特种医学（共8篇）
医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学——————————----人类医学。不同于现代医学，不同于传统中医，金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。
医学科学的进步,可谓一日千里,日新月异;大家越来越注意到,精准医学这一名词近来成为越来越多的医学工作者及医学杂志热议的话题。精准医学由何而来,如何演变,去向何方,和影像医学有着怎样的联系,我们应当如何去认识它,如何才能使它为我所用,从而指导临床和科研的方向,是当前医务工作者需要明确和解决的问题,本文将就这一问题进行论述。
1 精准医学的概念和起源
精准医学的英文名称为precision medicine,何为精准,其实精准的概念最早来源于精准武器,它由高精确度制导系统引导,远距离直接命中目标[1]。2004 年,新英格兰医学杂志刊登了一篇关于基因检测为指导的用药论文,提出了“精确打击”这个新概念,受到了医学界,特别是肿瘤治疗学界的追捧。2012 年11 月,新英格兰医学杂志刊登的论文系统提出了精准医学的纲要,对精准医学的理念、内容、未来发展趋势进行了阐述。而2015 年1 月,美国总统奥巴马在国会提出,要把精准医学作为国家战略,计划2016 年投入2.15 亿美元推动,更是在全世界掀起了探讨及推行精准医学的热潮[2]。
按照美国国立卫生研究院(NIH)对“精准医疗”的定义:“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法[3]。从精准医学的概念,我们可以清楚地了解精准医学的意义:现代精准医学是通过生物样本库得出完整的临床信息,结合分子影像,大数据分析,形成个性化的治疗方案,并贯穿于诊疗的全过程,从而优化诊疗,精准治疗,最终实现增加疗效,解决治疗不足、治疗过度问题,减轻治疗的损伤,降低费用的目的[2]。
2 精准医学开发应用的现状
2.1 当前的医疗模式及发展精准医学的必要性:全美每年2 兆美元的医疗费用中,至少有30%花在了不必要的、甚至是有害的治疗上[1]。同样,我国目前的医疗制度和现状也存在着不尽人意的问题,粗放化的诊断和治疗导致低效和高耗,继而成为导致医保资金不足和医疗资源惊人浪费的原因之一。过去的模式下是按照器官划分肿瘤,如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等,然后再根据病理形态划分不同类型,而现实情况是有些患者,其实是在盲目化疗,药物对他根本没用甚至有害。基因和分子生物学研究则表明,同一器官肿瘤具有不同的分子异常,应该用不同的治疗方法,而具有同一种分子异常的不同器官的肿瘤具有相同性质,可以使用同一种治疗方法;因此基因检测可以有效指导诊断和治疗。这种通过基因来诊断和治疗肿瘤的精准和高效体现了精准医学的优势所在。
医疗的目的是患者最大获益,同时需兼顾社会公平与效率。精准医疗模式本着患者的最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨,为每一个人提供量体裁衣般的疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复计划,以最小资源投入获取最大健康保障,从而提高整体人群的健康水平。
2.2 迈向精准医学所需的必备条件:这种“在正确的时间,给正确的人以正确的治疗,而且要次次如此”这一目标,是目前的医疗体系无法实现或者很难实现的,实现这一过程也将从根本上改变目前的医疗模式,因此,说“精准医疗”是一场革命并不为过。从技术角度讲,首先是生物芯片、蛋白质技术发展带来的人类基因组测序技术的革新;其次是分子影像、手术导航和微创技术等生物医学分析技术的进步;再次是大数据分析工具的出现,为精准医学的实现提供了必要的物质准备[4]。从内涵上讲,精准医学又与预防医学、基础医学、转化医学、生物医学、计算机学,甚至法律、伦理、社会等很多学科息息相关。具体到医疗行业,从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都要发生与精准医疗相适应的变化:比如疾病分类的方法的转变、专业术语的更新、临床诊疗原则的制定、从业人员标准提升、医疗IT系统服务能力的改进等[5]。因此,精准医学这一目标的实现,将必定经历复杂、长期、艰苦的努力和一系列配套措施的跟进,需要跨学科、跨领域的研究和互动。
3 影像医学在精准医学中的地位、作用及面临的挑战
3.1 精准医学的支柱之一、 影像医学的发展方向——分子影像:精准医学实际上是在个性化医学的基础上发展起来的,借着个性化医学的理念,联合了很多影像的资料,指向的是每个患者的需求。未来的影像医学将从目前以形态(解剖)为基础的诊断向功能诊断、分子水平诊断发展。个性化医学将是新医学模式的核心之一,而影像医学检查技术,将可能是个性化医学的核心和基础;影像医学应该从原来提供单纯的影像学信息,主要是形态学信息向提供生物学信息进行转变。
分子影像是将先进的影像技术与分子生物学技术、计算机信息处理技术等多门学科互相融合,在分子水平进行成像的一门边缘学科[6]。2005 年,美国核医学会(Society of Nuclear Medicine,SNM)和北美放射学会(Radiological Societyof North America,RSNA)共同规范了分子影像的定义[7],即 “通过直接或间接监测并记录分子或细胞的时空分布来显示生化、生物、诊断或治疗过程”。分子影像学在疾病的早期诊断、活性药物筛选、甚至实时评价治疗效果等方面都发挥着越来越重要的作用。比如,分子影像与患者的临床诊治密切相关,可以揭示疾病的生物学过程,指导个体化治疗及新药的研发和应用[8]。在肿瘤方面,分子影像可以准确地显示肿瘤的特征和生物学行为、指导临床诊断和分期、评估治疗靶点、监测治疗效果以及判断预后等[9];在心脏疾病方面,分子影像可个体化评估并指导治疗心肌缺血、心力衰竭、粥样硬化斑块和血栓形成、新生血管生成及移植后排斥等[10];此外,分子影像还是神经系统疾病患者早期诊断、风险分层、治疗评估和随访的重要工具,在神经系统肿瘤、痴呆、运动异常、癫痫和心理疾病的诊疗中,也起着日益重要的作用[11]。
分子影像作为基础和临床共用的工具技术,也必将成为转化医学的主要路径之一。利用分子影像技术,在基础研究方面,可以对活性分子在单个细胞或整个有机体中发挥生物活性的机制进行研究;在临床上,最终可能利用基础研究得到的信息,针对不同的患者建立个体化的病变组织乃至细胞的功能档案,生产有针对性的药物,进行个体化诊断和治疗。总而言之,分子影像作为转化医学的主要工具,将可能在以下三个方面发挥重要作用[11]:(1)从分子和细胞水平研究疾病的发生、发展和转归,指导临床及时采取有效手段进行预防和治疗;(2)在药物的研制、开发和评价中发挥作用,指导临床对患者分层治疗,甚至个体化治疗;(3)在诊断和治疗新技术、新方法(如基因治疗、干细胞治疗等)的转化和应用中发挥作用。 此外,分子影像技术在基因治疗、分子靶向治疗和立体适形调强放疗等新技术、新方法的相关基础研究、转化应用、临床治疗指导和效果评估中,也将发挥着重要的作用。
3.2 影像工作者如何应对精准医学:在”精准医学”如火如荼的发展趋势下,早在2012 年第98 届RSNA已经提出 “患者至上、诊断精准”的新方向,为未来医学影像“以患者为中心的早期、精准、安全诊断以及有效辅助治疗”的终极目标奠定了基础,同时也提出了在精准医学中精准诊断的重要意义以及价值,“患者至上,精准诊断”为现阶段影像医学的努力目标。
那么,现阶段如何才能实现以“患者为中心的早期、精准、安全诊断”呢? 作为广大的影像工作者,分别处于不同级别的医疗与科研单位,尤其在分子影像领域,实际能够参与及开展的工作均受到诸多因素制约(如实验室的设备、条件、环境、经费等)。然而,在日常工作中,影像诊断手段(如X线、CT、磁共振、超声、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等)的比较选择,应针对患者不同的病情,选择最简便、最少损伤、最少费用的方法,达到最佳诊断目的至关重要;而针对每一位患者设计个性化的检查方案并付诸实施,是我们日常工作中首先面临的任务,以CT成像为例,众所周知,对比剂、患者、设备因素共同影响CT的图像质量[12],比如患者的体质量、年龄、性别及检查部位等要求不同的个性化扫描方案,以达到辐射剂量和造影剂用量最小化、强化效果和图像质量最优化、诊断结果精准化。这样才能以最小的代价换取最大的诊断效果。而在更重要的诊断与鉴别诊断中,依据不同的年龄,结合各自不同的临床症状、体征及实验室检查,纵观影像检查后的阳性表现,再精密分析与推理,给出最合理的诊断意见,都将是“诊断精准”所涵盖的内容,也将是实践“患者至上,精准诊断”的必经之路。而要达到此目的,也必将对影像医学从业者提出更高要求:崇高的职业道德与操守;不断强化解剖、病理知识,并与影像知识有机结合;不断地与时俱进,不仅体现在专业基础上,更要广泛地与临床密切地结合、向临床学习,掌握新概念、新动态。诚然,这些都将对临床工作者提出更高的要求,也是践行“精准医学”“精准诊断”的基础与前提。
参考文献
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[5]田埂.“精准医疗”引发医学革命[J].中国经济报告,2015(6):112-114.
[6]宋武战,池君,汪静.分子影像技术与传统影像设备的对比分析[J].医疗卫生装备,2007,28(7):53-54.
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[11]吴晨希,朱朝晖,李方,等.分子影像:转化医学的重要工具和主要路径[J].生物物理学报,2011,27(4):327-334.
该品通过3家省级医院临床试用，经北京和广西医学专家鉴定，认为“降脂降压效果好”，“能扩大心脑动脉流量，改善心脑电图以及微循环”，“对治疗心脑动脉粥样硬化和高血脂、高血压有良好的医疗保健作用”。我将其转化做医学应用，让人们自己治愈病症。13年来，大量患者饮用后反映真正治愈了冠心病、高（低）血压和糖尿病。高血压患者饮用2～5个月内，消除症状，停服药物，血压正常；冠心病患者饮用3～5个月逐渐减轻至消除心绞痛、房颤等症状，不再服药，饮用1年左右心电图正常，经冠脉造影扫描无明显狭窄，表明冠心病痊愈。还反映许多衰弱器官被修复，让前列腺增生、慢性咽喉炎、慢性气管炎、支气管炎、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎和胆囊炎等不药而愈；2型糖尿病患者是因为胰岛衰弱致病，饮用该水半年至1年，逐渐减药至停药，而血糖尿糖正常，表明胰岛已自动修复，说明可根治糖尿病。尤其是中风后遗症患者饮用6～7个月，可逐渐减轻至消除肢体和语言障碍，表明饮用该水能让寿命很长的神经元细胞逐渐修复，奇迹般地恢复肢体和语言功能。又因胸腺和脾脏两个重要的免疫器官被修复和增强，显著提高免疫力，使人少生病或不感冒（详见：nnzk.com或gxnnzk.com）。这种在患者身上实现多病同治的现象，产生了任何药物未曾实现的奇妙功效，是转化医学的重要成果，充分反映饮用优质小分子团水是当今最有效、最治本、最经济的理疗方法，目前在世界上是首创的。
为什么饮用优质小分子团水有以上神奇功效？因为人摄入水和营养，都作用于细胞膜和细胞。细胞生活在细胞间组织液中。而两位美国科学家彼得·阿格雷和罗德里克·麦金农，进一步对细胞膜通道结构和机理做研究，证明代谢紊乱的患者是由于细胞的糖脂通道和闸门受到损伤，糖类脂类物质不能正常地进出细胞，才使糖脂代谢发生紊乱，从而形成糖脂病（三高四病即心脑血管病）。由此荣获2003年诺贝尔奖。当糖脂病人饮用优质小分子团水，内含五、六个水分子的簇团多，直径小于1.4nm，比细胞膜上2nm水通道更小，容易进入细胞，使细胞重新充满活力，修复了糖脂病患者细胞膜上受损的糖脂通道闸冂，当患者合理膳食，体液逐渐正常，使细胞正常地代谢，排出多余的糖脂和废物，升高血高密度脂蛋白，逐渐逆转至消除动脉粥样硬化，逐渐使细胞和体液健康，而祛除以上糖脂病。饮用优质小分子团水能使体细胞健康，从而修复衰弱器官，发展至全身健康。这是全世界医学界千百年来未曾敢想的，是靠药物未曾实现的，是中国基础医学和生命科学的研究成果转化为医学应用的杰出成果，攻克了原来务必“终身服药”的三大病症，将为人类造福千年万代。
上述医学上经过实践检验的惊人的发现，是千百年来医学上旷世未见的阶段性成果。我已决定与权威医学研究机构和医科大学合作研究，申报国家科技惠民计划，让人们以此根治高血压、冠心病和糖尿病，将写入医学殿堂的教课书。
2、病案编号、方式（P39）：病案号是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的患者身份标识码，人工管理病案阶段的标识码，是一种 ID。（病案的唯一标志。收集患者身份证明资料及分配病案号是对每位就诊或者住院的患者做的第一步工作，也是以后获得患者身份证明子资料的唯一途径。）
病案编号系统：系列编号（每次就诊给一个新号）、单一编号（在该院内始终一个编号）、系列单一编号（每次给一个号，但每次最后都将旧号归并到新号中）
病案编号的类型：直接数字、字母&数字、关系编号 例如 1992 01 01 1 09 2（年月日 性别 顺序号 地区码）、社会安全编号（美国）、家庭编号、冠年编号
病案编号的分派:集中分派、分散分派 3、目前采用的疾病分类方法（P206）：ICD-10（国际疾病分类第十次修订版）
特点：科学性、准确性、完整性、适用性、可操作性
手术操作分类方法（266）：ICD-9-CM-3
4、病案管理的含义（P2）：病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
5、病案管理人员建立患者姓名索引流程（35）：1、患者信息采集 2、核对患者身份证明材料 3、填写姓名索引卡 4、患者姓名索引的保存 6、病案复印要求（51）（不可复印主观资料）死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录 7、PDCA（139）（戴明环——全面质量管理的基本方法）
Plan(1、分析现状找出问题 2、找出造成问题的原因 3、找出主要原因 4、措施)Do（5、具体实施）
Check（6、检查执行情况）
Action（7、巩固措施 8、对不能标准化处理的问题新处理）
8、病床使用率（163）= 报告期内实际占用总床日数同期实际开放总床日数 * 100% 9、病案信息的作用（6）1、医疗作用 2、临床研究和临床流行病学研究作用 3、教学作用 4、医院管理作用 5、医疗付款作用 10、疾病编码的查找方法（220）1、主导词选择 2、在第三卷索引中查找编码 3、在第一卷中核对编码 4、病案编码的操作程序
疾病分类的方法（204）：疾病和手术标准命名法、医学系统命名法、最新操作命名、11、EMR[148] 利用计算机信息技术、以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。包含首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。优势：1、正确性与完整性（代替手写）2、形式多样 3、共享性 4、安全性 5、结构化 设计原则：1、以病人为中心 2、以问题为核心 3、以时间为顺序 4、以病历书写规范为新式 12、X 线成像[187] 二维 ； 核磁共振 三维（哪些是 X 线哪些不是而是其他什么）
对图像来说可分解的最小组成 ：
像素 13、（PACS）医学图像处理的关键技术（189）；传感器、信号预处理和采集系统、计算机系统、人机交互系统、能量发射系统、其他（机械传动、定位、管路等辅助设备及系统）
14、LIS 发展阶段[208）] 1、仪器应用阶段（1950）2、单机应用阶段（1970）3、网络应用阶段（1980）4、全面自动化阶段（1990）
LIS 信息特点：（检验信息特点）1、关联性 2、间接性 3、时效性 4、共享性
接口：与检验仪器的接口 1、单向通信 2、双向通信 3、主机询问
与其他信息系统的接口分类 1、紧密连接（动态连接库）2、松散连接
（表单申请）
数据挖掘所面对的数据特点：大量、不完全、有噪声、随机。（例如：以门诊就诊人数为例，从中找出分时段就诊人数的分部规律，结合 HIS）
简而言之 数据挖掘就是从大批的数据中发掘有价值的潜在信息 15、远程医疗系统组成 [224]提供方
申请方
媒介
多媒体通信技术组成：终端设备（视频 I/O、视频编码解码器、音频 I/O、音频编码解码器、多路复用/分接设备）、传输信道（光纤、电缆、微波、卫星）、多点控制单元（多点控制器、多点处理器）
16、具备什么职称的医疗技术人员可以提供远程医疗咨询服务？（副主任医师及以上）
17、医院信息系统的定义[105]：利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动中各阶段所产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理和各种服务的信息系统。
18、医院管理信息系统 106（HMIS）
针对医院人流、物流、财流进行经济管理和医疗事务管理（具体包括病人出入院管理、费用管理、药品物资管理、医务人员管理等）
19、临床信息系统 106（CIS）
针对患者本身的临床医疗护理管理（PACS、LIS、EMR等）
20、HIS 功能（109）
1、信息采集（最早、一次性）2、信息存储（门诊病历 15 年 住院 30 年）3、信息处理（录入-输出）4、信息传输（各部门信息交换）5、信息提供和获取（打印、led 显示）
21、HIS 各系统模块（112 了解）
门诊：门急诊导医、挂号、排队叫好、收费 住院：转入转出、床位管理、住院费用管理 药品：药库、门诊药房、住院药房、制剂、药品会计、药事管理 病案：编目、流通、质控 财务：会计财务、经济核算 后勤：物资资料、后勤事务、基建管理 固定资产及设备：资产管理、设备管理、人力资源：人事、工资 行政：办公自动化、档案管理 医疗质控、情报 22、IHIS（一体化医院信息系统）架构：1、医院信息系统（经济管理和医疗事务管理）2、临床信息系统（临床医疗及护理工作管理）3、支持与维护系统 4、外部接口 23、HIS 体系结构[116]
C/S（客户机/服务器）、B/S（浏览器/服务器）、C/S/S（客户端/中间层/数据库）
24、门诊、住院流程 门诊：挂号、分诊、就诊、收费划价、做检查（或取药）、离开。
住院：住院登记、预交款、护士站安排床位、检查治疗手术、护士站出院证明、住院处结算、离开医院 25、医生排班表按一个星期轮转。
26、门诊医生站主要做什么、功能、任务 是协助门诊医生完成日常医疗工作、主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术申请、查看检验检查结果、住院申请等信息 护士站功能：床位管理；长期医嘱及临时医嘱核对提交；电子检查检验申请单核对提交；对病区医嘱项目收费进行记费确认；对病区的耗材、药品进行管理；对病人提供费用
每日清单 27、门诊、药房、收费流程图（流程图参考一下 PPT，强调的较多）
28、长期临时遗嘱的区分
长期医嘱：指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在 24h 以上，当医生注明停止时间后失效。
临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24 小时内。
编者姓名： 樊守艳、王杨、朴伶华
【学习目标】 I基础医学
1、全身肌肉组织分布及结构特点；
2、肌细胞的微细结构及其功能；
3、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制；
4、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；
5、肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。II.临床医学部分
1、复视的原因及病理机制；
2、肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法；
3、重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；
4、重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断；
5、痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。III.医学人文及社会
1、讨论重症肌无力疾病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低该疾病的发病率。
2、讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。
3、讨论在临床面对重症肌无力时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师
形象与和谐的医患关系。【教学建议】
1、本案例设计课程内容：全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制、新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点；肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法；重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据；重症肌无力的并发症及其疾病的鉴别诊断。
2、本案例的教学重点在①重症肌无力的发病机制②重症肌无力的临床诊断。
3、本案例适宜学生（2年级）在掌握了全身肌肉组织分布及结构特点、肌细胞的微细结构及其功能、神经-肌肉接头处结构及其兴奋传递的基础上做讨论。【参考书目】
1、朱大年主编.生理学.第8版.人民卫生出版社.2013年.2、陈灏珠，林果为主编.实用内科学.第13版.人民卫生出版社.2009年.3、欧阳钦主编.临床诊断学.第2版.人民卫生出版社.2010年.案例摘要
徐某，中年男性患者，近三个月出现双眼睑下垂、复视3，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。新斯的明试验（neostigmine test）阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明口服，病情好转后自行停服。
2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。
西医诊断为“重症肌无力（myasthenia gravis，MG）（ⅡA型）”。中医诊断为“痿证（脾肾阳虚型）”。案例将要讨论内容的摘要
I.基础医学：全身肌肉组织分布及结构特点，肌细胞的微细结构及其功能，神经-肌肉接头处兴奋传递的过程及作用机制，新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制，肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
II.临床医学：什么是复视，引起复视的疾病有哪些？肌疲劳试验（Jolly test）的临床操作方法？重症肌无力的诊治原则及其治疗的循证依据。重症肌无力的并发症有哪些？需要与临床哪些疾病鉴别诊断。痿证（脾肾阳虚型）的诊治原则及其治疗的循证依据。
III.医学人文：讨论重症肌无力的预防措施及患病后的心理、身体调试与护理。面对重症肌无力病人时，如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象与和谐的医患关系。
第1幕（1学时）
患者徐某，男性，43岁，某高校美术系教师。主因双眼睑下垂、复视3个月，画画时，自觉无力紧握，画笔常从手中跌落，伴四肢无力2周。患者自述4月前指导毕业学生画作，常熬夜通宵，后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。辅导注意事项及提示用问题： ①上述病例包含哪些重要的信息？
②如何对肌肉无力患者进行详细询问病史，其要点是什么？
③为进一步做出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？ 主要讨论方向
①各种引起肌肉无力的常见病因的各自的临床表现特征。②病人引起眼睑下垂，复视的常见原因。③可能哪些疾病导致了病人的临床症状？
第2幕（1学时）
患者于2010年9月12日于海南医学院附属医院就诊。新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服。
2011年3月16日，患者再次来我院就诊。自述2周前感冒，出现四肢无力，无法拿起画笔，行走困难。食欲尚可，咀嚼费力，且吞咽略有困难。为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，神倦懒言，无呼吸困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。
辅导注意事项及提示用问题：
①你认为最可能的疾病是什么？请提供依据。
②你认为还需要对病人进行哪方面的检查？有什么检查意义？ 主要讨论方向：
①什么是新斯的明试验，其机制是什么？
②诊断重症肌无力的依据是什么？肌无力的分型及临床表现有哪些？ ③重症肌无力的临床鉴别诊断有哪些，其鉴别要点是什么? ④重症肌无力的并发症有哪些?
第3幕（2学时）
入院后查体：T36.7℃、P80次/分、R18次/分、BP110/76mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力下降，双上肢肌力Ⅲ级，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；甲状腺肿I度肿大；胸腺CT未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。辅导注意事项及提示用问题： ①这些化验有什么临床意义？
②各种神经检测对重症肌无力的诊断价值和意义。③重症肌无力的治疗原则是什么？
④重症肌无力会遗传吗？ ⑤重症肌无力与胸腺瘤的关系？ 主要讨论方向
①重症肌无力的发展态势，及其分级的临床表现。②乙酰胆碱受体抗体检测结果，能说明什么问题？
③该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？ ④患者出院后的注意事项有哪些？
案例讨论小结（1学时）
1.学生各小组小结，各小组以PPT的形式进行小结，小结的内容应包括对该案例病因病机、发展规律，临床表现和特异性诊断标准，及其治疗原则和预防措施。2.教师总结：
（1）案例讨论所涉及专业知识的总结，包括：
A.全身肌肉组织分布及结构特点；肌细胞的微细结构及其功能；神经-肌肉接头
处兴奋传递的过程及作用机制；新斯的明、嗅比斯的明的药理作用机制；肘腱反射，肘跟、膝腱反射特点。
B.重症肌无力的临床表现及发病机制；重症肌无力的临床分级；重症肌无力的治疗的原则及其作用机制；重症肌无力的预防及院外护理。
（2）案例讨论过程的点评，尤其对于团队合作，批判精神，逻辑思维等方面予以点评。
教师备课用材料
1.重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的概念：是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病。2.临床表现：临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors，ChEI）治疗后症状减轻。MG患者肌无力的显著特点是每日波动性，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重”。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。面部及咽喉肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍等。累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。呼吸肌受累往往会导致不良后果，出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。诱发因素包括呼吸道感染、手术（包括胸腺切除术）、精神紧张、全身疾病等。心肌偶可受累，可引起突然死亡。3.病因病机：目前MG被认为是最经典的自身免疫性疾病，发病机制与自身抗体介导的AchR的损害有关。主要由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。
4.病理：主要病理改变发生在神经肌肉接头，可见神经肌肉接头的突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AchR明显
减少并且可见IgG-C3-AchR结合的免疫复合物沉积等。肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。慢性病变可见肌萎缩。5.辅助检查
（1）新斯的明试验（neostigmine test）：成年人一般用甲基硫酸新斯的明1～1.5mg（0.02mg/kg）肌注，2岁以下一般用0.2mg，2岁以上每岁增加 0.1mg，但最大剂量不超过1mg。注射前和注射后30分钟分别根据上述方法作各项疲劳试验，将两次疲劳试验结果比较，如果有一项或一项以上明显改善，即为阳性。肌注新斯的明前应该常规检查心电图，发现窦性心动过缓、室性心动过速、明显心肌缺血者禁用。有哮喘病史患者禁用。
（2）疲劳试验（Jolly test）：正常人的肌肉持续性收缩时也会出现疲劳，但是MG患者常常过早出现疲劳，称作病态疲劳。以下几种疲劳试验有助于发现病态疲劳现象。
1）提上睑肌疲劳试验；2）眼轮匝肌疲劳试验； 3）颈前屈肌肌群疲劳试验；
4）三角肌疲劳试验；
5）髂腰肌疲劳试验。
（3）重复神经电刺激：重复神经电刺激（repeating nerve stimulation，RNS）为常用的具有确诊价值的检查方法。MG患者表现为典型的突触后膜RNS改变，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）波幅正常，活动后无增高或轻度增高，全身型MG患者RNS的阳性率50%-70%，且波幅下降的程度与病情轻重相关。单纯眼肌型患者的阳性率较低。6.鉴别诊断：
（1）眼外肌麻痹；（2）吞咽困难和构音障碍；（3）急性或亚急性四肢弛缓性瘫痪； 7.并发症：重症肌无力患者常合并甲状腺功能亢进、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。针对AchR的免疫应答与胸腺有着密切关系，MG患者中有65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤。胸腺中的“肌样细胞”具有AchR的抗原性，对AchR抗体的产生有促进作用。
7.治疗重症肌无力的药物：
新斯的明片；吡啶斯的明片；美斯的明；强的松；氯化钾；甲氰米胍；葡萄糖酸钙；环磷酰胺；硫唑嘌呤；丙种球蛋白；长春新碱；环磷酰胺；氢化泼尼松；林可霉素；青霉素；红霉素；头孢菌素；复达欣；菌必治；甲基强的松龙；地塞米松；阿托品；补中益气汤；右归丸；左归丸；八珍汤；紫河车粉；黄芪；补中益气丸；人参养荣丸；六味地黄丸；金匮肾气丸；健步虎潜丸；参苓白术散；杞菊地黄丸。
8.重症肌无力的遗传性：
重症肌无力有一定的遗传易感性：（1）先天性重症肌无力（2）家族性婴儿型重症肌无力（3）胆碱酯酶缺乏（4）青少年肌无力
3.重症肌无力与胸腺瘤的关系：
重症肌无力有相当一部分病例存在胸腺瘤，国内资料显示重症肌无力合并胸腺瘤发病率基本在10%-30%之间，而胸腺瘤合并重症肌无力在20%-40%。女性稍多于男性，二者伴发的患者年龄较大。4.重症肌无力治疗研究新进展：
临床毕业能力考试及论文答辩程序
一、系（部）主任，或分管院长宣布答辩委员会主席、答辩委员会成员及答辩秘书名单，答辩研究生及指导教师姓名。
二、答辩委员会主席宣布答辩开始。
三、导师介绍答辩研究生基本情况。
四、委员会主席主持临床毕业能力考试（此部分可委托临床能力考核小组考核）
1．宣布能力考试的内容及时间安排；
2．技术操作（根据具体的操作类型确定时间）；
3．病例答辩，一般不少于一小时；
4．教学查房（一般查2个病人，每个病人20分钟左右）；
5．委员进行能力考试评分，并写出评语。
五、答辩委员会主席主持论文答辩：
1．研究生报告论文主要内容（45分钟左右）；
2．委员会成员及与会者提问，研究生回答问题；
3．答辩会暂时休会，答辩委员会举行会议（学位申请人、导师和与会者退场）
（1）答辩秘书宣读论文评阅人的评阅意见；
（2）答辩委员会对学位论文的学术水平和答辩情况进行评议；
（3）答辩委员会进行充分讨论，对是否通过论文答辩和授予临床医学博士学位作出决议；
（4）决议采取无记名投票方式表决，同意票数达全体成员的三分之二为通过；
（5）答辩委员会成员签名；
六、答辩会复会：学位申请人、导师和与会者进场，答辨委员会主席宣布表决结果和宣读决议书；
七、主席宣布答辩会结束。
八、合影留念。
1 医学科研探索与医学伦理的辩证关系
1.1 医学科研与医学道德对立统一
医学伦理道德是协调医学科研过程中人与人、人与社会各种关系所应遵循的行为规范, 是一种长期沉淀的观念和传统, 难以改变。而科学精神是一种探求真理的精神、怀疑的精神、批判的精神, 因此医学科学总是不满于现状, 永远不会停止前进的步伐。医学科学的这种进取性、快速发展性完全有可能与现行的医学道德不一致, 有时甚至完全对立, 根本原因在于医学科学研究的超前性与医学道德的滞后性之间的矛盾[1]。我们只有客观地认识二者之间的关系, 以发展的眼光去看待它们, 医学科技才会发展与进步。
医学科学发展造福于人类同时, 也带来一些伦理问题, 例如克隆技术、基因治疗技术、生殖技术和器官移植技术等。这些问题的产生既有着医学技术的本身原因, 也有着复杂的社会文化原因, 解决这些问题需要道德法规的指导。
因此, 要用辩证的思维理性的对待医学科研与医学道德冲突, 一方面要承认医学科学与医学道德之间的对立、同时也应看到二者内在的统一和协调。高尚的医学道德和先进的医学思想, 能够引导医学科学向着有利于人类的道路发展;而发达的医学科学技术基础, 则有利于树立和实现高尚的医学道德[2]。
1.2 医学科研与医学伦理相互促进
历史的每一次科技领域内的重大突破与发展, 必然会对人们的思维方式、行为方式以及价值观念带来不同程度的冲击, 尤其是在道德领域产生的一些新的道德观念, 当然也会带来一些新的道德问题。在处理这些新的道德问题时, 人们的道德观念就会得到提升, 而这种新的道德观念则会影响和引导科学技术继续向前发展。在现代社会, 科技发展对道德的促进作用和道德进步对科技的推动作用更为明显[3]。
医学科学和医学伦理之间的关系亦是如此。一方面, 医学科学的新发展和新成果拓宽了医学伦理学的研究领域, 比如, 辅助生殖技术、亲子鉴定、人类基因组研究、人类胚胎干细胞研究等。医学科研为医学伦理提供了新内容、新课题、新挑战, 进一步深化和丰富了医学伦理的基本观点, 促进了医学伦理的发展[4]。另一方面, 医学伦理道德为医学科学提供了正确的价值取向, 为医学发展保驾护航, 创造良好的伦理环境, 促进医学事业健康发展。特别是在科学技术如此发展、如此强大的当代, 在科学技术的负面效应日趋明显的今天, 更应尊重伦理的基本价值, 运用伦理规范来兴利防弊, 努力防止和减少负面效应, 促使科学技术健康顺利发展[5]。
因此, 设置伦理审查或关卡, 不是不利于医学科学的发展, 而是为了医学科学的健康发展。医学科研与医学伦理应该相互合作、相辅相成、相互促进。这两方面都很重要, 缺一不可[6]。
2 正确处理医学科研和医学伦理的关系
2.1 医学科研过程中的医学伦理问题
医学科学研究以及医学科学新技术的发展, 能够治愈疾病、延长人类的寿命、提高人类生存的质量, 为人类的发展与进步作出了不可磨灭的贡献, 但是医学科研过程中会遇到或产生诸多伦理学问题, 二者之间不可避免的发生冲突与碰撞, 如何看待、处理二者的关系成为当今医学科研过程中面临的热点问题。
2.1.1 临床医学科研选题
临床医学科研选题就是从战略上选择医学科学研究的主攻方向、确定研究课题的过程和方法, 是医学科学研究全过程的开端, 对研究过程的开展和研究结果的获得具有至关重要的意义。一方面要保证临床医学科研的创新性和对医学技术发展的推动作用;另一方面要考虑到医学科研针对的是人与人相关的生命质量、疾病及寿命等复杂问题, 这表明医学科研不同于一般科研, 它与人的生命和健康息息相关。因此临床医学科研人员和管理决策者, 在科研选题时, 应该尽可能客观、公正、负责任地揭示医学科研的潜在风险, 并自觉的应用伦理价值规范及伦理精神制约其研究与开发应用活动。
2.1.2 临床医学科研实践中受试者的利益
新药物、新器械、新植入物或新疗法等都要通过临床试验才能被应用于临床。尽管现代科学技术能提供与人体器官功能相似的动物模型, 毕竟人与动物尚存在极大的差异, 最终应用于病人前必须经历人体试验阶段。随着社会的不断进步, 人体受试者保护的问题日益受到世界各国的关注, 但因为医学科学研究的发展, 及医学研究中受试者保护伦理体系和规范标准的滞后和不完善, 会出现一系列违背医学伦理、单纯追求医学技术发展的不当医学科研行为。文献[7]指出, 国外公开发表的临床研究报告中有12%的不符合伦理要求。目前还有许多人在伦理认识上不能把符合伦理的人体研究和“拿人做实验”区别开来。因此应加强医学研究中受试者权益保护的伦理审查。
2.1.3 医学科研中知情同意
与临床医疗不同, 临床医学研究并不是应用公认的医学科学方法和技术解决患者的某个健康问题。临床医学研究常常是为了验证某项假说是否正确, 某项新的诊断治疗方法是否安全有效。临床研究并不着眼于解决个体患者的某个健康问题, 而是期望研究的成果可以拓展为可普遍化的科学知识。研究活动并不一定直接有利于作为受试者的患者, 而可能对其他患者有利。因此, 研究者有义务使受试者对参与此研究可能要承受的风险, 包括身体上、心里上和社会适应性等方面风险充分知情。
2.1.4 医学科研中造假及不端行为
在当今的文明社会, 受到各种利益的驱使, 医学科研的不道德行为如科研设计造假、数据造假和违反伦理等方面报道屡见不鲜。1980年被揭露的美国耶鲁大学医学院的糖尿病学家V·索曼发表的12篇论文中原始数据除了失踪就是伪造, 其文章最后被撤销。轰动20世纪的美国的巴尔的摩案, 其研究成果是拼凑出来的。2006年令人瞩目的“黄禹锡造假事件”显示, 2005年刊载于美国《科学》杂志上的论文数据全部是伪造的。在国内, 随着对科技奖励力度的加大, 以及科技论文与职称晋升、研究生毕业等挂钩, 国内极少部分医学科研人员为获得眼前利益, 造假事件日趋增加[8]。因此医学科研人员在从事科研活动过程中, 必须履行相应的伦理道德规范, 并且医疗科研机构应加强采取防范性措施。
2.2 正确处理临床医学科研和医学伦理的关系
2.2.1 给予医学科研宽松的环境
自从20世纪初以来, 人类在科技方面取得了前所未有的巨大进步:航天技术实现了人类环游太空的千年梦想, 核技术的发展使得人类获得巨大的新型能源;计算机技术的发展则使得人类的脑力得到极大扩展;医学技术的发展使得人类寻找到克服各类残害人类健康的病魔的金钥匙。人类生活因为科技的发展出现了巨大深刻的进步和变化[3]。
同时科学技术发展的历史告诉我们, 任何一项科学技术发展和科学成果的诞生都有一个从不完善到逐步完善的过程:输血技术、麻醉技术、外科技术应用的早期也曾经多走过许多人的生命, 但现在人们已不再怀疑这些技术在抢救病人生命中的重要作用。如果当时人们因为这些技术的某些缺陷而加以否定、禁止, 那么科学就不会进步, 人类就不会有今天这样的幸运[1]。
因此, 临床实践中要理性的对待医学科技的发展, 给予临床医学科学研究宽松的环境, 这样有助于医学技术的快速发展与进步。
2.2.2 完善医学伦理对医学科研的指导与规范
医学科研与医学伦理之间的关系不是矛盾的、而是辩证统一的, 二者在不断合作中, 相互促进、相互发展, 我们应该看到医学伦理对医学科研的指导与促进作用。因此, 医学科研中给予医学科研宽松的环境同时, 也要完善医学伦理对医学科研的指导与规范。
与国外先进、完善的医学伦理学体系相比较, 我国处于起步阶段, 还存在一定的差距。因此, 临床医学实践中给予医学科学研究宽松的环境的同时, 应关注临床医学科研中的伦理问题, 完善医学伦理对医学科研的指导与规范作用, 避免违反医学伦理、损害人类利益的状况出现, 引导和促进医学科研的健康发展, 使其更好的服务于人类。主要表现在:加强医学科研人员的伦理学教育, 将医学伦理和生命伦理贯穿于素质教育、临床前教育及临床实习等医学教育的全过程[9];规范医学科研的伦理审查, 积极建立符合我国实际的医学科研伦理审查制度、体系、运行和操作规范[10];完善伦理委员会的职能, 建立伦理审查工作视察与评价的管理规范, 提高伦理检查的质量, 缩小与发达国家的差距, 促进伦理委员会在人体临床研究中的作用[11];注重医学科研中道德情感的培养, 增强对实验动物的关爱和对人类受试者人权的尊重[12]等方面。
3 总结与展望
原子能技术应用到医学上，叫做“原子医学”。利用原子能战胜疾病已成为现代医学的重要组成部分之一。
原子能诊断技术
大家知道，疾病愈是早发现、早确诊、早治疗愈好。原子能的应用为疾病的诊断提供了有利的条件。利用示踪原子，可以不损伤生命机体，在不干扰正常生命活动下进行放射性探测。研究示踪原子在机体内分解、吸收、分布、循环及排泄等生理过程、化学变化，了解物质代谢规律，这种方法的准确度，超过化学分析中最精密的光谱分析法的一千万倍。
对肝、肾、脑、心、肺、胰、骨、肾上腺等脏器进行放射性显影，已广泛应用于临床诊断。肝的放射性扫描已成为诊断肝癌的重要手段。
口服一定量放射性60钴标记的维生素B12，测量尿的放射性，如果低于正常值，就可较准确的定为是缺乏维生素B12所引起的恶性贫血症。应用放射性元素诊断最多的是测定甲状腺的机能。正常口服放射性131碘以后，131碘很快就积聚在甲状腺内，24小时达到最高峰，达口服量的30％，另外10％分布于其他部位，60％由尿排出。甲状腺机能亢进的病人，131碘聚积较快，高峰出现较早，甲状腺内131碘聚积量达70％左右，尿中131碘降到20％以下。甲状腺机能减退病人，131碘聚积较慢、较少，只在10％以下，而尿中排出的131碘量增大。
利用代谢更新的原理进行肿瘤定位：恶性肿瘤代谢快，尤其是核酸代谢较正常细胞快。32磷是核酸代谢所需要的成分，因此口服或注入32磷，观察其代谢速度，可鉴别是否是恶性乳腺肿瘤。另外，对患脑瘤病人，口服放射性131碘，隔一定时间在头两侧进行放射性探测，如果一侧放射性超过另一侧25％以上，即有癌肿可疑。
注入人体放射性24钠，可以测定血液循环时间，血流状况，用来诊断血管病。
在钡餐中加入131碘标记的脂肪，可研究胰腺功能。慢性胰腺炎时，脂肪吸收较少，大便排出131碘的量增高。用131碘标记的四碘萤光素，可用来测定肝脏功能，探测肝癌的部位。
另外，六十年代发展起来的一项新的超微量分析技术——放射免疫分析法，已成为基础医学、现代分子生物学，分子药理和临床医学研究中必不可少的重要手段。它的特点是专一性强、灵敏度和精确度高、样品用量少、易于标准化。已经广泛应用于诊断内分泌疾病、肝癌及心血管等疾病。
原子能治疗技术
放射性同位素所放出的三种射线对机体的细胞都是有破坏作用的，对增生、代谢越快的细胞，破坏性越大。肿瘤细胞增生、代谢都较正常细胞快，所以比正常细胞更容易被射线破坏。原子能用于临床治疗也是多方面的，一般有下列几个方面：
(一)远距离外照射：最广泛应用的是利用60钴治疗机，放射性60钴放出来的γ射线，穿透力强，不受皮肤、软组织或骨骼的影响，能深入体内器官组织，对膀胱癌、口腔内部肿瘤效果极好；对咽喉、耳道、上颌窦肿瘤、颈部转移肿瘤及晚期子宫颈癌疗效也很好；对脑瘤、肺癌、食管癌也有一定疗效。早期应用于乳腺癌可避免乳房切除。
(二)接触照射：用放射性32磷、90锶做成敷贴物，可治疗皮肤癣病、血管瘤及皮肤肿瘤。对于角膜溃疡，结合膜黑色素瘤等眼科疾病也有较好的疗效。
(三)体内照射：用60钴制成60钻针、线、丸、管，放入体内肿瘤组织作间质治疗。也可用小气球盛放射性60钴液体，充盈膀胱内部，治疗膀胱肿瘤。
放射性198金和32磷制成胶状物，注入胸腔和腹腔，来治疗胸、腹腔内转移性肿瘤，亦可治疗宫颈癌、前列腺癌及其他转移性癌。
除此之外，口服适当剂量的放射性物质可达到治疗目的。例如，服131碘治疗甲状腺机能亢进；服32磷治疗白血病等。
