关于我国农村的医疗保险问题研究

关于我国农村的医疗保险问题研究

关于我国农村的医疗保险问题研究 篇1

学 院：税务学院 专业班级：财政0966 学生姓名：杜秋实 学 号：0103096614

摘要：我国是农业人口占多数的国家，7亿多农民的医疗保险问题是建立和完善我国社会保障体系的一大难点，尽管政府在近年来加大力度关注农村医疗保险，但仍存在着诸多问题。本论文在分析我国农村医疗保险现状及面临问题的基础上，提出了相应的改善农村医疗保险的具体对策。

关键词：农村医疗保险；现状；存在问题；对策

一、我国农村医疗保险的现状

我们先了解一下目前各种医疗保障形式在我国农村的情况：(一)社会医疗保险

我国目前正在进行的医疗保险制度的改革，主要针对的是城镇企业的职工和国家行政事业单位的工作人员，而作为人口大多数的农民仍然被排除在制度安排之外。因此可以说，在我国的广大农村，社会医疗保险基本上是一个空白。

(二)商业医疗保险

社会医疗保险的缺失为商业医疗保险在农村的发展提供了一定的空间，可以说它是解决广大农民群众看病就医的一个非常重要的途径。但是，商业医疗保险是盈利性和自愿参加的，为了保证利润的获得，商业医疗保险公司在选择投保人的时候往往会把那些年老体弱、身体状况不好的人排除在外，而这部分人对医疗保障的需求却是最迫切的。另外，由于政府并没有以政策法规的形式强制农民必须参加商业医疗保险，并且由于商业医疗保险的投保费一般比较高，因此农民在做出选择的时候就会非常慎重，他需要考虑自己是否承担的起在医疗保险方面的花费。所以，尽管商业医疗保险在农村有发展的空间，但是这个空间也是很有限的。

(三)社会救助

目前我国在农村针对无依无靠、无生活来源、无法定赡养人（扶养人）的“三无”人员实行的保吃、保穿、保住、保医、保葬（幼儿保教）的“五保”供养制度，能够在一定程度上解决这部分特殊人群的就医问题，但是这种制度的覆盖范围是非常有限的。

二、建立农村医疗保险的必要性(一)农业人口众多，农民的健康需要保障

我国农业人口占全国总人口的63．91％，因此，使广大农民享受到农村医疗保险社会 保障是我国经济建设的重要环节之一，中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的。

(二)城乡收入差距扩大，农民的经济能力下降

我国由于农民多，农业生产力落后，农村缺乏社会保障，这给劳动力的自由流动、农业资源合理配置和农业现代化造成农村医疗保险严重障碍。加上历史和现实的原因，我国经济呈现出极不均衡状态，农村医疗保险二元性特征突出，城乡差距较大。

农村医疗保险从城乡居民收入水平来分析，城镇居民收入始终高于农村居民，并且有不断扩大的趋势。并且由于中国实行城市福利制度，城镇居民享受大量隐性补贴，如住房、医疗福利、财政价格补贴等，实际收入差距更加巨大。应该指出的是，城乡居民收入差距在一定程度上是由于工农业产品价格差别的影响而造成的不合理结果。1983年到1986年，因工农业产品剪刀差而导致农业部门向工业部门转移，工农业产品剪刀差减去了农民的利益，是对农民的一种不公平的行为。从某种意义上讲，中国的经济发展在一定程度上是建立在牺牲农民利益的基础上的。

(三)农民医疗负担逐渐加重，出现因病致困返贫现象

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41％；西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70％是因病导致的。

自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，2000—2007年农村居民收入年均实际增长仅为2．4％。但与此同时，农民医疗支出大幅上升，给农民带来了沉重的经济负担。

(四)农民被排挤在保障体系之外

农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。

三、我国农村医疗保险存在的问题

（一）资金筹集难度大

社会政策不能离开经济资源而获得有效执行，因此，医疗保障资金的筹集和管理是实行农村医疗保障的一项重要前提。目前，我国农村医疗保障尤其是合作医疗的筹资坚持以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。然而，当前我国农村医疗保障尤其是合作医疗的资金收集上依然存在很大问题。首先，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。我国的卫生总费用及其占ＧＤＰ的比重近年来虽有所增长，但远远不能满足社会的需要。其次，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，无力承担相应的医疗费用。最后，不少农民仍然持观望甚至怀疑态度，农民自愿参加的原则，不利于农村合作医疗经费的筹集。

(二)城乡医疗分配不均，农村医疗卫生资源相对贫乏 我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口70%的农村人口却只占有不足30%的卫生资源。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床，对卫生机构进行差额补助，补偿方式不合理。医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。

(三)监督机制不完善

长期以来，全国农村大部分地区尤其是中西部省份，农民法律意识淡薄，缺乏民主监督的权利及意识。群众无法参与对制度的监督，使得农村医疗体系管理混乱，没有一套完善的、稳定的监管模式。另外，目前农村合作医疗举办层次大部分仍局限于以村为基础，管理人员素质不高，管理制度不健全，报账手续不全或过于繁琐，部分地区甚至存在挪用农民医保费的现象，以及医疗机构看人治病，看级别治病，这种现象严重损害了农民的合法权益，打击了农民参保的积极性，使农民对医疗保障制度的信赖大打折扣，从而直接影响新型农村合作医疗的覆盖率。

(四)农村高技术的医务人员严重缺乏

根据2009年公布的第四次国家卫生服务调查，近几年基层卫生机构基础设施建设进展明显，但最为突出的问题是人才队伍和医疗服务质量。调查发现，在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3村医没有学历；人才下不去，也留不住，没有真正形成为农村基层培养适宜人才的有效途径。这种人才结构和服务质量，很难满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。高学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利、经济相对发达、医疗条件好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才少之又少。

四、国外医疗保险的发展趋势(一)强化医疗费用的控制机制

由于医疗需求居高不下，近年各国医疗保险费的财政负担日益加重。为了遏制医疗开支的过快增长，各国都加强了对医疗费用的控制能力。并且从对药品的控制，扩大到对医患双方的种种控制。

(二)重视和建立基础的初级医疗服务

初级医疗服务由于规模大、服务面广、分散性强，所以能更好地为人民服务，更能体现人人享有医疗服务的宗旨，尤其在预防医疗方面有独特的功效。初级医疗服务具有把治疗与预防达到合二为一的功能，初级医疗服务系统的完善，也体现了一国医疗服务资源得到了优化配置。

(三)重视老年人的医疗服务

随着世界各国人口结构的变化，老年人的比例日益增大，老年人的医疗需求也日益增大。从医疗保险范围来看，有两个重要发展：一是设立专门的老人医疗保险制度；二是在通用医疗保险制度中，实行以老人医疗为重点。

(四)加强医疗保险管理，提高医疗及其服务效率

一些国家在医疗保险管理制度方面作了有益的探索，如加强有效法规、制度的制定，解决分散管理，统一全国性医疗保险制度等。管理效率的提高，简化了管理程序，机构得到优化调整，因而促进了全民健康水平的提高。

五、改进和完善我国农村医疗保险的思路与对策(一)改进和完善我国农村医疗保险的总体思路

改进和完善农村医疗保险，既是我国农村经济和社会发展的客观需要，又是广大农民群众的迫切要求，它对保障农村居民的基本生活权益，促进社会发展，维护社会稳定，推动农村经济发展与社会全面进步，都具有十分重要的意义。随着农村经济的快速发展，农村居民收入有了较大幅度的提高，改革开放20多年来，我国农民人均纯收入从不到200元增加到2200多元，按现价增长10倍左右，这就为改进和完善农村社会保险提供了物质基础。从政府的财力考虑，近年来我国的税收增长 速度很快，政府适当增加一些对农村医疗保险的投入，也是可以承受得起的。虽然由于基层集体经济的下降与分税制的实行，全国大多数地区县级以下财政尤其是乡镇财政比较困难，然而，这只是财政结构的问题，从经济实力上看，目前中国应该比20年前更有财力建立农村医疗保险。基于以上分析，改进和完善农村医疗保险的总体思路是：建立农民基本医疗保险制度要坚持国家支持的原则，从农村实际出发，因地制宜，以保障农民基本医疗为目标。以制度建设为核心，与农村医疗保障服务网络建设相配套。农民在基本医疗保险与农民个人投入、农村社区经济、企业、慈善机构、外资机构等方面的捐助相结合，采取得力措施，加快建设步伐，在今后10-20年间，农村社区卫生服务体系将占主导地位，发挥主导作用。争取到本世纪中叶，实现农村卫生服务体系与城市的接轨，最终建立起城乡一体化的医疗保障体系。

(二)改进和完善我国农村医疗保险的具体对策 1.明确政府在医疗保险方面的职责

政府重视并支持卫生工作，是中国卫生事业取得显著成就的基本保证。卫生医疗事业是公共产品，因此鉴于医疗卫生事业的特殊性，政府对其投入是理所当然的事。政府在农村医疗保障制度中除了要加大投入外，还要加强管理，强化准入制度和行政监督，除了保证公共卫生、预防保健投入外，还要大力动员社会力量多渠道、多形式举办医疗卫生事业，以解决农村医疗保健服务中存的供需矛盾。对各乡镇的财政也要进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。

2.加大资金投入，合理布局农村医疗卫生资源

恢复和重建农村医疗保险制度，最重要的就是解决资金的问题。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般应占筹集资金总额的20％；各级政府也应有适当的财政投入，并充分吸引农民为自身医疗保障投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险，如果国家财政能力暂时还有困难。中央和省财政也应对贫困县的农民提供贫困医疗救助基金和合作医疗扶助基金；对发达地区则应提出明确的筹资政策，由县和乡等地方财政投入引导资金，建立农民健康保险。集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。此外，在发展农村医疗卫生的公共资金不足、私人资本又有投资积极性的现实情况下，私人资本的进入能够缓解农村缺医少药的状况，政府可以通过资格认定和技术标准规范等措施，规范私人医疗机构的服务。

3.加快农村经济的发展

建立健全的农村医疗保障的根本出路在于加快农村经济发展，增加农民收入。改革开放以来，农村经济经过改革，农产品长期短缺转变为相对过剩。市场疲软，价格下跌，乡镇企业又面临新的挑战。农民收入增加缓慢，有些贫困家庭除去基本的吃穿等生活费用以外，已经没有能力再为自己的未来和疾病去做未雨绸缪的储备，所有的这些说明，农民的保障如仅仅依靠土地的农产品收入是难以规避风险的，这是农村以“个人负担为主”的社会保障难以建立的重要原因。因此，增加农民收入、减轻农民负担是建立农村医疗保障的前提。

4.建立有效措施，吸引高技术的医务人员到农村工作

人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈, 由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。

5.完善农村医疗救助制度

中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。因此，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系。把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

参考文献：

关于我国农村的医疗保险问题研究 篇2

一、新型农村合作医疗制度取得的成效

(一) 筹资渠道发生改变, 农村合作医疗组织获得新生

新农合制度实施以前, 农民参加合作医疗需要的资金一直采取自筹或由村集体负担的方式, 政府基本上没有资助。农村实行联产承包制后, “三级所有, 以队为基础”的分配方式解体, 集体承担的合作医疗失去了原有的经济支撑, 全部由一家一户的农民筹集, 筹资渠道单一, 使合作医疗陷入了有名无实的境地。合作医疗组织不仅难以聚集形成一定的资金规模, 有效抵御疾病产生的经济风险, 而且在一定程度上影响农民参加合作医疗的积极性。

新农合的医疗筹资以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持为原则, 从而使投资主体发生改变。从筹资结构上看, 在2003年试点初期, 农民个人每年的缴费标准不低于10元, 地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元, 中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民按人均10元安排补助资金。从2006年起, 中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民由每人每年补助10元提高到20元, 地方财政也要相应增加10元。至此, 新农合筹资渠道经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。

(二) 覆盖面拓宽, 统筹层次提高

在新农合实施以前, 大约只有10%的行政村还存在着合作医疗制度, 合作医疗筹资水平低, 筹资单位以村、乡为单位, 统筹面小, 保障程度不高, 抗风险能力较差, 无法帮农民解决因病致贫、因病返贫的问题。从2003年起, 新农合试点在全国展开, 到2004年6月底, 全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县 (市) 开展了新农合试点, 覆盖农业人口9504万人, 实际参合农民6899万人, 实际参合率为72.6%, 改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法, 要求以县为单位统筹, 条件不具备的地方可从乡统筹起步, 逐步向县统筹过渡, 增强了抗风险和监管能力。

(三) 新型合作医疗以大病统筹为主

以往的农村合作医疗, 除少数地区外, 大多将保障的重点放在门诊或小病上, 即“保小不保大”, 或者“保医不保药”, 《决定》明确规定新农合应以大病统筹为主, 这就将保障重点放在了重大疾病风险上, 这是符合保险学原理的。随着社会经济的发展, 农村居民的生活水平均有所提高, 已不存在因几次门诊医疗小费用而致贫的情况, 考察农村贫困户多半是因发生重大疾病导致大额医疗费用而致贫的。新农合是以大病统筹为主, 重点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题, 要求以县为单位进行管理, 增强了抵御风险的能力。

(四) 政府管理的强度与管理水平大幅度提高

原合作医疗在管理体制上由卫生部门独家办理, 管理松散, 经办机构人员的工作经费从合作医疗基金中提取, 导致了农民的医疗消费受到影响。新农合制度首次规定由省级人民政府制定管理办法, 县级人民政府制定县体方案, 各级相关部门组成农村医疗合作协调小组, 在同级人民政府统一领导下组织实施。县级农村合作医疗管理委员会必须有农民代表参加, 组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局, 经办机构人员与工作经费列入同级财政预算, 保证了合作医疗基金能真正地用于患病农民的消费支出上。

(五) 新型合作医疗制度与农村医疗救助制度同步而行

新农合强调了贫困救助的重要性, 规定省级和市 (地) 级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外, 还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。县级财政应根据实际需要和财力情况, 安排资金, 对农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助, 可以直接用于贫困农民家庭大病医疗费用的补助, 也可以用于资助其参加新农合制度。将新农合与农村医疗救助制度相结合, 不仅可以调动农民参保的积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。

二、新型农村合作医疗制度实施过程中值得关注的几个问题

(一) 新型农村合作医疗制度建设的长期性、艰巨性问题

新型农合制度有社会医疗保险的性质, 社会医疗保险本身具有强制全体社会成员参加的特点, 但新农合制度不能强迫农民参与, 存在着如何保证参合率的问题。因而, 决定了制度建设的长期性和艰巨性。

首先, 我国农民数量大, 分布广, 经济发展极不平衡, 这决定了新农合制度运行机制要比商业医疗保险的运行要复杂得多。

其次, 要保障新农合制度的建立、完善并平稳运行, 仅仅从技术角度来说, 各种基线数据的积累, 很多疾病发生率, 患病后的医疗费用把握, 医疗基金的筹集与补偿水平的合理计算, 就需要很多年信息资料的积累才能做到。

再次, 人们对一个新生事物的了解、认识到认同总是有一个过程, 对于惠及广大农民的新农合制度更是如此, 要在居住相对分散、普遍地受教育水平较低和信息传递并不畅通的农民中间确立对新农合制度的信赖, 也是一个非常艰难的过程。

最后, 新农合制度兼有社会团体、市场组织和政府组织三者结合的特点, 决定了它在组织结构比以上任何一种组织形式要复杂和精密。很多看起来不经意的疏忽都可能招来难以预料的失败, 也就是说重建农村合作医疗制度的过程中充满着各种风险。

(二) 新型农村合作医疗资金的筹集、管理、支付问题

1. 新型农村合作医疗资金的筹集

医疗资金的筹集水平关系到其医疗保障水平。新农合实行的是个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。地方财政增加的合作医疗补助经费, 应主要由省级财政承担, 原则上不由省、市、县按比例平均分摊, 不能增加困难县的财政负担。这样的规定虽然符合中国国情, 但是, 目前的筹资水平显然不高。新农合制度试点中显现住来的主要问题之一就是资金筹集难度大。

解决新农合资金筹集问题, 必须建立起稳定的长效筹资机制。中央政府、各省级政府应把对新农合投资纳入基本预算方案。为了能够长期促进农民收入的增长, 应该把增进农民的基本健康水平和人口控制、普及国民义务教育放在同样重要的政策位置, 从国策的认识高度来看待。争取不断提高筹资水平, 巩固新农合制度。

2. 新型农村合作医疗资金的管理

严格资金管理, 确保基金安全, 是新农合试点工作得以开展的根本保证。目前, 按照国家相关规定, 各省、自治区、直辖市财政等部门都要组织制订新农合基金管理办法和基金会计制度, 按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金, 不得挤占挪用。所有新农合资金全部进入代理银行基金专户储存、管理, 做到银行管钱不管账, 经办机构管账不管钱, 实现基金收支分离, 管用分开, 封闭运行。一旦发现有挪用或贪污浪费基金等行为的, 要依法严处。上述规定不能不说是严密, 但是由于各级政府制定的政策不完善, 与银行的关系不明确, 相应的监督制度可以说是形同虚设, 要确保基金的安全是很难的。因此, 必须建立一套适应中国国情的新农合资金管理制度, 以减少人为因素。

(三) 健全农村卫生服务体系问题

建立新农合制度, 对于提高农民健康保障水平, 减轻医疗负担, 具有重要作用。目前看, 影响新农合制度运行的因素很多, 其中, 医疗卫生资源的合理分布和健全的农村卫生服务体系是最重要的影响因素。

2006年8月, 卫生部等部委制定了《农村卫生服务体系建设与发展规划》 (以下简称《规划》) 并正式实施, 规划投资216.8亿元, 这是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的一项农村卫生建设规划, 也是“十一五”期间社会主义新农村建设的一项重点工程。再加上东部沿海地区政府的安排, “十一五”期间农村卫生建设总投资将超过300亿元。《规划》对县、乡、村三级卫生服务网络建设提出具体要求, 但同时还存在一些问题, 如对建立和完善新农合和医疗救助制度没有实质性的安排、缺少预期建设成效的科学性分析等。要把《规划》真正落实到实处, 又面临着如何保证资金的按时、按量投入, 相关政策措施的制定与实施, 如何保证农村卫生服务队伍建设达标等许多问题。总之, 新农合制度的实施为我国广大农民提供了一定的基本医疗保障, 虽然保障水平不高, 但符合中国国情。在实施过程中出现一些问题也是正常的, 只要我们本着事实求是的态度, 用科学的发展观来解决问题, 相信新农合制度能够不断发展、完善。

摘要：我国新型农村合作医疗制度的实施, 初步改变了农民没有基本医疗保障的状况, 目前已取得阶段性成效。从新型农村合作医疗制度实施过程看, 还存在着诸多影响新农合制度运行的因素, 主要是:医疗资金的筹集、管理、支付问题;医疗卫生资源的合理分布和健全的农村卫生服务体系问题以及对制度建设的长期性、艰巨性认识等问题。我们必须面对国情, 用科学发展观来认识和解决存在的问题, 使新农合制度定不断发展、完善。

关键词：新农合,医疗制度,问题的思考

参考文献

[1]周浩杰.新型农村医疗制度:经验、挑战和对策[J].中国人民大学书报资料中心——社会保障制度, 2005, (4) .

[2]张茂松.社会主义市场经济条件下农村合作医疗保险问题探讨[J].经济经纬, 2005, (4) .

[3]张维龙, 张莉.多层次农村医疗保障制度的构建性探讨[J].经济体制改革, 2005, (1) .

[4]丁少群, 林义.农村医疗保障, 模式比较与制度选择[J].改革, 2005, (9) .

我国新型农村合作医疗问题研究 篇3

关键字：农村；医疗；健康；保障

改革开放以来，农村的医疗卫生条件有了极大的改善，农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是，由于多数地方农村医疗保障制度不健全，医疗费用完全靠个人支付，农民负担较重，因而出现部分农民看病难的问题。许多情况表明，疾病是导致贫困的重要原因，贫困又使疾病难以医治。2007 年，政府已在全国全面展开新型农村合作医疗制度，然而新型农村合作医疗制度实施并不能完全解决农民的医疗问题，我们必须在更广阔的视野下来探讨这一问题。

一、农村合作医疗开展历史简要回顾

我国合作医疗经过了以下几个阶段：

1969 年——1980 为第一阶段，为初创普及阶段，实行村办村管。当时全国办起了合作医疗站，农民依靠集体力量在自愿互利的基础上，根据各乡村的实际，按人筹款，统一使用，每人每年收款5 角至2 元不等，使用上实行免费或半费。在当时情况下，确实解决了农村缺医少药，医治疾病的困难，深受群众欢迎，参加群众达98%。

1980 年——1989 年为第二阶段，仍实行村办村管，主要是落实以预防为主的合作医疗。这一阶段，由于放松了对合作医疗工作的管理，加之农村经济体制改革，土地实行双层承包制，失去了集体经济的支撑，合作医疗因经费困难而先后解体。

1998 年——2002 年为第三阶段，主要是探索推行农民大病住院的补偿，实行乡办乡管，主要是为农民报销门诊费用。由于政府支助资金量偏少，乡办乡管的统筹面有限，农民参合积极性不高，这次试点一年后以失败告终。

2003 年以后为第四阶段，即新型农村合作医疗，实行县办县管，以县为一个统筹单位，国家每年为每位参加合作医疗的农民支助20 元，农民个人交纳10 元，其中8 元用于门诊报销，2 元纳入大病统筹，同国家资助的20 元重点解决农民住院费用花费过多的问题。

二、新型农村合作医疗制度施行存在的问题

(一)医院与病人均有扩大医疗费用动力，门诊费用报销比例过小

由于新型农村合作医疗制度在实行过程中多指定定点医疗机构，并且主要报销住院费用，而对于门诊费用，基本属于农民自费。我们就不得不面对如下的尴尬情况：一方面，医院所接受的住院病人越多，收入增加的就越多，而接纳门诊病人，收入增加则不多。另一方面，患者门诊费用几乎无法报销，而住院却能报销相当一部分。由此，不仅医院有强大的动力促使患者住院治疗，而且患者本身也不再因为住院费用而拒绝住院，尤其是对于那些介于门诊治疗和住院治疗之间，病人所须承担的费用相差不多的疾病。2005 年全国住院人数仅占诊疗人次的3.684％，即每一百个病人中只有不到四个住院，那么门诊费用究竟应不应该报销，值得思考。

(二)以低水平筹资换取“广覆盖”

新型合作医疗仍是一个筹资水平很低的保障制度，而低水平的筹资虽有积极的一面，但其消极的一面更是不容忽视。一方面，低水平筹资不会给农民增加过多的负担，而且让农民能够享受到最基本的医疗卫生服务，不会因为没钱看病或者舍不得花钱看病而小病拖成大病，有利于疾病的早期发现和及时治疗，从社会医学的角度看，这也是最符合成本效益的卫生投入。但是虽然低水平的社区筹资能最大限度地扩大覆盖面，但却需要政府投入大量资金，另一方面，筹资水平太低可能会是制约这一制度持续健康发展的重要因素。目前的合作医疗试点之所以对农民参保的吸引力很弱，特别是对那些具有较好经济条件的农民的吸引力不大，原因之一就是与低水平筹资相对应的低保障水平，而这样低水平的保障不会很大程度上防止因病致贫或因病返贫的目的。

(三)造成医疗保障制度近乎瘫痪不只是城乡、区域差距

改革开放以来，东西部地区、城乡差距扩大，已大到足以使得人们宁愿接受东部地区的低工资也不愿意去西部，宁愿在城市隐性失业，也不愿意去农村的乡镇卫生院。再者考虑东西部人口基数因素，虽然西部地区乡镇数目和乡镇卫生机构数目都高于东部，但是床位数和人员数却远远低于东部，每千农业人口卫生人员东西部相差0.44。由此分析可得：东西部农村卫生人员数量差距远大于城市，西部地区城乡卫生人员数目差距大于东部地区，这说明，西部农村地区目前确实存在比较严重的卫生人员短缺问题。但是，从在一些乡卫生院的调研情况看，这并不是问题的全部解释。事实上，乡镇卫生院还存在严重的无效率。乡镇卫生院的医护人员常常擅离职守，无故旷工，对待病人态度冷漠，尤其最近几年国家招聘了一批大中专医学专业毕业生，一方面缺乏诊断经验，另一方面无心在偏僻落后的乡村从事医疗救护工作，使得病人和当地居民相对不满。

三、新型农村合作医疗制度潜在的制度设计缺陷

(一)公共部门监管成本大幅度上升，或导致监管的效率

新型农村合作医疗制度主要由县级卫生局负责监管实施。目前我国县级卫生局主要有八大职能：

1.宣传、贯彻、执行国家关于卫生工作的方针、政策、法规和技术标准，制定全县卫生事业发展规划并组织实施。

2.负责对全县各医疗机构的审批、验收、签发执行许可证，并进行行政监督。

3.协调有关部门完成初级卫生保健的各项指标。

4.负责全县的卫生防疫、妇幼保健、计划生育技术指导、地方病防治、结核病防治的管理工作。

5.依法对全县的食品生产、加工、经销单位和公共场所进行监督、审核、签发卫生许可证。

6.依法对全县的药品经销单位进行监督检查、签发药品经营许可证，对全县药品市场进行管理。

7.负责指导本行业的社会团体工作。

8.负责全县公费医疗管理工作。

在施行新型农村合作医疗制度后，全县20-40 万农村人口的医疗保障和报销工作又由县卫生局主要负责，即使在试行期间，有的县卫生局已经感到难以承受的压力，甚至不得不搁置其他工作，而全力投入到农村合作医疗事业中去，但是在新型农村合作医疗制度在全国开展后，我们能否保证县卫生局的工作人员们能够切实有效的让这项惠及八亿农民的制度发挥它的作用？是否需要设立单独的职能机构来实施新型农村合作医疗制度？县级卫生局的职能是否需要重新评估和划分，以实现有效

的卫生监管呢？我们应该给以认真的思考。

(二)合作医疗的资金来源困境

在政府文件中有明确规定：农村合作医疗制度是农民通过互助共济，共同抵御疾病风险的制度。举办农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。农民个人交纳的费用是农村合作医疗资金的主要来源。可是我们在实际调查中发现，农民很难自愿把即使十元钱交给政府，农民在经过很多次欺骗后已经很难相信政府，即使是政府切实为农民服务的一件好事。不仅如此，在已经知道周围村民得到报销的情况下，甚至还有农民不敢去报销，他们相信如果他们在报销部门没有亲戚朋友的情况下是无法顺利报销的。这样，即使地方政府在具体实行过程中有一定的强制措施，我们只能表示理解，并且希望这种强制是温和的。

此外，从上面的文件我们可以看出，新型农村合作医疗的经费主要由农民自己筹资，虽然中央财政每年对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗制度的农民按人均10 元安排补助资金，但是我们无法知道这样能否满足合作医疗制度的长期连续的施行。认为农民应该出资的人认为：这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，农民必须自己要参加。只有承担相应的义务，才能享有得到政府资助的权利来。但是，确定合作医疗筹资标准一定要考虑农民的经济承受能力。有人提出，为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题？实际上，新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持，但政府和集体的资金是有限的，只有让大多数人参加进来，才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此，除贫困人口外，对有能力的农户，应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方，也不应该由集体把农民应出资的部分包起来，否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯，农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。

事实上，相对于农民需要缴纳的孩子的上学费用以及耕种土地需要的种子和化肥，这十元钱可能并不占农民支出的多少。但是随着通货膨胀和社会经济发展，人们对于医疗需求和医疗成本的不断提高，政府是否会同时提高农民的缴纳比例呢？如果这种提高是在农民收入普遍较大幅度增加的前提下，我们或许能够接受，但是如果情况仍然像目前一样糟糕，或许我们真的应该寻求其他的筹资渠道。此外，在文章开头，我们提到中西部地区地方政府还必须承担每人十元的费用，众所周知，几乎所有的西部地方政府，包括省级政府都是连年赤字，有的甚至连日常的基本支出都无法满足，他们是否在长期中还愿意并且能够支付这笔支出？总之，在合作医疗筹资时我们应该主要考虑以下方面：（1）社会经济发展水平；（2）社会卫生状况；（3）经济承受能力；（4）农民的支付意愿；（5）时间和地域的影响。

(三)公共卫生服务机构的无限膨胀动力

政府模式包含资源配置、收入分配、经济调整和稳定社会等职能，既专权慈善的政府模式。但是，还有一些其他的、并非想象中的慈善的政府的经济模式。其中比较著名的政治集权模式（利维斯坦模式）认为：政府的发展像一个怪兽。因为它被认为是由效用最大化、自我服务的政治团体、官僚、专家群体和院外集团组成，它更愿意按自己的意愿而非公众利益行事，没有任何力量能够阻止其利益膨胀。虽然这种模式与实际情况相比过于简单和抽象，但是在政府中具有一定政治地位的人一般不会代表社会公众利益，却是不容否定的事实。尽管历史上曾经有过官僚为公众谋福利的记载，但是我们需要牢记：官僚们总是为自己服务的。预算规模大，能够使更多的人员在政府部门就业，政府的机构就可以得到不断扩大，升迁前景看好，工资和福利不断增加，地位和威望得到提高。在我国，目前除了更高一级政府以外，还没有其他机构或团体能够对这一行为进行约束，而上级政府也面临着机构扩大的利益冲动。如果不能在制度建立初始就设立严格的防护措施，这一情况将很难避免，最终使得公民和社会承担更多的负担和成本，影响经济发展。

四、关于医疗保障制度的建议和措施

(一)综合性的普遍保险制度

政府应该建立综合性的普遍保险制度，它要符合国家制定的最低保险金给付标准，并且随着人均收入的增长和技术进步定期上调最低限额。这种保险应该是普遍性的，为了避免“搭便车”，也为了使孩子们拥有更加公平的机会，就该强制每一个人加入这个体制。也就是说，我们在将来有必要将新型农村合作医疗制度与城市居民医疗保障制度合并，建立统一的、普遍的国民健康保险制度。有的人也许会以现在城乡差距过大、东西部差距过大为理由，拒绝综合性的普遍保险制度，但是恰恰是这种城乡区域差距才使得我们更有理由施行它。在城乡区域差距不断扩大的背景下，人们的收入差距本来已经不可避免的扩大，如果不能施行统一的医疗保险制度，那么从一个婴儿甚至胚胎开始，出生于农村或城市、东部或西部就已经注定了不公平，他们所享受的医疗保障在初始的制度方面就遭到了歧视和抛弃。即使在考虑国家对西部有意识的财政倾斜情况下，这方面得到缓解，我们还不得不面对另一个头疼的问题，那就是流动人口的医疗保障问题。现行的新型农村合作医疗保障制度主要以县为单位，定点医疗机构主要以省内国有医院为主，具有报销权利的机构更是主要限于本县范围内，这种种困难使得流动人口尤其农民工很难及时得享受到应有的医疗保障。流动人口的医疗保障问题历来在西方各国中也是难以解决的痼疾，但全国性的普遍医疗保险制度无疑会给他们带来最基本的福利。

(二)不同保健计划之间的竞争（只要可能）

虽然保险是强制性的，但是人们却可以选择不同的保健计划。医疗行业的规模经济效益并不明显，因此没有必要建立大型的垄断性的组织，除了一些人口稀少的地区如西藏等，由多个医疗组织提供多个不同的保健计划和医疗服务，可以获取竞争带来的收益，扩大公民的选择范围，提高效率。

(三)合理的医生供给和住院治疗

关于我国农村的医疗保险问题研究 篇4

[摘 要]农村的经济发展和社会稳定是整个中国强大的关键环节,其中，首要解决好广大农民的医疗保障问题。目前我国农村原合作医疗制度已经衰退，农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决，政府的政策资源投入不足，农村医疗保障资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率低，农村卫生资源配置不合理，农村医疗市场体系不完善。要建立新型农村医疗保障制度，必须建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，举办多种形式的农村医疗保障制度，建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度。建立新型农村医疗保障制度的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。

[关键词] 农村

医疗保障

问题

对策

农村医疗保障制度是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金，并按一定比例补偿的各种形式的医疗保障制度。我国农村医疗保障是一个具有多种形式的农民健康保障体系。目前我国农村医疗保障基本形式包括：传统的合作医疗、合作医疗保险、大病统筹、商业医疗保险、特困人口医疗救助、家庭合同保健、孕产妇保健保偿、计划免疫保偿等八种模式。其中合作医疗是主要形式。

作为社会保障的重要组成部分，医疗卫生保障关系到人民的生活与社会的稳定。而在生产力及生活水平较低的农村，医疗卫生保障的制度制定以及实施更是关系到中国八亿多农民的生活质量。农村医疗卫生保障制度的不完善使得当前农村，造成农民贫困或返贫的诸多因素中，排在第一位的是因病致贫，因此完善我国农村医疗保障制度就显得极为重要。

农村医疗保障制度是一项在政府和集体的帮助下依靠农村居民自身经济实力而建立起来的对农村居民健康状况进行保障的制度，它是农村社会保障制度的重要组成部分。作为人口众多的发展中国家和城乡分割的二元社会，我国对农民实施的社会保障主要立足于农民的自我保障。随着我国经济社会的不断发展，我国农村社会保障制度也必须随着我国的经济与社会的发展而发展，而作为其中重要一环的农村医疗保障制度的建设已经成为当今亟待解决的问题。

一、我国农村传统医疗保障制度存在的问题

目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题：

(一)原农村合作医疗制度的衰退

原农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系，是社员群众的集体福利事业。建国后，我国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从20世纪50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。

然而，从20世纪80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体，原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。

(二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决

改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与 70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知，我国农民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型农村医疗保障制度的建设，促进我国社会的和谐发展。

(三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足

一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

(四)农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低

目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。自上世纪 90年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。

(五)农村卫生资源配置不合理

实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。

(六)农民素质局限，文化于扰因素很大

由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。

(七)农村医疗市场体系不完善

1.个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房，大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低，行医准入门槛低，利润丰厚，纷纷涌人社会，现在个体诊所一个村三四个，一个乡镇七八个，甚至更多。

2.个体诊所医药用品进货混乱，管理不到位，安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂，甚至购进国家明令禁止的疫苗，并高价出售。为应付检查，个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外，个体诊所多数没有行医许可证，而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。

3.医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。

（八）监督机制不完善

长期以来，全国农村大部分地区尤其是中西部省份，农民法律意识淡薄，缺乏民主监督的权利及意识。群众无法参与对制度的监督，使得农村医疗体系管理混乱，没有一套完善的、稳定的监管模式。另外，目前农村合作医疗举办层次大部分仍局限于以村为基础，管理人员素质不高，管理制度不健全，报账手续不全或过于繁琐，部分地区甚至存在挪用农民医保费的现象，以及医疗机构看人治病，看级别治病，这种现象严重损害了农民的合法权益，打击了农民参保的积极性，使农民对医疗保障制度的信赖大打折扣，从而直接影响新型农村合作医疗的覆盖率。

二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因

(一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨，农村医疗保障制度未能得到及时转变

改革开放以来，农村家庭联产承包责任制的实行，瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础，导致了农村合作医疗的大面积滑坡。时至今日，新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立，这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。

(二)农民认识观念上的误区和滞后

农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓，同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题，从而不能够积极主动地与政府部门进行配合，导致政府部门对农村工作效率低下，同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。

(三)农村居民经济收入水平不高，个人在医疗保障上的支出能力较为低下

巨大的就业压力、家庭压力和收入压力，以及对未来不确定性的压力，使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快，医疗保障制度尚没有建立，农民绝大部分属于自费医疗群体的现实，使得农村医疗卫生服务的可及性降低，进一步制约了农村医疗卫生的发展。

(四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为

传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度，另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响农民的就医行为。

三、两种对策相结合

（一）完善我国农村医疗保障制度的对策

1.强调政府的责任，加大财政投入

政府重视并支持卫生工作，是中国卫生事业取得显著成就的基本保证。卫生医疗事业是公共产品，因此鉴于医疗卫生事业的特殊性，政府对其投入是理所当然的事。政府在农村医疗保障制度中除了要加大投入外，还要加强管理，强化准入制度和行政监督，除了保证公共卫生、预防保健投入外，还要大力动员社会力量多渠道、多形式举办医疗卫生事业，以解决农村医疗保健服务中存的供需矛盾。对各乡镇的财政也要进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。

2.提高农村医疗水平

一是要加强农村卫生基础设施建设。要对农村的卫生所等医疗机构加大扶持力度。还应当合理配置农村的医疗卫生资源，打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法，并将县、乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站以及传染病、地方病防治机构有效整合起来，提高资源利用效率。使农民就医小病不出乡镇，大病不出县，重病不出市。二是要加强农村医疗卫生队伍建设，加大培训力度，提高农村医疗卫生服务人员的专业水平。还可以制定一些有效的激励政策，以留住在乡镇工作的医务人员。3.完善农村医疗救助制度

中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。因此，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系。把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

（二）新型农村医疗保障制度的对策

随着我国农村经济货币化的程度加深，农村医疗保障制度也进入一个体制创新时期。由于现阶段我国社会经济结构有较明显的二元经济特征，农村医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约，如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。因而，建立农村社会保障制度是一项庞大的系统工程，涉及面广，不能一蹴而就，应根据农村自身的特点和今后农村经济的发展从局部人手，逐步推进，走“渐进式”发展的路子。

1.长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法

建立农村医疗保障制度首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。农村医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利彩票等方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的，中央和省级政府应给予补助。大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。目前，在我国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、农民哪一方都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。由于各地经济发展水平不同，在不同的地区三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济和农民个人出资可以多一些；其他地区，政府出资则应多一些，村集体经济和农民个人出资可以少一些。

（1）各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前，全国大多数农村经济还不发达，大部分农民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠农民自己出资，大病医疗统筹很难办好。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。从2003年起，中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助，上下齐心协力，这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。

（2）农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。当前，如何增强农民的互助意识和保险意识，调动农民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好农民参加医疗统筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹，增强农民抵抗大病风险的能力，切实让农民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高农村医疗保障的人口覆盖面。

（3）村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设，村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱，适当提高当地农民的医疗保障水平。

2．举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求（1）在不发达的农村地区，特别是贫困地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。从当前我国农村的实践来看，新型的农村合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。但实践证明，现阶段我国的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性，不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。

（2）在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。当前，从我国大多数农村地区的情况出发，建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导农民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公助性质的、以分担农民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量，重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。目前，我国农民大多数是温饱有余，但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，我们应该集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区不很富裕，农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限，大部分农民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对农民的医疗保障既“保大病”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。应该集中有限的财力去分担农民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。同时，“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本，只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可以大大降低。因此，全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同，农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不要求一致。对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。

（3）在东部沿海农村及城市郊区全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障制度建设的条件已基本具备，应采取措施，全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障制度建设，应纳人城乡一体化发展的范畴，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。目前，一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目，可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的，一般来说保险项目的保险费较高，且缺乏社会共济性，在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保，这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是，在一些经济较发达的农村，社会医疗保险不能满足富裕农民较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障，以满足他们不同层次的医疗保障需要。

3．建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度

农村医疗救助制度是农村医疗保障制度的组成部分，也是大病医疗统筹的重要补充措施。目前，我国农村有贫困人口2 820万人，还有几百万五保户家庭，在广大农村建立起医疗救助制度对于帮助低收人人群解决医疗负担问题，提高他们的健康水平具有重要的作用，也是医疗卫生社会公平性的重要体现。

农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，应该包括四部分人，一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保户；三是因患病等偶然原因造成返贫的家庭；四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。农村医疗救助的形式，对于上述前三种人，在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们参加当地组织的大病医疗统筹；在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后，经济上仍然有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区，可以直接对救助对象给予一定的医疗补助。

4．应该健全农村医疗保障的工作机构

建立健全农村医疗保障制度是一项系统工程，必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责此项工作，工作机构的建设必须尽快到位。目前，国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案”中尚不包括这一项工作职责，也没有负责这项工作的专门机构及人员编制，大部分市县也是这种情况。建立健全农村医疗保障的工作必须从组织上落实，有机构负责，形成从上到下的工作系统，农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下，建议将农村合作医疗组织明确为民办公助性质的社团组织，纳入相应的法规管理。

总之，农村医疗保障工作一直是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。我国农村经济还不够发达，解决农民的基本医疗保障问题，不可能由国家和集体全包下来，也不能完全依靠农民自己负担。过去我国一直实行互助共济的合作医疗，解决90%以上农村人口的医疗问题。然而，从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看，在新的条件下，其运行在大部分地区是不成功的。但是合作医疗的不成功并不代表农村不需要医疗保障制度。我们面临的是一个制度的选择问题。而今后的新型农村合作医疗保障制度，要考虑的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。

参考文献:

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关于我国农村的医疗保险问题研究 篇5

国际经济与贸易系

朱书德

摘要：自从各地实施新型农村合作医疗以来，农村医疗保险状况相对之前有所变化，那么我们现行的新型农村合作医疗制度是否合理呢？那么我们可以通过看我们现在农村合作医疗的现状，以及现阶段政府对存在的问题的主措来研究新型农村合作医疗制度的完善与未来发展。

关键词：新型农村合作医疗 合作医疗现状

存在问题

发展建议

一、我国新型农村合作医疗改革的现状

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是社会保障中的社会医疗保险，是公共产品，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年开始试点新型农村合作医疗制度，之后逐年在全国普及，目前全国新农合参合人数超过8.35亿人，参保率达95%，筹资达821亿元。报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。目前全国累计有16.5亿人次享受新农合补偿，实际补偿也从25%提高到了现在的41%。2009年新型农村合作医疗政策范围内住院费报销比例已经达到55%，有超过1/3的地区开展了门诊统筹工作。新型农村合作医疗是一项惠及13亿人健康福祉的重大民生工程。

二、我国新型农村合作医疗改革存在的问题

1．农村合作医疗保险资金来源不足医疗经费筹集困难。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。农民自己筹资是合作医疗基金的主要来源，而农民收入增长缓慢，致使集资困难。新型农村合作医疗实行政府、集体、个人共同承担费用。可现状是，越富裕的地方，个人承担的费用越少，越贫穷的地方个人承担的费用越多。有些地区因为乡镇经济发达，集体就负担了个人应缴的保险费用。也就是说个人不花一分钱就能享受农村合作医疗保障。与此形成对比的是相对贫穷地区的农民，每人每年要为参加合作医疗缴20元或者30元，一家人一年就要为此花费上百元，对于一些家庭，这并不是一个小数目。而国家政府又不断出台措施加大个人出资比例，这就更加重了农民负担。2010年国家更重要的是很多人没有从中得到丝毫的好处。这种花钱又无收益的事谁会愿意做呢？这就是筹集经费难处之所在。

2．农村医疗资源医疗服务分配不合理。

医疗资源集中分布在大、中型城市。农村的医疗技术和设备与城市相比有和大差距。而且农村定点医院数量少，医疗价格贵、服务态度差，农民一般的小病治疗只能就近小诊所。农村合作医疗从政策制定上讲是鼓励农民就近看病的，医疗费用补助比例由乡镇医院向省级医院逐级降低，医疗费用补助的起付线也由乡镇医院乡省级医院逐级升高。但是，大多数农民对乡镇的低级别医院的医疗技术水平并不信任。而且，乡镇医院的收费也不便宜，包个伤口要上百元，感冒一下也要花一两百块钱。对这些医院，他们的评价是既花钱又诊不好病。因此，很多人得了小病就到个体药店买点药自己解决了，若得了大病宁愿一开始就到大医院去，以免以后病情恶化，损失更多。小医院利用得少，大医院负担过重的情况仍然存在。3．受益率低、受益面窄。

由于我国农民群体庞大，而当前经济发展水平较低，再加上“新农合”基金有限，合作医疗只能提供以大病“为主”的医疗保障，这就使得报销底线费用变大，另外国家2010规定的大病种仅有八类，包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗。也就是农民只有生大病情况下才能有所享受这种保障，那么没生大病就几乎不受益了。那么这对收入不多的农民是比较难接受的。4．报销水平低，报销过程麻烦。

报销水平低，农村合作医疗保障的是农民的基本医疗，覆盖面广，参保人员多，要考虑到各种经济水平农民对费用的承受能力。因此保险金额低，各种限制也很多。这样必然影响到合作医疗作用的发挥。不少人反应，新农合对能给予报销的药品和医疗限制太多，这也不能报那也不能报，到头来看病花了一两万却只报销了一两百块钱。算上为报销所花费的人力物力，实际上没有得到任何补助。导致很多人怀疑合作医疗的作用。

报销过程麻烦，为得到报销，要带上七七八八的证件和证明不说，有些地方的报销点一个星期只有在固定两三天中才可以办理手续，不熟悉情况的农民的有时到报销地去了几次也没有领到钱，最后干脆就算了。而且，有些相关管理人员并不热心为农民办理报销手续，有时需要找关系才能得到报销。因此对很多人来说，得到农村合作医疗报销是既花人力又花物力的，而且往往得不到好脸色。一般自己能承受医疗费的都不去报销。5．农民对合作医疗缺乏信心和认识。

由于宣传的不到位，很多农民对于新型合作医疗不够了解，而且农民对主管部门缺乏信任，收入和素质不是很高的农民，看惯了政府乱收费、集资现象，从而也导致了他们对此的积极性不高，缺乏信心。

6．检查与监督存在问题。

由于从总体上来说，合作医疗制度还仍处在一个试点的阶段，各个地区在试点的时候基本上都是结合本地区的实际情况发展的实施办法，各有各招，国家缺乏统一管理，统一监督。没有建立一个统一的监督管理机构。这就导致了通过合作医疗集资上来的资金管理问题，以及报销问题，这是一方面。另一方面是医疗定点医院，药品审批、采购环节等都存在问题，医药市场操作不规范，流通环节过多，交易成本过高，药品批发商采用不正当手段竞争牟取暴利，虚高定价，吃回扣等从而使医疗费用过高，使农民感觉虽然有报销了，但是费用也高了，和过去没什么两样，而且还多了个报销程序。另外部分乡镇医院还存在“小病大治”现象，就更大加重了农民负担，农民生不起病，看不起病。这些都是政府部门检查与监督的缺失。

三、现阶段的政府措施

1．提高了筹资标准。

加大了政府补助，头两年，每人每年来自政府的补助是20元，后来增加到80元，2009年个别地方政府增加到120元每人。2009年，中央和地方各级财政共落实补助资金627亿元，4.9亿人次获得补偿，1560万人得到健康体检。

提高筹资标准。一定程度上提高农民出资水平，而农民个人出资比例不变，提高了个人缴费水平。2009年新农合筹资水平为每人每年120元，2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。2．提高了补偿比例。

降低了起付线，对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。提高了大病保底补偿比例，提高了住院补偿封顶线补偿额。3．提升了农村医疗资源医疗服务。

据了解，至从地方实行新型农村合作医疗以来，政府对于农村的一些医疗服务机构有所改革，实行了医疗设施服务的规范化。新农合实行以来，政府方面确实做了一些工作。比喻说，指定乡镇农村合作医疗定点医院，指定农村合作医疗定点诊所，对诊所医生实行工资补贴制，对医疗器械医疗用品指定配送，这些加强了农村从医人员的积极性和一份责任感。从一定程度上讲这些主措对于新农合是有帮助的。4．一定程度上提高受益率。

取消了农村合作医疗报销上限，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。农村重点优抚对象全部先行加入新型农村合作医疗，地方财政对优抚对象加大了出资补助。比如一些政府采取一年内没有减免和报销过的参保人，就可以享受免费体检，医药费报销比例一级较其他二级医疗机构每个报销段分别提高5个百分点的政策调整。这些政策一定程度上都提高了新农合参保受益率。5．加大了检查与监督。

目前，我国并没有统一的农村医疗法。这主要是法律的现实基础即合作医疗制度仍处于试点推广阶段，难以形成成熟的立法条件。在目前指定全国性的统一医疗法还不具备条件的情形下，政府加大了地方立法，更有效的结合各地情况来立法监督。

目前对于合作医疗这部分，部分地方政府还设立了审计组统筹基金的真实、安全、规范，检查农民个人筹资和各级财政配套补助资金的到位情况，让资金安全专款专用。

四、完善我国新型农村合作医疗改革的建议

1．广开渠道，解决筹资难问题。

一、向农民筹资，探索各种行之有效的筹资方法，可以在农民自愿和知情的前提下，农民个人筹集资金部分可从政府对农户粮食补贴、肥料补贴以及退耕还林补贴中扣缴，从而降低筹资成本。

二、向政府筹资，各地区政府可以针对本地区各地目前农村的实际情况，而调整各地财政补助力度。鼓励经济发达的农村地区农民参加商业保险，与新型农村合作医疗互为补充。还可以将一些政府扶贫政策、扶贫资金与新型农村医疗相结合相配套，从而解决筹资难问题。

2．提高农村合作医疗的硬软件，农村医疗资源医疗服务水平。

卫生行政主管部门要定期开展医卫人员的职业道德教育、法制教育、农合政策教育，提高定点医院管理人员的法制意识、管理水平，树立正确的办医宗旨。在困难地区，政府要投资到乡村医生的建设。要不断增强乡镇医疗服务能力，鼓励青年有为的医务工作者以及毕业高校大学生投入基层医疗工作。

3．在一定程度上更进一步扩大受益面。国家应该适度放宽大病保障范围，可以对犯病严重程度给予分层或等级补偿制，这样可以让更多的人特别是贫困农民受益。另外可以对于一些赤贫者，一些都不能承担自己所要交纳的那部分合作医疗费用的人，要给与特殊帮助、减免这部分人所应自己承担的费用，让这部分人能够参与合作医疗。这样就更有效地扩大了合作医疗的参保面，提高了参保率，也提高了受益率。

4． 简化报销手续，使农民真正得到实惠。及时、足额地让农民领取到医疗补助金，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与信心。可以建立合作医疗信息系统，联网各定点医院，对参保农民建立家庭名册、健康状况、结算补偿金额等数据，农民可随时查看。建立医院直接补贴制，当农民住院看病时，在看病医院可以直接当时得到补偿，扣除补偿部分后再收费。补偿经费由定点医院汇总统计上报与相关部门结算，简化农民的报销手续。另外要提高报销范围的住院医疗费比例，为患者提供优质、价廉、安全的医疗服务，落实专人为患者办理即时报销手续，缩短报销程序，带上医疗本户口本定点医院就可直接报销。5．加强政府宣传。

在开展新型农村合作医疗的试点中，要经常性的宣传发动人手，利用报纸、广播、电视、网络、传单等手段，加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传，让群众理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展造福广大人名群众的工程。强化基层管理人员、参合农民的培训和宣传发动工作。宣传讲究实事求是，把报销范围和比例对农民讲清，不能过分夸大合作医疗的作用，以免农民期望值过高，使结果适得其反。6.提高农民的健康意识与参保信心。

扩大新型农村合作医疗的知情度，增强农村基层干部参合的积极性和主动性。比如可以对一年不患病的成员，提供免费体检 项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。7．完善法律体系，更进一步加强检查与监督能力。

国家应加强完善出台农村合作医疗方面的法律法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。通过制定统一的农村合作医疗法，来规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定资金使用办法等。

各级检察、纪检部门要充分行使自己职能，加大打击违规审批、违规定价、违规销售、违规采购等个案的查处力度，坚决刹住药品审批、销售、采购等环节存在的不正之风。农保、卫生、物价、审计等行政执法部门要注意对定点医院开展经常性监督，严厉打击虚抬药价、违规收费等违规问题，切实维护参保农民就医的合法权益。

参考文献及来源：

[1]如东快报（）

关于我国农村留守儿童的教育问题 篇6

摘要：在我国社会的快速转型和城市化过程中，越来越多的农民工把子女扔给他人寄养，于是，在农村出现了一个特有的群落――乡村留守子女。这些留守子女人口众多，年龄普遍偏小，有必要引起教育界的关注，文章针对目前留守儿童的基本状况及其成因，做出一些合理的建议，以使农村留守儿童得到更好的教育。

关键词：留守儿童教育；城市化；心理障碍

中图分类号：F320 文献标识码：A

文章编号：1674-1145（2009）05-0248-02

一、留守儿童的产生

在我国社会的快速转型和城市化过程中，人口迁移流动日益频繁。越来越多的农民工背井离乡外出务工。有些农民工把子女扔给了老人监护或寄养他人，于是在农村出现了一个特有的群落――乡村留守子女。我们把这些孩子称为农村“留守儿童”。所谓“留守儿童”，是指父母双方或一方流动到其他地区，孩子留在户籍所在地并因此不能和父母双方共同生活在一起的儿童，年龄一般为6～16岁。

二、重视农村留守儿童教育的必要性

我国的留守儿童人口众多，尤其是农村留守儿童，在全部留守儿童中，农村留守儿童所占比例高达86.5％，农村留守儿童占据绝对多数。按照全国3亿6千万儿童来计算，每18个孩子就有一人没能与父母共同生活，这将对我国教育问题产生一定的影响，所以有必要引起我们的重视

再者据调查，目前留守儿童的年龄偏小，正是品质形成的关键时期，如果这一时期内，还没有形成一个良好的品质，会对将来有很大的影响。所以在留守儿童教育这个问题上，成了一个不可回避的课题。

三、我国留守儿童的基本状况及其原因

1．学习较差。由于这些孩子在留守期间是和年迈的祖父母、外祖父母或其他亲友生活在一起的，这些老人年龄普遍偏大，身体不好，文盲的比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于年龄一般相隔近50岁，与留守儿童思想观念差异极大，存在明显的沟通障碍。加之他们还要承担家务劳动和田间农活；根本没有时间和精力去关注孩子的学习。

2.性格缺陷。通过调查发现，在留守儿童中，放纵溺爱型家长的比例比其他儿童中的比例要高得多。究其原因，主要是监护人管不了，不会管，外出父母则管不到，留守学生几乎生活在无限制状态下，无形中助长了其自私任性、霸道蛮横、逆反心理重、以自我为中心等极端性格。

3.心理障碍。留守学生监护人对留守子女的心理健康问题介入较少，关注不够。由于远离父母，缺少了起码的与父母交流的机会，而监护人又无暇顾及他们的情感变化，这对留守子女的心理健康极为不利，常引发种种心理病症，如感情脆弱、自暴自弃、焦虑自闭、缺乏自信、悲观消极。

4.价值扭曲。部分外出打工者平时对子女的伦理道德教育、法制教育关注较少，特别部分父母们长期在外，因无法照顾孩子产生负疚感，于是采取“物质+放任”的方式进行补偿，使得留守孩子拥有零花钱的数量增加，使用自由度提高，极易形成孩子功利主义价值观和享乐主义人生观，养成好逸恶劳、奢侈浪费、乱花钱、摆阔气的陋习，并直接导致“读书无用论”、“拜金主义”等错误思想抬头。

四、对策建议

留守儿童教育是当今农村劳动力转移过程中带来的问题，而且将是一个时期内长期存在且无法回避的问题，由于这一人群仍在加大，问题更加凸显，因此，我们必须把这些问题纳入到社会经济发展总目标中加以解决，才能够标本兼治，彻底解决留守儿童的教育问题。

1.应加大投资，兴建打工子女学校。逐渐打破一切影响和限制打工子女就近入学的条条框框，免除一切不合理收费，使打工子女在教育方面享受与城市儿童同等的待遇，在打工子女学校里，由于孩子们有着相似的经历，也比较容易唤起他们的自信，进而激发他们的学习热情和对集体的归属感。

2.当前双亲外出打工的中小学学生双休日和暑假无人监管的情况，结合“农村中小学危房改造工程”、“国家贫困地区义务教育工程”等项目的实施，在有条件且必要的地方改扩建一批农村中小学寄宿制学校，可以解决“留守儿童”无人照看、学习和安全得不到保障的问题，解除进城务工农民工的“后顾之忧”。同时加强对寄宿制学校的教学、生活、安全方面的管理。建立“打工村儿童扶助中心”，面向所有的在读学生，专门聘请教师来管理学生的学习和生活。可以开展夏令营、社会调查和勤工俭学等多种形式的活动，充分发挥学生的积极性和创造性。

3.当前家庭、农村社区和学校之间缺乏有机的合作与沟通状况，建立行之有效的家庭、社区和学校联动的运作机制：政府要加大对留守儿童关爱的宣传力度，培养全社会关注留守儿童的良好氛围；学校要采取一系列措施加强对学生的抗挫折和困难的教育，增强他们的心理承受能力；村委会应建立农产邻里管护网，做到每个留守儿童均有人照看，使留守儿童充分感受到社区的关怀；家庭、村委会和学校之间做到各负其责，及时沟通、及时了解，遇到问题及时解决，从制度上形成对留守儿童的最坚强有力的保护网，保证他们的健康成长。

4.要营造良好的家庭教育环境，使孩子能够充分感受到父母的爱；要正确处理生产、创收与子女教育的关系，不能以牺牲孩子的成长和未来为代价来换取眼前暂时的利益；要与学校和老师保持经常性联系，随时了解子女学习和发展情况，并对他们进行及时的引导教育。临时监护人要真正负起教养孩子的责任和义务，努力为他们营造近似完整结构家庭的心理氛围和教育环境。

总之，我国是一个农民人口占大多数的国家，农民进城不仅是我国现代化、城市化和市场化的必然产物，也是我国社会经济发展的客观要求。农民工及其子女是一个特殊的庞大的群体，打工村留守子女的教育是当前农村和城市义务教育中的难点之一。当前必须立足于城乡平等和城乡统筹的原则，进一步完善现行的法律和制度，消除对进城务工农民工子女歧视，建立城乡一体和公平的义务教育体制，为千千万万农民工子女的教育创造条件。

参考文献

[1]余文森．教育博客[M]．福建教育出版社，2007．

[2]教育与经济 季刊．“农村教育与农村经济”栏目[M]．该刊编辑部出版．

[3]张乐天．教育学[M]．高等教育出版社，2007．

关于我国农村的医疗保险问题研究 篇7

由于我国各地区经济发展程度差异较大, 医疗保险资金统筹暂时以市 (县) 为单位, 尚未实现全国统筹。由于统筹区域过多, 导致异地就医情况大量出现, 人民群众对加强异地就医制度建设呼声越来越大。以江苏省为例, 200年江苏省各地异地就医人数基本达到了当地参保人数的1%左右, 已经成为不可忽视的一个人群。

新医改启动以来, 针对异地就医问题进行了许多卓有成效的工作, 截止到2015 年, 北京、天津、上海、海南、重庆、西藏6 个省份实现了省级统筹, 28 个省份建立了省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算。90%的新农合统筹地区实现了省内异地就医即时结算。

伴随着省内异地就医保障体系的初步建立, 作为异地就医的一种极端情况, 跨省异地就医保障改革始终进展不大。多项统计数据显示, 省外异地就医人均花费普遍比省内异地就医多, 同样以江苏省为例, 表2 是江苏省部分城市省内与省外异地就医人均住院费用的对比。

本文试图通过对跨省异地就医产生原因以及解决过程中的主要难点进行简要梳理, 以求提出针对性的政策建议。

一、我国跨省异地就医产生原因分析

(一) 人口流动的必然趋势

跨省异地就医现象的产生可以从社会学的角度阐述, 城市化进程的加快, 城市发展程度不均衡, 必然导致人口流动和迁移愈发频繁, 异地工作、异地安置愈发普遍, 使得异地就医的需求越来越大。同时, 由于我国社会开始逐步进入老龄化状态, 许多老年人因投靠子女、旅游、探亲等人口流动的现象大量出现, 加大了跨省异地就医的需要。

(二) 医疗卫生资源配置失衡

从我国目前医疗资源的分布情况看, 由于城市发展不均衡, 市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动, 医疗资源配置严重失衡, 优质医疗卫生资源多集中在大中型城市, 导致了大量的病人纷纷涌向大医院, 同样也导致了因大医院医疗条件好而产生转诊病人的出现, 这些都使得跨省异地就医的需求越来越大。

(三) 行政区划与实际人口流动区域的不一致

由于我国幅员辽阔, 各地区风俗、语言、习惯相互交织渐变, 传统的行政区划体系很难准确反映实际生活中的人员交流密切程度。以内蒙古北部城市通辽市为例, 通辽市距离吉林省省会长春直线距离仅247 公里, 而与行政区划首府呼和浩特的距离接近1 000 公里。正是由于这样的地理特点, 当地统计数据显示, 通辽市群众在选择异地优质医疗资源的时候更倾向于选择并不属于同一省份的长春。显然, 传统的以行政区划为基础的分级诊疗制度, 省内异地就医制度在一些距离上级城市较远的地区作用不够明显, 群众就医压力较大。这些地区往往属于民族理论中提到的“老少边穷”地区, 当地经济发展程度欠佳, 医疗负担显得格外沉重。

二、跨省异地医疗保险难点分析

(一) 统筹程度低, 信息联网难

由于诸多原因, 我国医保体系最初是以市 (县) 为单位进行统筹, 虽然后期国家大力推进建立省级统筹平台, 但是截至到2015 年, 全国仅有6 个省份实现了省级统筹。对于没有实现省级统筹的省份, 如果要与其他省份实现跨省异地就医结算, 就需要多家医保经办机构分别签订协议, 工作难度急剧增加, 且进度缓慢。同时, 由于缺乏统一的信息共享平台, 跨省异地就医事实核实难度较大, 存在监管漏洞, 伪造异地就医文件骗取医保现象时有发生。

(二) 各省 (地区) 医保政策不同, 存在不兼容现象

由于不同省份相关医保政策不尽相同, 医保目录不统一, 未实现互认, 政策存在不兼容现象, 导致实际就医报销存在报销难度大、报销比例低的问题。这主要是因为各地区经济发展水平不同, 各地缴费比例和支付水平不同, 互通难度很大。

(三) 报销政策复杂多变, 报销成功率低

由于跨省异地就医结算往往手续较为复杂, 政策缺乏统一性, 加之宣传教育力度严重不足, 实际操作过程复杂的手续给一些文化程度较低、信息获取能力较差, 特别是一些年龄较大的群众带来极大的困扰, 导致报销成功率不高。同时跨省异地医疗报销范围往往比较狭窄。有的地区规定异地就医人员必须选择在异地定点的医院就医, 否则不能报销, 这本身就违背了患者可以自由选择医院的权利, 而且限制了报销范围。且异地医疗费用报销比例过低, 大部分地区规定异地就医报销的比例都要低于本地就医, 加大了异地就医人员的负担。

三、现阶段解决路径思考

(一) 人员交流密切区域建立跨省联盟, 优先打通跨省异地就医保障壁垒

我国各地区人员流动频繁, 但有一定的普遍性规律, 通过分析人员流动情况, 可以基本判断出某一地区的人员流动特点。对于人员流动密集的区域, 可以率先建立跨省联盟, 打破跨省异地就医的结算壁垒。通过分析人员流动特征建立起的跨省联盟, 可以解决传统的按行政区划建立的诊疗体系带来的就医不便。同时, 这种跨省联盟本身就是根据人员流动密集程度建立的, 必然能够保证覆盖绝大部分跨省异地就医人员, 是一种效果较为明显的举措。在这一方面, 广州与成都两市间的异地医保结算、长江三角地区苏浙沪16 个城市的异地医保互通等已经做了许多有益尝试。

(二) 建立适宜的高级别协调机构, 提高医疗资源的跨省协调配置能力

由于跨省异地医疗涉及单位众多, 且不在同一行政区划下, 要打破行政区划约束, 跨地区优化医疗资源的配置, 必须建立一个比省级医疗管理机构更高级别的协调机构。具体实践过程中可以建立由各省 (市) 级相关医疗主管部门合作的联合办事机构。只有这样才能较为有效地进行资源配置与协调, 避免以往工作中由于各省医疗管理机构积极性不一致, 单靠个别省级医疗机构推动难度较大的局面。

(三) 制定统一、明确的国家政策

在医保跨省异地结算方面, 国家还没有出台系统的、详细的政策, 仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定, 进行异地就医结算服务投入巨大, 各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展, 后期如果需要实现全国范围内统筹, 还需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一, 极易造成资源浪费。同时, 国家层面出台建立相关的执行细则也有助于明晰报销途径与流程, 在实际报销操作过程中有章可循, 有助于避免因报销手续过于繁琐复杂而导致的报销失败情况的发生。

(四) 简化跨省医疗报销手续, 尽可能利用已有信息平台

跨省异地就医报销程序应当尽可能简化, 利用已有的信息平台做到即时结算。具体来说, 从2002 年开始起人社部推进建立的“金保工程”已初见成效, 部分平台已具备使用条件, 可以加以利用。如江苏省南京市与泰州、扬州、镇江、常州就利用国家“金保工程”建立的通信专用网络, 采取联网结算模式, 降低了网络联接成本, 提高了工作运营效率。实践证明, 利用现有平台进行统一结算, 能够有效避免因就医地与参保地缺乏信息沟通而导致的骗保现象的发生。同时, 统一平台的即时结算也避免了患者本人就医时进行先行垫付, 减轻了就医人员的负担。

综上所述, 在跨省异地就医这一难点暂不具备彻底解决的条件的情况下, 分析具体人口流动特征, 根据结果在相应人员流动密集的地区, 以各地区为单位建立初步的跨省异地医疗保障小联盟, 结合国家相关政策, 利用现有条件, 先行一步解决较为普遍的跨省异地就医人员的保障问题, 不失为一个良策。

参考文献

[1]夏韡, 张晓.江苏省异地就医现状分析及对策研究[J].中国医院管理, 2009 (4) :58-60.

[2]李芬.基本医疗保险异地就医结算服务研究[J].中国卫生事业管理, 2015 (3) :197-200.

[3]刘玮玮.基本医疗保险中异地就医管理研究[J].中国卫生经济, 2011 (6) :15-17.

关于我国农村的医疗保险问题研究 篇8

【关键词】制度缺陷;需求方;供给方;问题

新型农村合作医疗制度旨在促进社会公平和协调发展,对于缩小城乡差距,构建和谐社会具有重大意义。我国新型农村合作医疗试点工作自开展以来,取得了一定成效。但是现实中仍存在一些问题影响着该制度的健康运行,只有解决这些问题,才能促进这项制度的可持续发展。

一、制度设计自身的缺陷

(一)“自愿性”原则导致“逆向选择”问题

保险市场上的逆向选择主要是指高风险人群更愿意购买保险,低风险人群则更倾向于不购买保险,于是保险基金便面临更大的风险,不利于保险市场的可持续发展。我国新型农村合作医疗制度规定农民“自愿”参保,由于缺乏参加合作医疗的强制性,农民参保的积极性并不高,尤其是健康状况良好的青壮年人群更不愿意参保,积极参保的多是高风险的老、幼、病、残人群。这就导致新型农村合作医疗制度面临较高的赔付率和较重的费用负担,不利于制度的良好运行。

(二)“大病统筹”原则和“起付线”的设立导致农民实际受益很少

新型农村合作医疗制度的宗旨是“大病统筹”,从目前的实际情况来看,参保农民中得大病的比例很低,占农民医疗消费比重最大的是一些常见病和多发病,这些病种却不属于合作医疗的统筹范围。即使一些农民符合“大病统筹”的条件,但“起付线”的设立又使得一些家庭贫困的农民因交不起“起付线”而不得不放弃治疗。另外一些病人的医疗费用因未达到“起付线”标准,自然也不属于合作医疗保险补偿的范围,也只能由农民自己负担。由此可见,农民在新型农村合作医疗中的实际受益是很少的。

二、医疗服务需求方存在的问题

新型农村合作医疗制度的需求方为农民,由于受到传统文化观念的影响以及对制度认识存在偏差,导致农民对新型农村合作医疗心存芥蒂,参保积极性不高,对制度的发展产生了不利影响。

(一)受传统文化观念的影响,农民参保的积极性不高

受到几千年的儒家文化的影响,中国是一个以家庭为核心的伦理国家,从文化的视角来看,中国人认为个人应该对家庭负责。就新型农村合作医疗制度而言,人们认为一个人在青壮年时期生病尤其是生大病的可能性比较小,再加上很多农村家庭生活还不富裕以及受到农民自身“短视”行为的影响,于是处于青壮年时期的农民便希望可以通过不缴纳保险费来节省家庭开支,减轻家庭经济负担,于是选择拒绝参保;另一方面农村老年人作为患大病的高风险人群,本应是积极参加新型农村合作医疗的群体,在我国的大部分农村,老年农民因丧失劳动能力而基本无收入来源,靠子女供养维持生活,出于节约家庭开支的考虑,他们参保的积极性也不高。

(二)农民对制度存在认识上的偏差

广大农民没有深刻认识到新型农村合作医疗制度作为我国一项基本的医疗保障制度的重大意义,对互助共济的作用不了解,互助共济意识淡薄。农民对医疗消费存在侥幸心理,对潜在的医疗风险缺乏足够的认识,认为对未来不能确定发生的疾病进行预先投资是没什么必要的。特别是当连续几年参保而并未从中获得补偿时,会认为自己是在浪费钱,那些因病从制度中受益的人白白占用了自己的资源,此时他们参保的积极性将会大幅度降低,甚至出现退保现象。

三、医疗服务供给方存在的问题

(一)政府在制度运行过程中存在的问题

1.国家政府责任的缺失。首先表现在立法滞后。在新型农村合作医疗的试点过程中国家只是出台了一些指导性意见,制度建设的任务主要集中在县级。目前,指导新型农村合作医疗的最高纲领性文件是《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号),提出具体实施意见的有国务院的规范性文件以及相关部委的单项指导性意见。随着新型农村合作医疗的全面覆盖,它已成为我国的一项基本制度,仅靠目前的规范性文件是不够的,应该加快这方面的立法。其次表现在政府财政投入不足。农村合作医疗属于“公共产品”,国家应该承担供给责任,我国政府对卫生的投资比例较低,仅占中央财政支出的1.6%～1.7%,其中70%的医疗费用用于城镇,只有30%用于农村。最后表现在管理不力。组织管理能力不足,主要表现在管理人员数量不足且质量较低和管理成本不高;基金管理能力不足,凭借经验操纵基金管理缺乏科学性,并且资金管理机制缺乏长效性;信息网络化管理能力不足,信息管理系统建设滞后。

2.一些地方政府对制度认识存在偏差。一些地方政府在新型农村合作医疗制度的推进过程中,受到不合理的政绩观的影响,在缺乏对当地实际情况的科学论证以及条件不具备时,简单、盲目地采取定指标的方法,片面追求制度的高覆盖率,忽视了制度实施所能产生的实际效果,没有充分认识到此项制度作为我国的一项基本社会保障制度对解决我国广大农民的医疗问题以及构建和谐社会所具有的重大意义,导致了在制度的具体实施过程中出现了违背自愿原则和弄虚作假行为的发生。

(二)医疗机构在制度运行过程中存在的问题

1.医疗机构的医疗水平较低、服务质量较差,不能满足农民的实际需求。在新型农村合作医疗制度中,参保者在乡、县两级医疗定点机构看病可以按比例报销,到县级以上医疗定点机构就医则没有任何补偿或补偿很少。我国乡、县两级医疗机构的医疗人员专业技术水平比较低,医疗设备也比较差,难以满足农民患大病时的医疗需求水平。医疗服务供给垄断使得医疗定点机构缺乏竞争和市场的约束,造就了这些机构的“优越感”,这会导致医疗机构人员的服务态度不好,服务质量较差。

2.受经济利益趋使,医疗机构的医疗行为缺乏规范,导致医疗费用的不合理增长。医疗费用居高不下且增长迅速是我国医疗保障制度构建过程中面临的一大问题,其原因是多方面,医疗机构市场化趋利行为是其中的一个重要原因。20世纪80年代开始,我国在医疗服务领域进行了一系列市场化改革,结果是:社会上出现了一定数量的非公有、营利性医疗机构;另一方面政府减少了对公有医疗机构的财政补助,让其更多的从市场经营中获取生存和发展所需的资金。在市场化改革趋势下,医疗服务提供机构的趋利化行为不可避免。在就医过程中,医疗机构医务人员存在违规操作,给患者提供一些不必要、过度的医疗服务,如给患者开大处方、开高价药、让患者做不必要的检查,以此来增加机构的收入。高额的医疗费用不仅增加了农民的负担,而且降低了合作医疗基金的使用效率,对合作医疗基金的可支付性和制度的可持续性提出了严重挑战。

参考文献

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