出院小结

出院小结（精选3篇）

出院小结 篇1

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

出院小结 篇2

姓名：张三

性别：男

年龄：66岁

入院时间：2011-3-21

出院时间：2011-4-6 入院诊断：

1、胆囊结石并胆囊炎；

2、胆总管囊肿？

出院诊断：

1、胆囊结石并胆囊炎；

2、胆总管囊肿；

3、尿道感染；

4、左肾多发小囊肿。入院情况：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。入院查体：体温36.3℃

脉搏76次/分

呼吸20次/分

血压130/80mmHg。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染。胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，余腹部未及明显压痛、反跳痛，麦氏点无压痛。肝、脾肋下未触及，肝区及脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

院内检查：血常规、尿常规、粪常、生化全套、凝血四项、输血四项、血气分析、肿瘤四项、心电图、DR胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊结石，肝内胆管轻度扩张及胆总管局部扩张，建议MRCP检查；右肾盂及输尿管上段稍扩张，壶腹型肾盂？；左肾多发小囊肿；肝脏、脾脏及胰腺未见明显异常。MRCP：肝门区胆管局限性扩张；胆囊结石；左肾囊肿。术后病理：胆囊结石并胆囊炎。

治疗过程：入院后经完善相关检查，患者诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌，经与家属沟通，家属同意先行胆囊切除，胆总管情况随诊观察，必要时再考虑手术治疗。于2011-3-30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后经抗炎、输液，患者逐日恢复好转，腹部切口愈合良好，以Ⅱ/甲愈合，切口缝线按期拆除。

出院情况：患者一般情况可，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无黑便、血便。出院查体：全身皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常体征。腹部切口愈Ⅱ/甲愈合，腹软，全腹未及压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，无包块，肝区、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

出院医嘱：

1、门诊随诊，定期复查肝胆B超。

2、注意休息，加强营养。

医师签名：

医师签名：

黎世玉农合出院小结 篇3

出 院 记 录

姓名：王宏光 年龄：72岁 性别：男 科室：内科 住院号：101158 入院时间：2010-04-01 出院时间：2010-04-06日 共住院：5天

入院情况：患者因“间断上腹部灼痛2年，再发加重2天”入院。患者缘于2年前间

断出现阵发性上腹部烧灼样疼痛伴频繁返酸、嗳气，无明显节律性。另外：近两年来常出现右中腹部阵发性胀痛，伴恶心、呕吐。2001年因外伤曾行 肠切除并吻合术。查体：右中腹见一长约15cm的手术疤痕，上腹部剑突 下轻压痛，手术疤痕处腹部压痛。

入院诊断：

1、慢性胃炎：

2、肠粘连：

主要治疗经过： 入院后完善：腹部B超、胸部x线，血生化全套未见明显异常，但

纤维胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎。血常规提示：WBC7.5×109/L RBC

5.20×1012N0.778.治疗上予积极抑酸、护胃，抗感染，维持水电 解质平衡。今日患者病情治愈，予办理出院。

出院诊断：

1、慢性浅表性胃窦炎

2、肠粘连

出院医嘱：

1、注意休息

2、门诊随诊

医师：

时间:：

说明：第一页：随住院病历存档。

第二页：随同住院费收据、费用清单、结算清单、疾病证明一起报送县合管办。

第三页：交给病人自行保管。