一例烧伤危重病人的护理体会（精选10篇）
内容摘要：烧伤是日常生活中常见的损伤，我在烧伤科护理工作十余年来发现护理是烧伤患者治疗过程中重要的环节之一，本文主要介绍对我科收治的一例危重烧伤病人的护理情况，从而说明有效的护理在烧伤患者治疗过程中的重要性。
关键词：烧伤 护理
在烧伤患者的救治过程中科学合理的护理是提高治愈率的重中之重，如不严格执行科学的护理措施将会带来严重的后果。所以，在烧伤患者的救治过程中，要根据烧伤的原因、部位、轻重程度、治疗方法等多方面因素科学的进行护理。
下面主要谈谈对我院烧伤科于2012年03月14日收治的一例危重烧伤病人治疗过程中的护理体会。
1.病例介绍
患者夏向阳，男，50岁。患者于2012年03月14日11时左右在锅炉房中不慎被炉灰烧伤头面颈、躯干、四肢全身多处。伤后患者神志清，即感创面疼痛、声嘶、胸闷、呼吸困难等。伤后未经任何处理，即被“120”急救送入我院，收住我科室。
入院诊断结果：1.炉灰烧伤50%；2.吸入性损伤。
入院后患者于2012年3月14日急诊在全麻下行气管切开术。在2012年3月15日、19日、27日三次气管镜检查结果均为：双侧支气管重度吸入性损伤，双侧支气管化脓性感染。
患者分别于2012年3月21日和4月6日在全麻下行座上，左下肢清创植皮，头部取皮术，右下肢清创术。
2.护理诊断
护理诊断是对患者治疗过程中现存的或潜在的问题或生命体征进行的临床判断，是护士为达到预期的护理结果而选择护理措施的基础。该病例在治疗过程中的护理诊断结果如下。
2.1疼痛 疼痛的原因与患者的烧伤创面大、程度深有关，还有与在治疗过程中烧伤换药的刺激等因素有关。
2.2皮肤完整性受损
患者被炉灰烧伤导致皮肤受损缺失，皮肤受损还与患者长期卧床等因素有关。2.3创面感染
患者创面感染主要是烧伤后失去抵御微生物入侵的皮肤屏障，另外也与烧伤换药等侵入性、操作有关。
2.4体温过高
患者的提问过高主要与手术和创面感染有关。2.5呼吸道梗阻或误吸危险 与气管切开有关。
2.6术区潜在出血和感染的可能
患者手术区域坏死组织如未能彻底清除，或者感染使创面内的血管壁破裂而导致术区出血的可能。
2.7营养失调
患者烧伤后营养有着极大的消耗，同时由于创伤、疼痛等原因导致食欲不好，以及大量血浆渗出，低蛋白血症等原因造成营养失调。
2.8心里压力大
烧伤后的疼痛、自我形象改变、担心预后等给患者带来很大的思想负担和心理压力，造成极为痛苦、紧张、焦虑、孤独、悲观和绝望等心里负担。
2.9知识缺乏
患者学历低，没有烧伤处理经验以致缺乏烧伤相关知识。2.10其他潜在感染
由于患者免疫功能和护理操作不当可能会造成股静脉置管、留置尿管感染。
3.护理措施
入院后我们热情接待，并且建立了良好的医疗环境，给患者以安全、安静、舒适的治疗环境，以消除患者的紧张情绪，使其安心接受治疗。在治疗的过程中重点观察了解患者的疼痛部位、性质、程度、伴随症状、和诱导因素等，遵医嘱合理运用止痛药物，并观察用药效果和副作用。下面主要谈谈具体护理情况。
3.1营养护理
首先向患者及其家属讲清烧伤患者营养护理的重要性，以及营养护理的注意事项，同时告知家属为患者准备合适的食物。
患者烧伤后由于大量体液丢失，口渴明显，早期主要限制患者的饮水量，以免大量饮水造成胃扩张，影响胃功能。饮食方面主要给少量米汤、豆汁，与此也可中和患者的胃酸。感染期因超高代谢、创面愈合的需要，让患者摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，主要有鸡汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果等。
3.2预防创面感染的护理
创面的护理重点是防止感染，促进创面早期愈合。要求医护人员接触患者时戴口罩、帽子、无菌手套；限制外来人员探视，严格防止交叉感染；保持室内空气新鲜，每日紫外线照射两次，桌椅、地面用含氯消毒液擦拭，保持床单干燥、清洁，并且在其上铺无菌的烧伤棉垫，及时更换已污染的棉垫；把创面充分暴露在干热空气中，并且每4小时翻身一次，以睡卧有热气流的悬浮床照射，使创面减少渗出，促进创面干燥。
3.3五官护理
患者头面部水肿明显，用棉签轻轻地分开上、下眼睑，用0.9%氯化钠注射液棉球拭擦结膜囊内积液，每4小时用庆大霉素或氯霉素眼药水滴双眼，防止感染及角膜损伤。用0.9%氯化钠沾湿的棉球和艾立克漱口液沾湿的棉球对口腔进行护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。耳廓水肿，耳道内有渗出，用棉签拭干耳道内渗出物，保持其干燥，并用小棉垫做小圈，以便头侧卧时使耳廓悬空，避免受压，预防耳软骨炎。
3.4发热的护理
密切观察生命体征变化，及时与患者沟通尽早发现患者发热症状。正确调节翻身床温度，注意患者的保暖。发热时积极采取降温措施根据发热的程度遵医嘱合理运用物理降温和药物降温措施。
3.5知识缺乏
向患者介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑心里。耐心细致的给病人介绍手术情况；介绍正确的饮食、体位和做好预防与保健工作对康复的重要性；介绍所用药物名称、剂量、作用与注意事项；做好出院指导，出院后继续加强营养，做好功能锻炼，保护新生皮肤，避免日光照射。
3.6气管切开的护理
做好气管切开手术的护理，严格无菌操作，保持气管切开处敷料干燥，清洁3 每日更换。根据患者颈部消肿情况调节固定套管的松紧程度，防止内套管脱出。
加强巡视，防止出现痰块堵塞或呼吸道黏膜脱落，保持呼吸道通畅。呼吸道分泌物多时，鼓励病人咳嗽排痰，同时翻身叩背，促进病人体位引流排痰。必要时吸痰，痰多粘稠时，遵医嘱给予超声雾化吸入（常用0.9%氯化钠注射液+抗生素+糜蛋白酶或沐舒坦+地塞米松）一小时一次，稀释痰液，促进排痰。
严密观察是否有出血渗血、皮下气肿等情况，遵医嘱合理使用药物。3.7防止术区出血和感染的护理
保持术区敷料清洁、干燥。注意观察敷料有无渗液、渗血、异味等感染迹象，如有及时通知医师给予处理。
限制供皮区的活动，防止皮片受压坏死。观察肢端皮肤颜色、温度改变。询问患者有无肿胀、疼痛、麻木感觉。
3.8潜在感染的护理
严格执行深静脉常规护理，确保置管的时间，有效防止或减少并发症的的发生；正确处理输液过程中的不良反应，排除输液故障；严格执行留置尿管常规护理，保持引流畅通，防止逆行感染；观察并记录尿的色、量、性质，24小时总结。
4.效果评价
经过医生的精湛艺术和护理人员的精心护理，该患者病情得到了有效的恢复。经过耐心细致的健康宣教和心里疏导使患者的焦虑情绪得到缓解，并能积极配合治疗，同时也使患者及家属了解了烧伤相关知识及急救处理方法。在治疗过程中该患者疼痛有缓解，基本可以耐受疼痛。住院期间患者受损皮肤未进一步扩大，外敷料干燥，无褥疮发生，创面培养无细菌生长，感染得到控制。患者的营养摄入量基本可以满足需要量，家属也掌握了应该给患者进食什么样的食物。患者发热时运用物理降温和药物降温措施能够使其体温恢复或接近正常值。做好了气管切开的护理使患者呼吸道通畅，痰液可自行咳出，无误吸发生。术区有少许的渗液，无出血与感染征象。各种管路通畅，深静脉穿刺部位无红肿渗出，尿管通畅在位，尿常规检查无细菌滋生。总之由该患者的康复情况来看，我们的治疗和护理工作是卓有成效的，这为以后的患者治疗积累了经验。
5.体会
由此可以看到护理质量的优劣直接影响到治疗的效果，作为护士应该具备熟练的操作技术和扎实的理论基础，良好的心理素质，在护理工作中根据病情制定
科学合理的护理计划，然后精心、细致的护理。首先树立全局观念，抓好不同阶段的护理要点；其次严格执行“三查七对”和无菌操作等护理原则，还要严格做好消毒隔离制度；三是加强病情监测，随病情变化采取不同的护理措施，并准确及时记录；在护理实践中要不断加强学习，扩大知识面，发现新问题、新情况，及时报告解决，开动脑筋，发扬创新及慎独精神，以更好的提高护理质量。
6.后记
本论文是我工作过程中的一病例得到有效的康复而总结撰写的护理体会，在写作的过程中得到了甘肃省人民医院烧伤整形科的医生护士们的大力帮助。最后特别感谢兰州大学和省自考办的老师一直以来对我自考学习的大力帮助和支持。
参考文献
1 临床资料
我科2006年8月—2008年2月共收治成批烧伤病人4批, 其中2006年8月煤矿爆炸烧伤14例, 2006年8月车祸导致爆炸烧伤4例, 2007年8月煤气引发爆炸烧伤4例, 2007年9月意外事件烧伤4例。这4批烧伤病人中, 男21例, 女5例;烧伤面积5%～99%;合并吸入性损伤者14例, 行气管切开者7例;烧伤程度:轻度1例, 中度2例, 重度14例, 特重9例。
2 护理组织与管理
2.1 病室及物品的准备
接到收治成批烧伤病人的通知后, 先确定病人的数量、烧伤的程度, 准备好床位, 尽量将新烧伤的病人单独收治, 便于治疗和护理, 并且不影响其他在院病人的休息, 如条件允许, 将重病人与轻病人分开安排, 另外, 提前将抢救设备准备就绪, 若床位或物品不能满足需求时, 应及时与护理部取得联系, 必要时从其他科室调派。
2.2 将病人进行分组
为了能让病人得到及时有效的护理, 根据病人的烧伤程度分为轻重两组。轻病人组:烧伤面积小于50%, 不伴有吸入性损伤或颜面部烧伤者。重病人组:烧伤面积大于50%, 且伴有吸入性损伤, 或年龄偏大或偏小者[1], 重病人一组安置于三人间, 轻病人置于六人间。
2.3 将护理人员进行分组
我科共有护士9人, 其中主管护师2人, 护师3人, 护士4人, 当病人数量急剧增加时, 本科护士严重不足, 护士长及时向护理部申请外援护士, 外援护士在进科之前, 先进行烧伤科常见护理操作和专科业务知识培训, 合格后方可进入烧伤科进行工作。重病组护士排班为上午班、下午班、夜班, 每班为两人, 其中1人必须是原科护士, 再带1名外援护士负责病室固定的几位重病人, 另外, 派1名有临床经验的原科主管护师任重病组组长, 对重病组工作进行督促指导, 护士长不定期进行检查。其他工作时间较短或外援护士负责轻病组或原有住院病人的护理工作, 在病人未脱离危险期内, 每组护理人员相对固定, 以避免护理缺陷的发生。
2.4 将护理工作条理化
在成批烧伤病人的救治中, 由于多是意外事件致伤, 往往情况紧急, 特别是影响大的事件, 政治压力造成工作压力, 工作容易造成忙乱。但成批伤员的救治也有其有利的一面, 如致伤因素单一, 伤情相似, 治疗方案统一, 使护理工作易于集中管理:如大量静脉用药时, 所有药物一致, 分次静脉输注抗生素时, 时间一致, 其他护理操作项目一致, 这样避免了差错事故的发生。
2.5 心理护理
大多数烧伤病人由于意外事件致伤, 心理打击很大, 情绪不稳定。在我科治疗的病人中, 曾有一例病人出现了严重的创伤性精神症状, 不配合治疗、护理工作, 每班护士除给予耐心的解释心理疏导外, 还了解到病人由于惊吓还未从惊惶恐惧中解脱出来, 特意批准他的家人探视, 在家属的关爱鼓励下, 病人很快树立了康复的信心, 积极配合治疗护理工作。
2.6 消毒隔离
2.6.1 病室的管理
根据病情, 中重度烧伤病人尽量安置于烧伤隔离区内, 病室内循环风紫外线消毒机定时消毒, 每日早08:00开始消毒15 min停机60 min, 再开机15 min停机60 min, 这样周而复始直至下午18:00, 在每次换药后加强消毒2 h, 夜间考虑到病人的休息, 人员活动又少, 一般不需消毒, 同时要求护士每班通风1次, 地面、墙面、桌面用消毒液擦拭。
2.6.2 人员管理
取消陪护, 定时探视, 进入人员一律更换隔离衣, 戴帽子、口罩, 换鞋。
2.6.3 敷料管理
更换的敷料及纱垫等, 及时放入医疗垃圾袋内, 统一焚烧处理。
3 讨论
随之社会经济的发展, 大型社会活动增加, 加之工作生活中安全环节的疏漏, 极易造成成批伤员的隐患, 因此, 如何应对成批伤员的治疗护理, 建立应急预案, 进行有效的组织管理是保证抢救工作成功的关键, 规范化的紧急救治程序和合理的护理配合是救治工作的重点[2]。另外, 由于成批烧伤抢救时工作量剧增, 投入人力、物力较多, 常规的惯性管理方法已不能适应, 需统筹安排伤员, 合理组织人力资源, 启动突发事件紧急救治预案[3,4]。作为一名管理者, 应从管理角度出发, 统一指挥, 做到有条不紊, 忙而不乱, 从而保证在任何时候、任何数量的烧伤病人到来时, 都能顺利地开展护理工作。
关键词：烧伤病人,护理,管理
参考文献
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随着现代医学的高度发展,随着护理模式的改变,人们以不能满足于以疾病为中心的功能制护理,而转变为以人为中心的整体护理。烧伤病人绝大部分是突然的意外伤害,肢体残缺或功能障碍,会导致病人的心理不平衡,从而出现焦虑、惧怕、悲观、失望,队治疗失去信心,所以做好烧伤病人的心理护理至关重要。
我科1999年12月﹏为一2004年5月收治的230例烧伤病人,治疗的同时实施心理护理,收到良好效果,现总结230例患者的心理特点及护理报告如下:
1 临床资料
男150例,女80例,平均年龄30岁,电击伤25例,化学烧伤15例,火焰烧伤150例,蒸汽、开水烫伤40例,特重度20例,中度100例,轻度110例。
2 心理特点
2.1 紧张、恐惧心理: 烧伤病人由于全身肿胀、疼痛,生命受到威胁,陷入极度的恐惧、焦虑、悲伤痛苦之中。本组中1例,男,19岁,火焰烧伤面部Ⅱ度——Ⅲ度,为一客车售票员,19岁灿烂的生命突遭惨祸,病人毫无思想准备,因此,心理完全丧失了适应性。入院后患者终日默默无语,拒绝和任何人沟通。对此,我们采用自我中心疗法,以高度的同情心,和蔼、亲切的态度和病人交谈,掌握病人的个性特点、生活环境、社会关系等信息,真诚而自然地和病人接触,创造一个安全、和谐、温暖的交往环境。在进行各种治疗前耐心解释,消除病人的心理障碍,帮助其逐渐建立自信,患者情绪逐渐好转。
2.2 焦虑不安心理:评估病人的心理特点、心理需求、同家属、社会相关部门合作,及时做好心理护理。
2.3 对疼痛的畏惧心理:当病人突然发生意外伤害度过休克期后,随着手术次数的增多和频繁大量的换药,病人怕痛心理越来越严重,有的病人甚至因此而拒绝手术、换药等护理治疗。
2.4 侥幸心理:烧伤多为突发事件,烧伤病人致残是病因的首位。而病人认为是一时不小心意外导致烧伤怎么会这么严重呢?内心存在侥幸心理,强烈要求医生采取其它补救或挽救措施而拒绝进行取皮、截肢手术。
3 护理对策
针对以上特点,在对烧伤病人进行护理时,除积极做好各项抢救护理治疗外,还应特别做好心理护理。
3.1 建立良好的护患关系,入院后应迅速热情地接待病人,建立优良的医疗环境,作为护士要用语言沟通等技巧,在工作中表现出严谨、娴熟的护理操作技术,以取得病人的信任,尤其对他们提出的疑问应专心倾听,设身处地的为病人着想,解释烧伤的性质和发展规律,并介绍烧伤治疗、护理方面的知识,让病人认识疾病,树立战胜疾病的信心,提高心理承受能力。
3.2 评估心理状况:给与心理关怀,与患者家属及时沟通,细心观察患者表情、心理状态。例如:患者王某,特重度烧伤,度过休克期,进入感染期一直状态不佳,少言寡语,食欲极差,护士了解后发现患者王某长年在外打工,此次受伤住院后一直由老乡照顾,他特别想念亲人,希望身边有亲人相伴。护士了解后及时给与心理疏导,并与患者家属取得联系,患者心情逐渐开朗。
4 护理效果
烧伤病人心理问题复杂,矛盾突出,通过情感支持和心理疏导,病人能面对现实,树立重新生活得勇气。强化全体护士做好心理护理,不仅及时解决了病人的心理问题,而且促进了病人的身心早日康复,促进了护理水平的提高。
5 护理体会
【摘 要】目的：探讨大面积烧伤病人的护理措施和临床效果。方法：回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。结果：观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%。结论：我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。
【关键词】大面积烧伤；综合护理干预；常规护理
【文章编号】1004-7484（2014）05-2981-02
烧伤是由热力、电流、化学物质以及放射线等原因导致热力一定程度损伤机体组织，通常可涉及患者表皮和黏膜等皮肤表浅位置，若为大面积烧伤，则可进一步破坏皮下组织、骨骼和内脏等，严重危害机体。由于其创面较大、创口较深，患者病情一般较重，临床表现中可发生剧烈疼痛，可出现部分肢体功能发生障碍，且发病急骤，病情危急，快速丧失生活自理能力，同时出现各种不良的心理情绪[1]。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析，现汇报如下：资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析我院2013年2月―2013年12月期间我院因大面积烧伤入住需治疗患者52例，按计划分为2组，每组26例，分别予以综合护理干预（观察组）和常规护理法（对照组），观察组患者男20例，女6例；年龄17―57岁，平均年龄34±4.5岁；Ⅱ度烧伤14例，Ⅲ度烧伤12例；烫伤14例，化学烧伤5例，火焰烧伤5例，电灼伤2例；对照组患者男18例，女8例；年龄14―50岁，平均年龄31±6.5岁；Ⅱ度烧伤15例，Ⅲ度烧伤11例；烫伤10例，化学烧伤8例，火焰烧伤4例，电灼伤4例。
1.2护理方法
两组患者予以相同的治疗方法，且常规护理措施相同。对照组仅予以常规护理法。观察组在此基础上予以综合护理干预法，一是预防感染，护理人员进入病房需佩戴完善隔离装备，保持双手接触患者时为干净状态，一切操作以无菌为前提，病房内保持清洁、舒适和良好通风环境，规范行为制度，做好及时抢救准备，同时有效减少院内交叉感染，勤于翻身，避免骨突处受压等发生褥疮，保持床单整洁干燥。二是休克期补液及护理，入院后及时建立静脉通道，保证输液通畅，防治发生休克时不能立即进行输液治疗，给予24小时心电监护，观察尿量变化，认真记录病情发展情况；严格根据烧伤面积和体重进行计算，入院后第一个24h内，Ⅱ度Ⅲ度烧伤患者，每1%烧伤面积按人体重每公斤补胶体，1.5ml电解质液+5%葡萄糖溶液2000ml，约h达到估计量的一半，剩余一半约16h输完；第二个24小时时，胶体和电解质液量均减为一半量，5%葡萄糖保持2000ml；三是保持呼吸通畅，降低休克发生，对于头面和颈烧伤患者，予以小枕垫于肩下，头后仰位，有助于呼吸通畅，若已行气管切开术，需严格防止感染。四是营养护理，安排合理化饮食，鼓励辅导患者进食，依据病情发展和转归予以相应饮食，比如维生素和蛋白等。五是予以一定心理护理，对患者和家属普及一定相关医疗知识，保持热情真诚的服务态度，回答讲解其所提出的各种疑问，鼓励患者从主观建立信心，积极配合治疗，缓解各种心理不良情绪。六是进行皮肤护理，烧伤后皮肤一般均会留有程度不一的缺陷，给予按时皮肤清洁，有效的护肤药物以及科学的养颜护肤处理措施等，予以并指导家属对其进行局部按摩，可有效促进血液循环，加快新陈代谢，改善和预防增生性瘢痕的形成，尽量达到护肤美容效果。七是进行康复护理，患者恢复到一定程度后，积极鼓励其尽早开始康复训练，由于其长期卧床可出现体力明显下降，乃至肌肉发生萎缩，可严重影响患者体能恢复，从而影响生活质量，康复训练包括关节活动度、肌肉力量以及耐力、步态、协调能力等。
1.3疗效分析
比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分以及患者和家属满意度情况。使用焦虑量表（SAS）和抑郁量表（SDS）评估患者心理状况。SAS和SDS分别为20项选择，包括正向评分和负向评分，分值的高低代表患者焦虑或抑郁程度的严重度。选用卡式评价量表对生活质量进行评定，满分为100分，分值的高低代表患者生活质量的好坏[2]。满意度包括非常满意、基本满意、不满意和总满意率。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果
2.1 比较2组护理后SAS、SDS、生活质量评分 观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，结果具有统计学意义（P<0.05），见表1。讨论
大面积烧伤使患者出现较大的创面以及较深的创口，除了治疗困难，而且还容易发生各种临床并发症，极大的威胁着患者的生命健康。临床上除了合理有效的治疗方法外，护理工作对于患者的康复同样十分关键，本文就我院最新综合护理干预法和常规护理法进行对比分析。有效的护理措施方案在治疗大面积烧伤患者的整个过程中以及病情康复效果，甚至出院后的生活质量都具有非常关键的作用，综合护理干预法是新世纪以来随着世界整体医疗观念的不断变化和医疗水平的大幅度提升而出现的一种新兴的护理模式，在“以患者为中心”的前提下，充分做好医疗环条件素、心理情绪、生理功能以及物理因素等多方面的护理工作，从而提供给患者最全面、最合理的临床护理，既有利于患者病情康复，又可以一定程度缓和紧张的医患关系，让患者在轻松愉悦的环境中治疗康复[3-5]。本试验在常规护理的基础上增加了对患者的环境护理、心理护理、健康教育等多种护理模式，并取得了较满意的效果。从上述结果中可见，观察组护理后SAS评分30.3±4.1明显低于对照组47.5±5.7，SDS评分37.1±5.3明显低于对照组46.3±6.4，生活质量评分83.7±6.1明显高于对照组64.8±5.8，患者和家属非常满意率80.8%显著高于对照组38.5%，数据中发现，综合护理干预法在各方面均具有明显优势。综上所述，我院综合护理干预对于大面积烧伤病人护理临床效果显著，有效降低不良情绪影响，提高生活质量，适合临床推广应用。
参考文献
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烧伤，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤，是日常生活中较常见的意外伤害,患者一般在毫不知情的状态下受到严重烧伤,烧伤后剧烈的疼痛,新生皮肤颜色的改变与瘙痒、瘢痕增生挛缩所致的功能障碍和外貌的改变,以及烧伤后所经历的一系列特定的临床期,给烧伤患者的治愈与心理健康造成不同程度的影响。特别是婴幼儿在烧伤后表现出烦躁不安，哭闹，不配合，给治疗和护理带来很大的挑战，因此，对患者和家属的健康教育及心理护理在烧伤治疗中占有重要的地位,是促进疾病好转的重要环节。
对于烧伤患者，首先是建立良好的护患关系，稳定病人和家属的情绪，主动热情，对病人提出的问题作好解释，争取家属及密友的配合，共同参与治疗和护理。在护理中，根据不同的烧伤原因、病人年龄等情况的特殊性，要采取不同的护理方法，帮助病人增强信心，达到早日康复的目的。对于小儿烧伤患者，应与小儿频频接触，建立感情，不能让其产生害怕，要用怀抱、抚摸等方式与小儿交往接触，从而进一步了解病情，加强护理，注意小儿口味，加强营养，满足烧伤创面营养的需要。对于整形病人，从病人入院开始就做好护理宣教，通过我们的言谈举止及稳准的工作态度及工作作风，解除病人的心理压力和心理障碍，使病人对术后的效果充满信心。对疼痛的患者态度要和蔼，以同情安慰的语言鼓励病人，减轻病人的心理压力，提高痛阈值，转移注意力，应用暗示疗法等。鼓励病人早期进行功能锻炼，减少疤痕粘连与挛缩，鼓励病人增强自信心和自强心，激发病人自尊心，消除自卑感。
烧伤病人经过一系列的治疗及护理，创面愈合，但在康复的后期，皮肤的护理仍然很重要，我们要做好宣教，教会患者和家属如何护理新生皮肤。共有以下几点：
1、新愈合的表皮薄嫩，应避免外伤，瘙痒时不可过度摩擦和搔抓，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，让其自行吸收或用干净针头刺破充分排出泡液，如破溃，可喷消毒保护剂，暴露保持干燥或电吹风吹干，或使用远红外线烤灯，勿涂油性药膏增加感染机会。
2、应注意清洁，保护新生皮肤，每日清洗可有效清除新皮周围污物及病原体，可明显减少感染及皮肤刺激，清洗剂可用婴儿沐浴露或弱酸性清洁剂，勿用肥皂或碱性清洁剂，清洗时间控制在5－15分钟以内，时间过长可损伤表皮，清洗后用干净毛巾吸干或电吹风吹干。
3、愈合皮肤出现瘙痒，这是烧伤后常见的现象，勿乱抓，创面可涂润肤膏或去疤药膏等滋润，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。使用合适的弹力套或弹力绷带，每日加压包扎，坚持半年以上（小儿10个月以上），以预防或减轻瘢痕增生，包扎前可涂疤痕膏，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损，即停止使用，愈合后再用。
4、深度烧伤创面愈合后，可有瘢痕挛缩或关节活动受限，日久可出现肌肉萎缩及关节疆硬，因此，必须做好关节伸屈、旋转等功能锻炼，活动初期，范围不要过大，用力不要过猛，循序渐进地增加活动量，以疤痕挛缩处感轻微疼痛为度。5．烧伤瘢痕所致日常生活或职业操作受限的病人，更应坚持日常生活自理（如起床、洗漱、饮食、入厕、行走等），坚持职业操作（如持锤、持锯、切菜、扫拖地、抹桌、书写、打字、绘画、编织等）训练，训练时除须得到医护人员的指导外，最关键的要树立信心，从易到难，循序渐进，坚持训练。6．尽量避免一切不利因素的刺激，如尘埃、吸烟、饮酒、晒太阳、出汗、剧烈活动等。7．注意少食或不食辛辣食品，多食易消化的高蛋白，高维生素，如牛奶、鸡蛋、鸡鸭、鱼肉、蔬菜、水果等。8．病人亲属的情绪对其心理状态会产生很大的影响，应给予精神上、生活上无微不至的关心，使其保持有规律的生活和健康的心态，提高自己的生活质量。
摘要 综述了 ICU 危重病人压疮的预防及护理措施，包括： 减压、营养支持、避免潮湿的刺激、局部处理、心理护理、健康教育及注重细节等。认为以病人为中心，一切从病人实际出发，压疮的防护才能取得突破性的进展。
关键词：ICU；压疮；预防；护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1％的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用； 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点，压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，且延缓疾病的康复，延长住院时间。如何及时识别压疮的危险因素，以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。压疮的危险因素
1.1 外在因素 1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线，很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束，这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa，长达 4h 的 4． 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变，但如果 9．3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超过 9.33kPa（70 mmHg）[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。
1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。
1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。据统计，失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因，而这些因素在 ICU 病人中都很常见。
1.2 内在因素
1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低，自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。
1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、烧伤、感染性休克及大手术后的病人。高代谢状态引起负氮平衡，进而使皮下组织变薄，骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0．
36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。许多特殊药物，比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。
1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关，特别是低血压更值得警惕。2 压疮危险因素评估 压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表（RAS）评估 病人情况是预防压疮的关键一步。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS，其敏感性和特异性较为平衡，使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外，各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房（ICU）病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]，有利于采取对应的护理措施，合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。压疮的预防及护理
3.1 减压
3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上，采取翻身循环卧位[14]，即平卧位（2～2．5h）-健侧位（2～2．5h）-患侧位（1～1．5h）-平卧位（2～2．5h）的循环周期。在传统的护理翻身中，90°侧卧翻身多见，但近期的研 究发现，侧卧 30°或 60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或 90°侧卧，30°侧 卧位体压不超4．27kPa[6]。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床 头抬高 45°，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以 5°～30°为宜[8]。建立翻身卡，Braden 评分<7 分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床[8]。软枕 是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮 的作用，反而引起局部压疮[15]。
3.1.2 常用的减压工具刘光维报道[6]减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅 酮床垫可产生按摩作用； 新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤 的压力起到预防压疮的作用；最理想的程控按摩床使体压小于 4kPa，是一种理想的床垫。王育林等[15]报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、水垫、三升输液袋、复方茶叶垫、决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫 最差；而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高[16]。建议根据温度及湿度选用减压用品。
3．2 营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织 修复所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据病人的营养状况有针对性地进行营养 供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外，给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[17]。对Ⅳ度压疮长期不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加 血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养（TPN）治疗，保 证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。
3.3 避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥；对 频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。方法： 根据情况选择合适型号的气管 导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套，可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生 0B 卫生棉条塞入肛门，防止大 便外溢，每 3~4h 更换 1 次[18]。经过以上处理及配合药物治疗，使大便失禁得到控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺 激，保持了肛周皮肤的清洁干燥；对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮 肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。3.4 局部处理
3.4.1 一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用 水胶体敷料（溃疡贴、透明贴），不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后—般 30~40min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按 摩的无此种现象[19]。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨，从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[20]。使用 方法：根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将 透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外，不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断，不利于中心部皮肤血液循环。
3.4.2 二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔 2～7d，创面 破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或 局部溃疡组织红润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究 证明，水流冲洗比擦洗效果更好[21]。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。
3.4.3三、四期彻底清创去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔 24h，若不能切痂，用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。
3.4.4 难治性溃疡可使用高压氧治疗。3.4.5 伤口敷料的选择原则[22 ]①根据渗出量选择敷料的吸收能力； ②根据创面大小选 择敷料尺寸； ③根据创面深度选择辅助敷料种类； ④根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎；⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚；⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度；⑦ 感染伤口不要使用密闭性敷料；⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他；吸收能力：海绵类 敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料； 促进肉芽组织生长能力： 水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷 料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度；管理清创：水凝胶类；管理渗液：（少量渗出）水胶体类、（中量渗出）藻酸盐类、（大量渗出）泡沫类；管理感染：银离子 抗菌敷料。
3． 心理护理
压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾 病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。
3．6 健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤
检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战 胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。
3.7 注重细节
3.7.1 ICU 病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮 肤面须有一保护层。
3.7.2 气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理 呕吐物等，并应及时更换固定气管导管的系带。固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破 损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松 紧以能容纳 1～2 指为宜。
3.7.3 电极片定期更换，各类导线及管路妥善固定，测压袖带不能直接绑在病人皮肤上，应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。
3.7.4 保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将 各项指标调整到合适的范围； 另一方面注意加强病人术后的保暖工作，随着体温的上升再撤 除棉被。
3.7.5 由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态，有神经系统功能障碍，出现肢体偏瘫，肌力只有 0～II 级，再由于将降温毯置于病人躯干部、背部和臀部，毯面最低湿度为 6℃，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩 1 次，并持续保持平卧位，实践证 明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。讨论 随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU 护士必须加强理论学习及知识运用，以发 挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有 的护理常规做到合理结合，不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规，也不能因坚守原有 的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法，不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预 防，但非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，应对病人发 生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，从而对高危病人实行重点预防，使有限的医疗 资源得以合理分配和利用。美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中特别强调： 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。研究表明： 湿润环境使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快 1 倍[17]。湿性环境可调节氧张力，促进血管生成；有利于坏死组织与纤维蛋白溶解；促进多种生长因 子释放；加快创面愈合速度； 保护新生肉芽组织，减轻疼痛；降低感染发生率[13]。经过多年的临床实践证明，压疮 的预防和治疗已由传统的局部垫气圈、受压处按摩、红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法 发展到现在以造口治疗为主导，保持创口持续湿润，促进肉芽组织生长的湿性治疗方法，这种趋势将会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。
1 临床资料
患者郑某,女性,43岁,因“反复咳嗽2月”收入院。外院明确诊断为“肺癌”,入院后予查三大常规、肝功能、生化凝血、血型、输血史、血脂、心电图了解一般情况,查癌标、胸部加全腹CT、全身骨ECT等了解其全身肿瘤情况。于2015年6月12日行AP方案化疗,过程顺利。6月23日患者出现右下肢肿胀,查右下肢静脉彩超提示“右下肢深静脉血栓形成(闭塞可能);右大隐静脉股隐段血栓形成(不完全闭塞),明确诊断为“肺癌合并右下肢静脉血栓形成”。
2 治疗方法
经与介入科、血管外科等相关科室联合会诊后制定第一个方案:①卧床休息,右下肢禁挤压、按摩、针灸等;②消脱止1.2g一天3次,口服;③排除出血风险后可予速碧林0.4mL q12h×7天,第5天起加用华法林2.5mg,1天1次,口服(维持6个月),注意定期复查凝血功能,及时调整治疗方案;④辨证使用活血化瘀中成药治疗。6月27日,患者右下肢肿胀较前增加,并出现发热(体温最高38.5℃),中段尿培养结果提示“大肠埃希菌(+)”,调整方案如下:①继续绝对卧床休息;②继续速碧林抗凝,延迟抗凝至10～14天;0.9%NS250mL+尿激酶20万单位以60mL/h下肢静脉滴注溶栓;③予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗。6月29日,患者热势继续上涨,考虑感染控制欠佳,改用硫酸阿米卡星抗感染治疗。7月8日,相关炎症指标下降不明显,调整方案如下:①头孢美锉钠抗感染治疗;②中药加蒲公英清热解毒;③速碧凝已用够疗程,改用华法林口服抗凝。7月13日,患者右下肢肿胀明显减轻,局部皮肤红肿减轻;凝血酶原国际标准化比值(INR)>3,暂停使用华法林。
3 结果
患者右下肢水肿明显减轻,病情相对稳定,于7月20日出院。
4 护理措施
4.1 心理护理
由于患者发病急、有膨胀疼痛、活动障碍、卧床休息时间长,易出现抑郁、焦虑等不稳定的情绪。因此在护理程序中我们十分注意患者的心理疏导,主动与其建立良好的人际关系,尽可能讲清楚下肢疼痛的发生机制,让患者了解疾病的原因、治疗、药物的作用、治愈率等,还十分强调护理的个性化,针对患者的思想情况进行心理疏导,排除不良因素的干扰,让病人积极配合各项治疗,使药物吸收充分,发挥最大疗效。经过精心的心理护理,患者在整个治疗过程中没有出现明显的情绪波动,很好的配合医生的治疗。
4.2 患肢护理
①卧床休息,并抬高患肢,高于心脏水平20～30cm,同时膝关节微屈15°,腘窝处避免受压。适时活动足趾及踝关节,防止足下垂。做翻身护理时,动作要轻柔,避免用力加压。禁止热敷、按摩、针灸。②局部贴敷四黄水蜜。③皮下注射及口服抗凝药物,采用患肢局部静脉滴注尿激酶。静脉穿刺成功率要高,避免破坏血管。滴注时应用输液泵使药液准确且均匀地进入体内,有利于保持有效的血药浓度。用药期间观察患者生命体征及出血倾向,如:大小便颜色,是否有黑便、血便、血尿;患者有无皮下淤血、紫斑、鼻衄等,如发现以上情况立即报告医生,停止使用药物,并急查凝血四项,必要时做好输血的准备工作。注意观察并测量患肢周径大小,肿胀程度,有无消肿起皱,患肢皮肤温度,足背动脉搏动的变化情况,做好记录并与健侧肢体对照比较。
4.3 并发症护理①出血。
出血为下肢深静脉血栓最常见并发症,治疗护理过程中应密切观察切口、穿刺点、皮肤、黏膜、牙龈有无出血点,有无血尿、黑便,定时检查凝血时间、大便隐血试验、凝血酶原时间。严格执行医嘱,用药剂量准确。各项护理操作应动作轻柔,防止机械性损伤。采血或静脉注射后按压时间应相应延长。②肺栓塞。肺栓塞最常见的栓子95%来自下肢深静脉。由于80%的深静脉栓塞与肺栓塞的患者没有初始症状,临床表现轻微,产生明显症状与体征时,又缺乏特异性,易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆。在采取预防时注意观察高危人群出现三联征表现:血痰、咳嗽、出汗;血痰、胸痛、呼吸困难;呼吸困难、胸痛、恐惧等,要警惕肺栓塞的可能,应立即报告医生,给予紧急支持性护理。溶栓后不宜过早下床活动,肢体不能过冷过热,以免部分溶解的血栓脱落,造成肺栓塞。
4.4健康宣教
肺癌伴下肢深静脉血栓的治疗是一个长期过程,疾病的恢复需要患者的配合及家属的支持,因此,患者及家属的健康宣教及从医行为很重要:①患者必须24小时留有陪护。②患者绝对卧床休息两周以上。③饮食清淡,给予低脂、低盐饮食,多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳,同时禁烟酒及辛辣食物,每日饮水2000mL左右以降低血液黏稠度,增加血液流速。口服华法林的患者避免同时吃菠菜、卷心菜、咖啡等影响其抗凝作用的蔬菜及饮料。④指导患者床上大小便,保持大便通畅,排便时不可过度用力,因用力排便可诱发肺栓塞,甚至造成患者晕厥猝死[2]。⑤遵医嘱按时、按量用药,应用抗凝药物期间,按时检测凝血酶原时间,注意观察静脉穿刺点、鼻、齿龈部位有无出血,有无血尿、黑便。⑥如突然出现胸痛、气短、咳嗽和咯血等症状,须警惕肺栓塞的发生,应及时报告医护人员。
5 体会
传统医学一般认为严禁在发生静脉血栓的患肢输液,一般只会采取口服及皮下注射抗凝药物行溶栓治疗,护理上则遵循制动,抬高患肢,禁止按摩及热敷等原则护理病人。这是首例通过在患肢直接滴注尿激酶组液行静脉溶栓的个案。从该个案护理中得到的体会如下。
5.1 静脉选择
应选择患侧肢体远端静脉输注,因药液从患侧肢体远端直接进入血栓部位,未经过全身血液循环的影响,可保证药物浓度,使血栓迅速崩裂溶解,确保疗效[3]。
5.2 测周径
用药后每天固定时间用皮尺测量患肢大、小腿周径并记录每次测得的数据。方法:以髌骨为中点,相隔固定距离用油性笔做标识,并沿此标识用皮尺绕一圈,在同一切面上再多增两处标识,确保每次测的周长都是一致。
5.3 用药注意事项
严格按医嘱给药,在规定的时间内注射完所需剂量,因为尿激酶所含的内源性纤溶酶原激活剂,可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓,对新鲜血栓效果较好半衰期15min。为维持药效,需做持续静脉滴注,最好使用微量泵。尿激酶不得用酸性液稀释,以免药效下降,药物溶解易失活,宜立即使用,不宜存放。
5.4 观察病情
溶栓治疗过程中,监测出凝血时间和凝血酶原时间尤为重要,因溶栓后全身肝素化,所以要特别嘱咐患者及陪人注意观察大小便颜色,注意有无黑便、血便、血尿等现象[4]。护理人员应仔细观察患者有无皮下淤血、紫斑、鼻衄等,如发现以上情况立即报告医生,停止使用药物,并急查凝血四项,必要时做好输血的准备工作。
摘要：通过45天的精心护理,患者转危为安,无严重并发症产生,病情稳定后出院,总结一例肺癌合并下肢静脉血栓的综合护理体会。
关键词：右下肢静脉血栓,肺癌,护理
参考文献
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【关键词】基层医院；重度烧伤；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0222—01
我院无专设烧伤病房，在物质条件相对较差、人员少、经验较少的情况下，对病人实行严密隔离，对生命体征、出入量进行密切观察，为医生判断病情，采取有效治疗措施提供有力依据。病人实行定时翻身，加强基础护理、心理护理、生活护理，对于减少并发症，达到治疗目的有着非常重要的作用。现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
选取2007年1月～2013年9月收治的32例总面积达30%～75%的烧伤患者，年龄在22～66岁，平均41.5岁，其中Ⅲ度烧伤5%～20%，5例合并呼吸道烧伤，伤后行气管切开5例，6例为女性患者。入院后及时行吸氧、补液、清创处理、积极抗休克、防治感染、控制血糖及气管切开等治疗，经积极有效治疗和精心护理，患者气道通畅，感染控制，于伤后60～100余天治愈出院，无任何护理并发症发生。
2 护理
2.1 对病员进行评估
病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。
2.2 初期护理
对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。
2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理
由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理
感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。
2.4.1 密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。
2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4～6次。
2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.5 心理支持
在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
2.6 疼痛的护理
由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。
2.7 恢复期的护理
大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物（我们用美宝软膏）应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。
3 结论
通过对32例重度烧伤病人的护理，我们体会到在临床实践中，以科学的态度，严谨的工作作风，严格无菌操作规程及消毒隔离制度，加强心理护理，进行个体化健康宣教，立足基础护理，灵活使用护理手段，将真切的人性化护理实施于护理的每一步中。充分利用基础医院现有的条件，科学的对待每一项护理操作，用高度的责任心和爱心对待每一位患者，使技术精益求精，基层医院同样能治疗并护理重度烧伤病人。
参考文献：
[1] 林玉丹；沈秋凤；李丽香；烧伤病人阶段性护理的实施与效果[J]；护理研究；2010（28）
[2] 吴超；大面积烧伤的观察与护理[J]；全科护理；2009（17）
[3] 谌青纯；浅谈重度烧伤患者的护理体会[J]；医学信息； 2010（05）
【关键词】截瘫病人；并发症；护理
1 病例介绍：患者，男，38岁。骑三轮车时，高处坠下横木打伤头部。颈部极度后屈，出現颈部疼痛，后屈畸形不能活动，颈部至胸骨角平面麻木明显，四肢不能活动，头晕，头痛。以“颈5、6、7爆裂骨折、颈脊髓损伤A级”收入我科室。入科时查体，T36.5℃，脉搏64次/min，呼吸20次/分，血压110/70，护士立即给予建立静脉通路，吸氧，心电监护，并遵医嘱给予颈托固定颈部。并于三天后进行手术，术后精心护理，最后顺利出院。
2 护理
2.1 心理护理：患者因突然发生的意外致使截瘫，使患者心理和生理承受着很大的压力。该患者需长期卧床，突出的心理表现是恐惧、焦虑、悲观、孤独、压抑。他一方面害怕家庭嫌弃，一方面担心预后，对死亡存在明显的恐惧。医护人员要理解病人的心情，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者。有时往往一句温暖的话语，一个体贴的动作，就能打动患者，敞开心扉，同时在生活上给予周密的照料。除态度和蔼、认真，操作轻柔外，还可用适当的方式向患者说明病情以及影响疾病康复的各种因素，解除顾虑，从而取得他的信任。只要配合治疗、康复护理，很多病人是可以恢复健康或提高自理能力。此外，护士还应与其家属沟通交流，让他们在合理安排好自己的工作生活之外，多抽时间来医院探望患者，让他们感受到大家的关爱和重视，以愉快的心情接受治疗，争取早日康复。
2.2 体位护理和体温监测 保持头、颈、肩一致性活动，防止颈椎错位。翻身时要一个人固定头部，一个人搬动躯干，并注意颅骨牵引，防止滑脱，保持牵引绳与躯干在同一轴线上，床头抬高15°～30°。颅骨牵引钢针口处滴75%酒精4～5滴，每日更换敷料一次。由于脊髓损伤，植物神经功能紊乱，全身交感神经支被切断，不能适应周围环境温度的变化而出现高热，病人一旦出现高热，体温>38.5℃（腋下），即给予物理降温，必要时给4℃冰生理盐水300ml低压灌肠，采取积极措施降温。
2.3 皮肤护理：患者因长期卧床，不能活动，皮肤感觉丧失，没有正常皮肤的疼痛刺激信号，极易发生褥疮，针对褥疮形成的原因，在护理工作中， 应加强责任感，保持皮肤清洁，减少局部受压，促进血液循环，以杜绝褥疮的发生。具体做法：（1）每2-3小时为患者翻身叩背一次，并观察皮肤情况；（2）保持皮肤清洁每天用温水擦洗全身，并涂上爽身粉； （3）保持病床单位清洁，平整，干燥，及时处理大小便；（4）在肌肉包裹较薄的骨隆突处垫以海绵垫、气圈或褥疮垫[1]
2.4 肺部感染的预防和护理 颈椎损伤部位因出血、水肿压迫脊髓或脊髓横断，使肋间肌等呼吸肌麻痹，不能主动清除呼吸道分泌物。因此，我们对截瘫病人要做好思想工作，指导患者作深呼吸运动（如吹气球），按腹咳嗽，辅助排 出呼吸道分泌物，或用吸引器吸出，并协助病人作扩胸运动，每2h给予翻身拍背一次，拍背时注意力度，这样就能起到扩张肺的作用；及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2.5 注意口腔护理，预防口腔感染患者因进食困难，多采用鼻饲，食物不经口腔咀嚼直接进入胃内，口腔内唾液腺分泌减少，细菌容易繁殖，常易继发口腔炎、牙龈炎等口腔感染。因此，口腔护理不可忽视。具体做法：（1）保持口腔清洁，每日用口腔护理液棉球清洁2-3次。（2）保持口腔腺体分泌畅通。
2.6 做好会阴护理：每日专用会阴护理液擦洗会阴部2-3次，留置导尿，应严格执行无菌技术操作原则，尿管每周更换一次，引流袋每日更换一次。每周验尿常规2次，每隔4h开放尿管，以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。
2.7 预防肌肉萎缩及关节挛缩：指导并协助功能锻炼 为了防止肌肉废用性萎缩，避免关节僵硬，早期协助患者进行上肢、下肢、股四头肌有节奏地收缩与放松活动，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢。晚期则鼓励患者进行撑臂，伸、屈膝关节等方面的功能锻炼。每日不定期活动数次，每次10min，被动活动以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。
2.8 便秘或二便失禁的预防和护理 做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛、辣、煎、炸食物，嘱多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉以防止便秘。已发生便秘者，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦，防止粪便中毒。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。
3 讨论
高位截瘫病人因病程长，长期卧床，并发症多，在工作中如护理不当，随时危及生命。我们根据病人的临床特点制定切实可行的护理方法，配合医生采取可靠的有利的护理措施，做好床头交接班和做好预防并发症护理、心理护理、健康宣教工作，以取得配合。在精神上给予安慰与鼓励，使病人自强自立，面对现实；生活上给予周密的照顾，使病人振作起来，树立增强战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，缩短卧床时间，从而杜绝并发症的发生。
参考文献：
1 临床资料
2009年1月—2009年12月我院烧伤重症监护病房收治重度、特重度烧伤重症病人68例, 男53例, 女15例;年龄19岁～70岁;烧伤面积55%～100%;烧伤深度Ⅱ°～Ⅲ°;伴头面部烧伤及呼吸道损伤26例;
2 导管护理
烧伤重症病人所带导管均在4种以上, 导管的种类包括鼻塞式吸氧管、胃十二指肠管、胃肠减压管、中心静脉管、深静脉留置针、胸腔或腹腔闭式引流管、留置尿管、气道湿化管等。
2.1 鼻塞式吸氧管
鼻塞式吸氧较传统的鼻导管式吸氧刺激小, 病人舒适, 用于经鼻腔给予氧气吸入治疗。置管前应先检查鼻腔是否通畅, 有无分泌物阻塞, 有无鼻息肉及鼻中隔偏曲;根据病情调节氧流量, 确定氧气管及病人鼻腔均通畅后将鼻塞置入病人鼻腔并加以固定。一次性鼻塞式吸氧管每周更换。如有污染、断裂等特殊情况随时更换, 湿化瓶和蒸馏水每日更换, 如为一次性湿化器, 待胶冻样湿化液即将用完时立即更换, 如病人睡翻身床治疗翻身时, 如导管不够长度, 应先取下吸氧管, 待病人俯卧时再吸氧, 避免在翻身时牵拉。
2.2 胃十二指肠管
营养制剂应根据病人的营养需求来选择[1]。营养制剂应温度适中, 30°～35°, 可选择高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食, 如牛奶、果汁、鸡汤、鱼汤、排骨汤, 但要注意汤类要用3层纱布过滤, 防止堵塞营养管。营养液由少到多, 逐渐增加。操作过程中要注意营养液的任何部分避免接触手、衣服、皮肤或其他未经消毒的物体表面。营养液浓度应由稀到浓, 使用动力泵控制速度, 输注速度逐渐递增, 可在管末端放置加温器。这些方法有助于增加病人对肠内营养的耐受性。胃十二指肠营养管堵塞常因冲洗导管不彻底, 营养液黏度大, 经营养管给予不适当的食物等原因引起, 处理方法:每次输注后持续输注时每隔1 h～2 h用30 mL～50 mL以上温开水冲洗导管。若发生堵塞, 用温水冲洗不成功, 可试用含胰酶的碱性溶液冲洗。由于胃十二指肠管一般留置时间较长, 病人会感到鼻腔干燥, 因此应每日用液状石蜡润滑鼻腔3次, 同时要及时清除鼻腔分泌物, 保持鼻腔及导管的通畅。
2.3 胃肠减压管与胸腹腔闭式引流管
防止导管扭曲、折叠, 保持负压吸引的通畅, 每日详细记录引流物的色、量、性状, 一次性引流袋每日更换更换时严格无菌操作防止感染
2.4 中心静脉管和深静脉置管
深静脉置管是一简便、有效、重要的临床护理技术, 由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点在胃肠外营养、中心静脉压监测、静脉化疗、危重病人抢救等方面已广泛应用[2], 应保护固定好导管, 防止脱管。在进行各种治疗护理时, 应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。告知病人勿牵拉、拖拽导管, 若固定导管双翼的缝线断开脱落, 应及时重新缝上固定, 用无菌敷贴盖伤口, 避免牵拉, 防止脱出。昏迷和躁动病人给予适当约束, 如有导管脱出, 经X线确定不在血管内, 应立即给予拔管, 不可向内送导管。保持局部的清洁、干燥, 禁止抓挠;穿刺点敷料应每天更换2次, 并用75%乙醇消毒后加盖无菌敷料, 如覆盖为一次性无菌敷贴, 应注意沿导管的方向向上揭去敷贴, 以免将导管拔除。观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位。同时注意晾干已消毒的皮肤, 方可敷上胶贴, 以免影响胶贴黏度。由于颈部活动度大, 易受出汗、洗澡等因素影响胶贴黏性, 穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出, 对胶贴变潮不粘者, 随时给予更换, 每次更换时必须重新消毒皮肤。定期检查导管的通畅度, 确保导管在位。每天更换全套输液装置, 并用75%乙醇消毒各管连接处, 回抽见回血后方可接输液管输液, 特别对于输入高渗液体、刺激性药物时, 必须确保输液装置的通畅, 每日用肝素稀释液 (25 U/mL) 20 mL进行冲管、封闭。测量中心静脉压时, 由于血液反复反流, 血凝块堵塞管端而形成活瓣状的凝块, 造成通道不畅, 影响其值的准确性。因此, 定时用稀肝素液冲洗导管, 以保持测压系统通畅和减少感染的发生非常有必要。每天输液完毕用肝素稀释液3 mL～4 mL封管。必须采用正压封管法, 将针头斜面留在肝素帽内, 不关输液器开关, 边退针边推夹管, 保证正压封管。拔除导管后, 按压穿刺点5 min以上, 防止出现局部血肿, 用乙醇消毒局部, 贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道, 拔管后大静脉就与空气直接相通, 拔管后均进行细菌培养。由于烧伤病人的深静脉置管往往经创面穿刺, 因此更应加强导管的护理, 严格无菌操作, 每次更换无菌敷料时应有详细的时间记录, 并应详细记录置管时间及置管天数。
2.5 留置导尿管
留置导尿是一项基本的临床护理操作之一, 它要求护士必须严格遵守无菌技术操作规程, 正确掌握导尿管的深度, 并根据病人的年龄、性别选择粗细适宜的导尿管, 同时要注意不同年龄、性别病人的生理解剖特点[3]。操作前向病人及家属解释使用气囊导管的目的、优点、插入方法及可能会产生的不适, 以取得病人配合, 减轻病人的恐惧。插管成功后, 告知病人及家属勿强力拔出尿管, 否则会损伤尿道黏膜。严格无菌技术操作, 技术要熟练, 动作要轻柔, 忌反复拔插, 插入深度宁深勿浅, 见尿后再插6 cm～7 cm为宜, 如病人膀胱无尿, 应尽量插深, 注入液后轻轻回拉, 以拉不动为止。使用普通尿管时, 男性的插入深度为18 cm～20 cm, 女性插入深度为4 cm～6 cm, 或插管见尿后再进1 cm～2 cm。而气囊尿管, 根据它的结构特点, 要求插管深度必须保证气囊能固定在尿道内口膀胱内, 临床统计男性尿管的插入深度基本为18 cm～25 cm。气囊内充气或充液量为15 mL～20 mL, 并详细记录在护理记录单上, 供拔管时参考回抽量, 气囊充液可用无菌注射用水或生理盐水。防止逆行性尿路感染, 用碘伏棉球每天清洁尿道口2次, 每天更换引流袋, 长期留置导尿的病人须每周更换尿管, 如病情允许鼓励病人多饮水禁饮茶水和咖啡必要时行膀胱冲洗冲洗时压力要小, 避免损伤膀胱黏膜。护理人员应加强巡视, 发现问题及时处理确保留置导尿的成功, 根据病人在插管过程中的不同反应, 做好心理护理, 使病人以良好的心态对待。
2.6 气道湿化
气管切开病人常规给予氧气吸入 (2 L/min) , 同时给予持续气道湿化[4], 并给予超声雾化吸入, 在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意病人咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管黏膜坏死脱落组织, 对气道痰液阻塞者应迅速吸痰, 选择粗细合适的吸痰管, 吸痰时可适当调高吸氧浓度, 动作轻柔迅速, 每次不超过15 s。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管, 防止滑脱, 每日更换套管处外敷料2次。
3 体会
烧伤重症病人病情重、病程长, 使用各种监护仪器多, 所进行的各项专科技术操作多, 在临床实践中, 应严格无菌操作规程及消毒隔离制度, 加强心理护理, 进行个体化健康宣教, 立足基层护理灵活使用护理手段实施人性化护理充分利用基层医院现有的条件, 科学对待每一项护理操作, 对于各种导管需要有详细的标志, 便于辨认, 每项标志应注明置管的详细时间, 列入交接班内容, 用高度的责任心和爱心对待病人, 使技术精益求精。
关键词：烧伤,重症,导管护理
参考文献
[1]潘夏秦, 林碎钗.鼻胃管肠内营养应用于重症病人的研究进展[J].中华护理杂志, 2007, 42 (3) :268-270.
[2]初伊明.两种深静脉置管方法的比较[J].护理研究, 2005, 19 (5B) :909.
[3]朱志虹.尿路感染及其护理[J].国外医学:护理学分册, 1999, 18 (5) :217-219.
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