等级医院复审自查报告

等级医院复审自查报告（精选8篇）

等级医院复审自查报告 篇1

根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：

一、存在问题：

1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）

2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。

3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。

2、信息化人才队伍薄弱。

3、信息化系统的投入不足。

三、应对措施：

1、注重人才引进和人才队伍建设。

2、加强对外交流和学习培训活动。

3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。

海门市第四人民医院信息科

等级医院复审自查报告 篇2

我院属二级甲等综合医院, 建筑面积11000m2, 其中业务用房面积达9750m2。编制床位200张, 年内职工总数176名, 其中卫生技术人员144名, 占全院总人数的81.8%;护士62名、医师67名, 医师与护士之比1∶0.9;高级技术职称16名, 中级技术职称60名, 初级技术职称79名, 分别占职工总数的9.1%、34.1%、44.9%。卫生技术人员与开放床位之比为0.72∶1。行政后勤人员32名, 占职工总数的18.2%。全院职能科室12个, 临床科室13个, 医技科室7个, 分别为放射科、化验室、B超室、胃镜室、心电图室。

2012年, 全年完成门急诊人次86274人次, 住院2644人次, 业务收入2046万元。医院拥有数字减影血管造影 (DSA) 、CT、DR、钼靶、彩超、美国伟伦电子胃镜、全自动生化分析仪、日本光电遥测监护仪、结肠镜等价值在10万元以上的医疗设备29台。根据卫生部工作要求, 目前医院面临等级复审, 基于以上基本状况, 参照卫生部医管司和中国医院协会编制的《二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) (2012版) 要求, 笔者分析阻碍医院复审工作顺利进行的瓶颈问题主要表现在以下几个方面。

1 硬件方面

1.1 人力资源配置不足

为配合地区医疗体制改革的整体推进, 医院先后经历了几次人员编制变动, 编制从2008年6月以前的260个减少至现在的181个。目前, 医院很多部门人员配备都不足, 更谈不上结构合理、能级对应。为保证日常工作正常运转, 临时用工、合同制用工人员偏多, 由于薪酬及其他因素, 工作人员离职意向高, 人力的流失和岗位人员频繁更换普遍存在, 严重影响了队伍的稳定性。同时, 非正式人员专业知识和实践技能掌握参差不齐, 尤其是财务、药房、急诊及部分临床等重要部门、重点岗位, 存在极大安全隐患。根据《细则》要求, 要达到本院200张床位与工作人员1∶1.3~1.4的比例, 需要增加编制至260~280个, 使医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。

1.2 科室设置不全

根据《细则》第四章医疗质量安全管理与持续改进中要求, 结合医院发展需要, 亟待增设重症监护室、输血科 (室) 、血液透析室、病理科/室、精神及康复医学科等科室。另外, 原有的急诊科、病案科、信息科、图书管理科等部门在分区布局、设施设备规范化建设方面还有待提高和完善。

2 软件方面

2.1 职工对医院复审重视程度不够

职工缺乏对医院复审重要性的认识, 紧迫感不强, 干劲不足。

2.2 复审工作实施方案、工作部署及制度建设还需健全和完善

在措施制定、体制保障、责任落实等方面都需细化, 检查和督导力度也有待加强。

2.3 完善科室设置

需增设和完善部门及科室人员配备、技术培训、力量夯实等还需抓紧抓快落实。

2.4 医院定位不明确

目前医院除肩负二级综合医院临床使命外, 还要完成相当部分的社区公共卫生任务。工作琐碎, 临时应付偏多, 工作重心漂移不定。在人手少、任务重的情况下, 各部门疲于人员派遣、应急配合, 工作质量不能保证, 显示明显被动局面。

3 解决方案

3.1 增加人员编制

加强与上级部门沟通, 积极争取政府、编制办、人社局支持, 尽快增加人员编制。遵循招聘程序增加医院入编人员数量, 解决人员匮乏, 保证医疗护理服务质量。解决重要岗位临时用工偏多、频繁离职及人员频繁更换而引发的安全隐患状况。

3.2 完善科室设置

全院合理规划和重新布局, 争取政府支持, 必要时扩大规模或加盖楼层, 按照《细则》要求, 尽快完善必需科室设置及必需设备配备。

3.3 明确医院定位

让职工全力以赴、一心一意履行好二级综合医院肩负的社会职责和义务, 把精力用在提高管理、持续改进危急重症及当地疑难病救治能力方面。

3.4 健全组织并完善制度

各项工作部署清晰明确, 安排周密细致, 开展扎实有效。做到工作有目标、有计划, 考核有标准、有依据, 处罚有力度、有反馈。

3.5 强化培训及考核力度

制定全员培训计划, 强化培训及考核力度, 把考核与绩效、评优、晋升晋级挂钩, 促进全院医疗质量和服务水平再上新台阶。

3.6 培养职工团队精神

等级医院复审自查报告 篇3

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。

为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。

2015年门（急）诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手术共19372台次，全年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2015年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到144万人次，住院14.2万人次，手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到95%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到97%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。

（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。

通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作

逐渐趋于完善和达到标准。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作

为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及

时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11

个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗

敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。

七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。

3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。

4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。

5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

九、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体

档案管理省特级复审自查报告 篇4

省档案局、市档案局各位领导及评审员：

2007年，我校晋升为省特级档案管理单位。此后，我们坚持认真贯彻实施《中华人民共和国档案法》、《**省档案管理条例》等法律法规，按照“抓基础，强管理；抓完善，上等级；抓编研，优服务”的总体工作思路，不断加强档案工作的组织体系建设，在档案管理与利用上取得了新的成绩。现就我校2007 年以来档案管理工作的有关情况汇报如下：

一、基本情况

我校综合档案室分档案库房、陈列室、阅文室、保密室和工作间，共计172.8平方米。“五合一”铁皮档案柜箱39套，配有计算机、复印机、去湿机、温湿度自动记录仪、空调等各种设备，库房温湿度控制达到了省规范标准。现存有建校以来各种门类和载体的档案及资料档案总数27895件（卷、册），其中：文书档案7943件，永久2949件，长期2928件，短期 2124件，1996-2009年会计档案638卷，基建档案74卷，声像档案385册。其中照片档案永久53卷共2740张、录像带档案永久11卷，机读档案永久240张，教学档案16802件。其中1.教学管理永久2877件、长期1028件、短期3223件。2.成绩统计与质量分析长期2404件、3.各级各科综合报表永久88件；4.学生名册永久198件；5.学生学籍永久3369件；6.试题管理长期2300件；7.奖惩长期1276件；实物档案243件。其中奖状13件、奖杯25件、锦旗47件、证书57件、奖牌与赠品101件。已故人员档案2卷。全部档案实行了集中统一管理。今年，为搞好档案规范化建设，我们聘请数名专家及工作人员对2007年至2012年的主要业务档案进行了标准化整理，建立了数据库，共输录主要业务档案目录36本，档案工作基本上实现了计算机管理，我校专职档案员被评为档案工作先进个人。

二、主要作法

为了不断强化档案综合管理目标，努力实现档案工作规范化、科学化、现代化，近年来，我们重点从以下几个方面狠抓了档案管理工作：

（一）加强组织领导，不断完善档案管理体制。随着学校教育事业的不断发展，我校档案利用的频率逐年提高，也让我们看到了开发利用档案资源的巨大潜力与效能。对此，全校上下进一步统一思想，加强组织领导，切实落实措施，逐步形成了校领导直接抓，办公室具体抓，各职能处室协调配合抓的良好格局，为档案管理上台阶、上水平提供了有力的组织保证。

一是及时成立和调整了档案工作领导小组。为保证学校档案工作始终有人管、有人抓、有人负责，根据校领导成员及工作分工的变化，我校适时调整学校档案工作领导小组；今年，为确保档案工作目标管理省特级复审工作顺利开展，我们又及时成立了学校档案复查工作领导小组及其工作专班。

二是进一步完善档案管理网络。我们在学校各处室内明确了兼职档案员，负责本处室有关档案资料的收集、整理和保管，并根据需要，随时协助档案室开展工作。

三是班子会议经常研究档案工作。今年，我们就学籍档案、校史陈列室和荣誉室的问题，召开了专门的工作会议，并聘请专业人员开展系列工作。

（二）加强队伍建设，不断提高档案人员业务素质。为尽快提高档案人员的整体素质，更好地适应新时期档案工作的需要，我们将思想作风好、工作扎实认真、工作责任心强的人员调整充实到档案工作岗位上，安排了专职档案员，各处室还明确了兼职档案员。在此基础上，我们坚持采取多种有效形式组织学习和培训，我校专职档案员均多次参加过档案部门组织的培训活动，取得了较好的成绩和上岗资格。

（三）加强基础设施建设，不断改善档案工作条件。我们立足高起点，严格按照省特级标准，做到了档案库房与办公室、阅 文室三分开，并落实了防火、防盗、防高温、防潮、防尘、防光、防鼠、防虫措施，有效改善了档案库房的软硬件条件。目前，为提高档案现代化管理水平，安装了“档案管理系统”，聘请专门技术人员将我校所有的文件档案全部录入计算机，实行了档案电子自动化管理，使档案资料的查找利用更加方便、快捷。

（四）加强制度建设，不断促进档案管理制度化、规范化。近几年来，我们以《档案法》为准绳，不断对档案管理等制度进行修订、补充和完善。一是制订了档案管理工作五年规划以及计划，将档案管理工作与教育教学工作同部署、同安排。二是把档案工作列入各科室和相关人员的职责范围，并按照职能分工，负责做好本单位文件资料的收集、整理与归档工作。三是建立健全文件材料的归档制度。我们组织人员及时修订和完善了囊括档案归档范围、档案归档时间、档案借查阅、档案保密、档案统计和档案鉴定与销毁等档案管理全过程的《文书档案管理实施细则》，以及《电子文件归档与电子档案管理规范》，从而确保了档案归档及时、完整，档案整理规范，档案保管妥当、安全，档案利用方便、快捷。四是建立了专（兼）职档案人员岗位责任制。明确了档案人员的工作职责，并将其工作情况纳入工作考核范围，有效地提高了专兼职档案人员的工作积极性。五是进一步完善了相关制度。我校认真落实省、县档案主管部门的意见，结合学校工作实际，对相关制度进行了全面修订、完善。我校分文书、科技、专业、电子、声像、实物6大系列进行收集、整理与 保管。归档门类更加齐全，归档文件、资料更加丰富，档案期限划分更加科学合理。

（五）加强业务建设，不断提高档案工作质量和管理水平。为进一步提高案卷质量，我们狠抓了档案资料的收集、整理、立卷、归档、保管等基础环节的规范化。

一是从文书处理抓起。我校行文按照《国家行政机关公文处理办法》的规定，严把起草关、审核关、签发关、打印关，并实行层层负责制，从而有效地避免了不规范公文现象的发生，提高了卷内文件的质量。

二是根据形势的发展和工作职能的转换。及时修订完善立卷归档范围、分类方案和保管期限表，严格按要求收集文件资料，确保了档案齐全完整，不断丰富了室藏。认真细致整理文件材料，做到了各种载体的档案准确、及时归档，卷面卷内规范美观，排放科学整齐。

三是切实加强对档案库房内部环境管理。专职档案员坚持每天查看温湿度数据，在温湿度达不到档案管理标准的情况下，及时运用开空调机和去湿机进行调节，坚持节假日检查防高温、防火装臵，对达不到要求的及时进行修复和更换；坚持每半年对档案保存情况进行一次全面检查，发现档案破损情况及时进行维护 5 和修复；坚持每年更换一次防虫剂和灭火器，防止物品失效，保证了档案资料的完好无损。

四是进一步加强了编研工作。坚持把加强编研工作、提高利用效果作为进一步做好档案管理的重中之重，集中时间，集中精力，进行编研工作，先后形成了、“制度汇编”、“大事记”等多个门类的编研材料，编研工作有了新的进展，取得了一定成绩。同时对原有的全宗介绍、组织沿革等编研材料作了进一步的补充和完善。

（六）加强档案资源开发与利用，为地税工作发展服务。开发档案信息资源，提供良好的档案利用服务是档案工作的根本目的。我们注重开发利用档案资源，积极为税收工作发展服务。近年来，先后编制了各种载体的全引目录、归档文件目录、科技档案、声像档案、实物档案、电子档案，清晰规范，能够从多个角度进行快速、准确的检索。我们还围绕全校中心工作，积极开展编研工作，编写了全宗介绍、机构沿革、大事记、年鉴、各类专题档案资料汇编等多种参考资料。为了发挥实物档案直观、形象的作用，增强师生的责任感、荣誉感和自豪感，将建校以来，我局全体干部职工团结奋斗、开拓创新所取得的成绩、受到的各级党委、政府和上级部门表彰的、匾牌、奖杯、奖章、证书等共82件，加上历来编撰出版发行的教材、理论研究成果等全部搬进荣誉室展示，极大地激发了广大干部的工作热情和创造力。我们坚 持主动利用与被动利用相结合的方式，积极宣传档案利用的价值和意义，广泛挖掘档案信息资源，主动为全局各项工作服务，为促进全市经济发展服务。从2007年到2012年的5年间，我校档案室先后为师生提供利用档案总数近2982（卷次），档案利用人次1137人次查询资料的情况被详细记载。

三、对照省特级标准的复查情况

（一）组织体系健全

1、体制完善。学校班子将档案工作纳入了议事日程，建立了档案工作领导小组，办公室配备有一名副主任具体负责；确定了专职档案员，建立了综合档案室，有明确的工作职责，制定了档案工作计划，有效地进行了对局档案工作的指导管理，实现了各种门类和载体档案的集中统一管理，形成了较完备的档案工作网络。

2、制度健全。加强了对档案法规的学习和宣传，制定了各项档案工作制度。近年来，我校根据上级的要求，严格按照**市档案局2007年7月13日《转发国家档案局关于做好<机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定>宣传贯彻工作的通知》（*档发„2007‟**号），结合本单位的实际，对各种规章制度进行了重新修订、完善和汇编，使档案工作有章可循。

3、档案人员相对稳定。我校档案员一直坚持在档案工作岗位上，思想素质高，责任心强，爱岗敬业，并坚持定期培训持证上岗。2012年9月调整了档案工作领导小组、档案鉴定销毁工作领导小组，明确一名具有高级教师资格的副校长分管档案工作，安排2名档案员参加2006年过档案岗位培训班（**班）和2007年**市档案人员专题培训班培训，专兼职档案员均能胜任档案管理工作。

（二）设施建设配套

1、收集归档及时齐全。文件材料符合规定要求，各门类档案是一年一收集（教学档案分一学期结束收集一次），然后登录、整理立卷、归档。

2、档案整理严格按照上级的要求进行分类。立卷、组卷相对合理，排列有序，编目比较规范。续编了2007-2012的《全宗指南》、《大事记》、《组织沿革》、《基础数字汇编》、《档案统计台帐》、《利用实例》等，目前档案室库存的已归档档案为26780件、1314卷，比实现档案目标管理时15338件多11442件、500卷。

3、库房防护效果好。温湿度基本达到了国家标准，从未发生丢失、损毁档案现象，坚持日常测试记录温湿度。.档案库房已更 8 换到期的防虫药物和干粉式灭火器，并有《档案库房防霉防虫药物投放更换记录本》的记录。

4、配备了微机。购档案室臵了档案管理软件，配备专用电脑和档案管理软件进行档案的登录、存贮、分类、归档检索、统计。

（三）档案服务到位

编写了组织机构沿革、全宗介绍、大事记，基础数据、专题档案、规章制度等多个门类的编研材料，档案利用取得比较明显的效果。

等级医院复审自查报告 篇5

爱婴医院复审申请报告

滕州市卫生和计划生育局：

我院自创建爱婴医院以来，始终坚持以“母亲安全，儿童优先”为医院服务的宗旨和永恒追求，以精湛的医疗服务，精心的康复护理，无限的关爱行动将“母婴的需求第一”这一核心价值观体现在为每一位孕产妇、儿童服务的过程中。自1994年创建为爱婴医院以来，在市委市政府的领导下，在市级有关部门的关心指导下，医院职工共同努力，我院得到了稳步的发展。

一、医院基本情况

我院是经滕州市政府批准成立的非营利性公立医疗保健机构，是一所集医疗、保健为一体的县级妇幼保健院，负责全市“三级”妇幼保健网的建设，对21处镇街医疗保健机构有业务指导职能。医院占地面积？建筑面积？医疗用房面积？固定资产？万元，床位？张，在职职工？人，其中中高级职称专业技术人员？人。门诊设有妇科、产科、计划生育科、婚前医学检查科、康复科、青春期保健门诊、更年期保健门诊，围产期保健科、儿童保健科。住院部设有妇科、产科、计划生育科、康复科、儿科、新生儿科（NICU）、麻醉手术科。开展孕妇学校、无痛分娩、无痛人流、产后康复、新生儿游泳、婴幼儿早期智力开发中心等特殊服务项目。为满足不同层次人群的需要，开设了产科VIP家庭化病房，得到了广大孕产妇及家属的好评。我院妇产科及儿科、NICU等科室的诊断技术、治疗设备在滕州市妇幼保健行业首屈一指。医院曾多次派妇产、儿科医护人员到济南、北京、上海等上级医疗机构进修学习，不断提高医疗服务质量和水平。

二、工作情况

（一）领导重视，做好宣传。

为使“爱婴医院”落到实处，建立健全爱婴医院领导小组、技术指导小组、宣传小组、后勤支持小组等相关机构，并做好母乳喂养院内宣传，印发相关资料，妇产、儿科、门诊区设相关宣传栏，贴挂有关标语，造成声势。按照爱婴医院的标准要求，我院制定了整套计划和实施方案，医护人员在工作中有章可循，为爱婴医院的复审打下了基础。

（二）加强学习，落实措施。

为使每一位职工明确爱婴医院的目的、意义、内容和要求，全院医护人员不定时进行爱婴医院相关知识培训，把印

制的母乳喂养知识手册发放给医务人员，做到人手一册。利用每年8月1日-7日的母乳喂养周，组织院内医护人员到街道、乡镇进行母乳喂养知识宣传。同时，通过孕妇学校的专业课程培训，使孕妇及家属懂得母乳喂养的好处、正确喂奶姿势和婴儿护理知识。对待新生儿，我院严格按照爱婴医院标准实行早接触、早吮吸、按需哺乳。实行24小时母婴同室，抵制一切代乳品进入医院。

因此，我院特向市卫生和计划生育局提出复核爱婴医院申请，今后我们将继续进行更广泛、更深入地母乳喂养知识宣传，争取让全社会都来支持母乳喂养工作，使爱婴医院深入人心，为提高我市妇女儿童的健康水平做出更大的贡献。

特此申请！

滕州市妇幼保健院

自然保护区景区质量等级自查报告 篇6

XX区旅游局：

XX白鹭保护区是1998年XX市农业局批准成立的全国第一个白鹭自然保护区，总面积2000亩，核心保护区200余亩。白鹭保护区地处XX区白市驿镇西部，位于XX村二社吕家湾，景区所在地交通便利，四通八达，保障游客出行安全畅通。

自景区旅游开发以来，相继营造了能供

白鹭栖息的竹林，树林在原有基础上增加了100余亩，使整个白鹭林区供白鹭栖息的面积达200多亩。随着白鹭栖息面积的逐渐扩大，环境的相应改善优化，让在此栖息繁衍的各种鹭鸟数量每年都有所递增。从2000评为国家

旅游A级景区后，为了进一步的营造旅游氛围，增加旅游景观，为白鹭提供良好的栖息之地，景区租用土地修建了一座占地100多亩的白鹭湖，为白鹭景区增添了一道风景线。2008年又成立了由XX警备区授权指导组建了XX村民兵护鹭排，使白鹭在此栖息、繁衍及捕食等都得到了强有力的保障，民兵护鹭排的成立也得到了XX区政府的高度重视和大力支持。同时在2008年又得到了市环保局的重视，扩大规模、加大改建，规划了一平方公里的核心保护区范围。

景区成立以来至今，景区管委会苦下功夫，在保护白鹭良好栖息之地的同时，在配套设施上不段完善更新，改善景区质量，以充分保障游客所需。景区先后增设完善了游客服务中心、停车场、厕所、医务室等公共服务设施，设计标识标牌等引导系统，安全与卫生维护等，景区管理水平和服务水平也逐渐提升。景区公共信息图形符号的设置齐全合理，基本符合GB/的规定；游客公共休

息设施布局合理，数量基本满足游客需要；景区管委会更认真执行公安、交通、劳动、质量监督、卫生安全、旅游等有关部门安全法规，安全保卫制度健全，工作落实；景区消防、防盗、救护等设备齐全、完好、安全有效；交通、机电、游览、娱乐等设备齐全完好，运行正常，无安全隐患；景区游乐园达到GB/T16767-1997规定的安全和服务标准，对危险地段标志明显，防护设备齐全、有效；景区环境整洁、空气清新、无污水污物、无乱搭建、乱堆、乱放现象；景区食品卫生安全符合国家规定，餐饮服务配备消毒设施，不使用对环境造成污染的一次性餐具；景区空气质量达到 GB3095-1996一级标准，噪声质量达到GB3096-1993一类标准，地面水环境质量达到GB3838-2002的规定，污水排放达到GB8978-1996的规定，景区建筑布局合理，环境氛围较好，绿化覆盖优率较高，景观与环境美化效果较好；景区经过近几年发展赢得市场美誉，加

之特有的原生态特色旅游风貌，让景区年接待市内外游客多达3万人次以上。近年来景区更投入大量资金，增修人行步道、安全护栏网、游客休息亭等一系列设施，更加大绿色覆盖面积。增种树木，既扩大了白鹭生活区域，又改善了景区旅游环境。

为了景区继续得到良好发展，区、镇相关部门非常关心和支持白鹭景区的发展问题，白市驿镇成立了白鹭景区管理委员会，由镇长任主任，并以农办、工商、税务、派出所等主要领导人员组成，XX村由村支书负责，有20余人组成的管理队伍，村委会专门安排村委委员具体负责景区日常工作，景区的建设、植树造林、森林防火、虫害防治、各种设施的维护管理、白鹭栖息区的标识维护管理、打扫核心区的环境卫生、投食饲鹭等等。

为了注重社会效益，优化整合旅游资源，切实搞好大都市后花园建设，给市民营造良好的休闲环境，白鹭保护区

2004年取消了门票收费，予以了游览者更大的方便。现白鹭景区内有“农家乐“二十余家，都是文明经营，礼貌服务，收费合理，清洁卫生。白鹭景区内还有三星级宾馆的白鹭大庄园、渔鹤园休闲度假村、重庆广播电视大学渔鹤园校区的青少年培训基地、体验中心、重庆腾迅旅游公司等旅游企业，各旅游企业都有各自规范的停车场，规范的住宿条件并有专门的人员负责管理，保障游客停车及吃、住、行的安全放心。景区内通讯服务方便，“农家乐“家家都有固定电话，手机移动、联通信在景区内信号通畅。白鹭景区内游览标识齐全完好，符号规范，安全机构落实，安全设施齐全，安全预案完备，危险地带防护设施完好。景区里卫生良好，景区内有标准的旅游卫生厕所，环境绿化森林覆盖率90%，空气质量优秀。景区交通便捷，白鹭核心区离白金路的刘家坪车站仅300米路程，离白市驿街镇只有5公里，距市区也才23公里之路程，所以来白鹭景区旅

游的游客络绎不绝，都觉得到白鹭景区休闲度假、观光旅游是最好的去处。自景区营业来至今，从未发生任何旅游安全事故，无游客任何投诉事件。游客们都乘兴而来，高兴而归。

卫生院创建等级卫生院自查报告 篇7

*****中心卫生院位于**镇政府所在地，占地面积6000平方米，现有业务用房面积1000平方米，开设病床20张。现有医务人员16人，承担着全镇9个行政村、1.7万人的医疗预防保健任务。

按照市、县卫生局的要求，我院对照《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》逐条进行了自查，现将自查结果报告如下：

1.卫生院能认真执行农村卫生工作的各项规章制度，具体负责全镇疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病的预防、基本医疗诊治、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，在工作中做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行。各项工作年初有安排，季度有小结，年终有总结，上半年共完成业务收入34.92万元，取得了良好的社会效益。

2、**镇现有人口17728人，卫生院现有业务用房1000平方米，有病床20张。卫生院有独立的职工宿舍，各种辅助设施配套齐全。

3、卫生院有200mA X光机，急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B 超、心电图、麻醉机、冰箱等卫生院必备的医疗设备。有制氧机、综合手术床、心电监护仪、产床、妇科检查床、妇科检查器械、恒温箱、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、口腔综合治疗台、体重身高测量仪、计算机、担架等设备。卫生院的救护车正在配备中。

4、卫生院设有计划免疫室、妇幼保健室、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、治疗室、产房、资料室、供应室等科室。

5、卫生院现有职工23人，全为卫生技术人员，其中本科学历7人，大专学历11人，中专学历5人；中级职称1人，初级职称11人。卫生院专业技术人员中现有防保人员3人，护理人员4名。

6、疾病预防控制工作正常开展。冷链运转正常；乙肝疫苗及时接种率达90％，儿童扩大免疫规划疫苗接种率达90％以上；

传染病登记合格率达100％，传染病漏报率为零％；结核病报告率达100％，转诊率达85％以上，病人系统管理率达100％。计划免疫各种登记表、卡、册齐全，能积极配合县疾控中心开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。积极配合县卫生监督所开展全镇的食品卫生、公共场所卫生监督检查。

7、妇幼保健工作。全镇农村孕产妇住院分娩率达100％，孕产妇系统管理率达95％，儿童系统管理率达90％，妇幼保健工作各种登记卡、表、册齐全。0-7岁儿童体检率达80％，积极开展妇女保健及妇科病筛查和治疗工作。

8、健康教育工作扎实开展。卫生院每月出一次健康教育宣传板报，卫生院设有固定的宣传栏。积极开展健康教育促进工作，对重点人群发放健康宣传单并进行健康宣教。通过健康教育工作 的开展 群众的健康意识和行为明显改变，群众的防病知识明显提高。

9、乡村服务一体化管理工作。卫生院管理本镇各村卫生室和乡村医生，负责进行业务指导和技术培训。卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药品统一并 对村卫生室实行绩效考核，落实村医公共卫生补助。

10、新农合管理工作。卫生院严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，积极落实公示制。卫生院落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。卫生院无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为发生。卫生院实行住院医药费用垫付直报制度。

11、卫生院能开展内、外、妇、儿科常见病、多发病的基本诊疗工作，能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科急腹症做临床诊断和及时处理。卫生院可以运用中医药方法诊治疾病，配备中药饮片品种数在300种卫生院能开展会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术等妇产科手术及疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术、一般开放性外伤清创缝合术等外科手术。

12、卫生院放射室可开展胸、腹X线透视及胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查，可以进行X线消化道钡剂造影，X线诊断符合率达80%以上。功能检查室可进行肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块的B超检查，以及早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查和心电图检查。

化验室可开展血、尿、便三大常规、肝功及乙肝表面抗原、抗“O”、类风湿因子等化验检查。

13、卫生院在单独设置中医科和中药房的基础上，严格按照省卫生厅中医特色乡镇卫生院验收标准的要求，落实各项工作，中药房内配备中药饮片300种，中成药125种，积极开展中医适宜技术，上半年，卫生院中医门诊人次1758人，占总门诊人次34.37%；中药收入7.4万元，占药品总收入的34.19%，中医药治疗收入11.3万元，占总业务收入的34.25%。

14、卫生院各项工作都制定有明确的工作制度，各类专业技术人员职责明确并能严格执行。卫生院有《医疗机构执业许可证》，有完备的土地使用权证书，《母婴保健技术合格证》已过期。卫生院严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。卫生院每月进行业务质量控制。近年来卫生院未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。

15、卫生院能及时完成各项统计报表，各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。

16、卫生院有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。业务科室用点符合安全用电规定。卫生院易燃易爆品、危险化学品、毒麻药品和精神药品管理规范。

17、卫生院院内绿化美化，干净整洁。科室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。

等级医院复审自查报告 篇8

达审发〔2008〕68号

达县档案局：

为使我局档案工作实现规范化管理，今年以来，我们把档案管理工作同其他工作一样，作为重点抓好抓实，同时纳入了目标管理，由主要领导挂帅，分管领导亲自抓，档案管理人员具体抓，各股室密切配合。首先是开展档案法律法规、档案知识的宣传教育，增强全体职工的档案意识；其次是搞好业务培训；再次是组织人员对当年和以前的一些零散文件、资料认真收集、整理。严格按照规范化标准抓好档案管理、基础设施建设、业务建设，使本单位的档案工作上了一个新台阶。最近，我们对照《四川省档案工作规范化管理办法》进行了自查，自查得分99分，认为我局档案工作已达到省一级标准。现将情况报告于后，请予考评、验收。

一、档案管理

为适应档案工作发展的需要，首先落实了档案管理机构和人员。成立了综合档案室，由分管领导任主任，各股室负责同志为兼职档案员，并配备了政治可靠、业务较强的专职档案员。二是抓目标管理。把档案工作纳入目标考核，与奖惩挂钩、逗硬兑现。三是抓制度建设。根据有关规定，结合档案工作的实际，我们制定了《档案管理制度》、《安全保密制度》、《归档文件整理制度》、《档案人员岗位责任制》、《档案资料借阅制度》、《档案鉴定销毁制度》等，为我局档案工作实现规范化管理打下了基础。四是严格档案案卷质量。在档案整理中，我们抽调工作踏实、业务熟悉的同志集中整理，并邀请县档案局的同志进行业务指导，力求收集齐全，分类准确、整理规范、确保案卷质量。

二、基础设施建设

根据《档案工作规范化管理办法》的要求，我们专门安排了两间90平方米的房间为综合档案室，做到了档案室、查阅室、管档人员办公室三分开，购买了60个档案柜，保证了档案资料的安全存放，配置了电脑一台、档案管理软件一套、空调一台、除湿机一台、灭火器二具、干湿温度计一个、防虫药等。目前，整个档案室做到了设施设备齐全，达到了档案保管保护“八防”要求。

三、业务建设

为使我局档案工作更加规范化，我们严格按照《归档文件整理规则》和《四川省档案工作规范化管理办法》实现了计算机管理档案，并全部进行了著录，同时，根据本单位档案工作实际情况，制定了各项业务规章制度，如《分类大纲》、《归档不归档范围》、《保管期限表》等一律报送达县档案局审批，并认真对照执行。使文件的归档率达98%以上，准确率达99%以上。目前，本单位保存的档案门类齐全，结构合理，案卷质量符合规范。

四、档案信息的开发与利用

档案管理最终目的是利用。近年来，我们在搞好档案管理的同时，积极搞好档案的开发与利用工作，为领导的正确决策、办公室和部门工作提供了大量的档案资料，档案的查全率、查准率达95%和98%以上。同时，我们还变被动服务为主动服务，编写了质量较高的档案利用汇集、定期分析材料及有关参考资料，积极主动提供给领导和有关部门作为工作参考。如我们编写的《全宗介绍》、《大事记》、《机构沿革》等，具有一定参考价值。