危重病人的护理常规
重点是昏迷病人护理：
（一）卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。
（二）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。
（三）密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。
（四）饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。
（五）眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。
（六）皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。
（七）口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。
（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次；有便秘者及时处理。
（九）注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估
病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。［医学教育网
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2.2 初期护理
对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。
2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理
由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。
2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9％的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。
2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。
2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2－3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。
2.6 糖尿病病人的护理
因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生－快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。
2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。
2.9 恢复期的护理
大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物（我们用美宝软膏）应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组53例, 其中男34例, 女19例;年龄16岁~87岁, 平均49.5岁;颅脑损伤27例, 心脑血管疾病21例, 其他危重病人5例。
1.2 结果
53例危重病人经过严格有效的人工气道管理, 无一例由于护理不当引起人工气道阻塞、切口感染、管道脱落导致窒息等并发症, 其中有5例病人死亡 (与人工气道护理无关) , 有效减少了医院感染, 缩短了重症监护室 (ICU) 住院时间, 提高了护理质量及抢救成功率。
2 人工气道的护理
2.1 病室及床单位
室内保持清洁, 安静, 空气新鲜, 室温在18℃~22℃, 相对湿度50%~60%。床旁备无菌吸痰管、注射器、生理盐水、吸引器、氧气、呼吸囊和一次性手套。
2.2 体位
病人体位应根据病情而定, 对于机械通气病人, 提倡半卧位30°~45°姿势以利于呼吸并防止胃液反流[1]。特殊病人可采用俯卧位。翻身或改变体位时, 应同时转动头、颈和上身, 避免套管刺激气道或脱出。患儿或有可能自行拔出套管者应约束其上肢, 以免发生意外。根据病情实施体位引流, 每2h翻身、叩背1次, 促进痰液的排出, 减少肺部并发症的发生。
2.3 生命体征
严密监测生命体征, 每小时记录1次心率、呼吸、血压和指脉氧饱和度, 发现发绀、呼吸频速等现象应及时处理。
2.4 湿化气道
建立人工气道后使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失, 机械通气必须使其达到生理需要的温度、湿度, 这对保持无菌状态非常关键[2]。人工气道建立后必须强调湿化。湿化可使支气管黏膜纤毛运动活跃, 稀释分泌物。气道湿化的目的是保持呼吸道通畅和预防肺部感染[3]。有很多医院仍然采用吸痰前气道内滴注生理盐水, 或是持续气道内泵入盐水来稀释痰液, 这样容易造成气道壁上的细菌移位, 增高医院获得性肺炎的发生率, 病人容易出现呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等症状。因此, 2010年机械通气病人气通吸痰临床实践 (AARC) 指南就指出, 建议不要在气管内吸痰前常规使用生理盐水滴注。现在使用费雪派克MR850加热湿化器对病人的气道进行主动加温加湿。2012年美国AARC最新的湿化指南上提出, 对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化, 为有创通气病人提供主动湿化时, 建议湿化器能够提供湿度水平在33 mg/L~44 mg/L, Y型件处气体温度在34℃~41℃, 相对湿度100%。对于使用有创机械通气提供被动湿化时, 建议HME提供至少30mg/L湿度。当为低潮气量病人提供湿化, 例如肺保护通气策略时, 不推荐使用HME。建议HME不能用于作为VAP的防护策略。
2.5 保持呼吸道通畅
保持气道通畅是人工气道护理中重要的内容, 呼吸道管理的质量, 不仅直接影响着机械通气的疗效, 而且对预防肺部感染、肺不张和促进呼吸功能的恢复起到重要作用[4]。对于急危重症机械通气的病人, 应注意勤翻身、勤叩背、勤吸痰[5]。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的方法, 可以清除呼吸道及套管内分泌物, 以免咯出之痰液再次吸入气管内或结痂阻塞气道。护士要掌握吸痰的指证和方法[6]。吸痰时必须注意以下几点: (1) 注意无菌操作。建立人工气道后, 吸痰时吸痰管直接进入隆突, 因此吸痰管、湿化注入的生理盐水都必须无菌, 操作时戴无菌手套, 一手持吸痰管, 并保持不污染, 一手控制负压。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道, 避免将细菌植入下呼吸道。 (2) 吸痰前后给予高浓度的氧气。据于晓芬等[7]报道, 吸痰前后若不给予病人高于原来使用浓度的氧气, 气管内吸痰会导致低氧血症, 造成脑组织缺氧缺血, 加重脑损伤, 因此, 吸痰前后应给予2min纯氧。 (3) 带负压将吸痰管插入气管切开处的套管[8], 估计导管下至最深处, 关闭负压再上提1cm, 直达支气管内, 刺激呛咳, 开放负压后旋转上提吸痰管, 不可上下提吸。 (4) 选择合适的吸痰管。吸痰管的选择是正确吸痰的基本保证, 也是病人安全的保证。选择合适的吸痰管及吸痰管插入的深度是决定吸出痰量多少的关键。必须根据气管导管的尺寸选择合适的吸痰管, 吸痰管光滑, 外径应小于人工气道内径的1/2。 (5) 掌握吸痰指证, 按需吸痰, 并做到适时准确吸痰[9]。根据双肺呼吸音、有无痰鸣、血氧饱和度下降程度、病人出现呛咳、气道压力增高、呼吸机报警时, 给予及时吸痰。 (6) 密切注意生命体征, 一旦出现心律失常或呼吸窘迫, 应立即停止抽吸并吸入纯氧。 (7) 一次吸痰时间不宜超过15s, 吸痰结束至少进行5次深呼吸, 或生命体征恢复到基础水平后, 才可再次抽吸。
2.6 膨肺与叩背
无叩背禁忌的病人, 吸痰前给予叩背或振动排痰, 使痰液松动, 进行体位引流。叩背时手指并拢, 双手掌呈杯状, 由下而上有节律地震动胸背部。使用振动排痰机进行排痰时应根据病人的年龄、病情等来选择合适的频率和时间。可促进黏附于气管壁的痰液松动, 有利于分泌物向外移动。吸痰后给予较大潮气量 (1 0 0 0mL~2 0 0 0mL) 膨肺, 减少肺泡萎陷。
2.7 气囊管理
人工气道的病人, 如意识不清或需机械通气, 应将人工气道的气囊充气。气囊充气的压力应适当, 过高的压力可阻断气管黏膜的血流, 引起缺血、溃疡, 甚至引起日后气管狭窄和气管食管瘘。充气过少, 气囊上部的痰液流入气管, 易发生气道阻塞、肺不张、继发感染等, 而且可造成漏气, 致病人潮气量过少, 引起呼吸困难、缺氧。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管内壁间的最小压力即“最小封闭压力”, 一般控制在2.45kPa以下[10]。采用专用测气囊压力装置, 不能依靠传统的手指捏感法来评估气囊压力, 维持气囊压力在2 5cmH2O~3 0cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) 。气囊压力监测每天2次或3次, 并需密切观察机械通气病人的气道峰值、潮气量情况, 或用听诊器听诊, 发现漏气随时监测。
2.8 防止误吸
及时清理口腔内分泌物, 床头抬高30°~45°, 昏迷或无吞咽功能的病人, 即使不进行机械通气也应将气囊充气, 囊内压力保持在25cmH2O~30cmH2O。应尽早留置胃管进行鼻饲, 鼻饲前应先翻身、叩背, 吸尽呼吸道分泌物, 鼻饲后取半卧位30°~60°, 以利胃排空[11]。行机械通气病人, 应定时更换呼吸机管道 (48h~72h) , 及时清除管道中冷凝水, 防止误吸。
2.9 口腔护理
做好口腔护理对人工气道的病人极其重要。口腔是消化道的起点, 生理状态下口腔内具有平衡状态的微生物。由于机械通气的需要, 气囊将呼吸道上下分开, 使声门下气囊上成为盲端。由于病人进食饮水减少或根本无法吞咽, 自洁能力减弱, 口腔内温度、湿度以及食物残渣等为微生物的生长繁殖提供了良好的场所。大量繁殖的微生物有可能沿气囊外壁移行至下呼吸道, 造成肺部感染。因此, 人工气道的病人, 应保持口腔清洁无异味。清醒病人气管切开后可自行漱口, 昏迷或乏力者必须进行口腔护理。生理盐水是公认的最佳口腔护理液, 根据病情也可采用其他漱口液如碳酸氢钠、过氧化氢或高氧化电位水。
2.1 0 心理护理
建立人工气道的病人病情危重, 心里负担较大。对所有行人工气道的病人, 无论清醒与否, 均应受到尊重。治疗和护理过程中, 要主动亲近病人, 细致的解释、鼓励的语言和精神安慰可增强病人的自信心和通气效果。教会病人用非语言方式如手势、书写等表达需求和进行交流。多与病人家属沟通, 安排家属及关系密切者探视, 以满足双方对安全、爱、归属等层次的要求, 缓解病人焦虑、恐惧等心理负担, 配合治疗, 早日康复。
3 小结
危重病人人工气道的管理, 直接影响到病人的预后。人工气道建立后, 确保人工气道通畅和湿化是关键, 吸痰是保持气道通畅的重要手段, 要加强气道湿化和无菌吸痰, 同时加强叩背和口腔护理。在机械通气病人的护理管理中, 合理有效的气道湿化、准确及时清除呼吸道分泌物是保证氧疗有效进行的有力措施。护理人员必须熟练掌握需要建立人工气道病人的护理, 才能最大限度减少病人的痛苦, 防止人工气道意外情况的出现, 减少护理并发症, 创造争取早日拔管的条件, 提高抢救成功率。
参考文献
护理：对危重症病人要进行以病人为中心的整体护理。即把危重病人看成一个整体的人，从生理、心理、社会各方面进行整体护理。
法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。
团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。
管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。
自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。
危重症护理对护士职业要求
首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。
其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。
无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行搶救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。
广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。
严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。
危重病人护理要点及质量标准
基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。
病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。
基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。
多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。
规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。
用药观察：加强用药观察，密切注意病人用药后的反应和效果，严密观察药物不良反应及中毒表现。
护理质量标准：①根据病情制定护理计划和护理目标，正确按护理计划实施，并有评价和反馈。②用药及时、准确、安排合理。病人能在治疗过程中按时用药，并且方法正确，并严密观察用药后的反应。③按时接受各种治疗，并且治疗和护理到位。④使危重患者保持正确的体位，并保持良好的功能卧位，经常帮助危重病人翻身，按摩受压皮肤，可以更好地了解病情，对意识不清、不能自理的危重病人要采取安全措施，保证无护理并发症发生。⑤保持危重病人口腔清洁、湿润，协助病人进食，以便更好地了解和观察病人的病情变化。⑥病人整洁、干净，病人的床单清洁、整齐，病室空气清新。
由于新生儿各个系统未发育完善，病情变化快，死亡率高，对处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命疾病的新生儿的护理，显得尤其重要。
（一）评估高危因素
1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心，肺，肝，肾疾病，血液病，糖尿病，结核病，内分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病，有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等。
2、孕母高危因素：如年龄超过40岁或小于16岁；有妊娠并发症如高血压、心 脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少；胎盘早剥出血；羊膜早破和感染。
3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。
4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎儿心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。
（二）护理常规
1、执行一般新生儿护理常规。
2、置于远红外辐射台或长颈鹿暖箱中保暖，腋温保持在36.5℃-37.5℃.3﹑呼吸道管理
（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（2）舒适体位 头稍后仰或偏向一侧，肩下垫软枕，避免颈部弯曲，保持气 道平直。
（3）合理用氧，监测吸入氧浓度，早产儿维持血氧饱和度在88%—92%，以 减少ROP、BPD的发生。
（4）积极纠正呼吸衰竭，对于Ⅰ型呼衰，有自主呼吸的患儿给予闭塞式持续 气道正压给氧（CPAP）,选择大小适宜的鼻塞，注意保护鼻部及上唇皮 肤，防止压伤；用CPAP病情加重，可采用常频机械通气，做好气管导 管的有效固定，及时倾倒冷凝水，保持气路通畅，密切观察胸廓起伏情 况，注意有无肺出血倾向等，有异常及时报告医生。
（5）应用肺泡表面活性物质，给药时间越早，效果越好。
4、保持气道固定通畅
a)胃管 每次注奶前保证胃管在胃内，同时观察有无残存的奶量。b)气管导管 气管导管理想位置为支气管隆突以上1-2cm或胸片X片中
第2胸椎水平。在平常护理中，可结合吸痰过程、胸片了解和判断气 管导管顶端位置、通畅度及是否移位。
c)PICC 可以为危重患儿提供中长期的静脉营养支持，管道护理是其关 键，详情 参PICC操作规程。
d)胸腔闭式引流管 其目的引出胸腔内的液体、气体，重建胸膜腔内负 压，使肺复张，以及平平衡胸膜腔内压力，避免纵膈移位。严格无菌 技术，保持无菌引流，每日更换无菌引流瓶一次，并记录24小时引 1/14页
流量，颜色，性状等。
5、加强巡视，密切观察病情变化
（1）危重患儿给予无创持续心率、呼吸、血压监测和经皮血氧饱和度监测。对于病情极危重的患儿可采取侵入式外周动脉或脐动脉插管持续监测血压和血流动力学，采取不同措施，确保患儿平均动脉压稳定，以维持重要器官功能
8、心理护理 因新生儿中心是全托无陪伴病区，患儿进入抢救室后，家属往往表现出焦急，犹郁的情绪，我们应耐心向家属讲解相关疾病知识，对患儿家属的反复提问要耐心倾听、解释、减轻其心理负担。早产儿护理常规
早产儿是指胎龄小于37周出生的活产婴儿，又称未成熟儿。出生体重多在2500克以下，身长小于47cm。出生体重小于2500克者为低出生体重儿，其中小于1500克者为极低出生体重儿，小于1000克者为超低体重儿。保暖、喂养、维持正常呼吸、预防感染及密切观察病情变化是护理早产儿的关键。一病情评估
1、了解患儿孕周，根据患儿外表特征，如头、毛发、囟门、耳部、皮肤、胎脂】
乳腺、跖纹、外生殖器（男婴阴囊皱褶少。睾丸未降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇）等判断胎儿胎龄。
2、了解患儿基础体温、出生体重日龄等 二护理常规
1、执行新生儿一般护理常规
2、保暖
（1）维持室内温度24-26℃，环境相对湿度55％-65％，维持适中温度（见表 1）： 箱或辐射台保暖。
（1）喂养开始时间：目前多主张早期、足量喂养。体重在1500克以上，无 青紫、窒息及呕吐症状者，于生后2小时开始试喂养等渗（5％）糖水，无吐呛者可开始喂奶：危重，异常分娩，呼吸＜35或＞60次/分，体 重在1500克以下，有青紫症状者可适当延缓喂奶时间，由静脉补充营 养。如有应激性溃疡，消化道出血者应禁食。产伤儿延迟3天开奶，待生理盐水洗胃清亮，大便隐血转阴后酌情开奶。
（2）喂奶间隔时间：出生体重＜1000克者，每小时喂奶一次：1000-1500 克者，每1.5小时喂奶一次：2000克以上者每3小时喂奶一次。（3）喂养方法：
首选母乳，若无母乳，应选用早产儿配方奶粉。但对极低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。
1）吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳或奶瓶喂养。2）有吞咽能力，但吸吮力弱者可用滴管滴喂。
3）若吸吮及吞咽反射差，但胃肠功能正常者，可采用硅胶管鼻饲喂 养，注奶前须回抽胃内容物，了解胃排空情况，酌情调整注入奶量。鼻饲喂养是否耐受应遵循以下原则：
第一，观察胃残留量：正常残留量0~2ml/kg，超过正常值应减 量或停喂养一次：胃残留量＞正常值或＞喂养量的50％或 合并腹胀是检测喂养不耐受的重要指标。
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第二，观察腹胀：间断检测腹围，固定测量部位、时间，腹围 增加1.5cm，应减量或停喂一次。
第三，呕吐、腹胀胃残余量增加、血便或大便隐血阳性提示 NEC，应暂时停止喂养。
第四，极低体重儿胃排空时间较长，鼻饲喂奶后出现气急等症 状可采用空肠喂养法。
4、维持正常呼吸
（1）保持呼吸道通畅，采用鼻吸气体位（颈肩部垫高2-3cm），奶后取右 侧卧位：及时清理口腔分泌物，防止呕吐窒息；有窒息者即用气管 插管或导管吸出粘液及羊水，并及时吸氧。
（2）給氧：勿常规使用，仅在患儿出现青紫及呼吸困难症状时才吸氧，不宜长期持续使用，监测吸入氧浓度，维持血氧饱和度在88％~93％ 之间。
（3）患儿发生呼吸暂停时，应先弹足底，托背等刺激呼吸，如不缓解立 即給氧或用面罩加压给氧使其恢复自主呼吸，并报告医生进行抢救。
5、预防感染：是早产儿护理中极为重要的一项，须做好早产儿室的日常清洁消毒工作。
（1）环境要求：病区独立，室内应湿室清扫，每日动态消毒机循环空气消毒，监测空气培养，禁止探望，定时通风。
（2）工作人员：严格执行消毒隔离制度，护理工作应集中进行，减少侵袭性操作。护理前后严格洗手，解除患儿必须洗手戴手套，每日更换吸氧吸痰装置，每日用1：80的84消毒液擦拭使用中的仪器，护理人员定期做鼻咽试子培养，感染带菌者应调离早产儿室工作。
（3）加强基础护理：保持患儿皮肤清洁干燥，尤其注意腋下、颈部、耳后、腹股沟等皮肤皱褶处，每日行脐部护理、口腔护理、臀部护理等，勤翻身更换体位，体重在2000g以下者，每日用温水床上擦浴，2000g以上者若病情允许，可每日行温水浴，注意观察有无眼分泌物，有无鹅口疮、皮疹、脐炎及黄疸等，及时修剪指甲，保护四肢，防止抓伤。
6、密切观察病情变化
（1）防止低血糖的发生：遵医嘱按时完成补液量，并用输液严格控制输液速度。（2）勤巡视：每30分巡视患儿一次，及时发现并处理呼吸暂停、呕吐、窒息等症状：使用心电监护仪监护患儿生命体征和氧饱和度，并设定报警参数及有效报警提示音，根据氧饱和度及呼吸情况调节氧流量，改变用氧方式。
（3）预防出血：遵医嘱使用止血药物，观察脐部，口腔黏膜及皮肤有无出血点：如有颅内出血者应减少搬动，动作轻柔。
（4）预防高胆红素血症：避免缺氧、酸中毒、低血糖、低蛋白血症、感染及药物等诱因，定期检测胆红素，及时给与光疗、酶诱导剂、白蛋白等防止胆红素脑病：黄疸较严重可发张为胆红素脑病者应进行换血疗法。
（5）每日测体重：观察患儿生长及营养情况：如有水肿者应严格控制液体量，并监测心率、呼吸及肝脏情况。防止发生心衰及肺水肿：对体重持续不增或减轻者应寻找原因，检查有无感染病调整营养。
7、运用“发展性照顾”模式，促进患儿身心健康发展。（1）铺垫鸟巢，模拟子宫环境。4/14页
（2）保持病区环境安静，减少噪音。
（3）在暖箱上遮盖避光布，减少灯光刺激。
（4）尽量减少不必要的操作，必要操作集中进行。早产儿用氧规范
早产儿因其肺组织发育不成熟以及各种呼吸系统病易导致低氧血症的发生，常需要长时间吸氧，而用氧过程中又有诸多规范及注意事项，以防止出现视网膜病变等并发症的发生。
（一）早产儿给氧指片及治疗目标
1、早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫（中度以上）表现，在吸入空气时，动脉氧分压（Pa02）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcS02）<85%者。
2、治疗的目标：维持Pa02 50~80mmHg;或TcS02 85%-~92%。治疗及呼吸支持方式
（二）、氧疗及呼吸支持方式
1、斗罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧
（1）有轻度呼吸窘迫的患儿，给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用40%左右的氧，10-20分钟后根据Pa02或TcS02调整。需长时间吸入高浓度氧（.40%）才能维持Pa02稳定时，应考虑采用辅助呼吸。（2）导管给氧，氧流量一般为05-1.5L/min左右。（3）罩给氧，氧流量一般6-8L/min。
2、鼻塞持续气道正压给氧（ncPAP）
（1）早期应用可减少机械通气的需求。压力2~6cmH20，流量3-5L/min。应用装有空气、氧气混合器的CPAP装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。
3、机械通气
临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（Fi02）>0.5时，Pa02<50mmHg、PC02>60或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
（三）给氧原则
1、生后复苏这些紧急状态下，可以给予100% 的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。
2、正确掌握氧疗指征。
（1）要避免无指征时的预防用氧、吸高沈度氧（一般不超过40%）及避免用鼻管尤其是双鼻管吸氧。
（2）根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出。
3、对于<32周早产儿，为了避免过度给氧，可选择。
（1）在复苏时使用空氧混合器（Blender），和脉博血氧饱和度监测仪
（2）如果开始使用正压通气，可使用从空气到100%的氧，没有任何研究证明开始时使用什么特定的氧浓度是合理的。（3）逐渐提高或降低氧浓度，使血红蛋白氧合逐渐增加至90%。
（4）如果心率没有迅速增加至>100次/分，则需改善通气策略，用100%氧。（5）如果没有空氧混合器和脉博血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给100%氧可以导致早产儿损害。
（五）停氧指针
氧疗后病情稳定，缺氧及C02潴留改善，心率较前减慢，呼吸较前平稳，呼吸空气30min后，Pa02>70mmHg、PaC02<50mmhg，即可停止氧疗。停氧前应逐渐降低Fi02，早产儿Pa02>70mmHg、TcS02>95%先减少氧流量，观察病情平稳，再逐渐撤除。
（六）注意事项
1、严格掌握氧疗指证，对临床上无紫钳、无呼吸窘迫、Pa02或TcS02正常者不必夕阳。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。
2、氧疗过程中，应密切检测Fi02、Pa02、TcS02。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持Pa02 50-80mmhg，TcS02 85-92%,，在机械通气时，注意加温、加湿，以减少对气道的刺激，加湿器的温度一般选于32-340C，湿化器必须用无菌蒸馏水。当患儿病情好转、血气改善后，及时降浓度逐步进步，以免波动过大。
3、如果患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找原因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。
4、对早产儿尤以极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点，早产儿用氧的必要性和可能的危害性。
5、凡经过氧疗，执行卫生部指南：符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或轿正胎龄32-34周时进行眼科RoR筛查，以防引起视网膜病变，及早发现，早治疗。
6、密切监测，观察紫钳、呼吸装态、呼吸节律、心率及精神状态，同时结合血氧及血氧饱和度，监测血气，及时调整。尤其VLBWI氧疗时必须进行持续血氧或氧饱和度监测，若吸氧后病情改善，神志好转，呼吸幅度加大，频率减慢，呼吸困难好转，心率减慢10次/min以上，说明有效。反之，说明氧疗不当，最好立即作血气分析，以明确诊断，并注意有无氧量浓度过高、过度通气等原因产生呼吸抵制，并采取相应措施。6/14页
新生儿窒息与复苏护理常规 窒息是新生儿最常见的症状，也是新生儿最常见的死亡原因。凡是使血氧饱和度降低的任何因素都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因都会造成胎儿呼吸窘迫。
（一）病情评估
1、了解产妇妊娠史、羊水性状，有无宫内缺氧引起胎心、胎动增快和减慢，甚至停止。
2、Apgar评分情况。
（二）护理常规
1、执行新生儿一般护理常规。
2、高危孕妇有胎儿窘迫，估计娩出时有窒息可能者，应准备负压吸引器、氧气、面罩、复苏囊及气管插管所需喉镜、气管导管等急救物资。
3、病儿一旦发生窒息，立即进行复苏。（1）复苏程序
A（Airway）：建立畅通的呼吸道
置保暖处：保暖：摆好体位：鼻吸气位；擦干全身：擦干羊水；吸净粘液：应彻底清理呼吸道分泌物，负压50-80mmHg（0.006-0。010Mpa）、吸痰时间≤5-1’’。B（breathing）：建立呼吸 触觉刺激：吸净分沁物后如无呼吸给予触觉刺激，可用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部；复苏器加压压给氧；无自主呼吸、心率<100次/分、持续性青紫或喘息样呼吸者，频率40~60次/分，氧氧流量5-10升/分，胸廊起伏好，呼吸比1：2;气管插管加压给氧：无自主呼吸或面罩加压给氧无效者。
指征：气管插管正压通30秒后心率<60次/分；方法：①按压点：新生儿胸骨体下1/3（两乳头连线下方）；②手法：环抱法和双指法；③、按压频率；胸外按压90次/min；正压呼吸30次/min；④按压深度胸廓下陷；胸廓前后径1/3；⑤按压与通气之比：3：1。D（drug）：药物治疗，纠正酸中毒。①建立有效的静脉通路；②静脉或气管内注入1：10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg。③纠酸
4产前4-6小时母亲应用吗啡类麻醉或镇静剂者，用5%碳酸氢钠3-5ml/kg；○ 予纳络酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。E（evaluation）；评价
每完成一个步骤，应予以评价，以决定下一步骤的操作。（2）复苏后监护
持续床旁心电监护，严密监测病儿生命体征及SPO2，观察患儿面色，皮肤及甲床颜色的变化，以及神经反射、意识、瞳孔、肌张力、抽搐、吸吮力、颅内压及大小便等情况，并作好记录。
3、家庭支持：耐心讲解病情；帮助家长树立信心。7/14页
新生儿儿呼吸窘迫综合征护理常规
新生儿呼吸窘迫征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病（HMD），多见于早产儿，是由于肺胞壁缺乏表面活性物质所致。胎龄越小，发病率越高。临床表现为：出生时可正常，但在生后6-12小时内即出现呼吸困难，并进行性加重，青紫，呼气性呻吟，吸气时胸廓凹陷，鼻翼扇动，肌张力低下，呼吸暂停，甚至出现呼吸衰竭。
（一）病情评估
1、了解患儿胎龄、日龄、出生体重、基础体温等。
2、生后有无进行性呼吸困难、呻吟、青紫、口吐白沫。
3、母亲是否患有糖尿病，产前是否使用地塞米松等。
（二）护理常规
1、执行早产儿及新生儿一般护理常规
2、保暖
（1）维持室内温度24-260C，环境相对湿度55%-65%，维持患儿适中温度。（2）对体温不升，体温较低者，应缓慢复温，根据胎龄、日龄、出生体重选择暖箱或辐射台保暖。
3、置胃管，常规留取胃液，做胃液泡沫振荡实验。
4、保持呼吸道通畅（1）及时清理呼吸道分泌物。
（2）取舒适卧位，头稍后仰，颈下垫软枕，保持气道平直。（3）避免物品阻挡口鼻腔或按压期胸部。
5、合理用氧，监测吸入氧浓度，维持血氧饱和度在87-95%之间。
（1）头罩用氧：氧流量＞5L/分，防止CO2潴留在头罩内。病情好转后可逐步转为暖箱 吸氧。避免用氧过量导致氧中毒及视网膜病变。
（2）鼻塞CPAP辅助通气：维持PEEP4-5cmH20，选择大小适宜的鼻塞，制作保护垫，注意保护鼻部及上唇皮肤，防止压伤；每1-2小时候定时松解鼻塞，观察鼻中隔，上唇局部皮肤颜色变化，以防坏死。及时倾倒次凝水，保持气路通畅。操作过程中动作轻柔，迅速，避免损伤口、鼻腔粘膜。（3）机械通气：用CPAP后病情加重，保持呼吸机正常运转，气管插管固定良好，及时清理气道分泌物，及时倾倒冷凝水，保持气路通畅。
6、遵医嘱用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。
7、PS运用护理
（1）早期给药：每次10mg/kg左右；如Fi02＞0.4或MAP＞8cmH20，应重复给药，间隔时间约10-12小时。
（2）PS溶解方法：PS应冷藏低温保存，药房取回后，放于手心或预热好辐射台上让其复温蓬松，取无菌注射用水1.5-2ml注入瓶内，松开针头与空针乳头连接处解除瓶内压力，便于溶解。取下针头，将药物稳妥放于药物振荡器上，振荡数分钟直到药物完全学溶解。
（3）给药方法：用PS前先彻底清量呼吸道；将溶解好的PS经从气管导管侧面穿刺缓慢注入，分仰卧位、左、右侧位均等注入，同时借助机械正压通气使PS充分扩散至肺泡。
（4）给药后6小时内尽量不吸痰。
8、严密观察病情：持续24小时心电监护，观察患儿体温、面色、呼吸、心率、肌张力、大小便、胸廓起伏情况，注意有无肺出血倾向。随时观察病情动态变化，定期对患儿进行评估，密切关注检查化验结果，做好护理记录，病情变化及时通知医生。
9、预防感染：保持室内空气新鲜，严格执行无菌操作规程，遵医嘱给予抗生素防治肺部感染。
10、保证营养供给：必要时给予鼻饲或静脉营养。
11、行机械通气的患儿按呼吸护理常规。人工气道护理常规
人工气道是在患儿自身通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械使患儿恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。呼吸机是临床抢救和治疗各种原因引起的呼吸衰竭时不可缺少的重要工具，它能改善通气、换气功能，缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗量，然而机械通气又是一项复杂且有一定危险性的治疗措施，使用不当会产生各种严重的并发症，医护人员需正确使用及进行相关护理。
（一）病情评估和观察
1、评估患者病情及生命体征、意识状态。
2、评估气管导管型号、气道通畅与否（包括气道分泌物的性状、颜色及量）、肺部情况以及呼吸机完好情况。
3、评估呼吸机参数设定，报警设定；观察自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸机运转情况。
4、观察患者的氧合状况，包括血氧饱和度水平，血气分析的指标变化。
5、观察呼吸机参数的调节变化，做好撤机评估。
6、随时观察导管固定情况及长外露长度。
7、评估湿化效果、正确把握吸痰时机。
（二）护理常规
1、执行新生儿一般护理常规。
2、导管选择及插入深度
（1）气管导管的选择：新生儿气管插管的型号估算法：内径(mm)=体重
插管意外滑出。
3、气管导管的固定（1）固定方法
将两条约1.5cm宽的胶布从中间剪开（末端2cm不剪开），剪开的两条胶布 一宽一窄，未剪开这一端贴于患儿面部；将剪开的宽胶布固定于下颌皮肤，9/14页
将窄胶布绕导管成螺旋式的缠绕后固定在导管上，再反方向同理固定另一条胶布。
（2）日常维护：
标明插入深度（无刻度时应标明外露长度）；对神志不清，躁动者应给与约束或使用镇静；过长外露的导管应该剪掉，以减少死腔，口腔外保留长度以＜4cm为宜；预防皮肤压伤。
（二）呼吸机常见报警及矗立方法 1 2
6
1、保持正确体位
（1）颈肩部垫一小软枕，使头部稍后仰，减轻导管对咽、喉的压迫，使气道自然伸展，气流畅通
（2）床头抬高30-40°保持半卧位有效防止胃内容物反流及误吸，每天在此角度上定时侧向翻身40-60°，适当俯卧位。（3）适当固定头部及约束肢体，但避免不适及烦躁
2、保持最佳通气状态（1）保持气流通道畅通
1、导管固定牢固，随时检查并记录导管插入深度，防止过深，过浅或脱○ 管。
2、呼吸机管路连接正确，观察有无漏气及管道扭曲折叠。○
3、掌握适宜的吸痰时机和正确的吸痰方法，彻底清理呼吸道。○（2）保持人机协调性好
1、机械通气治疗患儿应安静，无挣扎，在排除呼吸机，管路及气道是否○ 堵塞等原因后可适当镇静，缓解疼痛和烦躁，减轻机械通气带来的不适等。
2、严密观察，正确评估患儿病情，如自主呼吸，血气等适当修改呼吸机○ 参数，促进自主呼吸与呼吸机同步。（3）作好机械通气监测
1、病人生命体征监测，包括神经系统，循环系统，胃肠及肝肾功能监测，○ 保证水，电解质，营养平衡。
2、呼吸功能监测，观察气道压，潮气量，SP02及呼气末C02监测，正确○ 采集血气标本（血气不追求正常值，维持对患者最有利水平），综合评估通气氧
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合及酸碱状态，同时听诊肺部呼吸音判断气道是否通畅，观察痰液颜色，性状及量，胸部物理治疗，促进排痰和呼吸功能恢复。
3、呼吸机监测，呼吸机功能，设置，管道连接，导线及传感器有无松动，○ 气道湿化与加温情况，呼吸机报警及时回应，查找原因，排除故障。
3、防止感染等并发症发生
（1）正确洗手，严格无菌操作，如吸痰及穿刺等（2）插管吸痰动作轻柔，避免损伤黏膜
（3）半卧位，管饲喂养超过幽门，进行声门下分泌物吸引，作好口腔护理，防止胃内容物反流误吸及咽部细菌定植
1、湿化液应为无菌注射用水，及时清理冷凝水防止反流入气道，积水杯○ 置于呼吸回路最低水平；
2、进行胸部扣击，翻身拍背，适当体位引流，彻底清理呼吸道； ○
3、采用密闭式吸痰，适时更换呼吸机管路； ○
4、尽量避免有创通气，提倡无创通气； ○
5、创造撤机条件，评估把握撤机时机，缩短机械通气时间； ○
6、加强翻身，骨突处进行保护，防压疮。○ 新生儿休克护理常规
新生儿休克（shock）是指机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少，组织中氧和营养物质的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，细胞结构和功能损害，最终导致脏器功能不全。新生儿休克是新生儿期常见的急重症，是导致新生儿死亡的重要原因之一，病死率仍高达50%。新生儿休克临床表现不典型，病情进展快，容易延误诊治，应予重视。
（一）病情评估
1、首先确定是否存在在休克状态并判断其严重程度。
2、高危新生儿仔细观察微循环障碍的表现，同时监测血压和脉博。
3、微特环障碍的主要临床表现为皮肤颜色苍白或出现花纹、肢端发凉、肢端与肛门的温度差>10C（正常<0.5）、皮肤毛细血管充盈时间延长。一旦怀颖休克要及时监测血压，如足月儿收缩压<50mmHg，早产儿收缩压（40mmHg为低血压，同时脉压差减小。
4、休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现。12/14页
甚慢为>4S。四肢温度：发凉为凉至肘膝关节以下，发冷为凉至肘膝关节以上。新生儿休克评分：轻度为5分，中度为6-8分，重度为9~10分。[1]
（二）护理常规[2]
1、执行新生一般护理常规。
2、吸氧，维持有效的通气功能，必要时使用呼吸机辅助通气。
3、保持患儿安静及休克体位（头脚抬高15-200，中间凹的体位），减少不必要的搬动。
4、扩容补液，建立多条静脉通道，合理安排输液顺序（先快后慢、先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾）。必要时置中心静脉导管。
5、遵医嘱及时正确给药，使用血管活血药物时应严防药液渗漏。
6、监测脉博、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、动脉血气分析以及意识、瞳孔的变化。
7、注意皮肤色泽及肢端温度。如面色苍常表示有大出血，口辱或指甲发钳说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢劂冷表示休克加重应保温。
8、保证营养供给，准确记录出入量，尤其是尿量如果连续8小时<1ml/kg/h应立即报告医生。
9、尽快消除休克原因。
10、安抚家属。
新生儿气胸护理常规
新生儿气胸是指肺部疾病使肺泡及小支气管破裂形成气胸。一般常见于肺部感染，肺出血以及肺组织萎陷。临床表现为呼吸困难、紫绀、气急、双侧或单侧胸廓饱满，呼吸音模糊、不对称或消失。a)病情评估
1.了解患儿胸片结果。
2.评估患儿呼吸、面色、心率、血氧饱和度监测、呼吸音等。b)护理常规
1.按新生儿疾病护理常规。
2.取半卧位，头罩给氧，用80%-100%氧吸入，机械通气应选用压力型通 气方式，低压力严重者应使用高频通气治疗。持续监测生命体征，保 证呼吸道通畅。
3.协助医生根据胸片情况进行胸穿抽气，严密观察患儿双侧胸廓起伏情 况，面色及血氧饱和度，并做好记录。
4.胸穿抽气后呼吸困难改善不明显者，医生立即行胸穿并安置胸腔闭式 引流管，加强胸腔闭式引流护理。
（1）保持管道密闭和无菌：操作前检查引流装置是否密封，胸壁伤口引 流管周围，用油纱布包盖严密；更换引流瓶时必须先双重夹闭引流 管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。（2）体位：半卧位，以利呼吸和引流。（3）维持引流通畅 13/14页
①． 水封瓶液面应低于引流管出口平面60cm。保持水封瓶长玻璃管 没入水中3-4cm并直立。引流瓶不可高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。
②． 定时挤压引流管，30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。
挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅，水柱是否随呼吸上下波动，一般水柱波动范围为4-6CM，水柱波动反应死腔的大小和胸膜腔内负压的大小。入水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压症状，应疑为引流管被血块堵塞，立即挤捏或使用负压间断抽吸引流管，促使引流通畅。
3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常，羊水粪染，脐带过长（大于70cm）或过短（小于30cm），脐带受压，剖宫产、分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。
4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、胎儿心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等 二，新生儿的急救
1、窒息新生儿的表现
内容摘要：烧伤是日常生活中常见的损伤，我在烧伤科护理工作十余年来发现护理是烧伤患者治疗过程中重要的环节之一，本文主要介绍对我科收治的一例危重烧伤病人的护理情况，从而说明有效的护理在烧伤患者治疗过程中的重要性。
关键词：烧伤 护理
在烧伤患者的救治过程中科学合理的护理是提高治愈率的重中之重，如不严格执行科学的护理措施将会带来严重的后果。所以，在烧伤患者的救治过程中，要根据烧伤的原因、部位、轻重程度、治疗方法等多方面因素科学的进行护理。
下面主要谈谈对我院烧伤科于2012年03月14日收治的一例危重烧伤病人治疗过程中的护理体会。
1.病例介绍
患者夏向阳，男，50岁。患者于2012年03月14日11时左右在锅炉房中不慎被炉灰烧伤头面颈、躯干、四肢全身多处。伤后患者神志清，即感创面疼痛、声嘶、胸闷、呼吸困难等。伤后未经任何处理，即被“120”急救送入我院，收住我科室。
入院诊断结果：1.炉灰烧伤50%；2.吸入性损伤。
入院后患者于2012年3月14日急诊在全麻下行气管切开术。在2012年3月15日、19日、27日三次气管镜检查结果均为：双侧支气管重度吸入性损伤，双侧支气管化脓性感染。
患者分别于2012年3月21日和4月6日在全麻下行座上，左下肢清创植皮，头部取皮术，右下肢清创术。
2.护理诊断
护理诊断是对患者治疗过程中现存的或潜在的问题或生命体征进行的临床判断，是护士为达到预期的护理结果而选择护理措施的基础。该病例在治疗过程中的护理诊断结果如下。
2.1疼痛 疼痛的原因与患者的烧伤创面大、程度深有关，还有与在治疗过程中烧伤换药的刺激等因素有关。
2.2皮肤完整性受损
患者被炉灰烧伤导致皮肤受损缺失，皮肤受损还与患者长期卧床等因素有关。2.3创面感染
患者创面感染主要是烧伤后失去抵御微生物入侵的皮肤屏障，另外也与烧伤换药等侵入性、操作有关。
2.4体温过高
患者的提问过高主要与手术和创面感染有关。2.5呼吸道梗阻或误吸危险 与气管切开有关。
2.6术区潜在出血和感染的可能
患者手术区域坏死组织如未能彻底清除，或者感染使创面内的血管壁破裂而导致术区出血的可能。
2.7营养失调
患者烧伤后营养有着极大的消耗，同时由于创伤、疼痛等原因导致食欲不好，以及大量血浆渗出，低蛋白血症等原因造成营养失调。
2.8心里压力大
烧伤后的疼痛、自我形象改变、担心预后等给患者带来很大的思想负担和心理压力，造成极为痛苦、紧张、焦虑、孤独、悲观和绝望等心里负担。
2.9知识缺乏
患者学历低，没有烧伤处理经验以致缺乏烧伤相关知识。2.10其他潜在感染
由于患者免疫功能和护理操作不当可能会造成股静脉置管、留置尿管感染。
3.护理措施
入院后我们热情接待，并且建立了良好的医疗环境，给患者以安全、安静、舒适的治疗环境，以消除患者的紧张情绪，使其安心接受治疗。在治疗的过程中重点观察了解患者的疼痛部位、性质、程度、伴随症状、和诱导因素等，遵医嘱合理运用止痛药物，并观察用药效果和副作用。下面主要谈谈具体护理情况。
3.1营养护理
首先向患者及其家属讲清烧伤患者营养护理的重要性，以及营养护理的注意事项，同时告知家属为患者准备合适的食物。
患者烧伤后由于大量体液丢失，口渴明显，早期主要限制患者的饮水量，以免大量饮水造成胃扩张，影响胃功能。饮食方面主要给少量米汤、豆汁，与此也可中和患者的胃酸。感染期因超高代谢、创面愈合的需要，让患者摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，主要有鸡汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果等。
3.2预防创面感染的护理
创面的护理重点是防止感染，促进创面早期愈合。要求医护人员接触患者时戴口罩、帽子、无菌手套；限制外来人员探视，严格防止交叉感染；保持室内空气新鲜，每日紫外线照射两次，桌椅、地面用含氯消毒液擦拭，保持床单干燥、清洁，并且在其上铺无菌的烧伤棉垫，及时更换已污染的棉垫；把创面充分暴露在干热空气中，并且每4小时翻身一次，以睡卧有热气流的悬浮床照射，使创面减少渗出，促进创面干燥。
3.3五官护理
患者头面部水肿明显，用棉签轻轻地分开上、下眼睑，用0.9%氯化钠注射液棉球拭擦结膜囊内积液，每4小时用庆大霉素或氯霉素眼药水滴双眼，防止感染及角膜损伤。用0.9%氯化钠沾湿的棉球和艾立克漱口液沾湿的棉球对口腔进行护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。耳廓水肿，耳道内有渗出，用棉签拭干耳道内渗出物，保持其干燥，并用小棉垫做小圈，以便头侧卧时使耳廓悬空，避免受压，预防耳软骨炎。
3.4发热的护理
密切观察生命体征变化，及时与患者沟通尽早发现患者发热症状。正确调节翻身床温度，注意患者的保暖。发热时积极采取降温措施根据发热的程度遵医嘱合理运用物理降温和药物降温措施。
3.5知识缺乏
向患者介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑心里。耐心细致的给病人介绍手术情况；介绍正确的饮食、体位和做好预防与保健工作对康复的重要性；介绍所用药物名称、剂量、作用与注意事项；做好出院指导，出院后继续加强营养，做好功能锻炼，保护新生皮肤，避免日光照射。
3.6气管切开的护理
做好气管切开手术的护理，严格无菌操作，保持气管切开处敷料干燥，清洁3 每日更换。根据患者颈部消肿情况调节固定套管的松紧程度，防止内套管脱出。
加强巡视，防止出现痰块堵塞或呼吸道黏膜脱落，保持呼吸道通畅。呼吸道分泌物多时，鼓励病人咳嗽排痰，同时翻身叩背，促进病人体位引流排痰。必要时吸痰，痰多粘稠时，遵医嘱给予超声雾化吸入（常用0.9%氯化钠注射液+抗生素+糜蛋白酶或沐舒坦+地塞米松）一小时一次，稀释痰液，促进排痰。
严密观察是否有出血渗血、皮下气肿等情况，遵医嘱合理使用药物。3.7防止术区出血和感染的护理
保持术区敷料清洁、干燥。注意观察敷料有无渗液、渗血、异味等感染迹象，如有及时通知医师给予处理。
限制供皮区的活动，防止皮片受压坏死。观察肢端皮肤颜色、温度改变。询问患者有无肿胀、疼痛、麻木感觉。
3.8潜在感染的护理
严格执行深静脉常规护理，确保置管的时间，有效防止或减少并发症的的发生；正确处理输液过程中的不良反应，排除输液故障；严格执行留置尿管常规护理，保持引流畅通，防止逆行感染；观察并记录尿的色、量、性质，24小时总结。
4.效果评价
经过医生的精湛艺术和护理人员的精心护理，该患者病情得到了有效的恢复。经过耐心细致的健康宣教和心里疏导使患者的焦虑情绪得到缓解，并能积极配合治疗，同时也使患者及家属了解了烧伤相关知识及急救处理方法。在治疗过程中该患者疼痛有缓解，基本可以耐受疼痛。住院期间患者受损皮肤未进一步扩大，外敷料干燥，无褥疮发生，创面培养无细菌生长，感染得到控制。患者的营养摄入量基本可以满足需要量，家属也掌握了应该给患者进食什么样的食物。患者发热时运用物理降温和药物降温措施能够使其体温恢复或接近正常值。做好了气管切开的护理使患者呼吸道通畅，痰液可自行咳出，无误吸发生。术区有少许的渗液，无出血与感染征象。各种管路通畅，深静脉穿刺部位无红肿渗出，尿管通畅在位，尿常规检查无细菌滋生。总之由该患者的康复情况来看，我们的治疗和护理工作是卓有成效的，这为以后的患者治疗积累了经验。
5.体会
由此可以看到护理质量的优劣直接影响到治疗的效果，作为护士应该具备熟练的操作技术和扎实的理论基础，良好的心理素质，在护理工作中根据病情制定
科学合理的护理计划，然后精心、细致的护理。首先树立全局观念，抓好不同阶段的护理要点；其次严格执行“三查七对”和无菌操作等护理原则，还要严格做好消毒隔离制度；三是加强病情监测，随病情变化采取不同的护理措施，并准确及时记录；在护理实践中要不断加强学习，扩大知识面，发现新问题、新情况，及时报告解决，开动脑筋，发扬创新及慎独精神，以更好的提高护理质量。
6.后记
本论文是我工作过程中的一病例得到有效的康复而总结撰写的护理体会，在写作的过程中得到了甘肃省人民医院烧伤整形科的医生护士们的大力帮助。最后特别感谢兰州大学和省自考办的老师一直以来对我自考学习的大力帮助和支持。
参考文献
一、存在问题
1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。
2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。
3、极个别危重症患者的生活护理未做到位。
4、病人多时未及时巡视病房。
5、急危重症患者护理记录单的书写字迹太潦草。
6、对患者的健康宣教不够详细。
二、整改措施
1、加强对危重症患者的病历分析，及时了解患者病情变化及用药护理。
2、对长期卧床、生活不能自理的患者加强基础护理。
3、按护理级别及时巡视病房，严防液体挂错、漏打或空气进入输液管的情况发生。
4、规范危重症患者的护理记录单的书写，字迹清晰，严禁涂改。
1 临床资料
2009年1月—2011年9月在许昌市中心医院ICU就诊的产科危重症术后清醒病人105例, 年龄24岁～42岁 (36岁±3岁) ;其中产前子痫25例, 子痫17例, 死胎4例, 产后出血15例, 子宫破裂6例, 胎膜早破8例, 羊水栓塞1例, 胎盘早剥19例, 前置胎盘10例。采用沟通、填写调查问卷及应用医院焦虑、抑郁量表等方法发现产科危重症术后均有不同程度的焦虑及抑郁, 及时给予心理护理后效果良好。
2 护理
2.1 及时介绍环境, 消除陌生感
病人术后转入ICU并清醒后, 即在积极治疗、严密监护的同时, 首先告知病人ICU特殊的环境, ICU有技术一流、服务周到的医护团队, 最好的医疗设备和救治流程, 优越的条件等, 家属虽不在身旁, 但医护人员都是他们最好的朋友, 首先取得病人心理上的信任, 从而减轻恐惧心理及紧张情绪, 消除陌生感, 积极配合治疗。
2.2 娴熟技术, 提高其信任感
产科危重症各项急救操作多, 如建立深静脉通路、动脉穿刺、留置尿管等有创操作, 快速输液输血, 严密观察意识、生命体征变化, 及时监测有创压、中心静脉压, 记录出入液量, 定时按摩子宫, 观察阴道出血量等。操作中应注意:①每项操作应规范、熟练、轻柔, 操作前、中、后告知病人目的、注意事项、配合要点, 并鼓励安慰病人, 提高成功率。②根据情况应用镇痛镇静药物, 减轻病人操作时痛苦, 避免不适, 提高其信任感。③加强沟通, 树立战胜疾病的信心。病人存在恐惧心理, 对周围事物比较敏感, 故护理人员应与病人多沟通, 主动询问病人需求, 言语要轻柔, 多鼓励病人, 注重细节, 多微笑, 多用眼神关爱病人, 及时满足其需要。另外, 还要用肢体语言, 如触摸、轻触肩膀等表示关爱, 增强信心, 及时告知疾病转归。针对病人胎儿未保者, 更要安慰鼓励, 体贴关心病人, 消除悲痛抑郁心理[2]。让病人感到医务人员真正成为亲人、朋友, 有种安全感, 积极配合治疗, 树立战胜疾病的信心。
2.3 保持环境安静, 增加舒适感
保持病室适宜的环境, 温度维持22 ℃～24 ℃, 湿度50%～60%, 调整光线至适宜状态, 尽量将各种仪器报警声音调至最小状态, 保持室内安静, 尤其子痫病人, 避免不必要的刺激, 减少病人焦躁心理, 保证病人充分休息, 促进疾病恢复。
2.4 家属适时探视, 增强其主观感受性
根据情况适时的让病人直系亲属或最信任的朋友探视, 鼓励安慰病人, 使其感觉到所有人员对其很重视, 得到大家的关心, 增加其依赖感, 减轻自身的心理压力。家属是病人的精神支柱, 帮助和鼓励家属抚慰病人, 以增强病人和家属的感情交流。特别是病人的丈夫更要从生活上、生理上、心理上多体贴、安慰病人, 告知新生儿已被安全照顾, 解除病人的后顾之忧。不断培养和增强病人对这些社会支持的主观感受性, 树立治疗信心。
2.5 加强健康宣教, 树立乐观的自信心
很多病人认为术后会影响到以后的生理或生育功能, 因此应及时向病人讲解以后应该注意的事项和可能产生的并发症及其影响, 让病人对疾病有正确的认识, 帮助病人树立健康观念, 增强自我保健知识, 提高自身应对能力[3]。做好新生儿喂养知识教育, 让产妇消除顾虑, 放松心情, 精神愉快, 使其树立乐观的自信心理, 积极配合治疗。
3 讨论
产科危重症病人起病急, 病情变化快, 病人心理承受超负荷, 及早干预, 对病人预后起着积极的作用, 通过对我院105例危重症病人自入ICU即制订有序的护理程序、熟悉环境、有效沟通、健康教育等, 提高其信任感、舒适感、安全感, 树立战胜疾病的信心, 达到预期治疗效果。
关键词：产科,术后,心理护理
参考文献
[1]郑修霞.妇产科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:5
[2]潘红玲.产后出血患者的心理分析及护理干预[J].中国实用医药, 2008, 3 (25) :156-157.
【关键词】危重病人；护理道德；责任感；并发症；挽救生命；敢于负责，勇于承担风险
【中图分类号】R473. 5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0793-02
危重病人病情变化快，瞬息万变，在一无陪人在场，二无医生可喊得情况下，护士是先找人，还是先行救治？前者护士可以不承担任何责任，而后者则需要承担风险。然而，抢救时机稍纵即逝，在危急情况下，作为护士应本着“四原则”，即不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则， 在报告医生和通知家属的同时尽快进行救治，如摆好体位、快速建立静脉通路、吸氧、心肺复苏等，树立“时间就是生命”意识，及时抓住救治时机，争分夺秒挽救病人的生命。不能明哲保身，无所作为。在新型的医护患关系中，护士作为职业行动者，拥有职业自主权，包括护理伦理决策权，对自己的行为负有法律责任和伦理责任。护理伦理学中规定，护士在支持维护（advocacy）、行动负责（accountability）、互助合作（cooperation）、关怀照顾（care）四方面拥有自主权、决策权，并承担相应责任。
1 坚持慎独原则，严密观察病情变化。 慎独是一种情操；是一种修养，更是一种自律。在护理危重病人时，护士接触病人机会最多，大量具体、复杂、重复性工作由护士独立完成，工作量大，难度高，时间长，困难多，责任重，而患者对护理人员的工作要求和标准又无法详知，所以护士所进行一切护理全凭自己的道德信念，对事业的忠诚、医务人员的良心和自觉自律精神。一切为了病人利益，是护理工作的出发点与归宿。把病人生命安全放在工作的首位，是护理人员忠于职守的显著标志。要时刻关注病人的安危，密切观察病情变化，及时发现服务对象存在或潜在的健康问题，及时解决处理。绝不能因为时间紧就随意违反规章制度和操作规程，在争分夺秒的同时还要小心谨慎，一丝不苟。不管白天黑夜，不管有无有人监督，都不能有一丝疏漏。例如，血压的检测是病情变化的重要依据，如果护士责任心不强，没有根据病请需要及时监测，就可能因血压观察不及时而失去抢救机会，甚至危及生命安全。所以，护士在救治危重病人中，应本着“保护生命，减轻痛苦，增进健康”的原则，严密观察病情变化，。
2 加强业务学习，提高护理专业水平。
危重病人病情复杂，多为一个或多个器官功能衰竭，治疗护理难度大，护士必须具有扎实的基本功和精湛的急救护理技术。因此，护士应该具备热爱护理专业的思想和具备献身护理事业的敬业精神。具有实事求是、勇于钻研的科学精神和较高的科学理论水平、技术水平。护理人员当牢记责任，勤奋学习，刻苦钻研，不断吸取新知识，提高专业水平。做到胆大心细、机警敏捷、严谨果断。抢救病人时，动作要快、反应灵敏、忙而不乱，准备工作做在前，对意外出现的情况能估计到并能及时处理，在有百分之一的希望时做到百分之百努力。要稳、准、快的抢救每一个病人，以挽救患者的生命。
在工作中头脑冷静、善于思考，多问几个为什么？注意在工作中总结教训、积累经验。要懂得药物的药理、疾病的发病机理、人体的正常生理与病理，密切观察病情变化及生命体征，及时准确的向医生报告。即使是医生不在的紧急情况下也能妥善的处理好病人抢救工作。
如在救治危重病人中，护士必须熟练掌握心肺复苏技术，了解急救药品的用途、用法，以熟练过硬的护理技术，配合医生准确、快速对病人实施救治。
3 热爱护理事业，关爱护理对象
热爱护理事业，这是每一个护理工作着应具备的道德规范和职业要求。只有热爱护理工作，才能潜心钻研专业知识，才能有高度的义务感和责任心，急病人所急，想病人所想，自觉维护病人利益。危重病人病情重，有的预后差，他们对护理工作依赖性强，客观要求多，既不能配合护理工作，也不能监督本人医疗权利的实现。病人能否顺利度过重病期，使病情逐渐好转和达到治愈，在很大程度上取决于护理的质量。危重病人往往缺乏心理准备因而心理负担较重，家属也常有急躁、焦虑情绪，甚至无理取鬧、无端指责。护理人员应保持克制态度，无论是轻病重病，还是预后好与不好，都应竭尽全力关爱护理对象，任劳任怨做好护理工作。
4 重视心理护理，讲究护理艺术
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