ERCP技术

ERCP技术（精选7篇）

ERCP技术 篇1

ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP，若导管仅插入胆管内，注入造影剂，仅胆管显影称为ERC；若导管仅插入胰管内，注入造影剂，仅胰管显影称为ERP，ERCP为一种微创肝胆胰系疾病重要诊治方法。MRCP检查虽无创，但误诊率较高，且无治疗作用，故不能取代ERCP的作用；随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代，目前我科均能开展以上操作。

二、哪些患者需要做ERCP？

一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：

1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。

2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。

3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。

4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。

5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。

6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。

7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。

8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。

9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。

10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。

11、疑胰腺先天性病变。

12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。

对急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗。

ERCP禁忌症：

1、有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降部者。

2、有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。

3、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。

4、有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。

5、凝血功能异常、精神病发作期。

三、术前准备

（1）术前完善各项检查及化验（2）常规做碘试验（3）术前禁食禁饮一餐（4）术前宣教（5）静脉留置

（6）术前备药：杜冷丁针： 0.05、复方泛影浦胺：20mlx2支、东莨菪碱：0.3mg、地西泮针：10mg、必要时带去甲肾上腺素1支

（7）术前排空膀胱连同病历一起送往数字胃肠机室

四、术后护理

（1）术后接患者取平卧位

（2）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况（3）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化（4）告知卧床休息24小时（5）遵医嘱用药（6）协助生活护理

ERCP技术 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究将2013年2月至2015年2月来我院进行ERCP技术治疗胆管结石的患者57例作为研究对象,男性患者32例,女性患者25例;年龄范围21-76岁,平均年龄(45.27±3.45)岁。多数患者都呈现腹部疼痛症状(44例,77.19%),发热(41例,71.92%),黄疸(45例,78.95%)等表现。全部的患者利用ERCP技术确诊,其中,9例(占比15.79%)肝内胆管泥沙样结石,17例(占比29.82%)肝内胆管结石,27例(占比43.86%)胆总管下段结石;18例(占比31.59%)单发,其余39例(占比68.42%)为多发结石;病程0.2-2年,平均病程是(1.06±4.56)年;8例腹部手术史,23例胆囊管或胆囊颈结石,19例亚急性或急性胆囊炎,7例疑有Mirizzi综合症,合并冠心病8例,慢性支气管炎16例。ERCP技术禁忌症:严重肾功能障碍;对碘造影剂过敏、胆道感染等[2]。

1.2方法

(1)术前准备:在手术前6h,全部的患者应当禁食,行静脉麻醉,取位俯卧位。(2)调整十二指肠乳头和镜身的位置:将电子十二指肠镜轻柔插入,将乳头找出,拉直镜身,重点调整十二指肠乳头和镜身的位置,使十二指肠乳头位于内镜视野中央。(3)造影:顺利进行选择性胆总管插管,将合适的造影剂均匀注入(1:1稀释复方泛影葡胺),从而清楚观察到胆管、结石。(4)切开、取石:将斑马导丝置入胆总管,沿着乳头11—12点钟方向行乳头括约肌切开,切开长度由乳头形态、结石大小等决定,当顺利将乳头括约肌切开后,利用透视监视,然后取出结石。若结石直径小于1.0cm,可利用球囊扩张乳头括约肌后再进行取石头[3]。

2结果

本次研究54例患者中,成功取出结石患者54例(94.74%),其中52例手术一次可将结石取净的患者(占比91.23%),2例碘造影失败(占比3.51%),2例手术两次可将结石取净的患者(占比3.51%),1例碎石失败(占比1.75%);术后并发症6例(10.53%):2例胆管炎(3.51%),1例出血(1.75%),3例胰腺炎(5.26%),全部并发症都经过治疗都得到明显改善。随访半年,57例患者中,2例存在复发的现象(3.51%)。

3讨论

目前,治疗胆管结石多数采用手术,治疗该疾病的难点在于将胆管结石和胆囊结石进行区分,不可依照胆囊结石的方法来进行。肝胆管结石当前尚未存在药物进行治疗,通常结合病灶分布状况进行手术,倘若合并胆管狭小,则患者面临更大的手术风险。临床医生应当正确判断解剖变异,并且制定正确的手术方案,例如肝胆管变异是非常普遍的,临床上应当认真辨别,避免将变异遗漏或者损伤肝管。

治疗性ERCP技术具有对患者创伤小、可靠性高、术后康复快等特点,可以清楚将结石的位置、形状等情况显示出来,有利于进行胆管结石的治疗,有利于降低患者术后复发率。然而,减少术中结石残留的关键在于解除狭窄。本次研究57例患者中,成功取出结石的患者54例(94.74%),术后并发症6例(10.53%);随访半年,57例患者中,2例存在复发的现象(3.51%)。并发症经过治疗都得到明显改善,例如1例胆管炎(1.75%),先利用药物治疗,科学使用利胆药物(硫酸镁,浓度50%,每天三次,每次10mL)。倘若患者在1-2天内没有得到有效治疗,则马上手术。本次研究中,进行非手术治疗后,1例胆管炎患者病情都得到显著改善。综上所述,治疗性ERCP技术具有减轻患者痛苦、损伤较小等优点,疗效显著,值得临床推广与应用。

参考文献

[1]滕艺萍.B超、CT、ERCP和MRCP在肝胆管结石并发肝胆管癌诊断中的效果比较[J].山东医药,2011,51(6):70—71.

[2]王冬冬,王长涛,李智成.ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症诊治中的应用[J].中国医药指南,山东医药,2011,51(2):63—64.

ERCP围手术期护理 篇3

施凤娟

（上海市嘉定区中心医院，普外科）

【关键词】ERCP术；围手术期；护理

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂做X线胰胆管造影检查，是目前广泛应用于胰胆管疾病诊断和治疗的重要措施之一［1］。但作为一种侵入性的诊治方法，亦可发生相关的并发症，如何减少和预防并发症的发生，提高ERCP的成功率是医护人员关注的焦点。现将我科开展ERCP术以来总结的护理体会介绍如下： ERCP术的临床应用

ERCP术主要应用于原因不明的梗阻性黄疸、良恶性胆管狭窄和畸形、肝胆胰腺肿瘤、疑有胆石症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胆源性胰腺炎和疑难性腹痛等患者的诊断及进一步的治疗［2］。自20世纪70年代应用以来，随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高，其临床应用范围逐渐扩大。在此基础上开展的内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜下胆管引流术(ERBD)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胰管引流术(ERPD)、胆管内支架引流术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈。我科自年月至年月，已施行ERCP检查及治疗例。术前护理

2．1 充分评估病情 术前应充分评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无胰腺基础疾病。并对患者的营养状况、心理状况做全方面的评估。

2．2 心理护理 通过对ERCP检查患者术前进行积极的护理干预能够明显降低患者的心理应激情况［3］。由于患者和家属缺乏ERCP的相关知识，因而多数患者有恐惧心理。而患者精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降乳头平滑肌的活动度，直接关系到手术的成败。因此术前应向患者详细介绍ERCP的目的和方法、术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者有针对性的进行疏导，增加患者的依从性。2．3 术前准备 ERCP术前三日内不做钡餐胃肠检查和钡灌肠，防止钡剂存留而影响ERCP的效果。术前8 h禁食，4 h禁水，并监督患者执行。除去义齿及金属饰品，常规做碘过敏试验。遵医嘱术前肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁75 mg，以达镇静、松弛乳头括约肌、减少腺体分泌的作用，提高插管的成功率。检查前准备好电子十二指肠镜、导管及导丝，乳头切开刀、网兜气囊导管、碎石篮，保证所备器械功能完好，严格消毒、冲洗。3 术中护理

3.1 一般护理 指导病人合理进行术中配合，内窥镜插入时协助病人取俯卧

头侧位，进行吞咽动作配合插管，检查途中指导病人张口呼吸、做呼气动作，指导病人尽量放松，检查更换体位听从医生指挥，摄片时屏住呼吸。3.2 ERCP术中配合 协助患者摆好体位，放好牙垫。当术者将内镜插入十二指肠降段乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择合适的造影管，并将准备好的造影管交于术者，用无菌酒精纱布包裹，切勿折叠。导管前端送出内镜后，用造影剂将导管充满，勿留气泡。胆管造影时，对准十二指肠乳头沿员员点方向可提高插管成功率。插入胆管后，护上在X线监视下用10ml注射器低压缓慢推注造影剂，推注速度以0.2-0.6ml/s为宜［4］，总量不超过5ml。在胆管显影后，推注造影剂的压力和速度可稍加快，以使胆管显影更为满意。如胰管显影则停止推注，并尽量将造影剂抽回，以免胰管压力过高引起胰腺炎。若患者诉腹痛，应暂停造影剂推注。注意观察电视监视器的实时影像，尽量缩短操作时间。

3.3 病情观察 密切观察患者意识、面色、体温等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化，及时反馈汇报给医生。4 术后护理

4.1 病情观察 术后随时观察病人生命体征变化，注意病人有无寒战、高热、剧烈腹痛等征象，并详细记录，定时查血白细胞。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶，注意有无高淀粉酶血症以及急性胰腺炎发生。若有病情变化立即通知医生。

4.2 饮食护理 ERCP术后患者卧床休息，暂禁食，若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。可由清淡流食逐步到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，1周后可进普食。

4.3 药物护理 及时补充液体，维持体内水电解质的平衡，保证病人有足够的热量，同时促进造影剂的排出。遵医嘱给予抗生素，以预防继发感染的发生。如有胰腺炎发生，应及时给予抑酸药抑制胰腺分泌类药物。

4.4 鼻胆管引流护理 妥善固定鼻胆管，告知患者此引流的意义以及注意事项。保持鼻胆管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质、引流量，并做好记录。一般每日引流量在20— 800 ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，应及时处理［5］。引流数天后，临床症状改善，各种指标恢复正常可拔除鼻胆管。

4.5 心理护理 ERCP术中应用音乐疗法可有效减轻患者术中紧张、焦虑情绪，是一种值得推广的术中心理干预护理措施［6］。4.6 并发症的观察及护理：

4.6.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP最为常见的术后并发症，发生率为员1%-9.8%［7-9］，临床表现为腹痛及血淀粉酶升高。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激症，有无血、尿淀粉酶升高等。并遵医嘱使用奥曲肽等抑制胰腺分泌的药物，预防胰腺炎的发生［10］。4.6.2 出血 文献报道，乳头切开的出血发生率为2.4%.发生原因通常为切开

过大、电凝时间过长或切口及乳头部血管变异等［11］.要勤观察有无黑便、呕血以及血压、脉膊变化。当病人出现头昏、呕吐咖啡色样物、排黑便时→观察有无面色苍白、四肢发冷、脉速及血压下降等出血征象→立即报告主管医师或值班医师→快速建立静脉通道，根据医嘱快速用药→给予禁食水、胃肠减压→密切监测生命体征、神志变化，尤其是呕吐物和排泄物的情况→嘱病人绝对卧床休息→稳定病人及家属情绪，做好心理护理→判断出血是否停止或加重→必要时，做好术前准备，急诊手术治疗→制定切实可行的护理计划并实施［11］。

［12］4.6.3 急性胆管炎 多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。

4.6.4 消化道穿孔 该并发症非常少见［10］。临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠减压、应用抗生素，同时行鼻胆引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗

4.6.5 低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖，发生时间为术后10—20 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。4.6.6 感染 有胆道梗阻而需立即解除的要放置引流管，为预防感染，ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素，术中严格无菌操作等。小结

ERCP是一项融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，它能够使患者以最小的痛苦、最低的花费得到最佳的治疗。要成功实行ERCP，术中的护理配合和围手术期的护理尤为重要。总结护理要点如下：（1）术前对患者做好心理护理，解除其思想顾虑，详细介绍ERCP操作过程及配合要点。（2）在术中护理配合时，做到迅速准确，配合默契，严格执行无菌操作，避免污染导丝导管。（3）术后切实做好一般护理，并严密观察病情，实施预见性护理，及时发现并积极处理并发症也是保证手术成功的关键。

参考文献

［1］丁红英,张亚英.内镜下逆行胰胆管造影术的手术配合及护理［J］.现代中西医结合杂志,2010,19(1)：116.［2］江卫东.ERCP配合新型经皮经肝胆道镜术在胆总管结石治疗中的应用[J].实用医学杂志,2010(22)：250-251.［3］高丽利.ERCP检查术前心理干预对患者应激反应的影响［J］.吉林医学,2009,30(14):1485.［4］吴爱京，江红玲.经内镜胰胆管造影术720例护理体会［J］.中华保健医学杂志,2009，11（3）：231-232.［5］吴莉君,李彩玲,唐裕芳.ERCP术后鼻胆管引流的护理［J］.现代消化及介入诊疗,2011,16(1)：62-63.［6］杨英,刘欢,张文兴等.音乐疗法应用于ERCP术中护理的临床观察［J］.中国临床护理,2011,03(3)：213-214．

ERCP术后并发症及防治对策 篇4

1 ERCP的并发症发生率

Perney等[1]报道了在173例行ERCP患者中,术后31例出现胰腺炎等情况,并发症发生率为18%。Lal等[2]总结210例行ERCP患者资料,指出ERCP的诊断及治疗成功率在93%,而并发症发生率为9.5%。胡良皞等[3]报道ERCP术后并发症发生率为7.88%,国外文献报道[4]ERCP术后并发症为1.3%~24.4%。尽管报道的各种并发症的发生率不同,仍可看出其并发症较为常见,有的甚至是相当严重的。

2 ERCP的并发症种类

常见ERCP的术后并发症分类如下:(1)ERCP术后急性胰腺炎;(2)急性化脓性胆管炎;(3)消化道出血;(4)肠穿孔;(5)败血症;(6)药物反应;(7)其他(包括心肺并发症、肝周脓肿、脾破裂等)。术后并发症发生率在诊断和治疗性ERCP中存在差异。诊断性ERCP包括行胆胰管双管显影、单纯胰管显影或单纯胆管显影;治疗性ERCP治疗包括十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)、内镜下取石术、胰管括约肌切开术、经鼻胆管引流(Endoscopic nose biliary drainage,ENBD)、胆胰管支架置入等。大多数学者认为,治疗性ERCP急性胰腺炎的发生率高于诊断性ERCP,这主要与EST有关[5]。

3 ERCP各种并发症的发生原因、预防和治疗

3.1 ERCP术后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)

PEP是指ERCP术后24h血淀粉酶升高超过正常上限的3倍以上,并出现临床胰腺炎表现。由于胰腺实质受损引起,在ERCP术后并发症中最为常见。文献报道急性胰腺炎发生率为1%~40%,以5%最多见[3],尽管为ERCP术后发生率最高并发症,但在急性胆源性胰腺炎发病时,却提倡应尽早行ERCP。Fiocca等[6]通过对比,研究了急性胆源性胰腺炎发生后24h内行ERCP和保守治疗72h后再行ERCP的结果,指出在急性胆源性胰腺炎发生24h内行ERCP效果更好。在急性胰腺炎早期行ERCP,通过解除Vater壶腹部梗阻,降低了胆道压力,使胰管压力大大降低,保证了胰管通畅,防止胰腺炎的进一步加重。围绕术后急性胰腺炎发生的危险因素,众多学者做了大量研究。Perney等[7]总结出,如内镜下行Oddi括约肌切开,女性患者如使用对胰腺有害药物,都会大大增加术后胰腺炎的发生率,可能的相对危险度在3.7。Masci等[8]对52个回顾性研究进行了Meta分析,在可能发生ERCP术后胰腺炎的14个危险因素中,5个属于患者自身的因素,9个与内镜操作技术直接相关。结果发现自身因素中Oddi括约肌功能失调的相对危险度为4.09,女性为2.23,术前胰腺炎为2.46;2个与内镜操作技术直接相关的危险因素被证实,Oddi括约肌切开为2.71,胰腺内注射为2.2。Mehta等[9]报道,年龄小于59岁,胰管钙化等均易发生术后胰腺炎。术后急性胰腺炎发生的原因目前明确的包括胰管本身的不通畅;造影剂的作用,注射压力过高,反复插管、注射等。根据Johnson等[10]报道,胰管显影1次者胰腺炎发病率为1.3%,5~7次增至9.7%,超过10次者高达19.5%。针对高危患者,术中尽量减少造影剂的用量,掌握正确的插管、切开方向,避免反复插管、注射,操作轻柔、切忌用暴力。术后放置鼻胆管引流,对于发生急性胆源性胰腺炎的患者,尤其无法耐受手术治疗的老年患者不失为一种好的治疗措施。术后48h内注意观察腹部体征、体温、检测血常规、血清淀粉酶、肝功能、血气分析等生化指标,以及早发现、早期治疗术后胰腺炎。如有血清淀粉酶明显升高,应常规禁食、补液、抑制胰酶活性、减少胰液分泌及相关对症支持治疗。目前药物减少胰腺炎发生率的相关报道层出不穷,Arvanitidis等[11]将372例患者随机分为Somatostatin组和安慰剂组,Somatostatin组仅有2例患者术后出现术后胰腺炎(1.7%),而安慰剂组则有12例(9.8%),提出生长抑素能有效预防术后胰腺炎。Masci等[12]在ERCP术前持续滴注加贝脂(非肽类蛋白酶抑制剂),发现总量500mg的加贝脂明显减少术后急性胰腺炎的发生。Murray等[13]所进行的临床药物试验(前瞻、随机、双盲)提出ERCP术后立即经直肠给予双氯芬酸能有效减少急性胰腺炎的发生。Moreto等[14]则报道硝酸甘油片能降低胰腺炎的发生率。

3.2 急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎也是ERCP术后常见的严重并发症。ERCP术后胆管炎发生率为0.9%~1.7%[15,16],术后菌血症的发生率为2.2%。牛应林等[17]报道,ERCP术后败血症的原因中恶性狭窄占67.7%,胆管结石占24.6%。归纳发生原因如下:(1)胆道慢性感染源的存在。原有慢性胆囊炎或近期有胆管炎发作者,由于高压推注造影剂,胆道内的屏障机制被破坏,细菌自微胆管、门静脉逆行进入血流;(2)导管消毒不严格或带入胃肠道细菌;(3)梗阻因素存在。胆道顽固性的梗阻,造影剂排出困难;胆管内结石多而未能取尽致引流不畅。所以急性化脓性胆管炎多见于阻塞性黄疸患者并发胆道感染时。这些患者一旦发病,往往起病急且死亡率高。故在ERCP术后数小时出现腹痛、寒战及黄疸,应高度警惕术后急性化脓性胆管炎的出现。要针对其起病原因进行预防。对于急性感染性胆道梗阻者,应在相应治疗后择期行ERCP检查。术前严格消毒,预防性使用抗生素,造影剂内加入庆大霉素等抗菌药物,插管操作力求轻柔,尽量减少造影剂用量。对术中不能取尽结石的患者放置鼻胆管引流,保持引流通畅,术后用抗生素3d。以上处理措施都能降低术后胆管炎的发生。由于急性化脓性胆管炎严重者可出现败血症、肝脓肿、休克,甚至多器官功能衰竭。如怀疑发生急性化脓性胆管炎,应积极抗感染、抗休克治疗。如保守治疗尚不能控制病情,则及早行外科手术。

3.3 消化道出血

出血在ERCP术后发生较少,但往往比较严重。出血常发生于EST后,但也有极少数是贲门黏膜撕裂所致。Lal等[2]分析210例病例后指出,ERCP术后并发出血的发生率为2.38%,且多数和内镜操作有因果关系。国内报道[15]出血发生率为2.0%~5.0%,大量出血约1.9%,死亡率0.1%。前瞻性研究发现[18],EST相关出血发生率为0.8%~2.0%。约50%的病例为延迟性出血,延迟时间可达1周或更长时间,但主要发生在术后24h左右。引起出血的原因较多:(1)解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血,该动脉主干距乳头较近,在此种情况下行乳头切开有可能损伤血管主干,导致较大量的出血;(2)技术因素:电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等;(3)疾病因素:黄疸深、凝血功能差性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体抗炎药物应用者;(4)机械因素:多次取石、机械碎石、结石排出和切缘焦痂过早脱落。严格掌握手术的禁忌证,提高操作技能,术前了解凝血功能,术中谨慎止血,可能将术后出血减少到最低限度。术后严密观察生命体征,做到早期发现、尽早治疗。如发生消化道大出血,即予冰盐水洗胃、口服凝血酶、抑制胃酸分泌及内镜直视下注射硬化剂等止血。

3.4 穿孔

ERCP术后穿孔的原因与内镜操作不良直接相关,目前多见于行括约肌切开的患者。其发生率约1%[19]。Enns等[20]报道9314例ERCP结果发生穿孔33例(0.3%),其中EST穿孔13例,金属探头损伤致穿孔12例,胆道狭窄穿孔2例。Wu等[21]对6620例行ERCP的患者进行回顾性分析,发生穿孔30例(0.45%),术中导丝致穿孔7例,壶腹部穿孔11例,十二指肠穿孔3例,食管穿孔1例,毕Ⅱ式胃切除术后穿孔1例,穿孔部位不明确7例。在这些穿孔中,导丝穿孔的死亡率较低,而壶腹部及十二指肠穿孔的死亡率较高。穿孔的发生有以下原因:(1)进内镜时造成,在内镜通过屈氏韧带时因肠道角度较锐,镜身容易将肠壁顶破;(2)乳头切开范围过大、过深或方向偏离而导致穿孔;(3)插管或导丝穿透肠壁,该情况穿孔较小;(4)因放置的支架脱出乳头过长而顶到对侧将肠壁磨穿,这种情况少见。对于前两种情况应立即采取外科手术治疗,后两种情况可以通过禁食、胃肠减压、抗感染等处理痊愈。由于诊断水平的提高,ERCP术后的肠穿孔一般都能及早发现,多数穿孔患者经禁食、胃肠减压等非手术治疗可以治愈。部分患者病情重,出现弥漫性腹膜炎、休克等,则应及早手术治疗。

3.5 其他

除PEP、出血、胆管炎、穿孔等并发症外,还有心肺意外、肝脓肿及远期并发症胆管结石复发等。Deist等[22]曾报道1例52岁女性患者在ERCP术后出现脾破裂。肝脓肿多是由于EST术后继发的胆管炎,化脓性胆汁反流可能导致细菌性肝脓肿且常为多发性,抗生素治疗有效[23]。张大真等[24]报道,通过术中和术后心电监护及血氧饱和度测定,发现有约1/3的受检者出现房性早搏、室性早搏、心房颤动等心律失常和心肌缺血改变,且多伴发低氧血症。低氧血症除了与操作者的经验、内镜粗细、检查时间有关外,还与患者的个体情况有关,如年龄≥65岁、肥胖(体重指数≥28)、贫血(Hb≤100g/L)、紧张性呼吸等。随着EST应用于大量患者,其远期并发症已引起重视,如结石复发、降段胆管炎、胆囊炎及乳头再狭窄等。定期行B超等无创性检查有助于预防远期并发症发生。

ERCP技术 篇5

关键词：内镜逆行胰胆管造影术,早期并发症,防治措施

内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 在我国已经有30多年的临床实践了, 已成为诊治肝胆胰疾病的不可缺少的重要手段。由于ERCP是有创性技术, 其并发症还是难以杜绝的。本文对本院近5年来共计426例ERCP患者的临床资料进行总结和分析, 探讨ERCP术后早期并发症发生原因和防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月~2013年12月期间在本院住院的426例ERCP患者。其中男236例, 女190例, 年龄20~78岁。主要临床表现为腹痛、黄疸、发热等。

1.2 方法

选择适合ERCP诊疗的患者, 由操作技术较好的同一组团队 (医生、护士和其他医务人员) 一同来操作。ERCP术后常规禁食、抗感染、抗生素等治疗。并观察有无腹痛、发热、呕血、黑便以及腹部阳性体征等。

1.3 并发症的诊断标准

(1) 急性胰腺炎:ERCP术后2~24 h血淀粉酶高于正常的45倍, 并伴中上腹部疼痛, 恶心呕吐, 则可诊断为急性胰腺炎; (2) 急性胆管炎:发热、畏寒、腹痛、黄疸、血清转氨酶升高或术后48 h血培养阳性; (3) 穿孔:腹痛、腹胀、腹膜刺激症阳性, 腹部平片或CT可见膈下游离气体方可考虑。 (4) 消化道出血:术后24 h内或数天、数周内发生的出血;血红蛋白下降209/L, 为消化道大出血[1]。

2 结果

本研究中426例ERCP术后患者, 发生并发症共40例 (9.39%) , 其中急性胰腺炎36例 (8.45%) , 急性胆管炎1例 (0.23%) , 上消化道出血2例 (0.47%) , 十二指肠穿孔1例 (0.23%) 。胰腺炎、消化道出血经内科保守治疗后好转, 1例急性胆管炎患者发展为败血症而死亡, 1例十二指肠穿孔转外科手术治愈。具体并发症及处理方式见表1, 表2。

3 讨论

3.1 ERCP急性胰腺炎的发生

急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症, 发生率0.39%[2], 目前认为发生的原因与以下相关因素有关:研究表明年龄及SOD是ERCP术后最易发生胰腺炎的因素, 可能是ERCP可使原本胰液排出障碍而变得更为不畅;所诱发的急性胰腺炎术中反复多次的插管和胰管多次的造影:使胰管的压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞, 引发胰腺炎[3,4]。本研究中术后急性胰腺发生率为36例, 占8.45%。患者发生的原因可能为术中结石未完全清除, 胰液引流不畅从而引起的并发症。预防要从患者本身因素及技术因素着手:术前要认真判断患者的基本情况, 结合患者的自身基础条件及术中的操作复杂情况等来判断手术方式, 术中避免反复多次的插管, 术后须严密的观察病情, 尽早发现病情变化, 积极治疗各种并发症, 减轻患者的痛苦等。

3.2穿孔的发生

穿孔可因在操作时内镜损伤肠壁、胆管扩张术、取石等过程中导致的胆总管穿孔等。ERCP穿孔发生率为0.3%~0.6%[5]。在本研究中的穿孔率为0.23%, 是发生在拉镜过程中发现视野在腹腔, 经外科手术后治愈。预防措施[6]: (1) 行EST时必须要保证视野的清晰度, 操作者的刀要沿正确方向的走形进行切开, 切口的长度不能超过冠状带; (2) 术前详细了解病情, 在操作过程采取灵活操作; (3) 在操作中术者要注意手法保持动作轻柔, 一旦疑似有穿孔要立即行腹部平片或CT检查。一般情况下采取保守治疗, 必要时转外科治疗。

3.3 胆道感染发生

胆道感染也是ERCP术后常见严重并发症, 其发生率为0.9%~1.7%[7], 考虑与以下因素相关: (1) 胆道有固定的原发病灶存在:原有胆囊炎及胆管炎发作的患者, 在做ERCP时胆道内的屏障机制被破坏, 细菌逆行进入血流; (2) 导管消毒不严带入胃肠道的细菌; (3) 梗阻因素未解除:胆管结石未取尽, 胆汁引流不畅等。本研究中胆管炎的发生率为0.23%, 该患者为胆管癌术后胆管下段梗阻的患者, 术中行ENBD术后胆管引流不畅, 最终发展为败血症而死亡。所以针对近期有胆道感染的患者, 术前予抗感染治疗, 待病情稳定后行ERCP术。术前应用消毒液、生理盐水顺序冲洗导管腔和活检孔, 严格消毒ERCP器械。术后须严密观察患者的临床表现, 以及鼻胆管通畅程度, 极早采取有效措施避免病情恶化, 导致不良后果。

3.4 消化道大出血

文献报道ERCP术后消化道出血发生率为2%~5%, 大出血发生率为1.9%, 死亡率为0.1%[8]。引起出血原因与以下因素相关: (1) 操作者的熟练程度:操作者在行EST时切的速度太快电凝不足、止血不全面是大出血的直接原因; (2) 患者自身疾病因素:患者本身患有高血压、血小板减少、凝血功能差, 术前因某种疾病必须要进行抗凝药物治疗等, 这些也都是大出血的高危因素。一旦发生出血, 一般情况下首选内镜和内科保守治疗一般可治愈, 必要时行外科手术治疗。本研究中出血发生率为0.47%, 发生在手术后第1天, 出血程度为中度, 考虑为术中止血不是很彻底而引起的渗血。预防措施: (1) 凝血功能障碍患者术前必须做好输血及对症治疗的准备; (2) 术后禁食, 并进行补液、止血、必要时输血等常规治疗, 严密的观察生命体征。一旦发生出血, 首先行内镜下止血, 若内镜止血失败, 可立即行外科手术治疗。

综上所述, 多因素分析表明患者本身的高危因素和操作技术一样重要。

参考文献

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[7]杨建峰, 张啸.内镜下十二指肠乳头括约肌切开并发出血的原因处理及预防.中华消化内镜杂志, 2008, 25 (7) :38-39.

ERCP技术 篇6

1 资料与方法

1.1 病例选择

将我院2011年术前诊断为胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石且ERCP术中常规插管困难的患者92例纳入试验, 其中男34例, 女58例, 男女比1∶1.71, 年龄20~85岁, 平均 (53.8±16.37) 岁。排除标准: (1) 既往ERCP诊治史; (2) 血流动力学不稳定; (3) 上消化道管腔狭窄或术后; (4) 无法签署知情同意书。入选标准: (1) 术前诊断为胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石; (2) 以标准的乳头切开刀尝试插管5~10次或者插管15 min, 导丝及切开刀不能深插入胆总管的病例。

1.2 器械

Olympus CV-260SL内镜图像处理中心、CLV-260SL氙气冷光源、Olympus JF-260V电子十二指肠镜、Olympus十二指肠乳头切开刀、胆道取石网篮、胆道取石球囊、Cook胆道扩张球囊、Cook胆胰管支架、Olympus鼻胆引流管、鼻胰引流管、各型导丝、活检钳、异物钳等。

1.3 研究方法

将92例常规插管困难患者根据插管方法分为胰管导丝占据插管法[2]、经胰管预切开插管法、标准弓状刀预切开法3组, 分别记录3组操作时术者对操作难易度的感觉评分, 插入目标胆管用时, ERCP术后高淀粉酶血症、胰腺炎等并发症情况及插管成功率。

术者操作时对不同插管方法难易度主观感觉评分, 容易0分, 一般1分, 困难2分, 极困难3分。为了避免术者ERCP熟练程度的差异干扰评分, 术者均为标准ERCP培训[3]后独立完成100例ERCP诊治的专科医师。插入目标胆管用时指常规插管5~10次不能进入目标胆管后, 开始使用分组中3种方法之一至切开刀深插入胆总管所用时间。

术后并发症诊断标准[4]如下: (1) 术后高淀粉酶血症指ERCP术后血清淀粉酶或脂肪酶升高, 但无胰腺炎的典型疼痛等表现; (2) 术后胰腺炎指表现为典型的疼痛, 24 h后血清淀粉酶至少升高3倍, 症状明显需要收住院治疗, 包括目前已经住院或计划住院的临床疾病。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件处理, 计量资料以±s表示, 采用方差分析进行数据的比较;计数资料的比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

首先比较操作者对不同插管方法难易程度的主观感觉评分, 统计显示, 3种方法中胰管导丝占据法最容易掌握使用, 难度上排序为胰管导丝占据法小于经胰管预切开法 (P<0.05) , 经胰管预切开法小于标准弓状刀预切开法 (P<0.05) , 3组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;插管用时上, 胰管导丝占据法小于经胰管预切开法 (P<0.05) , 经胰管预切开法小于标准弓状刀预切开法 (P<0.05) , 3组间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;3组间ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) , 3种方法操作上具有相同的安全性, 3组插管成功率相同 (P>0.05) 。见表1。

注:括号内为百分率

3 讨论

目前ERCP在胆胰系统疾病诊治中扮演着重要的角色并且逐渐扩展着其应用范围。随着培训的规范化、器械的改良、操作方法的不断探索, 诊治成功率超过了95%, 但仍有部分病例没能插管成功而操作失败。乳头选择性插管是ERCP诊治成功的关键一环, 针对常规插管技术插管困难的病例, 出现了双导丝辅助插管、乳头预切开术 (包括弓状刀及针状刀的预切开术) 、乳头开窗术、乳头穿刺术、经超声内镜引导插管以及经皮肝穿刺胆道引流 (PTCD) 后汇合插管等各种方法, 使得插管成功率进一步提高。而到目前为止, ERCP是内镜医师日常工作中最具挑战、风险最大的操作, 胰腺炎仍是ERCP最常见的并发症[5]。本文旨在研究经常规插管困难的病例, 采用胰管导丝占据法、经胰管预切开法和标准弓状刀预切开法3种辅助插管方法在手术操作者对各种方法难易程度评分, 插管进入目标胆管所用时间, 术后高淀粉酶血症、胰腺炎发生率, 插管成功率等方面是否有差异, 对比研究3种辅助插管方法哪种更容易掌握, 术中使用更为快捷方便、成功率更高, 以及术后胰腺炎相关并发症的发生率更低, 为临床实际操作提供支持。

此次研究显示操作者对3种插管方法使用上, 胰管导丝占据法最容易掌握和使用, 经胰管预切开法也较容易, 相比较而言标准弓状刀预切开法最难于应用, 甚至部分病例经预切开后仍然不易寻找到目标管道开口[6], 总体难度胰管导丝占据法小于经胰管预切开法, 经胰管预切开法小于标准弓状刀预切开法。插入目标胆管所用时间上, 胰管导丝占据法小于经胰管预切开法, 经胰管预切开法小于经标准弓状刀预切开法, 分析原因, 胰管本身已经有一根导丝, 起到了示踪及指引方向的作用, 再用另一根导丝探插时, 可避免插入同一方向, 而另两种预切开法, 预切开后虽扩大了乳头开口, 但仍需要寻找目标胆管的开口, 或者顺应假想的胆道方向进行插管, 从而延长了操作时间。术后并发症及插管成功率方面, 3种插管方法术后高淀粉酶血症、胰腺炎的发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) ;3组间成功率差异无统计学意义 (P>0.05) 。可以认为3种方法在安全性上与ERCP总体并发症发生率相当, 插管成功率相同, 均不失为好的辅助插管方法。

经过对比, 推荐对于常规乳头插管困难的病例, 首选胰管导丝占据插管法, 如果不成功可经胰管预切开后插管, 也可导丝胰管占据与经胰管预切开联合使用;其次可考虑使用标准弓状刀预切开法寻找胆管开口插管, 如果预切开后先进入了胰管, 可联合胰管导丝占据法插管, 几种方法根据具体情况灵活使用或者联合使用, 不必拘泥。因我院针状刀预切开法[7]使用较少, 本次研究没有针对针状刀预切开法进行对比研究, 复习文献, 针状刀预切开总体并发症[8]明显高于其它方法, 作为各方法插管仍然不能成功的最终备选方法使用。

摘要：目的:探讨对常规插管困难的经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 术病例采用的几种特殊插管方法在操作难度、操作时间、并发症发生率及插管成功率上的差异。方法:将92例ERCP术中常规插管困难的患者纳入研究, 根据插管方法分为胰管导丝占据插管法、经胰管预切开法、标准弓状刀预切开法3组。分别记录3组操作时术者对操作难易度的感觉评分, 插入目标胆管用时, 术后高淀粉酶血症、胰腺炎等并发症情况及插管成功率。结果:操作难度上, 胰管导丝占据插管法小于经胰管预切开法, 经胰管预切开法小于标准弓状刀预切开法, 3组间差异均有统计学意义 (P<0.05) ;操作用时上, 胰管导丝占据插管法小于经胰管预切开法, 经胰管预切开法小于标准弓状刀预切开法, 3组间差异均有统计学意义 (P<0.05) ;术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生率3组间无差异 (P>0.05) ;3组间插管成功率也无差异 (P>0.05) 。结论:ERCP操作中以胆总管为目标胆管进行插管, 常规插管困难时, 胰管导丝占据插管法简单、实用、快速, 经胰管或用标准弓状刀预切开也不失为较好的方法, 3种方法具有相同的插管成功率及并发症发生率, 安全性相同。

关键词：经内镜逆行胰胆管造影术,插管方法,预切开,并发症

参考文献

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ERCP技术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

106例患者中, 男68例, 女38例, 年龄36岁～92岁, 平均年龄64岁。其中单纯黄疸原因待查51例;黄疸伴腹痛32例;发热伴黄疸13例;发热、黄疸、腹痛同时存在8例。106例患者全部化验血清胆红素均偏高, 在40～846 mmol/L之间, 有36例患者转氨酶升高, 最高达621 U/L。化验血常规白细胞及中性粒细胞升高, 提示合并感染。106例患者均做肝、胆超声检查的诊断、腹部CT、腹部磁共振检查及实验室检查, 均符合梗阻性黄疸。106例均符合ERCP的适应证。

1.2 器械及方法

1.2.1 器械

使用Olympus电子十二指肠镜、碎石器和高频电发生器、取石网篮、造影导管、乳头切开刀、取石气囊、导丝、支架置入系统、扩张器、鼻胆引流管、支架、氩气电刀和超声刀、30%泛影葡胺造影剂等。

1.2.2 方法

首先向患者做好告知工作, 以取得配合。术前禁食6 h～8 h, 术前肌注盐酸哌替啶50 mg, 盐酸东莨菪碱10 mg, 利多卡因咽喉部表面麻醉, 患者取左侧俯卧位, 十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后, 注入30%泛影葡胺10～20 m L, 透视下明确胆管病变及梗阻原因后, 行十二指肠乳头括约肌切开 (EST) , 用取石网篮取结石。对肿瘤致胆管梗阻的患者放置胆管内支架。所有患者最后均置鼻胆管引流。患者术后禁食24 h, 并观察鼻胆管引流量及引流物的性状, 以此决定拔管时间。

2 结果

2.1 ERCP检查结果及内镜下治疗

2.1.1 本组106例, 88例系结石引起。单发胆管结石44例,

结石大小直径0.4 cm～1.5 cm, 用取石网篮1次取净结石。2例为泥沙样结石加用气囊拖石后取净。26例胆囊结石并胆总管多发结石, 结石数目2～7个, 直径0.5 cm～2.0 cm, 反复取石, 21例1次取净, 5例置鼻胆管引流, 7 d后再次取净结石。8例为胆结石手术切除术后再发胆管结石, 1次取净。8例结石大于2.0 cm, 用机械碎石器碎石 (EML) , 有5例取净结石, 3例结石较大且伴胆囊炎, 行内镜下鼻胆管引流术 (ENBD) 7 d～10 d后炎症消退, 再次行EST, 经机械碎石器碎石取净结石。1例因结石坚硬、直径约2.0 cm, 机械碎石失败行外科手术治疗。

2.1.2 16例系肿瘤所致, 包括胆管癌10例, 胰头肿瘤4例,

壶腹占位2例。其中5例 (胆管癌3例, 胰头肿瘤2例) 有外科手术切除可能, 采用ENBD减黄7 d～15 d后, 转外科手术治疗。其余11例, 已无外科手术指征或不愿意手术, 持续姑息性胆管引流, 放置支架, 其中5例放置时行EST, 患者黄疸有不同程度的减退。

2.1.3 另外2例为胆管狭窄。考虑因胆囊切除手术损伤胆管所致狭窄, 经用胆管扩张后成功放置支架, 黄疸消退。

2.2 术后疗效

88例胆管结石患者中除1例因结石大而且坚硬, 机械碎石失败转外科手术治疗外, 其余患者在内窥镜治疗下获得痊愈。伴胆管感染8例, 经抗生素治疗病情得到控制。全部患者在取净结石或经内窥镜鼻胆管引流术后, 黄疸在1周～2周内迅速消退, 36例转氨酶升高的患者2周～3周恢复正常。16例肿瘤梗阻患者, 5例减黄后转外科手术治疗, 其余11例患者黄疸有不同程度的减退。

2.3 并发症及术后处理

术后均放置鼻胆管引流, 给予奥美拉唑40 mg, 1 d 2次滴注, 每天用生理盐水加庆大霉素8万U及甲硝唑注射液交替冲洗胆管1～2次, 同时观察引流物的量及颜色。106例患者中3例于术后第1天出现血淀粉酶升高, 第2～4天逐渐降至正常, 其余患者无胰腺炎、出血、穿孔及感染等并发症发生。

3 讨论

ERCP是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入造影剂, 从而逆行显示胰胆管的造影技术[1], 作为诊断胰胆系疾病的金标准在临床应用多年, 其诊断价值已得到公认。内窥镜治疗疗效确切, 风险小, 创伤小, 恢复快, 并发症少, 安全性高, 患者痛苦小, 不用手术, 且可以取得与外科手术相同的结果。本组106例行ERCP术, 效果满意, 无胰腺炎、出血、穿孔及感染等并发症发生。

EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内窥镜治疗技术, 多应用于治疗胆总管结石, 具有不用开刀、创伤小、住院时间短的优越性[1], 可作为胆总管结石的首选方法。

ENBD是在ERCP基础上, 在导线引导下将鼻胆引流管置入胆总管, 外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等[2], 是治疗各种良、恶性病变引起的梗阻性黄疸患者的重要措施, 也是治疗急性化脓性胆管炎的有效措施。ENBD安全、方便、患者容易接受。本组3例患者结石较大, 而且伴有胆囊炎;11例肿瘤患者采用ENBD减黄, 疗效满意。ENBD适应证广, 成功率高, 操作简单, 便于观察、取样、注药和造影, 能直接观察引流液的性状和引流量, 直接反映治疗效果的好坏。对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症患者, 特别是合并急性重症胆管炎者, ENBD可迅速解除胆管梗阻, 降低胆管压力, 减少内毒素及细菌代谢产物的吸收, 从而改善患者的症状。但ENBD可造成体液丢失, 导致酸碱平衡失调和电解质紊乱, 而且留置时间不宜过久, 一般不超过1个月。

胆管支架引流术是放置内引流管解除胆管梗阻, 减轻黄疸, 用于恶性胆管梗阻的姑息性引流[1]。本组11例肿瘤患者, 已无外科手术指征或不愿意手术, 采用姑息性胆管引流, 放置支架, 黄疸减退。

总之, ERCP对于胆总管梗阻性病变的诊断明确可靠, 创伤小、安全有效。

参考文献

[1]邹晓平, 于成功.消化内镜诊疗关键[M].南京:江苏科学技术出版社, 2009:36-47.