ptcd护理常规
术前准备：
1.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；
2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。术前测定血压、心率；
3.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路； 4.心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
5.术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。
6.告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。术后护理：
1.心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心。
2.一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时
通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。
3.引流管的护理
①保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。②妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。
③防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。
④每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。
⑤引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。
3）观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1 200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时处理。若引流量每日超过1 200 mL，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能出现了出血，应及时通知医生，按医嘱给予相应的止血对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化。
4.饮食护理因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低，应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮
食以清淡易消化的低脂流质为主，第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知
家属及患者食物中少放油，观察2～3 d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及
优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积。
并发症的观察与护理
①胆道出血：胆道出血发生率约为6.8％。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时，肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外，长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色。
②胆道感染：其发生率约10％。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染； ③长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制，容易导致感染。术后应严密监测体温的变化及引流液的性质。保持引流管的通畅。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共60例, 男50例, 女10例, 年龄30～65岁, 平均54岁。其中胰头癌伴梗阻性黄疸24例, 肝门肝细胞癌侵及胆道6例, 肝门胆管癌20例, 胆囊癌伴梗阻性黄疸10例。所有患者均经过外科手术治疗, 有病理资料明确诊断。临床均表现为腹痛、腹胀、进行性加重黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、发热等。
1.2 方法
术前应用抗生素3d, 教会患者练习吸气、屏气, 目的是使其做到与CT检查和穿刺时吸气深度一致。患者取仰卧位, 常规消毒铺巾后, 以术前腹部CT片作为依据, 选择最容易穿刺点为进针点, 确定进针方向及深度, 用2%利多卡因局部麻醉, 于进针点戳深达肌层的小口, 将PTCD穿刺针放入孔内, 调整探头, 使穿刺引导线通过需穿刺的胆管穿刺点。嘱患者屏住呼吸, 迅速将针刺入肝内, 避免穿刺针划破肝包膜表面。当针尖到达胆管壁时, 可见胆管下凹, 稍加力即有突破感, 此时荧光屏可见针尖在胆管内, 拔出针芯, 有胆汁流出, 穿刺成功, 然后注入造影剂显示胆道系统, 满意后沿针鞘导入交换导丝, 在导入支撑导丝后送入引流管, 固定好引流管, 严防折叠、脱出。
2 护理
2.1 心理护理
由于本组患者已属晚期癌症患者, 确诊、手术治疗、肿瘤晚期宣判等坏信息接踵而至, 给患者及家属造成极重的心理负担。持续的癌性剧痛、梗阻性黄疸所致的皮肤瘙痒常致患者彻夜难眠, 患者基本上处于烦躁、易怒等负性情绪状态, 严重者可出现自杀等极端行为。护士应着重做好心理护理, 消除患者对手术的恐惧和对持续外引流的不接受, 重视患者的疼痛及瘙痒的护理, 及时遵医嘱给予止痛剂, 皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂外涂, 使患者处在较好的心理状态下接受治疗。
2.2 术后一般护理
经皮经肝胆管引流术是一种在病情危重情况下的抢救手术, 具有创伤性, 术后要求绝对卧床休息6h, 禁食禁饮8h, 给予吸氧、监测生命体征到平稳。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等病情变化。观察腹部体征, 警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征, 应高度警惕, 观察了解是否有出血或引流管脱落的可能。对肝区疼痛患者遵医嘱给予肌肉注射度冷丁100mg, 并根据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疸消退情况, 术后每5～7天复查血清胆红素及肝功能, 直至恢复正常。术后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。患者食欲较差者, 可给予高能量营养静脉滴注补充营养。
2.3 PTCD引流管护理
PICD引流管的护理包括。 (1) 向患者及家属交代引流管放置位置、引流目的及重要性。 (2) 妥善固定引流管, 防止扭曲、受压, 引流袋低于引流口水平, 利于引流通畅及防止逆行感染, 活动或翻身时应先将引流管放到相应位置, 避免牵拉造成脱出。 (3) 每日更换引流袋。 (4) 进行管道护理时, 严格执行无菌技术操作原则, 防止发生逆行性感染。 (5) 密切观察胆汁量、颜色、性状。若胆汁引流突然减少或者24h引流量少于100mL, 应在X线透视下经套管内造影了解引流管位置, 如果是引流管阻塞, 则将导丝经引流管插入更换新引流管;如果是引流管脱出, 则应重新置引流管。
3 并发症的观察及预防
3.1 抗感染
胆道梗阻易继发化脓性感染, 造成化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行入胆道, G-杆菌检出率高, 其中大肠杆菌最常见, 绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之, 厌氧菌亦多见, 也可混合感染。穿刺时可造成门静脉胆道漏, 胆汁也更易进入肝血窦而入血。手术打击让患者抵抗力进一步下降等因素的存在, 让患者术后存在程度不同的感染, 因此抗生素一定要合理应用, 并且严格按医嘱执行, 术后常规血培养1次。
3.2 出血
由于穿刺路径较长, 易损伤肋下动脉、肝包膜、肝实质内供血丰富区, 术后可能存在出血。护理过程中, 注意常规持续监测血压24h, 注意观察患者的微循环情况, 穿刺点局部有无渗血等。本组患者术后常规应用VitK140mg静脉滴注, 每天1次, 连用3d。立止血1000U静脉滴注1次。
3.3 胆汁性腹膜炎
胆汁性腹膜炎的发生常见于引流管近期脱落所致或穿刺置管手术失败所致, 大量的胆汁漏到腹膜腔才会造成严重后果。术后要求患者卧床休息24h, 并严密观察有无腹膜炎表现, 注意保护引流管不要被牵拉出来。
4 出院指导
本组患者病情稳定后均带管出院。出院指导如下: (1) 教会患者妥善固定PTCD引流管; (2) 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性; (3) 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色的重要性, 并做好记录, 如出现异常应及时就诊; (4) 出院后每15天门诊复查1次; (5) 每周更换2次引流袋; (6) 保持引流管处伤口敷料干燥、清洁, 伤口纱布脱落应及时来门诊更换; (7) 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊。
参考文献
[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:687.
[2]梁翠萍.44例胰腺癌冷冻治疗术的观察及护理[J].现代护理教育与研究, 2004, 1 (3) :175～176.
一、观察要点
1、鉴别真假临产。
2、观察宫缩、胎心及产程进展。
3、了解子宫复旧、评估产后出血。
二、护理措施
1、讲解自然分娩对母婴的好处。
2、关心、支持孕妇，给予心理安慰。
3、了解下腹阵痛情况，辨别真假临产。
4、教会孕妇自我监测胎动。
5、胎膜未破时自由活动。
6、指导进食丰富营养、易消化食物。
7、告诉孕妇宫缩痛时的呼吸技巧及应对措施。
8、临产后及时送入产房并交班。
9、产妇回休养室及时了解分娩过程，产妇及婴儿情况
10、指导产妇注意休息适当活动，教会产妇母乳喂养的方法及技巧。
11、按时了解子宫复旧，查看会阴垫，评估出血量。
12、对产妇及家属进行产褥期保健、卫生知识指导。
13、讲解新生儿常见生理现象，指导护理方法。
14、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
三、健康指导 1、1、讲解分娩的过程，可能会出现的现象及应对措施，树立孕妇阴道分娩的信心。
2、讲解新生儿常见生理现象及如何进行新生儿护理。
3、进行孕产妇营养、保健知识指导。
4、教会产妇及家属新生儿沐浴、脐部及臀部护理方法。
5、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
正常分娩护理常规
一、观察要点
1、鉴别真假临产。
2、观察宫缩、胎心变化。
二、护理措施
1、保持产房安静、清洁，冷暖适宜。
2、讲解分娩的过程，关心、安慰产妇，给予心理支持。
3、注意休息，指导进食易消化食物，及时排空大小便。
4、胎膜未破裂前鼓励自由体位，告诉产妇自由体位的作用，骑坐分娩球的方法。
5、肛查或阴道检查，注意无菌操作，预防感染，定时检查宫缩、胎心，了解产程进
展，绘制产程图。
6、指导产妇正确运用腹压，配合接产。
7、根据情况选择无保护或保护会阴接产，注意减少母婴损伤。
8、观察胎盘、胎膜娩出情况，检查是否完整。
9、正确测量产后出血量，监测子宫收缩情况。
10、正确及时做好各种产程记录。
三、健康指导
1、讲解自然分娩的好处。
2、鼓励产妇及家属的参与。
3、鼓励产妇进食易消化流质，胎膜未破时自由活动。
4、告之产妇缓解宫缩痛的方法及无痛分娩的实施方法。
5、指导母乳喂养。
催产素引产护理常规
一、观察要点
1.观察宫缩的强度、持续时间、宫颈成熟度、宫口扩张度及先露下降情况。
2.观察胎心及产妇血压情况。
3.催产素滴注的速度及有无过敏症状。
二、护理措施
1、专人负责观察、陪伴，定时记录。
2、遵医嘱准确使用静脉用液体500 ml加入催产素2.5U，先静脉滴注5%葡萄糖溶液500ml，开始调整滴速8~10滴/分，每20-30分钟一般每30分钟调整一次，直至出现有效宫缩，有效宫缩判断标准为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续30-60秒，最大滴速一般不 得超过10mu/min（40滴/分），如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩，咨询医生是否更 换一瓶新液体500增加缩宫素5U浓度，滴速减半重新调整宫缩，最大增至20 mu/min（40滴/分），原则上不再增加滴速和浓度。
3、专人观察宫缩宫缩频率、强度、持续时间及胎心率变化并及时记录，有胎心异常及宫 缩过强者应汇报医生，遵医嘱给予吸氧，停滴催产素等处理。宫口开大3-6cm进入活 跃期，咨询医生是否停药。
4、严密观察输液情况及宫缩、产程进展（胎心、宫缩、先露下降、宫口扩张及血压情况 及时记录等）。并绘制产程图 三。健康教育
1、指导产妇放松情绪，给予必要的生理和心理支持。
2、配合治疗，不可自行随意调节输液滴速。
3、鼓励孕妇进食、饮水，督促排尿。
无痛分娩护理常规
一、观察要点
1、观察宫缩痛的缓解程度。
2、监测宫缩、胎心及产程进展。
3、监测血压、血氧饱和度。
二、护理措施
1、讲解麻醉方法及配合要点。
2、指导产妇注意休息，保持体力。
3、动态监测血压、血氧饱和度15分钟一次。
4、监测宫缩、胎心及产程进展。
5、教会产妇正确运用腹压。
三、健康指导
1、告知产妇无痛分娩的最佳时机。
2、无痛分娩后注意休息，保持体力。
3、指导产妇活动、上厕所时防止跌伤。
陪伴分娩护理常规
一、观察要点
1、观察宫缩、胎心及产程进展。
2、关心产妇及家属的心理变化。
二、护理措施
1、告知产妇及家属分娩的过程及基本生理知识，消除恐惧与焦虑。
2、鼓励产妇表达不适，解释不知的原因，教会产妇缓解不适的方法。
3、指导家属给产妇按摩，减轻产妇的不适感。
4、观察宫缩、胎心及产程进展并及时与产妇及家属沟通。
5、指导产妇正确运用腹压。
6、正确测量产后出血量，指导母乳喂养。
三、健康指导
1、向产妇及陪伴者讲解分娩的生理过程,并告之家属只能在限定区域内活动,不能自由出入产房。
2、解释宫缩发生的原理，指导缓解疼痛的方法。
3、解释各种操作的目的。
剖宫产护理常规
一、观察要点
1、观察腹部伤口、子宫复旧及阴道出血量，监测生命体征。
2、乳房泌乳情况、新生儿情况及喂养情况。
二、护理措施 一）术前护理
1、讲解麻醉方法及各项术前准备的目的。
2、关心产妇，做好心理护理。
3、准备好术中用药及接婴儿用物，送产妇到手术室与手术室护士交接班。二）术后护理
13、产妇回室详细了解手术过程、妥善安置产妇。
24、妥善固定尿管，便于床上活动。
3、了解新生儿情况与产房助产士交接新生儿并在交接单上签名。
4、指导产妇早接触、早吸吮并讲解母乳喂养相关知识。
5、预防血栓形成：教会踝泵运动、协助产妇床上活动，尿管拔出后及早下床活动，早解尿。
6、定期观察了解子宫复旧及阴道出血量（15min、30min、60min、90min、120min），查看会阴垫，评估出血量。
7、指导产妇饮食、睡眠，讲解自控镇痛泵的使用。
8、进行母乳喂养知识及技巧指导，强调按需哺乳的重要性。
9、讲解新生儿常见生理现象，指导护理方法。
10、讲解产褥期保健知识，教会产后操。
11、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
三、健康指导
1、讲解手术后早活动的意义，指导家属协助产妇早活动。
2、讲解新生儿常见生理现象及如何进行新生儿护理。
3、进行产褥期营养、保健知识指导。
4、教会产妇及家属新生儿沐浴、脐部及臀部护理方法。
5、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
妊娠期高血压病护理常规
一、观察要点
1、监测血压波动，尿量，了解有无自觉不适。
2、观察胎动、胎心，了解胎儿情况。
3、观察有无下腹阵痛，了解有无临产征兆。
二、护理措施
1、安置舒适安静的病室。
2、讲解妊娠期高血压疾病的治疗、愈后，关心安慰孕妇。
3、卧床休息，以左侧为主。
4、询问有无不适，如有异常及时汇报。
5、教会孕妇自测胎动，按时测胎心，胎心监测。
6、按医嘱正确使用解痉、降压药，观察药物疗效及副作用。
7、指导孕妇正确留取24小时尿蛋白定量。
8、观察有无下腹阵痛，了解有无临产征兆，及时送入产房。
9、病情需要终止妊娠时做好孕妇及家属的思想工作，做好术前准备。
10、产后给予产褥期保健、卫生知识指导。
11、教会产妇及家人新生儿喂养及护理知识。
12、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
三、健康指导
1、讲解妊娠期高血压疾病的可能病因、预防及保健知识。
2、告之妊娠期高血压疾病的预防策略（控制体重增长，控制过多能量摄入，膳食结构平衡，碳水化合物化合物是主要供能物质，但要减少蔗糖的摄入，适当增加Ω-3不饱和 脂肪酸、蛋白质，维生素D、E、C和钙的摄入。
3、告知定期产前检查的意义，未分娩出院的孕妇告之复诊的时间。
4、告诉产妇产后继续治疗高血压，防止遗留高血压病。
5、进行产褥期保健、康复及卫生知识指导。
6、教会产妇及家人新生儿喂养及护理知识。
7、指导产妇采取合适的避孕措施，产后42天来院复诊。
晚期妊娠出血护理常规
一、观察要点
1、观察阴道阴道流血与宫缩的关系,判断出血类型。
2、测量生命体征，及时发现休克先兆。
3、监测胎动、胎心，了解胎儿安危。
二、护理措施
1、安置舒适安静的病室，绝对卧床休息。
2、安慰、鼓励孕妇安心接受治疗，指导进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。
3、建立静脉通道，备血、输液。
4、收集会阴垫，评估阴道流血量，发现异常及时汇报。
5、吸氧并解释目的。
6、按医嘱用硫酸镁、抗感染等药物，观察药物的作用及副作用。
7、出现异常必须终止妊娠时，做好解释工作。
8、做好术前准备，备好婴儿抢救用物。
9、产后特别注意观察子宫复旧情况及产后出血情况。
三、健康指导
1、讲解晚期妊娠出血的原因，及防治对策。
2、告知定期产前检查的意义，及时治疗妊高症的意义。
3、指导产妇采取避孕措施，避免人工流产，注意经期卫生对减少前置胎盘的发生意义。
4、孕妇避免长期仰卧位，避免腹部外伤。
5、指导进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物。
6、避免受凉，保持大便通畅，防止腹压增加的动作。
妊娠合并糖尿病护理常规
一、观察要点
1、监测血糖波动、尿酮体变化。
2、监测胎动、胎心，了解胎儿安危。
二、护理措施
1、关心孕妇心理，鼓励孕妇表达自己的担忧并有针对性解释。
2、告诉孕妇糖尿病对母儿的影响，进行糖尿病饮食指导。
3、准时、正确测量血糖，按医嘱及时留取尿标本、监测尿酮体变化，遵医嘱测量血压，遇异常及时汇报医生。
4、按时准确注射胰岛素，并教会孕妇注射方法及常用注射部位。
5、讲解自测胎动的意义并教会孕妇自测胎动。
6、按时测量胎心、定期胎心监护，了解胎儿安危。
7、孕妇出现临产症状及时送入产房，产时加强监测宫缩、胎心及产程进展，每小时动 态监测血糖变化。
8、必须终止妊娠时，做好术前准备并解释目的。
9、产后做好会阴部护理，保持会阴部清洁，防止逆行感染。
10、新生儿出生后动态监测血糖变化，出生半小时内喂25%糖水10-30ml，防止低血糖，做好母乳喂养指导。
11、按医嘱使用抗生素，预防感染。
三、健康指导
1、告知孕妇高血糖可能产生的危害，加强监测的意义。
2、讲解控制饮食的意义，同时指导孕妇进食高蛋白、高维生素的食物。
3、指导新生儿喂养知识，防止低血糖。
4、出院后定期复诊，坚持饮食治疗及药物治疗并重。
胎膜早破护理常规
一、观察要点
1、观察羊水量、颜色、气味、产妇脉搏和体温。
2、观察宫缩、胎心及产程进展。
二、护理措施
1、未足月需保守治疗者绝对卧床休息，抬高臀部。
2、垫消毒会阴垫，保持会阴部清洁卫生，预防感染。
3、收集会阴垫，观察羊水量、颜色、气味。
4、需催产素引产时送入产房与产房助产士交接班，引产过程中加强监护，并告之孕妇 及家人催产素引产约需12-18小时及催产素的作用，取得理解配合。
5、按医嘱使用抗生素，预防感染。
6、观察宫缩、胎心、胎动及产程进展，自然临产后及时送入产房与产房交接班。
7、未足月者按医嘱使用促胎儿肺成熟药物，讲解用药目的。
8、需终止妊娠时，讲解原因，取得孕妇及家人的理解。
9、监测体温变化每天三次，按医嘱抽取血液化验检查及时发现感染征兆，需剖宫产者 及时做好术前准备。
10、与孕妇多沟通，多关心安慰，做好心理护理。
三、健康指导
1、讲解胎膜早破的可能原因，治疗过程，取得孕妇及家人的理解。
2、告知孕妇保持会阴部清洁卫生、抬高臀部的意义。
3、讲解留取会阴垫观察羊水量、颜色、气味的意义。
4、指导孕妇进食高蛋白、高维生素的食物，以提高抵抗力。
产后出血护理常规
一、观察要点
1、监测体温、血压、脉搏、呼吸、尿量，皮肤温、湿度，表情、意识。
2、观察子宫复旧，准确测量产后出血量。
二、护理措施
1、安置舒适安静的病室，安慰关心产妇保持情绪稳定。
2、氧气吸入。
3、备血，建立二条快速静脉通道，快速补液，必要时输血，维持体液平衡。
4、根据医嘱输入缩宫素、止血药，观察药物的作用。
5、定期立即经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收 缩状态为止按摩子宫，观察子宫复旧情况，观察会阴垫准确评估出血量。
6、需清宫及手术者做好解释及术前准备工作。
7、做好饮食、母乳喂养知识及产褥保健，卫生知识指导。
三、健康指导
1、讲解产后出血的原因，治疗方法。
2、指导产妇采取有益于减少产后出血量的方法，如按摩子宫，吸吮乳头、排空膀胱等。
3、指导产妇产时、产后注意休息，适当活动，及时排空膀胱等预防产后出血的措施。
4、告知产妇注意避孕，减少人工流产等因素所致的胎盘原因引起的产后出血。
5、指导产妇产时配合，减少产道损伤所致的产后出血因素。
6、做好产前、产时监测，及时发现产后出血高危因素，及时给予恰当治疗。
妊娠期肝内胆汁淤积护理常规
一、观察要点
1、监测胎动、胎心，了解胎儿情况。
2、监测血总胆汁酸和甘胆酸浓度及药物治疗效果。
二、护理措施
1、讲解妊娠肝内胆汁淤积对母儿的影响,告之通过药物治疗可减轻症状,消除孕妇焦虑 心理。
2、左侧卧位，氧气吸入。
3、教会孕妇自数胎动。
4、每2小时测胎心一次，定期胎心监护。
5、遵医嘱抽取血标本监测甘胆酸和总胆汁酸变化，发现异常随时汇报医生，需终止妊 娠时做好解释及术前准备工作。
6、讲解所用药物的作用，做好皮肤护理。
三、健康指导
1、告之妊娠肝内胆汁淤积对母儿的影响，药物治疗的意义。
2、指导低脂饮食，皮肤涂抹含薄荷醇的润肤霜，炉甘石制剂
3、讲解左侧卧位，氧气吸入，监测胎动的意义。
4、解释皮肤皮肤瘙痒的原因，指导皮肤护理。
妊娠合并心脏病护理常规
一、观察要点
1、测量心率、脉搏、呼吸次数，了解心功能。
2、监测胎动、胎心，了解胎儿情况。
3、观察尿量及水肿情况。
二、护理措施
1、安置舒适、安静、空气流通的病室。
2、卧床休息，左侧卧位，低盐、低脂、高蛋白饮食，少食多餐，适当限制液体的摄入。
3、关心孕妇心理，鼓励孕妇表达自己的担忧，有针对性解释。
4、及时了解心功能，记录出入量。
5、加强胎儿监护，教会孕妇自数胎动，监测胎心。
6、需终止妊娠时做好孕妇及及家属的解释工作，做好术前准备。
7、遵医嘱使用强心利尿药，控制输液滴速。
8、产后注意子宫复旧，减少缩宫素的使用。
9、心功能不好者，暂时停母乳喂养。
三、健康指导
1、讲解妊娠对心脏负担的影响，注意休息，避免疲劳。
2、加强产前检查及心脏监护。
3、指导进食低盐、高蛋白饮食，少食多餐，适当限制液体的摄入。
4、指导避孕措施，避免再次怀孕。
5、加强复诊，根据心功能决定活动量。
新生儿护理常规
一、观察要点
1、观察新生儿体温、肤色、睡眠及反应。
2、了解母乳喂养情况及婴儿排泄情况。
二、护理措施
1、维持室温相对恒定。
2、指导母乳喂养，强化按需喂养。
3、早产儿、低体重儿、巨大儿、母亲有糖尿病的新生儿出生后动态监测血糖，血糖低 于2.6mmonl/l，给予喂糖水至血糖﹥2.6mmonl/l
4、新生儿在日常观察中发现异常，随时监测血糖变化
5、做好新生儿皮肤护理，脐部护理及臀部护理。
6、做好预防接种及出生医学证明办理。
三、健康指导
1、讲解新生儿常见生理现象及应对措施。
2、教会新生儿喂养及护理知识及技巧。
3、出生后42天健康体检，告之需随诊的异常情况。
早产儿护理常规
一、观察要点
1、观察早产儿体温、肤色、睡眠及反应。
二、护理措施
1、置于恒温箱内维持体温恒定后出暖箱，加强保暖。或用鸟巢或袋鼠式护理，使婴儿维 持体温及良好的睡眠。
2、动态监测血糖，至血糖﹥2.6mmonl/l，血糖﹤2.6mmonl/l，给予10%糖水喂养
3、加强喂养，不能吸吮者母乳挤出后用滴管喂养。
4、做好早产儿皮肤护理，脐部护理及臀部护理。
5、交待预防接种的补种事项，办理好出生医学证明。
三、健康指导
1、讲解早产儿的特点。
2、指导早产儿的喂养及护理技巧。
3、解释母乳对早产儿生长的促进作用。
疤痕子宫阴道分娩产时护理常规
一、观察要点
1、观察子宫收缩及胎心变化。
2、密切观察产程进展。
3、仔细观察子宫下段及疤痕处有无压痛。
二、护理措施
1、保持产房安静、清洁，冷暖适宜。
2、由有经验的助产士观察产程，讲解分娩的过程，关心、安慰产妇，给予心理支持。
3、注意休息，指导进食易消化食物，及时排空大小便。
4、胎膜未破裂前鼓励自由体位，告诉产妇自由体位的作用，骑坐分娩球的方法。
5、仔细观察产程进展：肛查或阴道检查时注意无菌操作，预防感染，密切观察子宫收缩、胎心变化，绘制产程图，注意子宫下段及疤痕处有无压痛，如有异常立即汇报医生。
6、产程中开通一条静脉通路，备血，一量出现先兆子宫破裂症状，立即使用宫缩抑制剂，输液，送手术室紧急剖宫产。
7、在第二产程中指导产妇正确运用腹压，禁止加腹压，以防子宫破裂，因避免过度用力，可行会阴侧切必要时用吸引器或产钳助产，以缩短产程
8、胎盘、胎膜娩出后应仔细检查胎盘、胎膜的完整性，并常规检查软产道、详细检查宫 腔是否完整、宫颈有无缺损，特别是子宫下段，注意疤痕有无裂开。
9、胎儿娩出后及早使用缩宫素加强子宫收缩，减少产后出血，正确测量产后出血量，监 测子宫收缩情况。
10、正确及时做好各种产程记录。
三、健康指导
1、讲解自然分娩的好处。
2、鼓励产妇及家属的参与。
3、鼓励产妇进食易消化流质，胎膜未破时自由活动。
4、告之产妇缓解宫缩痛的方法，分娩镇痛方法。
5、先兆子宫破裂的可能表现，出现不适及时告之助产士。
6、指导母乳喂养方法。
水囊引产护理常规
一、观察要点
1、观察子宫收缩及胎心变化。
2、密切观察产程进展。
3、观察水囊有无脱落。
二、护理措施
1、观察有无宫缩、及宫缩的规律性。
2、关心、安慰产妇，给予心理支持。
3、注意休息，及时排空大小便，经常牵拉水囊的下端。
4、胎膜未破裂前鼓励自由体位，胎膜破裂时及时告诉医生取出水囊。
5、出现规律宫缩立即做胎心监护，并通知医生取出水囊，肛查或阴道检查了解产程进展，进入产程后密切观察子宫收缩、胎心变化，绘制产程图。
6、水囊脱落或取出后遵医嘱使用宫缩剂，调整宫缩，按缩宫素引产护理常规护理。
7、进入产程后按正常产程护理。
8、正确及时做好各种产程记录。
三、健康指导
1、讲解自然分娩的好处。
2、鼓励产妇及家属的参与。
3、鼓励产妇进食易消化流质，胎膜未破时自由活动。
4、告之产妇缓解宫缩痛的方法，分娩镇痛方法。
5、出现宫缩过强或胎膜破裂时，及时告之助产士。
妊娠合并贫血护理常规
一、观察要点
1、观察有无头晕、乏力、耳鸣、心悸、食欲缺乏、腹泻等症状
2、观察有无贫血貌、皮肤、粘膜苍白等体征
3、监测胎动、胎心，了解胎儿生长发育情况。
4、监测血红蛋白及全血情况。
二、护理措施
1、安置舒适、安静、空气流通的病室。
2、加强孕期指导，积极治疗引起贫血的疾病。适当增加营养，多吃含铁和维生素丰富的 食物，必要时给予铁剂补充。
3、孕期血红蛋白在70g/L以下者完全休息，避免体位改变时因头晕、乏力而晕倒。
4、孕期血红蛋白低于60g/L者，遵医嘱输新鲜血或输红细胞。
5、孕20周以后补充铁剂及维生素C，指导铁剂服用注意事项。
6、加强胎儿监护，教会孕妇自数胎动，监测胎心。
7、监测血红蛋白及全血情况，积极预防孕期并发症。
8、临产后密切观察产程进展，鼓励产妇进食，避免产程过长或急产。必要时给予阴道助 产，减少孕妇体力消耗。做好新生儿抢救准备。
9、产后遵医嘱应用抗生素，观察子宫收缩及恶露情况，密切观察体温。
10、产后应保证足够的休息及营养，避免疲劳。按医嘱补充铁剂，纠正贫血。
11、严重贫血者不宜母乳喂养，指导人工喂养方法及回乳方法。
三、健康指导
1、加强宣教，使孕产妇能够积极地应对缺铁性贫血对身心的影响，掌握自我保健措施。注意保持会阴部清洁，预防感染。
2、合理饮食、加强营养：建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，以改善体内 缺铁状况，注意饮食均衡。
3、指导母乳喂养，：一般情况母乳喂养。重度贫血不宜哺乳者，指导产妇及家属掌握人 工喂养的方法，采取正确的回奶方法。
4、指导避孕措施，避免再次怀孕。
妊娠合并甲亢护理常规
一、观察要点：
1、密切观察体温、脉搏、血压变化
2、观察胎儿宫内情况
二、护理措施
1、提供心理支持：教会孕妇注意劳逸结合，避免情绪紧张
2、饮食指导：孕妇每日保证足够的热量，高蛋白、多维生素、忌辛辣、烟酒咖啡、浓茶、不含碘饮食
3、注意休息，保证充足睡眠，避免受凉感染
4、根据病情监测生命体征变化，遵医嘱测体重及基础代谢率、及时发现甲亢危象如体 温、脉搏、和血压变化，突眼做好眼部护理
5、指导孕妇观察胎动，密切监测胎心变化，根据医嘱做胎心监护
6、指导孕妇正确服用药物，监测甲状腺功能，注意药物的毒副作用如咽痛、发热、乏 力、关节酸痛等
7、产褥期观察子宫收缩、心脏功能变化，防止回心血量增加所致心衰
8、不能哺乳者做好退乳的护理
三、健康指导
1、指导孕妇丰富维生素、高热量高蛋白质、清淡无碘饮食
2、指导孕妇注意休息，避免感染、情绪激动和精神刺激
3、没有药物禁忌者教会母乳喂养技巧
4、指导避孕措施
产房产妇一般护理常规
一、观察要点：
1、观察宫缩、胎心、宫口开大情况
2、注意产妇的精神、心理及生命体征
3、分娩后观察子宫收缩及阴道流血情况
4、准确评估产时出血量
二、护理措施
（一）临产前：
1、产妇急诊入院或由病房转入时，助产士立即询问产妇孕产史、预产期及本次妊娠情况，宫缩情况判断有无临产
2、生命体征检查
3、产科检查：宫高、腹围、胎位、胎心、胎先露，根据情况肛诊或阴道检查，胎心监护
4、发现异常及时汇报医生
5、确认未临产送产妇入病房休息
（二）分娩时：
1、指导产妇进食易消化半流质或流质食物
2、指导产妇自由体位、指导非药物镇痛方法如宫缩时呼吸技巧、骑坐分娩球，导乐车行
走，音乐、艾炙等减轻分娩不适
3、胎膜早破先露未入盆者左侧卧床休息，提高床尾
4、正常产妇每4-6小时监测血压、脉搏一次并记录，有合并症根据医嘱执行
5、准确认真绘制产程图
6、密切观察产程进展，及时检查并判断，发现异常及时汇报，及时处理
7、第二产程指导产妇正确使用腹压，胎头拔露后打无菌产包准备物品上台接产、根据产
妇情况选择麻醉方式会阴保护或无保护接产，尽可能减少会阴侧切和裂伤
8、第三产程正确处理胎盘、正确评估产时出血量
9、全产程中给予产妇生理、心理支持
10、检查软产道并按解剖层次缝合，术毕肛门检查，排除有无缝线穿透
11、协助产妇采取舒适体位休息，每15-30分钟按压子宫及监测血压一次，密切观察阴
道流血情况
12、指导早接触、早吸吮（正常出生30分钟内）
13、准确、及时书写产时记录，产房与母婴同室交接单
14、观察产妇的膀胱充盈情况（嘱产后2小时排尿），避免引起产后出血
15、产后二小时送产妇回病房与母婴同室护士进行床边交接
三、健康教育
1、介绍分娩经过和注意事项（产后康复指导）
2、指导产妇分娩过程中可能出现的问题的应对措施
一、危重病人基础护理常规
二、昏迷患者护理常规
三、休克患者护理常规
四、呼吸衰竭护理常规
五、心力衰竭护理常规
六、产后出血的护理
七、剖宫产护理
八、妇科腹部手术前后护理
一、危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。
⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压（CVP）的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml／h；同时注意尿比重的变化，⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、呼吸衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。
⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。
㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。
⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。
㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。
五、心力衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。
⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。
⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。
⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。
⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。
第六节 产后出血护理
胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，称为产后出血。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。
一、护理措施1、2、若有产后出血应保持镇静，积极配合医生抢救。
立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因预防休克。
3、必要时配血，输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉，结扎髂内动脉、子宫切除等措施。
4、积极预防产后出血：
（1）胎儿娩出后给予产妇肌肉注射催产素10单位。（2）检查胎盘、胎膜完整性。
（3）有宫颈或软产道裂伤，应配合医生缝合。（4）产前做好凝血功能检查。
（5）产后加强巡视，发现阴道出血多，及时报告医生及早处理。5、6、7、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。抢救 加强生活护理，预防晕倒摔伤。
二、主要护理问题
1、疲乏——与产后出血引起的贫血有关
2、潜在并发症：感染——与出血、抵抗力下降及宫腔内操作有关
3、恐惧——与大量出血有关
第七节 剖宫产护理
剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应症以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，前臵胎盘，胎盘早剥及内科和产科的合并症。
一、护理措施
1、术前护理：
（1）做好解释工作，消除产妇紧张情绪。
（2）常规手术者，术前一日备皮。10：30Pm后禁食水，做好个人卫生。（3）通知配膳员改术后饮食。
（4）配血，术前半小时留臵尿管。
（5）准备婴儿小车。车内装棉被一个，中单一个，吸痰器2个，婴儿抢救盒1个，腹带一个，别针，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者被试管。
（6）准备麻醉床，备好听诊器血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。
（7）接手术时取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交其家属妥善保管。
2、术后护理：
（1）产妇返病室需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，测血压，了解手术经过情况。
（2）解释术后注意事项，取得产妇及家属配合。
（3）保留尿管长期开放于次日拔，观察尿量、尿色。
（4）定时检查宫底高度，观察阴道出血情况，伤口情况。（5）早开奶，促进母乳喂养。
（6）遵医嘱常规补液，应用抗生素。
（7）每日测体温，脉搏，呼吸4次，若体温＞38.5℃改为一天6次。
（8）术后第一日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。
（9）手术当日禁食，术后6小时进半流质，肠功能恢复后可进普食。（10）其他同产褥期护理。
二、主要护理问题
1、疼痛——与手术伤口有关
2、有感染的危险——与手术伤口及恶露有关
3、焦虑——与伤口疼痛不能很好照顾婴儿有关
第八节妇科腹部手术前后护理
一、护理措施
1、腹部手术前护理：
（1）心理护理：负责医生决定患者手术日期及方式后，护士应深入了解患者的病情及思想情况，进行术前宣教，护士应以诚恳、热情、耐心的态度，设法消除患者的顾虑、恐惧及其他不安的想法。
（2）阅读病历，检查患者术前各项化验是否完善、正常，如发生问题及时通知医生。
（3）术前1日遵医嘱配血，自家采血者应在术前3日进行，并在采血后遵医嘱给予静脉补液。
（4）根据术中拟定使用的药物，术前遵医嘱做好药物过敏试验。阳性反应者需先告知医生，并在病历封面上做明显标记。
（5）皮肤准备：术前1日备皮，剃净手术部位汗毛及阴毛，范围自剑突下至会阴部，两侧至腋前线，清洗脐部。用络合碘棉棍侵润脐窝5～10分钟，致使脐窝污垢软化，易于清除干净。
（6）阴道准备：术前1日用1：40络合碘溶液冲洗阴道早晚各1次，如为开腹全宫切除及肿瘤细胞减灭术者，应在2次冲洗阴道后，于宫颈处涂以龙胆紫作手术标记。开腹行单纯子宫肌瘤剔除术及卵巢囊肿剔术不需要阴道冲洗，合并妊娠或出血者禁止阴道冲洗。
（7）肠道准备：根据病情需要遵医嘱在术前1日及术前3日进行肠道准备。妊娠期、急诊手术如宫外孕、卵巢囊肿扭转者不必肠道准备。①一般子宫切除或肌瘤剔除术前一日准备为：20%甘露醇125ML+白开水125ML口服导泻，便秘者酌情加至甘露醇250ML；或甘油灌肠剂臵肛导泻、肥皂水灌肠、口服25%硫酸镁40ML。及时了解病人排便情况，嘱其术前1日晚10时禁食，12时禁水；②肿瘤细胞减灭术前3日开始肠道准备：术前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白开水250ML或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万U，bid.术前2日：流食，口服20%甘露醇250ml＋白开水250ml或肥皂水灌肠，口服庆大霉素8万u,tid.术前1日：禁食，清洁灌肠，口服庆大霉素8万U，bid并予以静脉补液。
（8）术前1日测体温3次，观察患者有无异常变化，如发热、上呼吸道感染、月经来潮等，应及时通知医师。
（9）嘱病人术前做好个人卫生：淋浴、剪指甲、准备好卫生巾和卫生纸。（10）遵医嘱术前晚8时予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。
（11）手术日晨告知患者取下义齿、发卡、手表、钱及贵重物品交给家属妥善保管。
（12）术晨遵医嘱备好手术用药、用物，根据手术时间提前30分钟安臵导尿管，手术接病人时应核对姓名、遵医嘱肌注术前 针。
2、腹部手术后护理：
（1）病人单位及物品准备：手术后病人宜安臵于单间，准备麻醉床及各种物品，如血压计、听诊器、弯盘、别针、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹带等。
（2）病人返回病房后，护士应及时向医生或麻醉师询问术中情况及术后注意事项。
（3）对硬膜外麻醉病人术后应去枕平卧4～6小时，全麻未清醒病人应去枕平卧头偏向一侧，专人护理，随时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。有躁动患者应注意防护如加床挡，以免发生意外。
（4）密切观察生命体征，半小时至1小时测量1次，平稳后改为4小时1次，有心脏病及严重高血压患者应心电监护；每日测体温3次，超过38℃，应测体温4次。
（5）观察伤口有无渗血，阴道出血情况及引流液的量、色、性状。如病人出现口唇苍白，烦躁不安，出冷汗等症状，应警惕发生内出血或休克，有异常情况立即通知医生进行紧急处理。
（6）保持静脉通路通畅，适量调节滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更换引流瓶并记量，手术当日严格记录出日量。
（7）手术后患者伤口疼痛，遵医嘱及时给予止痛剂。
（8）术后遵医嘱为病人拔除尿管后，应嘱其多饮水并及时排尿，询问有无泌尿系刺激症状，观察尿量情况及有无尿潴留情况，必要时重新安臵尿管。
（9）观察伤口敷料渗血情况，如有浸润应及时更换并做好记录交接班。
（10）引流袋的护理：妇科手术后常留臵腹腔引流管和/或阴道引流管，其护理主要包括：①保持引流管通畅，勿扭曲。观察引流液的性质及量；②术后24小时以内，每小时引流量超过100ML并为鲜红色时，应考虑有内出血的可能，须立即报告医生同时保证静脉通路通畅，必要时测量腹围，以估计有无出血及出血量。严格床头交接班，分清引流管的部位和数量：③患者宜半卧位，将引流管固定在床旁，长短适宜；④防止感染：病人活动时，引流管的位臵应低于耻骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更换引流瓶，严格无菌操作并准确记量；⑤保持外阴清洁干燥，每日冲洗外阴。
（11）术后第1日，根据病情鼓励并协助患者下地活动，促进肠蠕动，尽快排气，防止粘连及下肢静脉血栓发生，臵引流管及盆腔有化脓病灶的病人应采取半坐卧位，有利于引流及防止炎症扩散。
（12）腹部术后饮食：第1日流食，遵医嘱予以静脉补液；术后第2日半流食，在肛门排气前禁食牛奶等甜食，以免胀气；术后第3日普食，患者术后第2日未排气者，可遵医嘱给予碳片口服、肛管排气或肌注新斯的明促进肠蠕动；还应注意是否有低血钾的情况；术后第3日未排便的患者应给予开塞露及嘱其多食蔬菜、水果等粗纤维食物。
（13）病人痰多或咳嗽时，嘱其按压伤口或用腹带包裹腹部，并教会其
有效咳嗽方法，必要时行雾化吸入或化痰药以助于排出痰液。
（14）术后每日用1：40络合碘溶液冲洗会阴1次，并观察阴道出血情况，嘱患者保持外阴清洁，勤换内裤。
（15）保持病人床单位清洁、整齐，减少探视；为病人创造一个安静、舒适的休养环境，利于病人术后身体恢复及减少交叉感染。
1.做好入院指导，通知主管医生，测生命体征。
2.遵医嘱指导孕妇饮食，左侧卧位，注意休息。
3.准确及时执行医嘱，抽血并及时送检。
4.准备会阴皮肤，做药物过敏试验。
5.听胎心7次/日，胎心监护2次/日，必要时随时监测胎心情况，出现异常时及
时给予氧气吸入，即刻通知医生及时处理。
6.指导产妇自我监护的方法，早中晚各数胎动一小时。12小时＜10 次及时通知
医护人员。
7.严密观察临产症状，规律宫缩伴宫口已开者及时送产房并严格交接班。
8.剖宫产孕妇术前做好个人卫生处置，按腹部手术常规备皮，导尿，建立静脉通
关键词：PTCD,围手术期,质量持续持续改进
恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤导致直接或间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆道扩张为临床表现的一类疾病[1]。恶性梗阻性黄疸常见于胰头癌、十二指肠乳头癌、胆管癌、胆囊癌, 肿瘤肝转移压迫胆道同样也会引起梗阻性黄疸。患者胆红素升高, 巩膜、皮肤不同程度的黄染, 伴皮肤瘙痒[2]。今年来, 随着肿瘤介入技术的不断发展, PTCD ( 经皮肝胆道穿刺引流+ 胆道支架植入术) 已经成为治疗恶性梗阻性黄疸的治疗手段。笔者所在科通过运用CQI的方法护理这些患者, 取得了较好的护理进展, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在科2014 年1-7 月收治的50 例PTCD术患者进行常规护理作为对照组, 年龄48~83 岁, 男34 例, 女16 例。选取2014 年9 月-2015 年3 月收治的50 例患者运用CQI的方法进行护理作为观察组, 年龄40~81 岁, 男31 例, 女19 例, 在预防非计划性拔管、减少穿刺点疼痛、管道知识的缺乏、出院后管道维护方法、心理及饮食方面进行了深入的护理, 取得了很好的效果。两组患者年龄、性别、并发症比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规护理, 观察组运用CQI的方法进行护理, 具体如下。
1.2.1建立COI专项小组选出专项小组组长, 有组长号召责任护士长、责任护士、中夜班护士共同对50例观察组患者进行护理, 聘请介入专科医生为小组顾问。组长负责专项小组每次会议的议题、计划的实施、评价, 对新出现的问题进行讨论。
1.2.2加强护士、患者及家属的PTCD相关知识的宣教我们在科室电脑上对梗阻性黄疸、PTCD术、专科心理护理方法、管道维护方法、各项阳性体征及试验室结果的对比等方面运用幻灯片以小讲座的形式对小组护士进行专科知识的指导, 对患者及家属在术前、中、后进行口头及书面的宣教, 在患者出院时发放PTCD指导手册, 对引流管、引流量的注意事项、可能出现的小问题进行指导。
1.2.3 心理护理小组中由一名心理护理护师带领, 对每个患者进行3~4 次心理评估。由于现代网络技术的发展, 有60% 的患者, 尤其是40~60 岁患者, 在确诊时就网上查阅了一部分资料, 对疾病的愈合及生存时间有一定了解, 这部分患者, 生存意志很强, 依从性好, 心理压力很大, 另外一部分患者, 尤其是65~85 岁的既往有脑血管病变及脑萎缩的老年患者, 因患者年龄大、有不同程度的视听障碍、记忆力减退, 对各项治疗、护理不了解, 对各项宣教知识掌握不到位, 有时出现厌烦现象, 针对不同患者, 由心理护理护师制定心理护理计划, 对患者进行心理疏导, 加强与患者及家属的沟通, 针对患者提出的问题进行解答, 协助生活护理[3]。
1.2.4 饮食指导由于疾病造成消化系统功能紊乱, 患者有不同程度的乏力、纳差, 均存在不同程度的营养不良和肝功能损伤, 我们在提倡少量多餐的同时, 例举出一些护肝、舒肝的食物, 制定一周食谱对患者进行饮食指导[4,5]。在保证营养正态平衡的同时调理肝脏。
1.2.5 疼痛护理疼痛护理评分用具合理使用, 将词语描述量表 (verbal descriptor scale, VDS) 和修订版面部表情疼痛量表 (faces pain scale revised, FPSR) 合并, 均采用0~10 级计分制, 0 分为无痛, 10 分为最痛。对每个患者的疼痛和睡眠情况进行评估, 术前告知患者疼痛出现的原因和程度, 当疼痛评分>3~4 分给予药物治疗, 评估药物的疗效及副作用。
1.2.6 管道护理每位进行PTCD术有外引流管的患者术中即妥善固定外引流管, 保持各连接头密闭, 腹带保护, 进行管道滑脱危险因素评分。引流管防止弯曲受压, 勿强力牵拉引流管, 使用3M弹力胶布或真丝胶布以 Ω 法固定引流管, 定期更换胶布, 出现高热、大汗淋漓的患者及时更换胶布[6]。及时评估患者的掌握情况, 在术后3 d内, 由组长进行调查评估, 在PTCD出口处进行标示, 每班进行巡查, 出现异常及时处理。针对既往记忆力下降、轻度烦躁、管道滑脱因素评分高危的患者, 床边进行警示标识、预警备案、24 h不间断有人陪护, 必要时在取得家属同意的同时进行约束带保护, 防止皮肤损伤。首次下床活动由护士协助, 告知引流袋的注意要点, 术后当天由护士进行温水擦浴, 告知患者及家属注意事项, 并教会家属。
1.2.7 病情观察要点定期巡视患者, 护理人员应告知患者治疗效果为巩膜、皮肤黄染逐渐消退, 皮肤瘙痒缓解, 大便颜色逐渐变黄, 复查血胆红素下降, 每日评估患者症状, 鼓励患者树立信心, 促进患者心理改善。
1.2.8 术后并发症的护理PTCD术后除恶心、呕吐、腹痛、腹胀外可出现胆管出血、胆管感染、胆汁漏并发症, 因此在治疗后护理人员密切观察患者生命体征, 引流液的性、质、量, 及时给予抗炎、止血治疗, 保持患者的引流管畅通, 防止引流管脱落, 密切监测患者的体温变化情况, 防止胆汁倒流引起的感染性休克, 告知患者及家属出现剧烈腹痛、高热、引流管短期内引流出鲜血样液体时及时通知[7];疼痛是PTCD联合支架植入术最为常见的并发症之一。护理人员在术前应告知患者可能出现的并发症, 做好充分的心理准备。同时, 护理人员使用疼痛量表对患者进行宣教, 评估患者对疼痛的掌握程度, 术前遵医嘱给予止痛治疗, 术后定期巡视患者, 评估患者疼痛程度, 鼓励患者进行深呼吸运动、放松, 及时配合医生进行相应的处理, 以免加重病情。
1.2.9 局部皮肤护理PTCD术后, 有60% 左右的患者会出现穿刺点局部渗血、渗液, 尤其是一部分伴有腹腔积液的患者, 我们在讨论后决定在穿刺点局部使用无纺布棉条进行吸收, 这样既避免了局部皮肤受到渗血渗液的刺激而引起皮肤反应, 同时由于局部渗血渗液的充分吸收, 减少了管道滑脱的危险[8]。
1.3 观察指标
比较两组患者对护士满意度、健康宣教的落实率、心理干预的成功率 ( 焦虑、抑郁量表评分) 、患者的依从性、护士工作时的态度进行评价, 同时对两组患者术后并发症的发生率进行比较。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意度比较
通过CQI实施, 观察组患者依从性、护士态度、健康宣教、心理干预、护理满意度均明显高于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者并发症发生情况比较
观察组患者疼痛、胆管出血、胆汁漏、胆管感染等发生率均显著低于对照组, 未再出现患者非计划性拔管, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
3 讨论
持续质量改进可以提高护理工作质量, CQI是一种经典的质量管理, 也是质量管理体系中的重要原则, 护理质量的改进是一个持续、不断改进的过程。在实施CQI前, 护理人员在护理患者的时候缺乏连续性、专科知识掌握不统一、重治轻护, 通过这次的CQI活动, 告别了以前教条式的护理方式, 在护理患者的同时增加自己的专科理论和业务水平, 促使护理人员更新护理理念, 人人参与护理及管理, 出现问题, 及时组织讨论, 每周进行头脑风暴, 提出新的观点, 大家在护理患者时有新的方法、问题, 不是只通过几个人的讨论进行, 而是通过团队的整体讨论, 更有理论依据, 通过这次团队活动, 明白了护理患者是一个连续不断的过程[9,10]。同时实施质量持续改进有效减少了护理并发症发生, 促进了患者及家属对疾病的掌握, 减少畏惧心理, 使患者更好、更快的康复。笔者发现PTCD术患者在术前、中、后的护理工作均十分重要, 缺一不可, 术前建立良好的护患沟通, 全面的评估患者, 进行全方位的健康指导是基础;术中妥善固定引流管;术后严密观察病情变化, 及时给予基础及专科护理, 心理护理贯彻整个围手术期, 当这些护理措施完全落实到位, 患者在我们的精心护理下病情逐步好转。患者及家属和护士的关系也会十分融洽, 可以更好的进行细节沟通, 当患者和家属发现疑问也会主动和护理人员提出, 护理人员在护理患者时起到了桥梁和带领人的作用, 患者在我们精心的护理上也提高了生存质量, 树立了信心。
参考文献
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