医疗质量督查报告
为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2017年《昭苏县医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月活动》要求，针对督查阶段的问题总结如下:
一、已完成的整改
（一）、落实各科室医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。
1.落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度及进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。落实护理十四项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。
3.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》文件要求，加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。
4.据我院实际情况，对医院医疗设备进行养护及及时更换。针对我院电路老化，有发生火灾隐患风险，已要求后勤及时更换。
（二）、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.严格控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
(三)、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1.完善医院感染管理组织，要求医院感染管理部门职责加强管理。2．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
3.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
(四)、贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定确保临床用血安全。
2.建立健全临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.医院各临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理的使用血液。4.建立健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
二、正在解决的：
1、由于我院目前未取得相应资质的医护人员较多，要求各科室及医教科、护理部采取多种措施加强医护人员业务培训并进行考评以便顺利取得相应资质。
2、针对我院信息系统落后情况，我院正在筹备资金更换新系统，实现医院信息化管理，预计年底完成。
通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量安全管理与风险防范控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗安全管理和风险防范”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。
昭苏县中医医院医务科
1 实践证明可行性
黄浦区卫生局在委托我们医学会进行医疗质量督查评估前, 传统的医疗质量督查评估是由医政科直接进行管理的。为有效解决医疗卫生服务中存在的问题, 并做到政事分开、管办分开, 借鉴市卫生局对三级医院医疗质量督查评估管理和市兄弟区第三方医院督查评估的经验和模式, 并结合我区实际情况, 于2005年成立上海市黄浦区医学会质控管理办公室, 作为第三方开始行使医疗质量督查评估功能。
我区共有二级甲等医院二家, 中西医结合医院一家, 专科医院六家, 社区卫生服务中心六家。较大的民营医院三家, 个体诊所二十余家。除二家二级甲等医院医疗质量由市各质控中心负责质控督查外, 其余医院的医疗质量均有我们医学会负责督查。
受区卫生局委托伊始, 我们的压力很大, 感到肩上的担子很重。因为医疗质量是医院的生命线, 医疗质量管理是医院管理的核心和永恒主题[1], 医疗质量的好坏不仅关系着医院的存亡和发展, 同样也关系到就诊群众的生命安危, 而医疗质量督查评估则又是重中之重。但压力也是动力, 我们克服因承担大量的医疗事故技术鉴定而人员不够等困难, 在区卫生局的大力支持下, 首先筹备组建医疗质量督查各质控专家组。经单位推荐和几上几下的反复摸底。我们首先成立了以区属二级甲等医院副主任医师以上职称为主的质控专家组, 而且在各自专业领域内有一定造诣和威望的专家为质控组组长。共组建了包括:医疗、护理、医院感染、检验、超声、中医、传染、营养、麻醉、内窥镜、激光、口腔、眼科、病理、家庭病床、放射、药事、性病、骨科、呼吸二十个医疗质量质控组 (后根据我区的实际情况, 去掉骨科和呼吸二个质控组, 调整为十八个质控组) , 每个质控组专家根据质控项目的多少3-7人不等。按照上海市卫生局各质控中心制定的相应质控标准, 和医院管理年的相关督查标准进行督查。上海市卫生局没有成立相应质控中心的, 如家庭病床质控组, 由质控组根据上海市卫生局对家庭病床的医疗质量要求和本区的实际情况自行制定。所有质控标准均报区卫生局和医学会备案。
在实践中, 我们发现“第三方医疗质量督查评估”的工作模式符合当前的实际情况, 具有可行性、可操在性, 与传统的医疗质量督查评估相比具有一定的优势。
由第三方进行医疗质量督查评估, 更客观、公正。因为各质控组的专家成员基本上都来自由市质控中心进行督查的二级甲等医院, 不参加本区的医疗质量督查评估。
由第三方进行医疗质量督查评估, 更全面、彻底。因为质控基本上覆盖了专科医院、社区卫生服务中心及民办医院的所有诊疗项目, 相对于传统督查时, 督查项目主要以医疗和护理二项为主, 更全面、彻底。对医院整体医疗质量的提高有积极的促进作用。
由第三方进行医疗质量督查评估, 更迅速、及时。因为医学会对医疗质量督查的管理是常态的, 督查标准以市各质控中心制定标准为依据, 并根据实际情况可以随时进行增加和调整。与各市、区各质控组经常保持联系、沟通, 协助区各质控组对医院的医务人员进行培训等。所以在连续几年的医院管理年督查中, 都能迅速根据卫生行政部门的要求, 除完成常规的医疗质量督查评估外, 按要求完成医院管理年的督查任务和突击性医疗质量督查任务。
由第三方进行医疗质量督查评估, 可以使卫生行政部门从繁重的医疗质量督查日常事物中解脱出来, 集中精力做政府部门自己更重要的事情, 有效行使政府职能。
2 问题与思考
2.1 质控督查专家的工作能动性和管理问题
在整个医疗质量督查评估管理过程中, 质控专家的工作积极性和工作质量起着举足轻重的作用, 与整个医疗质量督查评估的成败和医院医疗质量的提高息息相关。由第三方进行医疗质量督查初期, 医学会的职能定位不准, 把医学会定位为医疗质量督查评估的主体, 质控督查专家缺少工作动力和压力, 工作的积极和能动性不强, 导致质控质量不高。如何加强对质控督查专家的管理, 提高质控督查专家的作能动性, 是第三方进行医疗质量督查评估亟待解决的问题之一。
2.2 督查评估结果与医院落实整改分离问题
医疗质量督查评估的目的, 是为了在督查过程中及时发现医疗过程中可能存在的不足和有可能引起差错的问题, 督促医院及时整改, 不断提高医疗质量。由第三方进行医疗质量督查初期, 督查结束后, 医学会将督查评估结果交给区卫生行政部门, 至于区卫生行政部门如何将督查评估结果应用于医院医政管理, 督促医院进行整改, 不得而知。医疗质量督查评估结果与医院之间的整改落实情况毫无关系, 因为区医学会与各医院之间不存在行政隶属关系。如何将督查评估结果与医院的整改落实有机结合起来, 形成一个完整的反馈制约机制, 真正达到医疗质量督查评估, 对医院医疗质量的提高有确实的促进作用, 是第三方进行医疗质量督查评估亟待解决的问题之二。
3 对策与实践
3.1 多项措施有效提高专家工作能动性
为了有效解决质控督查专家的工作能动性和对医疗质量督查评估过程进行科学管理, 我们行之有效地进行了以下工作:
3.1.1 首先将在实践中证实为定位不准的医学会职能重新定位, 把原定为医疗质量督查评估主体的黄浦区医学会质控中心, 改名为黄浦区医学会质控管理办公室。明确医疗质量督查评估的主体是督查评估专家, 而不是医学会, 医学会作为医疗质量督查评估的第三方, 主要是行使管理职能, 即如何加强对医疗质量督查评估专家的管理, 提高医疗质量督查评估专家的工作能动性, 最终提高医疗质量督查的质量, 为全区医院的医疗安全和医疗质量的稳步提高保驾护航。
3.1.2 制度是管理科学的结晶[2], 在工作中不断完善各项医疗质量督查评估制度, 先后制定并实施了医学会质控管理办公室工作职责和工作制度;医疗质量督查评估专家的任职职格、工作职责和工作制度;医疗质量督查评估专家组长任职职格及聘任制度、工作职责和工作制度;医疗质量督查专家考核奖励管理制度等制度, 为效提高质控督查专家的工作能动性和对医疗质量督查评估过程进行科学管理奠定了良好基础。
3.1.3 在加强医疗质量督查评估专家的管理方面, 主要是严格、规范了医疗质量督查评估专家准入、聘任, 尤其是质控专家组组长的准入、聘任和考核, 旨在提高医疗质量督查评估专家的荣誉感和责任感。质控组组长每二年聘任一次, 任期结束, 经考核合格的可以连任。每年年底召开一次质控工作评估会, 邀请市质控中心有关方面的专家, 对各质控组一年的质控工作进行全面的考核评估, 对考核成绩前五名的质控组进行嘉奖, 对连续二年考核前五名的质控组组长, 可以免试连任一届, 对连续二年考核不合格的不再聘用。经常给质控专家组组长提供外出学习、观摩等提高质控业务水平的机会, 同时提高他们的工作、学习待遇, 增加质控工作的凝聚力。
3.1.4 在加强医疗质量督查评估专家管理的另一方面, 就是适当增加质控专家的工作压力, 因为有压力才能有动力。具体的做法就是要求质控专家在医疗质量督查评估时, 对每家医院的医疗质量考核情况进行量化, 质控专家在医疗质量督查评估时公平、公正客观地以分数来说明一切, 改变以往考核流于形式的做法。这样做的益处至少有三点:第一:对于质控专家来说, 工作有了压力, 在医疗质量督查评估时会更认真, 更公平。第二:对医院来说, 尤其是考核分数较低的医院, 对医院领导及相关医疗质量管理人员也有一定压力, 他们在整改和提高医疗质量方面会更重视, 更认真。对于考核分数高的医院来说具有一定的激励作用, 可使他们工作更努力保持好的成绩。第三:对于卫生行政部门来说:每个医院的整体医疗质量情况可以一目了然, 加强其管理的针对性。
3.2 多方携手有效提高整改落实实效性
为了有效提高整改落实实效, 我们主要进行了以下工作:
3.2.1 因为区医学会与各医院之间不存在行政隶属关系, 将督查评估结果与医院的整改落实有机结合起来, 提高医院对医疗质量督查评估的重视及取得整改落实实效的关键在卫生行政部门。所以我们经常向卫生行政部门汇报质控工作情况及存在问题, 得到卫生行政部门的大力支持, 卫生行政部门将医疗质量督查评估 (包括医院管理年医疗质量督查评估) 结果与医院主要负责人和医院的年终考核成绩挂钩的做法纳入其管理范畴。大大加强了医院对质量督查和整改的重视, 为医疗质量督查评估、整改、提高的良性循环奠定了必要基础。
3.2.2 为了进行有效的医疗质量督查评估反馈, 我们每次在医疗质量督查评估结束后, 将各质控组反馈上来的对各医院的评估结果进行整理, 编辑内部刊物《质控简报》。《质控简报》内容全面, 对质控具有一定的指导作用;包括每次各质控组的督查内容、督查标准、督查结果、每次督查结果与上次督查结果的对比分析、每次督查医院存在的问题、对医院的建议和措施及对督查医院的评分等内容。《质控简报》分发至卫生行政部门、各医院和各相关单位如区卫生监督所、区卫生者协会等部门。成为及时向卫生行政部门、各医院、各相关单位反馈医疗质量督查评估结果一个很好的媒介, 对各医院医疗质量的提高起到一定的推动作用。
3.2.3 为了提高对督查存在问题整改的针对性和有效性。我们要求质控专家对在质控中发现的严重医疗质量问题, 单独向医院方面下发整改通知书, 要求医院限期进行整改, 并将整改情况报医学会质控管理办公室。医学会质控管理办公室根据医院的书面整改情况, 不定期组织专家进行复查, 并将医院的整改情况复查作为下次质控督查的内容之一。对于同一问题二次不能完全整改的医院, 医学会质控管理办公室将情况上报给区卫生局和区卫生监督所, 加大其对医院的管理处罚力度, 强制要求医院进行整改。这一措施对于稳步提高医院医疗质量, 保障患者生命安全, 起到一定积极作用。
3.2.4 定期召开包括卫生监督所在内的相关部门的联席会议, 通报医疗质量督查评估情况。对不配合质控督查和整改的医院主要是一些个体诊所, 采用联合督查强制整改的形式进行, 取得较好效果, 有力保障了本区的医疗安全。
4 工作体会
首先是第三方医学会的管理职能要定位明确。另外第三方不能为质控而质控, 一定要讲究实效。
其次是第三方医学会一定要加强对质控专家的管理, 有效调动质控专家的积极性。质控专家在整个质控环节中可以说是最主要的一个环节, 是第一生产力。如果质控专家不能严格认真地进行督查, 那么医疗质量督查评估就达不到真正提高医疗质量的目的。
还有一定要有卫生行政部门的支持与重视, 没有卫生行政部门对医院的管理和制约, 那么医疗质量督查评估就只能流于形式。
最后一定要形成一个完整的反馈制约机制, 第三方医学会、质控专家、医院和卫生行政部门环环相扣齐心协力, 才能共同做好这项工作, 稳步提高医院的医疗质量, 保障医疗安全。
摘要：由医学会作为第三方进行医疗质量督查评估, 我们在实践中发现其可行和具有优势。但也发现存在一些亟待解决的问题, 如质控督查专家的工作能动性和管理问题;督查评估结果与医院落实整改分离问题。为此我们进行了探索和实践, 积极采取多项措施有效提高专家工作能动性;多方携手有效提高整改落实实效性, 取得了较好的工作效果。
关键词：医疗质量,督查,问题,能动性,整改,措施
参考文献
[1]河南医院协会.医疗质量评估.http://yiyuan.yiwangtong.com/deta.asp?id=32023.
【摘 要】本文从教学质量监控意义入手，引入教学督查，从其意义、定位及作用等方面阐述了教学督查的必要性、作用、现有的不足，并指出该如何改进。
【关键词】教学质量监控 教学督查 作用 不足 改进
一、教学质量监控的意义
所谓教学质量监控是指监控组织通过对教学质量的持续监督，定期收集有关教学工作质量、教学成果质量和办学条件质量等方面的信息，在分析整理的基础上发现可能存在的问题，对教学行为及时调控，以稳定与提高教学质量的过程。
实施教学质量监控是高校管理工作中的一个重要环节，它是教学管理者通过一定的管理手段，对教学活动进行统筹规划、组织实施、监督控制、指挥协调的一系列活动，从而使教学活动达到既定目标的过程，是保证教学活动正常进行的中枢环节，也是提高教学质量、取得教学效果的根本保证。
进行有效监控是转变教师教学质量观的重要途径。提高教学质量不仅限于教学结果的质量，更重要的是提高教学全过程的各项工作和各个环节的质量。教学质量反映在教学全过程，因此，教学质量监控也应该反映出“教”与“学”的两个方面。把教学监控纳入整个教学过程之中，使教学过程成为不断反馈、不断调节、不断改进的反复进行的动态过程，尽量减少教师在教学过程中的失误，使全体学生达到教学目标的要求，从而达到大面积提高教学质量的目的。
二、教学督查的定位及作用
在教学质量监控中，教学督导与教学督查有着共同的目标与不同的职责。在我院，教学督查是督导组下设的一个专门的机构，该办公室的职责是每天到教学区巡视，按照学院的《教学事故认定办法》，及时将疑似异常情况（如：有课无老师、有老师无学生、有教学任务但教室无人、老师迟到早退、理论课和实践课安排冲突等）及时反映给教务部门，供教务部门核实情况，按照学院的有关规定对其进行处理。
2010年我院开始实施教学督查，在刚开始的学期中，几乎每天都能遇到很多疑似异常情况；督导组根据这些异常情况，发现在教学管理中存在的问题。当时很多教师对学校的这一举措不理解，个别人说这是对教师不信任，教师的人权受到了侵犯。但是在事实和数据面前，绝大多数教师认识到原来大家认为没有问题的教学和实践环节中，的确存在很多影响教学效果和教学质量的不良现象。
这种教学督查在我院实施后，与教学督导工作形成互补，两者是“面”和“点”、“粗”与“细”的关系。所谓“面”是指在一个时间段普查所有的有教學任务的教室，所以它是“粗”的；所谓“点”是指在某段时间对某个教室的任课教师在教学方面的具体情况进行检查和评价，所以它是“细”的。
教学督查员每天随机检查上课情况，普查和抽查相结合来进行。同时及时将发现的问题，向督导员反映，为督导员有针对性地听课提供一定的参考依据，教学督导和教学督查形成了紧密联系的整体。
三、教学督查不足
（一）督查结果存在缺陷
从我院教学督查的具体运行情况来看，由于督查组人手少，每天要巡查大量的教室，在同一个时间段里，有些违反教学秩序的情况可能未被发现，一般被发现违规的教师认为自己是运气不好、点子低。
（二）监控过程缺乏严谨性
由于督查是抽查与普查相结合的，所以检查的结果是不完整的，不具有完整性，只具有代表性。
（三）教学质量监控缺乏激励与约束机制
监控实践往往主要是针对问题，导致的冲突主要是惩罚而非激励，引起部分教师（尤其是优秀教师）的反感，总认为是对自己职业操守和能力的怀疑。如何使教学督查工作从正面激励教师，对课程教学质量监控起到一个积极的作用，还是一个需要探讨的问题。
四、改进教学督查工作的思路
（一）处理好教学督查员与教师的关系
督查员与教师应该是朋友的关系，督查员决不能把自己摆在教师的对立面，也决不能把自己摆在高人一等的地位。教学督查这项工作必须在督查员与教师双方密切配合、协调统一下才能产生预期效果。教师是教学的主导，在督查中，要加大力度发现在教学中遵守教师行为规范、教学认真负责的教师，及时发现那些违反教学秩序、影响教学质量的疑似异常情况；既要反映违规的情况，更要向教务部门反映好的教师的情况。
（二）处理好教学督查工作与教务部门工作的关系
教学管理职能部门负有组织、安排、管理整个教学工作的职责，以保证教学过程的正常运转和通畅，它具有决策和执行的行政职能。教学督查则配合教务管理职能部门对教学过程进行监督。两个部门的工作既有区别又密切联系，既有分工又有合作；但目标一致，行动容易协调。教学督查应遵循“工作做到位、不越位、不空位、不错位”的原则，做好自己的工作，多与教务部门沟通信息，消除误会。
（三）加强对《教师工作手册》的学习
不仅负责教学的专职教师，而且班级导师、兼职教师、行政人员也应该学习教学事故、管理事故等相关规定。只有这样，才能避免发生了教学事故或管理事故却不知道有该项具体规定等尴尬情况的发生。
（四）增加督查员
由于教学督查工作量大，不仅要巡查南教学楼、北教学区，还要巡查实验楼、语音室、图书馆辅楼等；不仅要巡查理论课堂，而且还要巡查实践课堂；在巡查前要做大量的准备工作，巡查后要做大量的汇总数据及录入工作。因此，增加1—2名督查员，可以把督查工作做得更细致。
教学督查作为保障教学质量的一项重要措施，它不是空中楼阁，其功能的实现需要一些最基本的条件来满足，需要一系列的制度来推动。在保证教学质量、规范教学秩序等方面，教学督查工作只有在各个部门及院领导的大力支持和配合下，才能做得更好，才能为教学质量监控发挥应有的作用。
【参考文献】
[1]许桂娟，王凯锋.创新高校教学督导运行模式 提高教学质量监控绩效.[J]税务与经济，2008（02）：109-112.
[2]赵玉林.教学质量管理原则与督导职能定位[J].理工高教研究，2004（05）：34-35.
[3]刘建伟.高校教学督导之探析[J].河南商业高等专科学校学报，2010（04）：109-111.
公司领导：
现将公司建筑工程质安部近期赴湖南督查的部分在建项目工程质量安全工作等情况报告如下：
一、醴陵陶瓷艺术园
1.工程概况：
工程名称：湖南醴陵.世界陶瓷艺术城；工程地址：湖南省株洲市醴陵工业园；项目性质：公司工程(由湖北鸿路重工一、三公司制作，重工一公司组织施工）；工程面积：12000㎡；合同价格：3640万元；开工日期：2012年8月11日；项目负责人：徐发清；项目经理：宋卫国；现场负责人：徐鹏飞；营销员：李彪；安装进度：预埋件预埋已结束，部分构件材料已进场。
2.督查工作情况简述：
醴陵世界陶瓷艺术城，位于湖南省醴陵陶瓷产业园A区，是株洲市大型产业项目，世界陶瓷艺术城项目一期钢结构工程由大门、陶瓷博物馆、李铎艺术馆A、图兰朵酒店B等4个分项目组成，总工期为210天，截止到10月7日部分构件已进场，因近期施工现场下雨钢柱尚未吊装。经现场督查发现：该项目工程施工现场，质量安全管理制度齐全；办公设施完备；员工质量安全培训到位；项目部与业主、监理、土建等单位协调配合较好；施工管理较为规范。
存在问题：
1、图纸深化未能得到尽快认可；
2、构件制作速度太慢；
3、不能按要货计划顺序发货；
4、部分构件质量存在问题（摩擦面涂上油漆，该打坡口的没有打坡口）。如：大门已具备安装条件，轴线放线已完成，只待构件进场即可安装，目前深化图纸没有到工厂，工厂还未开始对大门构件的加工制作。据跟踪了解，11日下午1点18分，李铎A场馆已经正式开始安装，业主方汪总，监理方刘工均到场察看，安装工作比较顺利，预计到场构件只能满足施工队一天半左右的安装要求，如后续构件不能及时到场，施工队无构件安装，将会造成极大的后患影响。请相关事业部及部门高度重视该项重点项目，严格按照质量安全的相关要求，保质保量完成任务，让我们期待鸿路人用自己的智慧打造出一个美轮美奂的世界精品工程。
二、中粮米业（岳阳）有限公司钢结构标段
1.工程概况：
工程名称：中粮米业（岳阳）有限公司钢结构标段；工程地址：湖南岳阳市岳阳县；工程面积：26000㎡；工程性质：公司工程（由第五事业部制作，第八事业部负责施工）；合同价格：1260万元；开工日期：2012年8月；项目负责人：刘光辉；营销员：王逸雪；安装进度：40%。
2.督查工作情况简述：
经现场督查：该项目工程总体制作安装质量安全情况较好。
存在的问题：
1、若大的工程项目只有一名项目经理（其职责为：专职安全员、质检员、施工员、资料员、技术员、发货员、现场协调员）；
2、安装队人员较少，满足不了施工进度需要；
3、八部领导工作很忙，没有过多时间过问施工现场一些具体问题。我部在督查时与业主接触中发现，业主、监理、总包对我公司在岳阳（中粮米业）的施工进度、现场管理人员力量配备意见很大。为此，我部当即与业主、监理、总包进行了深入交谈和沟通并明确表示：
1、尽快增加安装人员，以满足施工进度需要；
2、鉴于八部施工现场管理人员缺少，公司工程质量安全部积极派员支持、帮助该施工项目工作，该项举措当即得到了对方的认可。同时，我部要求施工现场负责人务必严抓质量安全管理，按期保质、保安全的完成施工任务。
三、远大可建标准厂房3#、4#钢结构
1.工程概况：
工程名称：湖南远大可建标准厂房3#、4#钢结构；工程地址：湖南省岳阳市湘阴县文星镇；工程面积：72000㎡；合同价格：4000万元；项目负责人：单启明；现场负责人：张启东；营销员：李彪；安装进度：90%。
2.督查工作情况简述：
经现场督查：该项目工程总体质量安全情况较好，现场管理井然有序。
存在的问题：1）、部分屋面檩条因施工人员操作踩踏产生变形；2）、现场已安装的钢柱，因原在制作工厂油漆未干，落上一层抛丸灰而无法清理干净，钢柱颜色反差很大，需要重新补刷一道油漆。
我部在与业主沟通中发现，业主对该项施工工程质量、安全、工期进度都非常满意，同时认为安装队与业主协调配合很好。
特此报告
附：施工现场督查图片
2012-11-12
以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我们借鉴和深思。我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我作为住院医师结合自己情况现总结如:
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字.（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：
一、存在问题：
1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺
全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。
2、消防工作有待进一步加强
消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。
3、医疗质量管理有待于进一步强化 （1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。
（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。
（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。
（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。
4、医院感染管理工作仍需加强 （1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。
（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。
5、临床药事管理仍需要进一步加强 （1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。
（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。
6、辅助检查及实验室检查 （1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。
（2）、实验室内质量控制项目不全（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。
二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实 （1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。
（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
（4）、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
（5）、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院
感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
3、进一步加强抗菌药物的使用管理 （1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。
（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。
（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。
4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境
1 对象与方法
1.1 调查对象
调查对象为某市市级医院8所、县级医院(市、区)60所、乡镇医院212所、个体(私营)医院31所和其他(厂矿等)6所。
1.2 调查内容
调查各级医院2008年1—9月门诊部、住院部、实验室甲、乙、丙类传染病和其他传染病。
1.3 调查方法
根据“江西省医疗机构法定传染病报告管理及质量调查方案”，抄录医院门诊部(内、儿、肠道及传染科等)1～9月门诊日志上所有传染病个案、住院部(内、儿、传染科及妇科等)1～9月门诊日志上所有传染病个案和实验室登记本上1～9月所有与传染病有关的信息，对比各科室传染病登记本，通过“疾病预防控制信息系统”查询现场收集的个案，确定所诊治的传染病是否被报告。
1.4 资料来源
2008年传染病报告管理质量调查资料。
2 结果
2.1 漏报率
2008年全市共调查医疗机构317所，调查病例5 192例，漏报248例，总漏报率为4.78%。其中乙类传染病漏报率为3.26%(128/3 929)，丙类传染病漏报率为9.83%(119/1 210)，其他传染病漏报率为1.89%(1/53)，见表1。
2.2 各医院漏报情况
本次共调查317所医疗机构，市、县、乡、个体和其他医院总漏报率分别是2.30%、3.01%、8.78%、14.39%和20.00%，个体和其他医院调查数较少，登记簿也不完善，故漏报率没有可比性。市、乡级漏报率有显著性差异(u=3.9,P<0.001)。门诊、住院部和实验室总漏报率分别是5.61%、3.01%和4.29%，门诊和住院部市、乡级漏报率有显著性差异(U=3.77,P<0.001)，见表2。
2.3 疫情报告质量
2.3.1 传染病迟报情况：
总迟报率为4.28%,其中市级迟报率为5.71%(32/560),县级迟报率为2.63%(73/2 775),乡级迟报率为6.45%(78/1 210),其他迟报率为0.00%,个体迟报率为20.25%(16/79)。
2.3.2报告卡质量情况:
本次调查的传染病报告卡完整性为93.15%(3 873/4 158),准确性为94.96%(3 958/4 168),填录卡一致性为92.81%(3 806/4 101),重卡率为0.24%(12/4 912),见表3。
3讨论
全市2008年医院传染病漏报率为4.78%，提示全市传染病报告存在较为严重的漏报现象。主要原因有：医院没有落实传染病疫情报告管理制度，医院管理科室没有按要求进行自查和督导，没有严格履行奖惩制度，对新上岗的医务人员没有进行传染病疫情报告培训，医务人员在诊治过程中没有按规定进行传染病的登记和报告，疫情管理员在核对和抄写传染病登记本和疫情报告卡过程中存在粗心大意的情况。医疗机构要经常性组织医务人员进行《中华人民共和国传染病防治法》知识的培训，加大传染病疫情报告管理力度，定期进行自查，奖惩制度要落到实处[1]。
全市2008年医院迟报率为4.28%，主要原因是有些医务人员工作责任心不强，对传染病报告缺乏足够的认识，医生填卡不及时，疫情管理员没有按时收录卡。另外，医院没有落实节假日报卡，县级疾控机构对医院的督导和业务指导不足，是导致迟报现象发生的主要原因。各级各类医疗机构要高度重视传染病疫情的网络直报，强化工作人员责任心，特别是针对节假日工作，要合理安排，不能空缺[2,3]。
本次调查显示，医院传染病报告卡质量存在一定的问题，完整性、准确性和一致性都较低。大部分网络直报人员都是身兼数职，并且直报人员经常更换，新上岗人员又没有进行这方面的培训，只是临时性地交接班，对传染病报告管理知识不熟悉，使疫情报告质量不高。各级医疗单位及疾控中心要实行定人、定岗和定责，尽量减少更换频率，必须换岗时要报告上级主管领导。新上岗人员要进行岗前培训，以提高疫情报告质量。卫生行政部门要加大管理力度，发现问题及时整改。
△：与市级比较，P<0.001。
摘要：目的了解江西省某市各级各类医疗机构传染病疫情报告管理及报告质量现状,掌握传染病疫情漏报情况,提高疫情报告管理质量。方法采用分级抽样方法,对本市317家医疗机构进行法定传染病报告质量调查。结果传染病漏报率平均为4.78%,不同级别的医疗机构漏报率有显著差异,分别是市级2.30%、县级3.01%、乡级8.78%、个体14.39%和其他20.00%。分病种漏报数较多的是其他感染性腹泻、肝炎;传染病未及时报告率为4.82%,不同级别的医疗机构未及时报告率有统计学意义,分别是市级5.71%、县级2.63%、乡级6.45%、其他0.00%和个体20.25%。报告卡不完整率为93.15%,填录卡一致性为92.81%,重卡率为0.24%。结论调查结果表明,全市医疗机构传染病报告工作还存在一定问题,各级各类医疗机构要组织学习《中华人民共和国传染病防治法》,加强相关业务知识培训,强化传染病疫情报告工作的管理。
关键词：医疗机构,法定传染病,质量调查
参考文献
[1]施小明,马家奇,王丽萍,等.2005年全国医疗机构法定传染病漏报情况调查分析[J].疾病监测,2006,21(9):493-496.
[2]李曦然,蔡衍珊,陈志强,等.2003—2005年广州市白云区医院法定传染病漏报调查与分析[J].疾病监测,2006,21(3):145-147.
【关键词】:个体医疗机构;消毒灭菌;质量监测
【中图分类号】R187 【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0053-01
为了解个体医疗机构的消毒效果,加强对个体医疗机构消毒质量的监督监测,控制交叉感染和医源性感染,保证患者就医安全,按照《消毒管理办法》对辖区内个体医疗机构消毒质量进行监督并采样检测,现将本县2005~2007年的监测结果报告分析如下:
1 材料与方法
1.1 样品来源和种类 2005~2007年采集本县65家个体医疗机构的环境空气､物体表面､消毒液､医务人员手四类样品,共1838份｡
1.2 检验方法 依据卫生部2002年《消毒技术规范》[2]进行检验,每年3~4次｡
1.3 结果判定 依据GB15982-1995《医院消毒卫生标准》和《医院感染管理规范(试行)》[3]进行判定｡
2 结果
2005~2007年对个体医疗机构共采样1838份,合格1241份,合格率为67.5%｡其中2005年最低为60.1%(445/740),2006年为74.6%(417/559),2007年为70.3%(379/539)｡环境空气､物体表面､消毒液､工作人员手检测结果,见表1｡
3 讨论
2005~2007年,本县个体医疗机构检测结果表明:各医疗机构重点环节消毒灭菌质量均不同程度存在问题,尤其是空气质量不合格率更高(78.9%)｡这与个体诊所消毒意识淡薄,消毒知识缺乏,从业人员素质不高,责任心不强有关;也有经济利益驱动,不愿配置消毒设施与用品有关｡尽管各医疗机构一般均采用紫外线灯管消毒,但空气合格率很低,主要原因是紫外灯安装数量不足,使用率低｡有些紫外灯照度不够,或照射时间不足｡消毒药物配制及使用方法不正确,是影响物体表面和消毒液合格率的主要因素｡3年来,消毒灭菌质量监督各项指标合格率不稳定,考虑与监管力度和监督频次也有一定的关系[4]｡针对以上情况,应采取如下措施:①加大对《传染病防治法》､《消毒管理办法》的宣传力度,加大消毒管理工作的监督监测力度,增加监督监测频率,对所发现问题及时提出整改意见;②强化医疗机构内部管理,加强个体医疗机构领导､工作人员对消毒工作的重视程度,各医疗机构应按照要求,根据自己的实际建立一套规范的消毒工作程序,把消毒灭菌工作纳入到单位的重要内容长抓不懈,使消毒工作不流于形式;③对工作人员的消毒知识和技能进行培训,提高消毒质量,确保消毒效果｡只有切实做好这几项工作,才能有效预防交叉性感染和医源性感染,确保患者就医安全｡
参考文献
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[2]中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[S].2002-11-1.
[3]中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范(试行)[S].2000,11-20.
[4]黄中.1999-2002年渝北区医院消毒监测结果分析[J].中国公共卫生管理,2005,12(4):327.
质 量 事 故 报 告 制 度
一、质量事故指医疗器械经营活动各环节中，因器械质量问题
而发生的危及人身健康安全或导致经济损失的异常情况。
二、按照质量事故报告程序对质量事故进行报告。
三、质量事故部门填报质量事故处理表，对事故原因进行分析。
四、院办公室、设备科给出处理意见并督促处理措施的执行。
五、重大质量事故的处理要上报院长
六、相关部门对质量事故责任人进行处罚，对员工进行教育，采取防范措施。
七、设备科对质量事故进行分析汇总。对质量事故的处理应按：
一、已开展的工作
区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。
二、存在问题
(一)病历质量及管理
1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。
2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够;首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录;病程记录中夹带英文缩写如：kcl。
3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;术前讨论流于形式，没有针对患者的`手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论;医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。
4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象;转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象;
5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。
(二)核心制度的落实
1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。
2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。
3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。
4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。
(三)医院感染管理
医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。
(四)医疗质量监督管理
未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。
三、下一步工作建议
(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。
(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。
(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。
摘要：提高医疗质量是医院管理的核心，完善医疗质量管理是提高医疗质量的保障。部队医院完善质量管理需要从普及管理知识，强化质量意识、健全组织制度，完善保证体系，监控整个过程，狠抓重点环节、密切人员沟通，激发参与意识等多方面着手。
关键词：医疗质量 管理制度 部队医院
拥有优良的医疗质量是医院得以生存和持续发展的根本。多年来，部队医院围绕提高医疗质量引入各种管理理念并采取多种手段和措施，为保证和提高医疗质量奠定了一定的基础。完善医疗质量管理，就是以现有的管理体系为基础，以保证和不断提高医疗质量为目标，在计划、组织、人事、领导和控制等不同环节对所有影响质量的因素进行管控，从而实现进一步提高医院医疗质量目标的过程。
一、普及管理知识，营造质管氛围
针对医院普遍存在的管理人员管理知识老化、管理技能匮乏、单一，医护人员重专业轻管理的现象，医院可以通过请管理专家进院开办讲座，或者派人外出去兄弟医院学习取经的办法，不断丰富、提高各级管理人员及科室医务人员的现代管理理论和管理技能。通过“请进来，走出去”等不同的方式，使他们在新的起点上切实认识医院加强医疗质量管理的现实意义，并把学到的管理知识融会贯通，应用到管理实践的第一线去。
在掌握一般管理理论的基础上，针对性地开展质量管理培训。一是建立科室，主要领导管理培训制度，定期组织相关人员学习法规及科室制定的医护操作规程。二是执行落实，促使各级管理和医护人员自觉遵守各项规章制度和医疗护理操作程序，营造人人知晓医疗质量管理制度，人人遵守质量管理制度的文化氛围。为吸引、鼓励人人参与质量管理活动，可以采取多样化的形式。如积极开展有科主任、护士长及各类医务管理人员积极参加的制度法规学习月等活动。还可以在不同科室举办质量制度培训班，学习结束后进行考核，考核合格频发合格证书。同时，要把合格证书与医院的晋级、晋职、岗位竞聘等结合起来。
二、健全组织制度，完善保证体系
要确保医疗质量管理充分发挥实效，必须从组织的角度进一步完善质量调控、监督、考评体系，健全、完善院、处、科三级质量管理层次，并在顶层完善院级管理委员会。目前，各医院普遍设立了医疗质量管理、学术、感染管理、药事管理等顶层院级组织；科室层级建立了临床、医技、护理工作质量考核小组；结合当前需要，许多医院还设有医疗安全、医疗抢救、输血管理和病历质量小组等机构，从计划、组织、人事、领导、控制等多方面共同参与医疗质量管理，形成了相互支撑互相协作的质量管理支撑体系。从进一步完善质量保证体系的角度看，面临的紧迫任务，是进一步修订和严格执行已有的工作规程、职责、考核方案或实施办法。
除了医院自身的各种组织外，引入第三方参与医疗质量的评估与监督，是完善质量管理的有效举措。由于第三方与医院内部没有利益上的瓜葛，中立性强，因而能够有效监督和评价医疗质量。第三方评估与监督主体可以是部队患者、社会人士，也可以是第三方医院。吸收患者参与医院质量的评估与监督，可以获得患者对诊疗、手术、护理等专业服务的满意度。引入社会力量监督，其方式可以通过聘请社会义务监督员填写意见评价表、接听专门开设的投诉电话等方式进行。通过社会人士的意见反馈，对医护人员服务质量进行评价，并安排指定的部门定期收集社会监督员反馈的意见，交由相关部门针对问题提出并落实改进措施。邀请第三方医院进行评价，重点是组成医疗专家组从专业角度对医疗质量进行全面模拟评审，协助医院提高质量管理水平。
三、监控整个过程，狠抓重点环节
医护人员的技术水平是医疗基础质量管理核心的重点，因此，提高医疗质量最终有赖于各级医护人员专业水平和业务素质的提高。提高业务能力，一是狠抓医疗工作制度和岗位职责的贯彻落实，督促严格按照医疗护理技术操作常规、医疗护理文书规范等进行操作。二是要重点管控诊疗过程，具体来说就是要抓好诊断、治疗、护理工作，尤其要注意特殊病人的特殊环节。在诊治环节坚持疑难病例讨论制度；在护理恢复阶段重点抓好查房、病历、护理文书书写，病房管理等制度的落实；施行日有检查、周有讲评、月有奖罚的管理方法；实时动态管理，把定期检查与随时检查，全面检查与个别抽查，全院检查与科室自查结合起来。对各种考评指标实行逐级分解，层层落实的管理措施，做到任务到科，责任到人。三是抓好终端医疗质量。搞好终端医疗质量的核心是建立一个高效的质量管理考评体系， 要选取关健指标，把诊断的效率和质量作为重点测评因素，综合考虑床位使用率、诊疗时间的长短和诊治效果。
四、顺畅干群沟通，激发参与意识
理念、技能、组织和制度均是构成医院医疗质量管理体系的重要元素，然而最根本的因素还是人。人的主观能动性的充分发挥。当前，激发医护人员参与医疗质量管理的积极性有两个途径。一是构建个性特点显著的医院文化，通过多种潜移默化的活动和方式影响医护人员的思想和行为，大力增强医护人员的凝聚力。二是建立医院内部网站并在网站上开辟一个内部交流模块，使各级医护人员和管理层之间能够敞开心扉实现无隔膜的交流，从而有的放矢优化管理环节。三是可以利用院内其他媒体资源，以医护人员喜闻乐见的形式引导医护人员认同医院价值取向，最大限度提升医护人员参与质量管理的意识和积极主动性。四是充分尊重医护人员合理要求，设身处地关心医护人员的切身利益。除了创造应有的工作条件之外，医院管理层还要关心医护人员的生活，帮助他们解决家庭困难，为他们排忧解难，从而增加医院管理层的亲和力。
参考文献：
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