的基础管理体系，使企业管理充分与国际惯例对接，质量通过ＩＳＯ９００２认证，安全通过ＯＳＨＭＳ认证，环境管理通过ＩＳＯ１４０００认证，计量通过ＩＳＯ１００１２：ｌ认证。
２、基础管理形成纵横交错的系统管理网，各点各线严格控制，持续改进，不断提高基础管理水平。
３、取得显著经济效益。产量由９万吨提高到２３万吨，企业销售收入可达４亿元，利税２亿元。
溪
市 人 民 医 院
THE PEOPLES
HOSPITAL OF GUIXI
医疗质量安全管理与持续改进
（一）、质量与安全管理组织：
1、科室质量与安全管理小组组织名单
2、科室质量与安全管理小组职责
3、科室质控员职责
4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）
5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结
6、科室质量与安全工作制度并落实
7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构
8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）
9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）
10、医疗质量与安全管理考核标准
11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）
12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）
13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析
（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标
14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）
贵溪市人民医院·质控科制
贵
溪
市 人 民 医 院
THE PEOPLES
HOSPITAL OF GUIXI
6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）
（三）、医疗技术管理
1、医疗技术管理制度
2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告
3、医疗技术风险处置与损害处置预案
4、新技术、新项目准入制度
5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录
6、新技术、新项目事件登记、报告材料
7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）
8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）
（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进
1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录
2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进
3、专人负责上报单病种质量信息
4、院临床路径工作实施方案（院文）
5、临床路径管理制度
6、临床路径知情同意制度
7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。
8、临床路径患者满意度调查表及汇总表
10、临床路径变异表
11、科室开展临床路径表单及修订表单
12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录
13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。
14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况
贵溪市人民医院·质控科制
贵
溪
市 人 民 医 院
THE PEOPLES
HOSPITAL OF GUIXI
8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程
9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程
10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录
11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）
12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据
（七）、抗菌药物管理：
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、江西省抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录
5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组
6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
8、医院抗菌药物分级管理制度
9、抗菌药物使用管理小组活动记录
10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价
11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施
13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷
14、药物不良反应登记表
（一）标准学习和文件准备
《手术及高风险有创操作确定分级分程序》 《手术/高风险操作授权流程》
《手术（有创操作）分级管理制度》
《手术及高风险有创操作确定分级程序图》 手术医师资格准入制度 手术分级授权管理制度
手术医师分级授权管理制度与程序 《评估管理制度》 《术前病例讨论制度》 《手术工作流程》
《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险操作授权流程》 《病历书写管理规定》
《高危险性、高难度操作项目》 《医师告知、患者知情同意制度》 《急危重患者抢救及报告制度》 重大手术报告审批制度 急诊手术管理制度与流程 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医院抗菌药物分级管理目录》 《围手术期管理规定》
《医院统计分析报告、评价与管理制度》 手术后并发症的风险评估和预防措施 重大手术并发症的安全分析报告 《医院质量改进与安全管理要点》 “非计划再次手术”管理制度与流程
（二）管理重点
1、医院手术分级覆盖全院各手术科室
2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理
3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险
4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范
5、监管文件完整
麻醉管理
（一）标准学习与文件准备
《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》
《手术（有创操作）分级管理制度》 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 麻醉医师专业理论及技能培训制度 《评估管理制度》 《评估重点项目表》
《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》 《麻醉诱导前评估》 《术前病历讨论制度》
《中-深度镇静前风险评估管理规定》 《医师告知、患者知情同意制度》
《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》 麻醉知情同意制度
《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 《手术安全核查制度》
《急危重患者抢救及报告制度》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《常用镇静药物使用及注意事项》 《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》 麻醉过程中意外与并发症处理规范 麻醉效果评定的规范和流程
麻醉复苏患者转入、转出标准与流程 《疼痛管理规定》
慢性疼痛镇痛治疗管理规范 《输血管理规定》 《临床用血工作流程》 自体输血管理规定 手术中用血制度与流程
《麻醉药品及精神药品管理制度》 手术安全检查与手术风险评估制度
（二）管理重点
1、麻醉医师资格分级授权、动态管理
2、麻醉评估、方案制订
3、麻醉安全核查与知情同意
4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范
5、安全输血
6、监管文件完整
药事和药物使用管理与持续改进
（一）标准学习与文件建立
《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》 《药物管理和使用制度》 《临床用药管理制度》 《〈医院药品目录〉制定和修订制度》 《病区备药管理制度》 血液制剂临床使用管理办法
生物制剂及高危药品临床使用管理办法 《新药采购申请制度》 《急救药品采购制度》 《断药管理》
《药品质量监控制度》
《药品购进、储存和养护制度》 《药品效期管理制度》 《高危药品管理制度》
《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理规定》 《急救车管理制度》
《合理用药审核监测制度》 《处方管理制度》 《调剂工作管理制度》
《静脉用药调配质量管理制度》 《静脉配置人员管理制度》 《全静脉营养液管理》 《药品召回制度》
《非临床科室储备药品管理制度》 《药品报损制度》 《退药管理制度》
《药物存入安全管理制度》
肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定 《医嘱管理制度》 《处方权限管理制度》 《医院处方点评制度》 《给药人员权限管理规定》 《查对制度》
《住院病人自查药品制度》 《门、急衣西药处方调配流程》 《PRN医嘱管理》 《儿科用药管理制度》 《出院带药管理规定》
《重点药物观察制度及程序》 《胰岛素使用规定》
《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物分级管理目录》
医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 围术期预防性应用抗菌药物管理规定 围术期抗菌药物使用监控管理 《非临床科室备药管理制度》 药事管理应急预案
药物安全性监测管理制度
《药品不良反应报告和检测管理制度》 《不良反应重点监测情况表》 《药物不良反应报告和监测制度》 突发事件药事管理应急预案 突发事件医疗救治药品目录
突发事件药事管理应急预案培训制度
重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案 药物临床应用评价制度
科室开展药事质量与安全评价活动制度
科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进
（二）管理重点
1、药事组织管理 有药事管理组织及组织的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作（药物管理和使用的系统）的工作审查和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪 以药物为追踪对象。药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
（1）药物管理：药物包括处方药、非处方药、麻醉药、精神药、毒性药、药物样品、易制毒药、试验用药、诊断用药、放射性药、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒性药品及易制毒化学药品的临床使用管理办法。追踪重点是高危药品。
（2）药物选择、采购与质量管理：有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
（3）药物储存管理：有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定（有统一标识）；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有麻醉药“五专”和三级基数管理的规定，有麻醉药、精神药、毒性药等“特殊管理药品”安全管理（防盗设施并安装报警装置）规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
3、药物使用管理的系统追踪
（1）医嘱和处方权限管理：有处方权限（普通药、麻醉药、抗菌药物及小儿用药等）管理制度；有医师处方权、药物处方调剂权授予的文件；信息系统中有处方权限与用药时限的管理控制。
（2）医嘱和处方的开立：要有医院处方管理制度；有PRN医嘱管理要求；儿童用药管理制度。
（3）医嘱和处方的审核：有合理用药审核监测制度和流程；有适宜的合理合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新；有超说明书用药管理规定。
（4）医嘱和处方用药的调配：有调剂工作管理制度；有门、急诊西药处方调剂流程；住院医嘱调配流程；有药师“四查十对”的医嘱和处方调剂的操作规范；有对不规范处方、用药不适宜医嘱和处方进行干预当然措施及记录；有肠外营养液、危险药品的静脉用药集中调配制度。
（5）医嘱和处方用药的配发：有给药人员权限管理规定；有护士给药查对制度，（6）医嘱和处方的点评：有完善的药品查询、管理信息系统（药品知识库），并与医院整体信息联网运行；有信息系统支持处方点评的数据收集、分析、上报和反馈；有实时对抗菌药物合理应用的监测与管理；有优先合理使用国家基本药物的规定。
4、临床药师工作
（1）处方点评工作：有医院处方点评管理组工作职责落实和执行记录；有每月门急诊处方和出院病例点评记录，总结报告、反馈和整改记录；有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评（专项点评抗菌药物临床应用）。
（2）用药咨询与教育工作：有为临床医护人员和患者提供药物相关信息和咨询服务的信息资料、宣传资料及用药教育记录等；有为临床医师、护士做合理用药培训的文字或影音资料。（3）个体化用药监测工作：可有个体化给药方案的研究和监测工作的原始数据、详细计划及检查和总结；参与临床路径与单病种质控；列出几类重点药物临床应用监测记录。
（4）参与临床药物治疗工作：有重症住院患者的药学监护和药历记录、分析；有审核医嘱，对不合理医嘱进行干预的记录，以及干预后的结果反馈；有对住院患者的用药安全指导记录；可有参与“疑难、高危、重症”患者的联合诊疗救治的记录。
（5）用药相关的科研工作：每年有2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次；有结合临床开展的药学研究工作及课题名称及明确的工作计划、检查和总结。
5、药物质量与安全管理
有药品质量监督管理组织及监控制度；有明确的质量与安全控制指标；有临床科室和患者对对药剂科的满意度调查。
（三）核心条款实施要点 1.抗菌药物临床应用管理
（1）抗菌药物管理组织及制度：有医院抗菌药物临床应用的管理制度、会议制度；有抗菌药物管理工作组制度、工作开展纪记录；有医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；有将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系的具体落实办法；有医师处方权和药师调剂资格授予的正式文件及落实管理的相应措施；有抗菌药物分级管理目录；抗生素分级管理处分授权情况的原始记录；有全院医护技人员培训抗菌药物考核的资料及记录；有抗菌药物处方点评制度；有抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。
（2）抗菌药物使用情况：有预防和治疗性应用抗菌药物的情况监测报告；有抗菌药物专项处方点评情况报告，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效的干预措施；有全院及各科抗菌药物使用率、使用量、使用强度、抗菌药物临床应用情况排名公示和报告的材料；有可操作性特殊使用抗菌药物的会诊人员资格认定规范，会诊流程及会诊情况记录；抗菌药物分级管理的执行、实施情况；临床微生物标本送检率监测要求：使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物监测要求：使用限制级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于50%和80%；医院信息系统要支持抗菌药物情况监测和管理；上报卫生局、卫生监测网的数据。
（3）抗菌药物遴选和购入情况：有抗菌药物品种遴选和数量限定规定；有抗菌药物遴选和定期评估制度（包括可操作性的新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的流程）；对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施；有抗菌药物购进管理规定。
（4）抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：参加国家级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好；数据收集、上报、统计、分析准确及时；能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。
（5）医院信息系统支持：抗菌药物医嘱（处方）信息化管理：包括医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格管控；控制抗菌药物使用的品种；控制抗菌药物使用的疗程；实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；实现电子化抗菌药物处方点评以及各种指标的网上统计。2.药物安全性检测管理
（1）检测药品：有用药安全监控项目表，监控抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、儿科用药等合理使用情况；有重点药物观擦制度及程序（或药品不良反应重点检测情况报告表）。
（2）药品不良反应检测报告：有药品不良反应与不良事件检测报告管理的制度与程序；有药品不良事件报告信息平台；有完善的突发事件药事管理应急预案；有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
（3）用药差错管理：有药品差错和接近失误管理制度和报告流程；有纠正药品差错的应急预案。
（四）持续改进与特别关注问题
1.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
2.进行个体化给药方案的研究与检测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。
3.对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。4.结合医院药物安全性检测的结果，提出整改措施。5.根据处方点评结果，落实整改措施，提高合理用药。6.对超说明书用药的监测，要有持续改进的措施和成效。7.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施。
关键词：持续质量改进；公共卫生；质量管理
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0354-01
公共卫生体系建设和人们的生活息息相关，只有公共卫生质量提高了，才能保障人们在相对安全的外部环境中正常生活和工作。由于我国人口多、医疗水平不高等原因，在公共卫生体系建设方面还存在很多问题，因此必须加强对公共卫生的检验工作，发挥持续质量改进在管理中的作用。
1 相关概念的界定
（一）持续质量改进
在公共卫生检验中，持续质量改进是指在充分考虑内外部因素的情况下，完善质量检验的环节，采取质量改进措施，不断提高质量检验的水平。持续质量改进是一个连续、创新的过程，对整个公共卫生体系的建设至关重要。
（二）公共卫生检验
公共卫生检验是指对与人们生命健康密切相关的各方面的卫生情况的检测。它所包含的内容非常广泛，简单来说包括医疗卫生检验、环境监测、食品安全检验等。对公共卫生的检验能够及时掌握公共卫生质量好坏，排除影响人们生命健康的因素，减少人们疾病发生的几率。
2 检验质量管理中存在的问题
公共卫生体系的建设情况的好坏需要质量检验工作作出正确的反馈，才能进一步加强对质量的管理，因此，要找出质量管理中存在的问题，从根本上加以解决。
（一）质量管理体系不健全
质量检验工作不到位的首要原因就是没有健全的质量管理体系，这主要体现在：第一，没有设立专门的质量管理机构，导致质量管理的工作没有将责任落实到位。第二，没有制定详细的质量检验标准，使得检验工作开展受阻。第三，质量管理相关部门的人员安排不合理，无法充分发挥自己的优势。
（二）部门职责不清
质量管理机构的建立是规范质量检验工作的前提，但有的质量管理机构却没有将相关的部门职责分清，导致了工作中不必要的混乱。表现在质量管理部门不仅管理实验，又管理人事工作；对不同的检验项目没有进行详细的分工，导致推诿现象的发生，不利于工作有序开展。
（三）检验过程不科学
质量检验的科学性在某种程度上决定了质量管理工作的成效，目前，检验过程不规范问题还普遍存在。主要表现在：第一，缺乏对质量检验重要性的认识，对检验工作不负责任。第二，对检验样品的保护工作不到位，增加了外部环境对检验结果的影响。第三，实验人员的专业素养不够，使检验结果不具备说服力。
3 运用持续质量改进加强检验质量管理的措施
为了加强公共卫生检验质量的管理，要做好持续质量改进工作，通过不同责任主体的努力，改善公共卫生体系的质量现状。
（一）制定详细的检验标准
为了促证质量检验机构更好地开展工作，有必要制定详细的检验标准，大致包括以下内容：第一，规定质量检验的完整程序，防止因程序不规范造成检验结果的不准确。第二，对不同检验项目的检验方法、注意事項、防护措施等进行详细规定，一方面为了保证检验效果，另一方面为了保障检验人员的安全。第三，对检验人员在检验过程中的行为作相应规定，包括对出现检验纠纷、检验错误情况的处理方式。
（二）完善评价体系
要促进质量管理体系的健康发展，就要从完善评价体系着手。在以往，对质量检验的评价往往是以检验机构出示检验报告的形式进行的，不具备民主性。因此，在质量管理中，应该建立多维评价体系，使评价更具代表性。完善的评价体系应该是由检验人员、检验机构、被检验机构、民众等评价主体组成的。这也便于听取不同主体的意见，提高工作水平。
（三）明确职责范围
质量检验工作的顺利开展涉及到许多的环节，每个环节都要分工到位。首先，检验机构要加强和各地的防疫部门联系，在其协助下便于工作迅速开展。其次，对需检验的项目要按程序进行详细规划，送审，使各个环节都依法进行。要加强对质量检验的宣传工作，提高对质量问题的认识。另外，还涉及到样品的收集、检验结果的讨论等环节。只有使各个环节的工作都落实到位，才能保证检验工作按质按量完成。
（四）加强检验队伍建设
质量管理工作的顺利进行，归根结底还是依赖检验人员的操作，所以要加强质量检验队伍的建设。
1、引进先进的检验仪器
质量检验涉及到的领域很广，有些是集专业性和特殊性于一身的检验项目，因此检验部门要大力引进先进的仪器，满足不同检验项目的需要。与此同时，要对仪器进行专业的保管与维护。
2、要增强质量检验的意识
在整个社会领域，要提高对质量检验的重视程度，特别是在医疗、食品等和人们生命健康直接相关的领域。除了加强宣传，还可以明确奖惩制度，用硬性的方式引起相关部门的重视。
3、提升检验人员的专业素质
检验人员的素养直接关系着质量检验过程是否顺利进行，可以先从这些方面促进检验人员的业务水平：第一，对检验人员进行必要的思想教育，让其认识到质量检验工作的重要性。第二，定期培训检验人员，交流最先进的检验技术。第三，加强对检验人员在仪器使用方面的指导工作，减少人为原因导致的结果失误。
结束语
综上所述，持续质量改进存在于质量管理工作的整个过程中，需要不同部门的大力配合，才能做好相关工作。在充分认识到质量检验重要性的基础上，可以通过规范检验过程、完善评价体系、提升检验人员的专业素养等方面来加强质量管理工作。只有将质量检验工作落实到位，才能不断完善公共卫生体系，因此，运用持续质量改进加强检验质量管理势在必行。
参考文献：
[1] 范晓芹，黄桂圆，董奕裕等.持续质量改进在病区血标本采集中的应用[J].护理学报，2010，17（8）
[2] 沈黎勇.持续质量改进在检验质量管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2010，20（2）
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