参保人员普通住院医疗费的报销

参保人员普通住院医疗费的报销篇1

表格填写：住院医疗待遇申请审批表受理条件

1、参保并正常缴费（指到出院时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备必备资料

1、《西安高新技术产业开发区基本医疗保险普通住院准住证》

2、住院病历首页（加盖医院印章，留原件）

3、出院记录（加盖医院印章，留原件）

4、诊断证明书（加盖医院印章，留原件）

5、财务票据（加盖医院财务章，留原件）

6、费用明细单（加盖医院印章，留原件）

7、本人身份证（验原件，留复印件）

8、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件）

9、委托办理的提供受托人身份证（验原件）流程导航

1、持入院通知书、门诊病历、身份证到社保中心办理《住院准住证》

2、当事人到医院医保办进行登记，自行办理住院、出院手续，垫付费用

3、出院后30天内备齐资料报至社保中心业务大厅待遇审核窗口

4、审核通过后将报销费用转至指定存折或银行卡中要点提示

本流程只适用于在定点医疗机构的普通住院。有院外检查购药、转科转院或住院时间超过90天等特殊情况需到中心另外办理手续。部分单位可代开准住证，具体可向单位专管人员咨询。

享受基本医疗保险待遇，必须提供上述资料的原件（由就诊医院有关部门加盖有效印鉴的资料即视为原件）。有其他商业保险支付需要的请先向其咨询并提前准备资料。

报销比例受医院级别、住院次数和使用药品、诊疗服务项目是否与基本医疗保险政策相符的影响，总体上，医院级别越高、使用超范围药品、诊疗服务项目越多，最终报销比例会越低。

在市外因急诊住院的,可选择当地医疗保险定点医疗机构就医,及时到中心备案,离院时除上述必备资料外需医院出具等级和属于定点医疗机构的书面证明,作为报销资料之一。

住院期间中心可能会派员核查，住院时请携带本人身份证并妥善保管。请按要求提供银行卡（折），银行卡的开户姓名、身份证号码必须与中心数据库一致，否则无法成功支付。存在重要信息不一致时，请先进行个人信息更改。暂时无法向邮政储蓄等账户转账。

每月最后一个工作日，每年最后一个星期中心进行财务结算，此业务暂停受理。门诊特殊治疗的申请和费用的报销

表格填写

门诊医疗待遇享受申请审批表（B）受理条件

1、参保并正常缴费（指到报销时仍处在参保缴费状态）且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）

2、检查项目符合“门诊特殊检查”项目的要求（具体见后面叙述）

3、资料完备必备资料

1、门诊特殊检查报告单（验原件，留复印件）

2、门诊病历（验原件）

3、财务票据（留原件）

4、本人身份证原件本人身份证（验原件，留复印件）

5、准备一张申请人本人的银行卡或折（必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件）

6、委托他人办理的提供受托人身份证（验原件）流程导航

1、自行垫付全部医疗费

2、备齐资料报至中心业务大厅待遇审核岗位

3、批准后将报销金额支付到申请人提供的银行卡中要点提示

首次进行门诊特殊检查的人员，可携门诊病历、检查申请单到中心业务大厅进行有关政策和具体申请办法的咨询（电话咨询受信息提供的影响可能不准确）；对此过程已经了解的人员可以直接检查。

检查结束后30天内备齐资料报至中心业务大厅待遇审核岗位。

报销的费用仅限于特殊检查本身的费用，按70%比例报销。其他门诊费用不在其列。

特殊检查通常指CT、磁共振检查、心脏彩色超声波检查和其他单价超过150元检查，这些检查必须是卫生主管部门、物价管理部门和劳动行政部门批准的心项目，医疗机构擅自开展的检查项目不在其中。

采用此方法报销的不要使用医保个人账户卡。

请按要求提供银行卡（折），银行卡的开户姓名、身份证号码必须与中心数据库一致，否则无法成功支付。存在重要信息不一致时，请先进行个人信息更改。

由就诊医院有关部门加盖有效印鉴的资料即视为原件。

参保人员普通住院医疗费的报销篇2

通过对2010年全国城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查中相关病种的住院临床路径分析发现，目前所公布的112种疾病覆盖病人的比例并不大，其人数和费用仅分别占总量的1/5和1/4略强，且实际临床诊疗项目的利用与标准临床路径存在着较大的差异。对这些临床路径变异的深入分析，将为进一步加强医疗服务管理、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用提供参考依据。

一、参保住院患者临床路径使用情况

（一）112种疾病临床路径覆盖情况

根据“2010年城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查”数据，22个专业112种疾病的住院人次约为636.2万人次，约占医保总住院人次的23%;医疗费用为584.4亿元，约占总住院费用的27.6%。其中病例数在前5位的是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺癌、乳腺癌、腰椎间盘突出症和急性单纯性阑尾炎。同时，也有部分疾病很少见，甚至根本没有，如寻常型天疱疮、轮状病毒肠炎、尿道下裂、先天性巨结肠、颅后窝脑膜瘤、颅前窝底脑膜瘤等。

（二）实际诊疗过程与临床路径对比分析

将2010年参保住院患者的临床诊疗项目使用情况与疾病标准临床路径进行对比分析，可以发现实际临床诊疗过程与标准临床路径之间存在着较大差异。以急性单纯性阑尾炎为例，其手术病例的平均住院日为8.4天，高于7天的标准住院日;约有47.7%的病人未能达到临床路径中规定的应在入院当天急诊手术的标准;对检查检验项目的使用分析可见，使用率在40%以上的18个检查检验项目中，有7个项目并不在临床路径规定范围内，如葡萄糖测定、手术标本检查与诊断、钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、血清总蛋白测定等，存在着不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的时机和抗菌素的联用上，也不符合临床路径规定，99.8%的病例在手术中使用了全身抗感染类药，且有一半以上的患者同时使用了2种及2种以上抗菌素。

（三）不同地区不同医疗机构临床路径遵循情况

不同地区、不同医疗机构临床路径的遵循情况存在着显著差异。以急性单纯性阑尾炎住院手术为例，其标准住院日应≤7天。从总体上看，有41.9%的手术病例住院日超过了标准住院日。分地区来看，中部、东部地区手术患者住院日在标准住院日范围内的比例远高于西部地区;分不同级别医疗机构来看，二级医院在标准住院日范围内的比例为64.8%，高于三级医院和一级医院(见表1)。

就手术时机来看，仅有52%左右的急性单纯性阑尾炎按要求在入院当天做急诊手术。相比较而言，东部地区在入院当天手术的比例远高于中部和西部地区(见表2);不同级别医疗机构中，除社区及其他机构有27.4%的病人在第三天及以后手术，其他不同级别医院的比例差别不大。

（四）不同医保参保病人临床路径的遵循情况

不同医保参保病人临床路径的遵循情况有所不同。从平均住院日来看，城镇职工医保患者8.7天，高于城镇居民医保患者的8.1天，前者在7天标准住院日范围内的比例为48.4%，远低于城镇居民的72.6%;从手术时间来看，城镇居民医保患者在入院当天手术的比例高于城镇职工医保患者;从医疗费用来看，城镇职工医保患者的平均住院费用为4565.4元，高于城镇居民医保患者的3385.32元。城镇职工医保患者的实际补偿比城镇居民医保高近20个百分点。

二、讨论与分析

通过对参保住院患者具体临床诊疗项目与卫生部临床路径的比较分析，发现临床路径管理存在以下几个问题：

（一）目前临床路径管理的病种范围较窄

临床路径病例仅约占住院病人总数的1/5强，且少数病种临床上较为罕见，在规范医院临床诊疗行为、保障医疗质量上所起的作用有限。

（二）实际诊疗过程与标准临床路径存在较大差异

尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用，存在着较严重的过度使用和滥用现象。有多种使用率很高的检查检验项目不在临床路径范围内，而抗菌药物的使用更是未能遵循“如无特殊情况，应在术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物”的规定。这也正是医疗服务监管应当重点关注的内容。

（三）不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大

这些差异可能是因为不同类型地区、医疗机构、城市的医疗技术整体水平差异所致，也有可能是因为临床诊疗过程不规范造成的。这从一个侧面说明实施临床路径管理，加强医疗服务监管的必要性。

（四）不同医保制度下临床路径的遵循情况和医疗费用存在着差异

这表明医疗保险的存在增加了病人过度利用医疗服务的道德风险，应对医保病人的医疗服务过度利用和滥用的行为加强监管，以节约有限的医疗保险资金。临床路径正是医疗保险管理与医疗服务管理配套联动的结合点，应当成为规范医疗行为、控制医疗费用的有效措施。

三、政策建议

目前实际临床治疗过程与临床路径的较大差异，在一定程度上反映了临床诊疗上的随意性。同时也对目前出台临床路径的合理性与实践指导性提出了质疑。对临床路径变异的分析将有助于逐步强化医疗服务监管，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，并在此基础上合理降低或控制医疗费用。为进一步加强疾病的临床路径管理，提出以下建议。

在强化临床路径制定办法科学性，对现有112种临床路径进行实践评估的基础上，逐步扩大临床路径管理的病种范围，将临床治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病和多发病优先纳入;实施临床路径管理应注意本地化和本院化，即医疗机构在实施临床路径时应根据本医疗机构的实际情况，遵循循证医学原则，确定本医疗机构的标准诊疗流程，以及完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，将上级卫生行政部门颁布的临床路径本地化和本院化;注重临床路径实施效果的评价，尤其要注意分析临床路径的变异及产生的原因，为优化疾病临床路径和强化医疗服务监管提供依据。

各地医保部门可以根据本地化的标准疾病临床路径，结合医疗保险支付制度的改革，在确定的医疗服务项目范围和报销标准或单病种保险支付标准时，积极推进临床路径及其变异评价在医疗保险管理和经办中的应用，使支付标准的确定和医疗服务监管有据可依。

摘要：目前临床路径管理的病种范围较窄,其人数和费用仅分别约占总量1/5和1/4;住院病人实际治疗措施和标准临床路径存在着较大的差异,尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用,存在着较严重的过度使用和滥用;不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大。建议逐步扩大临床路径管理的病种范围,并注重临床路径的实施效果评价。

关键词：医疗服务利用,临床路径分析

参考文献

[1]卫生部医政司.22个专业112个病种临床路径(2009年合订本)[Z].北京,2009.

[2]张彤,李文,杨俊.临床路径在临床医学及临床医疗中的作用探讨[J].卫生软科学,2008,22(2):162-164.

参保大学生报销医疗费用流程篇3

一、参保大学生从何时开始享受居民医疗保险待遇？

参保大学生于9月1日至次年8月31日享受居民医疗保险待遇

二、参保大学生享受的医疗保险待遇？

1、在校内各卫生所看病，规定范围内药品及诊疗费用享受50%优惠；

2、住院医疗费用按比率报销（约50%左右）；

3、校外门诊只有意外伤害和门诊特殊病种（恶性肿瘤放化疗、肾移植、血透、血友病、再生障碍性贫血、精神病）医疗费用按比率报销。

三、住院医疗费用报销流程是怎样的？

1、在扬州市市内医保定点医院住院的参保学生，出院时持本人校园一卡通在医院住院结账处直接报销住院费用。

2、在生源地医保定点医院住院的参保学生，医疗费用回学校后于每周二、周五下午2：30－5：00到校医保管理科（江阳路北校区校医疗中心二楼N203室）办理报销手续，办手续时须提交：住院医疗费用原始票据、住院医疗费用清单、出院记录（或出院小结）、本人银行卡复印件、一卡通号和手机号。转诊到上级医院住院治疗的须提供相关转诊证明。在当地城镇居民医保或农村合作医疗（新农合）已经给予报销的，不能重复报销。

四、门诊特殊病种医疗费用报销流程是怎样的？

须提供医院开具的门诊特殊病种申请表、门诊病历、门诊医疗费用原始票据、本人银行卡复印件、校园一卡通号和手机号。

五、意外伤害医疗费用报销流程是怎样的？

1、因意外伤害住院的除参照住院医疗费用报销提供相关材料外，须同时提供“受伤情况说明”并加盖学院公章。

2、意外伤害门诊医疗费用报销须持门诊病历、门诊医疗费用原始票据、“受伤情况说明”并加盖学院公章、身份证复印件（正、反复印）、本人银行卡复印件；校园一卡通号和手机号。

咨询电话：校公共卫生与医保管理科刘老师：0514－87993886

非在园在校少儿住院医疗参保须知篇4

一、适用范围

未入学入园或在市外定居，未满18周岁的本市户籍少年儿童（以下简称少儿）。

二、参保办法

（一）少儿或少儿监护人向户口所属地社区、街道提交申报材料，由社区、街道受理申报材料并初审后报社保机构。

（二）少儿或少儿监护人向户口所属地的社保机构提交申报材料，由社保机构受理申报材料，即进入审核程序。

（三）未办理停保手续且未满18周岁的已参保少儿，将默认为续保状态，仍然按学年度（每年9月至次年8月）继续缴费，不中断享受医疗保险待遇。

三、缴费标准及缴费方式

（一）2012年度缴费标准：本市上年度在岗职工月平均工资×0.8%×12个月，即4595×0.8%×12=441.12(元)，财政补贴为240元/人，参保人实际缴费201.12元。

（二）缴费方式：一次性收取一个年度的缴费，由社保机构从监护人的存折中扣取。

四、参保流程

（一）少儿或少儿监护人登录网页中的“个人网上申报”中的“深圳市少儿医疗保险网上申报”中的“

一、少儿医疗保险个人网上申报系统”中的“首次参保登记”，输入参保少儿的信息，并打印出《深圳市少儿医疗保险参保登记表（非在园在校）》(以下简称《登记表》)；没有上网条件的少儿家庭可填写《登记表》到所属的社区、街道或社保机构办理参保申请。

（二）向社区、街道或社保机构提交以下材料（社区、街道审核原件后将复印件递交给社保机构，以备查验）：

1．少儿的《深圳市少儿医疗保险参保登记表（非在园在校）》;2．少儿的户口本或身份证原件及复印件；

3．少儿与监护人关系证明材料或少儿的出生证明原件及复印件;

4．深圳市公安局认可的第二代身份证照相点的数码照相回执原件及复印件，并在回执上注明姓名与身份证号;

5．监护人的银行存折原件及复印件;

6．监护人的户口本原件及复印件；监护人为港澳台外籍人员的，则需提供有效证件（永久性证件）的原件及复印件;监护人为现役军人的，则需提供有效的军人证件原件及复印件。

（三）社保机构审核，符合参保条件的，从监护人银行账户中扣取医疗保险费和社保卡制卡费（20元）。具体如下： 1．新生儿入户1个月内申报参保的，缴费从出生月开始计算至2013年8月。2．其他非在园在校少儿，缴费从申报当月开始计算至2013年8月。

3．以申报时间为起点，3个月内缴费不成功的，参保少儿或监护人需到社保机构重新申请缴费，并以重新申请缴费月为开始参保时间。

（四）未满18周岁少儿需要停保的，可通过登录网页中的“社保在线服务”中的“少儿、大学生医保个人操作系统”个人办理停保手续。已满18周岁(含18周岁)的少儿，我局将停止其以少儿身份参保缴费。

五、门诊就医绑定医疗机构

参保少儿的普通门诊应在绑定的定点医疗机构就医，未绑定定点医疗机构的无法享受医疗保险门诊待遇。

1、未满14周岁的少儿：家庭有上网条件的，可以登录市社保局网站中的“社保在线服务”的“少儿、大学生医保个人操作系统（可停保、绑定社康、查询参保信息）”选择本市一家定点医院（含二级以下医疗机构）作为绑定医疗点。没有上网条件的可到就近的街道、社区、定点医院办理绑定。

2、已满14周岁的少儿（含14周岁）：家庭有上网条件的，可以登录市社保局网站中可以登录市社保局网站中的“社保在线服务”的“少儿、大学生医保个人操作系统（可停保、绑定社康、查询参保信息）”选择本市一家社康中心为定点社康。没有上网条件的可到就近的街道、社区、社康办理绑定。

绑定社康后1个月内不得变动。

六、参保少儿的医疗保险待遇、就医、转诊按《深圳市社会医疗保险办法》中住院医疗保险的规定执行。

七、市社保局网站、网上申报地址及咨询电话

（一）市社保局网站：。

（二）网上申报地址：网页中的“个人网上申报”中的“深圳市少儿医疗保险网上申报”中的 “

一、少儿医疗保险个人网上申报系统”。

参保人员普通住院医疗费的报销篇5

基本医疗门诊、特殊检查经办流程

作者：社会保险管理部文章来源：本站原创点击数：29 更新时间：2010-11-11 10:01:13

基本医疗门诊.特殊检查：

1、门诊施行特殊检查（治疗）项目：

（1）在西安市定点医院检查（含公司安康职工医院）：

患者持《医保专用病历》到门诊医疗科室就诊---主管医师填写《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》---科主任审核同意---院医疗保险办公室进行复核盖章---患者凭《医保专用病历》和经审批同意的《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》由主管医师开具检查治疗单，进行施治。其费用的30%部分由个人现金支付，其余70%部分由施治的医院挂帐，医院与市医保中心进行结算。

（2）在外地医院检查：

参保人员须将就诊医院门诊病历、检查结果报告单、检查有效发票、医保专用病历交到本单位，由本单位统一交至公司社保部门，再按程序上交市医保中心审核报销。

基本医疗住院报销流程

作者：社会保险管理部文章来源：本站原创点击数：568 更新时间：2010-9-21 14:48:19

参保人员基本医疗住院报销流程

一、在西安市医保定点医院住院

1、参保人员所患疾病经门诊主治医师诊断符合《住院病种目录》的疾病，且需住院治疗的，由患者持《医保专用病历》和门诊医师开具的住院证，先到医院医疗保险办公室进行审核登记，再去住院处办理住院挂帐手续，同时交付押金，即可住院治疗。

2、办理出院手续时，个人只需支付住院起付线、个人自付部分费用和超出基本医疗保险规定范围的自负费用，押金多退少补，待医院医保办结算完毕后，取回《医保专用病历》，本次住院就全部结算完毕。

二、在外地医保定点医院住院

住院期间的费用先由参保人员垫付，出院后须将医疗资料，送本单位社保经办人员、由公司社保部（医管办）报西安市医保中心审核。报销住院费用需提供以下资料：

1、病案首页、长期医嘱和临时医嘱的复印件，但需盖医院专用章；大型设备检查报告单复印件；诊断证明（或出院证）；

2、住院期间费用明细单；