抢救仪器设备管理（共10篇）
关键词：物品车,仪器车,急诊抢救室
急诊科是医院的窗口, 是医院急、危、重病人多、病种复杂、抢救和管理任务重的科室。而急诊抢救室是危重病人相对集中的场所, 对抢救设备有着很高的要求[1]。急诊抢救内仪器、物品繁多, 在抢救中, 往往因为参加人员多, 配合不好时很容易造成反复或重复取物而增加护士往返跑动的时间, 容易延误病人抢救的时机, 从而容易导致医疗纠纷的发生。我科从2008年8月开始设计了各种类型的物品车、仪器车, 对各种抢救物品及仪器进行了归类及规范管理, 取得了较好的效果。现介绍如下。
1 方法
根据抢救室内抢救物品、仪器使用的频率、数量, 设计、购买物品车、仪器车, 固定车上物品种类及数量, 制订成卡片并过塑放于车上。根据物品使用的频率进行设计物品摆放的最佳位置, 并在墙壁上及抽屉外面贴上醒目的名称标志, 使车在非使用时固定放置于相对应的位置。
1.1 输液治疗车
上层放置治疗盘, 备有输液所用的一切物品, 包括碘伏、棉签、止血带、砂轮、输液胶布等。抽屉内做成格子状, 分别放置各种型号的输液器、输血器、注射器及留置针、采血针、三通管、微泵延长管等, 输液车侧边加宽托盘放置各种采血试管及快速手消毒液。下层放置医疗废物桶、利器盒、小桶 (分别放置用后的止血带、注射器) 等。
1.2 创伤包扎车 (改装的麻醉车)
上层分为2个抽屉, 有各类敷料、小方纱、凡士林纱布、绑带、三角巾、扎带、气压止血带、橡胶止血带、剪刀等;下层放颈围、腰围、肋骨固定带及各种型号的夹板等用品。
1.3 气管插管车
上层放清洁的治疗盘, 治疗盘内放置急救包 (开口器、舌钳、压舌板) 、麻醉咽喉镜包、连接好的呼吸囊, 抽屉内有各种型号的气管导管、导丝、牙垫或导管固定器、注射器、手套等用物;下层放置医疗废物桶及用后物品放置桶。
1.4 吸痰车
上层放治疗盘, 内有吸引管、大小型号的吸痰管、无菌小方纱、一次性无菌换药碗, 治疗盘旁放有生理盐水、纯化水、手套, 侧边挂有快速手消毒液;抽屉内放输氧管 (鼻塞及面罩输氧管) ;下层放置备用的吸引器。
1.5 仪器车
除颤仪、监护仪、心电图机、转运呼吸机等均单独放置在仪器车上, 仪器车抽屉放置仪器操作所需要的物品, 如心电电极片、导电糊、无菌小方纱等。下层空置, 以便于在运送时放置其他所需用物或仪器。
1.6 实施规范化管理
抢救室的物品均定种类、定数量、定位置放置、定班次检查、定专人管理, 仪器设备专人负责保养、及时送维修。保证各类抢救物品器材的完好率达到100%, 逐步实现抢救器材使用、管理制度化、规范化。护士长不定期抽查, 起到监控作用。
1.7 加强培训力度, 使护士掌握质量标准
把抢救室的管理标准及规范作为新入科护士培训的重点。要求每位护士必须熟练掌握各辆物品车、仪器车内物品的种类及作用, 护士长定期考核护士能否随手取出所需要的物品来判断其对抢救室内物品放置的熟悉程度。每半年对护士进行1次抢救物品的组合训练, 如除颤组合、气管插管组合、洗胃组合、吸痰组合等。科内每年对医护人员进行医护配合抢救危重症病人的培训, 提高了急诊医护人员对急救仪器物品的使用技能, 使抢救成功率得到提高。
2 实施效果
我科自从2008年增添了物品车、仪器车以后, 抢救室的物品全部都能归类归位放好, 使抢救室工作场所的物品、仪器一目了然。在抢救病人中, 医护人员随手拉起物品车或仪器车, 均能进行相应独立的操作, 减少了寻物的时间, 形成井井有条的工作秩序。在护送危重症病人检查、住院过程中, 因呼吸机、吸痰器、监护仪等抢救仪器能随病人一起携带、随时使用, 病人没有因为抢救不及时而出现医疗纠纷。
3 讨论
急诊抢救室抢救物品、仪器多、功能复杂。我科现有仪器:呼吸机3台、电除颤仪2台、电动吸痰器3台、心电监护仪7台、心电图机2台、洗胃机、微泵、输液泵各1台。急诊科急危重症病人多, 医护人员结构复杂, 急诊工作范围涉及广泛, 要负责院前出诊、院内急救、留观、门诊输液等。抢救危重病人时各个岗位的人员都有可能参加, 如果物品仪器放置不合理、不规范, 医护人员常常需要到处找寻或者在忙乱中很容易造成几个人重复去拿同一样物品, 导致浪费人力资源, 从而延误病人的抢救时机。而将物品、仪器分类、固定放置后, 物品或仪器车一到身边, 医护人员随手就能从车上拿出对应的物品, 缩短了处置病人的时间, 从而提高了工作效率。抢救仪器备用状态取决于管理者对它的管理。每天固定一个班次对抢救室内的物品车、仪器车进行清洁、整理及物品的检查、补充。原则上要100%设定放真正需要的物品[2], 所以每台车都设立物品卡并过塑, 放于车上的抽屉, 护士检查时要做到卡物相符。急诊病人病情危急、复杂多变, 常涉及多系统多脏器的病变和损害, 随时可能发生心搏、呼吸骤停, 急诊护士需要熟练掌握基础护理操作及紧急情况应急措施。在医生未到达之前, 能及时准确实施气管插管、除颤、胸外心脏按压等抢救措施。紧急情况发生时, 护士要承担各种抢救工作, 必须熟悉各种护理抢救技术和各种抢救仪器的使用[3]。过去, 抢救室内物品多, 每个操作均需找寻不同的用物, 护士工作显得忙而乱。设立物品、仪器车后, 医护人员不再需要往返不停地取物, 使抢救工作有条不紊, 井然有序。
对护士应强化急救意识, 加强专业技能培训, 对不同年资的护士采取不同的专业培训措施, 使他们能胜任日益繁重的急诊工作[4]。将对抢救室物品仪器的掌握列入新入科的护士的培训计划, 由带教老师进行统一培训, 再由护士长进行考核, 合格后方能独立排班。每年在全科室里进行医护配合抢救培训, 使医护人员熟悉物品仪器的使用。经过组织与制度、培训与考核、检查与保养、消毒与摆设等应急管理, 使抢救仪器进入并保持最佳的备用状态[5]。
通过对物品车、仪器车的规范管理后, 在危重病的抢救中, 护送检查及住院过程中, 随时能将呼吸机、吸痰器、除颤仪等抢救仪器推至任何一个地方, 而不再需要将抢救物品、仪器堆积在病人的病床上或平车上, 避免了运送途中抢救病人时为了理顺各种管道而手忙脚乱, 也避免了漏带抢救物品导致护士来回取物而耽误抢救时机。
参考文献
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[4]沈洪.急诊发展是一个需要共同探索的课题 (一) [J].中国危重病急救医学, 2001, 13 (8) :451.
关键词：重点档案档案抢救工程化管理管理
1、工程化管理的概念及其国内外研究现状
工程化管理亦称工程管理、工程项目管理。本项目中称为“工程化管理”。工程化管理出现于上世纪50至60年代，其一出现就引人注目。1957年美国杜邦公司把这种方法应用于设备维修，使维修停工时间由125小时锐减为78小时：1958年美国人在北极星导弹设计中，应用工程项目管理技术，使设计完成时间缩短了两年，由于工程项目管理在运作方式和管理思维模式上最大限度地利用了内外资源，从根本上改善了管理人员的工作程序，提高了效率、降低了风险，从20世纪60年代开始以来，它被广泛运用到航空航天、国防、信息、建筑、能源、化工、制造、环保、交通运输、金融、营销、服务、法律等行业，以及国家和地方政府乃至联合国，它不仅适用于大公司也适用于小型企业。目前，在全球发达国家的政府部门和企业机构中，项目管理已成为运作的中心模式。
工程管理学作为一门学科，产生于上世纪80年代后期。其核心是对一个工程从概念设想到正式运营的全部过程进行管理。包括投资机会研究、初步可行性分析、最终可行性分析、勘察设计、招标、采购、施工、试运行等各个阶段的全程管理。
自上个世纪50年代末、60年代初以来，学术界与各有关专业人士对项目管理的研究基本上在两个方向努力。一方面是各领域的专家们在探讨本学科在项目管理中有无用武之地，如何将本学科领域的专业理论、方法应用于项目管理。另一方面则是各行各业的专家们在探讨如何把项目管理的理论、方法应用到本行业中去。如建筑业、农业、军事工业以及近几年呼声很高的IT行业等。
我国的工程化管理应用起步于上世纪90年代，起初的应用都是在一些与国际联系较密切的大型建设项目，如大型电厂、三峡大坝、机场、高速公路等。认识到它的重要性后，我国政府开始在一些大型国企如中石油、宝钢等进行推广应用。自2002年以来，工程项目管理开始在中国显现燎原之势。如在软件行业中，大型软件开发已开始系统运用项目管理的技术与方法。
我国对工程管理的研究亦起步于上世纪90年代，在中国知网上以“工程化管理”为检索词，对篇名项进行查询。共得374篇，最早的为1999年：以同样的检索词，对主题项进行查询，共得313760篇，最早的为1997年。不仅论文的数量逐年上升，而且涉及的行业也越来越多。
档案界对此问题的研究尚未开展起来。在中国知网上以“档案”+“工程化管理”为检索词，对题名项与主题词项进行检索，没有查询到相关文献，以“档案”+“工程管理”为检索词。共得388篇文章，但内容多与“工程化管理”无关。以“重点档案抢救”检索词，查得文章28篇(2006－2007年)，同样与“工程化管理”无关。因此，从目前公开的文献看，重点档案抢救实施工程化管理研究在档案界还是一个全新的领域。工程化管理在档案学及档案工作实践中的应用，有可能成为今后一个时期档案学研究的新热点。
2、重点档案抢救实施工程化管理研究的意义
从学术上讲，对档案工作中的某项工作实施工程化管理是档案学研究的一个新领域，这类研究有助于促进档案学在与工程学、管理学、社会学等学科的交流融合中不断发展。从某种意义上讲，这一研究也是档案学的一种创新。更重要的是，这一研究并不是单纯的理论研究，而是基于重点档案抢救的工作实践，并服务于重点档案抢救工作。因此，研究必须理论联系实际。研究的理论价值不仅仅在于为重点档案抢救实施工程化管理提供了理论上的支持，而且为今后类似研究提供了一种可供借鉴的思路。
从经济上讲，对于重点档案抢救这类由政府投资，且最终没有可供销售产品的项目，节约就是价值。本研究的经济价值在于通过对重点档案抢救实施工程化管理——对重点档案抢救工作的成本、人员、进度、质量、风险等因素进行科学分析与严格管理，以最合理、最有效、最经济的方法保证重点档案抢救工作的顺利完成。
本研究对于经济相对落后的中西部地区，有着特别的经济价值——在当地公共财政对档案事业投入相对不足的情况下，合理用好国家的每一分投资，就是最大的效益。
从推广应用上讲，研究侧重于重点档案抢救实施工程化管理的一般性流程与原则，其研究结果不仅仅适用于全国省、市(地)、县(市)国家综合档案馆重点档案抢救工作，亦可以应用于馆藏档案数字化加工、档案基础数据库建设、区域性电子文件中心数据库建设等工作中。
3、重点档案抢救实施工程化管理研究的主要内容、基本思路与方法
主要内容：自2006年起，国家开始对重点档案实施抢救，为此国家每年要投入大量的资金，各级档案部门亦投入大量的人力、物力与精力。
对重点档案抢救实施工程化管理说到底就是对成本、人员、进度、质量、风险等因素进行分析与管理，以最合理、最有效、最经济的方法保证重点档案抢救工作的完成。
重点档案抢救工作的对象是馆藏重点档案，这些档案往往具有珍贵性、唯一性、不可复制性与易损性。基于上述特点，重点档案抢救工程项目管理与其他工程项目管理相比，有很大的独特性。另外，重点档案抢救是一种特殊的工程项目，它的产品或者服务是对重点档案实施某种保护性措施。
重点档案抢救工作具有持续性、多样化、同事不同价等特点。持续性是指这项工作不是一两年就可结束的工作，而是今后一个时期内的持续多年的工作：多样化是指由于档案载体的多样化与抢救措施的多样化，从而导致抢救方案与结果的多样化：同事不同价是指同样或类似的档案，采用的同样或类似的抢救措施，受不同地区经济技术条件的影响，其最终投入完全不同。
对重点档案实施抢救的过程，与实施一项工程在过程上有着许多相同与相似之处。本研究结合重点档案抢救工作的实际，拟从重点档案抢救工程化管理概念的界定，重点档案抢救工程化管理的对象、特点、必要性、可行性，重点档案抢救工程化管理的目标、内容、一般流程、一般原则等方面，对重点档案抢救实施工程化管理进行较为系统的研究。通过研究发现重点档案实施抢救过程中存在的共性问题，汲取其他行业类似工程的教训，总结已有的成功经验，摸索行之有效的管理方法，为日后的重点档案抢救工作提供参考。
本研究的主要思路包括：界定重点档案抢救工程化管理的概念：确定重点档案抢救工程化管理的对象；归纳重点档案抢救工作的特点(面临的问题)；阐明重点档案抢救工程化管理的必要性与可行性：确立重点档案抢救工程化管理的目标：明确重点档案抢救工程化管理的内容：描述重点档案抢救工程化管理的一般流程；提出重点档案抢救工程化管理的一般性原则。
主要方法：本研究拟采取理论与实践相结合的研究方法。经过充分的理论准备，学习、消化、借鉴其他行业实施工程化管理的经验，熟悉重点档案抢救工作的作业流程，提炼出重点档案抢救工作的一般流程，分析归纳出重点档案抢救工作的一般特点，寻找出重点档案抢救工作经常与可能出现的问题，在此基础上总结出重点档案抢救工作的一般原则。
研究拟采用分层重点跟踪调查的方法，按1：3：6的比例与经济条件较好、一般、较差三个层次，选择省、市(地)、县(市)10个档案馆，对重点档案抢救工作的现状及工作流程进行调查。如果条件与时间允许，县(市)档案馆将在不参加调查的市(地)选择，以扩大调研范围，提高调查的代表性与置信度。
在充分的理论准备与调查研究的基础上，运用定性分析与定量分析的方法，归纳提炼出相应的理论成果。
4、重点档案抢救实施工程化管理研究的难点、创新点和主要观点
本研究的主要难点有三：一是重点档案抢救工作的周期较长，从申报到最终完成，少则1年，多则数年。因此研究的周期也相对较长。二是对省、市(地)、县(区)三级多个国家综合档案馆进行实地跟踪调查需要耗费大量人力。三是重点档案的多样性决定了重点档案抢救方式方法的多样性，从而增加了研究的复杂性。合理选择代表性强、周期短，吸纳项目涉及的各级国家综合档案馆的同志参与课题研究，并给予参与项目研究单位适当的费用支持是克服上述困难的有效方法。
本研究的创新点在于将工程化管理理论与实践通过重点档案抢救引入档案界，为工程化管理理论在档案工作实践中的应用开辟新途径，
为规范抢救车管理，确保抢救车时刻处于有效状态，有效、快捷地进行危重患者的抢救，特制定本规定。
一、配置原则
医务科会同护理部、门急诊、设备科、药剂科等相关部门论证评价抢救车的配置，并制定各病区抢救车配置清单，门急诊、特殊检查科室抢救车配置清单。
二、全院各病区必须配备抢救车；
三、门急诊、特殊检查科室（CT室、X光室、B超、心电图室）配备抢救车；
四、管理职责
1、医务科：根据心肺复苏的急救需求及医院的实际情况，统一确定抢救车药品、仪器种类、数量，制定并悬挂抢救车药品、物品标准配置目录、抢救药物儿童剂量换算表。
2、护理部：本着醒目、应用便捷、避免阳光直晒的原则明确抢救车的摆放位置；规定抢救车内药品及仪器设备的摆放。
3、药剂科:依照抢救车药品物品标准配置目录要求为科室配置抢救车内药品，并组织每月检查。
4、设备科：按照抢救车药品物品标准配置目录要求为科室配置抢救车内设备，并组织每月检查。
5、各病区管理要求：抢救车内药品及物品及限抢救时使用；抢救药品、物品做到”五定”，即定品种数量、定放置位置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，“三无”，即无责任性损坏、无药品变质、无过期失效；“二及时”，即及时检查维修、及时领取补充。
6、抢救车不得任意挪用、占用或外借；
7、抢救车的开启与封存：抢救车的打开条件仅限于抢救患者和每月（间隔时间≤31天）的定期检查；首次封存前，护士长和专管护士按基数检查、整理药品和物品，核对无误后用一次性编码锁封存，记录封存日期及编码，封存有效期为一个月；抢救车每班交接并记录在在抢救车药品物品交按记录单，护士长和专管护士每月共同全面检查、清洁1次，并记录在抢救车药品物品月检查记录表；抢救车药品物品交接记录和抢救车药品物品月检查记录表由护理部制定，各科室使用记录要求保存，保存期限为1年；使用全院统一的一次性编码锁，编码锁应保完整，损坏或疑有损坏的需经双人重新清点、补齐抢救药品和物品后封存，并记录在抢救车药品物品交接记录单上。
8、药品有效期管理：抢救药品近效期2个月内的，在瓶体底顶部贴红色标识；近效期1个月内的、印字模糊不清的药品，科室填写申请单，凭药品实物到药房领取对应的长效期药品同时将药品实物交药房。
9、抢救车标识管理：抢救车内药品、物品标识实行全院统一标配。
10、抢救车使用后管理：抢救车使用实行谁使用谁负责，必须在本班内及时整理、补充完整，双人核对后重新封存，并记录在抢救车药品物品交接记录单和口头医嘱记录本。
11、氧气瓶管理：固定位置存放并悬挂满瓶及“四防标识”使作时须固定；氧气瓶24小时处于备用状态，当氧气瓶内压力低于0.2MPa时电话通知后勤保障科取回重新充氧或更换，严禁在科室现场充装气体。
为提高危重病人抢救成功率，保证各种抢救物品完好率达100%，制定抢救物品管理制度。
1.抢救物品一律放于抢救间内，定点定位放置，专人负责，按时清点清洁，做到完好备用账物相符。
2.工作人员熟练掌握仪器的使用方法，严格遵守操作规程，用后及时清洁、消毒、归还原处。
3.精密贵重仪器必须指定专人负责保管，定期保养维修。4.抢救物品一般不外借，特殊情况下，应认真交接，有借条。5.抢救车内抢救药品定点定位定量存放，标签醒目，有账目表，用后及时补充，做到账物相符。
6.定时检查药品质量，过期、变质、标签不清的药物均应及时更换，不得应用。
急救车内物品、药品要有名细，所有物品、药品要保持“四定”“三及时”，即定数量、定位置、定人管理、定期维修;及时检查、及时消毒、及时补充。专职护士每周检查1次抢救车的封条是否完整，1周内是否使用抢救物品、药品，登记是否合格，护士长每月至少检查1次，护士长与专职护士打开封条将所有抢救物品和药品检查，检查后签字贴由护理部制作的统一封条。
抢救车内药品、物品离失效期3个月时应及时更换，近期失效的药品贴胶布标识，所有药品登记在专用表内，表内设有药品名称、批号、失效期，使用人根据药品上的标识优先使用。补充药品要同时填表，最好用封条将抢救车封住，并注明封存的日期和专职护士的姓名。 各班认真进行抢救车的封条交接，急救物品设专门的交接本，查看封条是否开封。若无启封说明内部物品保持原有完好状态，未被动用，接班护士在交班本上注明“贴封”，若有启封，将开封用过的抢救药品、物品及时记录，抢救药品补充后在急救药品登记本上登记使用药品的批号和失效期，确保无误后按要求封存。
2 存在问题
2.1 封条管理欠缺
没有封条管理、所用封条纸不规范，粘贴方法不正确。封条破损、有污迹、书写格式不正确等。
2.2 质量管理措施不到位
按要求抢救药品、物品离失效期3个月时应及时更换，但是个别科室没有按规定执行。用后没有按要求及时补充抢救车内的药物及物品。
2.3 交接班不规范
没有按要求的书写格式进行接班，抢救车的接班如果没有启封，应该记录为“贴封”，有的科室接成“1”等。没有进行接班或者接班后没有签字，个别科室的个别班次没有接班，或者接班后没有记录，或者接班后有记录没有签名等。分管护士没有做到每周检查后签字，或者是书写格式不正确。护士长没有每月查对1次登记并签名或者是书写格式不正确。 3 对策
3.1 强化护理安全意识
加强安全治疗教育提高自身素质，加强职业道德规范，是安全护理最重要的基础[1]。护士长及护理部采取定期检查和随时检查，全面检查和单项检查等方法进行质量控制，将检查存在的问题反馈科室，以达到持续改进的目标。
3.2 强化交接班意识
交接班必须有严格的规章制度做保障。在工作中，护士一定要根据护理管理规范的交接班制度要求进行交接，以免交班时流于形式。如抢救车没有启封，规定记录为“贴封”，有的科室接成“1”等，就不能准确显示抢救车的状态。
3.3 提高护士的质量意识
在护理质量管理与持续改进的过程中，护士长起着非常重要的作用。增强护士质量意识是护理质量管理与持续改进的保证。护理部要加强护士长的培养和护士质理意识的培训。使每位护士明确护理质量的重要性和质量控制标准，自觉参与质量控制，按标准进行自纠自查，增强科室的自控能力。
3.4 其他
护士长对新的管理制度和管理项目要列出检查、考核进度表。为了保证质量一是抓自控;二是抓互控;三是院控。从而使新的管理制度落实到位。
4 体会
4.1 封条管理提高了急救物品管理质量
专职护士打开封条将所有抢救物品和药品检查，节省护理交接班时间，目前在护理人员紧缺的状况下，实行抢救车封条管理，使护理把有效的时间用在病情观察及护理服务上，从而提高了护理质量。
4.2 规范药品的管理有利于安全用药
抢救药品离失效期3个月时就及时更换，保证了用药的安全。
4.3 封条管理增强了核心制度的落实
如交接班制度、查对制度、危重病人抢救制度的落实，也保证各项工作有条不紊的进行。
4.4 节约了医疗资源
传统式抢救车的交接，各种药品及物品由于多次接触，药品的标识及物品的磨损加大，护理人员为保证质量，需要经常更换。封条管理减少了交班的次数，降低了药物及物品不必要的损耗，提高了利用率。
4.5 加强了护士的责任心
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院各科抢救车中的抢救药品共20种, 每种5支, 共计100支。护士每日二次交接抢救药品。抢救药品管理质量控制检查1次/月, 100分合格。
1.2 分组
我院自2010年1月开始使用抢救药品登记本对抢救药品进行建档管理, 与使用登记本之前相比, 抢救车的管理质量大大提升, 护士核查抢救药品花费的时间显著缩短。
1.3 方法
1.3.1 建立《抢救药品登记本》, 放于抢救车外侧抽屉内。
使用普通硬面抄, 将20种 (100支) 抢救药品逐一登记序号、批号、失效期等, “备注”一栏登记“年-月-日使用/更换”, 每种药品登记页之间按使用频率的高低留好不同的页数, 以便补充登记。抢救药品登记本的楣栏见表2。
1.3.2
每次护士核查抢救药品时, 先查阅《抢救药品登记本》, 发现有距失效期3个月的药品才打开抢救车更换并登记新补充药品的批号、失效期等。当抢救使用了药品后, 要保证“谁用谁补谁登记”原则。减少了安瓿摩擦造成字迹模糊的药品损耗和需要避光保存的特殊药品因反复暴露在自然光线下检查而失效的几率。
1.3.3 登记本的建立要确保抢救药品“先失效先用”的原则。
抢救车内每种药品尽量放置同一批号, 如5支安瓿批号不同, 则将最临近失效期的放于最右侧, 并在安瓿的曲颈上方用红色油性记号笔涂上红点, 提醒护士优先使用。
1.3.4
需特殊避光保存的药品单独用避光小袋套装好。
1.3.5
对于使用频率较低的药品, 可将相应宽度的透明胶带沿安瓿体黏贴一圈, 即使反复摩擦也不会使字迹模糊, 起到了保护安瓿, 减少损耗的作用。
3 效果
抢救药品建档管理前后, 抢救车管理质量和护士核查抢救药品花费的时间比较, 见表1。
采用配对设计的t检验, 数据采用均数±标准差表示, 两组间的差异有统计学意义, 使用后优于使用前, t=8.925, P<0.05。
4 讨论
抢救药品的应用和管理是抢救工作的关键, 对抢救药品进行科学而规范地管理利于护理人员安全用药, 为危重患者抢救提供重要保障。在实际工作中对抢救药品建档管理能极大地节约护士核查抢救药品的时间, 减少无效的重复劳动。保证了药品的安全管理及抢救的有序性[4], 将护士从繁琐的清点工作中解脱出来, 真正体现了将护士的时间还给患者的服务宗旨[5]。
参考文献
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【关键词】 有机磷农药中毒；中间综合征；护理管理
【中图分类号】 R472.2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0715-02
有机磷农药中毒中间综合征(IMS)是重度有机磷农药中毒（AOPP）的患者在入院1～4d出现呼吸困难，表现为呼吸表浅、急促、无力，并诉有头面四肢麻木紧束感，不能抬头、转动，伴有呛咳、胸闷等。查体可见发绀，对光反射减弱，心率加快，腱反射减弱等，颅神经支配的肌肉出现进行性无力甚至瘫痪，最终出现呼吸衰竭而用解毒剂或呼吸兴奋剂无效且排除有机磷农药中毒反跳者，应考虑IMS.是临床急危重病症之一。IMS已成为有机磷中毒死亡的重要原因之一[1]，因此,对于急性有机磷农药中毒患者及时发现IMS及时组织抢救加强护理组织管理至关重要。我科自2006年2月至2010年12月,对27例急性有机磷中毒中间综合征并发呼吸衰竭的病人,及时行气管切开后机械通气为主的综合治疗方法,通过抢救、护理均取得了较好的效果,现报道如下。
1临床资料
1.1本组病人27例,其中男性11例,女性16例,年龄18～70岁,平均45.1岁。
1.2毒物的种类及剂量
甲氨磷7例,敌敌畏6例,敌百虫5例、氧化乐果5例,对硫磷4例。均为口服中毒,量约50～500ml，服毒后至入院时间20～120min,。
1.3症状及治疗
所有病例均应用阿托品、氯解磷定等治疗后，意识障碍逐渐转清,胆碱能危象消失，达到阿托品化。在抢救治疗护理过程中经过及时观察27例IMS诊断明确后,所有病例行气管切开机械通气。同时根据IMS发生时的阿托品用药量缓慢逐渐减量维持,适当输液、防治感染和水、电解质、酸碱平衡，对缺氧时间较长者,使用脱水和脑细胞营养药,每日复查血胆碱酯酶。护理过程中重点观察病情变化、正确及时执行各项抢救措施，严格执行交接班和查房制度。
1.4转归
22例病愈出院,4例自动出院，1例死亡。
2讨论
IMS是急性有机磷农药中毒经救治后1～4d出现的，是有机磷农药中毒死亡的重要原因之一，因此在急性有机磷农药中毒经救治后1～4d医务人员必须责任心强、技术精湛、操作熟练、反应敏捷,密切观察病人的各项变化及时发现病情变化，积极组织抢救和治疗护理是急性重度有机磷农药中毒后并发IMS抢救成功的关键。
2.1病情观察
2.1.1IMS多在急性有机磷中毒1～4d发生,护士应密切观察病人的生命体征，IMS先兆症状为胸闷,声音嘶哑,吞咽困难,抬头无力,其中典型症状为两眼睑上抬无力。患者神志清楚,嗜睡状态,出现进行性呼吸困难,先为胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强,继而出现胸、腹式呼吸都减弱,四肢不同程度肌力减弱,紫绀进行性加重,心率加快,最终出现意识障碍[2]。
2.1.2“阿托品化”的把握阿托品化的准确判定是护士观察病情的重点。在临床实践中发现有机磷中毒患者用阿托品后有明显“阿托品化”表现者很少发生IMS,而“阿托品化”表现不明显者,阿托品用量难以把握,尤其阿托品增量者,则IMS发生率高。严密观察、综合分析,严格把握好“阿托品化”至关重要。每次用药前都要认真观察“阿托品化”的几项指标[3]。常用指标：①皮肤干燥、颜面潮红、唾液分泌减少；②瞳孔散大；③肺部湿啰音显著减少或消失；④心率加快每分钟达90～110次；⑤意识障碍减轻或昏迷开始苏醒,轻度躁动不安。根据病情随时调整用量,阿托品量减撤过早过快也可引起IMS［4］，维持阿托品化至胆碱酯酶活力测定稳定在正常值的50%～60%以上,临床中毒症状消失渐减量至停药,能有效防止IMS的发生。
2.2急救理论知识和技能的培训
有机磷中毒病人病情重,变化快,各级护理人员理论水平不一致，操作能力存在差异。加强专科知识的学习和急救技能的培训是确保护士能在IMS 发生的危险期及时发现并协助医生进行抢救的关键。
2.2.1专人管理各种急救仪器，每天进行检查，定期保养，
确保急救仪器完好保持在应急状态。
2.2.2规范专科流程护理人员严格执行各项操作流程。
2.2.3巩固书本上的所学的知识护士长作为科室护理学科带头人，不断学习新业务、新知识，通过查看各种资料文献及时掌握IMS发展动向、观察要点和急救护理，并组织科室护理人员进行学习，使大家对于疾病的发展前沿知识有比较全面的了解并能够应用于临床。
2.2.4技能培训IMS患者病情重，随时可能发生呼吸肌麻痹导致生命危险，呼吸肌麻痹一旦形成,机械通气是唯一有效的急救治疗措施。因此平时加强对呼吸机相关理论知识的培训[5]，让科室护士熟悉呼吸机性能,能够根据患者病情选择正确的通气方式,根据血气分析结果、病情及时调整呼吸机各项参数。
2.3重点环节的细节管理
严格规范查房和交接班制度。由于IMS多在急性有机磷中毒1～4d发生，护士长在这个时间段带领护理人员对患者进行重点的观察和护理，强化了IMS早期症状在大家脑海中的印象，提高大家对特有症状的敏感性，严格交接班制度，加强床头交接班，重点是夜间病情变化多，以便早期发现,积极予以抢救。
2.4做好心理护理
由于有机磷中毒患者多由于心理因素造成情绪低落而产生轻生念头,一旦神智清醒,情绪波动对疾病恢复会产生不良影响,故医护人员应主动与其交流,了解患者的服毒原因,给予心理护理,耐心地劝导患者,帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气,作为护士应满腔热忱、乐于助人,同时向患者及家属说明药物可能引起的副作用,使其配合治疗[6]。
有机磷农药中毒引起的IMS作为临床急危重病症之一，已成为AOPP死亡的重要原因之一。在抢救治疗护理过程中，通过密切观察病情变化，及时早期发现积极救治可大大提高IMS的预后。
参考文献
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[3]周秀华.急救护理学[M].北京:北京科学技术社,1998:124.
[4]黄丽丽,阙惠萍,朱莎.有机磷中毒中间综合征的早期救治[J].实用医学杂志,2001,17（11）:1088-1089.
[5]吴琴.急性有机磷农药中毒救治中的护理进展[J].中华护理杂志，2003,38（3）:203-204.
紧急抢救配合性输血管理制度
为保障重危病人紧急抢救之需，确保治疗及时性，特制定紧急抢救配合性输血管理制度。
1、对疑难血型患者紧急输血者，采取配合性输注通用血的原则处理。
2、本制度适应对象：急性大失血血型未明确者；新生儿溶血病需换血治疗者；自身免疫性溶血性贫血患者；Rh血型D阴性紧急输血者;其他紧急情况下，需做异型血相容性输注者。
3、配合性输血原则：
1）Rh血型D阳性患者，需输注红细胞者，选用相容血型悬浮红细胞或洗涤红细胞，需输血浆者，选用相容血型血浆；
2）Rh血型D阴性患者输注Rh血型D阳性红细胞时，根据需要输注的血量，一次性足量输注ABO同型红细胞悬液。
3）输注剂量：维持血红蛋白水平至80g-100g/L即可（新生儿溶血病需换血治疗者例外）
4、本制度的执行者是本院临床医师、护理人员和输血科工作人员。
1、利用国外合作交流投资或国内投资经费购置的重要仪器设备必须根据研究工作的实际需要，提出需要购置的仪器设备清单，经过充分调研和反复论证，经审批，正式立项后，方可办理购置手续。实验室主任负责设备采购工作。
2、利用国外合作交流购置的仪器，按外方和校主管部门的规定，实行国际公开招标，由中介公司协助校主管部门作出统一安排，按计划进行。
3、一般性低值仪器设备或用品，需按季度或年度提出采购计划，经实验室主任批准后由室统一办理。除特殊情况外，一般不允许随时提出购置要求。
4、实验室自行研制的设备，按规定程序列入计划的，应在充分调研的基础上，提出可行性研制报告，经实验室组织的技术委员会论证通过后，按确定的经费额度，进一步提出实施方案，责任到人，方可实施。由实验室主管负责人和各研制项目负责人组成研制仪器小组，负责项目管理和协调。
二、仪器设备的到货验收
1、凡利用国外合作交流投资或国内资金购置的仪器设备，由实验室主任指定专人会同学校有关职能部门负责报关、接运；并及时通知厂方来人参加验收和进行安装调试。
2、使用国外合作交流投资引进的设备和国内资金购置的财产均按各项目单位现行固定资产管理办法进行管理。仪器设备的转收，应有实验室主管人员、技术及固定资产管理人员参加。验收合格，投入使用后及时结转固定资产。
3、仪器设备的验收工作，应认真仔细，发现该仪器的包装或仪器本身有损坏，和装箱清单不相符或和合同不符的地方，应及时向对方明确提出，并向实验室主任报告。
4、在安装调试过程中负责该项仪器使用的工作人员，应至始至终在场，发现问题及时提出，保证仪器的性能，质量符合标书和技术合同的要求。为此，使用工作人员应事先熟悉掌握该仪器的性能、特点和使用方法。
5、如合同中规定要进行必要的培训，应明确培训时间；内容、要求，日程安排和参加人员，保证培训质量，防止敷衍了事。
6、验收后应及时办理固定资产账卡，制备统一标牌。实验室对仪器设备实行统一管理、公共使用的办法。国外合作交流投资购置的各项仪器设备及其它大型仪器设备均指定固定工作人员专人管理，并制定出专门的.管理、使用制度和操作规程。
三、仪器设备的使用与维护
1、国外合作交流投资购置的仪器设备和其它大型、重要仪器设备，均指定固定工作人员专人管理。工作人员必须严格遵守岗位责任制和仪器管理制度，为充分发挥仪器设备的作用和效益，作好服务。
2、设备使用人应提前与分管仪器设备的工作人员取得联系，使用时必须按规定登记，严格遵守操作规程。
3、仪器设备如果发现异常，应及时报告，不得隐瞒不报，互相推诿或私自拆修。由仪器管理工作人员负责联系修理直至恢复正常，不得放置不管，以致影响工作。贵重仪器经同意后指定两人以上在场，方可开机检查。
4、凡属实验室用国外合作交流投资或国内投资购置的仪器设备，不得擅自外借或为外单位进行测试，不得私自以各种名义收费。
5、凡配有仪器使用记录本的仪器设备，使用后必须据实记录，否则酌情处理。
6、因失职而损坏、丢失的仪器设备及其附件、贵重器皿等，应及时报告并写出书面情况报告，酌情赔偿。
7、必须收费的仪器设备、测试项目及收费标准、收费办法，由分室技术组提交室务会议审议后，报所审定后实施。
四、仪器设备的归还或交接
1、仪器设备专管人因离职或其它原因不再承担管理任务时，必须向实验室办理交接手续，仪器设备性能正常，资料、附件齐全。如果有性能异常或附件丢失情况，应及时上报，写出书面情况，并主动联系修复，找出丢失件，以便顺利进行交接工作。
2、仪器管理人员定期向实验室提交仪器使用详尽报告，包括使用人次，运转小时数，测试项目数，收费额，出现故障及维修情况等。
3、实验室要定期对仪器设备的管理、使用、维护情况进行检查。
五、大型仪器设备技术档案管理
单价在10万元人民币以上的大型精密贵重仪器设备，均需建立设备档案。大型仪器设备归档内容包括：
1、设备可行性论证报告（包括论证会议文件、记录）；
2、领导批复；
3、订购合同（包括有业务内容的重要来往函件）；
4、进口设备过程中有关的技术、商务文件；
5、验收报告、产品合格证书；
6、装箱单及开箱记录；
7、产品说明书、全套随机技术文件；
8、安装调试记录、双方签字移交文件、保修单；
9、索赔来往公函及结果；
10、设备履历书；
11、使用、维修、检修、故障记录；
1资料和方法
1.1资料来源
2008-2013年丽水市各医疗保健助产机构按市妇幼保健院统一标准上报的孕产妇死亡个案表、重度高危报告个案表和危重孕产妇抢救报告个案表。其中:从2011年开始上报的危重孕产妇抢救报告标准采用世界卫生组织(WHO)关于危重孕产妇判定标准。 即在怀孕、分娩或产后42天内,在住院期间发生任何一种按WHO定义威胁其生命的孕产妇病例。
1.2方法
1.2.1建立危重孕产妇抢救应急预案
2008年制订并下发《丽水市危重孕产妇抢救应急预案》,一是成立市级危重孕产妇抢救协调小组,组建市级危重孕产妇抢救专家库,负责全市孕产妇抢救工作组织协调和技术支持。二是确定2家三甲综合医院为市级危重孕产妇会诊抢救中心,落实危重孕产妇会诊抢救技术支持、业务指导分片联系制度。三是明确危重孕产妇应急抢救响应标准,为危重孕产妇抢救制订路线图,明确医护人员抢救报告流程。各医疗机构分别建立危重孕产妇抢救小组,畅通“绿色通道”,凡是危重孕产妇,不论户籍实行先抢救,各医院不得以任何理由推诿和停药。
1.2.2建立并完善高危孕产妇管理制度
2011年完善丽水市高危孕产妇管理办法,建立临床与保健重度高危孕产妇信息交换制度,要求市内各医疗保健机构各相关医务人员发现重度高危孕产妇均应填写“重度高危孕产妇报告卡”,由妇幼保健机构会同医疗机构进行重点管理,包括及时发现孕情、规范治疗、定期随访等,及时实现数据全市共享。
1.2.3完善会诊抢救相关制度
2011年对会诊转诊工 作进行完 善,一是建立 危重孕产妇抢救实行“先动专家,后动病人”会诊制度, 发挥市级专家现场参与抢救和技术指导作用。二是落实市级危重孕 产妇抢救 转诊联系 制度,规定县级 危重孕产妇转院必须经市级危重孕产妇抢救协调小组同意落实接诊 医院后方 能转院,以避免盲 目转诊而延误最佳抢救时机和转诊途中的风险。三是建立贫困孕产妇抢救 经费补助 机制,多渠道筹 措贫困孕 产妇抢救资金,通过“母婴健康工程”项目、红十字会贫困孕产妇生育 救助、贫困孕产 妇救助基 金等途径 筹措救助资经,妥善解决 贫困危重 孕产妇抢 救欠费问题。四是建立危重孕产妇抢救报告分析制度开展 《危重孕产妇抢救 个案》上报分析 制度,对全市上 报的危重孕产妇抢 救案例进 行分析,查找抢救 个案在围产期保健、产科处理等环节中存在的不足,为采取干预措施提出建议。
1.3统计方法
数据输入电脑,采用SPSS 19.0统计软件,用χ2检验和流行病学描述性分析。
2结果
2.1危重孕产妇发生率
2008?2010年丽水市危重孕产妇生率为5.49‰。 2011-2013年加强临床与保健配合对重度高危孕产妇的管理后,危重孕产妇的发生率明显下降。经χ2检验,两组之间差 异有统计 学意义 (χ2=81.627,P< 0.01)。见表1。
2.2危重孕产妇转诊及抢救情况
2011-2013年危重孕产妇抢救个案182例,由县级转送市级医院的有50例,占27.47%。近3年抢救成功178例,抢救成功率为97.80%,比2008-2010年的3年抢救成功率(97.56%)略有提高,但经χ2检验,无统计学意义(χ2=0.031,P>0.05)。而近3年平均死亡率为5.42/10万,比2008-2010年的平均死亡率(13.33/10万)明显下降,但经χ2检验,无统计学意义(χ2=2.398,P>0.05),见表2。近3年最终转归死亡4人,3例发生在县级人民医院,为足月顺产,因羊水栓塞、产后出血、胎盘粘连和部分植入、多脏器功能衰竭死亡,1例发生在市级医院,为产后合并肺炎死亡。经市级评审可避免死亡3例。
2.3危重孕产妇主要疾病
危重孕产妇抢救的首要病因是产科出血(产前出血、产后出血),其次是妊娠期高血压病和一些内科疾病。自从危重孕产妇管理措施实施以来,2011-2013年的妊娠期高血压疾病比2008-2010年的发病率有明显的 下降,两组之间 差异有统 计学意义 (χ2= 13.072,P<0.01)。而产科出血、妊娠合并内科疾病管理前后两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。 见表3。
2.4围产儿结局
2011-2013年抢救危重孕产妇182例,围产儿死亡10例 (5.5%),2008-2010年抢救危 重孕妇369例,围产儿死亡35例(9.5%),经χ2检验两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。其中围产儿7天内新生儿死亡率有明显下降,经χ2检验两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3讨论
3.1危重孕妇抢救发生率
实施重度高危孕妇重点管理以来,近3年的的危重产妇发生率明显下降,首先,制定了一系列的管理措施:重度高危的报告、重点管理、监护治疗、跟踪随访等,同时实现信息数据的全市共享,并与全市医务人员的密切配合有直接的关系。其次,我市从2011年开始采用WHO危重孕产妇判断标准上报,危重孕产妇抢救发生率0.25%,较2009-2010年0.5% 和0.78% 为低,明显低于何洁英报导的急危重孕产妇抢救发生率3.01%[1]。认为一是WHO危重孕产妇判断标准较高有关;二是与我市临床与保健紧密结合,加强重症高危孕产妇管理,做到关口前移[2],减少危重症的发生有关。
3.2孕产妇及围产儿死亡情况
《危重孕产妇抢救应急预案》的实施,相关抢救制度的建立并落实到位,成效显著。一是各家助产机构均成立孕产妇抢救小组,从领导到专家都形成孕产妇不能死的共识,非常重视危重孕产妇抢救工作,开通绿色通道,为抢救成功提供了保障。二是充分发挥市级专家对县级抢救的技术指导作用,规范了抢救呼叫、转诊的流程,危重孕产妇抢救有序进行,使我市孕产妇死亡率得到了有效控制。2011-2013年孕产妇死亡率平均为5.42/10万,比2008-2010年孕产妇死亡率的13.33/10万明显下降,虽无统计学意义(P>0.05),但对于挽救多名活生生的生命来说,意义是非凡的;围产儿结局较好,其中围产儿7天内新生儿死亡率明显下降(P<0.05)。
3.3疾病分类顺位
产后出血是分娩 期严重并 发症,居我国产 妇死亡原因的首 位[3]205,前置胎盘 是妊娠期 的严重并 发症,也是妊娠晚 期出血最 常见的原 因[3]116。 本组资料,显示我市近3年危重孕 产妇抢救 首位病因 是产后出血,其次产前 出血,其中前置 胎盘占较 高的比例,产科出血抢救占65.39%。为此,采取综合 措施预防和控制产科出血的发生是临床与保健工作者首要的目标[4]。需进一步分析引起产科出血的危险因素,有针对性地开 展预防。持续加强 对助产机 构医务人员的业务 知识和抢 救能力的 培训,正确处理 产程,加强产后观察。
妊娠期高血压疾 病是妊娠 期特有的 疾病,重度子痫前期和子痫是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因[3],本资料显示,抢救个案中妊娠期高血压疾病占15.38%,其中重度子痫前期和子痫患者分别占了11.35%、4.03%,占抢救的第 三位。且通过加强孕期重 度高危的 重点管理,妊娠高血 压发生危重抢救的比例从2008-2010年的29.54%下降到2011-2013年15.38%(P<0.01)。为此高度重视,早期发现、早期治疗,控制病情发展,选择终止妊娠的最佳时机 和方式[5]。做好预防 工作,对降低妊 娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用,加强健康教育,使孕妇及其家属掌握孕期卫生的基础知识,自觉进行产前检查[3]116。在孕期及早筛查高危因素,加强产前检查与咨 询、心理辅导、营养指导、监测与治 疗、健康教育[6]等预防性 和干预措 施。 针对无并 发症的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗,旨在延长孕龄,减少因胎儿不成熟所致的围产儿死亡,尽量延长胎儿在宫内的生存时间至34周[7]。
3.4完善危重孕产抢救的管理体系
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