浅谈药房药品差错原因及防止措施

浅谈药房药品差错原因及防止措施（推荐6篇）

浅谈药房药品差错原因及防止措施篇1

摘要：药品的安全关系到患者的健康，做好医院药房药品的监管工作对于维护医院声誉，保障患者各项权利有着重要的意义。笔者将从药房药品的差错分类出发，分析出药品差错的原因，从而探索出相关的防治措施。关键词：药房药品差错原因措施

在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。然而，由于各种原因的存在，关于药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一

1药品差错的分类及原因分析

1.1处方错误

处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。另一方面，多是由医生自身因素所导致，如在繁忙的时候，容易出现视觉性的疲劳，对于患者的年龄和性别等分辨不清，对于孕妇或者是血糖高的特殊人群，在开药的时候也是需要特殊对待的，而这也是很多医生在工作中所忽略的地方。此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

1.2调剂错误

调剂错误的分类有很多，如名称相似的药品差错，同名但不同剂型药品差错，同名但不同厂家生产的厂家药品差错等。有的药品虽然在成分上有很大的相似之处，但是由于加工方法不同，其性质发生了很大的变化，药品在功能以及用法和用量上都有所不同，调剂人员在取药的时候若是没有多加注意，就会发生工作上的失误。此外，药品摆放的位置也直接影响到调剂员在工作中是否会出现差错。在补充药品的时候，有的药品在外观上极为相似，调剂师在工作过程中容易出现混淆的现象。加上有的相似药品摆放的位置都比较相近，不但会造成摆放时的错误，在调剂上也会出现差错。

1.3管理错误

药品管理上的差错是常见的问题。引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。医生作为一种特殊的工作，对工作人员的要求很高，除了掌握专业的技能和知识之外，还需要拥有高度的责任意识和认真的工作态度。部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

药品的错误因素有很多，其中药剂人员的责任意识及专业知识是主要的原因。所以，为了提高药品的质量，减少在配药要过程中出现的差错，同时，也是为患者的身心健康考虑，因为药品差错导致的问题可大可小，不见关系到金钱的浪费，更重要的是患者的健康，所以，应该从处方、药品以及管理上出发，综合考虑各个因素，不断完善药品监督中的错误，从源头上杜绝药品差错，应该做到以下几个方面。

2药品差错的防范对策

2.1处方管理

处方是药品差错的起始点，所以应该提高医生的专业知识，督促他们学习各种知识，提高对处方质量的重要性的认识。在处方的书写上面，应该注重三个方面的内容。第一、保证处方的清晰度。尤其是在书写上面，应该保持字迹的清晰，不采用缩写，杜绝出现模糊字迹的现象。第二、要保证处方内容的真实性和准确性。一般药品会经常更新，随着科技的发展和技术的提高，旧的药品会被不断替换，此时，医生也需要根据实际的需要，及时了解药品的库存及更新状态，以免在配药的过程中出现差错。第三、保证内容的完整性。信息和内容的完整性是为了在出现差错的时候能够有据可依，以免发生不必要的麻烦，在出现问题的时候2.2药品调剂

药品调剂师除了具备专业的药学知识之外，还需要对每一种药品的特性有一个大概的了解。在配药的过程中，除了按照医生所开处方抓药之外，还需要应用自可行

己的专业知识，对处方的性做一个自己的评估，对于有疑问的处方，应该慎重处理。如交给医生重新审核或者是查询相关资料，以保证患者的健康，以免造成大的麻烦。在药品的摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其是一些性质相同，外观相似的药品，更需要做进一步的检查，以免造成取药过程中造成的差错。药品的调剂需要着重核对名称、规格、数量等方面，在确保对药单正确的前提下进行调剂，坚决不能凭着感觉或者是经验工作，此外，在工作量大的时候，需要做到忙而不乱。

2.3药房管理

除了处方和调剂上的把关之外，还需要对药房进行良好的管理。首先应该提高相关人员的思想认识，端正服务态度，增强药剂师的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。药房作为一项服务性的工作，应该对每位工作人员对患者的关心程度做好规范工作。如设立患者对于药品配药人员的评价系统，药房再将患者对于工作人员的评价作为绩效考核的重要组成部分。此外，还应该建立和健全医疗管理制度，对于药品管理中出现的差错，应该做到层层追究和步步检核，保证药品质量的完整性，将责任落实到每一位工作人员的身上，提高每个人的工作意识和责任意识。对于违反者应该给予批评和处罚，以免在工作过程中出现同样的错误，对于优秀的工作人员，应该给予适当的表扬和奖励，以便提高工作的积极性，鼓励大家向着好的方向发展。

小结：防范药房药品差错任重而道远，需要每一位工作人员的共同努力。只有以高的工作标准、强的专业知识、正的工作作风和饱满的工作热情来要求自己，才能确实做到为患者的身心健康考虑，才能在药品的防范工作中做到有条不紊，而这也是在药房药品的差错的防范中要达到的最终目的。

【参考文献】

浅谈药房药品差错原因及防止措施篇2

1 临床资料

现将我院门诊药房2011年1月至2011年12月的45例差错登记记录进行分类、总结、分析, 并提出预防措施。

2 结果

在45例差错登记记录中, 药品品种差错6例, 数量差错2例, 剂型剂量差错3例, 药品外包装相似而错发3例, 错发患者1例, 同一品名不同厂家不同价格错发5例, 值班药师疲劳1例, 收款处错收药品18例, 医生处方差错6例。经调查有21例 (46.7%) 差错是由于药学人员责任心不强或未按照操作规程发药造成, 这些差错只要认真负责就可以避免, 对于发生的调剂差错, 我院药房采取积极改正认真负责的态度, 及时与患者沟通并耐心做好解释工作, 避免医患纠纷, 让患者的损失和伤害降到最低程度。

3 差错原因分析

3.1 医生处方书写差错

(1) 处方书写不规范, 处方记录不完整, 患儿未记录年龄和体质量、无临床诊断等。 (2) 规格、剂量差错, 如阿托伐他汀钙10 mg与阿托伐他汀钙20 mg书写不认真, 剂量错误达不到治疗效果, 可引起不良反应, 延误病情。 (3) 通用名相同, 厂家不同, 规格不同差错。如胰岛素有诺和灵30 R, 50 R, 优泌林70/30, 甘舒霖30 R、R、N等, 还有瓶装、笔芯、特充等几种形式, 品种繁多, 不同患者所持有的笔不同, 用的笔芯就不同, 空腹血糖高和餐后血糖高用30 R、50 R也不同, 要按患者实际需要开具处方, 不能混淆。 (4) 剂型差错。如二甲双胍就分为普通片剂型、肠溶胶囊、缓释片, 还有进口迪化糖锭, 不同剂型适合于不同的患者, 处方上一定要写全剂型、剂量、规格。

3.2 收款处错误输入药品信息

收款处工作人员不是药学专业人员, 对辨识不清的处方不能与医生或药房进行及时有效的沟通, 擅自输入错误信息, 给后续药师配方增加了风险;药房人员麻痹大意不注意审方, 投药时, 受微机错误药品信息影响造成错投。

3.3药品调配中出现的差错

(1) 将外包装相似的药品发错, 同一厂家生产的不同品种的药品, 外包装大致相同, 必须认真分辨药品名称, 如维生素B1片、维生素B6片。 (2) 有特殊用法未加说明的, 如诺氟沙星、罗红霉素片宜空腹服用, 吸收好。 (3) 数量发错, 安博维150 mg×14片是2盒错发成1盒。 (4) 剂型、剂量、规格错发, 如甲硝唑片发成甲硝唑针, 牛黄降压片发成牛黄降压丸, 诺和龙2 mg发成诺和龙1mg。 (5) 药名相近作用完全不同的错发。如贝复舒眼水发成贝特舒眼水。 (6) 同一通用名, 厂家不同, 价格不同。如银杏叶片9.6 mg×24片河北产15.00元/盒, 银杏叶片9.6 mg×24片20.7元/盒。银杏叶片20 mg×40片45.50元/盒。收款处收取药费的是金纳多片, 而药房付的是银杏叶片15.00元/盒, 会给患者带来经济损失。 (7) 药品品种发错, 头孢噻肟钠与头孢唑啉钠均为头孢类抗生素规格均为0.5g/支。摆放时容易错投。 (8) 小针剂药品都是零散投药, 容易装错盒。肾上腺素、缩宫素均为1 ml安瓶装均在冰箱中贮存, 投药时从肾上腺素盒中取出1支缩宫素当成肾上腺素, 若治疗过敏性休克就会带来很严重的后果。 (9) 若几例患者同时取药, 未喊姓名, 导致两例患者互相拿错药。

4 预防调剂差错的措施

(1) 建立严格的处方管理制度, 设立奖惩措施, 加强从业人员的责任心。 (2) 严格审查处方, 加强与医生的沟通, 及时改正不合格、不合理处方。 (3) 提高收款处人员对其工作重要性的认识。 (4) 药学人员调剂处方时, 遵守新的《处方管理办法》做到“四查十对”, 麻醉、精神药品处方遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》。实行唱发药制度[3], 药师应对处方用药适宜性进行审核, 加强与医师的沟通, 将药品按其用途分类摆放, 专科用药单独摆放, 药房人员各负其责, 将所有药品柜的管理落实到人, 定期清扫卫生, 整理药品摆放, 检查有效期、外观, 患者取药时要按次序排队取药, 创造良好的工作环境。 (5) 合理安排值班表, 不疲劳工作, 养成良好的职业习惯。定期举办药学知识培训, 提高业务能力, 加强思想教育, 树立职业的自豪感和责任心[4]。门诊药房是患者就医的最后一道关口, 控制调剂差错是保障患者用药安全的重要环节。 (6) 门诊药房是医院的重要服务部门, 应该建立完善的管理制度和规范的操作规程, 严格的奖惩措施, 杜绝药品调配差错的发生。

5 讨论

医院药师在药物治疗过程中应当作为预防缺陷的主力军[5]。药学人员应该以最优质的服务, 以患者为中心, 加强医疗质量管理, 增强药剂工作时的责任心, 来减少门诊药房调剂药品差错的发生, 确保患者用药安全。为患者提供安全、有效、经济、合理的药物治疗。

摘要：目的通过对我院门诊药房调剂药品差错登记记录的分析, 总结产生差错的原因及防范措施, 提高药房调剂药品的准确率, 提升药学工作者的职业道德素质和业务水平。方法对我院门诊药房2011年1月至2011年12月调剂药品差错登记记录进行分析, 对差错因素进行归纳总结、分析并针对存在具体问题提出改进的措施。结果调剂差错的形式有9种, 产生差错的原因有3个, 对此提出6条预防措施。结论应以患者为中心, 加强医疗质量管理, 增强药剂工作人员的责任心, 来减少门诊药房调剂药品差错的发生, 确保患者用药安全。

关键词：门诊药房,差错分析,防范措施

参考文献

[1]吴蓬.药事管理学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 2004:272-272.

[2]翁爱彬.影响门诊药房调剂差错的因素和对策[J].中国医药导报, 2006, 3 (20) :128-128.

[3]董若俊.门诊药房调剂易出现差错的环节及防范措施[J].中国药事, 2003, 17 (6) :367-368.

[4]许红涛.门诊药房差错事故的心理学分析和对策[J].海峡药学, 2006, 18 (2) :175-176.

浅谈药房药品差错原因及防范措施篇3

【摘要】目的尽量减少药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少药患纠纷。方法对药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。结果采取防范措施后，药房发药差错明显减少。结论提高药学人员素质和加强管理，可有效减少药房发药差错，提高药品调剂的工作质量。

【关键词】药房发药差错防范措施

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0514-02

药房是医院的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发放、保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责任，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，近年来，随着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务的要求也在不断的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患者的治疗效果，因此，对于药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环节，虽然采取了种种防范措施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在药房工作多年的经验，谈谈药房发药差错的原因及防范措施。

1药品差错的分类及原因分析

1.1处方错误

1.2调剂错误

1.3管理错误

2药品差错的防范对策

2.1处方管理

2.2药品调剂

药品调剂师除了具备专业的药学知识之外，还需要对每一种药品的特性有一个大概的了解。在配药的过程中，除了按照医生所开处方抓药之外，还需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一個自己的评估，对于有疑问的处方，应该慎重处理。如交给医生重新审核或者是查询相关资料，以保证患者的健康，以免造成大的麻烦。在药品的摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其是一些性质相同，外观相似的药品，更需要做进一步的检查，以免造成取药过程中造成的差错。药品的调剂需要着重核对名称、规格、数量等方面，在确保对药单正确的前提下进行调剂，坚决不能凭着感觉或者是经验工作，此外，在工作量大的时候，需要做到忙而不乱。

2.3药房管理

浅谈药房药品差错原因及防止措施篇4

据调查分析了解到：门诊西药房处方调剂差错可能是由临床医师、医院西药房的环境、患者本身等不同方面的因素引起，这样难以保证患者用药的安全性和规范性，甚至危及生命安全。因此，医学界一致认为，为了减少用药差错发生率，提高药物治疗的效率，探究并剖析门诊西药房处方调剂差错，并制定防范措施非常关键，以下分析研究内容是针对门诊2010年5月~2014年5月的处方病例调查结果具体阐述的，报道如下：资料

通过汇总整理门诊2010年5月~2014年5月的处方病例，每年大约1万病例，其中开错药处方有23例，针对这些处方调剂差错病例进行调查分析，了解处方调剂差错发生的原因，之后采取对应的防范措施，确保患者安全用药，降低和减少调剂差错事件的发生率，提高门诊治疗的效率[1]。2门诊调剂差错发生的原因及相关因素

归纳总结得到：门诊调剂差错发生的原因及相关因素表现在：（1）医师方面：医院门诊部，医师的业务水平、工作责任心、对相关调剂制度的认知水平等都可能影响患者的治疗情况，例如，医师在为患者开处方时，注意力不集中，很有可能将甲硝唑与奥硝唑混淆，这就容易出现处方调剂差错事件，此外，医师在发放药物时，只注意剂型、规格、用药不良反应及用药禁忌，却忽视了药品的数量，这种情况，同样会引发处方调剂差错事件的发生，不利于患者用药的安全性和规范性；（2）门诊西药房的环境因素：在为患者提供处方药物时，药房环境嘈杂，人员流动性大，都会影响与患者之间的沟通和交流，这样极易出现拿错药或者是不明确药物使用规范等现象；（3）患者方面的因素：医院患者中，不按照医师的处方用药，私自调整药物剂量，或者是在不明确药物剂量和使用说明的基础上服药，这些都是引发处方调剂差错事件的发生的关键，最终影响治疗效果[2]。3制定防范措施

通过调查了解到上述门诊调剂差错发生的原因及其相关因素，为了避免处方调剂差错事件的发生率，确保患者安全、合理用药，因此，医学界一致认为加强对门诊西药房处方药物的防范管理十分有必要。具体干预措施如下：（1）加强对医师的培训力度，使其在医药学理论知识方面和业务水平方面不断提高，避免出现处方调剂差错事件，如：用量不规范、药物用法不合理等；（2）建立健全完善的管理制度，针对门诊西药房要制定完善的处方调剂差错登记制度，一旦在用药方面出现安全隐患时，要及时处理，并召开专题会议进行讨论，避免在后期用药中发生类似的事件，确保患者安全用药；（3）针对西药房处方用药，要严格按照操作规程进行，需调剂处方剂量、用法时，医师要严格按照操作规程进行，先对处方进行审核，后经临床医师签字后，确保处方用药合理、规范，方可调剂，否则，一律不能做任何调剂。总体来说：只有严格按照医院对门诊西药房处方用药制定的操作规程进行，并提高医师的业务操作水平，才能有效减少处方调剂差错事件的发生率，防止医疗纠纷[3]。4小结

综上，本文针对门诊西药房处方用药病例进行调查分析后，了解了处方调剂差错发生的原因及其相关因素，之后从加强对医师的培训力度，完善管理制度以及规范操作流程具体进行，确保患者用药的安全性和规范性，除此之外，还需进一步改善医院西药房的环境，从而降低药品禁忌差错、用量差错以及用法差错的发生概率。参考文献：

[1] 邓江红，赵延斌．门诊药房处方调剂差错的原因分析与对策［J］．中国医药指南，2013，15(23): 28 － 29．

[2]邹淑连，何强．门诊药房常见调剂差错原因及对策［J］．医学信息，2014，6(32): 107 － 108．

浅谈药房药品差错原因及防止措施篇5

药品差错分类

书写错误:医师处方出现差错, 而药师未进行仔细核对, 容易出现此种问题。如“他巴唑”药物容易被错写为“地巴唑”, 其中“他巴唑”是治疗甲状腺功能亢进症的药物, 可以对亢进症状进行缓解;“地巴唑”则是用于降血压的药物, 若错将两种药物混用, 容易出现严重后果。另外, 如“阿托品0.6 mg”错写为“阿托品0.6g”, 硼酸粉“外用”错写为“内服”, 均会导致患者出现不良状况, 甚至发生生命危险。

药品名混淆:中、英文药名混淆出现差错的现象比较常见, 如“Aspirin”错看成“Atropine”, “美多巴”错看成“达美康”, “克林霉素”错看成“克拉霉素”等。治疗帕金森病的药物“美多巴”可能会被错认为“达美康”, 达美康属于降血糖药物, 两者混淆错用会延误患者病情的治疗, 容易出现严重后果。克拉霉素是一种大环内酯类药物, 与克林霉素的抗菌谱存在差异, 克拉霉素对厌氧菌无敏感性, 克林霉素则对厌氧菌有效, 将两者混淆无法获得治疗目的。

剂量不符:药品的剂量有多种, 以便对病情进展不同的患者进行治疗, 如果剂量的给予出现差错, 要么会延误患者病情的治疗, 要么会给患者带来严重后果。如高血糖、高血压的治疗中, 需要依据患者具体情况给予相应的剂量。治疗帕金森症的一种药物培高利特片剂包括50μg、250μg及1000μg剂量, 治疗之初应给予患者50μg治疗2天, 之后每隔2天需要将剂量增加至150μg治疗12天, 接着每隔2天将剂量增加至250μg, 如此治疗才能获得满意疗效[1]。对于此种情况, 剂量差错时则容易引起房性早搏、低血压等严重症状。

药品储存不当:药品都有保质期, 只有在保质期内用于治疗才能发挥药物功效, 因检查失误而未处理过期药物或使用药物, 容易发生变态反应、出现不良反应等不良后果。由于储存不当, 药品也会出现变质问题, 而此时药物将会失去原有功能, 无法达到治疗目的[2]。如水杨酸毒扁豆碱、奎尼丁等药物需要避光保存, 三磷酸腺苷、促皮质素、胎盘球蛋白等药物需要储存于2~15℃的环境内。

剂型不符:同种药物的剂型不同, 使用方法也不同, 剂型错发则会造成不良后果。如甲硝唑阴道泡腾片与甲硝唑片混淆容易出现不良情况, 前者是阴道用黏膜吸收剂, 后者是口服药剂。如消炎痛剂型分片剂和栓剂, 后者经直肠能够直接吸收, 对胃肠、肝脏的影响较小, 而错写栓剂为片剂, 会有一定的不良反应[3]。

药品差错分析

医生方面:医生询问病情时, 因了解不够详细容易错误用药。如没有询问过敏史时, 一些容易过敏的患者则会出现过敏情况。另外, 如果将药物剂型、用量、用法等指标写错, 容易造成调剂人员的误解, 也会出现不良状况。

药师方面:西药药房的工作量比较大, 琐碎的任务会使药师产生疲惫感, 而收方和发药按正规要求应该由2个人来完成, 但是我院的发药工作是由1名药师来完成的, 这样势必会有错发的情况发生。药品配发质量也会受到影响。药师健康状况欠佳时, 容易受到干扰, 也会影响药品的配发。随着科技的不断发展, 新的药物出现并得到应用, 若药师未及时了解这些新型药品的相关知识, 则会影响临床用药指导。

护士方面:护士负责对部分药品进行临床指导, 其有核对及药品使用的责任。当护士的工作出现差错时, 容易出现配伍禁忌、用药不当等不良后果, 均会影响对患者的有效治疗。

患者方面:挂号、就诊、检查、交费等均是患者在医院所要经历的环节, 而在这些环节当中, 患者消耗的精力较多, 且因各种问题容易导致患者出现疲惫感及烦躁情绪, 往往会催促药师, 或因取药患者较多, 出现错拿、少拿现象。

解决办法

药房规章制度的完善:药房规章制度是约束医院工作人员行为规范的准则, 必须从医院的实际工作情况出发, 对适宜的规章制度进行建立并完善, 对一些工作积极性不高, 存在散漫问题的人员进行教育, 使大家都能够严格按照有关的规章制度进行工作, 从而在根本上对药品差错问题的出现进行控制[4]。另外, 还需要对奖惩制度进行改善, 修订相关的奖惩制度, 对药房工作人员的行为进行规范、监督, 通过定期考核给予相应人员奖惩, 并与年终考核挂钩。

规范药品管理:规范药品管理是预防药品出现差错的实质性工作, 应依据以下几点内容对药品差错问题进行控制。 (1) 定期检查药品:对药品的生产日期与保质期进行严格的审查, 不合格药品不予以使用。每月定期进行药品筛查工作, 对已到保质期的药品不得出售。 (2) 药品保存:部分药品的保存需求是不相同的, 这些药品必须分别存放, 如水杨酸毒扁豆碱、肾上腺素、奎尼丁等药品需避光保存;三磷酸腺苷、促皮质素、胎盘球蛋白等药品需低温保存;氯化铵、氢氧化钾、氯化钙、氢氧化钠等药品需干燥保存, 注意将这些药品归类放入相适应的环境进行保存。 (3) 药品发放:发放药品时, 工作人员必须对药品的名称、剂量、规格、数量等有关内容进行仔细检查, 同时核对用药患者的姓名、性别、年龄和诊断。如果当中存在歧义, 需要与负责医师进行及时沟通了解具体情况, 待明确回复后才能发放药品。

加强教育:医药学知识的学习是十分必要的, 医院应该加强对药剂人员进行继续教育职业培训和学习, 促使自身职业技能的提升, 全面掌握药物治疗的原理[5]。医院工作者必须以人为本, 以患者为中心进行各项工作, 同时对与药学相关的临床医学检验等学科知识进行拓展学习, 从而提高工作人员的服务水平, 最大程度地避免差错的发生。

总之, 西药房药品差错的发生问题比较明显, 也是医院工作的重要内容之一, 必须全面加强有关规章制度的建立和完善, 规范相关人员的不良行为。同时, 相关工作人员必须增强自身的责任心, 以细心、认真的态度进行工作, 并提高业务水平, 从而更好地为患者服务, 最终杜绝药品差错等不良现象。

参考文献

[1]李婧, 逯爱梅.门诊药房药品差错原因及应对策略[J].齐鲁药事, 2009, 28 (11) :669-670.

[2]赵喜荣, 安爱军.住院药房药品差错分析及防范措施[J].中国实用医药, 2013, 8 (12) :259-260.

[3]吴清华, 许嫣, 陆超.门诊药房药品差错发生原因分析及对策[J].临床合理用药, 2012, 5 (34) :176-177.

[4]艾如银.门诊药房药品差错原因分析及对策[J].现代医药卫生, 2012, 28 (4) :636-638.

浅谈药房药品差错原因及防止措施篇6

配方发药差错是指药师根据医生的处方为患者提供药品时出现的差错, 如:发出了错误的药品或药品误发给别的患者等等。配方发药差错已成为引起医疗纠纷的原因之一, 所以有必要了解错误发生的原因, 采取有效的防范措施降低差错发生的频率, 真正实现配方发药过程的零差错。本文对2006年—2010年我院门诊药房发药差错类型、原因及预防措施进行了总结与分析, 现报告如下。

1 资料来源

对2006年1月—2010年12月我院门诊药房《发药差错记录》进行分类统计。

2 结果及分析

2.1 差错统计

2006年—2010年共发生差错39例, 占0.032%, 呈逐年下降趋势。见表1.

2.2 差错类型分析

(1) 划价收费差错4例。药房工作人员划价时只求快, 不注意核对导致划价差错, 如将洛美沙星针剂划成洛美沙星胶囊。 (2) 调配差错。25例调配差错中, 21例均为30岁以下年轻药师:a) 医师处方凌乱导致差错5例。我院现在是二乙医院, 患者凭医师手写处方取药, 医师处方书写不规范、潦草、字迹难以辨认造成处方调剂错误, 如阿司匹林与阿莫西林两者差了两个字, 药理作用却相去甚远。再加上药学调剂人员不认真审核处方, 造成阿司匹林调剂成阿莫西林2例;b) 剂量剂型差错4例如将氧氟沙星滴眼液发成氧氟沙星滴耳液;c) 药品标签、外观包装相似造成的差错6例, 其中1例药房辅助人员补药时补错, 调配人员没有发现, 如硫代硫酸钠粉针与苯巴比妥粉针这两个药外包装非常相似, 为同一医药公司生产, 以至于药房人员将硫代硫酸钠粉针发成苯巴比妥粉针, 患者出现不适表现, 后及时更换药品才未发生更严重的不良反应。又如头孢哌酮钠和头孢哌酮舒巴坦都是大连辉瑞制药厂生产, 包装极为相似, 导致发药差错;d) 药品规格差错2例, 如将阿莫西林颗粒调配成阿莫西林胶囊。e) 药品位置相近导致差错4例, 如将706代血浆发成低分子右旋糖酐。f) 药名相似导致差错3例, 如将泰诺调配成泰诺林。g) 药物有配伍禁忌1例, 如胺碘酮粉针只能用0.9%氯化钠做溶媒, 而医师开成5%葡萄糖, 药师未发现导致护士配液后出现絮状物。 (3) 发大输液时单人无核对导致差错5例。如将0.9%氯化钠注射液250 mL发成5%葡萄糖注射液250 mL, 而患者恰好是糖尿病患者不能用葡萄糖, 幸亏护理人员及时发现未造成严重后果;把0.9%氯化钠注射液100 mL发成250 mL. (4) 用法用量差错3例。其中1例为美托洛尔25 mg×20片, 2次/d, 半片/次, 而药师药袋上写成2次/d, 1片/次, 导致患者血压下降太快。 (5) 未交代储存条件导致药品报废1例, 某患者取头孢呋辛3 d量, 该药应于0～5℃储存, 而后患者找到药房称药师未交代储存条件, 一直放于室温, 输液后感觉不适, 将剩余药物换回。 (6) 发出过期药品1例, 将已过期药品发给患者。

2.3 差错原因分析

(1) 门诊药房遵循的操作规范及配方制度不健全, 药师没有严格执行操作规范及配方制度是其首要原因。 (2) 某些药师不具备扎实的药物知识和较高的业务水平或责任心不强, 没有严格遵守“四查十对”原则, 没有建立严格的奖惩制度, 对配方差错人员处罚力度不够, 起不到应有的警示作用, 责任心不强是造成差错的主要因素[1]。年轻药师业务欠熟练, 取药人多时手忙脚乱, 容易发生差错, 对处方中的配伍禁忌, 抗生素的合理使用等没有作出正确审核, 导致差错。业务水平的高低是影响处方调配差错的因素之一[2]。 (3) 药房工作人员心理及生理健康状况欠佳, 身心疲劳或超负荷工作, 以及工作环境的影响, 如是否有外界干扰等都是导致药品差错发生的原因。 (4) 对近效期药品、失效过期的药品管理不到位。

3 预防配方差错的措施

3.1 规范处方调配规程

调配、发药时严格执行“四查十对”制度, 发药时还要严格执行双人核对制度[3]。

3.2 医生处方要清晰准确

医生处方不合格往往是差错事故的根源, 认真全面审查处方不可忽视, 这是一项专业性很强的工作, 应由具备医药学专业知识、责任心强的药师把好这一关。此外, 药剂科应积极开展处方点评工作, 医院应把处方质量问题作为考核医生业务水平的内容, 促进医生改进, 药师应定期向医护人员进行处方分析, 提出合理用药, 定期更新医院基本用药手册的内容, 规范处方管理。

3.3 建立严格的奖惩制度加强岗位考核, 实施有效的监督机制

没有监督措施的制度形同虚设, 每一个工作岗位须制订切实可行的监督考核措施, 确保各项制度得到真正落实。要求每个工作人员完成自己的岗位工作后在处方上签字, 每月对处方进行抽查, 抽查的处方不少于当月处方数的30%.检查处方书写是否规范, 岗位人员的签字是否完整, 注意可能影响处方调配的细节, 发现问题及时总结。不定期在窗口检查配发的药品是否正确, 询问患者对药品的使用方法和注意事项是否清楚, 如发现差错或患者投诉, 应及时查明原因, 按责任大小对当事人进行处罚。把每个岗位工作的技术含量、工作强度和工作质量进行量化, 每月按每人完成工作的质量和数量发放绩效工资。做到责任明确, 奖罚分明, 使处方差错降低到最低限度。

3.4 建立良好的工作环境和工作秩序

调整货位, 外包装、商品名或通用名相似的药品尽可能分开摆放, 发药时要逐一核对;严禁非药剂人员补充药品;高危药品统一贴上醒目的黑色标签, 以引起调配人员的高度重视, 如氯化钾注射液;调配、发药人员上下午轮换, 缓解发药人员的精神压力。

3.5 重视发药交代环节并加强核对

医院门诊药房必须重视对患者的发药交代, 指导患者安全有效用药[4]。对于高危药品和麻醉药品, 发药时要格外注意;对老人和儿童更要仔细地交代用法、用量;交代特殊药品的储存条件, 需冰箱冷藏的药品还要贴上“冰箱冷藏, 请勿冷冻”的标签。发药时交代用法、用量也是对药品的再次核对。

3.6 加强对近效期和过期药品的管理

建立相应的管理制度, 专人负责, 避免将过期药品发给患者。

3.7 建立差错分享制度

发生差错事件, 及时进行差错分享, 当事人对事件原因、后果进行分析, 全体药师一起讨论如何防范、改进, 从而杜绝此类事件的再次发生。处罚不是目的, 差错分享是关键。

3.8 加强责任心和职业道德教育

加强责任心可确保患者用药质量和用药安全, 工作时不接听电话, 不聊天, 要排除干扰, 集中注意力。调剂工作不仅仅是照方拿药, 还包括药学人员为患者提供的药学服务[5], 药师必须严格把关, 保证服务质量, 把正确的药物和正确的用法、用量交代给患者。

3.9 不断提高药学人员的专业素质

作为一名合格的药师, 必须具备坚实的药学理论基础, 不断汲取新知识, 经常阅读医药期刊杂志, 学习临床医学知识, 了解医院药学新动向[6], 定期考核理论和实际操作水平。目前, 药物品种不断增多, 药师必须不断地加强学习, 及时掌握新增药品的药理作用、注意事项、储存条件等, 以便更好地对患者进行药学服务。

参考文献

[1]杨玲燕.门诊药房差错原因分析和防范措施[J].中国民族民间医药, 2009, 24 (1) :154.

[2]韦润莲, 钟晓斌, 杨玉芳.门诊处方调配差错情况分析与防范[J].广西药学, 2007, 29 (7) :1062-1064.

[3]葛玉玲.门诊药房差错分析与预防[J].中国医药, 2008, 3 (7) :444.

[4]徐德宇.发药交待是门诊药学服务的重要保证[J].药学与临床研究, 2007, 15 (2) :147-149.

[5]付燕, 王应建, 朱绍莲.加强管理减少门诊药房调剂差错[J].实用药物与临床, 2008, 11 (1) :57-58.

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